조숙희 - 한국의료질향상학회 · 2015-03-18 · •copy 기능남용 •재볞정안됨...
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조숙희
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1. 사업의 배경 및 문제의 개요
환자의 특성을 고려하지 않는 일률적 교육
낙상예방교육
낙상발생률 지속적 소폭 상승
낙상 예방에 미치는 교육 효과 미흡
낙상발생률을 감소시키기 위한 보다 적극적인 활동 필요
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2. 핵심 지표 및 정의
환자 특성에 따라 개별적으로 적용되는낙상예방교육자료의 개발 유무
1) 맞춤형 낙상 예방 교육 자료 개발
낙상예방교육자료의 개발 유무
2) 낙상발생률
병원 내에서 발생한 환자 및보호자의 낙상률
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3. 자료의 수집
1) 낙상위험요인 평가도구 및낙상예방 교육자료 분석
2) 낙상주의표지판 분석2) 낙상주의표지판 분석3) 낙상발생률
- 월별, 분기별, 년단위4) 낙상유형분석
- 연령별
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• 병동바닥 미끄러움
• 침대 사이 협소
• 보호자 침대 정리 안됨
• 화장실 턱이 남아 있음
• 침대가 높음
환경 환자
4. 분석 및 해석 –1) 원인분석
• 낙상예방 설명 시간 부족• 읽어봐도 효과 없음• 보호자가 매번 바뀜• 매번 교육 불가능
• 침대가 높음
의료진시스템
낙상예방어려움
• 전산 클릭하지 않으면점수 확인 불가능• Copy 기능 남용• 재 사정 안됨• 보고시스템이 없음• 이상 시에만 간호기록과전산 수정
• 낙상에 대한 인식부족• 간호사만의 업무로 생각• 낙상 발생시 간호사만보고서 작성• 재사정 없이 rountine 처방
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4. 분석 및 해석2) 개선 전 낙상 위험도 평가 및 낙상 예방교육 자료
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4. 분석 및 해석
3) 사용 중인 낙상 주의 표지판
4) 2009년 낙상발생률
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4. 분석 및 해석
5) 2009년 낙상유형 분석 결과(연령별)
2
1 11
1.5
2
2.5
0-19세 6 5 4 3 2 1 1 1 1 1
0246845-64세
0
0.5
Playing on bed Standing on bed Changing position
4
1 1
0
1
2
3
4
5
Walking Getting off between bed and side railGrasping objects
20-44세
5 5 4 3 2 1 1 1 1 1
0246
65-74세
94 4 3 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1
02468
10
75세 이상
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5. 개선 전략
1) 맞춤형 낙상주의 교육자료 개발2) 낙상주의 표지판 추가 개발3) 개발된 교육자료 및 낙상주의 표지판 적용3) 개발된 교육자료 및 낙상주의 표지판 적용4) 낙상위험도 재사정 강화(1회/일)
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5. 개선전략 – 1)맞춤형 낙상예방 교육자료 개발
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5. 개선전략 – 1)맞춤형 낙상예방 교육자료 개발
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낙상예방 표지판 - 침대부착용
5. 개선전략 – 2)낙상주의 표지판 개발
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낙상예방 표지판 - 휠체어, 이동침대, 보육기 용
5. 개선전략 – 2)낙상주의 표지판 개발
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6. 활동의 효과 및 결론
지표 지표결과 대상 기간
1) 맞춤형 낙상예방교육자료 개발 완료2) 낙상발생률 감소
낙상 발생률 감소
8건/월 6건/월지표 지표결과 대상 기간
2009년 낙상발생률 월평균 0.82%(7.9건/월) 2009. 1~12월
2010년 낙상발생률 월평균 0.64%(6.3건/월) 2010. 1~8월
8건/월 6건/월
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7. 제언
1) 2차년도에는 개발된 낙상교육자료
이용의 증폭된 효과 기대
2) 다양한 맞춤형 낙상예방교육자료의2) 다양한 맞춤형 낙상예방교육자료의
추가 개발 필요
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