ศู�นย์�

HH

C

สิ�ริ�วริริณ เดียวสิ�ริ�นทริ� APN อนามั�ยชุ�มัชุน

ศู�นย�บริ�การิสิ�ขภาพท�บ�าน โริงพยาบาลหาดีใหญ่#

การิดี�แลตนเองของผู้��ป่(วยโริคเริ*+อริ�งดี�วย

โริงพยาบาล

ริะบบการิสิน�บสิน�น

ริะบบการิสิ#งต#อ

การิดี�แลผู้��ป่(วยท�บ�าน

การิดี�แลสิ�ขภาพตนเองSelf care

เคริ*อข#ายสิ�ขภาพอบต. หน#วยริาชุการิองค�กริชุ�มัชุน ผู้��น-าชุ�มัชุนหมัอพ*+นบ�าน ว�ดี โริงเริยน อสิมั.

บริ�การิเชุ�งริ�กควบค�มัโริคริะบาดีสิริ�างเสิริ�มัสิ�ขภาพ

ชุ�มัชุน โริงเริยนโริงงานอนามั�ยสิ��งแวดีล�อมั

บริ�การิแบบองค�ริวมัผู้สิมัผู้สิานต#อเน*�อง

PCU

ริพ.สิต.

ผู้��ป่(วยเริ*+อริ�ง Readmission 80 % LOS 91 ว�นต�องการิให� admit ต#อ อ�ตริาคริองเตยง1 3 5 %

ค#าใชุ�จ่#ายการิให�บริ�การิสิ�ง

ป่ริะชุาชุนเป่/นโริคเริ*+อริ�ง สิ�ขภาพอ#อนแอ สิาเหต�การิ

ตายสิ�ง ค*อ CVA& ห�วใจ่ หมัดีหว�ง เคริยดี ไมั#มัผู้��

ดี�แลคริอบคริ�ว ชุ�มัชุนขาดีความัริ��ในการิดี�แลเจ่�าหน�าท�ท-างานแยกสิ#วน ชุ�มัชุนมัภ�มั�ป่1ญ่ญ่าพ*+นบ�าน

การิดี�แลแบบองค�ริวมั ชุ#วยชุะลอ ลดี ป่2องก�นโริค

และสิริ�างให�ผู้��ป่(วยมัค�ณภาพชุว�ต

บ�าน และชุ�มัชุน

หล�กการิและเหต�ผู้ล

การิดี�แลต#อเน*�อง

Home Health CareHumanized

เอ*+ออาทริ แบ#งป่1นเต�มัเต3มั

1. Hospital-based1. Hospital-based

2. Community-based2. Community-based

เตริยมัทมัสิ�ขภาพ• จ่�ดีอบริมั แนวค�ดี FM, HPH,

Contunuity care, HHC เคริ*�องมั*อ 7 ชุ�+น , ท�กษะการิสิ*�อสิาริ

การิบ�นท5ก• ป่ริะชุ�มัท�ก 1-2 เดี*อน • case conference• CPG• ชุมัริมัผู้��ให�บริ�การิสิ�ขภาพ • KM

Ottawa Charter• สิริ�างนโยบายสิาธาริณะ (Build healthy

public Policy)• สิริ�างสิ��งแวดีล�อมัท�เอ*+อต#อสิ�ขภาพ (Create

supportive environment)• สิริ�างเสิริ�มัก�จ่กริริมัชุ�มัชุนให�เข�มัแข3ง

(Strengthen Community action)• พ�ฒนาท�กษะสิ#วนบ�คคล (Develop personal

skills)• ป่ริ�บเป่ล�ยนบริ�การิสิ�ขภาพ (Reorient health

services)

ว�ตถุ�ป่ริะสิง ค� เพ*�อ 1. ผู้��ป่(วยและคริอบคริ�วสิามัาริถุใชุ�ศู�กยภาพ

เต3มัท�ในการิพ5�งตนเองท�บ�าน 2 . คริอบคริ�วมัความัริ��ท�เท#าท�น จ่�ดีการิเองไดี� 3 . ทมัสิามัาริถุป่ริะเมั�นโริคและความัเจ่3บป่(วย

