® generalitat de catalunya departament d'economia i

® Generalitat de CatalunyaDepartament d'Economia i FinancesDirecció General d'Energia i Mines

Instrucció 5/2007, de 15 de maig, de la Direcció General d'Energia i Mines, per la quales fixen els modeis de documents per a les instal-lacions receptores de combustiblesgasosos segons I'aplicació del nou Reglament técnic de distribució i utilització decombustibles gasosos i les seves instruccions técniques complementáries, aprovatpel RD 919/2006, de 28 de juliol.

L'actual documentació relativa a les instal•lacions receptores de combustibles gasosos, estáfonamentada en I'antiga reglamentació i, per tant, resulta necessari adaptar-la als contingutsde la nova reglamentació de gas que ha estat fixada pel RD 919/2006, de 28 de juliol, pelqual s'aprova el Reglament técnic de distribució i utilització de combustibles gasosos i lesseves instruccions técniques complementáries ICG 01 a 011 .

La principal diferéncia respecte la documentació antiga recau en el fet que cada documentnomés té la signatura de I'agent que intervé i la del titular, si s'escau . Aixó fa que ladocumentació sigui més senzilla de quedar validada i desapareix la signatura múltiple dediferents agents .

En concret, i amb independéncia de que la instaHació requereixi projecte o no, els modelsde documents que es descriuen en aquesta instrucció per a les instal•lacions receptores degas i instal•lacions en caravanes i autocaravanes, recull de forma uniforme les dades aconsignar als certificats .

En conseqüéncia, amb al finalitat d'establir els models homogenis, d'acord amb el quepreveu I'article 21 de la Llei 30/1992, de 26 de novembre, de Régim jurídic de lesAdministracions Públiques i del procediment administratiu comú, modificada per la Llei4/1999 i, en exercici de les funcions atribuides per I'article 33 del Decret 190/2005, de 13 desetembre, de reestructuració parcial del Departament de Treball i indústria i el Decret566/2006, de 19 de desembre, de reestructuració del Departament d'Economia i Finances,es dicta la següent Instrucció :

1 . S'aproven els següents models de documents relatius a les instal•lacions receptores degas (ITC-ICG 07) i instal•lacions de gas en caravanes i autocaravanes (ITC-ICG 10) que sónels següents :

ITC Codi document Descri cióGC-IRG1 Ce rt ificat d'escomesa interior de gasGC-IRG2 Cert ificat d'instal•lació comuna de gasGC-IRG3 Ce rt ificat d'instal - lació individual de gas

7 GC-CROQUIS Esquema croquis instal•lació de gasICG00 ' instal - lació receptora individual deCertificat de revisió periódica dGC-IRG4 gas i a arelis de gas no alimentats des de xarxes de canalització

Ce rt ificat d'inspecció periódica d'instai•lació receptora individua lGC-IRG4DIST de gas i a arells alimentats des de xarxa de distribuci ó

Provenqa,33908037 BarcelonaTeléfon 93 484 94 00Telefax 93 484 94 68

Generalitat de CatalunyaDepartament d'Economia i FinancesDirecció General d'Energia i Mines

ITC

I CG007

ICG010

Codi document DescripcióCertificat de revisió periódica d'instal•lació receptora comuna d e

GC-IRG5 gas i aparells de gas no alimentats des de xarxes de canalització .

Certificat d'inspecció periódica d'instal-lació receptora comuna deGC-IRGSDIST gas i a arells aiimentats des de xarxa de distribuci ó

Certificat de proves prévies i posada en servei de insta HacióGC-APS-IRC rece tora comuna de as

Certificat de proves prévies i posada en servei de instal•laci óGC-APS-IRI receptora individual de gas

Certificat de posada en marxa d'aparells de ga sGC-APM

Certificat Final d'Obra instal - lació ReceptoraGC-CFO-07

Certificat de posada en marxa d'aparells de gas segons annex- 3GC-APM-ANNEX3

Certificat d'instal•lació receptora de gas en vehicle habitabl eGC-IRV1 d'esbar'o

Certificat de revisió periódica d'instal - lació receptora de gas e nGC-IRV2 vehicle habitable d'esbarjo

2. S'annexen a aquesta instrucció eis models deis esmentats documents que estarandisponibles a la Web de I'Oficina de Gestió Empresarial i a la web del Departamentd'Economia i Finances en format electrónic .

Barcelona, 15 de maig de 2007 .

El director general d'Energia i Mines .

Agustí Maure Muñoz

Annex: Models documents .

