~~願景實現願景實現 美夢相隨美夢相隨~~~~共創願景共創願景 從心出發從心出發~~ ~~願景實現願景實現 美夢相隨美夢相隨~~

中 榮中 榮

領導統御-領導者之角色功能與病安作為

台中榮民總醫院

藍忠亮 副院長

2成為全國民眾最信賴.醫事人員最嚮往.教學研究與經營管理最優質的標竿醫學中心

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2

YOU MAKE ERRORS !

歷史新聞回顧

3成為全國民眾最信賴.醫事人員最嚮往.教學研究與經營管理最優質的標竿醫學中心

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3Detroit News and Free Press. Sunday, February 6, 2000.

4成為全國民眾最信賴.醫事人員最嚮往.教學研究與經營管理最優質的標竿醫學中心

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4

5成為全國民眾最信賴.醫事人員最嚮往.教學研究與經營管理最優質的標竿醫學中心

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5

6成為全國民眾最信賴.醫事人員最嚮往.教學研究與經營管理最優質的標竿醫學中心

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6

7成為全國民眾最信賴.醫事人員最嚮往.教學研究與經營管理最優質的標竿醫學中心

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7

~~願景實現願景實現 美夢相隨美夢相隨~~~~共創願景共創願景 從心出發從心出發~~ ~~願景實現願景實現 美夢相隨美夢相隨~~

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病人安全文化及領導

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9成為全國民眾最信賴.醫事人員最嚮往.教學研究與經營管理最優質的標竿醫學中心

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9

病人安全Patient Safety

避免、預防及改善健康照護過程中所產生之不良反應與傷害

病人安全的第一步

建立病人安全的文化

Continuum from Clinician to Physician Leader

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11成為全國民眾最信賴.醫事人員最嚮往.教學研究與經營管理最優質的標竿醫學中心

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11

12成為全國民眾最信賴.醫事人員最嚮往.教學研究與經營管理最優質的標竿醫學中心

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12

推動單位推動單位--品安會秘書處品安會秘書處

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13

如何提昇安全文化﹙四要素﹚

• Reporting culture建立信任的機制

• Justice culture懲罰與歸責的拿捏

• Flexible culture面對改變能及時與有效的應對

• Learning culture觀察、反應與分析、創新、行動

• Source:James Reason,managing the risk of organizational accidents

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99~100年醫院病人安全目標

目標一：提升用藥安全

目標二：落實感染控制

目標三：提升手術安全提升手術安全

目標四：預防病人跌倒及降低傷害程度預防病人跌倒及降低傷害程度

目標五：鼓勵異常事件通報鼓勵異常事件通報

目標六：提升醫療照護人員間溝通的有效性提升醫療照護人員間溝通的有效性

目標七：鼓勵病人及家屬參與病人安全工作鼓勵病人及家屬參與病人安全工作

目標八：提升管路安全

目標九：加強醫院火災預防與應變

~~願景實現願景實現 美夢相隨美夢相隨~~~~共創願景共創願景 從心出發從心出發~~ ~~願景實現願景實現 美夢相隨美夢相隨~~

中 榮中 榮

病安通報與中榮作為

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病人安全事件通報

IOM (Institute of Medicine)--不以懲罰為手段的意外通報系統是建立安全醫療體系的第一步

WHO (World Health Organization)--經由好的通報系統從錯誤中學習--增加系統預測錯誤的能力--經由組織再造改善醫療照護的品質--運用組織內外的資源進行病人安全維護

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17

10~30

600

強制通報

鼓勵通報Error Present But No HarmError Not Present Near Miss

1

Frank Bird, 2002

Adverse Event Sentinel Event

冰山理論

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18

中榮病人安全事件通報系統

統一通報路徑-病人安全通報-品安會-感管通報-感管會-藥物不良反應(ADR)通報-藥劑部-醫材不良品通報-補給室

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19 45

98年6月1日台中榮總開始使用醫策會「全國性病人安全通報系統(TPR)」通報軟體

病人安全事件通報系統登入

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20

病安通報事件類別藥物事件跌倒事件手術事件輸血事件醫療照護事件公共意外事件治安事件傷害行為事件管路事件院內不預期心跳停止事件麻醉事件檢查/檢驗/病理切片事件其他事件：其他與病人安全相關之事件

ADR通報醫材不良品通報

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訂定通報獎勵措施(50元/件)訂定通報貢獻流程改善獎勵(400元/件)每月院務會議、每季品安官會議及委員會議報告結果及案例分享