ของผู้��ป่(วยและคริอบคริ�วไดี� คริอบคล�มัและลดีความัเสิ�ยงต#อสิ�ขภาพของ

คริอบคริ�ว4. ผู้��ป่(วยและคริอบคริ�วมัการิริวมัต�วก�นเป่/น

เคริ*อข#าย5. เคริ*อข#ายผู้��ป่(วยและคริอบคริ�ว ไดี�ริ�บการิ

ยอมัริ�บและมัสิ#วนริ#วมัก�บ ภาคสิ#วนอ*�นในการิริ#วมัข�บเคล*�อนและพ�ฒนา

สิ�งคมัในฐานะผู้��ให�

ขอบเขตของการิเย�ยมับ�าน• ผู้��ป่(วยอาการิริ�นแริง• ผู้��ป่(วยท�ต�องดี�แลต#อเน*�อง• ป่2องก�นโริคให�ผู้��ป่(วย• ผู้��ป่(วยริะยะสิ�ดีท�าย

กริะบวนการิดี�แลริ�กษา• การิค�นหาความัต�องการิท�แท�จ่ริ�งและความัคาดีหว�ง• ให�บริ�การิท�ตริงความัต�องการิ• ใชุ�ทริ�พยากริเหมัาะสิมั• ลดีความัซ้ำ-+าซ้ำ�อนและเพ��มัความัง#ายในการิจ่�ดีบริ�การิ• เน�น empowerment เพ*�อให�พ5�งตนเอง โดีย

Informed, Decision support• สิริ�างความัริ#วมัมั*อของชุ�มัชุนและสิ�งคมั• น�เทศู ต�ดีตามัอย#างต#อเน*�อง• การิจ่�ดีริะบบสิาริสินเทศูทางคล�น�ค และริะบบชุ#วย

การิต�ดีสิ�นใจ่

ริะบบการิ สิน�บสิน�นบริ�การิ

การิบริ�หาริจ่�ดีการิศู�นย� HHC

• อ�ป่กริณ�เย�ยมับ�าน• อ�ป่กริณ�สิน�บสิน�นการิดี�แลตนเอง• เคริ*อข#ายบริ�การิ• การิสิ*�อสิาริ• การิเดี�นทาง

กริะบวนการิผู้��ป่(วยใน/นอก

แจ่�งศู�นย� HHC วางแผู้นจ่-าหน#าย

พยาบาลศู�นย�ฯป่ริะสิานงานก�บทมัสิ�ขภาพ

พยาบาล น�กก ายภาพบ-าบ�ดี น�ก โภชุนาการิ น�กจ่�ตว�ทยา

เตริยมัความัพริ�อมั ( ริ#วมัค�ดี ริ#วมั ท-า ) เตริยมัสิ��ง

แวดีล�อมัท�บ�าน เตริยมัผู้��ดี�แล เตริยมัยาและเวชุภ�ณฑ์� เตริยมัเพ*�อน เตริยมัเคริ*อข#าย

มั�จ่ฉาท�ฐ�ท�1มัองชุ�มัชุนเหมั*อนแก�วเป่ล#า

มั�จ่ฉาท�ฐ�ท� 2ป่1ญ่หาชุ�มัชุนแยกเป่/นสิ#วนๆ

มั�จ่ฉาท�ฐ�ท� 3ชุ�มัชุนมักลไกเดียวไมั#มักลไกอ*�น

มั�จ่ฉาท�ฐ�ท� 4ท�กชุ�มัชุนล�วนเหมั*อนก�น

ต�องหลกเล�ยงการิมัองชุ�มัชุนแบบมั�จ่ฉาท�ฐ� 4 ป่ริะการิ(The four fallacies ) หริ*อความับกพริ#อง 4 ป่ริะการิ

7 ข�+นตอนการิสิอนผู้��ใหญ่#1. Plan learning วางแผู้นการิเริยนโดีย

ป่ริะเมั�นสิถุานการิณ� แลกเป่ล�ยนสิ��ง สิน�บสิน�น ดี�ข�อมั�ลผู้��เริยน2. Create a learning Climation สิริ�าง

บริริยากาศูการิเริยน เริยกชุ*�อ ให� แลกเป่ล�ยนป่ริะสิบการิณ�3. Acscess readiness to learn ป่ริะเมั�น

ความัต�องการิความัพริ�อมั ความัก�งวล ริะดี�บความัเข�าใจ่ การิเง�น4. Formurate learning objective

ตกลงริ#วมัก�น5. Design problem central learning

สิอนจ่ากง#ายไป่ยาก ท�กษะการิแก�ป่1ญ่หา6. Insure immediatery สิาธ�ต ให�ฝึ@กท-า7. Evaluation learning

