คู มือ การ ... -...
TRANSCRIPT
(Laboratory Manual for Malaria Diagnosis)
คมอ
(Laboratory Manual for Malaria Diagnosis)
การตรวจวนจฉยเชอมาลาเรยทางหองปฏบตการ
ศนยอางองทางหองปฏบตการโรคตดตอนำโดยแมลงสำนกโรคตดตอนำโดยแมลง กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข
2552
คาปรารภ
สบเนองจากการคมอตรวจวนจฉยมาลาเรยทกรมควบคมโรคตดตอ โดย
กองมาลาเรย ไดจดทาขนมาตงแต ป 2534 และมการปรบปรงครงลาสดเมอป
2545 นน ซงเนอหาบางสวนไมมความทนสมยและมความผดพลาดเลกนอยหลาย
แหง สานกโรคตดตอนาโดยแมลง โดยศนยอางองทางหองปฏบตการโรคตดตอ
นาโดยแมลง กรมควบคมโรค จงไดพฒนาคมอการตรวจวนจฉยเชอมาลาเรยเลมน
ขน เพอแกไขเนอหาใหมความสอดคลองกบองคความรใหมในปจจบน โดยการแกไข
ปรบปรงสวนทผดพลาด หรอเพมเตมสวนทยงไมชดเจน ตลอดจนไดเพมเนอหาของ
เชอมาลาเรยสายพนธจากลงสคนคอ Plasmodium knowlesi หวงวาคมอฯ เลมน
จะเปนประโยชนในการชวยอางองการวนจฉยเชอมาลาเรยทางหองปฏบตการไดไม
มากกนอย แตอยางไรกตาม เพอเปนประโยชนตอการปรบปรงคมอในโอกาสตอไปให
มความสมบรณมากยงขน หากทานพบขอผดพลาด ความไมถกตองหรอมขอชแนะ
โปรดแจงไปยงศนยอางองทางหองปฏบตการฯ เพอปรบปรงแกไข จะเปนพระคณยง
นายแพทยวชย สตมย
ผอานวยการ
สานกโรคตดตอนาโดยแมลง กรมควบคมโรค
คานา
ปจจบน โรคมาลาเรยยงเปนปญหาสาคญของประเทศไทย ผปวยหลายราย
เปนโรคมาลาเรยและมอาการรนแรง เนองจากเดนทางเขาไปในทองทแพรเชอมาลาเรย
หรออาศยอยในทองทแพรเชอมาลาเรย จากเหตผลดงกลาว สานกโรคตดตอนาโดยแมลง
จงมวตถประสงคของการเรยบเรยงคมอครงน เพอเปนการปรบปรงคมอการตรวจวนจฉย
เชอมาลาเรยฉบบป พ.ศ. 2545 ของสานกโรคตดตอนาโดยแมลง กรมควบคมโรค ใหม
ความถกตอง และมความสอดคลองกบองคความรในปจจบนใหมากทสดนอกจากนคมอ
ยงไดเพมเตมขอมลการวนจฉยเชอมาลาเรยชนดใหม (Plasmodium knowlesi) ในผ
ปวยคนไทยทตดเชอภายในประเทศ ซงปกตเปนเชอมาลาเรยทพบไดในลง ในคมอเลม
น มเนอหากลาวถง ลกษณะเชอมาลาเรยจากการยอมส วธมาตรฐานทใชตรวจหาเชอ
มาลาเรยทางหองปฏบตการดวยฟลมเลอดคอ การตรวจฟลมเลอดแบบฟลมหนาและ
ฟลมบาง รวมถงการควบคมคณภาพโดยการตรวจสอบหรอตรวจสอบซา (checking-
rechecking) และการทดสอบความชานาญ (profi ciency testing) โดยการปรบปรง
สวนหนงไดรบการชแนะจากผใชคมอจากหลายสวน จงขอขอบคณทกทานมา ณ โอกาส
น คมอฉบบนจดทาเพอแจกจายหนวยงานตาง ๆ ทมหนาทในการใหบรการตรวจรกษา
ผปวยมาลาเรยทงภาครฐและภาคเอกชน เพอใชเปนแนวทางและอางองในการตรวจ
วนจฉยเชอมาลาเรยโดยการตรวจฟลมเลอด การควบคมคณภาพการตรวจ ทมความนา
เชอถอ จงหวงเปนอยางยงวา คมอฉบบนจะอานวยประโยชนแกผใชตามจดมงหมายท
ไดคาดหวงไว
ศนยอางองทางหองปฏบตการโรคตดตอนาโดยแมลง
สานกโรคตดตอนาโดยแมลง กรมควบคมโรค
มนาคม 2552
I
II
กตตกรรมประกาศ
คณะผเรยบเรยงขอกราบขอบพระคณอาจารยไพเราะ ยมกล ขาราชการ
บานาญของกรมควบคมโรค ทเปนผรเรมงานและจดทาคมอดานการตรวจวนจฉยทาง
หองปฏบตการ ของกองมาลาเรย กรมควบคมโรคตดตอ มาตงแตระยะเรมตน รวมถง
ขอขอบคณเจาหนาททานอนๆ ทเกยวของ
คณะผเรยบเรยงขอกราบขอบพระคณนกวจย นกวทยาศาสตร และผทเกยวของทก
ทาน ทไดศกษาคนควา ทมเทจนประสบผลสาเรจไดองคความร และใหขอมลทเปน
ประโยชนเผยแพรสสาธารณะ สามารถนามาใชเปนองคความรอางองแกคนรนหลง
ในการสรางประโยชนตอการวนจฉยโรคมาลาเรยทางหองปฏบตการและสงผลในการ
ควบคมปองกนโรคมาลาเรยสบตอไป
คณะผเรยบเรยง
ดร.พงษวทย บวลอมใบ
ดร. ทนพญ. คนงนจ คงพวง
ทนพ. เชดชย แกวปา
นางฑตถากร รอดนาค
สารบญ
หวเรอง หนา
คานา I
กตตกรรมประกาศ II
สารบญ III
สารบญตาราง IV
สารบญรปภาพ V
คาศพทตาง ๆ ในเอกสารทควรทราบ VI
บทท 1 ชววทยาของเชอมาลาเรย 1
บทท 2 ลกษณะอาการทางคลนก 9
บทท 3 เทคนคการตรวจหาเชอมาลาเรย 13
บทท 4 การควบคมคณภาพวธการตรวจวนจฉยโรคมาลาเรย 54
บรรณานกรม 59
III
สารบญตาราง
หวเรอง หนา
ตารางท 1 ระยะเวลาการเจรญเตบโต ขนาดของ schizont 6
และจานวน merozoite
ตารางท 2 สวนผสมการเตรยมสยอมเบองตน Methylene blue phosphate 24
ตารางท 3 ความแตกตางของเชอมาลาเรยกอโรคในคนทง 4 ชนด ดจากลกษณะ 42
เมดเลอดแดงทตดเชอมาลาเรยในฟลมบาง
ตารางท 4 หลกเกณฑบางประการทใชวนจฉยแยกชนดเชอมาลาเรย 43
ในฟลมเลอด
IV
สารบญรปภาพ
รปภาพ หนา
รปท 1 วงจรชวตมาลาเรย 4
รปท 2 การวนจฉยโรคมาลาเรย 10
รปท 3 ภาพแสดงเครองหมายสาหรบฉกซองบรรจเขม 14
รปท 4 เทคนคของการเจาะเลอดเพอทาฟลมหนาหรอฟลมบาง 15
รปท 5 ขนตอนการทาฟลมบาง 17
รปท 6 ลกษณะของฟลมเลอดแบบหนาและแบบบาง 18
รปท 7 ขนตอนการยอมฟลมบางดวยส Giemsa 22
รปท 8 แสดงการทาฟลมบางแบบตาง ๆ 23
รปท 9 แสดงขนตอนการยอมส fi eld stain 27
รปท 10 ลกษณะเชอมาลาเรยและการตดสยอม ( ฟลมบาง ) 27
รปท 11 กษณะรปรางและการตดส early trophozoite (ring form) 29
รปท 12 ลกษณะรปรางและการตดส late trophozoite (Amoeboid form) 29
รปท 13 Immature Schizont 31
รปท 14 Mature Schizont 32
รปท 15 Gametocyte 32
รปท 16 ลกษณะการตดสของเชอ Plasmodium falciparum 35
รปท 17 ลกษณะและการตดสของเชอ Plasmodium vivax 37
รปท 18 ลกษณะและการตดสของเชอ Plasmodium malariae 39
รปท 19 ลกษณะและการตดสของเชอ Plasmodium ovale 41
รปท 20 ลกษณะและการตดสของเชอ Plasmodium knowlesi 49
รปท 21 ลกษณะเชอระยะ ring form ของ P. knowlesi ยอมดวยส Giemsa 50
รปท 22 ลกษณะเชอระยะ late trophozoite 51
ของ P. knowlesi ยอมดวยส Giemsa
รปท 23 ลกษณะเชอระยะ schizont ของ P. knowlesi ยอมดวยส Giemsa 52
รปท 24 ลกษณะเชอระยะ gametocyte 53
ของ P. knowlesi ยอมดวยส Giemsa
V
Sporozoite ระยะตดตอของเชอมาลาเรย อยทตอมนาลายยง ระหวางทยง
กดกนเลอดคนจะปลอยเชอระยะนเขาสกระแสเลอดของคน
Merozoite ระยะตวออนทไดจากการแบงเซลลแบบไมมเพศ (schizogony )
หรอตวออนทเจรญจาก sporozoite เมอเขาไปอยในเซลลตบ
Schizogony ระยะการเพมจานวนแบบไมมเพศของเชอมาลาเรยในเซลลตบหรอ
เซลลเมดเลอดแดงของคน
Sporogony ระยะการเพมจานวนทเกดขนภายหลงการผสมพนธกนของ
gamete (gametgony) ในยงพาหะ
Exo-erythrocytic ระยะการเพมจานวนแบบไมมเพศของเชอมาลาเรยในเซลลตบ
stage
Trophozoite ระยะแรกของการเพมจานวนแบบไมมเพศในเมดเลอดแดง
ระยะน chromatin หรอนวเคลยสยงไมแบงตว แบงเปน
1. Ring form (early and late rings)
2. Amoeboid form (early and late amoeboid)
Schizont ระยะการแบงตวแบบไมมเพศของเชอมาลาเรย พบไดทงในเซลลตบ
และเมดเลอดแดง แบงเปน
Early schizont หรอ immature schizont ระยะน chromatin
แบงตวเตมทแลวแต cytoplasm ยงแบงไมหมด Late schizont
หรอ mature schizont ทง chromatin และ cytoplasm
แบงตวเตมทแลว แตละตวเรยกวา merozoite
Exfl agellation ขบวนการสรางสวนทยนออกมาดานนอกคลายขนยาวหรอ
เสนดาย (Flagellum) ของ microgametocyte ใชประโยชน
ในการเคลอนทและชวยในการสบพนธ
Microgametocyte เซลลเพศผของเชอมาลาเรย
Macrogametocyte เซลลเพศเมยของเชอมาลาเรย
ความไว อตราสวนของผลการตรวจผปวยทเปนโรคจรง ตอผปวยท
(Sensitivity) ตรวจไดผลบวกทงหมด
คาศพทตาง ๆ ในเอกสารทควรทราบ
VI
ความจาเพาะ อตราสวนของผลการตรวจผปวยทไมเปนโรคตอผปวยทตรวจได
(Specifi city) ผลลบทงหมด
ผลบวกปลอม จานวนคนทไมปวยเปนโรคมาลาเรย แตเมอทาการทดสอบแลว
(False positive) ใหผลบวก
ผลลบปลอม จานวนคนทปวยเปนโรคมาลาเรย แตเมอทาการตรวจสอบแลว
(False negative) ใหผลลบ
VII
1ชววทยาของเชอมาลาเรย
บทนา
ไขมาลาเรย หรอ ไขจบสน เปนโรคทมประวตอนยาวนานมาพรอมกบการ
กาเนดของมนษยชาต ในสมย Hippocratis ( บดาทางการแพทยสมยนน ) ไดตงขอ
สงเกตเอาไววา โรคนมความสมพนธกบฤดกาล ตอมามการคนพบสตวเซลลเดยวทเรยก
วา พลาสโมเดยม ( Plasmodium ) ในวนท 6 พฤศจกายน ค.ศ. 1880 โดย Laveran
แพทยชาวฝรงเศส วาเปนตนเหตของไขมาลาเรย ทาใหเขาไดรบรางวลโนเบล เปนการ
เปดศกราชใหมของการรกษาและควบคมไขมาลาเรย
โรคมาลาเรยเปนโรคตดตอ เกดจากการตดเชอโปรโตซว Plasmodium ซง
เปนสงมชวตเปนสตวเซลลเดยวอยใน Class Sporozoa โดยมยงกนปลองเปนพาหะ
มวงจรชวตอยทงในสตวมกระดกสนหลงและสตวจาพวกยง ( ดรปท 1 วงจรชวต )
เชอมาลาเรย
ปจจบนเชอมาลาเรยในประเทศไทย ทพบไดในคนมทงหมด 5 ชนด ไดแก
1. Plasmodium falciparum
2. Plasmodium vivax
3. Plasmodium malariae
4. Plasmodium ovale
5. Plasmodium knowlesi
การกระจายของเชอมาลาเรยชนดตาง ๆ นน ขนอยกบอณหภม ความชน และ
ยงพาหะ ในประเทศไทยพบทง 4 ชนด โดยเรยงอนดบความมากนอย คอ P.falciparum,
P.vivax , P.malariae และ P.ovale (P.ovale พบมรายงานเพยง 2 – 3 รายเทานน
) P.falciparum มกพบไดทวประเทศ โดยเฉพาะอยางยงบรเวณชายแดน สาหรบ
P.vivax นนพบชกชมมากในภาคใต นอกจากนนยงพบเชอชนดผสมซงมกพบเปน
P.falciparum ผสมกบ P.vivax ในผปวยรายเดยวกน โดยพบปละประมาณ 0.5%
( ป 2542 พบ 0.40% ) และในปจจบน ไดมรายงานพบเชอมาลาเรย ชนดท 5 ใน
คนไทย ซงเปนเชอมาลาเรยทปกตพบในลงสามารถตดตอสคนได คอ Plasmodium
knowlesi ซงพบมากในประเทศมาเลเซย ในประเทศไทยไดมการคนพบเชอ
P. knowlesi โดยบงเอญในป 2543 จากการศกษาทางระบาดวทยาของเชอมาลาเรยของ
บทท 1ชววทยาของเชอมาลาเรย
2ชววทยาของเชอมาลาเรย
นายแพทยสมชาย วงศพทธเวศน คณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลย โดย
ศกษาเปรยบเทยบการวนจฉยเชอมาลาเรยดวยวธกลองจลทรรศนและวธ PCR พบวาม
ผปวยชายไทย ทมประวตอาศยอยชาวจงหวดประจวบครขนธ ไดปวยดวยโรคมาลาเรย
แตเมอตรวจดวยวธ PCR ใหผลลบเมอทดสอบดวย primers ตอเชอ 4 สปชส ทพบใน
คนโดยทวไป จงมการมการศกษาตอ พบวาเปนเชอมาลาเรย P. knowlesi ทพบในลง
กง หรอชนดอนในแถบพนทจงหวดทางใตและตะวนตกของประเทศไทย โดยลกษณะ
ของเชอจากการยอมดวยส Giemsa จะมลกษณะเชอคลาย P. malariae เปนสวนมาก
อาการสาคญของโรคมาลาเรยคอ ไข หนาวสน ปวดศรษะ บางรายอาจถงแก
ชวตไดหากไมไดรบการรกษาทนทวงท จงนบวาโรคนบนทอนกาลงของมนษยชาตเปน
