妊娠高血压疾病 hypertensive disorders complicating pregnancy
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妊娠高血压疾病 hypertensive disorders complicating pregnancy. 复旦大学附属妇产科医院 李笑天. 妊娠期高血压. 妊娠期高血疾病. 子痫前期. 子痫. 慢性高血压合并妊娠. 慢性高血压并发子痫前期. 流行病学资料. 发病率 6-9% 子痫前期 - 子痫 70% 慢性高血压 30% 子痫 0.5% - 1% 国内 1% 国外 0.5% 子痫发病率放映了医疗水平 孕产妇死亡病因占 20% ,第二位 早产病因占 10% 病因不明. 高危因素. 年轻产妇升高 3 倍 高龄产妇 多胎妊娠 - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
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妊娠高血压疾病hypertensive disorders complicating pregnancy
复旦大学附属妇产科医院李笑天
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妊娠期高血疾病
妊娠期高血压
子痫前期
慢性高血压合并妊娠
慢性高血压并发子痫前期
子痫
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流行病学资料 发病率 6-9%
子痫前期 - 子痫 70% 慢性高血压 30%
子痫 0.5% - 1% 国内 1% 国外 0.5% 子痫发病率放映了医疗水平
孕产妇死亡病因 占 20% ,第二位 早产病因 占 10% 病因不明
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高危因素 年轻产妇 升高 3 倍 高龄产妇 多胎妊娠 高血压 慢性肾炎 结缔组织病
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病因和发病机制 病因不明,但有很多的理论和假说
与胎盘功能有关的疾病 证据:
多胎 腹腔妊娠 葡萄胎
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IL-8TNFMMPA
TFETNOPGF/TXA
?
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Genetic susceptibility
Immune maladaptation
Placental ischemia
Oxidativestress
Abnormal placentalThe change of cytokine
PEPE
development
Endothelium injured
DIC
Complications
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一、遗传易感 母系
血缘关系 母亲子痫前期,子代风险升高 单卵双胎高于双卵双胎
父系 父系遗传 更换性伴侣后,风险发生改变
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二、免疫因素 第一次正常妊娠后,风险降低 改变性伴侣后,多次妊娠效应消失 流产和输血有预防作用 供卵 / 捐精,高发
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三、胎盘缺血 胎盘滋养细胞浸入的二个时期
受精卵着床、种植 血管重铸
螺旋动脉总面积升高 4-6 倍 发生在 14-16 周 子痫前期减少 40%
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四、氧化应激学说妊娠期能力需求增加
VLDL 升高——甘油三酯浓度升高
甘油三酯沉积于内皮细胞
内皮细胞应激反应能力下降
氧自由基转化为脂质过氧化物
内皮细胞结构与功能损伤
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细胞滋养细胞的分化 绒毛外滋养细胞 合体滋养细胞
氧调节滋养细胞的分化 绒毛间隙氧分压的变化
妊娠 8~ 10周 17.9±6.9mmHg 妊娠 10~ 12周 90~ 100mmHg
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病理生理 基本病变
全身小动脉痉挛 血管内皮细胞损伤
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脑
脑水肿充血、缺血血栓形成脑出血脑疝
头痛、眼花恶心、呕吐
视力下降视网膜剥离皮质盲感觉迟钝思维混乱
子痫、抽搐昏迷
脑:血管痉挛通透性增加
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肾肾血管痉挛
肾血流量降低
肾小球滤过率降低
病理:• 肾小球扩张• 血管内皮细胞肿胀• 纤维素沉积于血管
内皮细胞下或肾小球间质• 肾皮质坏死——肾
功能不可逆损害
临床表现:•蛋白尿•低蛋白血症•肾功能损害
•肌酐•尿素氮•尿酸
•少尿•肾功能衰竭
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肝脏
肝血管痉挛肝缺血肝水肿
肝脏肿大肝功能异常
肝酶升高黄疸低蛋白血症凝血功能改变
严重者:门静脉周围坏死肝包膜下血肿肝破裂
HELLP 综合症 :肝酶升高溶血性黄疸血小板降低
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心血管
血压升高
血管痉挛
血管阻力增加
心脏负荷增加 心衰
血管痉挛
心肌缺血间质水肿点状坏死
肺血管痉挛
肺动脉高压
肺水肿
少尿
水钠滞留 血容量相对过多
医源性血容量过多
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血液系统 血容量相对不足 贫血 血小板减少 高凝状态
