Η hiv ΛΟΙΜΩΞΗ ΤΟ 2015 · hiv/aids 2014: Εκτιμήσεις Άτομα με hiv...
TRANSCRIPT
Η HIV ΛΟΙΜΩΞΗ
ΤΟ 2015
Μαρία Μπομπολή
Παθολόγος-Λοιμωξιολόγος
Γ΄ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ
ΜΟΝΑΔΑ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ ΝΕΕΣ
Απουσία σύγκρουσης
συμφερόντων
34 ΕΤΗ ΑΠΟ ΤΗΝ ΕΝΑΡΞΗ ΤΗΣ ΕΠΙΔΗΜΙΑΣ
HIV/AIDS 2014: Εκτιμήσεις
Άτομα με HIV λοίμωξη το 2014
Σύνολο 36,9 εκατομμύρια [34.3 – 41.4]
Ενήλικες 31,8 εκατομμύρια [31.8 – 38.5]
Γυναίκες 17,4 εκατομμύρια [16.1 – 20.0]
Παιδιά <15 ετών 2,6 εκατομμύρια [2.4 – 2.8]
Νέες λοιμώξεις από HIV το 2014
Σύνολο 2 εκατομμύρια [1.9 – 2.2]
Ενήλικες 1,8 εκατομμύρια [1.7 – 2.0]
Παιδιά <15 ετών 220.000 [190 000–260 000]
Θάνατοι από AIDS το 2014
Σύνολο 1,2 εκατομμύρια [980 000–1.6 ]
Ενήλικες 1 εκατομμύρια [760 000 – 1.8 ]
Παιδιά <15 ετών 150.000 [140 000 – 170000]
Ενδιαφέροντα επιδημιολογικά
στοιχεία
• >34 εκατομμύρια θάνατοι από την αρχή της επιδημίας
• 5.600 νέες λοιμώξεις την ημέρα το 2014
• 70% των περιπτώσεων στην υποσαχάρια Αφρική
• 600 παιδιά <15 ετών
• 5.000 άτομα > 15 ετών εκ των οποίων:
� 48% γυναίκες
� 30% άτομα ηλικίας 15-24 ετών
Άτομα με HIV λοίμωξη, 2014
28,636,9
3,1
2,01,6
1,2
6,1
14,9
1
10
100
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Άτομα με HIV Νέες HIV λοιμώξεις
Θάνατοι σχετιζόμενοι με το AIDS Άτομα υπό αγωγή
Παγκόσμιες επιδημιολογικές τάσεις της HIV λοίμωξης 2000-2014
Παγκόσμιες επιδημιολογικές τάσεις της HIV λοίμωξης 2000-2014
Άτομα υπό θεραπεία
• Αντιρετροϊική αγωγή (ART) => μείωση
θνητότητας και μετάδοσης
• WHO: Στόχος η χορήγηση ART σε 15 εκ. άτομα
με HIV λοίμωξη μέχρι το 2015
• Δεκέμβριος 2014: 14,9 εκ. άτομα υπό ART (41%)
• Αύξηση κατά 1,9 εκ. των ατόμων υπό ART εντός
του 2014
Ελλάδα: Σύστημα υποχρεωτικής δήλωσης
Στοιχεία για την HIV λοίμωξη
(μέχρι 31/10/2015)
� Περιστατικά με HIV λοίμωξη: 15.109
� Άνδρες: 89%
� Άτομα με AIDS: 3.782
� Υπό αντιρετροϊκή αγωγή: 7700
� Θάνατοι: 2.562
Ελλάδα: Νέες διαγνώσεις HIV λοίμωξης ανά 100.000 πληθυσμού
(Έως 31/10/2015)
Ελλάδα: Συνολικά δηλωθέντα HIV θετικά
άτομα, κατά κατηγορία μετάδοσης και έτος
δήλωσης
Κατά τη διάρκεια του έτους 2015 (έως 31/10/15)
667 νέες περιπτώσεις HIV λοίμωξης
� 329 (49%) Σεξουαλική επαφή μεταξύ ανδρών (MSM)
� 71 (11%) Χρήστες ενδοφλεβίων ναρκωτικών ουσιών
� 100 (15%) Ετεροφυλοφιλική σεξουαλική επαφή
� 167 (25%) Άγνωστος τρόπος
Ο HIV μεταδίδεται:
sΣεξουαλικήεπαφή
Ενδοφλέβιαχρήση φαρμάκων
Σεξουαλικήεπαφή
Ενδοφλέβια χρήση φαρμάκων
Κύηση, τοκετός, θηλασμός
Επαγγελματική έκθεση
Σπάνια μετάγγιση αίματος, μεταμόσχευση οργάνου