อยางมาก แตอยางไรกตาม โรคนยงเปนโรคทสามารถปองกนและควบคมได
การตดตอ
โดยถกยงนาเชอกดซงเปนยงกนปลองตวเมย ในประเทศไทยมยงกนปลอง
ประมาณ 68 ชนด แตยงกนปลองทเปนพาหะหลก (Primary vector) ไดแก Anopheles
minimus, Anopheles dirus และ Anopheles maculatus การตดตอโดยยงกดพบ
ไดมากทสด แตมวธอน ๆ ทอาจพบได เชน
- ตดตอจากมารดาซงมเชอมาลาเรยในรางกายและถายทอดทางรกไปสทารก
ในครรภ วธนพบไดนอย สวนมากมกพบไดในทองทซงมมาลาเรยชกชม กรณเชนนจะพบ
ระยะฟกตวสนกวาวธยงกดทารกแรกเกดและมารดาจะมเชอชนดเดยวกน
- วธการถายเลอดซงมกพบไดในรายทผบรจาคเลอดมความหนาแนนเชอ
มาลาเรยตาและไมมอาการ ซงหากไมไดทาการตรวจเลอดคนหาเชอมาลาเรยกอน ผ
ปวยทรบถายเลอดจะปวยเปนมาลาเรยได
วงจรชวตของเชอมาลาเรย
เชอมาลาเรยทง 4 ชนดมวงจรชวตเหมอนกน จะแตกตางกนบางในเรองรป
รางและการเจรญพนธของเชอในบางระยะเทานน โดยแบงการเจรญพนธเปน 2 ระยะ
คอ
1. วงจรชวตมเพศในยงพาหะ (Sporogony)
2. วงจรชวตไมมเพศในคน (Schizogony) ซงแบงเปน 2 ระยะ คอ
3ชววทยาของเชอมาลาเรย
2.1 วงจรชวตไมมเพศในเซลลตบ (Exo – Erythrocytic หรอ Tissue
schizogony)
2.2 วงจรชวตในเมดเลอดแดง (Erythrocytic schizogony) ซงมทงระยะ
ไมมเพศและระยะมเพศ
1. วงจรชวตมเพศในยงพาหะ (Sporogony) (รปท 1)
เมอยงกนปลองตวเมยบางชนดทสามารถทาหนาทเปนพาหะนาเชอมาลาเรย
ไปสคนไดตามธรรมชาต กดและดดเลอดผปวยทมเชอมาลาเรยระยะมเพศทมอายอย
ในระยะทจะผสมพนธกนได โดยดดเอาเชอระยะนทงตวผและตวเมยเขาไปเปนจานวน
มากพอทจะไปผสมพนธกนในตวยงตอไปได เมอเชอมาลาเรยซงอยในกระแสเลอดเขา
สกระเพาะอาหารยง เมดเลอดแดงจะถกยอยทาลายพรอมกบเชอระยะไมมเพศ และ
เชอระยะมเพศทมอายออน สวนเชอระยะมเพศทมอายในระยะทจะผสมพนธกนไดจะ
เจรญตวตอไปโดยเชอตวผ (Microgametocyte) จะมการเกดการเปลยนแปลงรปราง
ทเรยกวา exfl agellation ขนเมอมการแบงนวเคลยสออกเปน 8 อน ซงแตละอนจะม
cytoplasm รปรางยาวคลายเสนดาย ( 20 –25 ไมครอน ) เรยกวา Flagellum ถา
ยอมดวยส Giemsa จะเหนวาตรงกลางเสนดายมจดเลก ๆ ยอมตดสแดงและเสนทอย
ขาง ๆ ทง 2 ขาง จะยอมตดสนาเงน ) การเกด Exfl agellation น ใชเวลาเพยงไมกนาท
ในอณหภมทเหมาะสม ดงนนในเลอดสด ๆ ทเจาะจากผปวยกอาจเหนลกษณะนได เชอ
ตวผในระยะนเรยกวา Exfl agellated microgamete ซงจะแยกเปนอสระจากตวเดม
และเคลอนไหวอยางรวดเรว
ในขณะเดยวกนเชอตวเมย (Macrogametocyte) กจะมการเปลยนแปลงตว
เองเขาสระยะพรอมผสมพนธ โดยไมมการเปลยนแปลงรปราง เชอตวผจะถกดงดดโดย
เชอตวเมยและจะเคลอนเขาไปในเชอตวเมยอยางรวดเรว เปนการผสมพนธโดยสวนของ
chromatin ของ gamete ของทงสองชนด เกดระยะ Zygote เปนการสนสดระยะ
gametocyte และเรมระยะ sporogony
Zygote มรปรางกลมจะหยดการเคลอนไหวระยะหนง หลงจากนน 18 – 24
ชวโมง ตว Zygote จะเรมมการเปลยนแปลงโดยยดตวออกยาวขนและเคลอนไหวไดส
ระยะ Ookinete ซงมขนาดยาวประมาณ 18 –24 ไมครอน Ookinete จะเคลอนตวชา
ๆ แทรกผานเซลลผนงกระเพาะอาหารดานในออกมาอยทดานนอกของกระเพาะอาหาร
4ชววทยาของเชอมาลาเรย
โดยอยระหวางเยอหมชนนอกและชนใน
Ookinete จะมผนงบาง ๆ ลอมรอบตวมนเกดเปนกอนกลม ๆ มผนงทยดหยน
ไดระยะน เรยกวา Oocyst ทตดอยบนกระเพาะอาหารยง จะแตกตางกนมตงแตจานวน
เลกนอยจนถงหลายรอยตว Oocyst ซงเปนกอนกลมโปรงแสงแลวโตขนเรอย ๆ มขนาด
ประมาณ 40 – 80 ไมครอน สวนของนวเคลยสใน Oocyst จะแบงตวเปน daughter
nuclei เลก ๆ มากมาย ตอมาจะม Cytoplasm มาลอมรอบแตละนวเคลยสเกดเปน
daughter cell เรยกวา Sporozoite ซงจะมรปรางยาวคลายเขมมขนาดยาวประมาณ
10 –15 ไมครอน ปลายแหลมและมนวเคลยสอยตรงกลาง Sporozoites จะเจรญอย
ใน mature Oocyst เมอจานวนและขนาดเพมมากขนผนงทหม Oocyst จะแตกออก
Sporozoite จะกระจายเขาส hemocoele ของยงและไหลเวยนไปตาม hemolymph
สสวนตาง ๆ ของยงประมาณ 2% ของ Sporozoite เขาสตอมนาลายของยงซงเปนระยะ
ทยงจะถายทอดเชอได
รปท 1 วงจรชวตมาลาเรย
5ชววทยาของเชอมาลาเรย
ขณะทยงกดคน proboscis ของยงจะชอนไชไปดดเลอดจากเสนเลอดฝอยใต
ผวหนงของคนพรอม ๆ กบปลอย Sporozoite เขาสกระแสเลอดของคน และเปนจด
เรมตน human phase
เชอระยะ Sporozoite กจะเจรญเปนวงจรชวตแบบไมมเพศในคนและทาให
เกดอาการไข รวมทงการผลตเชอระยะมเพศตอไปดวย
วงจรชวตของเชอมาลาเรยระยะทอยในยงตงแตเชอระยะมเพศ (gametocyte)
ถงระยะ Sporozoite จะชาหรอเรวขนอยกบชนดของยง อณหภม ความชน เปนตน
โดย P.falciparum , P.vivax และ P.ovale ใชเวลาประมาณ 10 – 20 วน สวน
P.malariae จะนานกวา
2. วงจรชวตไมมเพศในคน (Schizogony) แบงออกเปน 2 ระยะ คอ
2.1 เชอระยะในเซลลตบ (Tissue schizogony) ( รปท 1 )
ระยะนเกดภายในรางกายของคนจงอาจเรยกวา intrinsic phase เปนการ
สบพนธดวยวธแบงตวเพมจานวนโดยไมมการผสมระหวางเซลลสบพนธ เรมตงแต
ยงกนปลองตวเมยทมเชอระยะ Sporozoite ในตอมนาลายมากดคนและปลอย
Sporozoite เขาไปในกระแสเลอดของคนภายในเวลาครงชวโมงเชอจะหายไปจาก
กระแสเลอดนน บางตวจะถกทาลายโดยเมดเลอดขาว สวนมากทเหลอจะเขาไปส
เซลลตบมการเจรญเตบโตเพมจานวนโดยขบวนการทเรยกวา Exo – erythrocytic
schizogony นวเคลยสของ Sporozoite จะแบงตวเพมจานวนขนเรอย ๆ เขาสระยะ
Schizont และมขนาดโตขน จนมเสนผาศนยกลางประมาณ 45 – 60 ไมครอน สวน
นวเคลยสจะม cytoplasm ลอมรอบกลายเปน merozoite ซงมจานวนหลายพนตว
เปนสาเหตใหเซลลตบสวนนนแตก merozoite แตละตวมขนาดประมาณ 1.0 – 1.8
ไมครอน นวเคลยสของเซลลตบจะถกเบยดไปดานขาง แตจะไมมผลอน ๆ ตอเนอเยอ
รอบ ๆ
ระยะในการเจรญเตบโต ขนาดของ schizont และจานวน merozoite จะ
แตกตางกนแลวแตชนดของเชอมาลาเรย ดงแสดงในตารางท 1
6ชววทยาของเชอมาลาเรย
ตารางท 1 ระยะเวลาการเจรญเตบโต ขนาด ของ schizont และจานวน merozoite
ดงนนภายหลงจากทคนไดรบเชอ 6 –16 วน เซลลตบจะแตกออกและปลอย
merozoite ออกไปโดยเชอสวนใหญจะเขาไปอาศยอยในเมดเลอดแดงและบางสวนถก
ทาลายโดยเมดเลอดขาว
Merozoite ของ P.falciparum และ P.malariae ทอยในเซลลตบ จะทาให
เซลลตบทกเซลลทมเชอแตกพรอม ๆ กนและไมมตกคางอยในเซลลตบเลยจงไมเกดไข
กลบ (Relapse) แตจะมปรากฎการณของการเปนไขซา (recurrent parasitemia) เรยก
วา recrudescence เกดเนองมาจากการเจรญแบงตวของ parasite ชนดเดมในเมด
เลอดแดงททาลายไมหมดออกมาในกระแสเลอด
สาหรบการตดเชอ P.vivax และ P.ovale เชอระยะ Sporozoite บางสวน
ทเขาไปอยในเซลลตบจะพกตวอยเงยบ ๆ ในเซลลตบ โดยไมมการเจรญหรอแบงตว
นานเปนสปดาหหรอเดอนจนกระทงเปนป ๆ กอนจะเจรญแบงตวแลวทาใหเกดไขกลบ
(relapse) เชอระยะทพกตวอยในตบเรยกวา Hypnozoites
2.2 เชอระยะในเมดเลอดแดง (Erythrocytic schizogony)
1. Merozoite ทถกปลอยออกจากเซลลตบจะเขาไปอาศยอยในเมดเลอดแดง
แลวจะเจรญตอไปโดยไมมเซลลเพศเขามาเกยวของแบงเปนระยะตาง ๆ ดงน
1.1 Trophozoite stage ประกอบดวย 2 ระยะ คอ
1.1.1 Early trophozoite เปนระยะออนสด โดยเชอจะมขนาดเลกคอน
ขางกลมและมชองวางอยตรงกลาง มนวเคลยสอยตรงขว สวนของ cytoplasm จะมรป
รางโคงเหมอนวงแหวน เรยกวา ring form
ชนดเชอระยะเวลาในการเจรญ
(วน )
ขนาดของ Schizont
(ไมโครเมตร)
จานวน merozoite
( ตว )
P.falciparum
P.vivax
P.malariae
P.ovale
5 ½ - 7
6 – 8
12 – 16
9
60
45
45
70
~ 40,000
~ 10,000
~ 2,000
~ 15,000
7ชววทยาของเชอมาลาเรย
1.1.2 Growing trophozoite เมอเชอโตขนสวน cytoplasm จะใหญ
ขนและมรปรางไมแนนอนเปน amoeboid form และในระหวางทเชอเจรญตวจะม
การดดซม haemoglobin ของเมดเลอดแดงจะยอยสวนทเหลอเปน pigment หรอ
haemozoin ( haematin + protein ) ดงนนในฟลมเลอดทยอมดวยส Giemsa สวน
ทเปนนวเคลยสของเชอจะตดสแดง cytoplasm จะตดสนาเงน และ pigment จะตด
สเหลองจนถงสนาตาลแกเกอบดาซงแลวแตชนดของเชอมาลาเรยและจะเหนชดเมอเชอ
โตขนมาก
1.2 Schizont stage เชอจะเจรญเตบโตตอไปโดยเชอจะเรมแบงตวทนวเคลยส
ของเชอกอน โดยจะแบงเปน small nuclei จานวนแตกตางกนตามชนดของเชอและสวน
ของ cytoplasm กจะแบงตวเปนสวนยอย ๆ เชนเดยวกน โดย cytoplasm สวนยอย ๆ
นจะมนวเคลยสอยดวย 1 จด ไดเชอทแบงตวออกไปเปนตวเลก ๆ เรยกวา merozoite
ซงจะมรปรางกลม มจานวนแตกตางกน คอ
P.falciparum ประมาณ 18 –32 ตว ( เฉลย 20 ตว )
P.vivax ประมาณ 12 –24 ตว ( เฉลย 16 ตว )
P.malariae ประมาณ 6 –12 ตว ( เฉลย 8 ตว )
P.ovale ประมาณ 6 – 12 ตว ( เฉลย 8 ตว )
ระยะแบงตว ( schizont stage ) จะสนสดลงเมอเมดเลอดแดงแตกออกแลว
ปลอย merozoite สกระแสเลอด หลงจากนน merozoite บางจานวนจะถกทาลาย
โดยเมดเลอดขาวและบางจานวนจะเขาสเมดเลอดแดงใหมตอไป เปนการครบวงจร
ระยะเวลาของ schizogony ในระยะ erythrocytic stage นจะแตกตางกนตามชนด
ของเชอ คอ
P.falciparum ใชเวลาประมาณ 36 – 48 ชวโมง
P.vivax ใชเวลาประมาณ 42 – 48 ชวโมง
P.malariae ใชเวลาประมาณ 72 ชวโมง
P.ovale ใชเวลาประมาณ 50 ชวโมง
การเจรญตงแต ring form จนสนสดถง mature schizogony ทเรยกวา
erythrocytic schizogony ซงอาจจะเกดขนซาแลวซาอกจนเชอเพมจานวนมากขน
ไดทกชนดของ Plasmodium spp. ถาไมไดรบการรกษาทถกตอง และจะคอย ๆ ลด
8ชววทยาของเชอมาลาเรย
จานวนลงเมอคนมภมตานทานของเชอขน ลกษณะแตกตางทสาคญของ schizont ใน
ตบกบ schizont ในเมดเลอดแดง คอ schizont ในตบจะไมม pigment
หมายเหต
1. ขบวนการเกดไขกลบ ( Relapse ) นนมแตเฉพาะใน P.vivax และ P.ovale
เทานน โดยพบวา merozoite ชดแรกทเกดจาก sporozoite จากยงทเขาเซลลตบตงแต
ตนนน มการเจรญเตบโตไป 2 แบบ คอ
แบบท 1 merozoite นนเจรญตอแบบ schizogony ในเซลลตบเมอเซลลตบ
สวนนนแตกเชอจะเขาสกระแสเลอด และเขาสระบบ erythrocytic schizogony ทาให
เกดไขขน
แบบท 2 merozoite นนยงไมเจรญตอแตจะหลบซอนตวเงยบ ๆ อยในเซลลตบ
ซงเรยกวา hypnozoites ซอนอยไดนานเปนสปดาห เดอน หรอ ป เมอมโอกาสเหมาะ
จงจะเจรญแบบ schizogony ในเซลลตบ และเมอเซลลตบสวนนนแตก merozoite เขา