1、2級

3、4級

通報 SAC判定調查

分級陳核

召開RCA會議

單位改善報告

措施執行及改善追蹤

結案存查

病安通報追蹤檢討機制

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病安 E-learning

數位學習平台首頁 數位學習平台 課程選點首頁

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病安案例網路分享

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近端原因分類架構

病人因素

個人因素

工作因素

溝通因素

團隊及社交因素

教育訓練因素

設備及資源因素

工作狀況因素

機構及政策因素

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他山之石可以攻錯

航空業、核能業已發展出錯誤預防的管理理論與對策，美國航空業更在1998年創下零失事死亡之記錄

航空業在失事錯誤理論、疏失報告系統與駕駛艙資源管理系統的發展十分進步

系統性的思考才能解決問題

預防勝於治療

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團隊資源管理團隊資源管理(TRM)(TRM)• 航空界

– Cockpit resource management (CRM) – 組員資源管理(Crew resource

management)– Team resource management (TRM)– Threat and error management (TEM)

• 醫療界– Medical Team Training (TTM)、

TeamSTEPPS、MedTeams、MTM…– Healthcare Team Resource

Management (HTRM)– 醫療團隊資源管理

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TEAMWORK

YES ! Team Works !

機構簡介及團結圈活動推行說明

• 創立時間：71年• 面積：23.6公頃• 病床數：1,519床• 中部地區唯一公立醫學中心

-新制醫院評鑑「特優」(最高等級)-新制教學醫院評鑑「優等」(最高等級)

醫院簡介

中區榮民醫療體系

榮民醫療體系三級整合

垂直整合

雲林榮家

台中榮總

埔里榮院

嘉義榮院

灣橋榮院

彰化自費安養中心

彰化榮家

白河榮家

29

推動組織運作方式推動組織運作方式

每3個月召開醫品病安管理會議每3個月召開品安官會議每1個月召開秘書處會議秘書處專業委員及績優品安官行政獎勵

賦予醫療專業裁決意見

專業委員優先接受醫品病安相關訓練

30

領導者之投入程度領導者之投入程度(1)(1)

參與教育訓練活動

31

領導者之投入程度領導者之投入程度(2)(2)

32

參與專家輔導活動參與專家輔導活動

領導者之投入程度領導者之投入程度(3)(3)

參與各項實地審查或面談活動參與各項實地審查或面談活動

33

領導者之投入程度領導者之投入程度(4)(4)參與品質改善成果發表會

34

35

領導者之投入程度領導者之投入程度(5)(5)

參與院外各項競賽

36

品質活動推行品質活動推行--規畫規畫(1) (1)

一月份一月份 : : 組成改善團隊組成改善團隊二至九月份二至九月份 : 1.: 1.全院品質教育訓練全院品質教育訓練

2.2.改善活動輔導改善活動輔導十月份十月份 : : 改善評比及成果發表會改善評比及成果發表會十一月十一月 : : 檢討及整合成效檢討及整合成效十二月十二月 : : 規劃下年度活動規劃下年度活動隔年三月隔年三月 : : 追蹤效果維持及標準化追蹤效果維持及標準化

37

品質活動推行品質活動推行--規畫規畫(2)(2)

醫院選派

平時、書面、實地評審 10月上旬

口頭發表評審 10月下旬

效果維持、標準化評審 次年3月

全國團結圈

經濟部工業局

醫療品質獎

醫策會

金獎品管圈

先鋒企管

國家品質標章獎

生策會

ICQCC

品管圈發表

業務補助費(每圈2,000元)圈服補助(每人300元/件)績優醫品圈輔導員獎勵金(3,000元)院內、院外比賽獎金(5,000~20,000元)院務會議公開頒獎

行政獎勵(嘉獎~小功)論文發表出國全額補助

38

品質活動推行品質活動推行--獎勵措施獎勵措施

39

醫品圈醫品圈(QCC)(QCC)品質指標品質指標(SPC)(SPC)病人安全病人安全(RCA)(RCA)風險管理風險管理(HFMEA)(HFMEA)醫療團隊資源管理醫療團隊資源管理(TRM)(TRM)實證醫學實證醫學(EBM)(EBM)顧客需求改造顧客需求改造

ISOISO品質認證品質認證

品質活動推行品質活動推行--品質教育訓練品質教育訓練

40

項目/年度 95年 96年 97年 98年

參加人數 2,365人次 6,240人次 5,820人次 4,289人次

辦理時數 54小時 120小時 195小時 275小時

品質活動推行品質活動推行--品質教育訓練品質教育訓練

41

培訓本院46位、榮院17位取得中衛發展中心品管圈輔導員認證

培訓20名醫品圈基礎課程講師進階培訓10名醫品圈輔導員

品質活動推行品質活動推行--品管種子培訓

42

品質活動推行品質活動推行--參與程度參與程度

項目/年度 95年 96年 97年 98年醫品圈圈數 28圈 35圈 32圈 31圈

醫師

參與率

64%

18圈/28圈

60%

21圈/35圈

72%

23圈/32圈

74%

23圈/31圈

聯合成果發表會

中部醫院QCC交流 RCA發表競賽 指標發表競賽

榮院QCC競賽本院QCC競賽 EBM競賽

98年 5天96組發表

43

醫策會-醫療品質獎(十周年特別獎)

