医療者教育のためのフィードバック・デブリーフィングの応用...

心肺蘇生術教育から患者安全への橋渡しを目指して

-学習成果基盤型フィードバック・デブリーフィングの提案-

東京慈恵会医科大学麻酔科松本尚浩

1 Feedback and Debriefing for Health Professionals 25 December 2011

本日の内容

• 「見えるフィードバック」の提案 • デブリーフィングとフィードバックの関係 • フィードバック・デブリーフィングを学ぶには • 「フィードバック学習」が目指すこと

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「見えるフィードバック」の提案


使い古された言葉に気をつけよう

• 使い古された言葉は誤解のもと – 使うヒト、場面、立場、価値観により、異なる用法

• 使い古し｢フィードバック｣の問題点 – 異なる定義による混乱 – 形容詞付き｢フィードバック｣の誤解

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フィードバックの定義

• フィードバックの定義はいろいろとある – 生物学 – 気象科学、制御理論 – 機械工学、電気工学 – ソフトウエア工学、コンピュータシステム – 社会科学


一般的フィードバック定義

• 出力の一部を入力へ返し、出力調整 • Inputが増加傾向（＋）の場合に

– Outputを増加させるのは、positive feedback – Outputを減少させるのは、negative feedback

– （http://en.wikipedia.org/wiki/Feedback）

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http://en.wikipedia.org/wiki/Feedback

クリームパン製造ラインのフィードバック成果

• 例）クリームパン製造ライン、クリーム注入 – クリーム注入量（入力）は5グラム

• 製品を計量すると、クリーム4.3グラム（出力） • 製造工程を改善 • もう一度測定し、クリームが5.1グラム（成果）

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5g 注入製品4.3g

25 December 2011

製品5.1

学習のためのフィードバックとは

• 学習が起こることが目的 • ある定義

– Information describing students’ or house officers’ performance in a given activity that is intended to guide their future performance in that same or a related activity (Ende J, JAMA 250:777-81, 1983)

• 要点 – 学習者のパフォーマンスを記述する情報 – 将来のパフォーマンス改善を目指す


【松本のこだわり】学習成果基盤型フィードバック

• 医療者の学習は、時折、以下の点でモンダイ – 効果的・効率的・魅力的学習に欠損

• 言葉を投げるだけのフィードバックは学習効果不明 – ｢言ったはず｣や｢教えたはず｣を避けたい

• 医療者の学習を確実にするために学習成果を見届けるフィードバック(FB)を提唱したい – 学習が確実に起こるFB→「学習成果基盤型」FB


学習の定義

• 行動主義的な学習 – 客観的に観察できる行動の変化

• 認知主義的な学習 – 行動の向こうにある脳での変化

• 構成主義的な学習 – 新たな概念やアイデアを学習者が積極的に構築する過程 – (http://en.wikipedia.org/wiki/Learning_theory_(education), 21/Dec/2011)


http://en.wikipedia.org/wiki/Learning_theory_(education)

医療者にとって分かりやすい｢学習｣とは

• 目の前の学習者に「学習が起こった」と分かるのは、どんなときですか？ – 行動変化 – 概念変化 – 環境から学べるようになった


プレゼンター

プレゼンテーションのノート

http://122.213.198.21/3eMobyzerDemo2/analyzeradmin/pc/index.php

【提案】学習見守り型フィードバック

• 難しく言うと「学習成果基盤型」フィードバック • 「見えるフィードバック」の3段階

– 内省を得る – 変化する – 変化を保証する

• （松本尚浩、インストラクターコンピテンシーの医療者教育への応用、医療職の能力開発;1:41-52,2011、篠原出版新社）


フィードバック・デブリーフィングの開始前に，必ず

• まず、気持ちを抜く（vent） – イベントの後には、学習者の心に衝撃がつきもの – シミュレーションでは適切な衝撃が必要

• 学習者の気持ちに対応 – 学習者に「どう感じましたか？」と尋ねる – チームであれば、「皆さん、どう感じましたか？」

• フィードバック支援者の落ち着きも重要 – 感情的な言葉・態度では、学習効果が低下かも


１．内省を得る

• パフォーマンスについての情報を伝える(cue) – 総括的評価（最終判定）ではない

• 形成的評価は適切 – 支援者が自分で観察した情報に限る（噂はダメ）

• 適切な時と場を選ぶ – 動機付けできるようなcueならば、イベント直後 – 修正するようなcueならば、直後も良いけど、適宜

• 到達点：理想と現実の差を認識し動機を得る – パフォーマンスギャップを埋めるのが学習目的


パフォーマンスギャップ（MGH）

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パフォーマンスギャップの図。フレームは見えないが質問をつうじて可視化できる。フレームが学習者の行動を左右する。Action（発言を含む）は観察できる。｢パフォーマンスギャップ｣は｢望ましい行動｣と学習者の｢実際の行動｣の差違であり、｢望ましい行動｣と比べ高度だったり不足だったりする。

