事務連絡厚生労働省保険局医療課医療機器の保険適用につい ... ·...

事務連絡

平成3 0年 1 2月 2 8日

関係団体御中

厚生労働省保険局医療課

医療機器の保険適用について

標記について、別添のとおり地方厚生（支）局医療課長、都道府県民生主管部（局）国民健

康保険主管課（部）長及び都道府県後期高齢者医療主管部（局）後期高齢者医療主管課（部）

長あて通知したのでお知らせします。

全日本病院協会　医療行政情報 https://www.ajha.or.jp/topics/admininfo/

保医発 1 2 2 8 第 5 号

平成 3 0年 1 2月 2 8日

地方厚生 ( 支 ) 局医療課長

都道府県民生主管部(局)

国民健康保険主管課 ( 部 ) 長殿

都道府県後期高齢者医療主管部(局)

後期高齢者医療主管課 ( 部 ) 長

厚生労働省保険局医療課長

（公印省略）

厚生労働省保険局歯科医療管理官

（公印省略）

医療機器の保険適用について

標記について、別紙のとおり平成３１年１月１日から新たに保険適用とするので通知する。

本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律（平成25年法律

第84号）第１条の規定による改正前の薬事法（昭和35年法律第145号）又は医薬品、医療機器

等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すもの

とする。


１．医科（別紙）新たな保険適用　区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成３１年１月１日

承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分

224AABZX00070Z00 エクリプスエクリプス（－） 05711117076677 Ａｕｄｍｅｔ株式会社誘発反応測定装置

エクリプス（1.1） 05711117076677

エクリプス（－） 05711117076677 ＯＡＥ検査装置

エクリプス（1.1） 05711117076677

224AABZX00157Z00 エクリプスM エクリプスM（－） 05711117076677 Ａｕｄｍｅｔ株式会社誘発反応測定装置

エクリプスM（1.1） 05711117076677

エクリプスM（－） 05711117076677 ＯＡＥ検査装置

エクリプスM（1.1） 05711117076677

22900BZX00380000 循環動態モニタ　HDM-3000 循環動態モニタ　HDM-3000 4931921131404 日本光電工業株式会社非侵襲的血行動態モニタリング装置

23000BZX00346000 NKV-330　人工呼吸器 NKV-330　人工呼吸器 4931921004272 日本光電工業株式会社人工呼吸器

23000BZX00352000 バイシジョン　シーリングアクセサリバイシジョンSプラス、Φ5ｍｍ、200ｍｍ 4560127330191 株式会社アムコ電気手術器

バイシジョンMプラス、Φ5ｍｍ、350ｍｍ 4560127330207

バイシジョンLプラス、Φ5ｍｍ、450ｍｍ 4560127330214

23000BZX00353000 エルベVI03/APC3　高周波手術装置ＶＩＯ３　5　ソケットモデル 4560127330122 株式会社アムコ電気手術器

ＶＩＯ３　4　ソケット　ＯＲモデル 4560127330139

ＶＩＯ３　4　ソケット　ＧＩモデル 4560127330146

VIO3　TUR/TCR　モデル 4560127330153

23000BZX00043000 Aktis　トーリック別表１のとおり株式会社ニデック後房レンズ

230AABZX00114000 MAGNETOM　ソラ MAGNETOM　ソラ - シーメンスヘルスケア株式会社 MRI装置

230ABBZX00119000 X線撮影装置 Radnext Radnext 4580292760159 株式会社日立製作所診断用X線装置

230ABBZX00125000 超音波診断装置 ARIETTA 50 超音波診断装置　ARIETTA 50 4562122959827 株式会社日立製作所超音波検査装置（Ⅱ）

230ADBZX00102000 BISｘモジュール NK BISｘモジュール NK - 日本光電工業株式会社脳波計

1


新たな保険適用　区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成３１年１月１日


230ADBZX00104000 ベッドサイドモニタ　PVM-4000 シリーズベッドサイドモニタ　PVM-4000 シリーズ 4931921006917 日本光電工業株式会社モニタ

4931921008522

4931921006924

4931921008539

4931921006931

4931921008546

4931921006948

4931921008553

4931921006955

4931921008560

4931921006962

4931921008577

4931921006979

4931921008584

4931921006986

4931921008591

4931921006993

4931921008607

230ADBZX00107000 ハイサンソ i ハイサンソｉ 4987294901885 帝人ファーマ株式会社酸素供給装置（Ⅰ）

230ADBZX00111000 フルディジタル半導体全身用ガンマカメラVERITON

フルディジタル半導体全身用ガンマカメラVERITON

4571146699916 日本バイオセンサーズ株式会社エミッションCT装置

230AIBZX00034000 イーロ・スキャンイーロ・スキャン（プラス） 04260176121084 Audmet株式会社 OAE検査装置

230ALBZX00032000 乳房X線撮影装置　Pinkview-AT 乳房X線撮影装置　Pinkview-AT 4571332600252 株式会社ティーアンドエス診断用X線装置

230ALBZX00034000 ラスパーA・MC ラスパーA・MC 4562189050505 株式会社テクノリンク低周波治療器

2


製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用　区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）保険適用開始年月日：平成３１年１月１日


20300BZZ00452000 シュアーフューザーA 別表２のとおりニプロ株式会社携帯型注入ポンプ

別表３のとおり精密持続点滴装置

別表４のとおり麻酔用精密持続注入器

21000BZZ00377000 ＣＴスキャナ　Ａｑｕｉｌｉｏｎ　ＴＳＸ－１０１ＡＣＴスキャナ　Ａｑｕｉｌｉｏｎ　ＴＳＸ－１０１Ａ - キヤノンメディカルシステムズ株式会社ＣＴ撮影装置

21100BZZ00032000 シリンジェクターⅠ ISJ6-E0510-IP1-E3006-JC 4560109037858 大研医器株式会社麻酔用精密持続注入器

注入ポンプ（Ⅲ）

携帯型注入ポンプ

精密持続点滴装置

21500BZZ00605000 ＭＲ装置　ＥＸＣＥＬＡＲＴ　Ｖａｎｔａｇｅ　ＭＲＴ－２００３ＭＲ装置　ＥＸＣＥＬＡＲＴ　Ｖａｎｔａｇｅ　ＭＲＴ－２００３ - キヤノンメディカルシステムズ株式会社ＭＲＩ装置

21600BZY00576000 ドルニエ　コンパクトシグマドルニエ　コンパクトシグマ 4049957000097 ドルニエメドテックジャパン株式会社体外式衝撃波結石破砕装置（Ⅳ）

21700BZZ00087000 ＣＴスキャナ　Ａｑｕｉｌｉｏｎ　ＴＳＸ－２０１ＡＣＴスキャナ　Ａｑｕｉｌｉｏｎ　ＴＳＸ－２０１Ａ - キヤノンメディカルシステムズ株式会社ＣＴ撮影装置

218AHBZX00013000 脳波計　EEG-1200シリーズ　ニューロファックス脳波計　EEG-1200シリーズ　ニューロファックスEEG-1290

4931921008355 日本光電工業株式会社脳波計

脳波計　EEG-1200シリーズ　ニューロファックスEEG-1290

4931921008355 終夜睡眠診断装置（Ⅱ）

219ACBZX00029000 ＣＴスキャナ　Aquilion　ONE　ＴＳＸ－３０１ＡＣＴスキャナ　Aquilion　ONE　ＴＳＸ－３０１Ａ - キヤノンメディカルシステムズ株式会社ＣＴ撮影装置

221ACBZX00098000 ＣＴスキャナ　Aquilion　ＴＳＸ－３０１ＢＣＴスキャナ　Aquilion　ＴＳＸ－３０１Ｂ - キヤノンメディカルシステムズ株式会社ＣＴ撮影装置

221ADBZX00094000 ＭＲ装置　Ｖａｎｔａｇｅ　Ｔｉｔａｎ　ＭＲＴ－２００４ＭＲ装置　Ｖａｎｔａｇｅ　Ｔｉｔａｎ　ＭＲＴ－２００４ - キヤノンメディカルシステムズ株式会社ＭＲＩ装置

