委任日　　　20　　　　年　　　　　月　　　　日

グローバルソリューションサービス株式会社　行

私（製品の所有者）は、下記の者を代理人と定め、クイックガレージにおける、以下の製品の修理サービスに関する申請手続きの一切を代理人に委任します。

修理サービスを依頼する製品

製品の種類

製品の電話番号 - -

IMEI（15桁）

シリアル番号

※ iPhone及びCellularモデルのiPadの場合は、電話番号とIMEIまたはシリアル番号をご記入ください。※ Wi-FiモデルのiPad及び、iPodはIMEIまたはシリアル番号をご記入ください。※ Mac及びApple Watchはシリアル番号をご記入ください。※ シリアル番号がない製品（Beats等）はシリアル番号欄に製品名をご記入ください。

製品の所有者

〒 -

連絡先 - -

フリガナ

氏名

生年月日 　西暦 ・ 大正 ・ 昭和 ・ 平成　　　　　　　　　　年　　　　　　　月　　　　　　日

データ消去 　修理を申し込む製品のデータ消去に同意いたします。

iPhone、iPad、iPod セキュリティ解除

代理人

〒 -

連絡先 - -

フリガナ

氏名

※代理人が20歳未満の場合は、法定代理人の同意署名が必要です。

ご署名： 様

印

都 道府 県

　代理人に依頼する製品は、iPhone（iPad、iPod）を探すをオフにして修理を申し込みます。

修理委任状

住所

　□ iPhone　　□ iPad　　□ iPod　　□ Mac　　□ AppleWatch　　□ Beats　□ その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

都 道府 県

市 区町 村

市 区町 村

所有者との続柄

法定代理人の 同意署名（親権者・後見人）

住所

Rev.20160112.ja

□　　修理サービスの内容によっては、ご本人確認をさせていただく場合があります。

　　　また、製品の所有者以外の方（代理人）は修理委任状をご提出ください。

□　　弊社ではデータや設定の保護 及び バックアップはお取りできません。

　　　ご自身でバックアップをお取りいただいてから修理をお申し込みください。

　　　なお、お取りいただいたバックアップデータが正常に戻る保証はできかねます。

□　　診断、検証の過程で全てのデータを消去させていただきます。

　　　また、必要に応じて iOS のアップデート、iTunes による復元を実施させていただきます。

　　　データ消去にご承諾いただけない場合は、サービスのご提供をお断りいたします。

　　　診断、検証過程で iOS が起動しなくなる場合がございますので、あらかじめご了承ください。

□　　修理の際は「iPhone を探す」を必ずオフにしてください。

　　　Apple ID やパスワードが不明でオフに出来ない場合は、修理サービスをご提供できません。

□　　ご承諾いただいた修理は、キャンセルできません。

　　　修理方針、修理料金にご納得いただいた上で修理をご依頼ください。

□　　携帯電話会社が提供する保証の加入状況 及び 適用条件はご自身でご確認ください。

　　　弊社は、加入状況や適用条件に関する修理後のトラブルの一切を補償いたしかねます。

□　　検証の過程でフィルム、シール、ケース、デコレーション等は破棄させていただきます。

　　　事前にお取り外しください。なお、代替品はご用意できません。

□　　交換済み部品や本体は、原則として Apple に返却いたします。

□　　預かり修理品のお引き取りは、完了のご連絡後１ヶ月以内にお願いいたします。

　　　１ヶ月を超過してもお引き取りいただけない場合は、廃棄させていただきます。

　　　貸出機をお貸しする修理の引取り期限等は「iPhone貸出契約書」に準じます。

□　　本体を交換した場合は、最新バージョンの iOS でご返却いたします。

□　　診断、検証の過程でデータ通信を行う場合があります。

　　　データ通信定額プランを契約されていない場合は、課金されますのでご了承ください。

　　　また、発生したデータ通信費のお支払いには応じかねます。

□　　非正規サービス業者を利用された製品や不正改造品は、修理をお断りする場合があります。

　　　非正規サービスを利用された製品や不正改造品は、内部確認を行った際に筐体の破損やシステム障害

　　　が発生する恐れがありますが、これらに関して弊社は一切の責任を負いかねます。

□　　お客さまから取得する個人情報は、利用目的を修理サービス業務 及び これに付随する

　　　資格・確認等のみといたします。

　　　ご承諾いただけない場合はサービスのご提供をお断りさせていただく場合があります。

iPhone 修理ご同意事項各項目にチェックとご署名をお願いいたします。

上記項目を承諾し、修理を依頼します。

ご署名　　　　　　　　　　　　　様　　　　　年　　月　　日iPhone 2017.3.16_ja