危重病医学Intensive care medic

ine麻醉学系 刘菊英

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提 要•概念•历史与发展•设置•仪器设备及管理•收治对象及评估

第一部分

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提 要第二部分 常用监测手段 危重病人护理第三部分 氧治疗 机械通气的应用 营养支持 连续性床边血液净化

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概 念危重病医学理论 先进的仪器设备 临床手段

逆转疾病发展

维护器官功能 维护内环境

提高存活率 提高生存质量

重症监护病房（ Intensive care unit,ICU ）

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麻醉学与危重病医学

近代麻醉学的发展阶段：1.麻醉：医疗技术科室2.临床麻醉学：外科学分支专科，临床医

学中的三级学科　3.麻醉学或麻醉与危重病医学：临床医学

二级学科（麻醉与复苏科、麻醉与危重病医学科）

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麻醉医师与危重病救治

• 工作特点决定：日常工作：生命的支持、维护与调控：　　　　围术期病人及非手术病人的会诊与处理

当代麻醉医生已实际上承担了围术期的内科医生和危重病医学专家的职责：

• 现代麻醉科医生的知识结构与实际能力要求有危重病的三基知识

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危重病医学的课程特点学习要求

课程特点：危重病症的监护、治疗、复苏基本内容：危重病诊治的共同临床基础危重病临床监测技术与判断危重病主要治疗技术主要危重病征的病理生理及诊治心肺脑复苏

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名称与基本概念• 危重病医学：发生、发展规律及诊治，治疗中突出应急治疗措

施最大特点：多学科交叉渗透狭义：急性危重病症－内环境严重失衡、器官功

能衰竭广义：一切可能危及生命的疾病或综合征，含急

诊医学

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• 急诊医学　涉及病种多、覆盖学科多的新临床学科（ 1979 年）。包括因灾害、意外事故创伤、中毒、突发的各种急症。主要工作职责是院前急救及院内决定性诊疗措施

• 急诊医疗体系由院前急救、医院急诊室、 ICU 构成。救护运输、通讯调度的急救网络。

• 急救医学　　主要指现场急救或初步急救－出事地点的初步处理及生命支持

• 灾害医学：医疗救护、卫生防疫、后勤支持等，属急诊医学中的特定内容。

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• 复苏：广义：危重状况被逆转而恢复正常状态的

医疗急救措施狭义： CPCR重症监测治疗病房：现代化医学的标志，综合实力的体现

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历 史• 19 世纪 50 年代

克里米亚战争期间，

Florence Nigntingale

把可望救治的重伤员

安置在靠近护士站的地方

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历 史

• 1863年南丁格尔曾撰文：

“在小的乡村医院，把病人安置在一间由手术室通出的小房间，直至病人恢复或至少从手术的即时影响中解脱的情况已不鲜见 ……”

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历 史•1923年 Dandy 美国Hopkins 医院 脑外科术后恢复室——三张病床•1930 年 Kirschner 德国 恢复室与 ICU混合型病房•第一次世界大战后 麻醉后恢复室（ PAR ）

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历 史1952年，丹麦哥本哈根脊髓灰质炎大流行一天内， 75 人呼吸麻痹• 24 小时有 250 名医学院学生手捏气囊• 260 名护士参加床边护理及执行医嘱 /天• 250筒氧气 /天• 27 名工人更换氧气筒• 史无前例，死亡率从 87%降到 40%以下

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历 史• 1954年 第一篇 ICU文章 首次提出“加强监护医疗”概念。• 1955～ 1959 年先后发表 ICU 论文33篇

• 1958年 英格兰Southampton 医院 加拿大 Toronto医院 呼吸 ICU 或称 RICU• 1962年 美国Bethany医院 冠心病 ICU （ CICU ），又称 CCU

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历 史• 70 年代初 漂浮导管血流动力学监测 起搏器 血管扩张剂使用• 1963年 美国Safar教授首次开设培训课程 危重病医学 Critical care medicine,CCM

• 1970 年美国成立危重病医学会（ Society of Critical Care Medicine ， SCCM）

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历 史•60 年代 654-2治疗中毒性休克•70 年代 “三衰”病房•91 年 等级医院必需（ 100 ）•2001 年 广东省率先成立了中华医学会 广东省危重病专业委员会•目前， ICU 基本普及，有待提高

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ICU 设置 床位与布局

•住院总床位数的 2%～ 3%/医院总床位

数的 l％～ 2％，外科病床的 3-5%

•封闭式单间， 20m2~30m2

• 大房间， 15m2~20m2

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ICU 设置ICU 人员配备 •固定的专职 ICU 医师• 床位数与医师人数比例为 1 ： 1~1.5• 床位数与护士人数之比为 1 ： 2 ～ 3 外科 ICU 护士人数应按 1 ： 3~4 配备• 护工、卫生员、物理治疗师、仪器维修保养