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Actual ActionとDesired Action

• 医療実践者の日々は、Actual Actionの連続 • 私たちにはDesired Actionがある

– Guidelines, Evidence • 例：心停止治療のアルゴリズム

– 組織の掲げる目標 • 例：初心者向け-コンピテンシーリスト

– ACGME(US): anesthesiologist competency • 例：上級者向け-プロフェッショナルリスト

– RCOA (UK): Continuing Professional Development (CPD)

• ほとんどいつも、両者にはGapがある Feedback and Debriefing for Health

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２．変化する

• 変化、それが学習 – 望ましい方向への変化が条件 – 変化の支援、これがファシリテーション

• 学習者に適切な学習方略を選ぶ（選ばせる） – 自己学習、その場で繰り返し練習など – ibstpiインストラクターコンピテンシー応用を推奨

• Negative （学習できない）feedbackを避ける – 非難され傷つく、自信過剰など


形容詞の誤使用に気をつけて

• ポジティブフィードバックは無駄な形容詞 – 学習フィードバックは望ましい方向への変化を前提

• ポジティブを付加する必要がない（当たり前だから）

• 形容詞を適切に用いるべき – 「ポジティブなcueのフィードバック」は適切

• Negative cueのフィードバックが有用な条件 – 人間関係

• 模範的存在、尊敬、憧れ、継続的関係 – 適切な時と場

• 人前での辱めにならない配慮


行動はFrameに由来する


パフォーマンスギャップの図。フレームは見えないが質問をつうじて可視化できる。フレームが学習者の行動を左右する。Action（発言を含む）は観察できる。｢パフォーマンスギャップ｣は｢望ましい行動｣と学習者の｢実際の行動｣の差違であり、｢望ましい行動｣と比べ高度だったり不足だったりする。

Frameの改善はややこしい

• 【Frameの定義】学習者に内在する知識、思い込み、感情などで、行動を左右するもの – ヒトはframeを通じて外界を認識し、納得している – 別名：schemata, mental models

• 指導者の重要な役割は『認知探偵』として、 frameを探ること – 探偵の常套手段のように、質問を用いる – 学習者の躓きを単なるエラーととらえるより、解くべきパズルととらえる


変化の深度に注意

• 行動(performance)の変化は変化の最低条件 – 認知・理解の変化は一般的に判別困難

• 心理学的背景が必要

• 行動変化に認識変化が伴わないこともある – 例）リーダーとして、ある「せりふ」を発言するだけで、実は、適切な認知・判断が出来ていない

• 「換気の確認。胸郭上がってます。」（シミュレータ設定は、片肺換気）


３．変化を保証する

• 何が変化したか – 「◎◎が出来る」：技能 – 「△△が分かる、言える、書ける」：認知・理解 – 「××を選ぶ」：態度、動機づけ

• お勧めの道具：チェックリスト – 具体的で、測定可能な項目

• 適切な時と場を創る


いつ、どこで変化を保証するか

• イベント直後、その場で – 動機づけにつながるフィードバックならば是非

• 例）シナリオ中、「胸骨圧迫の深さ5cm以上ｓです！」 – 形成的フィードバックは役に立つならば可能

• イベント後、時間をおいて、別の場所で – 変化が難しい、時間を要する場合 – 変化を確認する時間・場所を決める

• 受動的学習者と自律的学習者での使い分け – 受動的学習者：学習支援者が時と場を決める – 自律的学習者：学習者自身が時と場を決める


確認

• 狭義のフィードバックは「言葉を投げ返す」 – 投げ返す言葉の分類に焦点

• 狭義のフィードバックは「教師中心的」可能性 • 医療者の学習が確実になるために、「学習成果基盤型」フィードバックを利用したい – 学習者中心フィードバックへの拡張が必要


小まとめ１

• 医療者に必要な「学習成果基盤型フィードバック」 – 効果的・効率的・魅力的な学習の道具

• 「見えるフィードバック」の提案 – １．内省を得る – ２．変化する – ３．変化を保証する


フィードバックとデブリーフィング


超簡単に、デブリーフィングとは

• 2～数名での会話 • イベントや行動について振り返る

– 行動や思考過程、感情、情報を分析

• 目標は将来のパフォーマンス改善 • (http://www.harvardmedsim.org/debriefing-assesment-simulation-healthcare.php)


http://www.harvardmedsim.org/debriefing-assesment-simulation-healthcare.php

医療の学びはいつ起こる

• 学びの時期 – 計画・準備 (Pre-event) – 実践中 (at the event) – イベント後 (Post-event)