222ACBZX00082000 ＣＴスキャナ　Alexion　ＴＳＸ－０３２A ＣＴスキャナ　Alexion　ＴＳＸ－０３２A - キヤノンメディカルシステムズ株式会社ＣＴ撮影装置

222ACBZX00083000 ＣＴスキャナ　Aquilion　PRIME　ＴＳＸ－３０２ＡＣＴスキャナ　Aquilion　PRIME　ＴＳＸ－３０２Ａ - キヤノンメディカルシステムズ株式会社ＣＴ撮影装置

222ADBZX00004000 ＭＲ装置　Ｖａｎｔａｇｅ　Ｔｉｔａｎ　３T　ＭＲＴ－３０１０ＭＲ装置　Ｖａｎｔａｇｅ　Ｔｉｔａｎ　３T　ＭＲＴ－３０１０ - キヤノンメディカルシステムズ株式会社ＭＲＩ装置

223ACBZX00080000 ＣＴスキャナ　Alexion　ＴＳＸ－０３３A ＣＴスキャナ　Alexion　ＴＳＸ－０３３A - キヤノンメディカルシステムズ株式会社ＣＴ撮影装置

22400BZX00385000 FLOW-i　麻酔システム FLOW-ｃ 7325710009765 ゲティンゲグループ・ジャパン株式会社麻酔器（Ⅱ）

224ACBZX00004000 ＣＴスキャナ　Aquilion　ONE　ＴＳＸ－３０１C ＣＴスキャナ　Aquilion　ONE　ＴＳＸ－３０１C - キヤノンメディカルシステムズ株式会社ＣＴ撮影装置

224ACBZX00029000 ＣＴスキャナ　Alexion　ＴＳＸ－０３４ＡＣＴスキャナ　Alexion　ＴＳＸ－０３４Ａ - キヤノンメディカルシステムズ株式会社ＣＴ撮影装置

22500BZX00363000 テクニス　トーリック　ワンピース別表５のとおりエイエムオー・ジャパン株式会社後房レンズ

225ACBZX00001000 ＣＴスキャナ　Aquilion　PRIME　ＴＳＸ－３０３ＡＣＴスキャナ　Aquilion　PRIME　ＴＳＸ－３０３Ａ - キヤノンメディカルシステムズ株式会社ＣＴ撮影装置

225ADBZX00170000 ＭＲ装置　Ｖａｎｔａｇｅ　Ｅｌａｎ　ＭＲＴ－２０２０ＭＲ装置　Ｖａｎｔａｇｅ　Ｅｌａｎ　ＭＲＴ－２０２０ - キヤノンメディカルシステムズ株式会社ＭＲＩ装置

22600BZX00005000 セーフテック輸液ポンプ輸液ポンプ　FP-N11-S 4987458566059 ノーリツプレシジョン株式会社精密持続点滴装置

輸液ポンプ　FP-N11-S 4987458566059 注入ポンプ（Ⅲ）

輸液ポンプ　FP-N11-S 4987458566059 麻酔用精密持続注入器

3


製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用　区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）保険適用開始年月日：平成３１年１月１日


22600BZX00226000 PICO 創傷治療システム PICO 創傷治療システム PICO 陰圧維持管理装置 4582111156372 スミス・アンド・ネフュー株式会社陰圧創傷治療用カートリッジ

4582111156389

4582111156396

4582111156402

4582111156419

4582111156426

4582111156433

4582111156440

4582111156457

4582111156464

226ADBZX00032000 ＰＥＴ－ＣＴスキャナ　Ｃｅｌｅｓｔｅｉｏｎ　ＰＣＡ－９０００ＡＰＥＴ－ＣＴスキャナ　Ｃｅｌｅｓｔｅｉｏｎ　ＰＣＡ－９０００Ａ - キヤノンメディカルシステムズ株式会社ポジトロンＣＴ装置（Ⅱ）

227ADBZX00010000 ＭＲ装置　Ｖａｎｔａｇｅ　Ｔｉｔａｎ　ＭＲＴ－１５１０ＭＲ装置　Ｖａｎｔａｇｅ　Ｔｉｔａｎ　ＭＲＴ－１５１０ - キヤノンメディカルシステムズ株式会社ＭＲＩ装置

227ADBZX00052000 ＣＴスキャナ　Ａｑｕｉｌｉｏｎ　Ｌｉｇｈｔｎｉｎｇ　ＴＳＸ－０３５ＡＣＴスキャナ　Ａｑｕｉｌｉｏｎ　Ｌｉｇｈｔｎｉｎｇ　ＴＳＸ－０３５Ａ - キヤノンメディカルシステムズ株式会社ＣＴ撮影装置

227ADBZX00178000 ＣＴスキャナ　Ａｑｕｉｌｉｏｎ　ＯＮＥ　ＴＳＸ－３０５ＡＣＴスキャナ　Ａｑｕｉｌｉｏｎ　ＯＮＥ　ＴＳＸ－３０５Ａ - キヤノンメディカルシステムズ株式会社ＣＴ撮影装置

227AGBZX00046A01 パルスオキシメータ　BO-750-OG パルスオキシメータ 4931140080491 日本精密測器株式会社パルスオキシメータ

228ABBZX00118000 ＣＴスキャナ　Ａｑｕｉｌｉｏｎ　Ｌｉｇｈｔｎｉｎｇ　ＴＳＸ－０３６ＡＣＴスキャナ　Ａｑｕｉｌｉｏｎ　Ｌｉｇｈｔｎｉｎｇ　ＴＳＸ－０３６Ａ - キヤノンメディカルシステムズ株式会社ＣＴ撮影装置

228ACBZX00019000 ＣＴスキャナ　Ａｑｕｉｌｉｏｎ　Ｐｒｅｃｉｓｉｏｎ　ＴＳＸ－３０４ＡＣＴスキャナ　Ａｑｕｉｌｉｏｎ　Ｐｒｅｃｉｓｉｏｎ　ＴＳＸ－３０４Ａ - キヤノンメディカルシステムズ株式会社ＣＴ撮影装置

228ADBZX00066000 ＭＲ装置　Ｖａｎｔａｇｅ　Ｇａｌａｎ　３Ｔ　ＭＲＴ－３０２０ＭＲ装置　Ｖａｎｔａｇｅ　Ｇａｌａｎ　３T　ＭＲＴ－３０２０ - キヤノンメディカルシステムズ株式会社ＭＲＩ装置

22900BZI00013000 LUCAS 3 心臓マッサージシステム LUCAS 3.1 0883873834282 日本ストライカー株式会社心マッサージ器

229ACBZX00012000 ＣＴスキャナ　Ａｑｕｉｌｉｏｎ　Ｐｒｉｍｅ　ＳＰ　ＴＳＸ－３０３Ｂ

ＣＴスキャナ　Ａｑｕｉｌｉｏｎ　Ｐｒｉｍｅ　ＳＰ　ＴＳＸ－３０３Ｂ

- キヤノンメディカルシステムズ株式会社ＣＴ撮影装置

229ADBZX00025000 ＣＴスキャナ　ＴＳＸ－４０１ＲＣＴスキャナ　ＴＳＸ－４０１Ｒ - キヤノンメディカルシステムズ株式会社ＣＴ撮影装置

229AFBZX00052000 超音波診断装置　ACCURO アキュロ　CP 0862182000328 ビー・ブラウンエースクラップ株式会社超音波検査装置（Ⅰ）

23000BZX00211000 JustRight 3mm シーリングデバイスＪｕｓｔＲｉｇｈｔ 3mmシーリングデバイス 4560127323964 株式会社アムコ電気手術器

4560127329935

230AABZX00009000 セーフテック経腸栄養ポンプセーフテック経腸栄養ポンプ　EP-N31-N 4987458566189 ノーリツプレシジョン株式会社注入ポンプ（Ⅲ）

セーフテック経腸栄養ポンプ　EP-N31　α-N 4987458566196

4


承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分償還価格

(円)221AABZX00062000 ニプロ栄養カテーテルﾆﾌﾟﾛ栄養ｶﾃｰﾃﾙ　EN-10080 4987458230103 ニプロ株式会社 005　在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ

ｶﾃｰﾃﾙ　(1) 経鼻用　① 一般用¥180

ﾆﾌﾟﾛ栄養ｶﾃｰﾃﾙ　EN-12080 4987458230110

ﾆﾌﾟﾛ栄養ｶﾃｰﾃﾙ　EN-14080 4987458230127

ﾆﾌﾟﾛ栄養ｶﾃｰﾃﾙ　EN-16080 4987458230134

ﾆﾌﾟﾛ栄養ｶﾃｰﾃﾙ　EN-10120 4987458230158

ﾆﾌﾟﾛ栄養ｶﾃｰﾃﾙ　EN-12120 4987458230165

ﾆﾌﾟﾛ栄養ｶﾃｰﾃﾙ　EN-14120 4987458230172

ﾆﾌﾟﾛ栄養ｶﾃｰﾃﾙ　EN-16120 4987458230189

ﾆﾌﾟﾛ栄養ｶﾃｰﾃﾙ EN-08120 4987458230141

ﾆﾌﾟﾛ栄養ｶﾃｰﾃﾙ EN-35035 4987458230059 ¥144

ﾆﾌﾟﾛ栄養ｶﾃｰﾃﾙ EN-40040 4987458230066

ﾆﾌﾟﾛ栄養ｶﾃｰﾃﾙ EN-50050 4987458230073

ﾆﾌﾟﾛ栄養ｶﾃｰﾃﾙ EN-60060 4987458230080

ﾆﾌﾟﾛ栄養ｶﾃｰﾃﾙ EN-80080 4987458230097

22800BZI00034000 ROI-C PEEK スパイナル　ケージ別表６のとおりジンマーバイオメット合同会社 078　人工骨　(2) 専用型　⑤ 椎体固定用　ｱ 1椎体用

¥154,000

22900BZX00382000 東レフィルトライザーBK 東レフィルトライザーBK-0.8US 4960685101699 東レ株式会社 ¥1,610

東レフィルトライザーBK-1.0US 4960685101705


東レフィルトライザーBK-1.6US 4960685101729 ¥1,630



東レフィルトライザーBK-0.8US 4960685101699 ¥1,610



東レフィルトライザーBK-1.6US 4960685101729 ¥1,630



東レフィルトライザーBK-0.8US 4960685101699 ¥1,610



新たな保険適用　区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成３１年１月１日

005　在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ　(1) 経鼻用　② 乳幼児用　ｲ　非ＤＥＨＰ型

040　人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む｡)(1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ　⑩ S型（膜面積1.5㎡以上）

040　人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む｡)(1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ　⑨ S型（膜面積1.5㎡未満）

006　在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む｡) 　(1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ　⑩ S型（膜面積1.5㎡以上）

006　在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む｡)　 (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ　⑨ S型（膜面積1.5㎡未満）

011　在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む｡)　(1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ　⑨ S型（膜面積1.5㎡未満）

5



(円)


22900BZX00382000 東レフィルトライザーBK 東レフィルトライザーBK-1.6US 4960685101729 東レ株式会社 ¥1,630



22900BZX00383000 東レフィルトライザーBG 東レフィルトライザーBG-1.0PQS 4960685101750 東レ株式会社 ¥1,610

東レフィルトライザーBG-1.3PQS 4960685101767

東レフィルトライザーBG-1.6PQS 4960685101774 ¥1,630













23000BZI00039000 ＨＡＮＡＲＯＳＴＥＮＴ　Ｎａｔｕｒｆｉｔ　十二指腸用 Duo Naturfit 22mm 60mm 2300mm　9Fr. 08806367077547 ボストン・サイエンティフィック　ジャパン株式会社

157　消化管用ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ　(1) ｶﾊﾞｰなし ¥212,000

Duo Naturfit 22mm 80mm 2300mm　9Fr. 08806367077561



040　人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む｡)(1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ　⑨ S型（膜面積1.5㎡未満）

006　在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む｡)　 (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ　⑩ S型（膜面積1.5㎡以上）


011　在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む｡)　(1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ　⑩ S型（膜面積1.5㎡以上）



040　人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む｡)(1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ　⑩ S型（膜面積1.5㎡以上）

6



(円)


23000BZI00040000 Initial R　キット別表７のとおりバイオジェネシス株式会社 060　固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ)　(1) 一般ｽｸﾘｭｰ(生体用合金Ⅰ)　① 標準型

¥5,890

ナローヘッドショート（ライト） 4562339473604 061　固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ)　(7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用合金Ⅰ)　① 標準型

¥76,000

ナローヘッドショート（レフト） 4562339473611

ナローヘッドミディアム（ライト） 4562339473628

ナローヘッドミディアム（レフト） 4562339473635

スタンダードヘッドショート（ライト） 4562339473642

スタンダードヘッドショート（レフト） 4562339473659

スタンダードヘッドミディアム（ライト） 4562339473666

スタンダードヘッドミディアム（レフト） 4562339473673

スタンダードヘッドロング（ライト） 4562339473680

スタンダードヘッドロング（レフト） 4562339473697

ワイドヘッドミディアム（ライト） 4562339473703

ワイドヘッドミディアム（レフト） 4562339473710

23000BZX00115000 VEデュアルカップ別表８のとおり京セラ株式会社 057　人工股関節用材料　(2) 大腿骨側材料　④ 人工骨頭用　ｳﾊﾞｲﾎﾟｰﾗｶｯﾌﾟ（Ⅱ）

¥137,000

23000BZX00231000 ペリフェラルガイドワイヤー４ ASAHI Peripheral Guide Wire Spindle XS 0.7300cm

4547327131704 朝日インテック株式会社 012　血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ　(2) 微細血管用 ¥14,200

ASAHI Peripheral Guide Wire Treasure XS 12 4547327131711

23000BZX00236000 PTCAガイドワイヤー10 ASAHI PTCA Guide Wire ASAHI RG3 4547327123648 朝日インテック株式会社 013　経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ(2) 複合･高度狭窄部位用

¥17,800

23000BZX00241000 東レフィルトライザーNF 東レフィルトライザーNF-1.0HS 4960685101804 東レ株式会社 ¥1,610

東レフィルトライザーNF-1.3HS 4960685101811

東レフィルトライザーNF-0.8US 4960685101859



東レフィルトライザーNF-1.6HS 4960685101828 ¥1,630






006　在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む｡)　 (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ　⑩ S型（膜面積1.5㎡以上）


7



(円)


23000BZX00241000 東レフィルトライザーNF 東レフィルトライザーNF-1.0HS 4960685101804 東レ株式会社 040　人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む｡)(1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ　⑨ S型（膜面積1.5㎡未満）

¥1,610





東レフィルトライザーNF-1.6HS 4960685101828 040　人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む｡)(1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ　⑩ S型（膜面積1.5㎡以上）

¥1,630






東レフィルトライザーNF-1.0HS 4960685101804 ¥1,610





東レフィルトライザーNF-1.6HS 4960685101828 ¥1,630








8



(円)


23000BZX00278000 PTCAガイドワイヤー12 ASAHI PTCA Guide Wire Miracle 3 4547327123525 朝日インテック株式会社 013　経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ(2) 複合･高度狭窄部位用

¥17,800

ASAHI PTCA Guide Wire Miracle 6 4547327123532

ASAHI PTCA Guide Wire Miracle 12 4547327123549

23000BZX00279000 PTCAガイドワイヤー13 ASAHI PTCA Guide Wire Rinato 4547327123556 朝日インテック株式会社 013　経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ(1) 一般用

¥13,300

ASAHI PTCA Guide Wire Route 4547327123563

23000BZX00283000 IVRガイドワイヤー4 別表９のとおり朝日インテック株式会社 012　血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ　(2) 微細血管用 ¥14,200

23000BZX00287000 貫通カテーテル１ ASAHI CORSAIR PRO 135cm 4547327132084 朝日インテック株式会社 130　心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ　(2) 冠動脈狭窄部貫通用ｶﾃｰﾃﾙ

¥39,800

ASAHI CORSAIR PRO 150cm 4547327132091

23000BZX00337000 旭中空糸型血液透析濾過器ＡＢＨ－ＬＡ ABH-13LA 4537693006249 旭化成メディカル株式会社 040　人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む｡)(5) ﾍﾓﾀﾞｲｱﾌｨﾙﾀｰ