ท�อย�#อาศู�ย

ห�องริ�บแขกห�อง

ริ�บแขก

ห�องสิ�วมัห�องสิ�วมั

ห�องน-+าห�องน-+า

บริ�เวณบ�าน

บริ�เวณบ�าน

ห�องอาหาริห�อง

อาหาริ

ห�องนอนห�องนอน

ท�อย�#อาศู�ยผู้��ป่(วยท�อย�#อาศู�ยผู้��ป่(วย

ว�ทยาล�ยเทคน�คสิงขลา

ว�ทยาล�ยเทคน�คสิงขลา

ผู้��เคยดี�แลผู้��ป่(วยพ�การิ

ผู้��เคยดี�แลผู้��ป่(วยพ�การิ

ญ่าต�ญ่าต�ชุ#างโริงซ้ำ#อมัโริงพยาบาล

ชุ#างโริงซ้ำ#อมัโริงพยาบาล

NGOsNGOs

ผู้��มัจ่�ตสิาธาริณะในชุ�มัชุน

ผู้��มัจ่�ตสิาธาริณะในชุ�มัชุน

มั�ลน�ธ�เมัาไมั#ข�บ

มั�ลน�ธ�เมัาไมั#ข�บ

ชุมัริมัผู้��พ�การิ

ชุมัริมัผู้��พ�การิ

ชุ#างไมั�ชุ#างซ้ำ#อมัในชุ�มัชุน

ชุ#างไมั�ชุ#างซ้ำ#อมัในชุ�มัชุน

เคริ*อข#ายผู้��ป่ริ�บสิภาพบ�าน

เคริ*อข#ายผู้��ป่ริ�บสิภาพบ�าน

แบบบ�นท5กการิบริ�การิของศู�นย� HHC ริพ.หาดีใหญ่#

1. แบบสิ#งต#อผู้��ป่(วยของศู�นย�ฯ W 1-3

2. แบบบ�นท5กการิบริ�การิสิ�ขภาพท�บ�าน H -13

3. แบบสิ#อต#อเพ*�อดี�แลต#อเน*�อง ใบตอบกล�บ บสิ 03.

4 . แบบแสิดีงริายการิการิป่ฏิ�บ�ต�งานนอกเวลาริาชุการิ

5 . สิมั�ดีสิ�ขภาพ ใบน�ดี

หน#วยบริ�การิป่ฐมัภ�มั�

ศู�นย� ฯคลองเตย

ศู�นย� ฯ สิวนจ่ริาจ่ริสินามักฬา

กลาง

ศู�นย� ฯ ริ.ริ.ท 3

ศู�นย� ฯ อ� # ทสิ.