Μέσω επαφής με σωματικά υγρά:
�Αίμα
�Σπέρμα
�Προσπερματικά υγρά
�Ορθικά υγρά
�Κολπικά υγρά
�Μητρικό γάλα
Πιθανότητα μετάδοσης του HIVΈκθεση
Κίνδυνος ανά 100 εκθέσεις σε HIV+ πηγή
95% CI
ΠΑΡΕΝΤΕΡΙΚΗ ΜΕΤΑΔΟΣΗ
Μετάγγιση αίματος 92,5 89-96,1
Κοινή χρήση συρίγγων 0,63 0,41-0,92
Τρύπημα με βελόνα (διαδερμικά)
0,23 0-0,46
ΣΕΞΟΥΑΛΙΚΗ ΜΕΤΑΔΟΣΗ
Παθητική πρωκτική επαφή 1,38 1,02-1,86
Ενεργητική πρωκτική επαφή 0,11 0,04-0,28
Παθητική κολπική επαφή 0,08 0,06-0,11
Ενεργητική κολπική επαφή 0,04 0,01-0,14
Παθητική στοματική επαφή Πολύ μικρός 0-0,04
Ενεργητική στοματική επαφή Πολύ μικρός 0-0,04
ΚΑΘΕΤΗ ΜΕΤΑΔΟΣΗ
Κάθετη μετάδοση 22,6 17-29Patel P, et al. AIDS 2014;28:1509
O HIV ΔΕΝ ΜΕΤΑΔΙΔΕΤΑΙ
ΔΙΑΓΝΩΣΗ
ΠΡΟΚΑΤΑΡΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ
� ELISA αντιγόνου-αντισώματος 4ης γενιάς
� ταυτόχρονη ανίχνευση αντιγόνου και αντισώματος έναντι HIV1/2
� ανίχνευση αντιγόνου p24 από τη 17η ημέρααπό τη μόλυνση
� Ταχείες δοκιμασίες- ανοσοχρωματογραφικέςτεχνικές σε αίμα ή άλλα βιολογικά υγρά
ΕΠΙΒΕΒΑΙΩΤΙΚΗ ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ
� Western blot
ΜΟΡΙΑΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ
� PCR για ανίχνευση HIVRNA
(11 ημέρες)
ΠΡΟΛΗΨΗ HIV ΛΟΙΜΩΞΗΣ
Η αποτελεσματικότερη άμυνα έναντι του ιού
Η αποδοτικότερη παρέμβαση
ΠΡΟΛΗΨΗ
ΜΕΤΑΔΟΣΗΣ HIV
Αντιρετροϊκή αγωγή μετά έκθεση (PEP)
Πρόληψη κάθετης μετάδοσης
Ανδρικό και γυναικείο προφυλακτικό
Στρατηγικές για μείωση
κινδύνου στους ΧΕΝ
Έλεγχος για HIV
Περιτομή
Αντιρετροϊκήαγωγή στον οροθετικό σύντροφο
Αντιρετροϊκήαγωγή στον οροαρνητικόσύντροφο
(PrEP)
Σχετική αποτελεσματικότητα των
διαφόρων στρατηγικών πρόληψης
HPTN 052: H ART ως πρόληψη
• Πολυκεντρική τυχαιοποιημένη κλινική μελέτη (9 χώρες)
• Ετεροφυλόφιλα μονογαμικά ζευγάρια διαφορετικού HIV προφίλ:
� 886 ζευγάρια: πρώιμη έναρξη ART (CD4 350-500 /μL)
� 877 ζευγάρια: καθυστερημένη έναρξη ART (CD4 ≤250 /μL)
• Νέες HIV λοιμώξεις:
� Πρώιμη έναρξη ART: 1 σχετιζόμενη μετάδοση
� Καθυστερημένη έναρξη ART: 27 σχετιζόμενες μεταδόσεις
• Μείωση της πιθανότητας μετάδοσης του HIV κατά 96% με πρώιμη έναρξη ART (HR 0,04, 95% CI 0,01-0,27, P<0,001)
Cohen MS, et al. N Engl J Med 2011;365:493
Προφύλαξη πριν την έκθεση(Pre-exposure Prophylaxis, PrEP)Προφύλαξη πριν την έκθεση(Pre-exposure Prophylaxis, PrEP)
• Μέθοδος πρόληψης
• Άτομα ΧΩΡΙΣ HIV λοίμωξη, που διατρέχουν
συνεχή κίνδυνο να την αποκτήσουν
• TDF/FTC (Truvada®), 1 χάπι την ημέρα
• Απαραίτητη η συμμόρφωση
• Τήρηση λοιπών μέτρων προφύλαξης
• Έλεγχος για HIV ανά 3 μήνες και για ΣΜΝ ανά 6 μήνες