¥2,750

ABH-15LA 4537693006256

ABH-18LA 4537693006263

ABH-22LA 4537693006270

ABH-26LA 4537693006287

9



(円)


23000BZX00347000 Sapphire NC 24　バルーンカテーテル別表１０のとおりオーバスネイチメディカル株式会社 130　心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ　(1) 経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ　① 一般型

¥45,400

23000BZX00350000 PDA　閉鎖セットⅡ ダクトオクルーダー 0811806011172 アボットメディカルジャパン株式会社 153　経皮的動脈管閉鎖ｾｯﾄ ¥341,000

0811806011189

0811806011202

0811806011219

0811806011233

0811806011240

0811806011257

0811806011264

デリバリーシステム 0811806011561

0811806011578

0811806011585

0811806011592

23000BZX00359000 FastFrame 創外固定用システム FASTFRAME創外固定ｷｯﾄ 0889024561991 ジンマーバイオメット合同会社 076　固定用金属ﾋﾟﾝ　(1) 創外固定器用　① 標準型

¥21,800

1889024561984

23000BZX00361000 Plantar Plateキット CPR インプラント　ミニスコーピオン　マイクロラッソ 0888867044692 Arthrex Japan合同会社 060　固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ)　(1) 一般ｽｸﾘｭｰ(生体用合金Ⅰ)　① 標準型

¥5,890

CPR インプラント　ミニスコーピオン 0888867177246

CPR インプラント　ミニスコーピオン　マイクロラッソ 0888867044692 077　人工靱帯　(1) 固定器具なし ¥56,600

CPR インプラント　バイパー 0888867190986

23000BZX00362000 CeVOX プローベⅡ PV2022-30 4250094500313 ゲティンゲグループ・ジャパン株式会社 173　中心静脈血酸素飽和度測定用ﾌﾟﾛｰﾌﾞ ¥24,100

PV2022-31 4250094500320

PV2022-32 4250094500337

PV2022-33 4250094500344

PV2022-34 4250094500351

PV2022-35 4250094500283

PV2022-36 4250094500368

PV2022-37 4250094500375

PV2022-38 4250094500382

PV2022-46 4250094500450

PV2022-47 4250094500467

PV2022-48 4250094500474

10



(円)


23000BZX00364000 Y-Knot RC　テープ付 Y-Knot RC テープ付 0845854044721 ジンマーバイオメット合同会社 ¥34,100

0845854044738

23000BZX00370000 Supera　ステント別表１１のとおりセンチュリーメディカル株式会社 133　血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ　(2) 末梢血管用ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ　① 一般型

¥179,000

23000BZX00373000 植込み型補助人工心臓システム HVAD HVAD ポンプキット 0763000170967 日本メドトロニック株式会社 129　補助人工心臓ｾｯﾄ　(2) 植込型（非拍動流型）① 磁気浮上型

¥18,000,000

HVAD アクセサリーキット 0763000187668

HVAD 送血用人工血管 0763000170974

HVAD コントローラキット 0763000187675

HVAD コントローラ 0763000187682

HVAD コントローラ ACアダプタ 0763000187699

HVAD アラームアダプタ 0763000171001

HVAD コントローラ DCアダプタ 0763000170998

HVAD ドライブライン延長ケーブル 0763000187651

HVAD サージカルツール 0763000170981

HVAD バッテリー 0763000187767

23000BZX00374000 エルビア薬剤溶出型末梢血管用ステント別表１２のとおりボストン・サイエンティフィック　ジャパン株式会社

133　血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ　(2) 末梢血管用ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ　② 再狭窄抑制型

¥229,000

230AABZX00113000 COOK　Acrobat2　ガイドワイヤ COOK　Acrobat2　ガイドワイヤー 082700476080 Cook Japan株式会社 033　経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料　(4) 経鼻法用ﾜｲﾔｰ

¥18,500

082700476097

082700476103

082700476110

082700476127

082700476134

082700476141

082700476158

082700476165

082700476172

060　固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ)　(6) その他のｽｸﾘｭｰ② 特殊型　ｱ軟骨及び軟部組織用 ⅰ特殊固定用ｱﾝｶｰ

11



(円)


230ADBZX00081000 RUSCH 気管切開チューブ RUSCH 気管切開チューブ　2重管 4026704109371 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 ¥6,030

4026704109388

4026704109395

4026704109401

4026704109418

4026704109425

4026704109432

4026704109449

4026704109456

RUSCH 気管切開チューブ　2重管 4026704109371 ¥6,030

4026704109388

4026704109395

4026704109401

4026704109418

4026704109425

4026704109432

4026704109449

4026704109456

RUSCH 気管切開チューブ　2重管 4026704109371 ¥6,030

4026704109388

4026704109395

4026704109401

4026704109418

4026704109425

4026704109432

4026704109449

4026704109456

009　在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ　(1)一般型　①ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ　ｲｶﾌ上部吸引機能なし　ⅱ二重管

038　気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ　(1)一般型　①ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ　ｲｶﾌ上部吸引機能なし　ⅱ二重管

003　在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ　(1) 一般型　① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ　ｲｶﾌ上部吸引機能なし　ⅱ二重管

12



(円)

15400BZZ00697000 ニプロバイオラインカテーテルキットｶﾃｰﾃﾙｷｯﾄ　NBKS-14-70 4987458227226 ニプロ株式会社 021　中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ　(1) 中心静脈ｶﾃｰﾃﾙ　①標準型　ｱｼﾝｸﾞﾙﾙｰﾒﾝ

¥1,820

ｶﾃｰﾃﾙｷｯﾄ　NBKS-16-70 4987458227240

ｶﾃｰﾃﾙｷｯﾄ　NBKS-18-20 4987458227356

15800BZZ00047000 ニプロシリコーンカテーテルキットｼﾘｺｰﾝｶﾃｰﾃﾙｷｯﾄ　IVH-18SM 4987458225123 ニプロ株式会社 021　中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ　(1) 中心静脈ｶﾃｰﾃﾙ　①標準型　ｱｼﾝｸﾞﾙﾙｰﾒﾝ

¥1,820

15900BZZ00497000 ハナコ・ディスポーザブル・トルクカテーテル SKC2-65-T-350-2P-SH0 4543043127137 ハナコメディカル株式会社 009　血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ　(1) 一般用 ¥2,000

15900BZZ01952000 ベニューラS ベニューラ S クリア　20G×32mm 4996404011604 株式会社トップ 020　ﾌﾟﾗｽﾁｯｸｶﾆｭｰﾚ型静脈内留置針　(1) 標準型 ¥89

ベニューラ S クリア　22G×25mm 4996404011611

ベニューラ S クリア　22G×32mm 4996404011628

ベニューラ S クリア　24G×19mm 4996404011635

ベニューラ S クリア　24G×25mm 4996404011642

16200BZZ00326000 キャプディールトランスファーチューブセットキャプディールトランスファーチューブセット 4987892103797 テルモ株式会社 051　腹膜透析用接続ﾁｭｰﾌﾞ ¥12,800

4987892103803

20100BZZ01415000 メディキットカテーテルイントロジューサーキットウルトラハイフローシース 4543527245531 東郷メディキット株式会社 001　血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ　(1) 一般用 ¥2,310

4543527245548

4543527245555

4543527245562

4543527245579

4543527245586

4543527245593

4543527245609

4543527245616

4543527245623

ウルトラハイフローシース 4543527245630 001　血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ　(2) 蛇行血管用

¥3,040

4543527245647

4543527245654

4543527245661

4543527245678

20400BZZ00687000 クラウンジュンメッシュクラウンジュンメッシュ 4946585317880 株式会社　河野製作所 099　組織代用人工繊維布　(2) ﾍﾙﾆｱ修復・胸壁補強用　① 一般

1㎠当たり　 \74

4946585317873

20400BZZ00688000 クラウンジュンフェルトクラウンジュンフェルト 4946585318702 株式会社　河野製作所 099　組織代用人工繊維布　(1) 心血管用　① 血管用ﾌｪﾙﾄ・ﾌｧﾌﾞﾘｯｸ