ศู�นย�ฯ1ศู�นย์� ฯ

ร.ร . ท .1

ศู�นย�ฯ ริ�ตนอ�ท�ศู

ศู�นย�ฯ2

ศู�นย�ฯ แฟลตเคหะ

ศู�นย� ฯ ริ.ริ.ท . 2 ศู�นย�ฯ พ#อ

พริหมั

ศู�นย�ฯ ริ.ริ.ท.4

ศู�นย์� ฯ ร.ร.ท . 5

คล�น�กเวชุป่ฏิ�บ�ต�คริอบคริ�ว

ศู�นย�หน#วยเคล*�อนท�

แพทย์�หมุ�นเวี�ย์นให�คำ��ปร�กษ�

มุ�แพทย์�ให�บร�ก�ร

เขตเมั*อง

ริ.พ.หาดีใหญ่#

ร.พ.สงขล�นคำร�นทร�

ร.พ.คำ!�ย์เสน�ณรงคำ�

ร.พ.ศู�คำร�นทร�

สถ�นบร�ก�รนอกเคำร%อข!�ย์

หน#วยบริ�การิป่ฐมัภ�มั�

สิอ.ห�นผู้�ดี

สิอ.คลองอ�#ตะเภา

สิอ.ฉล�ง

สิอ.ท�#งป่ริ*อ

สิอ.บ�านน-+าน�อย

สิอ.ค�เต#า

สิอ.คลองแห

สิอ.ท�#งต-าเสิา

สิอ.ห�แริ#

สิอ.น-+าน�อย

สิอ.ท�#งใหญ่#

สิอ.ท#าข�ามั

สิอ.ควนล�ง

สิอ.คอหงสิ�

สิอ.พะตง

สิอ.บ�านพริ�

ศู�นย�ฯเทศูบาลต-าบลบ�านพริ�

ริพ.หาดีใหญ่#

แพทย�นอกเวลาริาชุการิ แพทย�ในริาชุการิ

นอกเขตเมั*อง

แพทย�ในเวลาริาชุการิ 1ว�น/สิ�ป่ดีาห�

แพทย�,ท�นตแพทย�,เภสิ�ชุกริ 1ว�น /เดี*อน

พยาบาล,เภสิ�ชุในริาชุการิ 1ว�น/สิ�ป่ดีาห�

ริ�บยาท� PCUใกล�บ�าน

FU ท� PCUใกล�บ�าน

กล�#มัเสิ�ยง

มัอาการิ

ว�น�จ่ฉ�ย

ริ�กษา

ริพ.หาดีใหญ่#

การิดี�แลคนพ�การิ ท�บ�าน

พ�ฒนาริะบบการิดี�แลต#อเน*�องฟE+ นฟ�สิภาพป่2องก�นความัพ�การิ

การิป่2องก�นกล�#มัเสิ�ยง

กริะบวนการิจ่�ดีการิ

สิ#งเสิริ�มัป่2องก�น

Health Care

สิ#งเสิริ�มัป่2องก�น

2 0

Prevention

3 0

Prevention

Terminal stage

Health

Dead

1 0

Prevention

Medical Approach

Lifestyle/behavioral Approach

Socioenvironmental Approach

ท-าอย#างไริเมั*�อไป่เย�ยมับ�าน 1. ต�องวางแผู้น 2. แมั#นย-าใน

หล�กการิ 3. ไมั#ริะริาน

ความัสิงบสิ�ข 4. ขจ่�ดีท�กข�ให�เป่/นริะยะๆ 5. พบป่ะเมั*�อต�องการิ 6. อย#าอย�#นาน

ถุ�าไมั#จ่-าเป่/น 7. เน�นสิริ�าง

เสิริ�มัและป่2องก�น 8. พล�กผู้�นตามั

สิถุานการิณ� 9. ริ#วมัป่ริะสิาน

ก�นเป่/นทมั

ผู้��ป่(วย/คริอบคริ�วทมั

สิ�ขภาพริพ.สิต.

ชุ�มัชุน

สิ�ขภาพดี self care ไดี� ไดี�ริ�บการิดี�แลต#อเน*�อง มัริายไดี� พ5งพอใจ่ ไว�วางใจ่ มับ�ตริทอง ไดี�ริ�บการิเฝึ2าริะว�งและควบค�มัพฤต�กริริมัท�ไมั#เหมัาะสิมั มัตาริางก�จ่กริริมัสิริ�างสิ�ขภาพ ผู้��ดี�แลมัความัริ�� มัความัริ��และท�กษะ มัเจ่ตคต�ท�ดีในการิดี�แลผู้��ดี�อยโอกาสิริ��จ่�กการิท-างานก�บเคริ*อข#ายทางสิ�งคมัท�+งภาคริ�ฐและเอกชุนมัภาพล�กษณ�ท�ดี ลดีค#าใชุ�จ่#าย readmission rate LOSมัการิท-างานเป่/นทมัคริบวงจ่ริ สิริ�างเคริ*อข#ายทางสิ�งคมัมัเคริ*อข#ายทางสิ�งคมัให�ผู้��ป่(วยไดี�ริ�บการิ

ดี�แลต#อเน*�อง มัสิ��งแวดีล�อมัท�ดี

ป่ริะโยชุน�ท�ไดี�ริ�บ

ผู้��ป่(วย&คริอบคริ�ว

นโยบายจ่�ตอาสิา

แผู้นท�ความัดีไท�เก�ก

อ*�นๆ

ดีนตริ

ศู�ลป่ะ

ริพ.มัอ

พมัจ่.

NGOs

PCU.

ริพศู.ริพท.ริพชุ.

โยคะ

ซ้ำ#อมับ-าริ�ง

บริ�การิองค�ริวมั

ริริ.

