Ποιοτικοί δείκτες στην προληπτική κολονοσκόπηση

ΘΕΟΔΩΡΟΣ ΑΝ. ΕΜΜΑΝΟΥΗΛ

Εξελίξεις στη Γαστρεντερολογία& ΗπατολογίαΑθήνα 6-7 Φεβρουαρίου 2015

Προληπτική Ιατρική

Κολονοσκόπηση-ενδείξεις

Κολονοσκόπηση & ΚΠΕ

50%

✓Εξέταση εκλογής για νοσήματα ΠΕ✓Ανίχνευσηπολυπόδων✓Ανεύρεση ΚΠΕ

Κολονοσκόπηση & Πολυποδεκτομή

Επίπτωση/Θνητότητα από ΚΠΕ

Winawer SJ et al, NEJM 1993Zauber AG et al, NEJM, 2012

Η κολονοσκόπηση είναι τέλεια??

✓ Το ποσοστό των ΚΠΕ που διαφεύγουν

κατά την κολονοσκόπηση στα πλαίσια

πρόληψης ΚΠΕ είναι 2-7,9%

✓ Μέχρι 25% των πολυπόδων

διαλάθουν της εξέτασης

✓ Δε κόλον στην πρόληψη του ΚΠΕ

??????

Leufkens AM, Endoscopy 2012Singh H, AJG 2010Lakoff J, Clin Gastro Hepatol, 2008

Έχει σημασία ο ενδοσκόπος??

Lee, GIE, 2011

Γιατί να μετράμε ποιοτικούς δείκτες??

• Αναγνώριση κακών ιατρικών υπηρεσιών

• Βελτίωση μέσω προγραμμάτων

• Αφαίρεση δικαιώματος εκτέλεσης πράξεων αν μη βελτίωση

• Τελικά βελτίωση ιατρικών υπηρεσιών στον ασθ. βασισμένη σε επιστημονικά δεδομένα

Blumenthal, NEJM, 1996

Χαρακτηριστικά ποιοτικών δεικτών

Δύσκολη η συλλογή από γαστρεντερολόγους της

κοινότηταςΑρχικά είχαν σχέση με την

διαδικασία/δε βελτιώθηκε η έκβαση των ασθ.

✓Σαφώς οριζόμενα✓Αντικειμενικά✓Αξιόπιστα ✓Επιστημονικά τεκμηριωμένα✓Εύκολα στη συλλογή (καταγραφή μετά την ενδοσκόπηση)✓Να σχετίζονται με βελτίωση παραμέτρων του ασθ. (outcome όχι με τη μέθοδο)

Fayad N , Clin Gastro & Hepatol, 2014

Επίπτωση ΚΠΕΘνητότητα

Αντανακλούν την έκβαση μακρά περίοδος επώασης

δεν είναι πρακτικοί

Ποιοτικοί δείκτες προληπτικής κολονοσκόπησης

Πριν την εξέταση

Κατά τη διάρκεια της εξέτασης

Μετά την εξέταση

NHS, Bowel Cancer Screening Program, 2011ASGE / ACG 2006,2015ESGE, 2012

Ποιοτικοί δείκτες προληπτικής κολονοσκόπησης πριν την εξέταση

✓Σωστή ένδειξη >80%

✓Παρακολούθηση βάσει οδηγιών

✓Γραπτή ενημέρωση-συγκατάθεση

(κίνδυνοι??) >98%

✓Ιστορικό –φυσική εξέταση-φάρμακα

✓Κατάσταση ASA

✓Επιλογές καταστολής

✓Απολύμανση ενδοσκοπίων

✓Αντιθρομβωτική αγωγή/αντιβιοτικά??

Ποιοτικοί δείκτες προληπτικής κολονοσκόπησης κατά την εξέταση

✓Χορήγηση CO2

✓Καταστολή (αναστροφή <1/500 εξετάσεις –προσοχή σε

ηλικιωμένους) BSG, 2003

✓Καταγραφή αποτελέσματος προετοιμασίας

✓Καθετηριασμός τυφλού με αποδείξεις

✓Ποσοστό ανίχνευσης πολυπόδων (PDR)

✓Ποσοστό ανίχνευσης αδενωμάτων (ADR)

✓Ποσοστό συλλογής πολυπόδων προς ιστολογία >90%

✓Χρόνος απόσυρσης ενδοσκοπίου

✓Ανοχή της εξέτασης

✓Αναγνώριση άμεσων επιπλοκών

Ποιοτικοί δείκτες προληπτικής κολονοσκόπησης μετά την εξέταση

✓Γραπτή ηλεκτρονική έκθεση✓Χρόνος επανεξέτασης μετά την ιστολογία✓Ικανοποίηση ασθενούς✓Όψιμες επιπλοκές (μέχρι 30 ημ.)