凝血因子消耗
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胎盘 - 胎儿 胎盘
胎盘血流灌注不足 螺旋动脉硬化 胎盘梗死 胎盘早剥 胎盘功能下降
胎儿 胎儿发育受限 胎儿窘迫 羊水过少 死胎
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临床表现 典型
高血压、蛋白尿、水肿 不典型:
可无症状 重症:
恶心、呕吐 头痛、眼花 抽搐、昏迷 胸闷、心悸
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分类
妊娠期高血疾病
妊娠期高血压
子痫前期
慢性高血压合并妊娠
慢性高血压并发子痫前期
子痫
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妊娠期高血压 定义
高血压妊娠期出现,产后 12W恢复 SBP>=140mmHg DBP >=90mmHg
无蛋白尿 诊断思路:
产后 12 周血压恢复正常——妊娠期高血压 产后 12W,血压仍异常——慢性高血压 以后出现蛋白尿——子痫前期( 25%)
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子痫前期 发生在 20W后 血压升高
BP>=140/90mmHg 蛋白尿
尿蛋白( ++) 24h 尿蛋白定量 >300mg 清洁中段尿
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血压测量 坐位(仰卧位?) 心脏平面 右手 记录第一和第五音 10-15min 重复
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重度子痫前期 下列标准至少有一条符合者诊断为重度子痫前期:
中枢神经系统异常表现:视力模糊、头痛、头晕;严重者神志不清、昏迷等
肝包膜下血肿或肝破裂的症状 :包括上腹部不适或右上腹持续性疼痛等
肝细胞损伤的表现:血清转氨酶升高 血压 改变:收缩压 P≥160mmHg ,或舒张压≥ 110mmHg 血小板减少 : <100* 109/ L 蛋白尿:≥ 5g/24h ,或间隔 4 小时两次尿蛋白( +++) 少尿: 24 小时尿量 <500mL 肺水肿 脑血管意外 血管内溶血 :贫血、黄疸、或乳酸脱氢酶升高 凝血功能障碍 胎儿生长受限或羊水过少
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重度子痫前期并发症
肝包膜下血肿HELLP综合症早发型子痫前期
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子痫 过程:
强直 抽搐 嗜睡 昏迷
分类 产前 产时 产后
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妊娠合并慢性高血压 妊娠前出现 妊娠 20W前出现 产后 12W不恢复 妊娠期无明显加重
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慢性高血压并发子痫前期 慢性高血压
妊娠 20W前出现 并发子痫前期
<20W 突然出现蛋白尿 >20W出现蛋白尿 血压进一步升高 血小板减少
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诊断思路( 1) 子痫前期是从轻到重的发展过程。 这个过程可能是几小时,也可能是几天。
因此,子痫前期的诊断需要密切观察,提前做好准备。
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诊断思路( 2) 第一步:确定是否子痫前期?
症状 血压 尿常规 血常规
第二步:确定是否重度? 肝功能 肾功能 电解质 凝血功能 心电图 眼底检查 胎儿检查
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鉴别诊断 子痫前期
慢性肾炎 重度子痫前期
妊娠期急性脂肪肝 溶血性尿毒症综合症 血小板减少症
子痫 癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑出血 糖尿病高渗性昏迷
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处理 目的:
防治子痫或并发症 试图治疗子痫前期 改善孕妇状态,适合的时候终止妊娠
方法 镇静 解痉 降压 利尿 适时终止妊娠
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一般处理 休息
左侧卧位 住院
间断吸氧 饮食
充足的营养 不限钠和水
母胎监护
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母胎监护 Qd
症状 血压 水肿 /体重 / 腹水 尿常规 胎儿监护 自数胎动
Q3d 24h 尿蛋白定量 血常规 肝功能 肾功能 凝血功能 电解质 眼底检查
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镇静 地西泮
2.5-3mg tid po 10mg im qd
冬眠合剂 哌替啶 100mg 氯丙嗪 50mg 异丙嗪 50mg
用法 (1) +5%GS 500mL ivgtt
用法( 2) 1/3 +5%GS 20mL IV(>5mi
n) 2/3 +5%GS 250 Ivgtt
其他:苯巴比妥 /吗啡
注意事项: 胎儿抑制 鉴别脑病
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解痉 硫酸镁首选
用法( 1) 25%MgSO4 10mL +5%GS 20mL iv 25%MgSO4 60mL 5%GS 1000mL ivgtt
用法( 2) 25%MgSO4 20mL + 普鲁卡因 2mL IM
控制 控制补液,输液泵, 1-1.5g/h
