新型甲型 H1N1流感 成都市传染病医院 陈红

疫情形势 6 月 11 日，世界卫生组织将甲型

H1N1 流感预警级别提高到 6 级 截止 11 月 9 日，我国内地 31 个省市自治区报告 59478 例甲型 H1N1 流感确诊病例。累计报告重症病例 242 例，已治愈 53 例，死亡 30 例。 成都市区及郊县已出现多处学校爆发

疫情形势 截止 11 月 11 日 8 ： 00 时我院已收治二百四十余例，其中重症十例，危重症七例。

疫情形势 从沿海向西部 从城市向农村

甲型H1N1L

流感

疫情严峻， 如何

应对？？？

卫生部 10 月 6 日指出 要重点加强重症病例发现与救治、疫情监测工作，努力减少重症和死亡病例。采取正确的防控措施，早发现、早诊断、早报告、早治疗。甲型 H1N1 流感仍然是可防、可控、可治的疾病。

出现重症病例 集中病人 集中专家 集中资源 集中救治

2009 年 10 月 13 日 卫生部颁布《甲型 H1N1 流感诊疗方案第三版》

传染源 甲型 H1N1 流感病人及感染者为主要传染源。 发病前一天到发病后七天有传染性

传播途径 主要通过飞沫经呼吸道传播 也可通过口腔、鼻腔、眼睛等处黏膜直接或间接接触传播 接触患者的呼吸道分泌物、体液和被病毒污染的物品亦可能造成传播

易感人群人群普遍易感。

临床表现 潜伏期 1-7 天，多在 4 天以内 通常表现为流感样症状，包括发热、咳嗽、咽痛、咯痰、流涕、鼻塞、头痛、全身酸痛、乏力。部分病例出现呕吐和 / 或腹泻。少数病例仅有轻微的上呼吸道症状，无发热。 体征主要包括咽部充血和扁桃体肿大。

临床表现 可发生肺炎等并发症。少数病例病情进展迅速，出现呼吸衰竭、多脏器功能不全或衰竭。 患者原有的基础疾病亦可被诱发加重，呈现相应的临床表现。 病情严重者可以导致死亡。

实验室检查 1. 外周血象：白细胞总数一般不高或降低。 2. 血生化：部分病例出现低钾血症 , 少数病例丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶升高。

诊断及处理

重症 HINI 流感的高危人群高危病例是指患甲型 H1N1 流感后可能病情较重，病死率较高的人群。包括： 1.年龄＜ 5岁的儿童（年龄＜ 2岁更易发生严重并发症）； 2.年龄≥ 65岁的老年 人； 3.妊娠妇女；

重症 HINI 流感的高危人群 4.伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病，心血管系统疾病（高血压除外）、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制 ( 包括应用免疫抑制剂或 HIV 感染等致免疫功能低下 ) 、 19岁以下长期服用阿司匹林者； 5. 集体生活于养老院或其他慢性病疗养机构的人员。

疑似病例 发病前 7 天内接触传染期甲型 H1N1 流感病例的密切接触者，出现流感样临床表现的。 密切接触者是指在未采取有效防护情况下接触传染期甲型 H1N1 流感病例的人群，具体包括：诊断、治疗或护理、探视甲型 H1N1 流感病例的人员；与病例共同生活、工作的人员；接触过病例的呼吸道分泌物、体液的人员。 发病前 7 天内曾到过甲型 H1N1 流感流行（出现病毒的持续人间传播和基于社区水平的流行和暴发）的国家或地区，也包括曾到过明确有甲型 H1N1 流感流行的社区，出现流感样临床表现。

疑似病例 出现流感样临床表现，甲型流感病毒检测阳性，尚未进一步检测病毒亚型。 对上述 3种情况，在条件允许的情况下，可安排甲型 H1N1 流感病原学检查。

临床诊断病例 仅限于以下情况作出临床诊断 :同一起甲型

H1N1 流感暴发疫情中，未经实验室确诊的流感样症状病例，在排除其他致流感样症状疾病时，可诊断为临床诊断病例

确诊病例出现流感样临床表现，同时有以下一种或几种实验室检测结果：1．甲型 H1N1 流感病毒核酸检测阳性（可采用 real-time RT-PCR 。2. 分离到甲型 H1N1 流感病毒。3. 血清甲型 H1N1 流感病毒的特异性中和抗体水平呈 4倍或 4倍以上升高