ProvenOa, 33908037 BarcelonaTeléfon 93 484 94 00Telefax 93 484 94 68

' Generalitat de Catalunya

Certificat de posada en marxa d'aparells de ga snúm . expedient * núm. REIC ** núm . registre instal•laaó(*) _ núm. CUPS / núm. pólissa

(`) cne as de requerir projecte/MTD (**)si és un establiment industrial (a omplir pel subministrador)

Dades de l'agent de posada en marxanom NIF 1 NIE

tipus de via adreqa núm. esc./pis/pta .

codi Postal població teléfon

T núm. carnet instal -lador de gas categoria núm . carnet insta H ador/mantenidor ITE identificador ENAC

identificador SAT fabricant-c>rs

Dades deis aparells

á EmplaSamentE

tipus de via adreqa núm.

ó

esc./pis/pta .

codi postal població teléfon

Característiques

tipus de gas : ❑ GN ❑ GLP ❑ BioGas ❑ GNL ❑ GNC

aparells de gas :

ro0a~~

E

ú~~~~

E

quantitat tipus(*) marca model poténcia contrasenya homologació resultat (* )nominal (kW) combusti ó

TU - Tipus únic AC - Acumulador CT - Caldera SE - Assecadora ZZ - Cuina industria l

(*) Codis tipus aparell : RM - Radiador mural CL - Escalfador El - Escalfador Infraroigs CM - Caldera Mixta AG - Aparell de ga s

VI - Vitrocerámica CO - Cuina Fom EN - Fogons encastables GA - Generador aire

S'ha d'annexar cópia de l'análfsí deis roductes de la combustió de cada a areU

CERTIFICA :Que I'agent de posada en marxa, responsable de la posada en marxa dels aparells, ha realitzat les proves i comprovacions indicades pella reglamentació vigent', que s'adjunta el resultat de les análisi de combustió favorables, que el resultat de les mateixes han estatsatisfactóries i que els aparelis, per tant, queda en disposició de servei .

L'empresa signant d'aquest document garanteix, per un període equivalent a la data del primer control periódic reglamentari comptats apartir de la data a baix indicada, contra qualsevol deficiéncia de 1'aparell atribuible a una mala execució, així com contra totaconseqüéncia que se'n derivi .

nom i signatura de l'agent de posada en marxa segell i signatura de I'empres a

tiv lloc i data~

Dades del titular ilo representan tnom i cognoms NIF 1 NIE

tL.DECLARA : Que en el dia d'avui queda assabentat que els seus aparells de gas queden en disposició de se rvei, i també de la seva

responsabilitat pel que fa al bon ús í manteniment .C~

signatura titular / representant

lloc i data

1Reglament técnic de distribució i utilització de combustibles gasosos i les seves ITC ICG01 a ICG11 (RD 91912006) .

flJ Generalitat de Catalunya

Certificat de proves prévies i posada en marxa d'aparells de gas .de tipus únic segons annex-3 I TC08núm. ex edient * núm. REIC(* ) núm. registre instaHació(* núm. CUPS ! Núm . polissa

()en cas de requerir projecte/MTD (* )si és un establiment industrial (a omplir pel subministrador)

Dades del director/a facultati unom NIF / NIE



núm. col-legiat col•legi professional

Dades de I'aparell segons annex-3 de la ITC08 ( tipus únic)

Titularnom NIF

Emplagament

tipus de via adreca núm. esc./pis/pta .


Característiquestipus d'aparell poténcia nominal (kVtO

autor projecte técnic núm. col•legiat i col•legi professional núm . visat projecte

modificacions respecte

Proves realitzadesD'acord amb els requeriments exigibles a I'annex-3 de la ITC-ICG08 del Reglament de distribució i utilització de combustibles gasosos

(RD91912006), s'han realitat les següents proves amb els resultats següents:

1 . Prova d'estanquitat :

2 . Prova de funcionament durant la posada en marx a

3 . Prova de funcionament en situació de serve i

:~ r

~~

~

z

~

~

Cert ificació

El director facultatiu, CERTIFICA :

1 . Que I'aparell al qual es refereix el present document s'ajusta a les característiques i especificacions del projecte presentat iexecutat, Ilevat de les modificacions indicades .

2 . Que compleix amb les condicions técniques i prescripcions reglamentáries que Ii són d'aplícació3 . Que s'han realitzat amb resultat satisfactori les proves que es relacione n4 . Que els dispositius de seguretat funcionen correctamen t

1 per tant, l'aparell queda en condicions d'utilització .