工程师及检验技术员

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ICU 设置ICU 人员配备

• 医师按需要、按计划到相应专科（如麻醉、心血管、呼吸、超声波室等）学习、培训；

• 护士进行 ICU 专业监护技术培训，经考核合格后方可从事 ICU 护理工作

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人员训练

•    ICU内的医护人员要求具有强健的体魄、能适应紧张的工作、有较高的业务素质、较强的责任感和无私奉献的精神。在许多国家、医护人员在入岗前均需接受专业培训并取得资格证书。目前在先进国家已专门设有危重病医学教育课程，一代新的专业化 ICU专家——intensivist已经出现，并承担ICU的重任。

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• 目前，不少 SICU 主要由麻醉医师管理，此与SICU ．形成的历史和 SICU 内大量的处理与复苏、循环和呼吸的问题有关，而这些问题无疑是麻醉医师所擅长的，但并非由此即可以说麻醉医师完全可以胜任 SICU 工作。危重病医学毕竟不是麻醉学，所涉及的问题更复杂和广泛。

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ICU 的规模和建制 • ICU 的床位数一般约占医院总床位数的 l％～2％，外科病床的 3-5%

• 但主要应根据本院实际的危重病人数量确定。在一个 ICU 内，床位数以 8～ 10 张为宜，超过 12张床位应另设 ICU ，否则将影响其有效性。

• 不管何种模式的 ICU ，做到“在任何时间内平均一个病人配备一个护士”始终是 ICU 追寻的目标，根据这个原则，病人与护士之比约为 1：4.25 （ 1 ： 3 ），医生至少应为 1 ： 1 。。

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ICU 的设备及仪器 •除颤器•心电图机•血气分析仪•床旁X光机•超短波理疗仪•肺部扣击治疗系统

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ICU 资源使用的合理性和有效性

• ICU 收容指征 目前还没有十分具体的ICU收容指征，主要凭借医师的经验判断。毫无疑问，ICU收治的是那些有严重并发症或有发生严重并发症的潜在风险的危重病人。但并非所有危重病人都有收容指征，他们只限于确能受益于加强治疗从而获得治愈可能的危重病人。

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危重的标准＝ ICU收治范围

• 1974 美国危重病医学会治疗评分系统 therapeutic intervention scoring system TISS评分（治疗干预评分）

• 1983 补充修改• 1985 年急性生理功能及慢性健康状况评估评

估 acute physiology and chronic health evaluation APCHE II

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ICU收治范围和指征

•收治对象是生命体征不稳定，但有希望恢复的患者

• 一般不收治晚期恶性肿瘤、传染病、精神病、中枢神经系统永久性伤残（如高位截瘫）和各种终末期疾病患者

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ICU收治范围和指征循环系统 • 心搏骤停或复苏后生命体征不稳定• 各种类型的休克；• 急性心功能不全• 急性心肌梗死和不稳定型心绞痛• 严重心律失常• 高血压危象等

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ICU收治范围和指征 呼吸系统 •急性呼吸功能不全•急性呼吸窘迫综合征•慢性呼吸功能不全需进行机械通气

治疗者•急性肺栓塞

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ICU收治范围和指征 其他 •急性肾功能不全•急性肝功能不全•疾病引起的大出血•危重创伤、多发伤伴生命体征不稳

定或伴有心、肺、肾等重要器官功能不全

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ICU收治范围和指征 • 急性重症胰腺炎• 重大、高危手术围手术期需进行 系统监护和治疗（如心脏大血管手术 或介入治疗；器官移植手术等）• 严重水、电解质紊乱，酸碱平衡失调• 多器官功能障碍综合征（ＭＯＤＳ）

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ICU收治范围和指征 • 严重感染并发器官功能障碍•电击伤、溺水、自缢、中暑•妊娠中毒症•播散性血管内凝血（ DIC ）•甲状腺机能亢进危象 /减退危象•肾上腺危象• 非酮症性昏迷

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常用监测手段 危重病人护理

体温监测 •简便易行：腋温、肛温、血温•发热程度、热型•发热时留取血标本行细菌学检查

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循环功能监测 •常规监测心率、心律、血压、中心静脉压（ CVP ）

•必要时放置Swan － Ganz导管测肺动脉压、 PAWP 等，进行血流动力学和氧合指标计算

•胃肠粘膜 CO2 张力（ pHi ）测定

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呼吸功能监测 •呼吸方式、频率、幅度、节律•神志•皮肤粘膜颜色•咳嗽咳痰情况•肺部体查望、触、叩、听等

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呼吸功能监测 •胸片•脉搏血氧饱和度•呼气末二氧化碳分压•动脉血气分析• 肺功能监测（ 潮气量 VT、肺活量 VC 、死腔量 VD、功能残气量、肺顺应性等）