重症 HINI 流感的诊断 出现以下情况之一者为重症病例 : 1.持续高热＞ 3 天； 2.剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛； 3. 呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀； 4.神志改变 :反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等； 5. 严重呕吐、腹泻，出现脱水表现； 6.影像学检查有肺炎征象； 7.肌酸激酶（ CK）、肌酸激酶同工酶（ CK-M

B）等心肌酶水平迅速增高； 8. 原有基础疾病明显加重。

重症 HINI 流感的诊断出现以下情况之一者为危重病例 : 1. 呼吸衰竭； 2. 感染中毒性休克； 3. 多脏器功能不全； 4. 出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。

早期识别重症 患者病情出现以下变化时，应引起注意持续高热； 咳嗽剧烈，痰量明显增加；脓痰、血痰等 呼吸困难或胸痛；口唇紫绀； 严重呕吐、腹泻，出现脱水表现；神志改变：反应迟钝、嗜睡、惊厥等； 原有基础疾病明显加重

◆“存在基础疾病”并不是重症病例的可靠预测因素。目前全球约 40% 的重症病例发生于既往健康的儿童或成人 (年龄通常在 50岁以下 ) 。这些患者中，有些突然出现病情迅速恶化，通常在症状出现后 5 ～ 6 天。

预防重症发生

认识重症病例 我院七例危重症患者 合并呼吸衰竭 5 例，其中 1 例使用有创机械通气

， 3 例无创机械通气 合并心力衰竭 4 例 合并心肌酶学异常 6 例 中毒性肠麻痹、肠道菌群失调 1 例 基础疾病：高血压 2 例，慢支炎 2 例，哮喘 1 例。

住院原则 根据患者病情及当地医疗资源状况，按照重症优先的原则安排住院治疗。

临床分类处理原则疑似病例 : 在通风条件良好的房间单独隔离。住院病例须做甲型 H1N1 流感病原学检查。 临床诊断病例 : 在通风条件良好的房间单独隔离。住院病例须做甲型 H1N1 流感病原学检查。 确诊病例 : 在通风条件良好的房间进行隔离。住院病例可多人同室

住院原则优先收治重症与危重病例入院。对危重病例，根据当地医疗设施条件，及时转入具备防控条件的重症医学科（ ICU）治疗。 不具备重症与危重病例救治条件的医疗机构，在保证医疗安全的前提下，要及时将病例转运到具备条件的医院；病情不适宜转诊时，当地卫生行政部门或者上级卫生行政部门要组织专家就地进行积极救治。

住院原则 高危人群感染甲型 H1N1 流感较易成为重症病例，宜安排住院诊治。如实施居家隔离治疗，应密切监测病情，一旦出现病情恶化须及时安排住院诊治。 轻症病例可安排居家隔离观察与治疗。

居家隔离治疗指征 甲型 H1N1 流感确诊病例，仅有一般性流感症状，包括发热、流涕、鼻塞、咽痛、咳嗽、头痛、肌痛、乏力，无下呼吸道感染，无其他并发症，非流感高危人群。居家治疗由定点医院经治医师结合相关诊疗方案和患者具体病情确定，在征得患者同意后进行

居家治疗处理原则 流感高危人群如感染甲型 H1N1 流感，应住院治疗。特殊情况必须居家隔离治疗时，应密切监测病情，一旦出现病情变化须及时转至定点医院诊治。

确诊患者的治疗休息，多饮水，密切观察病情变化；对高热病例可给予退热治疗。

确诊患者的治疗监测病情变化。监测症状、体温、呼吸频率、 SpO2或动脉血气分析，血象、胸片，心、肝、肾功能等。

治疗奥司他韦应尽可能在发热 48小时内使用（ 36小时内最佳），疗程为 5 天。奥司他韦的成人用量为75mg b.i.d. 。

奥司他韦使用常规剂量用药对象 使用方法

成人 奥司他韦 75mg Bid连用 5 天≥ 1岁儿童 ≤15Kg 奥司他韦 30mg Bid连用 5 天

15-23Kg 奥司他韦 45mg Bid连用 5 天24-40Kg 奥司他韦 60mg Bid连用 5 天>40Kg 奥司他韦 75mg Bid连用 5 天

确诊患者的治疗对于临床症状较轻且无合并症、病情趋于自限的甲型 H1N1 流感病例，无需积极应用神经氨酸酶抑制剂。对于高危病例、重症病例应及时给予神经氨酸酶抑制剂（如奥司他韦）治疗。