• 学びの生じる確率 – 麻酔管理での例

• 全身状態良好な患者の麻酔管理→イベント前優位 • 全身状態重症患者の麻酔管理→イベント後優位

– 皆さんの医療現場では？（SGD）


学びはいつ起こる

• イベント発生後、ＰＤＣＡサイクルで • 最近の若者は学ばない • 失敗後 • たたけば学ぶ • 起こった後 • 予定どおりであれば、前もって • 自信がないと前もって


SGD: イベント後の状態

• どんなことがおこりますか？ – 失敗感 – 喪失感 – 責任を追及する – 改善を誓う – 学びの機会ととらえる


プレゼンター

プレゼンテーションのノート

http://122.213.198.21/3eMobyzerDemo2/analyzeradmin/pc/index.php

振り返って学ぶ重要性・根拠

• プロフェッショナルは”Reflective Practice”から学ぶ – Schon D. The Reflective Practitioner. New York: Basic Books, 1983.

• デブリーフィングは心肺蘇生術教育・実施に有用 (Resuscitation 81S (2010) e1–e25) – CoSTR 2010(心肺蘇生術ガイドライン根拠)

• MGHでは最近2年間2000以上、”debriefing with good judgment” approachで実施、研究中 – Simul Healthcare 2006;1: 49–55

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学習を保証できるデブリーフィングは難しい

• 適切な時と場 – なるべく、イベントに近い時期

• 学習者の状態について情報収集・分析 – 具体的、簡潔、こまめに – 評価判定でなく形成的に

• 心理的に安全 – 人格への配慮がなければ、debriefing困難

• 指導者は、言葉を曖昧にする • 学習者は場を避ける


辛い「反省会」では学習成果不安

• デブリーフィングの目標 – 「よりよいパフォーマンス」 – 「フレームの再構築」

• 要注意！：否定的内容の「反省会」は辛くなる • 得意・不得意の原理

– 得意なことは伸ばしやすい – 苦手なことは出来づらい

• デブリーフィングでは長所・短所のバランスを Feedback and Debriefing for Health


反省会からデブリーフィングへ

• デブリーフィングの手順にそって – 構造化デブリーフィング

• デブリーフィング指導者の訓練 – 学習者との関わり方が重要


構造化デブリーフィング

• デブリーフィングの手順 – GAS method – GREAT method

• 強みを活かす（長短のバランスに注意） – 長所・得意なことを抽出し、さらなる発展へ – 短所・改善の余地を分析し、改善策模索

• 次に活かすまとめで終わる


構造化デブリーフィングの例

• GAS method – Gather – Analyze – Summary

• WISER – http://www.wiser.pit

t.edu/sites/wiser/ns08/day1_PP_JOD_DebriefingInSimEdu.pdf

• GREAT method – Guidelines – Recommendations – Events – Analysis – Transfer of knowledge to

clinical practice • Harry Owen & Val Follows

– http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1365-2929.2006.02421.x/pdf

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http://www.wiser.pitt.edu/sites/wiser/ns08/day1_PP_JOD_DebriefingInSimEdu.pdf




http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1365-2929.2006.02421.x/pdf



GAS method

• Gather information – まず｢どう感じましたか？｣：気持ちを抜く（ｓvent） – 客観的データを集める

• Analysis of information – 長所、得意なこと→何故出来るのか – 改善の余地→改善策を探る

• Summary for the next practice – 強み：次回どう活かすか – 改善点：次回もっとよくするには


DebrieferのDebriefing 技能評価

• Debriefing Assessment for Simulation in Healthcare (DASH) – The Center for Medical Simulation (Harvard Univ)で開発 – http://www.harvardmedsim.org/debriefing-assesment-simulation-healthcare.php

– 6要因について、7段階評価 – 日本語化中。慈恵医大シミュレーションセンターで応用予定

• A Checklist for Team debrief Facilitators – (Salas E, et al. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2008;34:518-527.)