Ποιότητα της προετοιμασίας

Rex DK, AJG 2002Calerwood AH, GIE 2009Rex DK, GIE 2015

• Εξαιρετική:ελάχιστα/καθόλου στερεά κόπρανα, υδαρέςεύκολα αναρροφούμενο περιεχόμενο

• Επαρκής: τμήματα με παχύρρευστα κόπρανα που απομακρύνονται με πλύσεις/ αναρρόφηση

• Ανεπαρκής:στερεά/ημιστερεάκόπρανα που δεν απομακρύνονται

Κλίμακες Aronchik, Ottawa, Boston BOSTON BOWEL PREPARATION SCALE (BBPS)

Στόχος >98% επαρκής ή εξαιρετική προετοιμασίαASGE/ACG επαρκής αν ανιχνεύεται πολύποδας >5mm

Εντερική προετοιμασίαPEG σε διαιρεμένες δόσεις

Kilgore TW, GIE 2011

✓Κακή προετοιμασία παρατείνει την εξέταση✓Μειώνει την ανίχνευση πολυπόδων✓Επανάληψη συντομότερα-πότε?????✓Κόστος???

Jang JY, WJG 2014

ASA 2 ώρες προ εξέτασης δυνατή η λήψη μόνο υγρών

Practice guidelines for preoperative fastingAnesthesiology 2011

Χρόνος λήψης της προετοιμασίας και ποιότητα της κολονοσκόπησης

Διαιρεμένες δόσεις /σημαντική η λήψη της δεύτερης δόσης σε σχέση με την έναρξη της εξέτασης

Rex DK, GIE 2013

Σημασία της προετοιμασίας

Ποιοτικοί δείκτες μέγιστης προτεραιότητας

•Ποσοστό καθετηριασμού του τυφλού

•Ποσοστό ανίχνευσης αδενωμάτων

•Συμμόρφωση με τις οδηγίες για τα μεσοδιαστήματα ενδοσκοπικής παρακολούθησης

Ποσοστό καθετηριασμού του τυφλού

•Δυσκολία καθετηριασμού (5-15%)

•Γυναίκες, υστερεκτομή, χαμηλό BMI, εκκολπωμάτωση

•Στόχος ≥ 90%

•≥ 95% (σε screening)

•Πάντοτε τεκμηρίωση με φωτογραφία «οδηγών» σημείων

•Πάντοτε καταγραφή του ποσοστού καθετηριασμού (εξαιρέσεις??)

Rex DK, GIE 2000Bernstein C, GIE 2005

Εναλλακτικοί τρόποι καθετηριασμού του τυφλού

• Τελικός ειλεός (Τ.Ε.)

• Βίντεο-καταγραφή

• Παιδιατρικό κολονοσκόπιο

• Οδηγό σύρμα

ΠΡΟΣΟΧΗ ΟΧΙ ΑΣΚΟΠΟΣ ΚΑΘΕΤΗΡΙΑΣΜΟΣ Τ.Ε./ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΜΕΤΑΔΟΣΗΣ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ???

Powell N. GIE 2007

Williams C. Insertion technique. Colonoscopy principles & practice. 2009

Ποσοστό ανίχνευσης αδενωμάτων (ADR)

Στόχος για κάθε ενδοσκόπο: ADR ≥ 25% (άνδρες ≥30% , γυναίκες≥20% )

≥ 50 ετών, προσυμπτωματικός έλεγχος

ASGE / ACG, Am J Gastroenterol, 2015

Για κάθε ενδοσκόπο: ADR ≥ 35%

UK Bowel Cancer Screening Program, 2011

«το ποσοστό των κολονοσκοπήσεων στις οποίες ανιχνεύθηκε τουλάχιστον ένα

ιστολογικά επιβεβαιωμένο αδένωμα»