1㎠当たり \131

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成３１年１月１日

13



(円)


20900BZY00728000 バードシルバーTSCトレイ 5530014LW 4987664106735 株式会社メディコン ¥1,690

5530016LW 4987664106742

5530014LTW 4987664106759

5530016LTW 4987664106766

5530014LW 4987664106735 039　膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ　(3) 2管一般(Ⅲ)　② 閉鎖式導尿ｼｽﾃﾑ

¥1,690

5530016LW 4987664106742

5530014LTW 4987664106759

5530016LTW 4987664106766

5530014LW 4987664106735 ¥1,690

5530016LW 4987664106742

5530014LTW 4987664106759

5530016LTW 4987664106766

20900BZY01023000 バードＩ．Ｃ．フォーリートレイＢ 9930012L 4987664106872 株式会社メディコン ¥633

9930014L 4987664106889

9930016L 4987664106896

9930018L 4987664106902

9930012L 4987664106872 039　膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ　(2) 2管一般(Ⅱ)　② 閉鎖式導尿ｼｽﾃﾑ

¥633

9930014L 4987664106889

9930016L 4987664106896

9930018L 4987664106902

9930012L 4987664106872 ¥633

9930014L 4987664106889

9930016L 4987664106896

9930018L 4987664106902

004　在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ　(2) 2管一般(Ⅱ)　② 閉鎖式導尿ｼｽﾃﾑ

010　在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ　(2) 2管一般(Ⅱ)　② 閉鎖式導尿ｼｽﾃﾑ

004　在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ　(3) 2管一般(Ⅲ)　② 閉鎖式導尿ｼｽﾃﾑ


14



(円)


20900BZY01024000 バードＩ．Ｃ．シルバーフォーリートレイＢ 7730012L 4987664106803 株式会社メディコン ¥1,690

7730014L 4987664106810

7730016L 4987664106827

7730018L 4987664106834

7730012LT 4987664106841

7730014LT 4987664106858

7730016LT 4987664106865

7730012L 4987664106803 039　膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ　(3) 2管一般(Ⅲ)　② 閉鎖式導尿ｼｽﾃﾑ

¥1,690

7730014L 4987664106810

7730016L 4987664106827

7730018L 4987664106834

7730012LT 4987664106841

7730014LT 4987664106858

7730016LT 4987664106865

7730012L 4987664106803 ¥1,690

7730014L 4987664106810

7730016L 4987664106827

7730018L 4987664106834

7730012LT 4987664106841

7730014LT 4987664106858

7730016LT 4987664106865

21100BZZ00032000 シリンジェクターⅠ ISJ6-E0510-IP1-E3006-JC 4560109037858 大研医器株式会社 007　携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ　(3) PCA型 ¥4,430

ISJ6-E0510-IP1-E3006-JC 4560109037858 019　携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ　(3) PCA型 ¥4,430

ISJ6-E0510-IP1-E3006-JC 4560109037858 008　携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ　(3) PCA型 ¥4,430

21000BZZ00348000 グッドテックカテーテルグッドテックカテーテル 4544043114349 株式会社グッドマン 009　血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ　(1) 一般用 ¥2,000



15



(円)


21200BZY00110000 バードシルバールブリシルフォーリートレイ 66300J12 4987664106773 株式会社メディコン ¥1,690

66300J14 4987664106780

66300J16 4987664106797

66300J12 4987664106773 039　膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ　(3) 2管一般(Ⅲ)　② 閉鎖式導尿ｼｽﾃﾑ

¥1,690

66300J14 4987664106780

66300J16 4987664106797

66300J12 4987664106773 ¥1,690

66300J14 4987664106780

66300J16 4987664106797

21200BZZ00459000 ナデシコナデシコ 4987494304516 株式会社ジェイ・エム・エス 010　血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ　(1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型　ｱﾌﾞﾚｰﾄﾞあり

¥39,500

4987494304530

4987494304547

4987494305261

4987494305278

4987494305285

ナデシコ 4987494305285 012　血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ　(2) 微細血管用 ¥14,200

21200BZZ00545000 ＪＭＳ延長チューブＪＭＳ延長チューブ 4987494032211 株式会社ジェイ・エム・エス 002　在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ　(1) 本体 ¥1,490

ＪＭＳ延長チューブ 4987494032211 005　在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ　(1) 本体 ¥1,490

010　在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ　(3) 2管一般(Ⅲ)　②閉鎖式導尿ｼｽﾃﾑ


16



(円)


21500BZZ00164A01 ＦＩＮＥ人工足関節距骨コンポーネント 4547081202832 帝人ナカシマメディカル株式会社 067　人工手関節・足関節用材料　(2) 人工足関節用材料　② 距骨側材料

¥282,000

4547081202849

4547081202856

4547081202863

4547081202870

4547081202894

4547081202924

4547081202887

4547081202900

4547081202917

4547081202931

4547081202948

4547081202955

21600BZY00606000 ポルジェス　尿管ステントⅢ 別表１３のとおりコロプラスト株式会社 035　尿管ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ　(1) 一般型　① 標準型 ¥15,000

21600BZZ00598000 キャリーキャリー 4562150377693 株式会社ユー・ティー・エム 010　血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ　(1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型　ｱﾌﾞﾚｰﾄﾞあり

¥39,500

21700BZY00167000 Ｎｉｔｉ-Ｓ　胆管用　ステント　アンカバード別表１４のとおりセンチュリーメディカル株式会社 034　胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ　(2) 自動装着ｼｽﾃﾑ付　① 永久留置型　ｲｶﾊﾞｰなし

¥216,000

21700BZZ00468A01 血管造影用ガイドワイヤー血管造影用ガイドワイヤー 4580150700280 株式会社ユー・ティー・エム 012　血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ　(2) 微細血管用 ¥14,200

4580150700297

219ADBZX00124000 セイフアクセス　輸液キット Z-ｾｲﾌｱｸｾｽﾕｴｷｾｯﾄ 4987578134183 日本コヴィディエン株式会社 002　在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ　(1) 本体 ¥1,490

4987578134190

22000BZY00020000 インテグラ真皮欠損用グラフト 62021T ｲﾝﾃｸﾞﾗ単層ﾀｲﾌﾟ 5x5cm 4580132550162 センチュリーメディカル株式会社 102　真皮欠損用ｸﾞﾗﾌﾄ 1㎠当たり \451

64051T ｲﾝﾃｸﾞﾗ単層ﾀｲﾌﾟ 10x12.5cm 4580132550179

64101T ｲﾝﾃｸﾞﾗ単層ﾀｲﾌﾟ 10ｘ25cm 4580132550186

17



(円)


220ABBZX00235000 ウロマックス　バルーンカテーテルウロマックス・ウルトラキット 21F/10cm 8714729302445 ボストン・サイエンティフィック　ジャパン株式会社

135　尿路拡張用ｶﾃｰﾃﾙ　(1) 尿管・尿道用 ¥40,700

ウロマックス・ウルトラキット 18F/10cm 8714729302438












220ADBZX00121000 ＧＢ気管切開チューブスーパーソフト気管切開チューブ（カフ無） 4544050111867 富士システムズ株式会社 003　在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ　(1) 一般型　② ｶﾌなし気管切開ﾁｭｰﾌﾞ

¥4,120

4544050111874

4544050111881

4544050111898

4544050111904

スーパーソフト気管切開チューブ（カフ無） 4544050111867 038　気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ　(1) 一般型　② ｶﾌなし気管切開ﾁｭｰﾌﾞ

¥4,120

4544050111874

4544050111881

4544050111898

4544050111904

スーパーソフト気管切開チューブ（カフ無） 4544050111867 009　在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ　(1) 一般型　② ｶﾌなし気管切開ﾁｭｰﾌﾞ

¥4,120

4544050111874

4544050111881

4544050111898

4544050111904

18



(円)


22100BZX00238000 ディスポーザブル胆管ドレナージステントE640000 XB01-725-31 4953170412752 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 034　胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ　(1) 一般型　② 一時留置型　ｱｽﾃﾝﾄ