El director facultatiu, garanteix per un període de fins el primer control periódic reglamentari comptats a partir de la data a baix indicada,contra qualsevol deficiéncia de I'aparell, atribuible a una mala direcció facultativa i/o execució de la instal•lació, així com contra totaconseqüéncia que se'n derivi .

signatura del técnic facultatiu visat i data

lloc i data

EGeneralitat de Catalunya

.~

~

e~s

.)Cf3

ZiE,

nS

~~a~

~~~

~~i~~n~~

cs

r~!

~

t~

U3CL

4~30

Certificat de proves prévies i posada en servei d'instal•Iacions de gas .Escomesa i Instal•lació Receptora Comuna (IRC )núm . expedient núm. REIC núm. registre instal•lació" núm. CUPS / núm . _pólisa' '

(*)en cas de requerir projecte/MTD (* )si és un establiment industrial (** ) a omplirpel subministrador

Dades de I'empresa distribuidoranom NIF! NIE

tipus de via adreCa núm. esc./pis/pta .


Dades de I'empresa subministrador anom NIF / NIE

tipus de via adrega núm . esc./pis/pta .


Dades de la instal•lació

Emplagamen ttipus de via adrega núm . esc ./pis/pta .

codi postal població teléfo n

Característiquestipus de gas : ❑ GN ❑ GLP Ús : ❑ individual ❑ col-lectiu ❑ comercial ❑ industria l

CERTIFICA :Que el distribuidor, responsable de la posada en servei de la instaHació, ha inspeccionat la instaHació en les seves parts visibles i ésconforme a la reglamentació vigent', ha realitzat les proves i comprovacions indicades per la reglamentació vigent' i que el resultat de lesmateixes han estat satisfactóries i que la instal•lació de gas, per tant, queda en disposició de servei .

nom i signatura del técnic de I'empresa distribuidora segell i signatura de I'empresa distribuidor a

Lloc i Data

Dades del titular ilo representantnom i cognoms NIF / NIE

DECLARA: Que en el dia d'avui queda assabentat que la seva instaHació comuna de gas queda en disposició de servei, així comde la situació amb que queden els seus aparells de gas, i també de la seva responsabilitat pel que fa al bon ús imanteniment posterior de l'esmentada instal•lació i aparells .

signatura titular / representant

lloc i dat a

1 Reglament técnic de distribució i utilització de combustibles gasosos ¡les seves ITC ICG01 a ICG11 (RD 91912006)

9Generalitat de Catalunya

Z

445

~~

~

~C7c~Ec~~0üa

tCt

~I"-

~~scuQ~~

~craxa~

-c3cc,U

l.P.1

:a~

ñF

~

mI)CL

Certificat de proves prévies i posada en servei d'instal•lacions de gas .Instal•lació Receptora Individual (IRI)núm. ex edient * núm. REIC(' ) núm . registre Instal•laclo(*) num. CUPS / num. ollss a

1-

(*)en cas de requerir projecte/MTD (' )sí és un establiment industria! (a omplir pe! subministrador)

Dades de I'empresa distribuidoranom NIF / NIE

tipus de via adrega núm. esc./pislpta .


Dades de I'empresa subministrador anom NIF / NIE

tipus de via adrega núm. esc./pis/pta .


Dades de la instal-lació

Emplayamen ttipus de via adreQa núm. esc./pis/pta .


Característiques

tipus de gas : ❑ GN ❑ GLP Ús: ❑ individual ❑ col•lectiu ❑ comercial ❑ industrial

aparell de comptatge:fabricant marca model núm. série lectura inicial

CERTIFICA :

Que el distribuidor, responsable de la posada en servei de la insta P lació, ha inspeccionat la instal•lació en les seves parts visibles i ésconforme a la reglamentació vigent', ha realitzat les proves i comprovacions indicades pel la reglamentació vigent' i que el resultat de lesmateixes han estat satisfactóries i que la instal•lació de gas, per tant, queda en disposició de servei .

nom i signatura del técnic de I'empresa distribuidora segell i signatura de I'empresa distribuidora

lloc i data

Dades del titular ¡lo representan tnom i cognoms NIF / NIE

DECLARA: Que en el dia d'avui queda assabentat que la seva instaHació individual de gas queda en disposició de servei, així comde la situació amb que queden els seus aparelis de gas, i també de la seva responsabilitat pel que fa al bon ús imanteniment posterior de I'esmentada instal•lació i aparells .

signatura titular / representan t

Iloc i dat a

1 Reglament técnic de distribució i utilització de combustibles gasosos ¡les seves ITC ICG01 a ICG11 ( RD 91912006).

Generalitat de Catalunya

,2ü

s~k

E~

~~

~

E

C?0r~}

C,á(D

Certificat final d'Obra d'instal-lacions receptores de gas (ITC-ICG07 )núm. expedient(*) núm. REIC(* ) núm . registre instal-lacló(") núm . CUPS / núm. pólissa