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問題：フィードバックとデブリーフィングの関係は？

• 両者の類似点・相違点は？ – 構造化デブリーフィング

• GAS method, GREAT method

– 「見える（学習成果基盤型）フィードバック」 • １．内省を得る • ２．変化する • ３．変化を保証する


ＳＧＤ：類似点、相違点

• フィードバックは、コースのインストラクターが主語

• デブリーフィングは通常、「変化」まで – 学習者が自律的になるに従って、「保証」可


デブリーフィングの効果

• デブリーフィングの対象者別効果 – 学習者個人の学習 – チーム能力向上

• 学習内容別効果 – 知識 – 技能 – 態度 – 患者安全


お勧め

• 「ぷちデブリーフィング」は毎日、どこでも – 「ここまでで、何が出来た？どこ変えたい？」

• 医療現場での「反省会」を「学習成果基盤型振り返り」へ – 症例検討会、死亡症例検討会

• 心肺蘇生術コース、種々のシミュレーションで – デブリーフィングの技能を身につけ現場へ伝搬


小まとめ２

• 医療者は「イベント後」に学ぶ – Reflective practitionerがプロの在り方

• 辛い「反省」は学習効果が低い可能性 – 学習成果基盤型デブリーフィングで代替しよう

• フィードバック支援者の技能促進が重要 – 評価システムを応用しよう


フィードバック・デブリーフィングを学ぶには


お勧めの資料 • ibstpi インストラクターコンピテンシー

– 特に、以下のコンピテンシー • 1. コミュニケーション、9. 議論管理、10. 効果的質問 • 11. フィードバック、12. 知識技能の維持

• Uk航空協会版ファシリテータマニュアル – http://www.casa.gov.au/wcmswr/_assets/main/down

load/caaps/ops/sms-3-1.pdf • マサチューセッツ総合病院シミュレーションセンターのデブリーフィング評価システム – http://www.harvardmedsim.org/debriefing-

assesment-simulation-healthcare.php


http://www.casa.gov.au/wcmswr/_assets/main/download/caaps/ops/sms-3-1.pdf

http://www.casa.gov.au/wcmswr/_assets/main/download/caaps/ops/sms-3-1.pdf



番宣

• 「医療者のためのフィードバック・デブリーフィング学習会＠慈恵医大」開発中

• 「試行版」を既に２回開催 • 試行版体験者は、現在宿題中

– 【宿題】自分のフィードバック・デブリーフィングを録画する

• 次回以後、これを解析 • 将来のフィードバック・デブリーフィングと比較


フィードバック支援者養成のために

• 「ibstpi インストラクターコンピテンシー学習支援者養成学習会」開催計画中。 – 「ibstpi指導者養成技能」を使いこなし、 – 「ibstpi指導者養成技能」学習者を支援 – 「ibstpi指導者養成技能」応用しフィードバック支援

• 学習様式 – face-to-face, onlineなど

• http://www.facebook.com/matsumoto.takahiro?sk=wall , 12月4日 23:22


http://www.facebook.com/matsumoto.takahiro?sk=wall

http://www.facebook.com/matsumoto.takahiro/posts/187703127988183





学習会の基本構想 • 新たなフィードバックデブリーフィング提案

– 構造化フィードバック・デブリーフィング – 学習者成熟度依存型フィードバック・デブリーフィング

• 構造化デブリーフィングの必須技能 – 「肯定・否定・バランス重視型データ抽出・分析」 – 「効果的質問」

• 構造化フィードバック必須技能 – 「フィードバック確認用チェックリスト作成と利用方法」 – 「知識技能の保持・伝搬促進」

• 自律的フィードバック者養成必須技能 – 「パフォーマンスギャップ改善技能」 – 「フレーム洞察技能」


「フィードバック学習」が目指すこと


「フィードバック学習」の目指すべきことは

• 医療者の重要な「学習方略」として捕らえる • 様々な場面で応用する • 最終目標は、「教えなくても学べる医療者」


フィードバックは多方向

• 学習者←指導者 • 指導者←学習者

– 方法：学習後意識調査、アンケート、試験・実技

• 学習者←→学習者 – 別名：デブリーフィング

• 医療者は内省的実践者 – フィードバックとデブリーフィングは重要な学習方法


理想は、自律的フィードバック者を育てる

• １：自分で内省を得る – 指導者に聴く、自分で分析する

• ２：自分で変化する – 望ましい方向へ – 自信過剰にならない

• ３：自分で変化を保証する – 最初は指導者に保証を依頼 – 最後は自分で保証するように

• 「いつまでにやる？」


「教える」時代から「学習支援」時代へ

• フィードバック支援者は多様 – 非自律学習者へは、「インストラクター的」支援 – 自律学習者へは、「ファシリテータ的」支援

• 「教え方追求」ばかりでは、指導者疲弊 – しかも、学習成果は不明な場合もあり

• 自律学習者への「学習支援」が鍵 – コンピテンシー理論はもう過去のもの – 卓越した医療者は「背中を見て育つ」 – 重要なことは、学習者が憧れる「背中を示せるか？」


Take Home message 医療者の使命

• 医療プロフェッショナルは実践を振り返り学ぶ – 「効果的振り返り」が患者安全につながる

• 実践後必ずフィードバック支援者と学ぶべきである – 自律的フィードバック者を目指して

• 将来はフィードバック支援者になるべきである – 学習を確実にするフィードバックは難しい

• 効果的な学習が継続できる場を創る • 人格否定、辛い学習の場を創らない

– 早期にフィードバック支援者訓練を開始すべきである


医療者教育のためのフィードバック・デブリーフィングの応用...

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