องค�กริท�องถุ��น

SHG

โภชุนาการิเคริ*อข#าย NP

กองสิว�สิดี�การิ

ริถุสิ#งต#อ

เกษตริ

ไลออนสิ�โริตาริ

หมัอพ*+นบ�าน

ชุ.ผู้��สิ�งอาย�

เคริ*อข#ายคนพ�การิ

ศูสิมัชุ

ฝึ@กอาชุพ

• ท�กษะการิสิริ�าง ความัเชุ*�อใจ่

• จ่�ดีสิ��งแวดีล�อมั• การิสิอน

• ป่ริ�บใชุ�อ�ป่กริณ�• บริ�หาริจ่�ดีการิ• เข�าถุ5งผู้��ป่(วย

คริอบคริ�ว ชุ�มัชุน• ชุ#างสิ�งเกต ไวต#อความัริ��สิ5ก

ทมัสิ�ขภาพมัท�กษะ

จ่งเข�าไป่หาชุาวบ�านจ่งเริยนริ��ก�บชุาวบ�านจ่งเริยนริ��จ่ากชุาวบ�านจ่งท-างานริ#วมัก�บชุาวบ�านจ่งเริ��มัต�นจ่ากสิ��งท�ชุาวบ�านริ��จ่งสิริ�างในสิ��งท�ชุาวบ�านมัท-าให�เห3นเป่/นแบบอย#างท-างานอย#างเป่/นริะบบ

ผู้��เริยนริ��

ศู�กยภาพพยาบาลชุ�มัชุน

ให�บริ�การิซ้ำ�บซ้ำ�อน ให�บริ�การิซ้ำ�บซ้ำ�อน

ให�บริ�การิผู้��ป่(วยว�กฤต� ให�บริ�การิผู้��ป่(วยว�กฤต� ให�บริ�การิ

พยาบาลท��วไป่ ให�บริ�การิพยาบาลท��วไป่ ให�บริ�การิ

ข�+นพ*+นฐาน ให�บริ�การิข�+นพ*+นฐาน

ให�บริ�การิองค�ริวมั ให�บริ�การิองค�ริวมั

ความัค�ดีของพวกเริาต�องถุ�กป่ริ�บ

ความัเข�าใจ่ต�องตริงก�น จ่นท.ค�ดีว#าริ��ดีท�สิ�ดี (เดี�มั)

เหน*�อย

แนวค�ดี พอเพยง สิมัดี�ล สิ�ข อ�สิริะอน�ริ�กษ�

ต�องป่ริ�บกริะบวนท�ศูน�

พยาบาลป่ริะจ่-าชุ�มัชุนก�รเร�ย์นร� �ท�&ได้�ร)บก�รเร�ย์นร� �ท�&ได้�ร)บ

““ผมุท��ท�กอย์!�งได้�เหมุ%อนคำ�ณ ผมุท��ท�กอย์!�งได้�เหมุ%อนคำ�ณ ห�กคำ�ณให�โอก�สผมุได้�ท��ห�กคำ�ณให�โอก�สผมุได้�ท��””

8. ผู้��เป่/นแบบอย#างท�ดี (role model)

1. ผู้�กพ�น (Doctor-Patient Relationship)2. เก#ง (Skillful Clinician) ริอบคอบ สิ�งเกต ใจ่กว�าง 3. ริ��จ่�กชุ�มัชุน (Community-Based Practice)4. เป่/นท�พ5�งไดี� (Resource Person)(Four Principles of Family Medicine in Canada,CFPC)

ค�ณสิมับ�ต�พยาบาลป่ริะจ่-าคริอบคริ�ว

การิป่ริะย�กต�เพ*�อการิบริ�หาริจ่�ดีการิเชุ�ง ป่2องก�น 3 ป่ริะเดี3น

1 .การิป่ริะย�กต�ความัก�าวหน�าของเทคโนโลยก�บบทบาทของ Case/Disease manager เชุ#น สิ#งข�อมั�ลผู้#าน ไป่ย�ง Case manager เพ*�อสิ#งผู้ล BP,EKG,ริ�ป่ถุ#าย ไป่ย�ง ริพศู.โดียผู้��ป่(วยไมั#ต�องไป่ หริ*อแจ่�งเต*อนอ�ตโนมั�ต�

2. การิป่ริะย�กต�เทคโนโลยการิบริ�หาริความัริ�� Knowledge based management ก�บการิเชุ*�อมัโยงป่ริะสิบการิณ�ทางว�ชุาชุพ เชุ#น

จ่�ดีก�จ่กริริมัเชุ�งริ�ก/นว�ตกริริมั น-า CPG สิ#ง PDA E-mail ศู5กษาทางไกล

3. การิสิริ�างริ�ป่แบบจ่�ดีบริ�การิเพ*�อควบค�มัค#าใชุ�จ่#าย Program Saving Model ถุ�า Case manager สิามัาริถุใชุ� Network ก�บ PCU ผู้#านริะบบ Online

เจ่าะป่ริะเดี3นหล�กป่ริะก�นสิ�ขภาพ, สิป่.สิชุ., 2550

ขอบค�ณ

Practical experience in

visiting homes will provide more understanding in a single glance and 5 min of listening than will volumes

of written questionnaires