平 成 　 　 年 　 　 月 　 　 日

国立大学法人一橋大学長　　殿　　　　　　　　　　　　　寄付者　　　　　　　　　　　　　　住　所（〒　　　－　　　　）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　電 話 　　　　－　　　　－　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ふりがな　　　　　　　　　　　　　　法 人 名 　　　　　　　　　　　　　　印　　　　　　　　　　　　　　ふりがな　　　　　　　　　　　　　　職・氏名 　　　　　　　　　　　　　

（ご担当者連絡先）　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　

「一橋大学基金」寄付申込書下記のとおり寄付します。

記１ 　 寄 　 付 　 金 　 額

円２　寄　付　目　的　　　　社会人文科学の振興のため

※下記のいずれかにレ点をつけてください。

□ 使途を特定しない□ 教育振興（海外派遣資金、学生支援奨学金　等）□ 研究振興（研究環境の整備、研究者の活動支援　等）□ 障害学生支援（障害のある学生等の支援、バリアフリー環境の拡大等）□ その他の事業を支援するため　（　　　　　　　　　　　　　　　　　）

３　法人名の公表ウェブサイト、広報誌等における氏名公表・銘板作成

□ 承諾しない（承諾されない場合のみレ点をつけてください。）

４　その他参考事項　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（分割でご寄付いただく場合は、時期と金額をお知らせ願います。

その時期に振込用紙をお送りいたします。）

送 付 先 ： 〒 186‐8790 　 東 京 都 国 立 市 中 2‐1 　 　 一 橋大 学 基 金 事 務 局

電 　 話 ： 042‐580‐8888 （ FAX ： 8889 ）メ ー ル ： gen-kj.g@dm.hit-u.ac.jp