醫品標竿獎 積極投入獎

品質活動推行品質活動推行--獲獎實績獲獎實績

44

醫策會-醫療品質獎(醫品進階組)

醫品金獎醫品銅獎

醫品佳作

品質活動推行品質活動推行--獲獎實績獲獎實績

45

醫策會-醫療品質獎(醫品組)

醫品金獎醫品銅獎

醫品潛力獎

品質活動推行品質活動推行--獲獎實績獲獎實績

46

經濟部工業局-全國團結圈

銀獎

銅獎

品質活動推行品質活動推行--獲獎實績獲獎實績

47

先鋒基金會-全國金獎品管圈

金獎

品質活動推行品質活動推行--獲獎實績獲獎實績

48

49

品質活動推行品質活動推行--近近33年成效年成效近三年各項全國醫品圈競賽共獲47項獎

項目 96年 97年 98年

醫策會全面品質提升競賽

醫品金獎2醫品銀獎2

醫品優等獎3醫品潛力獎1

機構推行金獎1

醫品金獎1醫品銀獎2醫品銅獎3

醫品佳作獎3

醫品金獎2醫品銅獎2

醫品佳作獎1醫品潛力獎1EBM潛力獎1醫品標竿獎1

積極投入獎1

經濟部工業局全國團結圈競賽

銅塔獎1區會長獎2

銀塔獎1區會長獎2

銀塔獎1銅塔獎1區會長獎2

行政院經建會法制再造工作圈

銀斧獎1入選獎2

停辦 停辦

先鋒金獎品管圈 金獎1 金獎1 金獎1

生策會國家品質標章獎

國家品質

標章獎1國家品質

標章獎1國家品質

標章獎2

小 計 17 項 14 項 16 項

品質活動推行品質活動推行--品管論文發表品管論文發表(1)(1)

50

98年品管論文發表(國內外)

ISQUA(8篇)

台灣健康照護研討會(9篇)

SCIjournal of emergency

nursing

ICQCC菲律賓國際品管圈會議

品安會(2篇) 醫品圈(7篇) 急診部(1篇) 心臟血管中心(1篇)

加護中心(1篇) 醫學倫理(1篇)

麻醉科(2篇) 人力資源(1篇)

心臟血管中心(2篇)

血液腫瘤科(1篇)

品質活動推行品質活動推行--品管論文發表品管論文發表(2)(2)

51

經驗分享(8場次)

專題演講(8場次)

來院標竿學習(1場次)

國泰汐止分院 台大雲林分院 署立台中醫院

台大雲林分院 醫策會 x 2

嘉義基督教醫院 澄清醫院

三軍總醫院 玉里榮院

中衛發展中心 x 2 林新醫院

新竹馬階醫院 署立彰化醫院

醫策會 大甲李綜合醫院

品質活動推行品質活動推行--院外交流演講活動

52

98年院外交流演講

品質活動推行品質活動推行--標準化制度標準化制度

53

Vitals KM管理系統

【標準化文件管理系統-整合輔導計劃】

54

參獎專案之服務規劃參獎專案之服務規劃

55

第二屆「政府服務品質獎」

臺中榮民總醫院

評獎類別：服務規劃機關

專案名稱：病安領航 品質旗艦--共創醫品病安新境界

表二台中榮總實證醫學中心訓練各層級醫事人員成效

表三師資培育中心培訓臨床教師之教學品質及技能

為延續優良的教學傳統及成果，增加醫師及各類醫事人員之臨床技能以嘉惠病患，本院已編列預算，預定新建臨床技能教學大樓預計民國100年中旬完工，希望將中榮各項教學資源統整於大樓內。除硬體設施外，也希望能籌措經費充實先進影像傳輸設備，做為心導管、內視鏡、微創手術之即時教學設施，及增設動物手術室、模擬加護病房及模擬手術室等，使醫師及各類醫事人員的教育訓練能更為精進，台中榮總的醫療品質教育能更上ㄧ層樓，以持續守護民眾的健康。

未來展望：新建臨床技能教學大樓

~~願景實現願景實現 美夢相隨美夢相隨~~~~共創願景共創願景 從心出發從心出發~~ ~~願景實現願景實現 美夢相隨美夢相隨~~

中 榮中 榮

感謝聆聽 敬請指教

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