สกระแสเลอดเจรญตอไปเปน erythrocytic schizogony ทาใหเกดไขกลบขน
2. หลงจากเกดอาการไขหนาวสน 3–15 วน merozoite จาก erythrocytic
schizogony บางสวนทเขาเมดเลอดแดงจะเจรญเปลยนสภาพไปเปนระยะมเพศเรยกวา
gametocyte ซงมทงเพศผ (male gametocyte หรอ microgametocyte) และเพศ
เมย (female gametocyte หรอ macrogametocyte) เชอระยะมเพศในเมดเลอดแดง
จะไมมการแบงตวของสวนทเปนนวเคลยส เมอเจรญเปนระยะมเพศจะไมเจรญเปนรป
รางวงแหวนและไมมชองวางอยภายใน ลกษณะรปรางของเชอระยะมเพศจะแตกตางกน
ในเชอแตละชนด เมอเชอมเพศเจรญเตมท ถาไมเขาสยงพาหะและไมไดรบการรกษาเชอ
จะคงมชวตอยในเมดเลอดแดงอก 8 –9 วน กจะหมดอายไปเอง ยกเวนไวแตมยงกนปลอง
ชนดทเปนพาหะมาดดเอาไปจงจะเจรญเปน sporozoite ในยงตอไปไดอก เชอระยะมเพศ
ทง microgametocyte และ macrogametocyte จะวนเวยนอยในกระแสเลอดโดยไมม
การผสมพนธกนเอง และสามารถตรวจพบไดในกระแสเลอด ในระยะเวลาตาง ๆ กน ดงน
P.falciparum 7 วน หลงจากทพบ trophozoite ครงแรก
P.vivax 5 - 7 วน หลงจากทพบ trophozoite ครงแรก
P.malariae นานกวา 20 วน หลงจากทพบ trophozoite ครงแรก
P.ovale 5 - 7 วน หลงจากทพบ trophozoite ครงแรก
9ลกษณะอาการทางคลนก
อาการและอาการแสดงของโรคมาลาเรยในระยะเรมแรกของการเปนไข จะ
คลายกบโรคเขตรอนหลาย ๆ โรค เชน ไขหวดใหญ ไขเลอดออก ไวรสตบอกเสบ และ
อน ๆ โดยทวไปผปวยจะมไข ปวดศรษะ ปวดเมอยตามตว คลนไส อาเจยน ซด ตบโต
มามโต ผปวยทมอาการนแรงหรอมภาวะแทรกซอน อาจพบความผดปกตของอวยวะ
หลายอยาง ผปวยทไมมภมคมกนจะมอาการตาง ๆ รนแรงกวาผปวยทมภมคมกนอย
บาง แพทยควรนกถงมาลาเรยทออกจากแหลงทมโรคชกชม 2 สปดาห ถง 2 เดอน การ
ซกประวตเสยงตอการเปนโรคมาลาเรย เชน ประวตการเขาปา หรอไดรบเลอดเปนสง
สาคญมาก มผปวยมาลาเรยรนแรงหลายรายทมาพบแพทย แตแพทยไมไดซกประวต
เสยง ทาใหวนจฉยผด รกษาผด จนทาใหผปวยมอาการรนแรง มภาวะแทรกซอน และ
เสยชวต
การวนจฉยมาลาเรยโดยอาศยอาการทางคลนกอยางเดยวอาจจะไมถกตอง
เนองจากมาลาเรยไมมอาการและอาการแสดงทเปนพเศษแตกตางจากโรคอน ๆ ดง
นนจาเปนตองตรวจเลอดทางหองปฏบตการเพอหาเชอมาลาเรยและบอกวาเปนเชอ
มาลาเรยชนดหรอสปชยใด ( รปท 2 ) วธวนจฉยทางหองปฏบตการทาไดหลายวธ แตวธ
ทนยมเนองจากสะดวกและมราคาถกคอการตรวจฟลมเลอดชนดบางและชนดหนา การ
ตรวจไมพบเชอมาลาเรยในเลอดเพยงครงเดยวไมไดยนยนวาผปวยไมไดเปนมาลาเรย ถา
แพทยยงสงสยวาผปวยอาจเปนมาลาเรย ควรเจาะเลอดผปวยตรวจทก 6 – 12 ชวโมง
2 วนตดตอกน การทตรวจไมพบเชอมาลาเรยจากฟลมเลอดอาจเปนเพราะมเชออยนอย
ในเลอด หรอผตรวจไมชานาญในการอานฟลมเลอด วธการวนจฉยอน ๆ ทมใชในโรง
พยาบาลบางแหง คอ การตรวจดวยชดทดสอบอยางรวดเรว (rapid diagnostic test;
RDT) หรอ dipstick
ระยะฟกตวในผปวย คอ ระยะตงแตถกยงกดจนกระทงผปวยเรมมอาการ
ปวยระยะนแตกตางกนไปตามชนดเชอมาลาเรย โดยทวไปประมาณ 10 –14 วน แต
อาจนานหลายสปดาหหรอหลายเดอนกได ขนอยกบภมคมกนและ /หรอการไดรบยา
ปองกนมาลาเรยมากอน
P.falciparum มระยะฟกตวในผปวยนานประมาณ 8 – 12 วน
P.vivax มระยะฟกตวในผปวยนานประมาณ 10 – 15 วน
บทท 2ลกษณะอาการทางคลนก
10ลกษณะอาการทางคลนก
P.malariae มระยะฟกตวในผปวยนานประมาณ 30 – 40 วน
P.ovale มระยะฟกตวในผปวยนานประมาณ 10 – 15 วน
การจบไขในคนทไดรบเชอเปนครงแรกจะเกดขนทนทหลงระยะฟกตวในผ
ปวย โดยในระยะแรกทเรมมไข ไขยงไมจบเปนเวลา ผปวยอาจมเพยงอาการไมสบาย
ในระยะ 2 – 3 วนแรก ปวดศรษะ ปวดเมอยตว เพลย เบออาหาร หลงจากนนใน
ปลายสปดาหไขจงจบเปนเวลาโดยมเวลาไขขนและลงเปนพก ๆ เรยกวาม Periodicity
เนองจากเชอระยะทแตกออกจากเซลลตบเขาสวงจรในเมดเลอดแดงเรมจดตว
ใหมการเจรญพรอมกน
ผปวยทมไขเฉยบพลน ( < 7 วน ) และมประวตเสยงทจะ
ตดเชอมาลาเรย เชน มประวตเขาปา หรอ ไดรบเลอด
ตรวจเลอด
P.f หรอ mixed P.f P.v, P.o, P.m, or P.kn
มภาวะแทรกซอน
ใหการรกษาแบบมาลาเรยรนแรง
ใหการรกษาแบบมาลาเรยรนแรง
ใหการรกษาแบบมาลาเรยไมรนแรง
ใหการรกษาแบบมาลาเรยไมรนแรง
มภาวะแทรกซอน
นาจะเปน mixed P.fหรอ P. knowlesi
มาลาเรยรนแรง มาลาเรยรนแรงมาลาเรยไมรนแรง มาลาเรยไมรนแรง
ไมมภาวะแทรกซอน
ไมมภาวะแทรกซอน
รปท 2 การวนจฉยโรคมาลาเรย
11ลกษณะอาการทางคลนก
การจบไขนนตรงกบระยะทเชอในเมดเลอดแดงเจรญเตมทกลายเปน mature
schizont แลวเมดเลอดแดงแตกออกเปน 4 ระยะ คอ
1. ระยะหนาว ( Cold stage ) เปนเวลา 15 – 60 นาท
- หนาวขนลก ฟนกระทบกน เกรง อณหภมรางกายจะสงขน
- ชพจรเตนเรว ความดนเลอดเพมขน ผวหนงเยนซด
- คลนไส อาเจยน ปสสาวะบอยและมาก
2. ระยะรอน ( Hot stage ) ระยะนกนเวลาประมาณ 2 ชวโมง
- อณหภมของรางกายจะสงขน 39 – 40 องศาเซลเซยส ชพจรเตนแรง
- รสกรอน ลมหายใจรอน หนาและผวหนงแดงและแหง
- คลนไส อาเจยน กระหายนา กระสบกระสาย บางคนไมรสต
- ปวดศรษะลกเขาไปในกระบอกตา
- ระยะทายเหงอเรมออก เปนการเขาสระยะเหงอออก คลายรอน
3. ระยะเหงอออก ( Sweating stage ) กนเวลานาน 1 ชวโมง
- เหงอออกมากบรเวณขมบกอนแลวจงออกทวตวจนเปยกโชกเสอผา
พรอมกบอณหภมลดลงอยางรวดเรว
- ชพจรและความดนเลอดคอย ๆ ลดลงเปนปกต
- ผปวยรสกออนเพลย เหนอยและหลบไปเขาสระยะพก
4. ระยะพก คอ ระยะทไมมอาการจบไข ผปวยจะรสกสบายดในชวงเวลา
1 – 2 วนแลวแตชนดของเชอแลวจงจะจบไขอก ดงนนระยะพกจงกนเวลานานเทากบ
เวลาของวงจรชวตไรเพศในเมดเลอดแดงอยางไร ปจจบน ผปวยมาลาเรยสวนใหญ โดย
เฉพาะผปวย P. falciparum ผปวยจะไมแสดงอาการแยกเปนระยะๆ ดงกลาวขางตน
อยางเดนชด
การจบไข ม 4 ลกษณะ คอ
1. Primary attack คอ จบไขครงแรกหลงจากระยะฟกตว
2. Relapse คอ การเกดอาการของไขกลบของมาลาเรย โดยจะพบเชอ
มาลาเรยในเลอดอกหลงจากทหายจากการเปนไขมาลาเรย และไมไดรบเชอใหมอก
เลย อาการไขกลบชนดนเกดไดใน P.vivax และ P.ovale เพราะเชอมาลาเรยทง
สองชนดนม hypnozoite หลบซอนอยในเซลลตบซงจะเจรญขนแลวเชอเขาสเมด
12ลกษณะอาการทางคลนก
เลอดแดงอกทาใหเกดไขกลบ สวนเชอ P.falciparum และ P.malariae ไมม
hypnozoite จงไมม relapse อาการไขกลบนมกจะรนแรงนอยกวาและระยะเวลาเปน
กสนกวาการเปนไขมาลาเรยในตอนแรก
3. Recrudescence เปนอาการไขซา ทเกดจากระยะเชอในเมดเลอดแดง
ของเชอมาลาเรยถกฆาไมหมดจากการปวยดวยโรคมาลาเรยในตอนแรกหรอครงกอน
หนาน เชอทเหลออยสามารถเจรญเพมจานวนขน ทาใหผปวยกลบเปนไขอก เชอชนด
P.falciparum สวนใหญทเหลอคางอย จะอยตอไปไดไมเกน 1 ป สวน P.malariae ก
ม recrudescense ได และอาจเกดไดหลงไขครงแรกหลายป
4. Reinfection คอ การเกดอาการไขมาลาเรยโดยไดรบเชอใหม ไมใชเปน
เชอทเหลอคางจากการเปนครงแรกหรอครงกอนหนาน
13เทคนคการตรวจหาเชอมาลาเรย
วธหลกในการตรวจวนจฉยมาลาเรยในปจจบนคอ การตรวจหาเชอมาลาเรย
จากฟลมเลอดโดยใชกลองจลทรรศนแบงเปนชนดฟลมหนาและฟลมบาง ซงฟลมทงสอง
ชนดมขอดและขอจากดแตกตางกน โดย ฟลมบางจะใชเวลานานในการตรวจนาน แต
สามารถบอกชนดหรอใชแยกชนดเชอมาลาเรยไดงาย สาหรบฟลมหนานนตองใชความ
ชานาญในการบอกชนดเชอมาลาเรย แตใชเวลาในการตรวจสนกวา เปนวธทมความไว
สงกวาวธฟลมบาง และเปนวธการหลกทใชในการควบคมไขมาลาเรย ของกรมควบคม
โรค แตอยางไรกตามการตรวจวนจฉยดวยกลองจลทรรศนจะตองไดรบการฝกฝนอยาง
ด และมการควบคมคณภาพอยางตอเนอง
การตรวจฟลมเลอด
ก. การทาฟลมและการยอมส (4, 5)
หมายถง การจดทาฟลมเลอดของผรบบรการตรวจเลอด เพอทาการยอมส
การคนหาผปวยดวยการตรวจหาเชอมาลาเรยในฟลมเลอด เปนวธการทดทสดสาหรบ
งานควบคมไขมาลาเรยในปจจบน ขอพงระวง คอ การทาฟลมเลอดมขนตอนทมโอกาส
ตดเชอโรค และแพรกระจายโรคทตดตอทางเลอด ทมความเสยงสง ไดแก
- เชอโรคเอดส ( โรค AIDS เกดจากเชอ Human Immunodefi ciency Virus
ชอยอ HIV )
- เชอโรคตบอกเสบไวรสบ ( Hepatitis B Virus ชอยอ HBV ) ในปจจบนได
มการจดอปกรณทพอเพยงและมการพฒนาเทคนคการทาฟลมเลอด เพอใหปลอดการ
ตดเชอและการแพรโรคระหวางผใหบรการและผรบบรการเจาะเลอด สรางความมนใจให
เกดขนทงสองฝาย และเพมคณภาพการยอมส รวมทงการอานฟลมเลอดใหไดมาตรฐาน
ดกวาเดม ดงน
1. การเจาะเลอดจากปลายนว (Blood pricking) มหลกเกณฑ ดงน
- สวมถงมอกอนทกครงททาการเจาะเลอด
- ใชเขมเจาะเลอดทระบเปนชนดใชครงเดยวทง (Disposable lancet)
และใชครงเดยว ( Single use ) หามนามาใชซาอก
บทท 3เทคนคการตรวจหาเชอมาลาเรย
14เทคนคการตรวจหาเชอมาลาเรย
- ใชสาลแหงสะอาด สาหรบการเจาะเลอดแตละครงดงน
• สาลกอนท 1 ชบแอลกอฮอล 70% ทาความสะอาดผวหนง
บรเวณทจะเจาะเลอด เมอแอลกอฮอลแหงจงเจาะเลอด
• สาลกอนท 2 สาลแหงใชกดใหแนน บรเวณผวทจะเจาะเพอใหเลอด
หยดเรวขน
- เจาะเลอดในระดบความลกทเลอดออกโดยไมตองบบเคน เจาะนวทผวบาง
- เขมทใชแลว หามนามาใชซาอก ใหทาลายโดยการเผาทาลาย หรอ การฝง
2. ความปลอดภยของผทาการเจาะ ( 6 )
• ระมดระวงวธการใชเขม ซงอาจนาอนตรายตนเองได
- กอนฉกซองบรรจเขม ควรดใหแนใจกอนวา ดานใดเปนดานทแนะนาใหฉก
โดยดจากภาพหรอเครองหมายทแสดงไวบนซอง ( รปท 3 )
รปท 3 ภาพแสดงเครองหมายสาหรบฉกซองบรรจเขม
- เขมฉกออกจากซองแลว ใชไดทนทไมตองเชดปลายเขม
- ภายหลงใชเขมแลว หามเกบเขมคนซองใหแชเขมทนท ในภาชนะบรรจ
แอลกอฮอล 70% มฝาเกลยวปด
15เทคนคการตรวจหาเชอมาลาเรย
รปท 4 เทคนคของการเจาะเลอดเพอทาฟลมหนาหรอฟลมบาง
เทคนคการเจาะเลอดเพอทาฟลมหนาหรอฟลมบาง
1. โดยปกตเลอกเจาะเลอดจากปลายนวกลางหรอนวนาง
2. เจาะดานขางของนว (ตามรป) หางจากฐานของเลบ
3. บบนวดนวมอเบา ๆ กอนเจาะเลอด เจาะดวย blood lancet
ทใหมและสะอาดดวยความลกพอควร จากนนใหเชดเลอดหยดแรกออก
จงบบทนวผปวยคอยๆ (ไมบบเคน) ใหเลอดออกมาเปนหยด
4. จบแผนสไลดทขอบ
5. การแตะหยดเลอดลงบนสไลด ควรหงายมอแลวควาแผนสไลดใหแตะกบ
หยดเลอด และพยายามอยาใหแผนสไลดสมผสกบบรเวณปากแผลทนว
ของผปวย
16เทคนคการตรวจหาเชอมาลาเรย
• ขอควรระวงของการทาฟลมเลอด ตองไมสมผสกบเลอดของผปวยในขณะ
เจาะเลอด ทาฟลมและในขณะเขยนรหส
• การเกบฟลมทยงมไดยอมส
- อยาสมผสฟลมเลอดทยงมไดยอมส เชน ฟลมจากทองท หรอจากการเกบ
โดยอาสาสมครมาลาเรยหมบาน (อมม.)