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肾脏功能监测 •尿量•尿常规、尿渗透压•血、尿肌酐水平•血清肌酐清除率•肾小球滤过率（ GFR ）；钠排泄分数

（ FENa ）、肾衰指数（ RFI ）、 自由水清除率（ CH2O）等

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脑功能监测 •Glasgow昏迷评分•脑电图（ EEG）•经颅多普勒（ TCD）•脑诱发电位•CT和MRI•颅内压监测等

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肝脏功能监测 •酶学监测•胆红质代谢•血清白蛋白、前白蛋白、免疫球蛋白•凝血酶原时间（ PT）和活化部分凝血

活酶时间（ APTT）•血浆胆固醇脂和甘油三脂

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凝血机制监测•全血细胞计数和涂片检查•血小板计数• 出血时间（ BT）、 APTT、 PT•纤维蛋白降解产物（ FDP ）• D-二聚体•鱼精蛋白副凝试验（ 3P试验）

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内分泌代谢功能监测

•血糖和血浆胰岛素水平

• T3、 T4测定

•血浆 ACTH、促甲状腺素（ TSH）、生长素（ GH）、泌乳素（ PRL）

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免疫功能水电解质、酸碱和渗透压监测

•免疫球蛋白•肿瘤坏死因子（ TNF） • HLA表达

•血生化、血渗透压•动脉血气分析等

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常用治疗手段 镇静及镇痛呼吸治疗

氧疗 肺部物理治疗 机械通气 支纤镜灌洗循环支持

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• 维持水电解质及酸碱平衡•预防应激性溃疡• 制酸： H2受体拮抗剂 质子泵抑制剂• 生长抑素：善得定、施他宁• 合理应用抗生素防治感染•保护脑功能• 低温、脱水、激素、神经营养药

常用治疗手段

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• 保护肾功能 维持循环稳定，保证肾灌注 避免使用肾毒性药物 解痉、扩张肾血管： 小剂量多巴胺、普鲁卡因、立其丁等 利尿：速尿、甘露醇等

常用治疗手段

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• CRRT治疗：肾功能不全 SIRS和MODS、 ARDS 感染性休克 重症胰腺炎等

常用治疗手段

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•营养支持 肠外营养：热量 25~35Kcal/kg/d 糖 50~60%，脂肪 30~40% 氮 :非蛋白热卡 =1 :100~150 肠内营养：经口、胃管、肠造瘘 促进合成代谢：生长激素

常用治疗手段

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•保护胃肠道功能

早期肠内营养、生长激素、

免疫营养

常用治疗手段

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•对症及支持治疗

纠正凝血功能障碍，补充凝血因子

控制血糖水平

提高免疫功能

常用治疗手段

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ICU 护理特点• 病人无家人陪伴

• 环境陌生

• 病痛折磨

• 束缚多

• 表达受限

• 基础护理工作量大

• 静脉注射用药多

• 管道护理多

• 医嘱更改频繁

• 精神压力大

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护理特点心理护理

管道护理•保持管道通畅：定期冲管•预防感染•预防管道脱出

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护理特点呼吸道护理•吸氧•翻身、拍背，协助排痰

病情观察

仪器操作

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氧治疗 oxygen therapy

• 通过不同的供氧装置或技术，使病人的吸入氧浓度（ Fi O2）高于大气的氧浓度，达到纠正低氧血症和提高氧供的目的

•适应症：低氧血症患者 PaO2<60mmHg

危重病人、组织低灌注 急性心功能不全

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氧治疗•低流量吸氧：鼻导管吸氧、面罩吸氧、 带贮气囊面罩吸氧 吸氧浓度不易控制FiO2 = 吸氧流量（ L/min ）×0.04+0.21

• 高流量吸氧：文图里 Venturi面罩 可以稳定控制、调节 FiO2

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护理特点

•吸入气体湿化

• 严密观察

•注意氧流量调节

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机械通气途径• 无创通气：面罩• 人工气道：气管插管 气管切开适应症• 呼吸衰竭相对禁忌症• 张力性气胸

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呼吸衰竭•换气功能衰竭 PaO2<70mmHg PaCO2正常或偏低• 通气功能衰竭 PaO2正常或偏低 PaCO2 >50 mmHg

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监测•动脉血气分析•脉搏氧饱和度•呼吸机报警：气道压力

潮气量• 病情观察

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护理• 人工气道通畅：吸痰、牙垫•气囊定期放松•吸入气体加温、湿化• 与病人的交流•镇静病人的观察• 应急处理：呼吸机故障、停电、 意外脱管

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呼吸机撤离

•停机后吸氧•拔管注意事项：备好抢救物品•拔管后处理

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营养支持护理特点•肠外营养 无菌操作 血糖及电介质•肠内营养 患者的感受 半坐卧位防返流 管道护理

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CBP 护理特点•患者生命体征•温度监测• 出血情况•液体配制及管理•管道护理

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