ADR και ενδιάμεσοι ΚΠΕ

Kaminski MF, NEJM 2010

45026 ασθ., 188.788 p-y παρακολούθηση,186 ενδοσκόποι, 42 «ενδιάμεσοι καρκίνοι»

Χ 10

Kaiser Permanente California314,872 κολονοσκοπήσεις

136 γαστρεντερολόγοιADR: 7,4 – 52,5 %

Corley D, NEJM 2014

712 ενδιάμεσοι καρκίνοι255 προχωρημένοι καρκίνοι

147 θάνατοι

Για κάθε αύξηση του ADR κατά 1% παρουσιάζεται μείωση του κινδύνου

ΚΠΕ κατά 3%

ADR 33,5-52,5%

ADR και προβληματισμοί

Εναλλακτικές προτάσεις•Ποσοστό ανίχνευσης πολυπόδων (PDR)•Αριθμός αδενωμάτων / κολονοσκόπηση (ΑPC)•Ποσοστό πολυποδεκτομών (PR)•MAP (mean adenoma per procedure)•MAP+ (per positive procedure)•Advanced ADR•PSP-DR (οδοντωτά αδενώματα)

Rex DK, AJG 2009Williams JE, GIE 2011

Μειονεκτήματα •Απαιτείται ιστολογία-χρόνος??•Σε ύπαρξη ενός αδενώματος ο ενδοσκόπος«χαλαρώνει» (one and done practice)•Πολιτική ασφαλειών??•Βασίζονται μόνο στο φύλο & ηλικία (άλλα χαρακτηριστικά π.χ. φυλή, κάπνισμα, παχυσαρκία, ΣΔ??)

Πώς να βελτιώσουμε το ADR??

Απλά & ανέξοδα μέτρα

Νεώτερα τεχνικά μέσα

✓Χρόνος απόσυρσης✓Αλλαγές θέσεις κατά την απόσυρση✓Αναστροφή του ενδοσκοπίου✓Εξέταση παρουσία νοσηλευτή✓Ώρα διενέργειας της εξέτασης (πρωί-βράδι)

✓Χρωμοενδοσκόπηση✓Ενδοσκόπια υψηλής ευκρίνειας✓Third eye retroscope✓Cap-assisted κολονοσκόπηση✓FUSE

Χρόνος απόσυρσης

Χρόνος απόσυρσης ≥ 6 min

(βιοψίες, πολυποδεκτομές, πλύσεις)

UK Bowel Cancer Screening Program, 2011

Κυρίως χρήση σε ενδοσκόπους με χαμηλό ADR

Barclay, NEJM 2006

Χρόνος απόσυρσης ή τεχνική της απόσυρσης ??

N=11 ενδοσκόποι

Lee RH, GIE 2011

Η αλλαγή θέσης του ασθενούς κατά την απόσυρση

Η αλλαγή θέσης του ασθενούς κατά την απόσυρση αυξάνει τη συχνότητα ανίχνευσης αδενωμάτων

P=0.95

Ν=130

East JE, GIE 2011

Ενδοσκόπιο ανάστροφης όρασης «τρίτο μάτι»

Leufkens AM, GIE 2011

-Πολυκεντρική-Επιπρόσθετο ποσοστό ανίχνευσης

πολυπόδων 29,8%

αδενωμάτων 23,2%

Κόστος ανεκτόΧρονοβόρο??

ΧΡΩΜΟΕΝΔΟΣΚΟΠΗΣΗ

Mokenmuller K. Dig Dis 2010Kahi CJ, AMG 2010

Υψηλότερα ποσοστά ADR μέχρι 50%

Δε συστήνεται η χρήση high definition σε πληθυσμό χαμηλού κινδύνου

Cap-fitted κολονοσκόπιο

Ng SC, AJG 2012

Ελάχιστο κέρδος για μικρά αδενώματα

FUSE vs συμβατικό κολονοσκόπιο•Ν=185, 6 κέντρα•Τυχαιοποίηση• 2 κολονοσκοπήσεις την ίδια μέρα

FUSE χρήση ως 2ο•78% περισσότεροι πολύποδες•71,4% περισσότερα αδενώματα

Συμβατικό κολονοσκόπιο χρήση ως 2ο •10,8% περισσότεροι πολύποδες•8,2% περισσότερα αδενώματα