- ฟลมเลอดททาเสย และยงมไดยอมส ใหมการทาลายเชอกอนทงหรอทาลาย
โดยแชสไลดในแอลกอฮอล 70% หรอใน Antiseptic อน ๆ เชน ไฮเตอร
5% ( Haiter ) หรอ คลอรอกซ ( Clorox ) เปนตน
• กรณทผทาการเจาะเลอดมบาดแผล ซงอาจปนเปอนกบเลอดของผปวยได
กรณมบาดแผลเลกนอยใหปดแผลดวยพลาสเตอรและใหสวมถงมอขณะ
ปฏบตงานเกยวกบเลอดทกครง
• ใหเพมความระมดระวงเปนพเศษ กรณสงเกตผทมารบการเจาะเลอดวาเปน
กลมทเสยงตอการแพรเชอหรอไม เชน ตดยาเสพตดโดยวธฉด หรอเปนหญง
บรการ ชายรกรวมเพศ เปนตน
ขอแนะนา
สาหรบผเจาะเลอด เมอบงเอญสมผสเลอดผปวย
• ถาผทาการเจาะเลอด มบาดแผลเดม หรอ ถกเขมเปอนเลอดแทงใหปฏบต
ดงน
- รบรดเลอดออกใหมากทสดเทาทจะมากได
- ลางดวยสบ แลวฆาเชอดวยแอลกอฮอล 70% ใสยา Antiseptic
• ถาผทาการเจาะเลอดไมมบาดแผล ใหปฏบต ดงน
- ลางมอดวยสบทกครง กอนและหลงทสมผสกบผปวย
- ฆาเชอดวยแอลกอฮอล 70%
• ใหแจงผบงคบบญชา เพอดาเนนการประเมนสภาพโอกาสการตดเชอจาก
แพทย และเพอควบคมปองกนตอไป
วธทาฟลมบาง (Thin fi lm) (รปท 5)
1. ใชเลอดหนงหยดโดยใช Syringe หรอหลอด capillary หางจากปลายขอบ
ฝาประมาณ 1 ซม. กระจกสไลดตองสะอาด ไมมไขมน
17เทคนคการตรวจหาเชอมาลาเรย
2. ใชสไลดตวไถ (spreader) ทมขอบเรยบวางและถอยหลงมาแตะหยดเลอด
เมอเลอดแผกระจายไปเตมหนากระจกตวไถ เอยงกระจกตวไถใหทามม
30–45 กบกระจกสไลดทมหยดเลอด (ขนกบขนาดของหยดเลอด)
วธทาฟลมบาง (Thin fi lm) (รปท 5)
1. ใชเลอดหนงหยดโดยใช Syringe หรอหลอด capillary หางจากปลายขอบ
ฝาประมาณ 1 ซม. กระจกสไลดตองสะอาด ไมมไขมน
2. ใชสไลดตวไถ (spreader) ทมขอบเรยบวางและถอยหลงมาแตะหยดเลอด
เมอเลอดแผกระจายไปเตมหนากระจกตวไถ เอยงกระจกตวไถใหทามม
30–45 o กบกระจกสไลดทมหยดเลอด (ขนกบขนาดของหยดเลอด)
(สบคนจากเวปไซด www.radil.missouri.edu/.../MakingBloodSmear.asp
สบคนเมอ 14 มนาคม 2552)
ขนตอนท (1)
ขนตอนท (2)
ขนตอนท (3)
(1) หยดเลอดดวยไซรงค หรอหลอด capillary หรอ หยดเลอดจากการเจาะปลายนว
(2) ใชตวไถถอยไปแตะหยดเลอด ทามม 30-45 องศา (3) ไถสไลดตวไถไปดวยนาหนก
และความเรวสมาเสมอ
รปท 5 ขนตอนการทาฟลมบาง
18เทคนคการตรวจหาเชอมาลาเรย
3. ไถกระจกตวไถ ไปขางหนาในลกษณะนาเลอดไปดวยนาหนกและความเรว
สมาเสมอ การจดมมระหวางกระจกสไลดทงสองกวาง หรอ ไถเรว จะทาใหฟลมนน หนา
เกนไป และในทางตรงกนขาม ถาทามมแคบ และไถชา จะทาใหฟลมนนบางเกนไป
4. ฟลมบางกอนยอมส ตองตรง ( Fixation ) ดวย Methyl alcohol เสย
กอน เพอยดตรงสของฮโมโกลบน ( Haemoglobin ) และปองกนไมใหเมดเลอดแตก
ขณะยอมสหรอถกกบนา
วธทาฟลมหนา (Thick fi lm) (รปท 6)
- ใชเลอดหนงหยด โดยใชกระจกสไลดไปแตะเลอด เชนเดยวกบการทาฟลม
บาง แลวใชกระจกสไลดอกแผนหนง หรอ ปลายเขมทใชเจาะเลอดเกลยกระจายหยด
เลอดนนออกไป ใหเปนรปสเหลยมจตรส ทมขนาด 1 x 1 ซม. หรอเปนรปวงกลม ตาม
แตถนดควรใหมความหนาพอทจะมองเหนตวเลขบนหนาปดนากาขอมอได หรอทาบ
บนตวหนงสอพมพหมกดาพออานได และฟลมหนามาตรฐาน ควรจะมเมดเลอดขาวโดย
เฉลย 10 – 20 cells / 1 วงกลอง
(ค) ฟลมหนาและบางบนสไลดเดยวกน
(ก) ฟลมหนา
(ข) ฟลมบาง
(ค) ฟลมหนาและบางบนสไลดเดยวกน และ
(ง) การวดความหนาฟลมแบบหนา
(ง) การวดความหนาฟลมแบบหนา
(ข) ฟลมบาง(ก) ฟลมหนา
รปท 6 ลกษณะของฟลมเลอดแบบหนา
และแบบบาง
19เทคนคการตรวจหาเชอมาลาเรย
- วางสไลดนนไวในแนวราบ รอใหฟลมเลอดแหงสนทจรง ๆ แลวจงยอมส อาจ
ชวยใหแหงเรวไดโดยการองความรอนออน ๆ แตควรหลกเลยงการสมผสกบความรอน
สง และ หลกเลยงการสมผสกบแอลกอฮอลโดยตรง หรอแมแตไอระเหยของแอลกอฮอล
เพราะจะไปตรง ( Fix ) สของฮโมโกลบน ( Haemoglobin ) ไวจะมผลทาใหฟลมเลอด
นนวนจฉยยาก
- ในหองปฏบตการมาลาเรยคลนก ใหใชกระจกสไลด 1 แผน ทาฟลมหนา
ผปวยเพยง 1 รายเทานน สวนการทาฟลมเพอเกบไวทดสอบ การสอน หรอการวจย
สามารถทาฟลมหนาและบางบนสไลดเดยวกนได (ดงแสดงในรปท 6 (ค)) แตทงนตอง
ระวงฟลมหนาถก fi x ดวยแอลกอฮอลทใช fi x ฟลมบาง
- การทารหส ถาเปนกระจกสไลดแบบมฝา เขยนรหสดวยดนสอดาบนดานฝา
ถาเปนกระจกสไลดทไมมฝา การเขยนรหสปฏบตไดอยางใดอยางหนง ดงน
• เขยนรหสดวยปากกาเขยนแกวชนดตดคงทนไมลบเลอนงาย
• เขยนรหสบนเทปกาว หรอ กระดาษสตกเกอร
ขนาดประมาณ 2.5 ซม. X 2 ซม.
ในกรณทไมมอปกรณดงกลาว
ใหเขยนรหสบน ฟลมบาง ซงทาดวยเลอดของผปวยเอง แตตองระมดระวงใน
ทางปฏบต อยาสมผสกบเลอดของผปวย
การเขยนรหสเพอใหเปนมาตรฐานเดยวกนใหเขยน ดงน
- บรรทดท 1 อนดบฟลม
- บรรทดท 2 สถานททาฟลม
- บรรทดท 3 วน – เดอน – ป ททาฟลม
วธแกไขเมอฟลมหนาถก Fix
ลางดวย Solution ของกรด Acetic acid 0.5% โดยจมฟลมลงไปนาน 1 –2
นาท แลวลางดวยนา เพอใหกรดออกหมดเสยกอน จงนาไปยอมส
ประโยชนของการใชฟลมหนาและฟลมบาง
ฟลมบาง ( Thin fi lm ) ใชในกรณดงตอไปน
1. ใชสาหรบเรมการเรมฝกดหรอวนจฉยแยกเชอ เพราะในฟลมบาง เราจะยง
มองเหนเมดเลอดแดงอย จะชวยใหเหนลกษณะ และ การตดสของเชอไดชดเจน
20เทคนคการตรวจหาเชอมาลาเรย
2. ใชสาหรบวนจฉยยนยน การตดสนชนดเชอใหแนนอนยงขน ในกรณทสงสย
หรอในงานศกษาวจย
3. ใชสารองในกรณทฟลมหนาไมแหงสนทด แลวนาไปยอมสทนท ฟลมหนา
อาจจะหลดได เชน กรณทเตรยมฟลมเลอดไวเปนจานวนมาก ๆ เพอการสอน และ การ
ฝกหดยอมสกควรเกบใหด โดยใหดานหลงของฟลมเลอดประกบกน หอดวยกระดาษ
ทชชเปนชน ๆ แลวใสถงพลาสตก ใชยางรดใหแนน เกบใสตเยน 40C จะสามารถเกบ
ไวไดนานถง 6 เดอน หรออาจจะเปนป โดยเฉพาะฟลมเลอดบาง เมอจะยอมสใหนา
ออกจากตเยน แตอยาเปดหอทนท ตองรอจนสกพก จนกวาอณหภมของหอฟลมเลอด
จะเทากบอณหภมภายในหองเสยกอน จงเปดหอออก ทงน เพอกนมใหไอนา ไปเกาะ
บนฟลมเลอด และทาใหเลอดเกดการแตกตว
4. สาหรบหองปฏบตการของโรงพยาบาล จะใชประโยชนในการวนจฉยทาง
โลหตวทยา เชน ดรปรางลกษณะและปรมาณของเซลลเมดเลอดขาว เมดเลอดแดง หรอ
เกรดเลอด เปนตน แตสาหรบหองปฏบตการมาลาเรย กรมควบคมโรค สวนใหญจะทา
ฟลมบางไวกรณเปนตวอยางสาหรบศกษาอบรม การทดสอบความชานาญ หรองาน
ศกษาวจย
ฟลมหนา (Thick fi lm) ใชในกรณทตองตรวจผปวย เปนจานวนมาก ๆ ซง
เปนงานประจาวน (Routine) ในการใหบรการผปวย ทมารบบรการตรวจรกษาใน
มาลาเรยคลนก สงกดกรมควบคมโรค ตองใชฟลมหนาเพอประโยชน คอ
1. ประหยดเวลาในการตรวจ ทงนเพราะพนทของฟลมเลอดไมกวางมากนก
2. เปนวธทชวยใหมโอกาสตรวจพบเชอไดรวดเรวขน เพราะมการใชปรมาณ
เลอดมากกวาการเตรยมดวยวธฟลมบาง
สาหรบฟลมหนา ทตองการเกบไวนาน แตไมมตเยน วธเกบควรยอมขนตน
ดวยส Methylene blue phosphate กอน ดวยเหตผลนคอ
ก. เพอใหเมดเลอดแดงแตกตว (hemolysis)
ข. เพอเปนการยอมสเซลลเบองตน (pre-staining)
ข. การยอมสฟลมเลอด
สทนยมใชยอมสฟลมเลอด เชนส Giemsa, ส Leishman’s, Wright stain,
หรอ Wright-Giemsa stain เปนตน สาหรบหองปฏบตการมาลาเรย หรอมาลาเรยคลนก
21เทคนคการตรวจหาเชอมาลาเรย
ของกรมควบคมโรค จะใชส Giemsa เปนหลกในการสยอมฟลมเลอด สวนสทใชกน
มากตามสถานพยาบาลอน ๆ กคอส Wright’s หรอ Wright-Giemsa โดยสเหลานจะ
ยอมนวเคลยสของเชอมาลาเรยใหตดสแดงมวง ในขณะท Cytoplasm ของเชอมาลาเรย
จะตดสนาเงนปนเทาและ Hemoglobin ของเมดเลอดแดงตดสชมพหรอแดง
ชนดของสยอมทนยมใชโดยทวไปคอ ส Giemsa และส Wright ซงมวธการ
เตรยมส และการยอมสดงน
1. การยอมฟลมเลอดดวยส Giemsa
1.1 วธเตรยมส
Giemsa stain powdered 0.75 gm
Pure methyl alcohol 65.0 ml
Pure glycerine 35.0 ml
ชงและตวงสวนผสมทง 3 อยาง ตามอตราสวนใสลงในขวดทบแสง แลวใสลก
แกวขนาดเลกเสนผานศนยกลางไมเกน 5 มม. เพอใชเขยาใหผงส giemsa ละลาย
ใน alcohol ไดดโดยปดฝาขวดใหแนนเขยาเปนระยะๆ ชวโมงละ 1 ครงตดตอกน 3
วน แลวกรองแบงใสขวดทบแสงขนาดเลกเพอสะดวกเวลาใชและควรปดฝาใหแนนเพอ
ปองกนมใหสวนผสมทเปนแอลกอฮอลระเหยออก พรอมทงกนมใหไอนาในอากาศลงไป
ดวย สทผสมแตละครงควรเขยนฉลากปดไวดวยวา Stock Giemsa พรอม วน – เดอน
– ป ทเตรยมสขวดนน ๆ
ในปจจบนมเครองเขยาสหลายรปแบบโดยไมตองใชแรงงานคนเขยา เชน
เครองเขยาผสมสารทใชแทงแมเหลก (Magnetic stirrer) ในการคนสารใหละลายเขา
กนด
1.2 วธเตรยมนา Buffer และสารเคมทใชมดงน
Disodium monohydrogen phosphate (Na2 HPO4) 6 gm
Monopotassium dihydrogen phosphate (KH2PO4) 5 gm
ชงสารตามอตราสวนบดผสมใหเขากนทาเปน buffer เขมขนโดยเตมนากลน
1,100 ml แลวปดฉลากเปน buffer ชนดเขมขน เวลาจะใชใหเจอจางอกในอตราสวน
1:10 และไมควรเจอจางไวนานเกน 1 สปดาห โดย buffer ทดมคณภาพจะม pH
ระหวาง 7.0 – 7.2
22เทคนคการตรวจหาเชอมาลาเรย
1.3 วธยอม (รปท 7 และ 8)
ฟลมบางกอนยอมตอง Fix ฟลมเลอดหรอเคลอบดวย absolute methyl
alcohol สวนฟลมหนา ถาแหงสนทดแลวยอมไดทนทโดยไมตอง fi x
- ผสม stock Giemsa กบนา Buffer หรอนาสะอาดทมปฏกรยาเปนดาง
ออนใหเปน10 % (1:9)
วธการยอมสฟลมหนาโดยใชส Giemsa
- ยอมฟลมเลอดนานประมาณ 8 –10 นาท
- ลางดวยนาสะอาดหรอนา Buffer
- ปลอยฟลมเลอดใหแหงตามธรรมชาตหรอใชเครองไฟฟาชวย เชน พดลม
และไมควรใชความรอนเนองจากจะทาใหฟลมทยอมสแลวนนเปลยนสไปจากเดม
วธการยอมสฟลมบางโดยใชส Giemsa
1. เตรยมสยอมโดยละลาย Stock giemsa ดวยนา Buffer ในบคเกอร
อตราสวน 1 : 9
2. หยด Methyl alcohol ใหทวมฟลมบางเพอ fi x ฮโมโกลบน 2 – 3 นาท
รปท 7 ขนตอนการยอมฟลมบางดวยส Giemsa
23เทคนคการตรวจหาเชอมาลาเรย
3. เท Methyl alcohol ออก แลวเทสยอมลงไปในขณะฟลมใหทวมในขณะ
ยอมสตองระวง อยาใหสแหงเพราะจะทาใหเกดตะกอน
4. ใชเวลายอม 8 – 10 นาท
5. ใชนาประปาลางสออก ( อยาเทออกจากฟลมเลอดเพราะจะทาใหเกด
ตะกอนบนฟลม )
6. ตากฟลมใหแหงบน slide rack ( WHO , 1961 )
การทาฟลมบางในลกษณะตางๆ ดงรปแสดงดานบน
1. ใชเลอดทาฟลมบางมากเกนไปโดยไมเหนปลายของฟลมบางและฟลมหนาเกนไป
2. การนาสไลดเกาหรอสไลดเปนฝา หรอเลอดทแขงตวเปนกอน clot มาทาฟลม
3. การไถฟลมเลอดอยางไมถกตอง ทาใหฟลมสนเกนไปหรอเลอดนอยเกนไป
4. สไลดเปนมน
5. การทาฟลมบางทถกตอง
6. การทาฟลมหนาและบางบนกระจกสไลดแผนเดยวกน ( WHO , 1961 )
วธยอมสฟลมเลอด กระทาได 3 แบบ ดงน
1. ยอมแบบควาสไลด โดยใหฟลมเลอดสมผสดานบนของส
2. ยอมแบบหงายสไลด โดยใหสอยดานบนของฟลมเลอด
3. ยอมแบบจมสไลด โดยใหฟลมเลอดจมอยในส
รปท 8 แสดงการทาฟลมบางลกษณะตางๆ รปท 8 แสดงการทาฟลมบางลกษณะตางๆ
24เทคนคการตรวจหาเชอมาลาเรย
กรณการทาฟลมเลอดแบบหนาแลวยงไมไดยอมสกมซาทนท และจะตองเกบ
ฟลมไวนานหลายวนกอนจะยอม เชน ฟลมเลอดททาในทองทหางไกลควรจะตองยอม
ขนตนกอน
การยอมขนตน ดวยส Methylene blue phosphate
เฉพาะฟลมเลอดหนา
วธการยอม
1. จมฟลมเลอดลงใน Methylene blue solution นาน 3 วนาท
2. จมลางในนาสะอาด หรอ Buffer โดยการจมยก ๆ ดจนกระทงสแดงของ
Haemoglobin ไหลออกจากฟลมหมด หรอเกอบหมด
3. ผงสไลดนนใหแหงกอนเกบ
การเตรยมสยอมเบองตน Methylene blue phosphate
สวนผสมทนยมเตรยมใชบอยๆ มรายละเอยดดงตารางท 2
ตารางท 2 สวนผสมการเตรยมสยอมเบองตน Methylene blue phosphate
วธการเตรยมส Methylene blue phosphate
นาสารสวนผสมทง 3 มาบดรวมกนในโกรงแลวผสมนาสะอาด ในสดสวนท
ตองการ หรอหากตองการเตรยมในปรมาณทนอยลงกลดสดสวนของสารเคม และนาลง
ตามสตร ดงแสดงในตารางท 2 หรอสามารถเตรยมสารละลายสไดงายในปจจบนโดยการ
ผสมสารละลายโดยใชเครองกวนผสมสารแบบแทงแมเหลก หรอ magnetic stirrer
สารสวนผสม หนวย
ปรมาตรทเตรยม (มล.)
1,500 1,000 500 300
Methylene blue กรม 1.0 0.66 0.33 0.20
Di-sodium phosphate
(Na2PHO4)
กรม 3.0 2.00 1.00 0.60
Potassium phosphate (KPHO4) กรม 1.0 0.66 0.33 0.20
นาสะอาดหรอนากลน มล. 1,500 1,000 500 300
25เทคนคการตรวจหาเชอมาลาเรย
2. การยอมฟลมเลอดดวยส Wright’s
2.1 วธเตรยมส
Stock solution
Stain (powdered) ……………………………….....................0.3 gm
Glycerin (C.P.) …………………………………........................3.0 ml
Methyl alcohol , absolute , acetone free ………. 97.0 ml.
บดผงส และ glycerin เขาดวยกน เมอผสมกนดแลว เดม Methyl alcohol
แลวปนโดยใช Magnetic stirrer แลวนามาใสขวดสชา ปดฝาใหแนน ทงไว 2-3 สปดาห
จากนนนาสมากรอง กอนนาไปใช
2.2 วธยอม โดยทวไปนยมใชยอมฟลมบางเทานน สทเตรยมขนหรอทม
จาหนายมขนตอนดงตอไปน คอ
2.2.1 ตรง (fi x) ฟลมเลอดบนสไลดโดยการจมใน Methyl alcohol
2.2.2 หงายสไลดดานฟลมเลอดขน หยดสใหทวมฟลมเลอดทงไว
1-3 นาท (แลวแตกาหนด)
2.2.3 หยดนากลนทเพงเตรยมใหม ๆ หรอนา Buffer pH 7.2
ในปรมาตรเทาๆ กบสยอมทงไว 3-5 นาท
2.2.4 ใชนากลนหรอนา buffer เทลางสบนฟลมเลอดออก แลวผงฟลม
ใหแหงกอนนาไปตรวจ
3. การยอมฟลมเลอดดวยสอนๆ อาทเชน Leisshman’s stain,Field’s stain
เปนตน ซงใชในหองปฏบตการบางแหง ในทนจะกลาวถง การยอมส Field ซงใช
ยอมฟลมหนา โดยใชเวลานอยเหมาะทจะใชในหองปฏบตการของโรงพยาบาล ดงราย
ละเอยดตอไปนคอ
สยอม Field stain ประกอบดวยสยอม 2 ชนดคอ stain A และ stain B ม
สตรผสมการเตรยมสดงตอไปนคอ
Stain A
Methylene Blue (medicinal) 0.8 gm
Azure I 0.5 gm
Disodium hydrogen phosphate (Na2HPO4) 5.0 gm
26เทคนคการตรวจหาเชอมาลาเรย
Potassium dihydrogen phosphate (KH2PO4) 6.25 gm
นากลน 500 ml
Stain B
Eosin 1.0 gm
Disodium hydrogen phosphate (Na2HPO4) 5.0 gm
Potassium dihydrogen phosphate (KH2PO4) 6.25 gm
นากลน 500 ml
การเตรยม โดยนาสารเคมมาบดในโกรงบดยาโดยใสนากลนลงไปเลกนอยหรอ
ละลายและผสมสารโดยใชเครองกวนผสมสาร Magnetic stirrer (กรณถาตองใชความ
รอนในการละลายเกลอฟอสเฟต จะตองรอใหสารละลายเยนกอนเตมผงส) เมอสาร
ละลายเขากนดแลว จงเตมนากลนใหครบตามทกาหนด ทงไว 24 ชวโมง กรองโดย
ใชกระดาษกรอง กอนนาไปใช ตะกอนทเกด จากการทาปฏกรยากบออกซเจน เรยกวา
ปฏกรยา Oxidation (Oxidation scum) จะเกดขนในกรณไมคอยไดใชส สามารถ
เอาออกโดยใชกระดาษปาดผวหนาของสารละลาย และถามแบคทเรยหรอเชอราให
ทงแลวเตรยมใหม
วธยอม เมอใชยอมฟลมหนามขนตอนการยอมส ดงแสดงใน รปท 9 ดงน
1. จมฟลมเลอดลงใน Solution A 5 วนาท
2. ลางดวยนากลน 5 วนาท จนกระทง สฮโมโกลบนหายไป
3. จมฟลมใน Stain B 3 วนาท
4. ลางดวยนากลน 5 วนาท ตากฟลมใหแหง กอนตรวจวนจฉย
27เทคนคการตรวจหาเชอมาลาเรย
รปท 9 แสดงขนตอนการยอมส fi eld stain
การวนจฉยแยกชนดเชอมาลาเรยในฟลมเลอด
ลกษณะเชอมาลาเรยและการตดสยอมทงฟลมหนาและฟลมบางโดยการยอม
สกมซา ตามรปท 10 , 11 , 12 , 13, 14 และ 15
คดลอกจาก www.shoklo-unit.com/.../labman/labman_e.html
(เมอวนท 25 มนาคม 2552)
รปท 10 ลกษณะ
เชอมาลาเรย
และการตดสยอม
( ฟลมบาง )
28เทคนคการตรวจหาเชอมาลาเรย
ลกษณะของเชอมาลาเรยในเมดเลอดแดง เมอมการยอมส มรายละเอยดดงน
1. Chromatin mass เปนกอนกลมทบตดสแดง
2. Cytoplasm ตดสนาเงนหรอสฟา เปนสวนเนอของตวเชอซงในระยะทกาลง
เจรญเตบโตจะมรปรางคลายลกษณะการปรบเปลยนสภาพของ cytoplasm เพอการ
เคลอนทคลายลกษณะของเชออะมบา (Amoeba) ทมการยดและหดของ cytoplasm
ใหทาหนาทคลายมอหรอเทา (pseudopodia) ลกษณะของเชอมาลาเรยทมการยดและ
หดไซโตพลาสมจงมลกษณะคลายเชออะมบา (amoeboid form) แตไมมการเคลอนท
(non-progressive movement)
3. Vacuole เหนเปนชองวางใหญกลมอยตรงกลางตวเชอ โดยเฉพาะเชอทเพง
เรมเขาเมดเลอดแดงใหม ๆ จะเหนเปนชองวางใหญกลมอยตรงกลางตวเชอและเบยด
cytoplasm ไปอยตามขอบ ๆ ของตวเชอเปรยบเปนขอบวงแหวนมสวน chromatin
เปนหวแหวน สวน Vacuole ไมตดส เปนเหมอนเรอนแหวนทสวมนว ถาเชอเจรญขน
จะเหนชองวาง vacuole เกดใน cytoplasm เปนวงเลกๆ ใสๆ หลายอน
4. Malaria pigment เปน ตะกอนทตกคางใน cytoplasm ประกอบดวย
globin และ iron prophyrin hematin เกดจาก incomplete metabolisation ของ
ฮโมโกลบนและโปรตนมองเหนเปนสนาตาลปนเหลองขนอยกบเชอมาลาเรย โดยปกต
pigment นจะอยใน cytoplasm ของตวเชอ ยกเวน mature schizont จงจะถกขบ
ออกจากตวเชอมารวมกลมอยในเมดเลอดแดง
5. Schuffner’s dots เปนจดเลก ๆ สแดงจานวนมากกระจายเตมเมดเลอด
แดง เกดขนในตว Parasitezed red cell เอง ไมใชในตวเชอมาลาเรย พบไดใน P. vivax
และ P.ovale แต P.ovale จะตดสเขมกวาและชดเจนกวา
6. Ziemann’s dots เปนจดละเอยดคลายฝนสแดง เกดจากเชอ P.malariae
ถายอมโดยวธธรรมดาจะไมตดส
7. Maurer’s dots เปนจดขนาดใหญรปรางเปนแฉก ๆ มมมแหลม อยเปน
กลมๆ เลกๆ กระจายอยหาง ๆ กนตดสแดงเกดในพวก asexual form ของ
P.falciparum
29เทคนคการตรวจหาเชอมาลาเรย
รปท 11 ลกษณะรปรางและการตดส early trophozoite (ring form)
รปท 12 ลกษณะรปรางและการตดส late trophozoite (Amoeboid form)
ลกษณะสาคญของเชอมาลาเรยชนดตาง ๆ
1. การเปลยนแปลงของเมดเลอดแดงทมเชอมาลาเรย
P. falciparum ( รปท 16 )
- มขนาดเทากบเซลลเมดเลอดแดงปกต
- สเมดเลอดแดงปกต ไมเขมขนหรอจางลง
30เทคนคการตรวจหาเชอมาลาเรย
- อาจพบ Maurer’s dots รป comma – like ตดส bricked red มจานวน
3 – 8 เมด
P. vivax ( รปท 17 )
- ขนาดเมดเลอดแดงโตกวาเมดเลอดแดงปกต
- สเมดเลอดแดงจางลง
- ม Schuffner’s dots จดกลมเลก
P. malariae ( รปท 18 )
- ขนาดเมดเลอดแดงปกตหรอเลกลง
- สเมดเลอดแดงเขมขน
- ยอมพเศษอาจพบ Ziemann’s dots เมดเลก ๆ คลายฝนตดสชมพ
P. ovale (รปท 19)
- ลกษณะเมดเลอดแดงคลายใน P.vivax แตโตไมมากรปรางมกเปนรปไขหรอ
วงร (oval shape) ขอบเมดเลอดแดงมกเวา ๆ หยก ๆ หรอเปนแฉกๆ (fi mbriae)
- สเมดเลอดแดงจางลง ม Schuffner’s dots
2. ระยะตาง ๆ ของเชอมาลาเรยในเมดเลอดแดงทง 4 ชนด ม 2 แบบ
2.1 แบบไมมเพศ แบงตวแบบ schizogony ม 2 ระยะ ดงน
2.1.1 ระยะ Trophozoite นบตงแต merozoite เรมเขาเมดเลอดแดง
ม chromatin หรอ nucleus เพยง 1 อน แบงเปน
1) ring form ( รปท 11 ) เปนระยะทออนทสด
- early ring form
- late ring form
โดย malaria parasites เปลยนรปรางจาก merozoite (ซงมลกษณะกลมหรอ
วงรทมสวนประกอบดานในทบแนน) เปนรปวงแหวนโดย chromatin หรอ nucleus
ตดสแดงทบเปรยบเปนหวแหวน และ cytoplasm ตดสฟาหรอนาเงนเปรยบเปนเรอน
แหวนซงเปนวงขอบเรยบ มชองวาง (vacuole) ภายในวงกลมของไซโตพลาสม
2) amoeboid form ( รปท 12 )
- early amoeboid ตวไมคอยใหญ pseudopod นอย
vacuole มาก
31เทคนคการตรวจหาเชอมาลาเรย
- late amoeboid ตวใหญขนมลกษณะ pseudopod มาก
amoeboid form เปนระยะท chromatin และ cytoplasm ของตวเชอเจรญขยาย
ตวเพมขนาดใหญขนทง chromatin และ cytoplasm โดยสวนของ chromatin ยง
ไมแบงตวแต cytoplasm ขยายหนาขนไมเรยบ เปลยนรปรางจากกลม แผขยายยวย
ไปคลายเชอ amoeba
2.1.2 Schizont เปนระยะท chromatin มการแบงตวมากกวา
1 อน แบงเปน
- early or immature schizont ( รปท 13 ) ระยะ chromatin
มการแบงขาดจากกนแลว แต cytoplasm ยงไมแบงหรอแบงบางแลว แตยงไมขาด
จากกน
- late or mature schizont ( รปท 14 )
เปนระยะท cytoplasm แบงเปนสวนๆ เทากบจานวน chromatin ทเพม
ขน และไปหม chromatin ไวเกดเปนเซลลลกขนาดเลกๆ (small daughter cells) ขน
เรยกวา “ merozoites ” เมดสแกรนล (malaria pigment) ซงเคยอยใน cytoplasm
จะถกขบออกมาจากนอกตวเชอมาลาเรยไปตกคางอยในเมดเลอดแดงกระจดกระจาย
เปนกลมเลก ๆ เปนหยอม ๆ หรอเปนกลมใหญ ๆ ตรงกลางเมดเลอดแดง แลวแตชนด
ของเชอมาลาเรย
รปท 13 Immature Schizont
32เทคนคการตรวจหาเชอมาลาเรย
รปท 14 Mature Schizont
รปท 15 Gametocyte
2. แบบมเพศ (Gametocyte) เปนระยะมเพศ สามารถแพรกระจายตอไป
ไดเมอถกยงพาหะดดเลอดทมระยะนไป เปนระยะทมการเจรญพฒนามาจากระยะ
merozoite บางสวนในเมดเลอดแดง เปลยนสภาพเปนเชอระยะมเพศตวเมย เรยกวา
female gametocyte หรอ macrogametocyte เพศผเรยกวา male gametocyte
หรอ microgametocyte ทงนระยะของGametocyte แบงออกไดเปน
33เทคนคการตรวจหาเชอมาลาเรย
a. Immature หรอระยะทยงไมเจรญเตมท (young gametocyte) ( รปท 15 )
เรมเจรญมาจาก merozoite มลกษณะเฉพาะทไมใช asexual form คอ
ม chromatin หรอ nucleus เพยง 1 อน ไมมการแบงตว cytoplasm
เปนกอนกลมไมม vacuole
b. Mature หรอระยะมเพศสมบรณ (full growth gametocyte)
( รปท 15 ) เกอบทกชนดพบ female gametocyte มากกวา male
gametocyte
ลกษณะเฉพาะและการตดสยอมกมซาของเชอ Plasmodium falciparum ทงฟลม
หนาและฟลมบาง (รปท 16)
- ทาใหเกด Malignant malaria หรอมาลาเรยอาการรนแรง
- เมดเลอดแดงทตดเชอมขนาดและการตดสยอมเหมอนเมดเลอดแดงปกต
- สวนใหญพบแตระยะ ring form และ gametocyte ใน peripheral blood
- ring form เปนวงแหวนบาง มกม chromatin 2 จด
- พบ ring form ทาบขอบเมดเลอดแดง
- ในหนงเมดเลอดแดงมกพบไดหลาย ring form (multi-infection)
- ไมคอยพบระยะ late ring form และ schizont แตพบไดในผปวยทมอาการ
หนก (coma) เนองจากบรเวณผวของเมดเลอดแดงทมเชออยจะมสวนทมลกษณะเปน
ปมยนออกมา ทาใหเมดเลอดแดงเกาะตดกบเซลลบผวของเสนหลอดเลอด โดยเฉพาะ
เสนหลอดเลอดฝอยในสมอง จงทาใหเกด cerebral malaria
- merozoite มกมจานวน 16–32 ตว ม pigment เปนกอนดา ๆ กอนเดยว
โดย merozoite ของ P. f ไมเลอกอายของเมดเลอดแดง
- ไมม Hypnozoite จงไมมภาวะไขกลบทเปน relapse คงมแต
Re – crudescence
- ม dots นอยแตหยาบเรยกวา Maurer’s dots
- ระยะตงแตเชอเขาเมดเลอดแดงแลวแบงตวสมบรณเมดเลอดแดงแตกใชเวลา
ประมาณ 36 – 48 ชวโมง
- Gametocyte เกดหลงจากม asexual form แลว 2–3 รน และจะพบได
อก 3–4 สปดาหหลงจาก asexual form หายไป
34เทคนคการตรวจหาเชอมาลาเรย
- Gametocyte จะมรปราง crescent หรอ พระจนทรเสยวหรอกลวยหอม
ในฟลมบางมกไมเหนขอบของเมดเลอดแดงเพราะแนบกบตว gametocyte
ความหนาแนนของเชอ P. falciparum ทนาจะมแนวโนมเปนอนตรายหรอ
มความรนแรงของโรคในผปวย เมอพบลกษณะดงตอไปน
Thin fi lm
1. ม ring form มากกวา 5% ของเมดเลอดแดง
2. เกน 10% ของเมดเลอดแดงทตดเชอม ring มากกวา 1 ring
Thick fi lm
1. ม ring form มากกวา 2,500 : 100 เมดเลอดขาว
( เมดเลอดขาว 1 : ตวเชอ 25 )
2. พบระยะทไมนาจะพบ เชน Schizont
35เทคนคการตรวจหาเชอมาลาเรย
รปท 16
36เทคนคการตรวจหาเชอมาลาเรย
ลกษณะเฉพาะและการตดสยอมกมซาของเชอ Plasmodium vivax ทงฟลมหนา
และฟลมบาง (รปท 17)
- ทาใหเกด Tertian malaria หรอ Benign Tertian malaria
- เมดเลอดแดงทตดเชอมขนาดใหญกวาเมดเลอดแดงปกต
- พบเชอไดทกระยะใน Peripheral blood โดยถาพบระยะ ring form จะ
พบเกอบทกระยะของเชอ เชน amoeboid , schizont และ gametocyte
- ลกษณะการเจรญของเชอในเมดเลอดแดงจะยน cytoplasm บางสวนออก
ไปทาใหมลกษณะเปน amoeboid form ตวเชอจะมขนาดใหญเหน vacuole ชด
- เชอ P.v ม hypnozoites ทหลงเหลอตกคางในเซลลตบได ดงนนจงสามารถ
ทาใหเกดการ relapse
- ระยะ mature schizont จะม merozoites ประมาณ 12 –24 ตว โดย
merozoites ของ P.v ชอบเมดเลอดแดงอายออน
- ม dots มาก ละเอยด เรยกวา Schuffner’s dots
- ระยะตงแตเชอเขาเมดเลอดแดงแลวแบงตวสมบรณเมดเลอดแดงแตก ใช
เวลาประมาณ 48 ชวโมง
- Gametocyte จะพบไดเรวหลงจาก asexual form หายไป gametocyte
จะหายไปภายใน 12 –18 ชวโมง
- ลกษณะ gametocyte กลมหรอคอนขางกลม
37เทคนคการตรวจหาเชอมาลาเรย
รปท 17
38เทคนคการตรวจหาเชอมาลาเรย
ลกษณะเฉพาะและการตดสยอมกมซาของเชอ Plasmodium malariae ทงฟลม
หนาและฟลมบาง ( รปท 18 )
- ทาใหเกด quatant malaria มอาการไขทก 72 ชวโมง
- เมดเลอดแดงทตดเชอ มขนาดเทากบเมดเลอดแดงปกตหรอมขนาดเลกกวา
เลกนอย
- ม pigments เกดขนเรวคอนขางหยาบตดสเขมพบไดตงแต ring form
ระยะแรก
- พบเชอไดทกระยะใน peripheral blood โดยสวนมากหรอเกอบทงหมด
มรปรางกลมแนนสมาเสมอเหมอน ๆ กนทงหมด
- ระยะ mature schizont จะม merozoites 8 ตว ( 6 – 12 ตว ) ม pigment
อยตรงกลางคลายดอก daisy หรอดอกกหลาบ (rosette form) โดย merozoites ของ
P.m ชอบเมดเลอดแดง คอนขางแก
- ม dots นอย บางครงมองไมเหนเรยก Ziemann’s dots
- ในระยะตงแตเชอเขาเมดเลอดแดงแบงตวสมบรณและเมดเลอดแดงแตกใช
เวลาประมาณ 72 ชวโมง
- ลกษณะ gametocyte กลมหรอคอนขางกลม
39เทคนคการตรวจหาเชอมาลาเรย
รปท 18
40เทคนคการตรวจหาเชอมาลาเรย
ลกษณะเฉพาะและการตดสยอมกมซาของเชอ Plasmodium ovalae ทงฟลมหนา
และฟลมบาง ( รปท 19 )
- ทาใหเกด Tertian malaria
- เมดเลอดแดงทตดเชอบางจานวนจะใหญขนเลกนอยบางจานวนจะมรปราง
เปนรปไขหรอวงร
- P. ovale มการเปลยนแปลงของเมดเลอดแดง โดยเมดเลอดแดงทตด
เชอมกทรางเปนรปไขหรอวงร ขอบเซลลมลกษณะขาดวนหรอเปนหยกๆ ขางเดยว
หรอสองขาง
- พบเชอไดทกระยะในเสนเลอดฝอยสวนปลาย (peripheral blood)
- เชอ P. ovale ม hypnozoites คงคางในเซลลตบได ดงนนจงสามารถ
กอไขกลบแบบ relapse ไดเชนเดยวกบเชอ P. vivax ระยะ mature schizont ม
merozoite ประมาณ 6-12 (8 ตว) แตเรยงตวเปน rosette form ทผดปกตหรอ
เรยงตวไมเปนระเบยบ
- ม dots ลกษณะหยาบเกดขนเรวและมจานวนมากเหนชดเจน พบไดตงแต
ระยะแรก ๆ เรยกวา Schuffner’s dots
- ระยะตงแตเชอเขาสเมดเลอดแดงแบงตวสมบรณแลว เมดเลอดแดงแตกใช
เวลาประมาณ 48-50 ชวโมง
- ลกษณะ gametocyte กลมหรอคอนขางกลมคลาย P.v และ P.m
- ลกษณะการเจรญของเชอในเมดเลอดแดงบางสวนจะยน cytoplasm ออก
ไปเปน amoeboid form คลาย P. vivax ดงแสดงในรปท 19
41เทคนคการตรวจหาเชอมาลาเรย
รปท 19
42เทคนคการตรวจหาเชอมาลาเรย
ตารางท 3 ความแตกตางของเชอมาลาเรยกอโรคในคนทง 4 ชนด ดจากลกษณะเมด
เลอดแดงทตดเชอมาลาเรยในฟลมบาง
ลกษณะ P.f P.v P.o P.m
- เมดเลอดแดงทตดเชอใหญขน
- เมดเลอดแดงทตดเชอไมใหญขน
- เมดเลอดแดงทตดเชอเปนรปไข ขอบหยก*
- เมดเลอดแดงทตดเชอสจางลง
- เมดเลอดแดงทตดเชอม Schuffner’s dots*
- เมดเลอดแดงทตดเชอม maurer’s dots*
- เมดเลอดแดงทตดเชอม Ziemann’s dots*
- ใน 1 เมดเลอดแดงมเชอหลายตว*
- พบเชอไดทกระยะใน peripheral blood
- ตวเชอระยะวงแหวนมขนาดใหญ
- ตวเชอม chromatin 2 จด*
- ตวเชอทาบขอบเมดเลอดแดง*
- ตวเชอม band form*
- ตวเชอมระยะ crescent form
- จานวน merozoites
-
+
-
-
-
+
-
+
-
-
+
+
-
+
16-32
+
-
-
+
+
-
-
นอยมาก
+
+
นอยมาก
นอยมาก
-
-
12-24
+ บางตว
+ บางตว
+
+
+
-
-
-
+
+
-
-
-
-
6-12
-
+
-
-
-
-
+
-
+
+
-
-
-
-
6-12
*ไมพบเสมอไป แตควรคานงถงเวลาตรวจฟลมเลอด
43เทคนคการตรวจหาเชอมาลาเรย
ตารางท 4 หลกเกณฑบางประการทใชวนจฉยแยกชนดเชอมาลาเรยในฟลมเลอด
P. falciparum P. vivax P. malariae P. ovale
1.Form ทพบ
ไดเปนปกตใน
peripheral
blood
2. จานวน
Merozoite
3. รปราง
ลกษณะ
ของ
Gemetocyte
4. ลกษณะ
จานวน
ของ Pigment
5. ลกษณะ
ขนาด
ของ
เมดเลอดแดง
- Ring form
- Gametocyte
form
- 20 Merozoites
( 16 – 32 )
- Crescent form
- Pigment
พบในระยะ
Gemetocyte
มากมลกษณะ
หยาบเปนขด ๆ
ยอม ตดสนาตาล-ดา
- ขนาดเทาปกต
- ม Maurer’s dots
เปนจดเลก ๆ
ตดสชมพ
- Ring from
- Amoeboid form
- Schzont form
- Gametocyte
form
- 16 Merozoites
( 12 – 24 )
- Spherical shape
- มPigment
ละเอยดกวาของ
P.falciparum
ยอม ตดส นาตาล-ดา
ปนเหลอง
- ขนาดใหญ
กวาปกต
- ม
Schuffner’s dots.