◆ 对初始表现为重症、或病情开始恶化的患者，推荐尽早开始奥司他韦治疗，无需等待实验室确诊 。研究表明早期（尤其现症状后 48h 内 )治疗与临床转归较好呈强相关。对上述患者即使治疗未占到先机，仍要给予治疗。如果无奥司他韦，应给予扎那米韦。

该建议适用于所有患者，包括妊娠女性和婴幼儿。鉴于妊娠女性发展为重症的风险较高，推荐在症状出现后尽早对其开始抗病毒治疗

预防重症发生

奥司他韦的不良反应需报告 恶心和呕吐最常见。可见失眠、头晕、头痛和腹痛、疲劳、鼻塞、咽痛和咳嗽。偶见肝功能损害、皮疹等 【禁忌症 】 对磷酸奥司他韦或药物的任何成分过敏者禁用。

中药治疗。 中药治疗

治疗 -常见症状处理 发热： 38.5ºC 以下可以给予银柴冲剂对症 ≥38.5ºC ，可再给予温热水擦浴物理降温，如 2小时后体温下降不明显，可予布洛芬、泰诺林等口服。持续发热注意监测心率、血压等生命体征，动态观察血常规、胸片等，必要时血培养等。 如体温正常后再次出现发热，注意合并细菌感染的可能，注痰液性状变化，监测血常规、痰涂片、培养、胸片等。

治疗 -常见症状处理 咽部疼痛或不适：给予生理盐水漱口或金嗓子喉宝、华素片等含化对症 头痛或全身肌肉酸痛：布洛芬对症 咳嗽：咽部不适所致咳嗽，局部可漱口、金嗓子含片或华素片等对症处理 合并细菌感染的急性支气管炎或肺炎致咳嗽，需抗感染治疗、加用氨溴索等祛痰药

治疗 -常见症状处理 咳痰：鼓励患者饮水，咳痰困难建议加用祛痰药物，如氨溴索等喘息、气紧、肺部干鸣： 建议加用氨茶碱、万托林等，注意胸片的变化 口腔溃疡：局部予西瓜霜喷剂对症 腹泻：予蒙脱石散、痢特灵等对症，注意水电解质平衡

重症患者的治疗 1.如出现低氧血症或呼吸衰竭的情况，应及时给予相应的治疗措施，包括氧疗或机械通气等。 2.合并休克时给予相应抗休克治疗。 3. 出现其他脏器功能损害时，给予相应支持治疗。

重症患者的治疗 对于重症和危重病例，也可以考虑使用甲型

H1N1 流感近期康复者恢复期血浆或疫苗接种者免疫血浆进行治疗。 对发病 1 周内的重症和危重病例，在保证医疗安全的前提下，宜早期使用。推荐用法：一般成人

100-200ml ，儿童 50ml（或者根据血浆特异性抗体滴度调整用量），静脉输入。必要时可重复使用。使用过程中，注意过敏反应。

重症患者的治疗 合并细菌感染时，给予相应抗菌药物治疗。 当出现感染中毒性休克、多器官功能不全或衰竭时，可根据当地医疗设施条件，转入具备防控条件的 ICU 治疗。

治疗中的常见误区抗病毒治疗：推荐奥司他韦和扎那米韦激素的使用问题抗生素的使用问题输液的指证掌握 治疗的简单化原则

卫生部甲型 H1N1流感确诊病例出院标准（试行第三版） 1. 体温正常 3 天，其他流感样症状基本消失，临床情况稳定，可以出院。 2.因基础疾病或合并症较重，需较长时间住院治疗的甲型 H1N1 流感病例，在咽拭子甲型 H1N1 流感病毒核酸检测转为阴性后，可从隔离病房转至相应病房做进一步治疗。