EACS Treatment Guidelines, Version 8.0, October 2015
Πρόληψη κάθετης μετάδοσης του HIV
• Πιθανότητα κάθετης μετάδοσης ≈ 30%• 5% ενδομητρίως – 15% κατά τον τοκετό – 10% κατά τη γαλουχία
• Θεραπευτική τακτική� Προγεννητικός έλεγχος
� Αντιρετροϊκήαγωγή στη μητέρα ανεξάρτητα CD4
� Αντιρετροϊκήαγωγή στο νεογνό
� Εκλεκτική καισαρική τομή (συνήθως αν ιικό φορτίο ανιχνεύσιμο)
� Αποφυγή θηλασμού
• Μείωση της πιθανότητας μετάδοσης σε <1%
• 6/2015 Η Κούβα χώρα με μηδενική κάθετη μετάδοση
Cooper E, et al. JAIDS 2002;29:484
Αντιμετώπιση επαγγελματικού ατυχήματος
� Σύμφωνα με στοιχεία της τελευταίας δεκαετίας από
το CDC
�περίπου 385.000 (1000/ημέρα) διαδερμικοί
τραυματισμοί ετησίως
� Ο αριθμός των τραυματισμών εκτός νοσοκομείων
παραμένει άγνωστος
� Η συχνότητα των τραυματισμών ποικίλλει ανάλογα
με την επαγγελματική ομάδα και τον χώρο εργασίας
Συχνότητα ατυχημάτων
Σχετική συχνότητα διαδερμικώντραυματισμών σε επαγγελματίες υγείας
Νοσηλευτές
42%
Ιατροί
30%
Τεχνολόγοι
15%
Φοιτητές
4%
Καθαρίστριες
3%
Κληρικοί
1%
Οδοντιατρικό
προσωπικό1%
Other
4%
Occupational Groups of Healthcare
Personnel Exposed to Blood/Body Fluids,
NaSH June 1995—
December 2007(n=30,927)
Κίνδυνος μετάδοσης του HIV μετά
επαγγελματική έκθεση
� διαδερμική έκθεση: 0.3% (95% Ο.Α :
0,2%-0,5%)
�1.8% για τον HCV
�30% για τον HBV (HBeAg-)
�50% για τον HBV (HBeAg+)
� βλεννογόνοι: 0.09% (95% Ο.Α :
0,006%-0,5%)
� μη άθικτο δέρμα: <0.09%
� ανέπαφο δέρμα: εξαιρετικά χαμηλός
κίνδυνος
AIDS 2006; 20:805
Εκτιμώμενος κίνδυνος ορομετατροπής
μετά διαδερμική έκθεση
Source: CDC and Prevention. MMWR Morb Mortal Weekly Rep. 2001;50(RR-11):1-42.
Περιπτώσεις ορομετατροπής μετά
ατύχημα σε επαγγελματίες υγείας
• 106 επιβεβαιωμένες και 238 πιθανές
περιπτώσεις παγκοσμίως
• 91% των επιβεβαιωμένων περιπτώσεων
μετά διαδερμικό τραυματισμό
• Οδοντίατροι και οδοντιατρικό προσωπικό σε
3% των πιθανών περιπτώσεων (καμιά
περίπτωση βέβαιης ορομετατροπής)
Eurosurveillance Weekly Release 2005: Volume 10/ Issue 10 Article 2
Περιπτώσεις ορομετατροπής μετά ατύχημα
σε επαγγελματίες υγείας (CDC-ΗΠΑ, 1985-2013)
Βέβαιη ή πιθανή ορομετατροπή σε επαγγελματίες υγείας μετά ατύχημα
CDC Database as of December 2013
* 3 dentists, 1 oral surgeon, 2 dental assistants
Documented Possible
Dental Worker 0 6 *
Nurse 24 35
Lab Tech, clinical 16 17
Physician, nonsurgical 6 12
Lab Tech, nonclinical 4 –
Other 8 69
Total 58 139
Πρακτικές που αυξάνουν τον κίνδυνο τραυματισμού
• Επανατοποθέτηση
πώματος
• Βιαστικός χειρισμός
αιχμηρών
• Χειρισμός αιχμηρών
μετά τη χρήση
• Χρήση ακατάλληλων