(*)en cas de requerir projecte/MTD (' Jsi és un establirrment industrial (a omplir pel subministrador)

Dades del titular i de la instal•laci ónom NIF 1 NIE


codi postal població

Dades del director/a facultati unom NIF 1 NIE

tipus de via adreCa núm. esc./pislpta .


núm. col-legiat col-legi professional

Dades de la instal•laci ó

Emplayament



Projecte técni c

objecte autor

núm. col•legiat col-legi professional núm. visat projecte data visat projecte

Empresa Instal•ladoranom núm. registre específic (REIG) categoria

El director facultatiu CERTIFICA, en el dia d'avui :

1 . Que sota la seva direcció técnica han estat efectuades i estan totalment acabades les instal•lacions descrites a dalt i segonsel projecte técnic, en les quals ha comprovat que compleixen amb les disposicions de seguretat exigides per laReglamentació i legislació vigent' . que Ii és d'aplicació per aquestes instal-lacions .

2 . Que s'han realitzat amb resuftat satisfactori les proves relacionades a continuació, i es justifiquen amb les actes ques'adjunten :

JUSTIFICANTS DE PROVES QUE S'ADJUNTEN :

NOTA: Es relacionaran tots i cadascun deis justificants que és preceptiu acompanyar a aquesta certificació. Quan sácompanyi fotocópia,aquesta será datada i signada pel director facultatiu on hi fará constar "coincideix amb I'original" .

3 . Que la instablació s'ajusta al projecte, Ilevat de les següents variacions :

El director facultatiu, garanteix per un període de fins el primer control periódic reglamentari comptats a partir de la data a baixindicada, contra qualsevol deficiéncia de la instal•lació realitzada, atribuible a una mala direcció facultativa i/o execució de lainsta H ació, així com contra tota conseqüéncia que se'n derivi .

el director facultatiu visat i data

Iloc i data

1 Regtament técnic de distribució i utilització de combustibles gasosos i les seves ITC ICG01 a ICG11 (RD 91912006) .

t~

~'j .

c

,O~

(6

N

❑

(NOO

EOU•o~(ti

a--i~

❑

L

O

W~

~

U)^,

W

EOUU)N

❑

•Oa v

co

U y_o c~

c~a <D

cu N_~ •~

~ Cr~ Q

L

a

U

E

~

~


Certificat d'escomesa interior de gasnúm , ex edi_ent ` núm. REIC ** núm . registre instal - lació * núm. CUPS/ núm. pólissa

(*)en requerir projecte/MTD (* )sl és un establiment industrial (a omplir pel subministrador)

Dades de I'empresa instaHadoranom NIF / NIE

núm. registre categoria



Inscrita a I'Organ competent de la Generalitat de Catalunya (indicar)

Dades de I'instal•lador/a autoritzat ilo Soldadorla de Polietil énom i cognoms NIF / NIE

núm. carnet instal•lador de gas categoria expedit per (indicarorganisme expedidor)

identificador soldador PE acreditat expedit per (indicar organisme expedidor)

DECLARA :

Haver ❑ realitzat / ❑ modificat / ❑ ampliat, conforme a la documentació técnica, I'escomesa interior de gas següent:

Emplayamenttipus de via adrega núm. esc./pis/pta .


tipus d'escomesa : ❑ aéria ❑ enterrada tipus de gas: ❑ GN ❑ GL P

poténcia de disseny (valor en kVt/) núm . de instaHacions individuals pressió máx . de servei (bar) Telemesura : ❑ Si ❑ N o

material : ❑ Acer ❑ PE80 ❑ PE100 0 (mm) SDR (valor) válvula d'excés de cabal : ❑ Si ❑ No

conjunt de regulació/estació de regulació : ❑ Si ❑ N o

fabricant model cabal máxim (m3/h) MOP entrada (bar) MOP sortida (bar)

CERTIFICA :1 . Que I'escomesa interior de gas s'ha executat d'acord amb la Reglamentació vigent que Ii és d'aplicació' .

2 . Que s'han realitzat amb resultat satisfactori les proves de resisténcia mecánica i estanquitat que les esmentades normes preveuen,a la pressió de (bar) .

3 . Que els dispositius de maniobra funcionen correctamen t

1 acompanya la següent documentació (indiqueu la que procedeixi) :

❑ Croquis de I'escomesa interior❑ Plánol amb detall de la situació i ubicació de I'escomesa en planta i alqat, si s'esca u❑ Dret de servitud de pas permanent per poder accedir, atorgat per la propietat, en favor de I'empresa distribuidora de gas❑ Actes de les radiografies de les soldadures, si es realitza en alta pressi ó❑ Certificat de direcció i acabament d'obra d'instal•lació de gas, si aquesta requereix projecte o MTD❑ Altra documentació : (indiqueu el que s'escaigui)

L'empresa instal•ladora de gas signant d'aquest document garanteix, per un període equivalent a la data del primer control periódicreglamentari comptats a partir de la data a baix indicada, contra qualsevol deficiéncia de la instal•lació realitzada atribuible a una malaexecució, així com contra tota conseqüéncia que se'n derivi .