¥3,950

XB01-725-32 4953170412769

XB01-725-33 4953170412776

XB01-725-34 4953170412783

XB01-725-35 4953170412790

221AABZX00062000 ニプロ栄養カテーテルニプロ栄養カテーテル　EN-08120 4987458230141 ニプロ株式会社 026　栄養ｶﾃｰﾃﾙ　(1) 経鼻用　① 一般用 ¥180

22200BZX00699000 Ｎｉｔｉ-Ｓ胆管用シリコーンカバードステント BS0804FW-L 両側ﾌﾚｱﾀｲﾌﾟ 4562316604007 センチュリーメディカル株式会社 034　胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ　(2) 自動装着ｼｽﾃﾑ付　① 永久留置型　ｱｶﾊﾞｰあり

¥232,000

BS0805FW-L 両側ﾌﾚｱﾀｲﾌﾟ 4562316604014









222AABZX00173000 ニプロフィルターセット STフィルタ　STFGP-20BPHV-01-B 4987458537035 ニプロ株式会社 002　在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ　(1) 本体 ¥1,490

STフィルタ　STFG-20BRCG-03 4987458537042

STフィルタ　STFG-20ZPH-04 4987458537059

STフィルタ　STFG-20BPH-04 4987458537066

STフィルタ　STFGP-20BPHV-01-B 4987458537035 005　在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ　(1) 本体 ¥1,490

STフィルタ　STFG-20BRCG-03 4987458537042

STフィルタ　STFG-20ZPH-04 4987458537059

STフィルタ　STFG-20BPH-04 4987458537066

222AABZX00205000 ニプロＳＴＪキット JK(P)-8　ｵｰﾌﾟﾝ 4987458228216 ニプロ株式会社 026　栄養ｶﾃｰﾃﾙ　(2) 腸瘻用 ¥4,470

JK(P)-8(P-W)　ｵｰﾌﾟﾝ 4987458228223

22400BZX00071000 ナノパスニードルⅡ ナノパスニードルⅡ 4987892104695 テルモ株式会社 007　万年筆型注入器用注射針　(2) 超微細型 ¥18

19



(円)


22400BZX00243000 キャプディール保護キャップセットキャプディール保護キャップセット 4987892103810 テルモ株式会社 001　腹膜透析液交換ｾｯﾄ　(1) 交換ｷｯﾄ ¥544

キャプディール保護キャップセット 4987892103810 053　腹膜透析液交換ｾｯﾄ　(1) 交換ｷｯﾄ ¥544

キャプディール保護キャップセット 4987892103810 004　腹膜透析液交換ｾｯﾄ　(1) 交換ｷｯﾄ ¥544

22500BZX00226000 ST２チタンプレート 30565L-1-ST 4544607463593 株式会社ベアーメディック ¥64,200

30565R-1-ST 4544607463609

30563L-1-ST 4544607463616

30563R-1-ST 4544607463623

L30563L-1-ST 4544607463630

L30563R-1-ST 4544607463647

30566L-1-ST 4544607463654

30566R-1-ST 4544607463661

30567L-1-ST 4544607463678

30567R-1-ST 4544607463685

S30563L-1-ST 4544607463692

S30563R-1-ST 4544607463708

30612BL-1-DC-ST 4544607463548 061　固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ)　(9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ　①標準　ｴ頭蓋骨閉鎖用 ⅰﾊﾞｰﾎｰﾙ型

¥14,400

30615BL-1-DC-ST 4544607463555

30618BL-1-DC-ST 4544607463562

30518BL-1-DC-ST 4544607463579

30618BLW-1-DC-ST 4544607463586

061　固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ)　(9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ　①標準　ｱ指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅱﾒｯｼｭ型

20



(円)


22600BZX00226000 PICO 創傷治療システム PICO 創傷治療システム PICO ドレッシング 4582111156372 スミス・アンド・ネフュー株式会社 159　局所陰圧閉鎖処置用材料 1㎠当たり　\22

4582111156389

4582111156396

4582111156402

4582111156419

4582111156426

4582111156433

4582111156440

4582111156457

4582111156464

PICO 創傷治療システム PICO ドレッシング 4582111156372 180 陰圧創傷治療用カートリッジ ¥19,400

4582111156389

4582111156396

4582111156402

4582111156419

4582111156426

4582111156433

4582111156440

4582111156457

4582111156464

21



(円)


225AABZX00142000 シュアプラグＡＤ輸液セットシュアプラグＡＤ輸液セット 4987350976895 テルモ株式会社 002　在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ　(1) 本体 ¥1,490

4987892111341

4987350976918

4987350977038

4987350977052

4987350977076

4987350977090

4987892111587

4987350976833

4987350977113

4987892111648

シュアプラグＡＤ輸液セット 4987350976895 005　在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ　(1)本体 ¥1,490

4987892111341

4987350976918

4987350977038

4987350977052

4987350977076

4987350977090

4987892111587

4987350976833

4987350977113

4987892111648

225AABZX00143000 シュアプラグＡＤ延長チューブシュアプラグＡＤ延長チューブ 4987892111631 テルモ株式会社 002　在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ　(1)本体 ¥1,490

シュアプラグＡＤ延長チューブ 4987892111631 005　在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ　(1)本体 ¥1,490

22



(円)


22800BZI00020000 Sorbact　フォーム　ドレッシング Sorbact　フォーム　ドレッシング　S 7392130183108 株式会社メディカルユーアンドエイ 008　皮膚欠損用創傷被覆材　(2) 皮下組織に至る創傷用　① 標準型

1㎠当たり \10

Sorbact　フォーム　ドレッシング　M 7392130183153

Sorbact　フォーム　ドレッシング　L 7392130183207

Sorbact　フォーム　ドレッシング　S 7392130183108 101　皮膚欠損用創傷被覆材　(2) 皮下組織に至る創傷用　① 標準型

1㎠当たり \10



Sorbact　フォーム　ドレッシング　S 7392130183108 012　皮膚欠損用創傷被覆材　(2) 皮下組織に至る創傷用　①標準型

1㎠当たり \10



22800BZX00083000 ＥＰ電極シリーズ 5W14（5-20-4/D）C43 4543043127113 ハナコメディカル株式会社 ¥79,500

4F10（5-10-5）J28N 4543043127120

22900BZX00101000 テロスボタンテロスボタン Sサイズ 4529831014506 株式会社AimedicMMT ¥34,100

プルアウトボタン 4529831014964

22900BZX00149000 CDH SOLERA 5.5 Percシステム Tiロッド TI ALﾛｯﾄﾞ　V5 ﾌﾟﾘﾍﾞﾝﾄﾞ　35MM 0763000195397 メドトロニックソファモアダネック株式会社 064　脊椎固定用材料　(1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ ¥35,900

TI ALﾛｯﾄﾞ　V5 ﾌﾟﾘﾍﾞﾝﾄﾞ　40MM 0763000195403











060　固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ)　(6) その他のｽｸﾘｭｰ② 特殊型　ｱ軟骨及び軟部組織用 ⅰ特殊固定用ｱﾝｶｰ

114　体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極　(2) 心臓電気生理学的検査機能付加型　② 冠状静脈洞型

23



(円)


22900BZX00197000 ニューロガイドワイヤーⅠ ASAHI CHIKAI black 200cm 90 4547327132008 朝日インテック株式会社 012　血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ　(2) 微細血管用 ¥14,200

ASAHI CHIKAI black 200cm Round curve 4547327132015

ASAHI CHIKAI black 18 200cm Round curve 4547327132022

ASAHI CHIKAI black 14 soft tip 180cm Roundcurve

4547327132039

ASAHI CHIKAI black 14 soft tip 200cm Roundcurve

4547327132046

22900BZX00302000 リライアンス 4-フロント SG RELIANCE 4-FRONT 0802526553097 ボストン・サイエンティフィック　ジャパン株式会社

118　植込型除細動器用ｶﾃｰﾃﾙ電極　(1) 植込型除細動器用ｶﾃｰﾃﾙ電極(ｼﾝｸﾞﾙ)

¥622,000

0802526553103

23000BZI00018000 Sorbact　フォーム　ジェントル　ボーダー Sorbact FGB（7.5x7.5cm） 7392130185317 株式会社メディカルユーアンドエイ 008　皮膚欠損用創傷被覆材　(2) 皮下組織に至る創傷用　① 標準型