δοχείων απόρριψης
• Άγνοια των κανόνων
προφύλαξης
Πρόληψη μετάδοσης HIVσε επαγγελματίες υγείας
Βασικές οδηγίες προφύλαξης (standard precautions)
� Ίδια αντιμετώπιση για όλους τους ασθενείς
� Εξοπλισμός προσωπικής προστασίας (γάντια, ποδιές,γυαλιά, μάσκες κλπ)
� Πλύσιμο χεριών
� Αιχμηρά-όχι επανατοποθέτηση πώματος, ασφαλής απόρριψη σε ειδικά δοχεία
� Ασφαλής διαχείριση απορριμμάτων
Πρώτες βοήθειες μετά έκθεσηΣε λύση της συνέχειας του δέρματος μετά τραυματισμό με βελόνα ή άλλο αιχμηρό αντικείμενο
� ό χ ι π ί ε σ η ή τ ρ ί ψ ι μ ο
τ ο υ τ ρ α ύ μ α τ ο ς
� Ο Χ Ι χ ρ ή σ η κ α υ σ τ ι κ ώ ν
δ ι α λ υ μ ά τ ω ν όπως χλωρίνη, στο
δέρμα
� πλύσιμο με νερό και σαπούνι ή ήπιο
αντισηπτικό (πχ chlorhexidine
gluconate)
� Χρήση gel ή απολυμαντικού διαλύματος
χεριών επί έλλειψης πρόσβασης σε
τρεχούμενο νερό
ΚΕΕΛΠΝΟ 2014
Πρώτες βοήθειες μετά έκθεση
Σε πιτσίλισμα με αίμα ή βιολογικά υγρά
� Άμεσο πλύσιμο με άφθονο καθαρό νερό
� Χρήση gel ή απολυμαντικού διαλύματος χεριών επί έλλειψης πρόσβασης σε τρεχούμενο νερό
� Σε επαφή με οφθαλμούςκαταιονισμός με άφθονο καθαρό νερό ή στείρο φυσιολογικό ορό –όχι αφαίρεση φακών επαφής
� Στόμα, μύτη: ξέπλυμα με άφθονο καθαρό νερό ή φυσ/κό ορό πολλές φορές-όχι σαπούνι ή απολυμαντικά/αντισηπτικά
ΚΕΕΛΠΝΟ 2014
Προγνωστικοί παράγοντες μετάδοσης HIV μετά διαδερμική
επαγγελματική έκθεση
OR
Βαθύ (ΙΜ) τραύμα 16.1
Ορατό αίμα στη βελόνα 5.2
Προηγηθείσα είσοδος της βελόνας σε αγγείο
του ασθενούς
5.1
Ασθενής με AIDS 6.4
Προφύλαξη με AZT 0.2
MMWR 12/95; Cardo et al., NEJM; 1997;337:1485-90
Χορήγηση προφυλακτικής αντιρετροϊκής αγωγής
�Χρόνος έναρξης: άμεσα (<72h)
�Διάρκεια θεραπείας : 4 εβδομάδες
�Χορήγηση 3 φαρμάκων
�Παρακολούθηση ανεπιθύμητων ενεργειών
�Εργαστηριακή παρακολούθηση HIV λοίμωξης: 6,12 εβδομάδες, 4 μήνες
ΚΕΕΛΠΝΟ 2014
Βασικό σχήμα
ΚΕΕΛΠΝΟ 2014
ΘΕΡΑΠΕΙΑ HIV ΛΟΙΜΩΞΗΣ
• Αναστολή πολλαπλασιασμού του ιού με τριπλά
σχήματα
• Όχι ίαση
• Ενίσχυση ανοσοποιητικού συστήματος
• 14,9 εκατομμύρια άτομα υπό αγωγή το 2014
INSIGHT START Study Group. N Engl J Med 2015;373:795
START: 57% ελάττωση κινδύνου σοβαρών συμβαμάτων ή θανάτου με
άμεση έναρξη ART
START: 57% ελάττωση κινδύνου σοβαρών συμβαμάτων ή θανάτου με
άμεση έναρξη ARTΣοβαρό σύμβαμα (σχετιζόμενο ή μη σχετιζόμενο με το AIDS) ή
θάνατος:1,8% στην άμεση vs 4,1% στην καθυστερημένη έναρξη ART
(HR: 0,43 - 95% CI: 0,30-0,62 - P < 0,001)
INSIGHT START Study Group. N Engl J Med 2015;373:795
� DHHS, Μάιος 2014
� IAS, Ιούλιος 2014
� WHO, Σεπτέμβριος2015
� BHIVA, Σεπτέμβριος 2015
� EACS, Οκτώβριος2015
� ΚΕΕΛΠΝΟ, ???