signatura de I'instal•lador/a segell i signatura de I'empresa instal - ladora

C3w

Iloc i data{.;t

1 Reglament técnic de distribució i utilització de combustibles gasosos i les seves ITC ICG01 a ICG11 ( RD 919/2006) .


a~cts

~

zs~

E~F

0

Certificat d'instal•Iació comuna de ga snúm. ex edient *_ núm. REIC *' núm. registre instal•lació(.) _ núm. CUPS / núm . óliss a

(*)en cas de requerir projecte/MTD (**)si és un establiment industria! (a omplir pel subministrador)

Dades de I'empresa instal•ladoranom NIF / NIE


Tipus de via AdreCa núm. esc./pis/pta .


inscrita a I'órgan competent de la Generalitat de Catalunya (indicar)

Dades de I'instal•ladorla autoritza tnom NIF / NI E

núm . carnet instal•lador de gas categoria expedit per (indicar organisme expedidor)

DECLARA :

Haver ❑ realitzat ❑ modificat

Emplagament

❑ ampliat, conforme a la documentació técnica, la instal•lació comuna de gas següent :



Característiques

tipus de gas : ❑ GN ❑ GLP válvules d'excés de cabal : ❑ Si ❑ N o

poténcia de disseny (valor en kK/) núm. de instal•lacions individuals pressió máx. de servei (bar)

conjunt de regulació: ❑ Si ❑ No

fabricant model cabal máxim (m3/h) MOP entrada (bar) MOP sortida (bar)

CERTIFICA:

1 . Que la instal-lació comuna de gas s'ha executat d'acord amb la Reglamentació vigent que li és d'aplicació' .2 . Que s'han realitzat amb resultat satisfactori les proves de resisténcia mecánica i estanquitat que les esmentades normes preveuen,

a la pressió de (bar)3 . Que els dispositius de maniobra funcionen correctamen t


❑ Croquis o plánol de la instaHació receptora comun a❑ Actes de les radiografies de les soldadures si es realitza en alta pressi ó❑ Certificat de direcció i acabament d'obra d'instal-lació de gas si aquesta requereix projecte o MT D

❑ Documentació técnica corresponent als dispositius instal-Iats al conjunt de regulació, estació de regulació i mesura, si s'escau❑ Altra documentació: (indlqueu el que s'escaigui)

L'empresa instal•ladora de gas signant d'aquest document garanteix, per un període equivalent a la data del primer control periódicreglamentari comptats a partir de la data a baix indicada, contra qualsevol deficiéncia de la instaHació realitzada atribuible a una malaexecució, així com contra tota conseqüéncia que se'n derivi .

signatura de I'instal•lador/a segell i signatura de I'empresa instal•ladora

lloc i dat a

1 Reglament técnic de distribució i utilització de combustibles gasosos i les seves ITC ICG01 a ICG11 ( RD 91912006) .

EGeneralitat de Catalunya

Certificat d'instal•lació individual de gasnúm . expedient núm. REIC(' ) núm . re istre instal•lació(' núm. CUPS 1 núm . óliss a

(*)en de requerir projecte/MTD (**)si és un establiment industrial (a omplir pel subministrador)

Dades de Pempresa instaHadoranom NIF / NI E

ET>núm . registre Categoria

2 tipusde via adrega núm. esc./pis/pta .



_nDades de Pinstal•lador/a autoritza tnom NIF / NI E

núm. carnet instaHador de gas categoria expedit per (indicar organisme expedidor)

DECLARA:

Haver ❑ realitzat ❑ modificat ❑ ampliat ❑ revisat per correcció de defectes, conforme a la documentació técnica, l ainstal lació individual de gas següent:

Emplagament

~ tipus de via adrega núm. esc./pis/pta .

ro codi postal població teléfo n

Característique s

tipus de gas: Us: poténcia de disseny (kVlo

ra ❑ GN ❑ GLP ❑ doméstic ❑ col•lectiu ❑ comercial ❑ industria l

T aparell de comptatge previst : tipus cabal máxim m /h( )

EGz

(*) Codis tipus apareNs

ZZ=Cuina industrial CL=Escalfador EN=Fogons encastables CT=Caldera

RM=Radiador mural CO=Cuina Forn SE=Assecadora TU=Tipus úni c

VI=Vitrocerámica AG=Aparell de gas CM=Caldera Mixta

AC=Acumulador El=Escalfador Infraroigs GA=Generador air e

CERTIFICA :

1 . Que la instaHació individual s'ha executat d'acord amb la Reglamentació vigent que Ii és d'aplicació' .2 . Que s'han realitzat amb resultat satisfactori les proves de resisténcia mecánica i estanquitat que les esmentades normes preveuen,

a la pressió de (bar)3 . Que en cas d'incorporar conjunt de regulació i/o estació de regulació i mesura, s'han realitzat amb resultat satisfactori les proves de

° resisténcia mecánica i estanquitat que les esmentades normes preveuen, a la pressió d'entrada de (bar) i pressió de sortidade (bar)

4. Que els dispositius de maniobra funcionen correctamen t

E 1 acompanya la següent documentació (indiqueu la que procedeixi) :

E ❑ Croquis o plánol de la instal-lació receptora individual

m❑ Certificat de direcció i acabament d'obra d'instal-lació de gas si aquesta requereix projecte o MTD❑ Altra documentació: (indiqueu el que s'escaigui)

L'empresa instaHadora de gas signant d'aquest document garanteix, per un període equivalent a la data del primer control periódicreglamentari comptats a partir de la data a baix indicada, contra qualsevol deficiéncia de la instaHació realitzada atribuible a una malaexecució, així com contra tota conseqüéncia que se'n derivi .

signatura de I'insta[ lador/a segell i signatura de I'empresa instal•ladora

lloc i data

1Reglament técnic de distribució i utilització de combustibles gasosos i les seves ITC ICG01 a ICG1 1 (RD 919 1 2006) .


Certificat de revisió periódica d'instal•lacions receptores individuals de gas i aparelisde gas no alimentats des dexarxes de canalització .

núm . registre instal•lacio() num. CUPS / num- pólissar- _ 1

(*)en cas de requerir projecte/MTD (a omplir pel subministrador)

Dades del titular i de la instablaci ónom NIF / NIE


2 codi postal població tipus de gas: tipus subministrament :❑ GN ❑ GLP ❑ envasat ❑ granel

~,Dades de I'empresa instal•ladoranom NIF / NIE

J núm. registre categoria

E tipus de via adrega núm. esc.Ipis/pta .

° codi postal població teléfon


!"-~

Dades de I'instal - ladorla autoritzatnom NIF / NIE

t núm. carnet instal•lador de gas categoria expedit per (indicarorganisme expedidor)

CERTIFICA, en el dia d'avui :7:5w

1 . Que ha estat comprovada en les seves parts visibles i accessibles la instablació receptora individual de gas a dalt esmentada .

2 . Que ha estat comprovat el funcionament deis aparelis de gas connectats a la instal•lació a dalt esmentada .

Havent-se obtingut com aresultat que NO EXISTEIXEN ANOMALIES PRINCIPALS Ni SECUNDÁRIES, d'acord amb la Reglamentacióvigent que li és d'aplicació' i la normativa UNE a aplicar : ❑ UNE 60670 ❑ UNE 6062 0

El termini de validesa d'aquest certificat és de 5 anys~

Informació a I'usuari :

1 . L'instal-lador autoritzat és la persona que, amb I'auxili deis operaris degudament acreditats, ha de realitzar la revisió de la seva`I

LE instahlació.

2 . L'usuari té dret a recuperar qualsevol pega substituida de la seva instal•lació de gas com a resultat de les intervencions deisinstal•ladors i les empreses instahladores .

3 . L'usuari OBLIGATORIAMENT ha de donar la seva conformitat per efectuar la revisió i de les dades que cont é

m

w signatura de I'instaFlador segell de I'empresa distribu'idora havent Ilegit la Informació a I'usuari❑ és conforme❑ no és conforme, motiu :

signatura del titular ,assabentat del resultat de les operacion s

a~

C')lloc i dat a

1 Reglament técnic de dislribució i utilització de combustibles gasosos i les seves ITC ICG01 a ICG11 ( R D 919 1 2006)


Certificat d'inspecció periódica d'instal-lacions receptores individuals de gas iaparells de gas aliment ats des de xarxes de canalització .

núm . reaistre instal•lació() núm. CUPS / núm .

(*)en cas de requerir projecte/MTD (a omplir pef subministrador)

Dades del titular l de la insta l•laciónom NIF / NIE


codi postal població tipus de gas : ❑ GN ❑ GLP

Dades de I'empresa de subministramentnom NIF / NIE

de via adrega núm.

ZY

tl5Ll~

L3


Dades de I'empresa instaHadora i instal•lador/a (personal alié )nom NIF / NIE


tipus de via adreqa núm. esc.lpis/pta .


inscrita a l'órgan competent de la Generalitat de Catalunya (indicar)

Personal propi / Instai•ladorlanom NIF / NIE

núm. carnet instal•lador de gas categoria expedit per (indicar organisme expedidor)

núm. acreditació del distribuidor tipus d'acreditació expedit per (indicar organisme expedidor)

CERTIFICA, en el dia d'avu i

1 . Que ha estat comprovada en les seves parts visibles i accessibles la instal•lació receptora individual de gas a dalt esmentada .

2 . Que ha estat comprovat el funcionament deis aparells de gas connectats a la instal•lació a dalt esmentada .

Havent-se obtingut com a resultat que NO EXISTEIXEN ANOMALIES PRINCIPALS Ni SECUNDÁRIES, d'acord amb la Reglamentació

vigent que li és d'aplicació' i la normativa UNE a aplicar : ❑ UNE 60670 ❑ UNE 60620

El termini de validesa d'aquest certificat és de 5 anys


1 . L'empresa de subministrament és I'entitat que, amb personal propi o alié i degudament acreditat, ha de realitzar la inspeccióde la seva instaHació .

2 . L'usuari té dret a recuperar qualsevol peqa substituida de la seva instal•lació de gas com a resultat de les intervencions deisinstal•ladors i les empreses instal-ladores .

3 . L'usuari OBLIGATÓRIAMENT ha de donar la seva conformitat per efectuar la revisió i de les dades que cont é

signatura de I'instal•lador/a i segell de I'empresa distribuidora havent Ilegit la Informació a I'usuari

empresa instaHadora ❑ és conform e❑ no és conforme, motiu :


lloc i dat a

1 Reglamenttécnic de distribució i utilització de combustibles gasosos i les seves ITC ICG01 a ICG11 ( RD 91912006) .


Certificat de revisió periódica d'instal•lacions receptores comunes de gas noalimentats des de xarxes de canalització .

nú m . registre insta H ació(*) núm . CUPS / núm. ólissa

1(*)en cas de requerir projecte/MTD (a omplir pel subministrador)

Dades del titular i de la instal•laci ónom NIF / NIE


codi postal població tipus de gas: tipus subministrament :❑ GN ❑ GLP ❑ envasat ❑ granel

Dades de I'empresa instal•ladoranom NIF / NIE





Dades de I'instal•ladorla autoritzatnom NIF / NIE


CERTIFICA, en el dia d'avui :

1 . Que ha estat comprovada en les seves parts visibles i accessibles la instal•lació receptora comuna de gas a dalt esmentada .

Havent-se obtingut com a resultat que NO EXISTEIXEN ANOMALIES PRINCIPALS Ni SECUNDÁRIES, d'acord amb la Reglamentacióvigent que li és d'aplicació' i la normativa UNE a aplicar : ❑ UNE 60670 ❑ UNE 60620



1 . L'empresa de subministrament és I'entitat que, amb personal propi o alié i degudament acreditat, ha de realitzar la inspeccióde la seva instaHació.

2 . L'usuari té dret a recuperar qualsevol peqa substituida de la seva instaHació de gas com a resultat de les intervencions deisinstal•ladors i les empreses instal•ladores .


signatura de I'instal•lador segell de I'empresa distribuidora havent Ilegit la Infortnació a I'usuari❑ és conform e❑ no és conforme, motiu :


lloc i dat a

1 Reglament técnic de distribució i utilització de combustibles gasosos i les seves ITC ICG01 a ICG11 (RD 919/2006)-

oGeneralitat de Cataluny a

Certificat d'inspecció periódica d'instal•tacions receptores comunes de gasalimentades des de xarxes de canalització .

núm. re istre instal•lació(*) núm . CUPS / núm. pólissa

(*)en cas de requerir projecte/MTD (a omplir pel subministrador)

Dades del titular i de la instal•laci ó

nom NIF / NI E

° tipus de via adreqa núm. esc./pis/pta .

codi postal població tipus de gas : ❑ GN ❑ GLP~2 Dades de I'empresa de subministramen t

nom NIF / NI EC~

tipus de via adrega núm .


Dades de I'empresa instal•ladora i instal•ladorla ( personal alié )~ nom NIF / NIE

m. registre categoria

de via adrega núm. esc.lpis/pta .

~

E

k-°tt?

us&~1

Cá

codi Postal població teléfon


Personal propi ! Instal•Iador/anom NIF / NIE

núm. carnet instal•lador de gas categoria expedit per (indicarorganisme expedidor)

núm. acreditació del distribuidor tipus d'acreditació expedit per (indicar organisme expedidor)


1 . Que ha estat comprovada en les seves parts visibles i accessibles la instal•lació receptora comuna de gas a dalt esmentada .

Havent-se obtingut com a resultat que NO EXISTEIXEN ANOMALIES PRINCIPALS Ni SECUNDÁRIES, d'acord amb la Reglamentacióvigent que li és d'aplicació' i la normativa UNE a aplicar : ❑ UNE 60670 ❑ UNE 6062 0



1 . L'empresa de subministrament és I'entitat que, amb personal propi o alié i degudament acreditat, ha de realitzar la inspeccióde la seva instal•lació .

2 . L'usuari té dret a recuperar qualsevol pega substituida de la seva instal•lació de gas com a resultat de les intervencions deisinstahladors i les empreses instal•ladores .


signatura de I'inspector segell de I'empresa distribuidora havent llegit la Informació a I'usuarii segell empresa (personal alié) ❑ és conforme

❑ no és conforme, motiu :

signatura del titular,assabentat del resultat de les operacions

lloc i data

1 Regiament técnic de distribució i utilització de combustibles gasosos i les seves ITC ICG01 a ICG11 (RD 919/2006)

oGeneralitat de Catalunya

~~

~

a

~~-ca~~~

~~f~