1㎠当たり \10

Sorbact FGB（10x10cm） 7392130185324

Sorbact FGB（15x15cm） 7392130185331

Sorbact FGB（7.5x7.5cm） 7392130185317 101　皮膚欠損用創傷被覆材　(2) 皮下組織に至る創傷用　① 標準型

1㎠当たり \10

Sorbact FGB（10x10cm） 7392130185324

Sorbact FGB（15x15cm） 7392130185331

Sorbact FGB（7.5x7.5cm） 7392130185317 012　皮膚欠損用創傷被覆材　(2) 皮下組織に至る創傷用　①標準型

1㎠当たり \10

Sorbact FGB（10x10cm） 7392130185324

Sorbact FGB（15x15cm） 7392130185331

23000BZI00030000 Sorbact　コンプレス Sorbact　コンプレス（7x9cm） 7392130181258 株式会社メディカルユーアンドエイ 008　皮膚欠損用創傷被覆材　(2) 皮下組織に至る創傷用　① 標準型

1㎠当たり \10

Sorbact　コンプレス（4x6cm） 7392130181289

Sorbact　コンプレス（7x9cm） 7392130181258 101　皮膚欠損用創傷被覆材　(2) 皮下組織に至る創傷用　① 標準型

1㎠当たり \10


Sorbact　コンプレス（7x9cm） 7392130181258 012　皮膚欠損用創傷被覆材　(2) 皮下組織に至る創傷用　① 標準型

1㎠当たり \10


24



(円)


23000BZI00031000 Sorbact　スーパーアブソーブ Sorbact　スーパーアブソーブ（10x10cm） 7392130185010 株式会社メディカルユーアンドエイ 008　皮膚欠損用創傷被覆材　(2) 皮下組織に至る創傷用　① 標準型

1㎠当たり \10

Sorbact　スーパーアブソーブ（10x20cm） 7392130185027



Sorbact　スーパーアブソーブ（10x10cm） 7392130185010 101　皮膚欠損用創傷被覆材　(2) 皮下組織に至る創傷用　① 標準型

1㎠当たり \10




Sorbact　スーパーアブソーブ（10x10cm） 7392130185010 012　皮膚欠損用創傷被覆材　(2) 皮下組織に至る創傷用　① 標準型

1㎠当たり \10




23000BZI00036000 Sorbact　ジェルドレッシング Sorbact　ジェル（7.5x7.5cm） 7392130181388 株式会社メディカルユーアンドエイ 008　皮膚欠損用創傷被覆材　(2) 皮下組織に至る創傷用　② 異形型

1ｇ当たり　 \37

Sorbact　ジェル（3x15cm） 7392130181395

Sorbact　ジェル（15x20cm） 7392130181807

Sorbact　ジェル（20x25cm） 7392130181814

Sorbact　ジェル（7.5x7.5cm） 7392130181388 101　皮膚欠損用創傷被覆材　(2) 皮下組織に至る創傷用　② 異形型


Sorbact　ジェル（3x15cm） 7392130181395

Sorbact　ジェル（15x20cm） 7392130181807

Sorbact　ジェル（20x25cm） 7392130181814

Sorbact　ジェル（7.5x7.5cm） 7392130181388 012　皮膚欠損用創傷被覆材　(2) 皮下組織に至る創傷用　② 異形型


Sorbact　ジェル（3x15cm） 7392130181395

Sorbact　ジェル（15x20cm） 7392130181807

Sorbact　ジェル（20x25cm） 7392130181814

25



(円)


23000BZX00027000 Medtronic Azure MRIシリーズ Azure S SR MRI SureScan（W3SR01) 0763000060312 日本メドトロニック株式会社 112　ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ　(1) ｼﾝｸﾞﾙﾁｬﾝﾊﾞ　① 標準型 ¥606,000

Azure S DR MRI SureScan（W3DR01) 0763000060299 112　ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ　(4) ﾃﾞｭｱﾙﾁｬﾝﾊﾞ（Ⅳ型） ¥831,000

23000BZX00195000 KS　クラニアル　プレーティングシステムスクリュー 4946585318368 株式会社　河野製作所 ¥3,010

4946585318375

4946585318382

4946585318306

4946585318313

4946585318320

4946585318337

4946585318344

4946585318351

060　固定用内副子（ｽｸﾘｭｰ）　(6)その他のｽｸﾘｭｰ①標準型　ｱ小型ｽｸﾘｭｰ（頭蓋骨・顔面・上下顎骨用）

26


新たな保険適用区分Ｂ２（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの（機能区分の定義等の変更を伴う））　保険適用開始年月日：平成３１年１月１日　


(円)22800BZI00034000 ROI-C PEEK スパイナル　ケージ VerteBRIDGE アンカーリングプレート 3662663016971 ジンマー・バイオメット合同会社 064　脊椎固定用材料　(4) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(固定型) ¥63,400

3662663016988

27


２．歯科　新たな保険適用　区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成３１年１月１日


230AFBZX00033000 ヴィンテージ　アート　ユニバーサル別表１５のとおり株式会社松風広範囲顎骨支持型補綴用陶材

230AHBZX00024000 カボ　ＮＯＭＡＤ　Ｐｒｏ２カボ　ＮＯＭＡＤ　Ｐｒｏ２ 4560196128248 カボデンタルシステムズジャパン株式会社歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置

デンタルＸ線撮影装置

28



(円)23000BZX00145000 ザイブ　エステティックベース PS Xive　ジンジバルフォーマー　PS　D3.4/GH1 4987741345590 デンツプライシロナ株式会社 025　暫間装着体　(1) 暫間装着体(Ⅰ) ¥6,090

Xive　ジンジバルフォーマー　PS　D3.4/GH2 4987741345606



Xive　ジンジバルフォーマー　PS　スリムD3.4/GH2

4987741345637


4987741345644


4987741345651

230AHBZX00026000 ブリージョ　ＣＡＤ　Ｈブロックブリージョ　ＣＡＤ　Ｈブロック　Ｓサイズ　A1（5個入） 4560230243104 デンケン・ハイデンタル株式会社 058　ＣＡＤ／ＣＡＭ冠用材料　(2) ＣＡＤ／ＣＡＭ冠用材料(Ⅱ)

¥5,230

ブリージョ　ＣＡＤ　Ｈブロック　Ｓサイズ　A2（5個入） 4560230243128

ブリージョ　ＣＡＤ　Ｈブロック　Ｓサイズ　A3（5個入） 4560230243142

ブリージョ　ＣＡＤ　Ｈブロック　Ｓサイズ　A3.5（5個入）

4560230243166

ブリージョ　ＣＡＤ　Ｈブロック　Ｍサイズ　A1（5個入）

4560230243180


4560230243203


4560230243227

ブリージョ　ＣＡＤ　Ｈブロック　Ｍサイズ　A3.5（5個入）

4560230243241

ブリージョ　ＣＡＤ　Ｈブロック　Ｌサイズ　A1（5個入） 4560230243265



ブリージョ　ＣＡＤ　Ｈブロック　Ｌサイズ　A3.5（5個入）

4560230243326

230AFBZX00093000 アルタイルブロック別表１６のとおり株式会社　クエスト 058　ＣＡＤ／ＣＡＭ冠用材料　(1) ＣＡＤ／ＣＡＭ冠用材料(Ⅰ)

¥2,850

新たな保険適用区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成３１年１月１日

29



(円)219AKBZX00120000 クリアティ　セラミック　ブラケットブラケット（接着剤なし） 0652221102119 スリーエム　ジャパン株式会社 004　ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ ¥294

0652221102720

0652221102829

0652221287229

0652221287236

0652221287243

0652221287250

0652221287267

0652221287274

0652221287298

0652221287304

0652221287311

0652221287328

0652221287335

0652221287366

0652221287373

0652221287403

0652221287410

226AABZX00048000 トクヤマ　キュアグレースキュアグレース液　250ｍL＋即重レジンクリーナーキャンペーンセット

4548190213351 株式会社トクヤマデンタル 044　義歯床用ｱｸﾘﾘｯｸ即時硬化樹脂 (液) 1mL当たり　\19

23000BZX00113000 ザイブ　MP アバットメント Xive MPアバットメント　PS　D3.4/GH1 4987741347358 デンツプライシロナ株式会社 027　ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ　(1) ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ(Ⅰ) ¥13,800

