下記アンケートにご協力ください。①サポーターズクラブを何でお知りになりましたか？（複数回答可）□公式サイト（□WEB □携帯） □ジュビロショップ□試合会場（□ホーム □アウェー） □友人・知人・家族の紹介□メディア（□新聞 □テレビ □ラジオ □雑誌） □他（　　　　　　　　　　　　　　　　）②ご入会の動機をお教えください。□ジュビロが好き・応援したい（□クラブ □選手 □他） □友人・知人・家族の勧め□地元のクラブ □他（　　　　　　　　　　　　　　　　）□年会費・特典が魅力③これまでジュビロの試合観戦の回数は？□有（　　回） □無④昨年または今年にホームの試合観戦をしましたか？□有（　　回） □無

ご協力ありがとうございました。

私は、三菱UFJニコス株式会社から請求された金額を私名義の預金から次のとおり口座振替により支払うことにしたいので、下記条項を確約のうえ依頼します。（郵便局からの自動払込みを除く）

1.預金の支払い手続きについては、当座勘定約定または普通預金規定にかかわらず、当座小切手の振出しまたは普通預金払戻請求書を提出いたしませんから貴店所定の方法で処理してください。なお、振替日が変更された場合は請求書に記載された日付をもって処理されてもさしつかえありません。

2.指定預金口座の残高が振替日において引落請求票の金額に満たないときは、私に通知することなく引落請求票を返却されても又、指定日以降に再度振替られても異議ありません。

3.この預金口座振替契約は貴店が必要と認めた場合には、私に通知することなく解除されても異議ありません。

4.下記依頼コードにつき別コードの追加利用、又は変更があっても本書は有効として扱われてさしつかえありません。

5.この取引についてかりに紛議が生じても貴店の責によるものを除き、すべて私と三菱UFJニコス株式会社との間において解決するものとし、貴店には一切迷惑をかけません。 以上

ふりがな

氏 名

（姓） （名）

性 別 男　女 生年月日 西暦　　　　　　　　　年　　　月　　　日生　　　歳

住 所

〒

電 話

： 宅　自

※携帯電話へのご連絡を希望される方のみご記入ください。

携　帯：

マイページログインパスワード※6ケタの数字をご記入ください。※忘れないよう控えを取るようにしてください。※パスワードは会員様がマイページ内の登録情報の変更にてご変更ができます。

事務局使用欄 三菱UFJニコス使用欄 年　　　月　　　日

名氏員会

※預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書に不備がありましたら、下記該当箇所に○印をつけて返送ください。1 印鑑相違 2 預金種目相違 3 印鑑不鮮明4 名義人相違 5 口座番号相違 6 預金取引なし7 支店名相違 8 その他（　　　　　　　　　　）

〒274-8790 船橋東郵便局私書籍30号　三菱UFJニコス株式会社　中央システムセンター宛不備返送先

金融機関使用欄

検

　　

印 合照鑑印 受

　

付　

印

受付郵便局日附印

●アとのりづけ

●ウとのりづけ●エとのりづけ

●オ

けづりのと

●イとのりづけ ●ア

●ウ

お客様情報をご記入ください。※環境依存文字の漢字はご登録できません。※出力環境により旧字体等反映されない場合がございますのでご了承ください。2.会員種別ご入会される会員の種別に□印チェックをしてください。1.

□A : 金融機関からの自動引落※右側の申込書に必要事項をご記入ください。

□B : 請求書郵送（コンビニ・ゆうちょ銀行・ジュビロショップ払い）□C : クレジットカード

※割賦販売法の改正に伴い、クラブにてお客様のクレジットカード情報の入力を行うことが出来なくなりました。クレジットカード支払いをご希望の場合は、会員証到着後、マイページからクレジットカード情報のご登録をご自身でお願いします。ご登録の無い場合は、請求書郵送となります。

※年会費の納入方法：ご入会時に指定された方法によって自動継続となります。（会員規約10条）※有効期限（ご入会された月から1年と約1ヶ月後）はマイページにてご確認ください。

更新時のお支払い方法をお選びください。ご希望の方法に□印チェックをしてください。3.

民間金融機関または郵便局のうちどちらか一つをご指定ください。

種目コード

規約種別コード

通帳記号通帳番号

8桁に満たない場合は右につめてご記入ください

1 6 6 3 4 1 0の

払込先口座番号 00190-5-73326

払込先口座番号 三菱UFJニコス株式会社

関機融金般一

ご指定口座農 協

漁 協

労 金

銀 行

信用金庫

信用組合

本 店

支 店

出 張 所

御

中

１ 普通預金（総合口座）

２ 普通預金 口座番号

フリガナ

人義名座口

）前名おの者金預（

必ずご捺印ください

金融機関お届け印（お届けサイン）

※押し直し専用

収納企業名：三菱 UFJ ニコス株式会社（NICOS）振替日・払込日・毎月27日 ※休業日の場合は翌営業日

（　　　　　　）

サポーターズクラブ申込書 1.2.3.の順ですべて、ご記入ください■ 預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書（●●）A 加収

個　　人 ※チケットをぴあ・コンビニにおいて　会員価格で購入可能になるまでには10日程かかります。未成年の方がご入会される場合のみ、下記保護者氏名欄への署名が必須となりますので、必ずご記入をお願いいたします。ふ り が な

保護者氏名（自署）

チケットぴあ購入用暗証番号※チケットを電話予約される際に必要となる場合がありますので、必ずご希望の4ケタの数字をご記入ください。

下記に該当するいずれかに□印チェックをお願いします。□新規に申込みます □会員種類を切り替えます

　現在の会員番号（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

ファミリー 同じ住所にお住まいのご家族が会員であることファミリー会員へのご入会には、同じ住所にお住まいの個人会員がご入会していることが、必須となっております。下記欄に同じ住所にお住まいの会員名、会員番号をご記入お願いいたします。

会員番号

ふ り が な

お 名 前（自署）

下記に該当するいずれかに□印チェックをお願いします。□新規に申込みます。 □支払方法は、記入した会員様と同じにします。□会員種類を切り替えます。現在の会員番号（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

ユース （U-20）満20歳まで ※証明書が必要となります。未成年の方がご入会される場合のみ、下記保護者氏名欄への署名が必須となりますので、必ずご記入をお願いいたします。ふ り が な

保護者氏名（自署）

添付する証明書　添付する証明書のいずれかに□印チェックをお願いします。

□運転免許証（コピー）　　　□学生証（コピー）　　　□健康保険証（コピー）　　　□住民票（コピー）

下記に該当するいずれかに□印チェックをお願いします。□新規に申込みます □会員種類を切り替えます

　現在の会員番号（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

ジュニア （U-15）満15歳まで ※証明書が必要となります。ジュニア会員にご入会される場合は、下記保護者氏名欄への署名が必須となりますので、必ずご記入をお願いいたします。ふ り が な

保護者氏名（自署）

添付する証明書　添付する証明書のいずれかに□印チェックをお願いします。

□学生証（コピー）　　　　　　　　　□健康保険証（コピー）　　　　　　　　　□住民票（コピー）

下記に該当するいずれかに□印チェックをお願いします。□新規に申込みます □会員種類を切り替えます

　現在の会員番号（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）