•Miss rate: 7,5% (FUSE) vs 40,8% συμβατικό

FUSE - 330⁰ οπτικό πεδίο

Gralnek IM, Endoscopy 2013

Κατευθυντήριες οδηγίες παρακολούθησης

▪Οι χειρουργοί και γενικοί γιατροί δεν ακολουθούν τις κατευθυντήριες οδηγίες παρακολούθησης

▪Ανάγκη χρήσης ποιοτικών δεικτών σε «κάθε ενδοσκόπο»

Mysliviek PA, Ann Intern Med 2004

Indexκολονοσκόπηση

Στο σωστό χρόνο Πολύ νωρίς Πολύ αργά

Φυσιολογικήκολονοσκόπηση

42% 38% 20%

Μη προχωρημένο αδένωμα

25% 61% 14%

Προχωρημένο αδένωμα

29% 34% 37%

Συμμόρφωση με τις κατευθυντήριες οδηγίες παρακολούθησης

Schreuders, Can J Gastroenterol, 2013

Μικρή συμμόρφωση με οδηγίες και στους γαστρεντερολόγους χωρίς βελτίωση του ADR

Επιπλοκές κολονοσκόπησης αποδεκτά ποσοστά σε σχέση με ποιότητα

Ενδοσκοπική παρέμβαση????

Clips

Clips/endoloops

OSTC

Διάτρηση (η συχνότερη επιπλοκή της κολονοσκόπησης)

< 1/1000 κολονοσκοπήσεις

< 1/ 500 πολυποδεκτομές

Aιμορραγία μετά από πολυποδεκτομή (η συχνότερη επιπλοκή )

< 1/ 100 πολυποδεκτομές (ανά ενδοσκόπο)

>90%, συντηρητική ή ενδοσκοπική αντιμετώπιση

30 ημέρες μετά την κολονοσκόπηση

Ενδοσκοπική παρέμβαση????

Αδρεναλίνη

Clips

OSTC

Renbacken B, Endoscopy 2012Riley, BSG, 2010

Προτάσεις βελτίωσης ποιότητας της κολονοσκόπησης

•Εκπαίδευση των ενδοσκόπων•Μέτρηση της επίδοσης•Βίντεο καταγραφή•Εισαγωγή ηλεκτρονικών εντύπων καταγραφής •Δημιουργία κεντρικής τράπεζας συλλογής στοιχείων •Συγκριτική αξιολόγηση

DirectObservation ofPersonalSkills

Barton, GIE, 2012

Πρόγραμμα βελτίωσης της ποιότητας της κολονοσκόπησης και ανίχνευση αδενωμάτων

Mayo EQUIP trial2 εκπαιδευτικές συνεδρίες

Τεχνική – αναγνώριση βλαβών

47%

Coe, GIE, 2013

•15 ενδοσκόποι•1200 ενδοσκοπήσεις

Επίδραση χρονομέτρου κατά την απόσυρση και ανίχνευση αδενωμάτων

Barclay, Clin Gastro Hepatol, 2008

Συμπεράσματα

• Αναγκαία η βελτίωση της ποιότητας στηνκολονοσκόπηση για την πρόληψη του ΚΠΕ

• Η χρήση της διαιρεμένης δόσης για την προετοιμασίακαι η εκπαίδευση των ασθενών είναι εξαιρετικάσημαντικοί παράγοντες

• Το ποσοστό ανίχνευσης αδενωμάτων (ADR), οκαθετηριασμός του τυφλού και η πιστή εφαρμογή τωνοδηγιών παρακολούθησης ασθενών θεωρούνταιεπικυρωμένοι ποιοτικοί δείκτες

• Παρακολούθηση της ποιότητας της κολονοσκόπησηςσε κάθε ενδοσκόπο /ενδοσκοπική μονάδα είναιεπιβεβλημένη

Ποιοτικοί δείκτες στην προληπτική κολονοσκόπηση

ΘΕΟΔΩΡΟΣ ΑΝ. ΕΜΜΑΝΟΥΗΛ

Εξελίξεις στη Γαστρεντερολογία& ΗπατολογίαΑθήνα 6-7 Φεβρουαρίου 2015

Προληπτική Ιατρική

ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΠΟΛΥ