1

הוועדה לקידום הרפואה הדחופה בישראל

מסכםדוח

-מנהל מלר"ד שיבא, יו"ר;ד"ר עזיז דראוושה -חברי הוועדה: ד"ר יעקב )ג'קי( אור -כרם ויו"ר האיגוד לרפואה דחופה;פרופ' משנה איתי שביט -מנהל מלר"ד הדסה עין

ד סורוקה;ד"ר שלומי מנהל מלר" -מנהל מלר"ד ילדים רמב"ם;ד"ר כרמי ברטל מנהלת סיעוד מלר"ד -יחזקאל -מנהל מלר"ד רמב"ם;גב' איילת בן -ישראלית

אגף תכנון, תקצוב ותמחור, משרד -רמב"ם;מר יונתן גרין ומר אורן פרלסמן עוזר רפואי לראש מינהל הרפואה, משרד הבריאות, -הבריאות;ד"ר איל יעקבסון

מזכיר

יעל גרמן ח"כ ,שרת הבריאותל מוגש

1024 ינואר

2

עניינים תוכן 3 ................................................................................................................... ההמלצות תקציר

6 ..................................................................................................................................... מבוא

9 .................................................................................... (In-house) עצמם ים"במלרד הטיפול

9 ........................................................................................................... רופאים תקינת

17 .............................................................................................................. סיעוד תקני

23 .......................................................................................................... תעמדו תקינת

26 ..................................................................................................................... 'טריאז

28 .......................................................................... (לאשפוז ממתינים) מעוכבים חולים

35 ....................................................................................................... השהייה יחידות

37 ................ רופא עוזרי – ים"במלרד הצוותים לגיבוי נוספים רפואיים מקצועות החדרת

39 ................................................................................................... דים"המלר מחשוב

40 .......................................................................................... (input) ד"למלר מטופלים כניסת

41 ................................................................................... (output) ד"מהמלר מטופלים שחרור

3

תקציר ההמלצות

תקינת רופאים

ברפואה דחופה בכל המחלקות בארץ. של תקני רופאים )מומחים ומתמחים(עצום קיים חסר .1

יםמדובר בפער התקנון חסר לחלוטין.רובם יותר כאשר באף הילדים חמור המצב במלר"ד

ממספר התקנים הנדרש. 100%-משל למעלה

ביחס ,על מספר פניות שנתיכמקובל, יתבסס ,הוועדה ממליצה שמפתח התקינה במלר"ד

החולים במחלקות תמהילן עדין יותר על בסיס תיקנועם פניות לשנה 2500-תקן רופא לשל

ומשרות 1.3השונות. המלצה זו אינה כוללת את התקינה המעשית הנדרשת כמקובל )נגזרת

אינה מתוכננת לתת מענה לצפי הזדקנות האוכלוסייה המואץ, לעליה בתחלואה וניהול(

ח בינוני וארוך.ובמורכבות הפונים לטיפול בשנים הקרובות אותם יש להכין בתכנון לטוו

שנים לא יהיו מספיק צוותי רפואה דחופה לטפל באוכלוסיית המטופלים 5-10בטווח של .2

מתוך תקינה 40%-כהיא לכןהמלצתנו אורתופדיות 'טהורות', והסובלים מבעיות כירורגיות

הן בשעות הבוקר והן ,ומקצועות אחריםזו יישארו מיועדים לצוותי אורתופדים וכירורגים

נויות.בתור

שנים ה 5-תקנים לשנה ב 60-לצורך השלמת פער זה יש צורך דחוף בהקצאתם של כ .3

הקרובות ושימור כוח האדם בסיום ההתמחות בתוך המערכת.

איוש המלר"ד ברופאי רפואה דחופה

אפשר בבתי חולים יעד זה יתמתורנויות המלר"ד ע"י מתמחים ברפואה דחופה. 25%איוש .4

תחום לככל האפשר רבספיק, וגיוס מהיר של מספר מתמחים עם נפח מתמחים גדול מ

.(2014)יעד לביצוע עד סוף הרפואה הדחופה

, יהיה הדרגתי במקביל להפחתה במספרי לר"דאיוש התורנויות במלר"ד ע"י מתמחי המ .5

אדם הקיימת. הובהתאם למצבת כוח ,התורנים המסורתיים מפנימית, כירורגיה ואורתופדיה

)יעד 23:00וות רפואה דחופה "מומחים ומתמחים בכירים" במשמרת ערב עד נוכחות אנשי צ .6

בבתי החולים שלישוניים, תהיה נוכחות אנשי צוות רפואה דחופה "מומחים .(2014עד סוף

יעד זה .1:1יחס מומחים מתמחים במחלקה (.2015)יעד לסוף 24\7ומתמחים בכירים"

תגמול לרופאים וותיקים. צוע רק בשינוי מהותי בשיטת הייהיה בר ב

צורך של כיסוי נרחב של מומחים ברפואה דחופה על קיים והשניוניים קטניםהחולים הבתי ב .7

קושי בהשגת יעדים אלו.צפוי .פני כל שעות היממה, אף יותר ממחלקות בבתי חולים גדולים

4

ברפואה רישתתפו באופן חלקי ולפי יכולתם בכיסוי נוכחות בכי בבתי חולים אלוהמלר"דים

.1:2(, יחס מומחים מתמחים מומלץ 2014)יעד ביצוע סוף 23:00עד דחופה

חלוקת התקינה על פי הצרכים המקומיים. יחליט עלמנהל מלר"ד ילדים .8

אטרקטיבי מבחינה כלכלית ומבחינת תנאי לוהפיכתו של רפואה דחופה החרגת המקצוע .9

" בשטח זה.Full Timer\עבודה, ושקילת יישום מודל "רופא בית החולים

חיזוק מקצוע הרפואה הדחופה

אופק מקצועי של מקצועות על למומחיות ברפואה הדחופה, כמו טיפול נמרץ, פיתוח .10

.(של הר"י מדעיתהמועצה בסמכות ה) אות ועודיקרדיולוגיה, זיהומים, טוקסיקולוגיה, ר

מתמחים לטרם תחילת ביצוע התורנויות במלר"ד חודשים במלר"ד 3רוטציה בת .11

./ילדיםבפנימית/כירורגיה/אורתופדיה

מקור להוות היכולים צבאיים לרופאים דחופה ברפואה אטרקטיבי התמחות מסלול בניית .12

.למקצוע איכותי אדם כוח למשיכת נוסף

תקינת סיעוד

(.שנים 5כל 5%של תקינה זו ) עדכון עתי ביקורים. 1,800יחס מינימלי של תקן אחד לכל .13

.כונניות ועוד( ,)משמרות זהב צים כלכליים לחיזוק הסקטור הסיעודי במלר"דיישום תמרי .14

תקינת עמדות

11; מיטות מנוטרות 11; מיטות טיפול נמרץ 3 פונים בתמהיל הבא: 50,000עמדות לכל 25 .15

עמדות המתנה עם אפשרות לטיפול בישיבה.

תפעול המלר"ד

תקנים והקצאתשל הצוות ודיתהכשרה ייעעם טריאז' מובנה בכל המלר"דיםהפעלת .16

סיעודיים נפרדים.

מרגע קבלת ההחלטה שעות 4עד של זמן המתנה מרבי ; זמן שהיית חולה במלר"דהגבלת .17

העברה למיטת אשפוז.ועד ל

5

כחלק אינטגרלי מפעילות המלר"דים, בניהול ובתפעול ( CPU)לרבות הקמת יחידות השהייה .18

ריונים ברורים לאשפוז. צוות מלר"ד ייעודי ע"פ קריט

. "לפעול בתוך המלר"דים כעוזרי רופא ע"פ המלצות "ועדת עוזר רופא היתר לפרמדיקיםמתן .19

.Nurse Practitionerאו Physician Assistantאישור מסלול –לטווח הארוך יותר

מחשוב מלא של כלל המלר"דים בישראל תוך קביעת שדות אחידים - מחשוב המלר"דים .20

על מנת לאפשר השוואה בין המחלקות השונות.למדידה

והשוואה של פעילות לפעולת המלר"דים שיאפשרו ניטור איכות ימדדקביעה ומדידה של .21

המחלקות.

(output) קהילהמהמלר"ד לויציאה (inputלמלר"ד מהקהילה ) כניסה

בטווח ם את ההמלצות אלו בשיתוף עם קופות החולים וייש נושאיםמשרד הבריאות יבחן .22

הבינוני והארוך.

6

מבוא

המצב הקיים בשטח הרפואה הדחופה בישראל, העוסק מדי יום בהצלת חיי אדם, חמור ביותר

סביר באזרחי ישראל. מבקר המדינה והוועדה לביקורת המדינה רפואי ואינו מאפשר טיפול

,דבראת המשרדים הנוגעים ב ווהנח ,של המצב כבר לפני מספר שנים על חומרתו והתריע

לצערנו למרות שחלפו כבר מספר שנים עדיין .לשפרולפעול בדחיפות על מנת ,הבריאות והאוצר

. זה שטח קריטילקידום מהותיות לא נעשו פעולות

טראומה בתוכה, לטיפול הרפואי הניתן בשעות הראשונות קיימת משמעות ו ,ברפואה דחופה

ן ברור כי נוכחות פיזית של רופא קריטית לסיכויי ההישרדות וההחלמה של המטופל. מכא

שריר בבחולה הסובל מאוטם חד ש ראויברור כי שהכשרתו רפואה דחופה, חיונית בכל רגע נתון.

.אחר ממקצוע רפואיפרק זמן קצוב, ולא מתמחה תורן הלב יטפל קרדיולוג מומחה שיצנתרו תוך

ממקצוע לא רופא תורןה לרפואה דחופה ו, כי בחולה בהלם במלר"ד, יטפל מומחראויכך גם

מחייבים, וביותר לתגובה ברפואה דחופה, הנם קצריםהנדרשים נים האופייניים. הזמרפואי אחר

ת עולם זו הביאה למהפכה בתחום סנוכחות צוות מיומן במחלקות אלו לאורך היממה כולה. תפי

ל ידי התאפשר עשם יישום מודל זה ו ,בעשורים האחרוניםבעולם המערבי הרפואה הדחופה

הפיכת המקצוע לאטרקטיבי לרופאים ואחיות איכותיים, בעזרת תגמול ותנאי עבודה ייחודיים.

מיון )כולל ילדים ומבוגרים ,מיליון פונים לשנה 3-כהמחלקות לרפואה דחופה בישראל מטפלות ב

שני ב המלוו כל פונהבממוצע שבהנחה נפש לשנה. 100-ל 36-כהוא שיעור הביקורים .(נשים

"הרפואה הדחופה אמרההמכאן ו ,חווים מדי שנה את הרפואה הדחופהמיליון 9-כש יוצא ויםמלו

למרות וזאת לשנה משנה גדלה הפניות כמותהנה המראה של הרפואה הציבורית האשפוזית".

המשוקלל הגידול שיעור. 'רופא ביקור'ו 'טרם' דוגמת בקהילה דחופה רפואה שירותי התפתחות

שיפורב החיוניות את מחדד זה גידול .באוכלוסייה הגידול משיעור גבוה, נהלש 2.3% על עומד

עקב .הבאות בשנים האוכלוסייה להזדקנות היערכותם גם כמו לרד"יםבמ הטיפול ואיכות השירות

פועלות יום יום לרפואה דחופה מחלקותזה, אל מול מיעוט צוות ותשתיות, הטופלים עומס מ

טיפול הולם לפונים להעניק תמאפשר השאינ בצורה, )אר"ן( במתאר של אירוע רב נפגעים

כך גם לאיחור ומטפל לחולים, הצוות הראשוני בין האיחור במפגש ל מובילמצב זה אליהן.

.ולעליה בתחלואה ובתמותה התחלת תהליך האבחון והטיפול בהםב

7

(האגף למידע )נתוני 0222-0200פניות למיון בשנים

להשפעתו הישירה בנוסףיכול לתרום ,במלר"ד םהמטפל בחולי ,אה דחופהרופא שהכשרתו רפו

לטיוב והגברת היעילות במערכת הרפואה הציבורית. לדוגמא מרבית גם ,על הטיפול בחולים

הבעיות האורתופדיות המטופלות במלר"ד, יכולות לקבל מענה ע"י צוות רפואה דחופה. בצורה זו

לות ייעודית כגון ביצוע ניתוחי צוואר ירך בתורנות )אחד ניתן להפנות את האורתופדים לפעי

הרפואה תחומיבגם בשטח הכירורגי והדבר דומה .ממדדי האיכות של הרפואה הציבורית(

אחרים.ה

עליה מתמשכת בזמן המושקע גם קיימת ,למלרד"ים החולים הפוניםבמקביל לעליה במספר

ת האוכלוסייה, במורכבות הבעיות הרפואיות תופעה זו קשורה בהזדקנו .אלובחולים ובפצועים

עליה במודעות ובדרישה של המטופלים לקבלת שירות ב, והטכנולוגיתשל הפונים, בהתפתחות

ברמה גבוהה.

מומחים ומתמחים ברפואה דחופה. מספר קטן להפליא בכל קנה 250-בישראל ככיום יש סה"כ

רבות ב, מטופל 50%-פונים, למעלה מחלק גדול של ה. למלר"דיםמידה אל מול כמות הפונים

ברפואה דחופה, חסרים הכשרה כלשהיהעל ידי צוותים רפואיים ,מחלקות רפואה דחופהמה

. תורני חוץאף ע"י ו אחרותוהאורתופדיות, ה, כירורגיותה ,בידי תורנים מהמחלקות הפנימיות

מורכבים לים שחלקם חובחולים ,לא שלםולעיתים קרובות לטיפול מקוטע מובילמצב זה

הסובלים מבעיות רב מערכתיות.

0

500,000

1,000,000

1,500,000

2,000,000

2,500,000

3,000,000

3,500,000

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

(ביקורים במיון)ליניארי ביקורים במיון

8

בחוליםהמחלקות לרפואה דחופה מטפלות מדי יום, במספר גדול של חולים ופצועים קריטיים,

ו יכולת האבחון והטיפול המידיים, הנה בעלת משמעות קריטית להפחתת תמותה ומניעת אל

מורכב ביותר. בהםטיפול משאבים והו אלו נזקקים לבירורים צורכי זמןחולים נכות צמיתה.

זמן המתנה ארוך להעברה לאשפוז של חולים לאחר החלטת רופא, עקב עומס במחלקות

" מדי יום מעוכביםועבודה על פי שבלונות ארכאיות, מביא למאות מאושפזים " האשפוז

עקב תפיסת מיטות המלר"ד . מלאכותי overcrowding-ול במלרד"ים בבתי חולים ברחבי הארץ

האשפוז, מחד גיסא, וטיפול הצוות בהם, מאידך גיסא, קיים איחור באיתור והגעה כבימעוע"י

לחולים קריטיים הפונים עקב פתולוגיות תלויות זמן כגון, אוטם שריר הלב, אוטם מוחי, אלח דם

הן בחולים התופעה גורמת לעליה בתחלואה ובתמותה )ספסיס(, תסחיף ריאתי וטראומה.

הן של החולים ,אי שביעות רצוןל תסכול,ומובילה להקריטיים כאמור, והן בחולים המעוכבים

.של הצוותים מואצת יקהחלשו ,ומשפחותיהם והן של הצוות המטפל

אבחון שיעורי ת ביהפחול ,ע נכותומנל ,על מנת לשפר את סיכויי ההישרדות של המטופלים

.לרפואה דחופהמחלקות החייב להתרחש שינויי מהותי בצורת ההפעלה של ,מאוחר או שגוי

למחלקות לרפואה דחופה, יםפונהלחתור ולהגיע למצב בו כל הינה מטרת המלצות הוועדה

צוות רפואה דחופה ולא על ידי רופאים ידי עלבזמן סביר וובוודאי הקריטיים ביניהם, יטופל

.מזדמנים

ש גזרות לקה אותם לשלויהוועדה בחנה את התהליכים הקשורים בעבודת המלר"דים וח

קריות: יע

כניסת מטופלים(Input).

הטיפול במלר"ד עצמו(In-house).

שחרור או העברה לאשפוז בפועל -יציאה מהמלר"ד (Output).

9

(In-house) םעצמ במלרד"יםהטיפול

םפאיותקינת ר

על מנת להביא לשיפור במצב הקיים ולהעניק טיפול מודרני ובטוח למיליוני הפונים יש לטפל

כוח אדם של צבירה מהירה כל האפשרך ות, םרש של תקני הרופאים במלרד"יעיית השובב

רפואי שהכשרתו ומיומנותו רפואה דחופה.

םבנתונישנה ומאז לא עודכנו. 40-התקינה הקיימת היום, מתבססת על הנחות שהונחו לפני כ

ל בחולים במלר"ד לא ניתן לטפכוננים במלרד"ים, וטורי תורנים ,תקני רופאיםשל הקיימים

.סירות והשקעה מתמשכת של הצוותיםלמרות מ בנורמות מערביות מקובלות

מספר הנחות מהותיות מוטעות שהובילו לקביעת תיקנון, כללושנה 40-כ ההנחות שהונחו לפני

להם כלל ילדים מלרד"יםבבמיוחד וכלליים ההן המלר"דים, מקיים בחלק אינו מתאף הוא חלקו ש

:ןלא נקבע תקנו

:יהיו רופאים שאינם מתוך צוות המלר"ד ,הרופאים המאיישים את התורנויותהנחה ראשונה

הכשרה ברפואה דחופה )מקצוע הרפואה הדחופה לא היה קיים , כזה שאינו בעל האורגני

.באותה תקופה(

:לא יהיה צורך בתגמול רופאים בכירים לצורך עבודה קבועה בשעות הערב הנחה שניה

י שבוע.הלילה וסופ

:כי יםמהמטופלים בלבד נבדקים במשמרת בוקר. נתוני אמת מרא 33% הנחה שלישית

בשעות הבוקר והשאר בתורנויות. 45%-כ ההתפלגות הנה

:כמו מרפאה אמבולטוריתהזמן המושקע בחולה במלר"ד זהה לזה המושקע בהנחה רביעית

.21-א במאה האי ל. מובן כי לא קיים כל הגיון בהנחה זו, בוודמרפאת עור

נכון להיום מטופלי המלר"ד מתחלקים למספר קבוצות:

חבלה חולה שהגיע עקב רופא. לדוגמא המ דקות 30-הדורשים כ 'קליםמטופלים ' 50% .1

הערכה קלינית, צילום, הערכה חוזרת ותפירת חתך. דורש בגפה

ת רופא. לדוגמא חולה אסטמה בדרגההדורשים כשעה מ 'מורכביםמטופלים ' 40-45% .2

הערכה קלינית, טיפול תרופתי, דימות, מעבדה, הערכה קלינית חוזרת דורש חומרה בינונית

סבבי טיפול, החלטה על שחרור או אשפוז וכתיבת המלצות. 2לאחר

הלם,סובלים מהחייאות, שעברו מונשמים, חולים למשל אלו . 'קשים' מטופלים 5-10% .3

לו זקוקים למשאבים מרובים של בדיקות טראומה. חולים א-מולטיאו פגיעה רב מערכתית,

10

למעשה צוותים מחוץ לצוות המלר"ד. בשיתוף טיפולים מורכבים ו, (דימות ומעבדה)עזר

.אוכלוסייה זו מטופלת במתאר טיפול נמרץ. קבוצה זו נזקקת לשעות טיפול רבות

ה לטפל לא יהיו מספיק צוותי רפואה דחופהקרובות שנים ה 5-10כי בטווח של סבורההוועדה

כלל מתוך 40%-באוכלוסיית המטופלים הסובלים מבעיות כירורגיות אורתופדיות 'טהורות', לכן כ

תקינה יישארו מיועדים לצוותי אורתופדים וכירורגים הן בשעות הבוקר והן בתורנויות.ה

בתוך המספר הזעום של תקני הרופאים במלר"ד ישנו מספר לא מבוטל של תקנים הממומנים

ת המחקר של בתי החולים. ברור כי מימון זה אינו יציב ובהופעת קשיים כלכליים בקרנות ע"י קרנו

קיים סיכון להפסקת עבודתם של אותם רופאים. הועדה ממליצה עד להשלמת כל מכסת התקנים

יש להעביר את כל רופאי המלר"ד לתקני משרד הבריאות.

בניתוח "תקני גולדברג" .שתו הנדרהוועדה בחנה את הפערים הקיימים בין התקינה הישנה לז

דחופה ת מפתחות כוח אדם במערכות רפואה ונורמע"פ ו ,עם תיקונים לפי הפירוט המופיע מעלה

להלן (, לשעה חולים 1.7-ליכול לתת מענה הולם רופא במלר"ד בממוצע )המערבי בעולם

צתנו:המל

מפתח התקינה שנה.פניות ל 2,500-רופא ל תקןיהיה מפתח התקינה כי המלצת הוועדה

המלצה זו נכונה להיום ומטרתה להביא .במלר"ד חייב להתבסס על מספר פניות שנתי

ניתן לבצע תיקנון עדין והמלר"דים הקיים. מפתח זה נכון לכל סוגי המסוכן לשיפור במצב

. המלצה זו אינה כוללת את התקינה החולים במחלקות השונות תמהיליותר על בסיס

אינה מתוכננת לתת מענה לצפי ומשרות ניהול(. היא 1.3כמקובל )נגזרת המעשית הנדרשת

עליה בתחלואה ובמורכבות הפונים לטיפול בשנים הקרובות ל ,הזדקנות האוכלוסייה המואץ

אותם יש להכין בתכנון לטווח בינוני וארוך.

ים מלר"ד ע"י מתמחמתורנויות ה 25%איוש :(2014יעד לביצוע עד סוף )המלצת הוועדה

וגיוס ,תאפשר בבתי חולים עם נפח מתמחים קיים גדול מספיקברפואה דחופה. משימה זו ת

מהיר של מספר מתמחים גדול ככל האפשר בתחום הרפואה הדחופה )ישנם כבר היום

.מענקים ועוד(כגון מועמדים רבים יש לשמור על אטרקטיביות המקצוע למתמחים

נוכחות אנשי צוות רפואה דחופה "מומחים :(2014יעד לביצוע עד סוף )המלצת הוועדה

-על"באו /ילדיםמומחה ברפואה פנימית .23:00חים בכירים" במשמרת ערב עד ומתמ

.ולם לרופא רפואה דחופהאינו מהווה תחליף ה /ילדיםפנימית "התמחות

אנשי צוות רפואה דחופה "מומחים ומתמחים תהיה נוכחות ,בבתי החולים שלישוניים

(.2015)יעד לביצוע סוף 24\7בכירים"

11

בכלל המלר"דים ורופא בכיר 23:00נוכחות רופא בכיר עד שעה ל ההמלצהבכדי ליישם את

לתגמל רופאים ו ,במהירות האפשרית לגיוס כוח אדם נוסףיש להיערך ,עלהבמרכזי 24\7

ם ליכולת ההשתכרות שלהאו מעל ,דומהלתגמול ואטרקטיבי. הכוונה בכירים באופן חריג

תגמול .המשתכרים בקופות מעבר לשעות העבודה( מחוץ לבתי חולים )מדובר ברופאים

יביא אותם להעדיף נוכחות במלר"ד באופן קבוע בשעות חריגות אלו )נכון להיום שכזה

מנגנונים אפשריים (.גיסא מאידך ולא ניתן לחייבם בביצועגיסא מחד אלייהתגמול אינו ר

על ידי תוספת םה ,לשעה נחה שלא ניתן לשנות את ההשתכרותלתגמול סקטור חיוני זה, בה

גלובליות.שעות טורי כוננים )כפי שנעשה בסקטור המרדימים( או מתן תוספות

1:1הנה יחס מומחים מתמחים במחלקה להמלצת הוועדה במועד זה.

וב יהיה , הערכת הוועדה כי נכון להיום וגם בעתיד הקרושניונייםיותר קטניםלגבי בתי חולים

.ים יותרביקושי בהשגת יעדים דומים לאלו המומלצים במרכזים הגדולים והאטרקטי

נפח פניות :שונים פריפריים או/ו , שניונייםקטנים חולים בבתי ד"המלר האתגרים בתפעול

ירולוגיהונ, כגון אורולוגיה) ספציפיים במקצועות תורנים יותר; היעדר מצומצם אדם ; כוחקטן

של הצורך את מדגישים שלישוניים. נתונים אלו חולים לבתי צורך בהעברות; (התתי כירורגי

היממה, אף יותר ממחלקות בבתי שעות כל פני על דחופה ברפואה מומחים של נרחב כיסוי

שעות לאחר קיימים שאינם למקצועות החלופה את שיהוו אלו שהם חולים גדולים, מכיוון

. הרגילות העבודה

יהיה ,לרפואה דחופה ותיוש התורנויות במלר"ד ע"י מתמחי המחלקשאהמלצת הוועדה

,פנימית, כירורגיה ואורתופדיהמתורנים המסורתיים הפחתה במספרי ההדרגתי במקביל ל

.אדם הקיימתהובהתאם למצבת כוח

ישתתפו באופן חלקי ולפי יכולתם /שניונייםבשלב זה המלר"דים "הקטניםשהמלצת הוועדה "

(, יחס מומחים 2014)יעד ביצוע סוף 23:00עד ברפואה דחופה ת בכירבכיסוי נוכחו

.1:2מתמחים מומלץ

ישנם מאפיינים ,מעבר לעקרונות הכלליים המומלצים :המלצות הוועדה לגבי מלרד"ים ילדים

םייתומס תהליך האבחון מתחילילדים יםד"מהמלרחלק הילדים. ב למלרד"יםייחודיים

השאיר ביד לביועצים חיצוניים. המלצתנו לבחון ו תמועט יחסי תוך שימוש ,במחלקה עצמה

עקב העדר כל תקנון .מנהל מלר"ד ילדים את חלוקת התקינה על פי הצרכים המקומיים

ברבות ממחלקות אלו יש להוסיף להם באופן מהיר ככל האפשר תקנים.

נוכח תקינה קיימת, גם ,בגיוס צוות איכותי וייעודיאובייקטיבי קושי קיים :המלצת הוועדה

, עבודה )תורן במחלקת עור מרוויח כמעט זהה לרופא בתורנות מלר"ד( עקב תגמול לא ראוי

.לשחיקה בעצימות גבוהה יםהעדר מדרג אמיתי ומקל בין המטפלים, המביאוקלינית רציפה,

12

לכן מתבקשת מחוץ לכותלי בית החולים. באפיקי ההעסקה מוגבליםמומחים ברפואה דחופה

תנאי עבודה, ושקילת ומבחינת ת מבחינה כלכליגת המקצוע והפיכתו למקצוע אטרקטיבי החר

" בשטח זה.Full Timer\ יישום מודל "רופא בית החולים

הוועדה ממליצה כי משרד הבריאות יפעל יחד עם המועצה חיזוק מקצוע הרפואה הדחופה .

ל תחום הרפואה הדחופה וחיל רפואה האמון ע ,האיגוד הישראלי לרפואה דחופה ,המדעית

על ידי והפיכתו לאטרקטיבי יותר, המקצועעיבוי ולחיזוק בשגרה גם במתארים אזרחיים,

של מקצועות על למומחיות ברפואה מתאימה שתאפשר אופק מקצועי קידום וחקיקה

בנייה בשיתוף אות ועוד.יהדחופה, כמו טיפול נמרץ, קרדיולוגיה, זיהומים, טוקסיקולוגיה, ר

יל רפואה של מסלול הכשרה אטרקטיבי לרופאים צבאיים שימשוך כוח אדם איכותי עם ח

למקצוע זה.

בעזרת המועצה המדעית. תקופה זו ד"חודשים במלר 3בת רוטציהחיוב :המלצת הוועדה

טרםכלים מקצועיים / ילדים אורתופדיה / כירורגיה / בפנימית מתמחיםלנועדה לתת

.דחופה ברפואה מומחים בהדרכת ד"מלרב תורנויות לעשות שיתחילו

השפעת ההמלצות על הטיפול במלר"ד להערכתמוצעים מדדים

. מדדים אפשריים מהמלר"דיםקיים קושי אמיתי בהערכת נתונים בהעדר מחשוב של חלק גדול

למדידת השפעת השינויים משנית ליישום המלצות הוועדה:

שעות( עד החלטה. 6-על לשוהים מ ,75%שהיה )ממוצע, חציון, משךקיצור

שעות עד להעברה לאשפוז(. 6-של שוהים מעל ל ,75%המתנה )ממוצע, חציון, משךקיצור

(מומחים ומתמחים)עליה במספר רופאי רפואה דחופה.

המטופלים ע"י צוותי מלר"ד. בשיעורעליה

שעות. 24 בשיעור פניה חוזרת למלר"ד תוךירידה

העברה לאשפוז. פני שעות ל 12מעל מעוכביםירידה במספרי

.עליה בשביעות רצון מטופלים ומשפחות

.עליה בשביעות רצון צוות המלר"ד

.ירידה בשחיקה ובנשירת צוות רפואי וסיעודי מהמחלקות

רופאיםנתוני

איוש רופאים .0.0

וצע בממועדה ניתן לראות כי שיעור האיוש בפועל עומד ומהנתונים אותם העבירו הנהלות בתי החולים ל

, 20%-פניות( כאשר שיעור האיוש הנמוך ביותר עומד על כ 1:3,250מהתקינה הקיימת ) 40%-על כ

פניות(. 1:2,500עדה )ומהמלצת הו 25%-ואיוש של כ

רופאים )עפ"י 118בישראל עמד על 65, מספר המומחים ברפואה דחופה מתחת לגיל 2012נכון לשנת

מומחים ברפואה דחופה ילדים. 17וכן, עוד האגף למידע( –2012 הבריאות במקצועות אדם כוחדוח

13

2009-10בשנים 18פנקסי התמחות במקצוע רפואה דחופה לעומת ממוצע של 32נפתחו 2013בשנת

וזאת, בין השאר, בשל מתן המענקים למקצוע זה.

דנו למרות הגידול בפתיחת פנקסי ההתמחות, הפער בכמות המתמחים והמומחים ברפואה דחופה עו

גדול ויש לפעול להגדלת מספר המתמחים בתחום זה.

תקן הקיים )גולדברג( ותקן המלצת הועדה האיוש בפועל )כלל סוגי המיונים( לעומת

כמות תקנים –עירוניים -בתי חולים ממשלתיים

תקן הקיים )גולדברג( ותקן המלצת הועדה האיוש בפועל )כלל סוגי המיונים( לעומת

כמות תקנים –שירותי בריאות כללית בתי חולים של

-

10

20

30

40

50

60

70

80

90

שיבא ם "רמב

אסף הרופא

הלל ברזילי יפה

זיו וולפסון צפת

פוריה נהריה איכילוב

בני ציון

איוש בפועל תקינת גולדברג המלצת הועדה

-

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

המרכזי הכרמל בעמק

. ק-השרון גולדה

רבין קפלן סורוקה מאיר יוספטל בילינסון .ק

איוש בפועל תקינת גולדברג המלצת הועדה

14

תקן הקיים )גולדברג( ותקן המלצת הועדהה תאיוש בפועל )כלל סוגי המיונים( לעומ

כמות תקנים –בתי חולים ציבוריים

מתמחים ברפואה דחופה .0.0

דחופה. יחד עם זאת, על מנת התמחות ברפואה מתן המענקים סייע להגדיל את כמות הפונים לניכר כי

וד בשיעור המתמחים ברפואה דחופה ביחס לתקינת הרופאים המומלצת יש להגדיל את מספר לעמ

המתמחים הפונים למקצוע זה.

מתקינת 60%-ב 2:1השנים הקרובות כדי לעמוד ביחס של 5-מתמחים חדשים בשנה ב 60-נדרשים כ

ן אורתופדיה, כירורגיה מתקני המיונים ישמרו למקצועות כגו 40%פניות, 1:2,500)המומלצת ע"י הועדה

וכו'(.

15

נתוני מנהל רפואה –פתיחת פנקסי התמחות ברפואה דחופה

פתיחת פנקסי התמחות לפי בית חולים

תורנים .0.1

עירוניים –בבתי החולים הממשלתיים יםמומחים מתוך תורני הלילה במלר"ד

200820092010201120122013מקצוע התמחות

171910173225רפואה דחופה

200820092010201120122013בית חולים

21121בי'ח איכילוב

2131בי'ח אסף-הרופא

1בי'ח בני-ציון )רוטשילד(

213בי'ח הדסה עין-כרם

1בי'ח השרון

111בי'ח וולפסון

21בי'ח כרמל

1בי'ח לניאדו

21131בי'ח מאיר

1114בי'ח מרכז רבין-בילינסון

1111בי'ח מרכזי-לעמק

1בי'ח נהריה

11243בי'ח סורוקה

22בי'ח פוריה

11122בי'ח קפלן

123131בי'ח רמב'ם

13123בי'ח שניידר )בלינסון(

213בי'ח שערי-צדק

643351בי'ח תל-השומר

171910173225סה"כ

שנת התחלת התמחות

16

לליתבבתי החולים של שירותי בריאות כ יםמומחים מתוך תורני הלילה במלר"ד

בבתי החולים הציבוריים יםמומחים מתוך תורני הלילה במלר"ד

-

5

10

15

20

25

30

הדסה הר הצופים

הדסה עין כרם

שערי צדק

מעייני לניאדו הישועה

המשפחה הקדושה

סנט הסקוטי וינסנט

כ תורנים"סה תורנים מומחים

17

תקני סיעוד

. הנוסחה 1996שהוצעה כבסיס בשנת כיום תקינת הסיעוד במלר"ד מבוססת על נוסחה,

מחשבת את התקנים כאחוז מכלל הפונים למלר"ד.

ביקורים בשנה )ללא תוספת 2,419לכל )כולל תקני כוחות עזר( תקן סיעוד ניתןעל פי נוסחה זו

לפי היתרון שבשימוש בנוסחה הוא הפשטות והחד משמעיות שלה. תקינה לאחות אחראית(.

תקני סיעוד. 21-פונים בשנה יש צורך ב 50,000מקבל למלר"ד הנוסחה זו,

התייחסות לתמהיל החולים )מצבי חולי קלים העדרביניהם .צורת חישוב זו רביםהחסרונות ב

התייחסות לנתונים הדמוגרפים )אוכלוסייה מבוגרת לעומת אוכלוסייה העדרים(, לעומת קש

התייחסות לשינוי במספר הפונים במהלך היממה ועוד. העדרצעירה(,

בין אחיות במרפאות חוץ, לבין אחיות ,הנוסחה הקיימת עד היום לא הבחינה מבחינת תקינה

בחולים ופצועים מורכבים טיפולמורכבות ו שעיסוקן כולל פעולות סיעודיות ,יםעמוס במלרד"ים

.ביותר

מספר שהלך והחמיר עם השנים, עקב ,יצרה פער מובנה 1997הנוסחה שנכנסה לתוקף בשנת

מורכבות ועליה ו של חולים במחלות קשותגדל הזדקנות האוכלוסייה, שיעור סיבות ובניהן

.במלרד"יםים הניתנים בתחכום ומורכבות הטיפול

הוק", על מנת "לכבות שריפות", על ידי הקצאת -פתרו את הבעיה "אדרפואיים מרכזיםמספר

מאחר הקצאה זו הינה הקצאה בחסר. לעיתיםהמחקרים של בתי החולים. נות תקנים מקר

ומקורות תקציביים אלו אינם קבועים, ברור כי במידה ויקלעו מקורות התקציב הללו לקשיים

להתבטל. כלכליים, תקנים אלו יהיו הראשונים

יצא עדכון שהגדיר את 2011נקבעו עדכונים עתיים לתקינה הנ"ל. לאחרונה בשנת בהמשך

אסמכתא ,פניות שנתיות )נשלח מאת דר' שושנה ריב"א 2030התקינה כאחות אחת על כל

103/253244-13.)

יש לקבוע את תקני הסיעוד במלר"ד. שעל פיובפסקה הבאה נביא את החישוב המפורט

תקינת האחיות חישוב

מצריך מיומנויות ופעולות רבות. חלק גדול במלרד"ים מודרניים הטיפול בחולים ובפצועים

בחלקם לאלו הניתנים בטיפול ו מהטיפול דומה לטיפול הניתן במחלקות השונות בבית החולים

.נמרץ

18

מחייבת ,שהיית החולים במלר"ד ומורכבות הבדיקות שהחולים עוברים עד לאבחנת מצבם

קצאת כוח אדם סיעודי, בדומה למצוי במחלקות בית החולים.ה

על כן בפרק זה נצא מההתקן )היחס( המקובל במחלקות בית החולים וממנו נגזור את המספר

המתאים לחולים במלר"ד.

בין ממשלת ישראל 1996תקן זה מצוי בהסכם הקיבוצי הסכם קיבוצי מיוחד שנערך בספטמבר

חישוב התקנים על פי ההסכם: לשהדגמה לנציגי הסיעוד.

תקנים לכל מיטה. המשמעות הפרקטית היא 3.5על פי ההסכם המקדם לטיפול נמרץ הוא

משמרות, 21משמרות. בשבוע קיימות 35תקנים, המאיישים 7חולים )מיטות( יש 2שלכל

של 66%משמרות ) 14כך ששני חולים זוכים לאחות אחת בכל משמרת ונותר עודף של

חולים במיטת טיפול נמרץ יש אחות 2לכל שמשמשים לצורך חופשות והיעדרות. תקן(,

בדומה לכך קיימים מספר "מפתחות תקינה" גם לחולים במחלקות פנימיות, צמודה.

במחלקות כירורגיות וביחידות לטיפול מוגבר )טיפול נמרץ ביניים(.

לים(מטופ 2-)אחות אחת ל 1:2יחס אחות למטופל בטיפול נמרץ הינו.

4-6)אחות אחת לכל 1:6עד 1:4יחס אחות למטופל ביחידות הטיפול נמרץ ביניים הוא של

חולים(.

0.75-0.85והוא 1996-יחס אחיות למטופלים במחלקות הפנימיות והכירורגיות נקבע ב

חולים. 8-10-. כלומר יחס של אחות אחת לאחיות למיטה

צע חישוב שמתבסס על מחלקה לרפואה דחופהכדי לחשב את מספר התקנים בכל משמרת, נב

.ביקורים בשנה 50,000הקולטת

הנחות:

כלשהו זקוקים לטיפול סיעודיכל הפונים.

פילוג הכניסות של המטופלים על פי שעות היממה:

o 40% במשמרת בוקר

o 40% במשמרת ערב

o 20% במשמרת לילה

תמהיל החולים

o 50% טיפול סיעודי פשוט – ברמת חולי קלה

o 45% טיפול סיעודי מורכב – קשה-ברמת חולי בינונית

19

o 5% טיפול סיעודי מורכב ביותר – ברמת חולי קשה מאוד

55קלוט יפונים בשנה 50,000קולט ה מלר"דבמהלך יממה אחת, ,הנחות אלוהסתמך על ב

במשמרת לילה.פונים 22-במשמרת ערב ופונים 55במשמרת בוקר, פונים

יהיההבוקר תמהיל החולים במשמרת:

o 2 חולים קשים

o 26 קשים-חולים בינוניים

o 27 .חולים קלים

.מספר זהה בערב ומחצית מהמספרים הללו תתקבל בלילה

כעת נחשב את מספר האחיות הנחוצות בכל משמרת על מנת לסעוד את החולים על פי מידת

מורכבותם, לפי המפתח שצוין מעלה:

מפתח טיפול נמרץ( להפקיד אחות אחת החולים הקשים נחוץלטיפול סיעודי בשני(

מפתח מחלקה אחיות 5בינוניים נחוץ להפקיד -החולים הקשים 26-לטיפול סיעודי ב(

פנימית(-כירורגית

אחיות. 2, נחוצות החולים הקלים 27שאר לטיפול סיעודי ב

חישוב זהה לגבי משמרת ערב .אחיות שסועדות את החולה 8-יש צורך ב זוסה"כ במשמרת

צית ממספר זה במשמרת לילה. ומח

.אחות משמרות 140אחיות. כלומר בשבוע נחוצות 20-סה"כ ביממה יש צורך ב

28המשמעות היא משמרות בשבוע. 5( היא מלאה תקן מלא של אחות )משרת אחותכיום

.תקנים

כל משמרת במשמרת תמנהל אחותעקב המורכבות של המחלקה לרפואה דחופה, יש צורך ב

8תוספת מדובר ב –פרק נפרד( המלצות )ראה או יותר תקן "נפרד" לאחות טריאז' וכמו כן ב

.לעילחישוב ל לתקנים מע

פניות לשנה עם תמהיל 50,000) תקנים 36-הנ"ל יש צורך בלפי החישוב על כן לתפעול המיון

.תקני אחיות( 64-יש צורך ב 100,000למיון של .מקרים כפי שתואר מעלה

המקובלות במשק לצרכי חופשות 30%-סחה לא לוקחת בחשבון מכפלות של כיש לשים לב שהנו

כמו כן, החישוב אינו לוקח בחשבון את משך השהות של המטופלים במלר"ד )שונה והיעדרויות.

מטופלים 'שוכבים' שוהים במלר"ד יותר – בין מלר"ד למלר"ד בהתאם לתמהיל המטופלים

20

הלי העבודה(. לעיתים הנתונים על משך השהיה , עומס המטופלים ונים 'מהלכים'לממטופ

העיכוב במלר"ד לאחר ההחלטה על אשפוז והעברתו המינהלתית במלר"ד אינם כוללים את משך

של המטופל למצבת המחלקה המאשפזת, למרות שפיסית ממשיך להיות במלר"ד.

אחריות של בתחום הברוב בתי החולים, ,נדגיש בנוסף שמרבית ההיערכות לשעת חירום נמצאת

הכשרות וריענון צוותים מכלל בית החולים, תחזוקת . הערכות הכוללת המחלקה לרפואה דחופה

מתוקננים אינםכל אלה מצריכים כוח אדם ו ,ציוד ומחסני שעת חירום, תרגול חודשי של הצוותים

.כלל

י מינימליחס כי חייב להישמר היא הלחישוב, משמעותיותר פשוטה הלהשתמש בנוסחניתן

.ביקורים לערך 0022ל תקן אחד לכל ש

, תוספת לאחראיות והיעדרויות חופשות לצרכי 12%-כ תוספת שלכאמור, יחס זה אינו כולל

.משמרת, תוספת לאחיות טריאז', ועדכון בהתאם למשך השהייה של החולים במלר"ד

תמריצים כספיים ייחודיים לאחיות המלר"ד

תעזיבה מתמדל המובילה ,נות לקריירה ברפואה דחופהשחיקה מואצת של האחיות הפו קיימת

.המערכת צרכיעונה על אינוזה ותובעני מספר הפונים למקצוע קשה כך שסיעוד השל צוות

מתן ועדה סבורה שעל מנת לעודד אחיות לבחור במחלקה לרפואה דחופה כקריירה, יש צורך בוה

משמרות ", 13ת ומשכורכמו –ד חיובי מנגנון שכר עם עידו להתאיםץ כלכלי משמעותי. יש יתמר

בהתאם לצרכי המלר"דל והכ .העבודה וגמישות בשעות ,ות והשתלמויותרהכש ,כונניות, "זהב

ללא פריצת הסכמי השכר הסבוכים של הסקטור הסיעודי.ו

הנ"ל לא יסייע, במידה ולא ישתנו מפתחות התקנון, ויותירו את המובא בסעיף כל יש להדגיש ש

כל שחוק וללא יכולת לתת מענה טיפולי הולם לחולים.הצוות מתוס

סיכום ומסקנות

למתן בין תקינת הסיעוד הנדרשתלמתקבל על הדעת בין התקינה כיום, שאינוקיים פער .1

לפונים לטיפול במלר"ד. הולםמענה

יב ימח . יחס זה(1:1,800) ביקוריםמס' לסיעוד תקן של מינימליביחס להשתמשמומלץ .2

.עדכון עתיאמות כפי שפורט לעיל, ותוספות והת

.הסקטור הסיעודי במלר"ד חיזוקתמריצים כלכליים למומלץ ליישם מודל שכר הכולל .3

21

סיעודנתוני

איוש ותקינה .0.0

איוש תקני הסיעוד, במרבית המקרים עומד בקביעת התקינה הנוכחית שנקבעה בהסכם האחיות משנת

פניות( עומד על 1:1,800יים לבין התקינה המומלצת )פניות. פער האיוש בין המצב הק 1:2,419) 1996

אחיות ותקני סיעוד חסרים כאשר הפער אינו אחיד וישנם בתי חולים בהם המחסור אקוטי. 110-כ

–( 020,022ועדה )ולתקן שהמליצה הו( 020,201איוש בפועל ביחס לתקן הקיים )

עירוניים –בתי חולים ממשלתיים

–( 020,022( ולתקן שהמליצה הועדה )020,201הקיים )איוש בפועל ביחס לתקן

כלליתשירותי בריאות

22

–( 020,022( ולתקן שהמליצה הועדה )020,201איוש בפועל ביחס לתקן הקיים )

בתי חולים ציבוריים

קורס על בסיסי בוגרות אחיות .0.0

קורס על בסיסי המועסקות במיון הכלליבוגרות שיעור האחיות

0.0%10.0%20.0%30.0%40.0%50.0%60.0%70.0%80.0%

אבשי

במ

ר"

ם

אפרו

הף

סא

ליזי

רב

הרי

הנ

תפ

צזיו

הפ ילל

ה

הרי

פו

בלו

כיאי

וןצי

י בנ

קן בי

ר.

וןס

יניל

ב

קמ

עבי כז

רמ

ה

וןרש

ה-

ק .

הדול

ג

ראי

מ

הקרו

סו

מלרהכ

לןפק

לט

פס

יו

םפי

צוה

ר ה

ה ס

דה

םר כ

עיןה

סדה

קד צ

ריעש

דואני

ל

הש

דוקה

ה ח

פש

מה

טיקו

סה

"על בסיסי"שיעור אחיות שעברו

23

ח עזרווכ סיעוד .0.1

וח העזר מסך צוות הסיעודשיעור כ

תקינת עמדות

רפואה מוסדות ובינוי פתוח ,תכנון למינהל המחלקה של כללי ח"בבי ד"מלר לתכנון הנחיות פי על

1:2000 לפי נקבעה העמדות נוסחת ,(חכמון שלום מר של) 2013 מינואר הבריאות משרד של

2.8 דים"במלר קרויב 2012 בשנת. עמדות 1129 וםכי יש ישראל במדינת. ד"במלר ביקורים

.2%-ב בממוצע הפונים אחוז עולה שנה מידי. עמדות 1400 חייביםמש( נשים כולל) חולים ליוןימ

. הנדרשת העמדות מתקינתעמדות 300-כ של בפער דינת ישראל נמצאתמ מן זוז בנקודת כבר

1000-לעמדות 0.15 סביב הערך של האחרונות בשנים יציב דחופה לרפואה העמדות שיעור

הדרום. במחוז נמוך שיעור עומת, לוחיפה ירושלים במחוזות השיעור גבוה נפש,

2850-כ שנה 20 ובעוד מיטות 2300-ב צורך יהיה קדימה עשור של מתמטית בהסתכלות

שיעור .1:1000-כ של יחס הוא ,ישראל של מזה כפול כמעט שהוא, OECD-ה ממוצעמיטות.

על פי נפש. 10,000-ל 2.63( הוא 2011)לפי נתוני OECDת ה העמדות בתקן המקובל במדינו

על , גרוע אף ממקסיקו.OECD-נים אלו ישראל נמצאת במקום הגרוע ביותר מבין מדינות הונת

.OECD-מהממוצע של מדינות ה 70%פי נתונים אלו קיים פער של

0.0%

10.0%

20.0%

30.0%

40.0%

50.0%

אבשי

במ

ר"

ם

אפרו

הף

סא

ליזי

רב

ה רי

הנ

ון ס

פול

ות

פצו זי

ה פ ילל

ה

הרי

פוב לו

כיאי

ון צי

י בנ

קן בי

ר.

וןס

יניל

ב

קמ

עבי כז

רמ

ה

וןרש

ה-

ק .

הדול

ג

ראי

מ

הק

רוסו

מל רהכ

לןפק

טלפס

יו

םפי

צוה

ר ה

ה ס

דה

םר כ

יןעה

סדה

קדצי רעש

דוא

ניל

העשו

היי ינ

עימ

ה ח

פש

מה

…

טסנ

ינ וט

סנ

טיקו

סה

שיעור כח עזר מאחיות

24

תקינה מוצעת

שרד הבריאות, מקובל יחס של עמדה כאמור, על פי סטנדרטים בינלאומיים ואלו שנקבעו ע"י מ

פניות לשנה. 2,000על כל

חדר עמדות 3, מתוכן עמדות 25-יש צורך בלשנה, פונים 50,000-עבור טיפול ב

עמדות טיפול בחולים מהלכים. 11-מיטות מנוטרות ו 11, טראומה/הלם

הערות כלליות

הצרכיםמשמעותי בין מספר העמדות לטיפול לבין סרחקיים.

של חולים שנמצאים במיון לאחר שהתקבלה עבורם גבוהמכיל אחוז המלר"ד מצב הקיים ב

."מעוכבים" םחוליאלו הם , החלטה על אשפוז

( ההצעה לא מחשבת מיטות ביחידות השהיהshort stay unit=decision units )– מיטות

בפרק נפרד.עבורם ידון קנון ישת

עמדותתקינת נתוני

,נמוך משמעותית מהמלצת הועדהבמספר ת בתי החולים מפעילים עמדות מעבר לרישיונם אך מרבי

הן בשל העדר מקום או בשל שיטת המיון של החולים המשתנה בין ,וודאי שלא בפילוח המומלץ על ידה

המלר"דים.

–שיון בית החולים(, העמדות בפועל והמלצת הועדה ישיעור העמדות בתקן )ר

עירוניים - שלתייםממבתי חולים

25

- שיון בית החולים(, העמדות בפועל והמלצת הועדהישיעור העמדות בתקן )ר

כלליתשירותי בריאות

- שיון בית החולים(, העמדות בפועל והמלצת הועדהישיעור העמדות בתקן )ר

ציבוריים בתי חולים

26

'זטריא

ות וקביעת סדרי עדיפויות )יכול להתייחס ללקוחות, טריאז': סיווג ומיון פריטים לפי דחיפהגדרת

.חולים או משימות(

מערכת הטריאז' במלר"ד מנסה להגדיר באופן מדויק ככל האפשר, את צרכי החולים מול משאבי

.תוך התחשבות ביכולות ובמשאביםמנסה לדרג דחיפות, בהתאם המערכת ו

זהות באופן מדויק את סדרי העדיפויות של ניהול יעיל של הטריאז' מצריך צוות מיומן, המסוגל ל

החולים ולדאוג לביצוע הטיפול הנכון.

נתונים שלהם ה ,מערכת טריאז' מבוססת על הקשר שבין תלונת החולים בפנייתם למיון

דופן(.הלהם יזדקקו )הטריאז' מניח את ההסתמנות השכיחה ולא את זו יוצאת המשאבים ו

מטרות הטריאז'

ם המטופלמהיר עחתירה למגע .1

חיים זיהוי מהיר של חולים דחופים עם מצבים מסכני .2

לחולה )מהלכים, שוכבים, חדר הלם(הגדרה של אזור הטיפול המתאים ביותר .3

באזורי הטיפול במלר"ד העומס הפחתת .4

לחולים הממתינים במלר"ד מתמשכתמתן הערכה .5

מתנההמתן מידע לחולים והמשפחות לגבי התהליך הצפוי וזמני ה .6

ל בכוח אדם שימוש מושככך לאפשר למנהל, על מנת לעזור בהגדרת העומס במלר"ד ו דיווח .7

ואמצעים בכל זמן נתון

למקום הטיפול הנכון, בזמן הנכון הבאת החולה הנכון לרופא הנכון, .8

עם איש צוות, משפר הראשון למלר"ד ובין המפגש ההגעהמחקרים הראו כי קיצור הזמן שבין

טופלים. את שביעות הרצון של המ

אמורה לעזור בזיהוי חולים עם פתולוגיות מסכנות חיים או אבר, להוריד ,מערכת טריאז' יעילה

ולעלות את שביעות הרצון, תוך קיצור זמני ההמתנה וזמני ,חרדה ומתח נפשי של החולים

שהייה.ה

27

שיטות טריאז'

הלי המלר"דים שהן שיטות מקובלות על מרבית מנ הקנדית והאוסטרלית,השכיחות הינן

קבוצות על פי דחיפות. 5-דומות, ומבוססות על סיווג של הפונים ל שיטות אלו שתי בישראל.

על מנת להסביר טוב יותר את הפילוסופיה של תורת הטריאז', מובא מטה סולם מקובל של

דרגות הטריאז'.

דרגות הטריאז'

P1 = immediate (0-2 min)

החייאה. למשל –ם ומצריכים התערבות אגרסיבית, מידית מצבים שיש בהם סכנה מיידית לחיי

P2 = emergent (0-10 min)

תית לחייו או לאיבר, אם לא ימצבו של החולה קשה או נתון להתדרדרות מהירה, עם סכנה אמ

, מתן אנטידוטים למורעלים ממסי קרישלמשל טיפולים –דקות( 10יטופל בתוך מספר דקות )עד

וכדומה.

P3 = urgent (0-30 min)

מצבו של החולה בינוני, יציב, אך יכול להתדרדר למצב מסכן חיים / גפה או איבר ועלול לגרום

שבר סגור למשל –דקות 30-לתחלואה משמעותית, אם ההערכה והטיפול לא יחלו בתוך כ

באמה.

P4 = regular (0-60 min)

שכים, הערכת רופא ראשונית הפונה מגיע עם תסמינים בעוצמה לא חמורה או תסמינים ממו

כאב ראש למשל –נחוצה בתוך כשעה. מצבים אלו עלולים להתדרדר, אך צפוי שלא מיידית

שהחל שבוע טרם הפניה, ללא תסמינים נוירולוגים.

P5 = non emergent (0-120 min)

פונה שמגיע למלר"ד עם מחלה כרונית, או מצב מינורי, כך שמפגש ראשון עם הרופא יכול

מרשם תרופתי ביום בו רופא המשפחה לא עובד.למשל צורך ב –הידחות עד שעתיים ל

?מי אמור לבצע טריאז'

צוע הטריאז' הוא תפקידו של הצוות הסיעודי. גם בארץ במחלקות בהן יכי ב ,מקובל במשך שנים

נעשה על ידי אחות מיומנת. הטריאז' מבוסס בין השאר על "תחושות בטן"הוא ', זמתבצע טריא

שמקורן בניסיון נרכש. מספר מאמרים, הראו שטריאז' על ידי רופא בכיר, או בשילוב של רופא

28

טריאז', הוא מדויק יותר ויכול להפחית זמן שהיה כולל במיון. החיסרון ביחדואחות המבצעים

הרופא המומחה.של היקר משאב ימוש בבהעסקה של רופא מומחה בטריאז', הוא ש

תשפר את השירות ומתן המענה הרפואי, כמו ,אז' בכל המלר"דים במדינהטריביצוע חובת יישום

גם את חווית המטופל ושביעות הרצון.

עקב האמור מעלה, תפקיד הטריאז' במלרד"ים בישראל צריך להיות באחריות הצוות הסיעודי.

המלצות

יש צורך להנחות הפעלת טריאז' מובנה בכל המלר"דים. .1

מתבצעת כבר היום במס' מרכזים גדולים(, הקריטריונים לה צורך בהכשרה ייעודית ) יש .2

יקבעו על ידי האיגוד הישראלי לרפואה דחופה במשותף עם אחיות המלר"ד.

אחיות בהתאם ולהקצות לעמדת הטריאז' ,תקנים סיעודיים נפרדיםיש להקצות לתהליך זה .3

על מנת למנוע צוואר בקבוק בעמדה זו. ,לעומס

קיימת במחלקות לא ידועה מדוד כבקרה על התהליך )מגבלה מדדי איכות שמומלץ ל .4

ממוחשבות(:

.'זמן עד למפגש ראשון עם אחות טריאז

.דיוק בקביעת רמת הדחיפות שניתנה לפונה

.)עמידה ביעדים )זמן מטריאז' עד למפגש עם הרופא

.שביעות רצון של המטופלים

.זמן שהות כללי

ממתינים לאשפוז( ) מעוכביםחולים

הינם( access blockולים הממתינים לאשפוז שעות וימים בתוך מחלקה לרפואה דחופה )ח

מאיימת על איכות הרפואה בכלל ואיכות הרפואה הדחופה בפרט.ה ומתרחבתתופעה הולכת

התופעה מסכנת את בריאותם ואף מאיימת על חייהם של החולים המעוכבים.

הקשה, תופעה המסוכנתעם ה יםתמודדמם הבשנים האחרונות מתווספים עוד ועוד מלר"די

אשר אין הם ערוכים לה כלל. רוב המלר"דים מתמודדים עם בעיה זו בתקופות מוגבלות במהלך

רמב"ם, שערי צדק,הדסה, )אחדים בבתי חולים לעומתם,השנה, בעיקר בתקופת החורף.

אשפוז במשך כל השנה. מעוכבימתמודדים עם עשרות (העמק וסורוקה

29

האשפוז בבתי החולים מעוכביהיה ממוצע 0200-0201אפריל -שי החורף של אוקטוברבחוד

הבאים )נתונים משוערכים ע"י מנהלי המלר"דים(2

שם המלר"ד מעוכביםמס' חולים

(ממוצע יומי)

עיכובזמן

(ממוצע בשעות)

48 30 שערי צדק

24 15 הדסה עין כרם

36 25 העמק

24 17 סורוקה

18 25 רמב"ם

12 15 איכילוב

האשפוז" מעוכבישל תופעת " ההשלכות

עלייה בתחלואה ובתמותה הנובעת מהסיבות הבאות: .1

עודי ורפואיימעקב סביצוע היעדר יכולת .א

יעדר נורמות טיפולה .ב

אבחונים מאוחרים וטעויות טיפול .ג

על הספרות הרבה בנושא מצביעה באופן עקבי על עלייה בתמותה בחולה הממתין במיון מ

סיכוי תמותה לכל שעת המתנה במלר"ד 0.3%-מחקר קנדי בודד הראה עליה ב .שעות 4-8

. התמותה עולה באופן -adverse reactionsלשעה ב 3%שעות ועליה של 8-מעבר ל

האשפוז עוברת את עוכבי( כאשר תפוסת המיטות במלר"ד על ידי מRR=1.34מובהק )

עור יה היא תפוסת "חצות" של המלר"ד בשמהעמדות. מדד בעל מתאם גבוה לתמות 20%

שעות . 8אשפוז מעל מעוכביממיטות המלר"ד תפוסות ע"י 20%ר או כאש 100%של

הארכת משך האשפוז .2

ימים. 3משחררים חולים לעיתים אחרי –הארכת זמן שהייה במלר"ד .3

הארכת זמן המתנה. למעשה מספר העמדות – פגיעה ביכולת קליטת חולים חדשים .4

האשפוז. מעוכביקטיביות לעבודת מלר"ד מצטמצם ע"י מיטות "קפואות" של האפ

מתמשך.הברור. עבודה בתנאי אר"ן ברזולוצייתירידה .ירפואירידה באיכות הטיפול .5

מצבים מוחי, אלח דם ואוטם לב, אוטם שרירכגון זמן ל רגישיםאיחור בטיפול במצבים .6

כירורגיים דחופים.

30

לייה בסבל המטופלים. ע – חור בטיפול בכאביא .7

פיזיים קשים. תנאיםמתן הטיפול ב – פגיעה בכבוד החולה .8

בריחת מתמחים מהמקצוע ועזיבה ניכרת של צוותים סעודיים –שחיקת הצוות המטפל .9

בהיעדר תגמול הולם. אחות במחלקת עור מתוגמלת באופן זהה לאחות מלר"ד.

.חירום בשלב טרום בית חוליםפגיעה במענה התוך –מד"א במלר"דים צוותי עיכוב .10

אירוע רב נפגעים. – ירידה במוכנות בית החולים למצבי אסון .11

את המלר"ד בלא שנבדקו. שעוזביםחולים עליה בשיעור ה .12

כלפי הצוות אלימות של החולים ומלוויהםבירידה חמורה בשביעות רצון החולים ועלייה .13

.הרפואי

.ירידה באמון הצבור במערכת הרפואה .14

שלילי על ההוראה והמחקר.אפקט .15

האשפוז ומעוכבישיטות התערבות בעולם להתמודדות עם תופעת העומס

בסוגריים ניתן )שפור בתמונת המצב ל הובילוזכו להצלחה ו ןחלקכאשר מספר שיטות נוסו בעולם

(:ת היעילות האיכותנית של התהליכיםלראות א

)++( העלאת זמינות הרפואה הראשונית .1

)++( מחוץ לשעות הפעילות מוקדי חירום .2

)+++( הקמת מרכזי רפואה ראשונית .3

)מעלה ביקורים חוזרים( (-) מוקד טלפוני לטריאז .4

)+++( (Co-paymentהשתתפות עצמית ) .5

( )++(Gatekeeping) בקרת שליחה למיון .6

(-) התערבויות חינוכיות לחולה .7

חקיקתית עם תופעת מעוכבי האשפוז דרכי התמודדות

שנה בשל אותם גורמים שהביאו 15-האשפוז החלה בעולם כבר לפני כ ימעוכבתופעת

להיווצרות התופעה בארצנו. כבר בתחילת העשור הקודם הוקמו צוותי משימה במדינות כגון

ארה"ב, קנדה ואוסטרליה למפות את הפערים והצרכים לתכנן ולהטמיע אסטרטגיה חדשה

מעוגנת בחקיקה להתמודדות לאומית של המשבר .

מהחולים צריכים להתפנות 98%השעות שקבע כי 4חוק 2007-ב: באנגליה חוקק אנגליה

שעות .עמידה ביעד הקנתה הטבה כלכלית לבתי החולים. 4מהמיון ליעדם תוך

31

שחרור )טיוב זרימת המטופלים , הרופאים והאחיות ניהעלאת תק השינויים המערכתיים כללו:

emergency nurseאחיותולוב עוזרי רופא י, ש(fast trackהקמת מסלולי , צווארי בקבוק

practitioner.

בלא שימת דגש רוב בתי החולים אמצו את היעד הניהולי עם זאת התהליך כשל ממספר סיבות:

לתיקון ובקרה של איכות הטיפול. בבתי החולים שאמצו את התהליך עם שפור איכות הייתה

hospital standardized mortality ratioירידה בתמותה. מדד התמותה בבתי החולים

(HSMR). בתי שלון התהליך:יבחקירה ממלכתית של משרד הבריאות נתגלו כל המרכיבים של כ

מהקיום 8%-ם נאלצו לקצץ כבשל אי עמידה ביעד ה :ההפך קרה החולים לא הוסיפו תקנים.

ו בטיפול בחולים רופאים. מומחים לא שותפהצוץ נוסף במיטות אשפוז ומספר יתוך קהשוטף

בשעות תורנות הערב. בניסיון לחסוך כסך הורדו סטנדרטי הטיפול. חולים הועברו ל"יחידות

ביחידות לא היה צוות ייעודי ואפילו לא ציוד ניטור. קבלת החלטות" על מנת לעצור את השעון.

יותר המעמסה נפלה על צוותי המלר"דים בלי הקצאת משאבי כוח אדם וציוד. חולים המתינו

אנטיביוטיקה.ובלטיפול בכאב

היעד שהגדיר משרד הבריאות הגדיר הצלחה בשחור ולבן. חולים שיכלו להשתחרר תוך פחות

היה נוח לטפל בחולים שגרתיים ופשוטים מאשר .שעות 4-משעה הושארו עד סמוך לקו ה

חשב כושל בחולים עם בעיה חריפה מורכבת. מי שלא עמד ביעד אבל שיפר תהליכים עדיין נ

כל זה הביא ללחץ אדיר על מקבלי ההחלטות שהפך לאיום כלכלי. וכך במקום לתת ונקנס,

כמו הגדרת חלקים במיון כמחלקות פתרונות טובים יותר מקצועית לחולים נתנו פתרונות ניהוליים

שפוז. משרד הבריאות התערב בכל מלר"ד והסביר למנהלי המלר"דים כיצד לנהל ולשפר את א

ים במלר"ד.התהליכ

דחופים במעגל הרחב התהליך לא לווה בחיזוק הרפואה הראשונית. הופנו למיון יותר מקרים לא

הופעלו יועצים במלר"ד כדי לקצר זמן שהות ולא ע"פ בסיס קליני .בעיקר מעבר לשעות הפעילות

קופות צוע אחד. היוסדרי עדיפות. במקום לעסוק בפרוטוקולים והנחיות קליניות התמקדו במדד ב

פור קליני. נעשו פחות י. לא ניתן תגמול על שקליני צוע המדד ולא שפוריפור ביהעדיפו ש

יותר פעילות אבחנתית הועברה למחלקות – פרוצדורות מסובכות ופחות ברורים כדי לעמוד ביעד

בהיעדר הלימה בין החקיקה החדשה האשפוז. בסופו של דבר המהלך התיש את הצוות הרפואי

רופאי הרפואה הדחופה באנגליה קמו נגד החוק בהיותו פוגע ביכולת הטיפול .תקינהלשינויי ה

נכנסה מסגרת וובמקומ 4.2012-השעות באנגליה בוטל ב 4ובמקצועיות המתמחים. לבסוף חוק

ארצי הכולל בין השאר גם מרכיבי זמן. outcomesחדשה המורכבת ממערך מדדי

32

.98%ובהמשך ליעד 85%ת בשנה הראשונה ליעד של השעו 4הוחל חוק 2008-ב :אוסטרליה

.(שניוניים 3-שלישוניים ו 3)בתי חולים בפרת 6-השיטה נוסתה ב

אבסולוטית 13%ירידה של - המחקר הראה ירידה בתמותה במקום שהייתה ירידה בעומס

.בתמותה במלר"ד

שיעור התמותה.בבתי החולים השניוניים בהם לא נצפתה ירידה בעומס, לא נצפתה ירידה ב

יום 0.39-שעות מאריכה את משך האשפוז ב 4הנתונים הצביעו כי כל שהיה במלר"ד מעל

יום. 2.35-מאריכה את משך האשפוז בשעות 12ושהיה מעל

short stay units:,clinical decisionהקמת השעות כללו: 4עקרונות ארגוניים שלוו את חוק

units ו-observational wards.

עור האשפוז בתוך בית החולים לא גדל אבל בסה"כ גדל בתוך היחידות שהוקמו.יש

.DVT-צלוליטיס ו דרכי השתן,בדלקות ,בדלקות ריאהלטיפול אמבולטורייםחוזקו שירותים

תנו כתוספת משימות לצוות יהגדול תוגברו בצוותים נפרדים ולא נ turnover-היחידות בעלות ה

.עודייסהיה במלר"ד. החיזוק העיקרי

השעות הביא למספר תוצאות נוספות: 4חוק

.10%-ל 40%-מ access block-ירידה ב .א

מחלקות אחריות מוסדית הרואה ב במסגרת בין מחלקות האשפוז למלר"ד השיחשיפור .ב

כל זאת תוך גמישות ,במלר"ד עומסבהקטנת ה במאמץ משותף כמשתתפותהאשפוז

לית מקובלת לתקן המיטות במחלקה.תפעולית ביחס בין תפוסת אשפוז מקסימ

לעליה בשיעור האשפוז ציפייה הייתהשפוז, על כן הברור הועתק למחלקות הא עומק .ג

.2-3%עור האשפוז עלה במידה מתונה בלבד של יש אך עם זאת

95%"חוק קצור זמן השהייה במלר"ד" המחייב כי – 1.7.2009-השעות נכנס ב 6חוק 2זילנד-ניו

הוגדר כי כדי לעמוד בחוק נדרש שעות. 6תוך מלר"ד רו, יאושפזו או יועברו מהמהחולים ישוחר

.96%שעות ועמידה ביעד של 4-הגיעו לזמן שהיה פחות מ 2013-ב שפור מכלול המערכת.

לא הנחה והחוק לא היה כרוך בתגמול כלכלי זילנדי מהחוק הבריטי?-מה היה שונה בחוק הניו

רה.את הארגונים כיצד להגיע למט

על איכות הטיפול ולא על ניתן דגש מרכזי עיקר המאמץ מוקד בשינוי תהליכים ושיטת עבודה.

השינוי נדרש לא רק במלר"ד אלא בכל בית החולים. בתי החולים עברו לשיטת עמידה בזמן.

שינוי אסטרטגי מתוך תפיסה ם,יאלקטיבירותים ירותים אקוטים ופחות שישל מתן ש הפעלה

ה לבצוע פרוצדורות אלקטיביות אינם כרוכים בסכנת מוות מיידית בהשוואה שתורי ההמתנ

תוף הפעולה בין מחלקות האשפוז והמלר"דים ישפוז במלר"ד. שילסכנה האורבת לממתיני הא

33

היה יעיל יותר והיה מוקד השיח של הנהלות בתי החולים.

כללו: השינויים הארגוניים בניו זילנד

טיפול בעבודה במלר"ד

ה תקינת האחיות והרופאיםהועלת .1

סגנונות בנייה של מסדרונות ארוכים וחללים פתוחים. אומצו – שונו מבני המלר"דים .2

פין נבנו וליערכה. או לחההממתין לשחרור מאשפוז בתום ה לחולה – נבנו אולמות שחרור .3

המתנה לאחר שלב העיבוד והטיפול הראשוני.לבתוך המלר"ד אולמות

מעבדה ושינוע., רנטגן – וקנעשה קצור צווארי בקב .4

עוד.יגמול נכון למערך הסית – חוזקה האטרקטיביות של המלר"ד בקרב הסיעוד .5

.כוח האדם הרפואי במלר"דים חוזק במספר רב יותר של מומחים ברפואה דחופה .6

יחידות מיון אמבולטוריות. – ”fast track"חוזקו מסלולי .7

Output-טיפול ב

אקוטיות בבתי החולים.האשפוז ההועלה מס' מיטות .1

.עודיותיס - ו מיטות אקוטיות בקהילההוספ .2

.walk in clinicהוקמו מרפאות .3

מרפאות רפואה דחופה ליליים בצמוד לבתי חולים )יעיל יותר מאשר מחוצה לו(.הוקמו .4

חוזק מערך הרפואה הראשונית בכוח אדם רפואי וסעודי תוך מתן דגש על מנגנוני מעקב .5

.ת"פ עם בתי החוליםובקרה וחיזוק ש

מהחולים צריכים להתפנות לייעדם 95%קבע כי החוק. 2012-השעות חוקק ב 6חוק אירלנד2

20-שעות מקבלתם למלר"ד. כמו כן נקבע כי חולה המובא באמבולנס לא יתעכב יותר מ 6תוך

דקות עד לשחרור הצוות של האמבולנס.

זילנדים כללו:-האוסטרלים והניו ,השינויים הארגוניים שהושתתו על לקחי האנגלים

.שעות 24 תעלה עלוהוגדר כי השהייה בהן לא clinical decision unitsהקמת

צור משך אשפוז, הועלה יק לעניתן מענה בקהילה לטיפולי המשך למרפאות מעקב. ניתן דגש

לבו שו כמו כן הועלה מספר מיטות האשפוז האקוטיות. מספר מיטות המשך הטיפול בקהילה.

בכירים בערב ולילה לקבלת החלטות. מרכז הכובד בבית חולים הועתק למיטות אקוטיות על

חשבון מיטות אלקטיביות. הוטמע העיקרון כי לא יכנס חולה אלקטיבי כאשר חולה אקוטי ממתין

לאומית לניטור קבוע. נעשה שפור key performance indicatorsהוקמה מערכת .במיון

רצית ונכתבו פרוטוקולים קליניים ברורים במלר"ד המונחים ברמה הלאומית.הטריאז' ברמה הא

34

"חוק" שכל כולו נסוב סביב משך השהיה לא הגדירה 2010-התוכנית שנכנסה לתוקף ב :שבדיה

בין חמשת מרכיבי התוכנית הייתה הגדרת המתנה לאשפוז במלר"ד אלא פרסמה תוכנית אשר

שעות. 6-במלר"ד לא יותר מ

.ציוד( כוח אדם, בכל המלר"דים שכלל תוספות משאבים נלוות )בינוי, fast trackך רהוקם מע

. הוקמה מעבדה עצמאית בתוך הטריאז' תוך הכנסת רופא לצוות 'פור בתהליך הטריאזינעשה ש

ולצוות הסעודי ניתנה האחריות והסמכות להוות הגורם המעריך ,המלר"דים לבדיקות דחופות

הדמיה ומעבדה. מטופלים לבדיקותח ות לשלהסמכולרבות הראשוני

מיטות סעודיות מעל הקיים. 15%-כהוספו .ניתן דגש ברפואת הקהילה Outflow-בתחום ה

זילנד -. כמו בניוnurse practitionersוקמו יחידות המשך טיפול ספציפיות תוך שלוב של ה

בכל בתי החולים םיבולטורילחולים אמ אקוטייםחולים ואירלנד ניתן דגש לאיזון טוב יותר בין

ובמקביל שונתה שיטת התגמול על פי המדד.

המלצות הועדה2

.חולה במלר"דל ה מוגבללזמן שהייהנחיית משרד הבריאות לשקול .1

שעות להעברה למיטת אשפוז, מרגע 4הנחיית משרד הבריאות לזמן המתנה מרבי עד .2

.)בשלב שני 98%-בשלב ראשון ו 85%ה )קבלת ההחלט

מאשפזת מחלקה הלהנחיית משרד הבריאות להעברת האחריות לטיפול רפואי וסיעודי .3

ליצירת מוטיבציה חיובית לקבלת החולים )הומלץ כבר על ידי מנכ"ל המשרד ומיושם לפחות

.בבית חולים אחד(

נדונו בפרקים האחרים:טיפול במספר מרכיבי הרפואה הדחופה ש יםמחייב אלו םיישינו .4

נוכחות רופא בכיר ברפואה דחופה במלר"ד בכל שעות היממה. .א

.של חולים "על יעד אשפוז למניעת "נפילה בין הכיסאותלרופא זה סמכות החלטה .ב

.הרגולטורית הסמכות י"ע ינת כוח אדם סיעודי רפואי ותומךהתאמת תק .ג

ומי ע"י הסמכות אוקביעת סטנדרט עמדות לתוספת עמדות בדיקה במלר"דים .ד

הרגולטורית.

קביעת תמהיל מינימום למיטות חריפות ומיטות אלקטיביות בבית החולים המאפשר .ה

אשפוז החולים.

.fast trackהקמת מסלולי .ו

הקמת יחידות "קבלת החלטות" בתוך המלר"ד. .ז

" החולים מהמלר"ד. שחרורבעיקר ביעדי " –פור הקשר עם הקהילה יש .ח

שירותים נלווים )הדמיה, מעבדות(, ומעקב רבעוני אחר יישום לביצוע קביעת נורמות .ט

ההחלטה במלרד"ים.

35

מדדי איכות להצלחת המהלך: .5

.ולחולים מורכבים במיוחד )חדרי הלם( ,75% ,חציוני – קיצור זמן שהיה כללי במלר"ד .א

.ם"מעוכביה של חולים "יקיצור זמן שהי .ב

.הכולל אשפוזההורדת משך .ג

.לר"ד ובאשפוזבמהורדת תחלואה ותמותה .ד

.העלאת שביעות רצון .ה

.צוותהשחיקת הורדת .ו

יחידות השהייה

( פועלות בתפישת הפעלה Observation Unitsאו Decision Making Units ) יחידות השהייה

יחידות אלו .שעות 24-48הגורסת אשפוז חולה לצורך סיום תהליך טיפול או בירור ושחרורו תוך

ניתן לסיים את הטיפול בהם במהירות שבריאים דיים לשחרור אך נועדו לטיפול בחולים שאינם

יעילות במסגרת זו.בו

יחידות אלו מאפשרות את העמקת תהליך האבחון והטיפול, תוך קיצור זמן השהייה בביה"ח. הן

הוכחו כיעילות, ומורידות הלכה למעשה מהעומס על מחלקות האשפוז בהן קיים חסר אמיתי

במיטות אשפוז.

:תכליתית-דת ההשהיה או יחידת קבלת ההחלטות הנן דויחי

טור והשגחה ילדוגמא חולים לאחר חבלות מינוריות, הנדרשים לנ –שעות 24-א. טיפול בחולים ל

בלבד, התחלת טיפול במחלות זיהומיות חריפות, הידרציה, בירור כאבי בטן, ועוד.

מיועדות לחולים עם כאבים בחזה עם ה Chest Pain Unitsלמשל –ב. טיפול בחולים ייעודיים

סבירות נמוכה עד בינונית לתסמונת כלילית חריפה )תכ"ח(. בבירור קצר ומרוכז ביחידות אלו,

ניתן להוריד את הסבירות לנמוכה, לצמצם בימי אשפוז, ולשחרר את החולה תוך פחות מיממה

רעות קצב ובאי ספיקת לב לאחר ברור מלא. בעולם הוקמו יחידות ייעודיות דומות, לטיפול בהפ

תוך שמירה על בטיחות החולה ועליה ביעילות הטיפול.

36

בארץ במספר מלר"דים גדולים יש יחידות השהייה:

שם ביה"ח

מס עמדות

השהייה

מתוקננות

מס עמדות

השהייה בפועל

מס עמדות

CPU

תוקננותמ

מס עמדות

CPU בפועל

8 0 16 14 תל השומר

6 6 0 0 רמב"ם

4 4 17 10 ע"כ הדסה

0 0 0 0 בלינסון

0 0 25 10 העמק

0 0 16 16 איכילוב

0 0 0 0 וולפסון

0 0 0 0 נהריה

0 0 0 0 הלל יפה

0 0 0 0 סורוקה

0 0 3 6 אסף הרופא

יחידות ההשהיה חייבות לפעול כשלוחות המלר"ד ולהיות כפופות לו. הן צריכות להיות מבוססות

עבורן צריך להיות נפרד נוןקיהת. רפואי-הרפואי, הסיעודי והפארה :דחופה על צוות הרפואה

דווקא עקב הפעילות האינטנסיבית האופיינית ,לפעילות המלר"ד השוטפתהמיועד קנון יומעל לת

למחלקות אלו, בהן לעיתים קרובות מאושפזים במיטה אחת ביממה יותר מחולה אחד, וחייב

ומזכירות.מינהל ,כוחות עזר ,סיעוד (,נניםכוותורנים )לכלול סגל רפואי

מספר עבודות שפורסמו בשנים האחרונות הראו ירידה סטטיסטית מובהקת במשך האשפוז תוך

בין עבודות אלו גם מחקר ממלר"ד תל ) טית משמעותית ברמת האבחון ודיוקועליה סטטיס

.(השומר

37

המלצת הועדה

ת המלר"דים, בניהול ובתפעול צוות מלר"ד הקמת יחידות השהייה כחלק אינטגרלי מפעילו .א

ייעודי ע"פ קריטריונים ברורים לאשפוז. בשלב ראשון יש לשקול הקמת יחידות אלה

במלרד"ים בבתי החולים הגדולים בארץ.

ייעודיות. מיטות אלו מחייבות ניטור CPUמומלץ לשקול ייעוד חלק ממיטות אלו כמיטות .ב

הולם.

משך האשפוז בחולים תואמים במחלקות אשפוז, חזרה קביעת יעדי מדידה: השוואת .ג

לאשפוז, שביעות רצון, ויעדים קליניים מקובלים לאבחנות שכיחות )למשל כאבי חזה, דלקת

ריאות, עווית כליה(.

עוזרי רופא – החדרת מקצועות רפואיים נוספים לגיבוי הצוותים במלרד"ים

חמור יותר בתחום הרפואה וך מאד. המצבנמ -OECDהאחיות בישראל ביחס למדינות ה פרמס

אשר בתחום זה ניכרת מגמה שלילית ופערי איוש רבים. למשל בבי"ח "סורוקה" כהדחופה

לתקינה החסרה של המלר"ד. אחוז איוש זה הולך ויורד משנה לשנה 85%האיוש עומד על

ת ספציפית בתחום והמגמה השלילית מתחזקת . אין ספק כי "עוזרי רופא" בעלי כשירות ומיומנו

הצפויים בעשור הרפואה הדחופה עשויים להוות פתרון חלקי לפערים העמוקים בין המצוי לרצוי,

.הקרוב במספר רופאי הרפואה הדחופה במלר"דים

רפואיים מורשים לעבודה מוגבלת בלבד במלר"דים:-בארץ מקצועות פארא

וסייה הטרוגנית המורכבת הכוללים אוכל –א. לוקחי דמים עם רישיון משרד הבריאות

רופאים שכשלו בבחינות עוד, חובשים,יסטודנטים לרפואת חירום וס מוסמכים, מפרמדיקים

הממשלתיות ואזרחים מן השורה שעמדו בדרישות משרד הבריאות למקצוע לקיחת הדמים.

ת רופא מוגבלים מקצועיל כמסייעיםהמשמשים במלר"ד -ב. סטודנטים לרפואה בשנים הקליניות

רופא ל כמסייעיםמועט ותחלופתם גבוהה. הגדרתם מספרםוחוקית ביכולותיהם ומיומנותיהם.

בבתי החולים אין לה קשר לתפיסת מקצוע "עוזר רופא" הנדרש.

בעליאוכלוסיות המהוות עוזרי רופא 2אוסטרליה יש ו קנדה ארה"ב, –בזירה הבינלאומית

(:60-רים רשמית מסוף שנות ההם מוכבארה"ב ) סמכות ניהול מקרה בעצמם

1. Nurse Practitioner – שלב מתקדם לאחר הכשרת המהווהמיוחד למקצוע הסיעוד סלולמ

הסיעוד. מקצוע

2. Physician Assistant – והפרמדיקיםמושתתים על מקצוע הסיעוד.

38

י מקצועות אלו הוכרו רשמית על ידי גורמי משרד הבריאות בארצותיהם. הוגדרה היטב נש

קוח על פעולתם ומקצועיותם כולל שמירת כשירותם. יתם, תהליך הכשרתם ותהליך הפסמכו

המקצועות נלמדים בהכשרות ייעודיות אוניברסיטאיות ומהוות אופק קידום מקצועי ואקדמי

עבורם.

ניסיונות בשנים האחרונות להביא מקצוע זה לישראל כולל דחיפה מצה"ל שהתמודד עם פערי

, ארגוני הסיעוד וההסתדרות של המל"ג הן – דות רב מערכתית גורפתרופאים נתקלו בהתנג

הרפואית.

2יעדאוכלוסיות

. התמקצעות nurse practitioner-א. הסיעוד מהווה אוכלוסייה מבטיחה ליצירת מסלול פתוח ל

של בעל/ת תפקיד שכזה/זו תאפשר חיזוק פערי כוח האדם הרפואיים דווקא ולא תטפל בפערי

ל תפקיד כזה דומה למומחה צעיר המסוגל לתת פתרון לרוב הבעיות השכיחות הסיעוד. בע

במלר"ד וזקוק לפקוח במקרים מורכבים.

ב. הפרמדיקים האקדמאיים הם אוכלוסייה זמינה יותר הצמאה לאופק פתוח אישי, מקצועי

ואקדמי שאינו קיים כיום במדינת ישראל. כמעט ממחצית מהפרמדיקים בכלל והפרמדיקים

יברסיטת בן גוריון( המוכשרים כיום במדינת נהאקדמאיים בוגרי תואר ראשון ברפואת חירום )או

מקצועי שכזה לפרמדיקים מש שנים מתום הכשרתם. אופק קדום ישראל אינם פעילים לאחר כח

ולבעלי תואר ראשון ברפואת חירום אינו קיים בתחומם ולמי ששואף לו נאלץ לפנות לתחומים

רמדיקים עוברים הסבות מקצועיות כך למשך פאו למקצועות בריאות אחרים. ם שוניםיאקדמי

המקצועית מהווייתםאפשרויות התואר השני שלהם הינם בתחומים אשר מנתקים אותם עוד.ילס

כפרמדיקים.

ל פוטנציאל ההשתלבות של ש בחינהסיעוד מחייבים הרופאים וה כוח האדם של פערי

הפרמדיקים:

לה להשתלב במערכת הבריאות ולסייע תחת פקוח מוגדר, בפערים רבים הן אוכלוסייה זו יכו

בתוך בתי החולים והן בקהילה .להלן מספר דוגמאות:

.סיוע בניהול מקרים מורכבים קוח,ילקיחת אנמנזה, ניהול מקרים בפ –עוזרי רופא .א

ר תסת צנהכנ לא מורכבות, פתיחות אבצסים, תפירות – צוע פעולות לאחר הכשרה בפקוחיב .ב

לדרכי השתן והכנסת זונדה.

סיון של מספר שנים בשטח יכתחליף לפערי אחיות. פרמדיקים מוכשרים בעלי נ - טריאז' .ג

בעלי כשירות גבוהה לבצוע טריאז במלר"דים ובתחום זה אין יתרון יחסי לסעוד. עם זאת

39

ים הפעלתם באתרלעוד בהיעדר יכולת יורסטיליות של הפרמדיקים מוגבלת ביחס לסוה

אחרים במלר"ד.

ם זה הם בעלי יתרון יחסי אל מול צוותי . בתחו(בנוסף לרופאים) צוותי החייאה בבית החולים .ד

הסיעוד.

טיפול יחידות להמשך טיפול בית, – טיפול חריף בתתי אוכלוסיות כרוניות בקהילה .ה

בית לחולים סופניים. הוספיסם בבית או יחידות יבמונשמים כרוני

מודל "טרם". –הילה די רפואה קדמיים בקסיוע בהפעלת מוק .ו

הפוטנציאל אפשרי לצמצום פערי כוח אדם סעודי ורפואי בישראל בתחום הרפואה הדחופה

אך צריך להיות פתוח גם ,בעיקרו מפרמדיקים בוגרי רפואת חירום עם ניסיון עבודה בשטח

כויות עוזר הרופא עוד. ועדת עוזר רופא שמונתה ע"י משרד הבריאות ישבה על מדוכת סמילס

. יושמווהגישה לאחרונה את המלצותיה. עם זאת המלצותיה טרם

הרובד הבסיסי לבניית עוזר הרופא הרצוי בישראל שיחייב ואמימוש המלצות ועדה זו ה

physicianמודי יבניית מסלול אקדמי או תוכנית הכשרה מאושרת על ידי משרד הבריאות לל

assistant. ונטי, ומשמעותי לאור ור הרופא הינו בר בצוע לטווח הזמן המידי, רלתוח מסלול עוזיפ

היממה.כל שעות ונה להחלה טוטלית של מודל הרפואה הדחופה במלר"דים למשך והכ

המלצת הועדה

ופרמדיקים שעברו הכשרה לטווח הקצר מתן היתר משרד הבריאות לפרמדיקים אקדמאיים

ופא ע"פ המלצות "ועדת עוזר רופא" שמסקנותיה ייעודית לפעול בתוך המלר"דים כעוזרי ר

. אישור זה יסלול את הדרך להנהלות אושרו עקרונית לאחרונה ע"י מנכ"ל משרד הבריאות

בתי החולים ולפרמדיקים המחכים לאישור פורמלי ליישום מהלך זה.

אישור מסלול ה –לטווח הארוך יותר-Physician Assistant אוNurse Practitioner

סדות להשכלה גבוהה. אין הכוונה במהלך זה ליצור תחליף למקצוע הרופא, אלא סיוע במו

על התהליך להתבצע .לפערי הרופאים בישראל הצפויים רק להעמיק בשנים הקרובות

במשותף לארגוני הרופאים האחיות והמעסיקים.

מחשוב המלר"דים

ו שכדי לשפר את איכות כיום רק חלק קטן מהמלר"דים ממוחשבים באופן מלא. ברור מאלי

הטיפול במלר"דים יש צורך יכולת מדידה רציפה ומדויקת. יש לכן לפעול למחשוב מלא של כלל

המלר"דים בישראל תוך קביעת שדות אחידים למדידה על מנת לאפשר השוואה בין המחלקות

השונות.

40

(inputכניסת מטופלים למלר"ד )

מהפונים למלר"ד אינם מתאשפזים 70%-ית רופא. כמהפניות למלרד"ים הינן ללא הפני 35%

משוחררים להמשך טיפול בקהילה לאחר שהות קצרה במלר"ד. בחלק ניכר מהמלר"דים הם ו

כאשר הטיפול הרפואי במלר"ד הניתן לחולים ,נהוג להפריד בין חולים 'הולכים' לבין 'שוכבים'

פונים למלר"דים הם חולים מה 55%-ה'הולכים' דומה מאד לזה הניתן במרפאות קופ"ח. כ

. גם מתוך אותו שליש של 10%-'הולכים' כאשר % האשפוז מתוכם הוא נמוך יותר ועומד על כ

חולים שמתאשפזים, חלק מתאשפז למשך זמן קצר של פחות מיממה. נתונים אלו מעידים שחלק

ירותי ניכר מהפניות למלר"ד יכול היה לקבל מענה מספק, וראוי היה שיקבל מענה כזה, בש

הרפואה הקיימים בקהילה. שירותי הרפואה הללו מסופקים ע"י הקופות, או מטעם הקופות

או ע"י גופים פרטיים. ()מר"מים

ככלל, ניתן להתייחס לקהילה ולבית החולים ככלים שלובים: ככל שהמענה הרפואי לבעיות

ף, קיימים אלמנטים רפואיות דחופות בקהילה 'חלש' יותר, כך יתגברו הפניות למלר"דים. בנוס

כלכליים והתנהגותיים המשפיעים על דפוסי הפניה למלר"ד.

פתרונות אפשריים לצמצום פניות מיותרות:

.רגולציה, כולל אגרות השתתפות עצמית לפניה לא מוצדקת

)הגברת הפיקוח על הפניית חולים למלר"ד מקופות החולים )למשל בעזרת מדדי איכות

ים מיצרי זמינות לפנייה למלר"ד כגון מוקדים טלפוניים )למשל מנגנונ והגבלה שלפיקוח

בעזרת מדדי איכות(

פיתוח מרכזי רפואה דחופה טרום בית חולים לטיפול בבעיות רפואיות בדרגת חומרה נמוכה

עלולים לספק בהעדר פיקוח מרכזים אלו .)תוך פיקוח ושמירת נורמות ע"י משרד הבריאות(

העומס במלרד"ים. ה שלפחתהלא ל טיפול רפואי ברמה נמוכה

בחינת היתכנות מול מד"א למתן סמכות לפרמדיקים לאחר הכשרה להשאיר חולים "תת

.חריפים" בבית ולא להפנותם באופן אוטומטי לבתי החולים

וצגו כאן בקצרה מכיוון ( יoutput( ויציאה לקהילה )inputהנושאים הקשורים לכניסה מהקהילה )

שהטיפול בהם דורש מעורבות עיקרית של משרד הבריאות וקופות החולים. הועדה ממליצה

שמשרד הבריאות יבחן תהליכים אלו בשיתוף עם קופות החולים ויישמם בטווח הבינוני והארוך.

41

(outputשחרור מטופלים מהמלר"ד )

לקהילה ואם קושי יום יומי בשחרור חולים מהמלר"ד, אם היאאחת הבעיות הקשות של המלר"ד

למחלקת אשפוז. אלו מובילים לגודש לא הכרחי של חולים במלר"ד, שהייה ממושכת ומיותרת

בו, פגיעה באיכות הטיפול הרפואי, ירידה בשביעות הרצון של המטופלים ושחיקה של הצוות

הרפואי.

להלן הנקודות העיקריות שיש לשפר כדי לטייב את תהליכי השחרור של חולים מהמלר"ד:

הגבלת זמן שהיה כוללת במלר"ד עד לקבלת החלטה )ראה קודם( .1

הגבלת זמן השהיה במלר"ד לאחר החלטה על אשפוז )ראה קודם( .2

לא קיים היום אלא ) בין יחידות המשך טיפול בקהילה ישירות למלר"דישיר פיתוח קשר .3

ממחלקות האשפוז.

דות בקהילה, לרבות בבתי אבותפיתוח יכולת מתן טיפול אנטיביוטי ונוזלים תוך ורידיים במוס .4

בעלי הגדרת מוסד רפואי סיעודי.

פיקוח בזמן אמת על זמינות מיטות אשפוז ניצול מיטבי של מיטות סיעודיות או אקוטיות ע"י .5

במר"גים.