Mg浓度 正常浓度: 0.75 -1 mmol/L 有效浓度: 1.7 -3.0mmol/L 重度浓度: >3.0mmol/L
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MgSO4监测 尿量 >25mL/h 呼吸 >16 次 /分 膝反射( +) 镁离子浓度 心电图
解毒 10% 葡萄糖酸钙 10mL IV
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降压 控制血压
<160/110MmHg,or MBP <140mmHg 药品
肼苯哒嗪( hydralazine) 拉贝罗尔( Labetalol) 硝苯地平( nifedipine) 尼莫地平( nimoldipine) 甲基多巴(methyldopa) 硝普纳( sodium nitroprusside)
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扩容 一般不扩容 仅用于严重低蛋白血症、贫血
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利尿 一般不主张 指征
全身水肿 肺水肿 脑水肿 其他
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终止妊娠 指征
重度PE积极治疗 24-48h 无缓解 重度PE,孕周 >34 周 重度PE,孕周 <34W,但胎儿成熟 重度PE,孕周 <34W,促胎肺成熟 子痫,控制 2h 后 重度PE,伴有器官功能障碍,不管胎儿是否存活
分娩方式选择 引产 剖宫产
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子痫处理 控制抽搐
25%MgSO4 10mL IV ( 5min) 西地泮 /苯巴比妥
降低颅内压 20% 甘露醇 250mL ivgtt
降压 水电解质平衡 护理 并发症监测
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HELLP诊断标准
溶血 血涂片见RBC碎片 LDH>600U/L TB>1.2mg/dl
肝酶升高 AST>70u/L, or >3SD LDH>600u/L
血小板减少 PLC<100,000/mm3
•定义:尚无统一•Sibai (1990) 的标准:
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HELLP
严重子痫前期患者中: 一项异常 6% 二项异常 12% 三项异常 10%
20 周前 很少发生在 1/3 患者在产后出现 80% 在产前诊断
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HELLP——临床诊断 可能无症状
右上腹疼痛 80% 体重增加或严重水肿 50-60%
20% 的患者最高血压 < 140/90mmHg 6% 的患者没有蛋白尿
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Some investigatiors regard HELLP syndrome as an entirely distinct disease entity from preeclampsia
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HELLP分类 根据血小板减少的程度分类:
<50,000/mm3 50,000 – 100,000/mm3 >100,000/mm3
Not widely accepted
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HELLP的发病和流行病特点 核心机制
内皮损伤——血管内凝血功能障碍 好发因素
白人 经产妇 高龄产妇
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死亡率 孕产妇 0-24%
肝破裂 DIC 急性肾衰 血栓形成 脑血管意外
围产儿 7.7-60% 早产 IUGR 胎盘早剥
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治疗原则 主要目的
稳定病情 改善围产儿预后
预防子痫 增加胎肺成熟度
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HELLP:终止妊娠
<32wk, 宫颈条件差 剖宫产
>34wk, (不管宫颈是否容受)引产
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剖宫产术 HELLP+剖宫产—血肿形成 20%!!!
留置皮下或筋膜下引流,产后 24-48h取出 检查凝血功能
产时: q6h 产后: qd
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特殊治疗 扩容
胶体和晶体 溶栓制剂:
小剂量阿斯匹林 肝素 抗凝血因子 III 前列腺素合成酶抑制剂
免疫抑制剂 糖皮质激素
血浆置换 透析
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HELLP—糖皮质激素治疗( 1) 产前 DXM治疗 作用
增加PLC,降低 AST和 LDH,增加尿量,延长孕龄 地塞米松 优于倍他米松
用法: Univ of Mississippi Medical center
DXM 12mg , q12h, 直到分娩 NIH and ACOG
DMX 6mg , q12h, for 48h
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HELLP—糖皮质激素治疗( 2) 产后 DXM治疗
10mg,q12h for two doses, Then 5mg, q12h for two doses
不管是否应有 DXM, 绝大部分HELLP患者在产后 96 小时恢复正常