ละเอยดตดสชมพ
- Ring form
- Band form
- Rosette form
- Gametocyte form
- 8 Merozoites
( 6 – 12 )
- Spherical shape
- Pigment มเปน
จานวนมากกลบพน
Cytoplasm และ
ตดส คอนขางดา
- ขนาดเทาปกตหรอ
บางเซลลจะเลก
กวาปกต
- ม Ziemann’s dots
ตดสชมพ
- Ring form
- Amoeboid form
- Schizont form
- Gametocyte form
- 8 Merozoites
( 6 – 12 )
- Spherical shape
- Pigment หยาบกวา
P.vivax แตละเอยด กวา
P.malariae
- ขนาดเทาปกตหรอ
ใหญขน
- ม Schuffner’s dot
หยาบและมากกวา
ชนดอน
44เทคนคการตรวจหาเชอมาลาเรย
การนบความหนาแนนของเชอมาลาเรย
ความหนาแนนของเชอหรอจานวนของเชอมาลาเรยระยะไมมเพศ (Asexual
form) ในเลอดเปนสงสาคญอยางยงสาหรบการศกษาหลาย ๆ อยาง โดยเฉพาะอยาง
ยงการตดตามผลภายหลงการรกษา อยางไรกตามจานวนของเชอจะชวยใหการประมาณ
ความรนแรงของโรคไดโดยเฉพาะเชอ P.falciparum ซงจะใชเปนแนวทางใหเราตดสน
ใจในการรกษาทถกตองตอไป
ความหนาแนนของเชอ (Parasite density)
มวธนบความหนาแนนของเชอได 3 วธ
1. นบตอจานวนวงกลอง (Standard number of fi elds)
2. นบตอจานวนเมดเลอดแดง หรอเมดเลอดขาว (Standard number of
red white blood cells.)
3. นบตอปรมาตรของเลอด 1 ลบ.มม. โดยการคานวณแบบคราวๆ
ในขอ 3 (ดานลาง)
หลกการคด
1. นบเชอตอจานวนวงกลอง โดยคดปรมาณเชอจากการนบและหาคาหรอคา
เฉลย แบงเปน 1+ ถง 4+ ดงน
1+ หมายถงพบเชอ 1-10 ตว ตอ 100 วงกลอง
2+ หมายถงพบเชอ 10-100 ตว ตอ 100 วงกลอง
3+ หมายถงพบเชอ 1-10 ตว ตอ 1 วงกลอง
4+ หมายถงพบเชอมากกวา 10 ตว ตอ 1 วงกลอง
หมายเหต วงกลอง = 1 วงกลอง oil fi eld (หว 100x)
2. นบเชอตอจานวนเมดเลอดแดง หรอเมดเลอดขาว
- ขนอยกบวาเราจะกาหนดใหตอจานวนเมดเลอดขาวหรอเมดเลอดแดงกเซลล
ตวอยางเชน จานวนเชอ/800 เมดเลอดขาวโดยฟลมหนา หรอจานวนเชอ /1,000 เมด
เลอดแดงในฟลมบาง เปนตน
3. นบตอปรมาตรของเลอด 1 ลกบาศกมลลเมตร (cubic millimeter;
cu.mm.) หรอ ไมโครลตร (micro liter; µl)
45เทคนคการตรวจหาเชอมาลาเรย
- ถาเราตองทราบจานวนเมดเลอดขาวของบคคลนนกอน (ปกตประมาณ
5,000 ถง 10,000 เซลล/ลบ.มม.) หรอ การใชคาเฉลยประมาณ 8,000 เซลล/ลบ.มม.
โดยใชวธคานวณดงน
สตร
X จานวนเชอทนบไดตอ 100 เซลลเมดเลอดขาว
____________________ = _________________________________
จานวนเมดเลอดขาว / ลบ.มม. จานวนเมดเลอดขาว 100 เซลล
ตวอยาง
นบเชอมาลาเรยได 400 เชอ ตอ 100 เมดเลอดขาว
คดจากเมดเลอดขาวเฉลยในผปวย 8000 เซลล ตอ ลบ.มม. หรอจานวนเมด
เลอดทนบไดจรง จากการทา Complete Blood Count (CBC) ของผปวยแตละราย
จากหองปฏบตการทางพยาธวทยาคลนก
สามารถคานวณหาปรมาณเชอในกระแสเลอดตอ ลบ.มม. โดยแทนในสตรได
ดงน
แทนคาทไดในสตร
X 400
_________ = ___________
8,000 100
X = 400 X 8,000
100
= 32,000/ลบ.มม.
หมายเหต เมอ X = จานวนเชอ/ลบ.มม.
การตรวจฟลมเลอด
การตรวจฟลมเลอดเพอวนจฉยเชอมาลาเรย ตรวจโดยใชกลองจลทรรศน ท
มกาลงขยายตงแต 500 เทาขนไป มหลกการตรวจและตดสนดงน
1. ในฟลมหนา (Thick fi lm) กอนตดสนวาฟลมใดมเชอ (Positive) หรอ ไมม
46เทคนคการตรวจหาเชอมาลาเรย
เชอ (Negative) ตองตรวจไมนอยกวา 100 วงกลองใชเวลาประมาณ 5 – 6 นาท (ฟลม
หนาทมความหนาพอดเฉลยแลว ควรมเมดเลอดขาวประมาณ 10-20 เซลล ตอ 1 วง
กลอง ) สวนฟลมบาง (Thin fi lm) กอนตดสนควรตรวจใหได ไมนอยกวา 500 วงกลอง
ใชเวลาประมาณ 15-20 นาท
2. ถาตรวจฟลมเลอดและพบเชอ ชนดใดชนดหนงแลว ควรตรวจตอไป ตาม
ขอ 1 เพอใหแนใจวาไมมเชอมากกวา 1 ชนด (Mixed infection)
3. ถาตรวจฟลมเลอดแลวพบเชอมาลาเรยระยะ Ring form ระยะเดยว ไม
พบระยะอนใดเลย ใหตดสนเปนเชอชนด P.falciparum ระยะ Gametocyte ของ
P.falciparum จะมลกษณะเดนชด คอ ม Pigment ชดมาก และ เชอมรปรางยาวร
หรอเปน Crescent form สวน ระยะอนของ เชอ P.falciparum โดยปกตจะไมคอย
พบใน Peripheral blood
4. ฟลมเลอดท พบเชอทกระยะ หรอ เกอบทกระยะคอ Ring form,
Amoeboid form, Schizont form, Gametocyte form มลกษณะเดนชดของเชอ
P.vivax ใหตดสนเปนเชอมาลาเรยชนด P.vivax
5. ฟลมเลอดท พบเชอทกระยะ หรอ เกอบทกระยะเชนเดยวกบขอ 4 แต
ระยะ Mature schizont มจานวน Merozoite ประมาณ 6-12 ตว และ Merozoite มก
จะพบวามการเรยงตวลอมกลม Pigment ทาใหมลกษณะ คลายดอกกหลาบ (Rosette
form หรอ Daisy form) และ Gametocyte มลกษณะกลมแนนม Pigment หยาบ
เปนจานวนมาก เมอเทยบขนาดของเชอ จะมขนาดเทากบเมดเลอดแดงปกต หรอม
ขนาดเลกกวา P.vivax มความหนาแนนของเชอไมมาก ผปวยมกมอาการไขไมรนแรง
ใหตดสนเปนเชอมาลาเรยชนด P.malariae กรณพบลกษณะเชอตามทกลาว แตมความ
หนาแนนของเชอมากและผปวยมอาการรนแรง ใหนกถงเชอมาลาเรยชนด P. knowlesi
6. ถาพบเชอทกระยะ หรอเกอบทกระยะเชนเดยวกบขอ 4 – 5 และระยะ
Mature schizont มจานวน Merozoites ประมาณ 6-12 ตวเชนเดยวกบ P.malariae
แตการเรยงตวของ Merozoites เปน Rosette form ทผดปกต ในฟลมบางมกพบ
วา เมดเลอดแดงเปนรปไข และ ขอบเซลลเมดเลอดแดง เปนจบๆ หรอ แฉกๆ ม Dots
หยาบ เปนสแดง หรอ ชมพเขมมาก ใหตดสนวา เปนเชอมาลาเรยชนด P.ovale
7. กรณพบเชอปรมาณนอยมาก (เชน พบเชอ 1- 3 เชอ) ใหปฏบตดงน
47เทคนคการตรวจหาเชอมาลาเรย
- ปรกษาเจาหนาทตรวจบาบดคนอนๆ และตองมความเหนสอดคลองตรงกน
หรอจงใหการรกษาตามลกษณะเชอทพบ
- หรอใหเจาะเลอดผปวย ในขณะทมอาการไขสง เพอตรวจยนยนอกครง
- หรอตรวจวนจฉยเพมเตมดวยชดทดสอบอยางงาย (rapid diagnostic test;
RDT) ทมคณภาพ เพอประกอบการตดสนใจอกครง
8. หรอลกษณะสงทปรากฎคลายเชอมาลาเรยหรอกรณสงสย ใหปฏบตเชน
เดยวกบขอ 7
การรายงานผลการตรวจเชอมาลาเรย
ใหเขยนรายงานผลดงน
• ถาไมพบเชอ ใหรายงานวา Neg (Negative)
• ถาพบเชอ ตองระบใหชดเจน คอ
* P.falciparum ถาพบ Ring form ระยะเดยวรายงานผล F
ถาพบ Crescent form ระยะเดยวรายงานผล Fg
ถาพบ Ring form และ Crescent form รายงานผล F+g
* P.vivax, P.malariae, P.ovale ใหรายงานเฉพาะชนดเชอ (Species)
เทานน
เชน V, M หรอ Ov โดยไมตองระบระยะ (Form) ทพบ
* ถาพบเชอมากกวา 1 ชนด ( Mixed infection) ใหระบชนดเชอ
(species) ใหชดเจน เชน Fg+v, F+v, หรอ F+m เปนตน
ถาทองทใดเปนทองทไขตา มปรมาณฟลมเลอดทตองตรวจไมมากนก ใหเพม
จานวนวงกลองตอ ฟลมเปน 150-200 วงกลอง ปรมาณเลอด จะไดรบการตรวจมาก
ขน มโอกาสพบเชอไดในกรณทมเชอจานวนนอย ทงน เนองจากผปวยในทองทไขตา
จะมภมคมกนนอย ซงอาจจะมอาการรนแรงได แมจะมปรมาณเชอในเลอดตา ผปวยม
โอกาสเสยงตอการเสยชวตสง
เชอมาลาเรย Plasmodium knowlesi
P. knowlesi เปนเชอมาลาเรยททาใหเกดไขมาลาเรยในลงแสมและลงกง
(Long-tailed and Pig-tailed macaque) เปนสวนใหญ พบไดในแถบเอเชยตะวนออก
48เทคนคการตรวจหาเชอมาลาเรย
เฉยงใต ในป ค.ศ. 1932 Knowles และ Das Gupta คนพบ และไดฉดเชอมาลาเรยทได
จากลง เขารางกายของคนและทาใหเกดโรคมาลาเรย ตอมามนกวจยชอ Julius Wagner-
Jauregg ไดรบรางวลโนเบลจากการใชเชอมาลาเรยชนดนฉดเขาไปในผปวยเพอใหเกด
ไขสงในการรกษาอาการของผปวยซฟลสขนสมอง แตพบวาบางครงไขมาลาเรยชนดนม
ความรนแรงและทาใหผเสยชวต จงเลกใชไปในทสด
ในปจจบน (พ.ศ. 2552) มการเผยแพรเอกสารเพอใชเปนหลกเกณฑในการ
วนจฉยเบองตน โดยการดดวยกลองจลทรรศนสาหรบฟลมบาง (thin blood fi lm) จะ
มรายละเอยดของระยะตางๆ ดงน
ระยะเรมตนทมรปรางเปนวงแหวนของเชอ P. knowlesi จะมลกษณะเหมอน
กบเชอวงแหวนของ P. falciparum เชน ขนาดเทากบเมดเลอดแดงปกต การม double
chromatin มรปรางปรากฏไดหลายลกษณะ (เชนมโครงสรางเปนสเหลยม มโครมา
ตนหนงหรอมากกวา) หรอมการตดเชอหลายตวในเมดเลอดแดง และเมอเชอระยะ
วงแหวนโตเตมทจะไมมลกษณะเปน amoeboid form แตเมอเจรญไปเปนระยะ late
trophozoite จะมรปรางเปน band forms ทมลกษณะคลาย P. malariae เมอเจรญ
เตมทชองวาง (vacuole) จะหายไป ตวเชอจะหดและมความทบเพมขน เมดแกรนลตด
สทบและมนวเคลยสตดสแดงมขนาดใหญขน มเมด stippling เรยกวา “Sinton and
Mulligan’s” ซงจะไมใช Schüffner type
ระยะ schizont จะยงปรากฏ ‘Sinton and Mulligan’s’ stippling นวเคลยส
จะแบงไดถง 16 merozoites (หรอเฉลยประมาณ 10 ตว) ระยะ schizont ทเจรญเตม
ทจะยงอาศยในเซลลเมดเลอดแดงและมเมดส (pigment) เกดขนหนง หรอ 2-3 กอน
และสดทาย merozoites จะแบงออกเปนสวนๆ พรอมกบบรรจเมดสไวดวย
ระยะมเพศเมยมกจะมรปรางเปนทรงกลมอยตรงกลางของเซลลเมดเลอดแดง
มนวเคลยสแดง เมดแกรนลตดสดาเขม ไซโตพลาสซมตดสไมสมาเสมอ สวนใหญระยะ
เพศผ (microgamete) จะมขนาดเลกกวาเพศเมย (macrogamete) แตกไมเสมอไป ม
ไซโตพลาสซมตดสชมพจางๆ ในขณะทนวเคลยสตดสแดงเขมกวา และมขนาดประมาณ
ครงหนงของตวเชอ และมแกรนลสดาทบกระจายทวไปในไซโตพลาสซม
49เทคนคการตรวจหาเชอมาลาเรย
รปท 20
50เทคนคการตรวจหาเชอมาลาเรย
เชอมาลาเรย P. knowlesi ระยะตางๆ ปรากฎในฟลมบางดงรปภาพท 21-24
ลกษณะเชอระยะ ring form ของ P. knowlesi ยอมดวยส Giemsa
สบคนจากเวปไซด http://www.dpd.cdc.gov/dpdx/HTML/ImageLibrary/Malaria_il.htm
(สบคน 24 มนาคม 2552)
รปท 21
51เทคนคการตรวจหาเชอมาลาเรย
ลกษณะเชอระยะ late trophozoite ของ P. knowlesi ยอมดวยส Giemsa
สบคนจากเวปไซด http://www.dpd.cdc.gov/dpdx/HTML/ImageLibrary/Malaria_il.htm
(สบคน 24 มนาคม 2552)
รปท 22
52เทคนคการตรวจหาเชอมาลาเรย
ลกษณะเชอระยะ schizont ของ P. knowlesi ยอมดวยส Giemsa
สบคนจากเวปไซด http://www.dpd.cdc.gov/dpdx/HTML/ImageLibrary/Malaria_il.htm
(สบคน 24 มนาคม 2552)
รปท 23
53เทคนคการตรวจหาเชอมาลาเรย
ลกษณะเชอระยะ gametocyte ของ P. knowlesi ยอมดวยส Giemsa
สบคนจากเวปไซด http://www.dpd.cdc.gov/dpdx/HTML/ImageLibrary/Malaria_il.htm
(สบคน 24 มนาคม 2552)
รปท 24
54การควบคมคณภาพวธการตรวจวนจฉยทางหองปฏบตการ
4.1 การควบคมคณภาพการตรวจฟลมเลอดดวยกลองจลทรรศน
การควบคมมาตรฐานคณภาพการตรวจฟลมเลอดอยางมระบบและตอเนอง
มความสาคญตอการควบคมไขมาลาเรย เนองจากการควบคมไขมาลาเรยไดกาหนดให
ผลการตรวจวนจฉยฟลมเลอดเปนสงบงชการเปนหรอการยนยนผปวยดวยโรคมาลาเรย
จงมผลโดยตรงตอการตดสนใจใหการบาบดรกษา การแสดงสถานการณไขมาลาเรย
และการควบคมปองกนโรค การควบคมคณภาพมาตรฐานการตรวจฟลมเลอดดวย
กลองจลทรรศน ประกอบดวย การควบคมมาตรฐานเชงปรมาณ และเชงคณภาพ ดง
ตอไปน
1) การควบคมมาตรฐานเชงปรมาณการตรวจฟลมเลอด (Quantity Control of
Blood Film Examination)
หมายถง การควบคมปรมาณการตรวจเพอลดความเสยงในการตรวจผด
เนองจากมาตรฐานการตรวจวนจฉยฟลมเลอดไดกาหนดใหตรวจ 100 วงกลองตอ
ฟลมเลอด ในการนตองใชเวลาประมาณ 6 นาท ดงนนเพอใหเจาหนาทตรวจฟลมเลอด
สามารถตรวจไดครบ 100 วงกลอง ตามมาตรฐานโครงการควบคมไขมาลาเรยจงกาหนด
มาตรฐานปรมาณงานตรวจฟลมเลอด ดงน
ก. เจาหนาซงทาการตรวจฟลมเลอดอยางเดยวโดยไมตองบรการผปวย ให
ตรวจ 60 ฟลม/ตอวน (7 ชวโมงทาการ)
ข. เจาหนาทซงทาหนาทตรวจฟลมเลอด ณ สถานบรการทมผมารบบรการ
นอยกวา 30 ราย/วน ใหตรวจ ใหชวยตรวจฟลมเลอดจากทองทเพมตามความจาเปน
และใหแยกรายงานออกจากกนอยางชดเจน
ค. เจาหนาทซงทาหนาทตรวจฟลมเลอด ณ สถานบรการทมผมารบบรการ
นอยกวา 30 ราย/วน ใหตรวจเฉพาะฟลมเลอดผมารบบรการเทานน หรอชวยตรวจ
เลอดจากทองทเพมเตมตามความจาเปน
2) การควบคมมาตรฐานเชงคณภาพการตรวจฟลมเลอด (Quality Control of
Blood Film Examination)
บทท 4การควบคมคณภาพวธการตรวจวนจฉยทางหองปฏบตการ
55การควบคมคณภาพวธการตรวจวนจฉยทางหองปฏบตการ
หมายถงการควบคมมาตรฐาน และสมรรถนะการตรวจฟลมเลอดของเจา
หนาท ใหไดมาตรฐานทกาหนด โดยใชวธตรวจสอบ (checking) และตรวจสอบซา
(rechecking) ซงไดกาหนดมาตรฐานความถกตองแมนยาในการตรวจฟลมเลอดตอง
ตรวจไดถกตองไมนอยกวารอยละ 99 โดยมขนตอนและรายละเอยดดงตอไปนคอ
ก. การตรวจสอบ (checking)
สถานบรการตรวจและรกษามาลาเรย( ของหนวยและศนยควบคมโรคตดตอ
นาโดยแมลง) ทาการคดเลอกฟลมเลอดทตรวจแลวจากอนดบฟลมของผตรวจรอยละ
10 สงหองปฏบตการตรวจสอบ (checking) ของหองปฏบตการสานกงานควบคมโรค
ตดตอนาโดยแมลง (สคร.) หรอของศนยควบคมโรคตดตอนาโดยแมลง (ศตม.) ทไดรบ
มอบหมาย การตรวจสอบใชหลกเกณฑเดยวกบการตรวจคอ ตรวจใหไดครบ 100 วง
กลองตามมาตรฐาน หรอใชเวลาประมาณ 6 นาท
ข. การตรวจสอบซา ( rechecking)
หองปฏบตการตรวจสอบ (checking laboratory) คดเลอกฟลมทตรวจสอบ
แลวรอยละ 10 สงตรวจสอบซาทหองปฏบตการสวนกลาง (ศนยอางองทางหองปฏบต
การฯ สานกโรคตดตอนาโดยแมลง)
ค. การแจงผลการตรวจสอบและตรวจสอบซา
- ในกรณผลการตรวจสอบซาฟลมเลอดผดเปน ผลลบปลอม หรอ False
negative (ตรวจสอบพบเชอจากฟลมทตรวจสอบวาไมพบเชอ) หรอตรวจผดชนดเชอ
ใหรบแจงผลการตรวจสอบทนท เพอเรงการตดตามจายยารกษาผปวย และการปฏบต
การควบคมปองกนการแพรกระจายของโรค
- ในกรณผลการตรวจสอบพบ ผลบวกปลอม หรอ False positive (ตรวจสอบ
ไมพบเชอมาลาเรย จากฟลมเลอดทรายงานพบเชอ) ใหแจงผลการตรวจตามไปภายหลง
ง. การควบคมคณภาพภายในหองปฏบตการ
(Internal Quality Control: IQC)
เปนการควบคมคณภาพองคประกอบหรอวสดอปกรณทเกยวของกบ
กระบวนการเตรยมฟลมเลอด เชน การตรวจสอบคณภาพสกมซาทใชยอม การตรวจ
สอบคณภาพของ Buffer การตรวจสอบและบนทกคณภาพการยอมฟลมเลอด หรอ
การทดสอบคณภาพกลองจลทรรศน เปนตน
56การควบคมคณภาพวธการตรวจวนจฉยทางหองปฏบตการ
4.2 การควบคมคณภาพโดยการทดสอบความชานาญ
(profi ciency testing; PT)
ในทนจะเปนการทดสอบความชานาญในการตรวจวเคราะหทางหองปฏบต
การเพอวนจฉยเชอมาลาเรย โดยศนยอางองทางหองปฏบตการโรคตดตอนาโดยแมลง
สานกโรคตดตอนาโดยแมลง กรมควบคมโรค จะเปนเสมอนหองปฏบตการสอบเทยบ
การตรวจวเคราะห โดยการจดทาหลกเกณฑ เงอนไขการเปนสมาชก การจดทาตวอยาง
มาตรฐาน การตรวจสอบความเหมอนของตวอยางมาตรฐาน การกาหนดคาเปาหมาย
(designated value) การจดสงตวอยาง การประเมนผลการตรวจวเคราะห และรายงาน
สรปผลการประเมน
4.2.1 การกาหนดคาเปาหมายมหลกเกณฑดงน
ตวอยางฟลมเลอดทเตรยมขนจะไดรบการสมตรวจเพอดความเหมอนหรอ
ความคลายคลง ของสวนประกอบตางๆ ของแตละฟลม อาทเชน การกระจายหรอความ
หนาแนนของเซลลเมดเลอด หรอชนดของปรสต ตลอดจนสภาพการตดสยอม หรอสง
แปลกปลอมตางๆ ทจะรบกวนตอการตรวจวนจฉย โดยจะมการสมตรวจ (random
sampling) ประมาณรอยละ 10-20 ของฟลมทงหมด
4.2.2 การกาหนดคาเปาหมาย (designated value)
คาเปาหมายหรอคาอางอง สาหรบการนามาใชประเมนหองปฏบตการสมาชก
จะดาเนนการใน 2 ลกษณะคอ
1) คาเปาหมายทไดรบการตรวจวนจฉยโดยผมประสบการณ จานวน 3 คน
ผตรวจสอบทมประสบการจะวนจฉยทงชนดเชอ ระยะ และความหนาแนนของเชอโดย
- ชนดเชอและระยะของเชอจะยดเอาความถกตองสอดคลองกนของผลการ
ตรวจ 2 ใน 3
- ความหนาแนนของเชอแตละฟลม จะทาการตรวจนบความหนาแนนจาก
ฟลมทไดผานขนตอนการตรวจสอบความเหมอน จานวน 20 สไลดเปนอยางนอย แลว
นามากาหนดเปนชวงคาเปาหมาย (range)
2) การพสจนเพอยนยนชนดเชอดวยวธการทางอณชวโมเลกล (Molecular
technique) โดยใชหลกการของวธ PCR เพอเพมศกยภาพในการแยกแยะชนดเชอใน
กรณทมผลการตรวจวนจฉยไมสอดคลองกนได
57การควบคมคณภาพวธการตรวจวนจฉยทางหองปฏบตการ
4.2.3 การประเมนผลการตรวจวนจฉย
หลกเกณฑการประเมน จะใชการเปรยบเทยบคะแนนทหองปฏบตการแตละ
แหงไดรบกบคะแนนมาตรฐาน ทคดจากคะแนนเตมเทากบ 4 ดงสตรคานวณดานลาง
คะแนนทไดรบคดจากการรายงานเทยบกบคาเปาหมาย
ชนดเชอ
- ถกตองตรงคาเปาหมาย = 2 คะแนน
- ถกตองเฉพาะ genus (ผด species) = 1 คะแนน
- ผลผด (False negative หรอ false positive) = 0 คะแนน
ระยะ
- ถกตองตรงคาเปาหมาย = 2 คะแนน
- ผลคลาดเคลอนไป 1 ระดบ = 1 คะแนน
- ผลไมตรงคาเปาหมายคลาดเคลอนเกน 1 ระดบ = 0 คะแนน
ความหนาแนน
ฟลมบาง
- ถกตองตรงคาเปาหมาย = 2 คะแนน
- ผลคลาดเคลอนไป 1 ระดบ = 1 คะแนน
- ผลไมตรงคาเปาหมายคลาดเคลอนเกน 1 ระดบ = 0 คะแนน
ฟลมหนา
- ถกตองตรงชวงคาเปาหมาย = 2 คะแนน
- คาความหนาแนนอยในชวงคาเปาหมาย +50 ของคาตาสด = 1 คะแนน
- คาความหนาแนน เกนคาชวงคาเปาหมาย +50 ของคาตาสด = 0 คะแนน
58การควบคมคณภาพวธการตรวจวนจฉยทางหองปฏบตการ
ตวอยางการคานวณคะแนนมาตรฐาน
สมมต การวนจฉยฟลมเลอด จานวน 10 ฟลม คะแนนเตมทงหมดคอ 60 คะแนน
หองปฏบตการ ก. ไดรบคะแนน 50 คะแนน
แทนในสตร คะแนนมาตรฐานทไดรบ = คะแนนทไดรบ x 4
คะแนนเตม
= 50 x 4 = 3.33
60
เกณฑการยอมรบเมอไดรบคะแนนมาตรฐานเกน 2.5
บรรณานกรม
บรรณานกรม
1. กองมาลาเรย เชอมาลาเรย และการชนสตร กรมควบคมโรคตดตอ กระทรวง
สาธารณสข พมพครงท 2, 2543 โรงพมพชมนมสหกรณการเกษตรแหงประเทศไทย
จากด หนา 1-41.
2. กองมาลาเรย รายงานประจาป 2535- 2541 กรมควบคมโรคตดตอกระทรวง
สาธารณสข โรงพมพชมนมสหกรณการเกษตรแหงประเทศไทย
3. พลรตน วไลรตน และ ศรชย หลอารยสวรรณ New Concept in Management
of Malaria
4. กองมาลาเรย คมอการปฏบตงานควบคมไขมาลาเรย พ. ศ. 2543 กรมควบคมโรค
ตดตอ กระทรวงสาธารณสข โรงพมพชมนมสหกรณการเกษตรแหงประเทศไทย
จากด หนา 32-36.
5. Gilles HM. Diagnostic methods in malaria. In: Gilles HM and Warrell DA.
Bruce- Chwatt’s Essential Malariology, Third edition, Edward Arnold,
A division of Hodder & Stoughton, 1993, 79-87.
6. ประณต อตระภญโญ การชนสตรทางหองปฏบตการ: จลทรรศนศาสตร ศนยอบรม
โรคตดตอนาโดยแมลง พระพทธบาท จ. สระบร 2542, หนา 1-4
7. ประณต อตระภญโญ การเจาะเลอด ทาฟลม ยอมส และตรวจฟลมเลอด ศนยอบรม
โรคตดตอนาโดยแมลง พระพทธบาท จ. สระบร 2542, หนา 1-7
8. Bangkok School of Tropical Medicine. Laboratory Methods. Mahidol
University, 1999., pp 12-13.
9. ประณต อตระภญโญ เทคนคและขนตอนการวนจฉยเชอมาลาเรย ศนยอบรมโรค
ตดตอนาโดยแมลง พระพทธบาท จ. สระบร 2542, หนา 1-5.
10. World Health Organization. Manual of the microscopic diagnosis of
Malaria. PAN American Health Organization. Scientifi c Publication
No. 46, March 1960, pp 21.
11. ไพเราะ ยมกกล พงษวทย บวลอมใบ ชยสน วรวรรณ วราภรณ ศภพฒนพงศ ดวงฤด
จนดานนท อน บวเฟองกลน การศกษาการตรวจวนจฉยเชอมาลาเรยโดยวธ
59
Modifi ed Fluorescence Microscopy ดวยกลองจลทรรศนและ Interference
fi lter ( MK- P&P method). วารสารโรคตดตอ 2539; 22: 27-36.
12. Tirasophon W, Ponglikitmongkol M, Wilairat P. et al. A novel detection
of a single Plasmodium falciparum in infected blood. Biochem
Biophys Res Comm 1991; 175: 175-184.
13. CDC, Malaria. Image Library. สบคนจากเวปไซดhttp://www.dpd.cdc.gov/
dpdx/HTML/ImageLibrary/Malaria_il.htm . (สบคน 24 มนาคม 2552)
14. Jongwutiwes S, Putaporntip C, Iwasaki T. et al. Naturally Acquired
Plasmodium knowlesi Malaria in Human, Thailand. Emerging Infectious
Disease, (journal online). Vol 10 (12), December, 2004; Page 2211-2213.
60
ประวตผเรยบเรยง
ชอ ดร. พงษวทย บวลอมใบ
วฒ วท.บ, วท.ม, วท.ด
ตาเเหนง นกวทยาศาสตรการแพทย
ระดบชานาญการพเศษ
ประสบการณ งานสอน และศกษาวจยทางดานงาน
ชนสตรโรคตดตอนาโดยแมลง
(มาลาเรย เทาชางและโรคไขเลอดออก)
- ระยะเวลา 27 ป
ชอ ดร. ทนพญ. คนงนจ คงพวง
วฒ วท.บ (MT), วท.ม, ปร.ด
ตาเเหนง นกเทคนคการแพทย
ระดบชานาญการพเศษ
ประสบการณ - งานสอน และศกษาวจยทางดานงาน
ชนสตรโรคตดตอนาโดยแมลง
(มาลาเรย เทาชางและโรคไขเลอดออก)
- ระยะเวลา 27 ป
ชอ ทนพ.เชดชย แกวปา
วฒ วท.บ, (MT), วท.ม,(Med Sci)
ป. เซลลวทยา
ตาเเหนง นกเทคนคการแพทย
ระดบชานาญการ
ประสบการณ - หองปฏบตการพยาธวทยาคลนก
และพยาธกายวภาค (เซลลวทยา)
-การสอบเทยบการวเคราะหและ
การทดสอบความชานาญ
- ISO/IEC 17025:2005
- ระยะเวลา 24 ป
ชอ นางฑตถากร รอดนาค
วฒ วทบ.(สาธารณสขศาสตร)
ป.ผชวยพยาบาล (มหดล)
ป.สาธารณสขศาสตร
ตาเเหนง เจาพนกงานสาธารณสข
ระดบชานาญงาน
ประสบการณ - การบรการและรกษาผปวย
-งานสอน และศกษาวจยทางดาน
มาลาเรย เทาชาง
- ISO/IEC 17025:2005
- งานวบคมคณภาพการตรวจ
วนจฉยเชอมาเรยและเทาชาง
- ระยะเวลา 10 ป