Συνιστάται ART για όλα τα άτομα με HIV λοίμωξη, ανεξάρτητα τιμής CD4 (AI)� Μείωση του κινδύνου προόδου της νόσου
� Μείωση της μετάδοσης του HIV
Guidelines: Χρόνος έναρξης αντιρετροϊικής αγωγής
Guidelines: Χρόνος έναρξης αντιρετροϊικής αγωγής
EACS Guidelines Version 8.0, Οκτώβριος2015
HIV ΛΟΙΜΩΞΗ ΚΑΙ ΠΡΟΣΔΟΚΙΜΟ ΕΠΙΒΙΩΣΗΣ
• Για το διάστημα 1996-2005 υπολογιζόταν στα 2/3 του προσδόκιμου
του γενικού πληθυσμού
• Τα τελευταία χρόνια μεγαλύτερη πρόσβαση στη HAART, πρόληψη
και αντιμετώπιση καρδιαγγειακών και άλλων μεταβολικών
νοσημάτων
• Σήμερα το προσδόκιμο επιβίωσης για άτομα που αρχίζουν HAART
νωρίς και επιτυγχάνουν σύντομα φυσιολογικές τιμές CD4 μπορεί να
προσεγγίζει αυτό του γενικού πληθυσμού
ΕΜΒΟΛΙΟ;
• Δεν υπάρχει εγκεκριμένο εμβόλιο
• Δύσκολη η ανάπτυξη εμβολίου έναντι
του HIV λόγω:
�Σημαντικής γενετικής ποικιλομορφίας του HIV
� Ικανότητας διαφυγής από τους
ανοσολογικούς μηχανισμούς λόγω ενσωμάτωσης του ιού στο γενετικό
υλικό του ξενιστή
�Δεν είναι γνωστό ποια ανοσολογική
απόκριση είναι προστατευτική έναντι του HIV
• Τυχαιοποιημένη, πολυκεντρική, φάσης ΙΙΙ κλινική δοκιμή
• Συνδυασμός δύο εμβολίων (ALVAC-HIV και AIDSVAX)
• Χορήγηση εμβολίου σε 8.197 (0, 4, 12 και 24 εβδομάδα) και placebo σε 8.198 άτομα
• Αποτελεσματικότητα εμβολίου (mITT analysis): 31,2% (95% CI 1,1 – 52,1, P=0,04)
Rerks-Ngarm S, et al. N Engl J Med 2009;361:2209
• Τυχαιοποιημένη, πολυκεντρική, φάσης 2b κλινική δοκιμή στις Η.Π.Α.
• DNA/rAd5 εμβόλιο
• Χορήγηση εμβολίου σε 1.253 (0, 4, 8 εβδομάδα) και placebo σε 1.251 άτομα
• Αποτελεσματικότητα εμβολίου (W28 analysis): -25,0% (95% CI -121,2 – 29,3, P=0,44)
Hammer SM, et al. N Engl J Med 2013;369:2083
ΣΤΟΧΟΙ ΓΙΑ ΤΗ HIV ΛΟΙΜΩΞΗ
ΠΑΓΚΟΣΜΙΩΣ
UNAIDS: 90-90-90 Global Estimated Gaps
100
80
60
40
20
0HIV Positive
PeopleDiagnosed On ART Viral
Suppression*
36.9 million
19.8million
15.0million 11.6
million
Breakpoint 1:13.4 million
undiagnosed Breakpoint 2:14.9 million not treated
Breakpoint 3:15.3 million not virally
suppressed
53%41%
32%
Levi J, et al. IAS 2015. Abstract MOAD0102. Reproduced with permission.
*HIV-1 RNA < 1000 copies/mL.
Pe
op
le (
%)
ΣυνοπτικάΣυνοπτικά
� Οι αυξητικές τάσεις της επιδημίας της HIV λοίμωξης στην
Ελλάδα , κυρίως λόγω της έκρηξης του αριθμού των νέων
μολύνσεων στους ΧΕΝ, φαίνεται να περιορίζονται
� Η χρήση της ART για πρόληψη της διασποράς (θεραπεία-PEP-
PrEP), αποτελεί ουσιαστική πρόοδο στον τομέα της πρόληψης
� Αντιρετροϊκή αγωγή συνιστάται με τη διάγνωση της HIV
λοίμωξης
� Αυξημένο προσδόκιμο επιβίωσης που μπορεί να προσεγγίζει
αυτό του γενικού πληθυσμού
� Υπάρχει ακόμα μακρύς δρόμος για την ανακάλυψη αποτελεσματικού εμβολίου έναντι του HIV
Σας ευχαριστώ για την προσοχή σας!