~~~~

~~

iQ~~.~~U

~

~

~

ü(:}

Certificat d'instal•lació individual de gas en vehicles habitables d'esbarjo

Dades del titular i de la instal•laci ónom NIF / NI E


codi postal població

Dades Identificatives d e❑ Empresa instal•ladora i instal•lador/a ❑ Fabricant ❑ Representant del fabricantnom NIF / NI E

núm. registre empresa instal-ladora de gas categori a




Dades de I'instal•lador/a autoritza tnom NIF / NI E


DECLARA:

Haver ❑ realitzat ❑ modificat ❑ ampliat ❑ revisat per correcció de defectes, conforme a la documentació técnica, lainstal•lació individual de gas en vehicles habitables d'esbarjo següent :

Característiquestipus de vehicle poténcia de disseny (kVlr) pressió d'alimentació (bar)❑ caravana ❑ autocaravana ❑ home mobile

categoria (segons annex 11 directiva 70/156/CEE) núm. bastidor matricula

fabricant model contrasenya denominació comercia l

tipus d'aparells instal•lat Poténciá nominal tipus envás quantita t

CERTIFICA :1 . Que la instablació individual s'ha executat d'acord amb la Reglamentació vigent que li és d'aplicació' .2 . Que s'han realitzat amb resultat satisfactori les proves de resisténcia mecánica i estanquitat que les esmentades normes preveuen,

a la pressió de (bar)3 . Que tant els materials com les ventilacions compleixen la Reglamentació vigent .4 . Que els dispositius de maniobra funcionen correctamen t


❑ Croquis o plánol de la instal•lació receptora individua l❑ Altra documentació : (indiqueu el que s'escaigui)

L'empresa que signa aquest document garanteix, per un període equivalent a la data del primer control periódic reglamentari comptats apartir de la data a baix indicada, contra qualsevol deficiéncia de la instal•lació realitzada atribuible a una mala execució, així com contratota conseqüéncia que se'n derivi .

tota ampliació o modificació del vehicle habitable per esbarjo requerirá d'un nou certificat d'instal•lació de ga s

signatura de I'insta[ ladorla segell i signatura de I'empresa instaHadora

lloc i dat a

1 Reglamenttécnic de distribució i utilització de combustibles gasosos i les seves ITC ICG01 a ICG11 ( RO 919/2006) .

flJ Generalitat de Cataluny a

Certificat de revisió periódica d'instal-lacions i aparells alimentats des d'envasos deGLP en vehicles d'esbarjo habitables

Dades del titular i de la instal•laciónom NIF / NIE

tipus de via adreqa núm. esc.lpislpta

codi postal poblaci ó

Dades de I'empresa instal•lador a° nom NIF / NI E

~ núm. registre categoria

tipus de via adrega núm . esc./pis/pta .

~ codi postal població Teléfo n


0Dades de 1' Instal•ladorl a

~nom NIF / NI E

~.i2 núm. carnet instal•lador de gas categoria expedit per (indicar organisme expedidor)


1 . Que s'ha comprovat en les seves pa rts visibles i accessibles les ventilacions, evacuació deis productes de la combustió, caducitatdeis components i dispositius de maniobra, d'acord amb la UNE-EN 194 9

2 . Que s'ha comprovat I'estanquitat de la instal•lació de gas, d'acord amb 1'assaig de la normativa vigent (ITC-ICG10 )

3 . Que s'ha comprovat el funcionament deis aparells de gas connectats a la instal•lació i s'ha obtingut com a resultat que NOEXISTEIXEN ANOMALIES PRINCIPALS Ni SECUNDARIES, d'acord amb la Reglamentació vigent que li és d'aplicació' i la pa rt 13

de la norma UNE 60670 .

El termini de validesa d'aquest certificat és de 4 any s

signatura de I'instal. ladorla i de I'empresa instal•ladora assabentat del resultat de les operacionssignatura del titular

lloc i data

E

r0~£Y_BAq

~rv?

~

1 Reglament técnic de distribució i utilitzacó de combustibles gasosos i les seves ITC ICG01 a ICG11 (RD 919/2006) .

® generalitat de catalunya departament d'economia i

Documents