Xive MPアバットメント　PS　D3.4/GH2 4987741347365



Xive MPアバットメント　PS　D3.4/GH1 4987741347358 062　ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ　(1) ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ(Ⅰ) ¥13,800





30



(円)


23000BZX00145000 ザイブ　エステティックベース PS Xive　エステティックベースPS　ストレート/A0D3.4/GH1

4987741347396 デンツプライシロナ株式会社 027　ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ　(1) ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ(Ⅰ) ¥13,800

Xive　エステティックベースPS　ストレート/A0D3.4/GH2

4987741347402


4987741347419


4987741347426

Xive　エステティックベースPS　アングルド（15°）D3.4/GH1

4987741347433


4987741347440


4987741347457


4987741347464


4987741347396 062　ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ　(1) ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ(Ⅰ) ¥13,800


4987741347402


4987741347419


4987741347426


4987741347433


4987741347440


4987741347457


4987741347464

31


別表１別表2

製品名製品コード製品コード製品コード製品コード製品名製品コード

Aktis　トーリック 4987669302378 4987669303368 4987669304242 4987669305133 シュアーフューザーＡ SFS-3-15(P) 4987458515262

4987669302385 4987669303375 4987669304259 4987669305140 シュアーフューザーＡ SFS-3.5-15(P) 4987458515279

4987669302392 4987669303382 4987669304266 4987669305157 シュアーフューザーＡｶﾍﾝｼｷSMA-246-25(P) 4987458515392

4987669302415 4987669303399 4987669304273 4987669305164 シュアーフューザーＡｶﾍﾝｼｷSMA-123-05(P) 4987458515408

4987669302422 4987669303405 4987669304280 4987669305171 シュアーフューザーＡ SFS-1001W(NC) 4987458515194

4987669302439 4987669303412 4987669304297 4987669305188 シュアーフューザーＡ SFS-05-10(P) 4987458515200

4987669302446 4987669303429 4987669304303 4987669305195 シュアーフューザーＡ SFS-1036HR-NCC 4987458515699

4987669302460 4987669303436 4987669304310 4987669305201 シュアーフューザーＡ SFS-1036HRNCL 4987458515705

4987669302477 4987669303443 4987669304327 4987669305218 シュアーフューザーＡ SFS-3.5-15P NCC 4987458515286

4987669302484 4987669303450 4987669304334 4987669305225 シュアーフューザーＡ SFS-3.5-15P Y 4987458515293

4987669302491 4987669303467 4987669304341 4987669305232 シュアーフューザーＡ SMA-235-30(P) 4987458515590

4987669302514 4987669303474 4987669304358 4987669305249 シュアーフューザーＡ SFS-3.5-15-GH 4987458515309

4987669302521 4987669303481 4987669304365 4987669305256 シュアーフューザーＡ SFS-5-25 NCC 4987458515101

4987669302538 4987669303498 4987669304372 4987669305263 シュアーフューザーＡ PCAM-2345-30P/2030 4987458515989



4987669302576 4987669303528 4987669304402 4987669305294 シュアーフューザーＡ PCAS-1001DP/3060BS 4987458516672

4987669302583 4987669303535 4987669304419 4987669305300 シュアーフューザーＡ PCAS-05-10P/0530 4987458516689



4987669302620 4987669303566 4987669304440 4987669305331 シュアーフューザーＡ PCAS-1036HR/3060L 4987458516740

4987669302637 4987669303573 4987669304464 4987669305348 シュアーフューザーＡ PCAS-0501DP/0530 4987458516757

4987669302644 4987669303580 4987669304471 シュアーフューザーＡ PCAS-0501DP/2030 4987458516764


4987669302675 4987669303603 4987669304495 シュアーフューザーＡ PCAS-123-10P/0515 4987458516061

4987669302682 4987669303610 4987669304501

4987669302699 4987669303627 4987669304518

4987669302712 4987669303634 4987669304525 別表34987669302729 4987669303641 4987669304532 製品名製品コード

4987669302736 4987669303658 4987669304549 シュアーフューザーＡ SFS-3-15(P) 4987458515262

4987669302743 4987669303665 4987669304556 シュアーフューザーＡ SFS-3.5-15(P) 4987458515279

4987669302767 4987669303672 4987669304563 シュアーフューザーＡｶﾍﾝｼｷSMA-246-25(P) 4987458515392


4987669302781 4987669303696 4987669304587 シュアーフューザーＡ SFS-1001W(NC) 4987458515194

4987669302798 4987669303702 4987669304594 シュアーフューザーＡ SFS-05-10(P) 4987458515200

4987669302811 4987669303719 4987669304600 シュアーフューザーＡ SFS-1036HR-NCC 4987458515699

4987669302828 4987669303726 4987669304617 シュアーフューザーＡ SFS-1036HRNCL 4987458515705

4987669302835 4987669303733 4987669304624 シュアーフューザーＡ SFS-3.5-15P NCC 4987458515286

4987669302842 4987669303740 4987669304631 シュアーフューザーＡ SFS-3.5-15P Y 4987458515293

4987669302859 4987669303757 4987669304648 シュアーフューザーＡ SMA-235-30(P) 4987458515590

4987669302866 4987669303764 4987669304655 シュアーフューザーＡ SFS-3.5-15-GH 4987458515309

4987669302873 4987669303771 4987669304662 シュアーフューザーＡ SFS-5-25 NCC 4987458515101

4987669302880 4987669303788 4987669304679 シュアーフューザーＡ PCAM-2345-30P/2030 4987458515989



4987669302927 4987669303818 4987669304709 シュアーフューザーＡ PCAS-1001DP/3060BS 4987458516672




4987669302965 4987669303856 4987669304747 シュアーフューザーＡ PCAS-1036HR/3060L 4987458516740





4987669303023 4987669303900 4987669304792

4987669303030 4987669303917 4987669304808

4987669303047 4987669303924 4987669304815 別表44987669303054 4987669303931 4987669304822 製品名製品コード

4987669303061 4987669303948 4987669304839 シュアーフューザーＡ SFS-3-15(P) 4987458515262

4987669303078 4987669303955 4987669304846 シュアーフューザーＡ SFS-3.5-15(P) 4987458515279



4987669303108 4987669303986 4987669304877 シュアーフューザーＡ SFS-1001W(NC) 4987458515194

4987669303115 4987669303993 4987669304884 シュアーフューザーＡ SFS-05-10(P) 4987458515200

4987669303122 4987669304006 4987669304891 シュアーフューザーＡ SFS-1036HR-NCC 4987458515699

4987669303139 4987669304013 4987669304907 シュアーフューザーＡ SFS-1036HRNCL 4987458515705

4987669303146 4987669304020 4987669304914 シュアーフューザーＡ SFS-3.5-15P NCC 4987458515286

4987669303153 4987669304037 4987669304921 シュアーフューザーＡ SFS-3.5-15P Y 4987458515293

4987669303160 4987669304044 4987669304938 シュアーフューザーＡ SMA-235-30(P) 4987458515590

4987669303177 4987669304051 4987669304945 シュアーフューザーＡ SFS-3.5-15-GH 4987458515309

4987669303184 4987669304068 4987669304952 シュアーフューザーＡ SFS-5-25 NCC 4987458515101




4987669303221 4987669304105 4987669304990 シュアーフューザーＡ PCAS-1001DP/3060BS 4987458516672




4987669303269 4987669304143 4987669305034 シュアーフューザーＡ PCAS-1036HR/3060L 4987458516740





4987669303313 4987669304198 4987669305089

4987669303320 4987669304204 4987669305096

4987669303337 4987669304211 4987669305102

4987669303344 4987669304228 4987669305119

4987669303351 4987669304235 4987669305126

32


別表5

製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コード

ZCT375 5.0D 05050474587991 ZCT450 19.5D 05050474588875 ZCT525 34.0D 05050474589759

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ZCT375 26.0D 05050474588417 ZCT525 11.0D 05050474589292 ZCT600 25.5D 05050474590175

ZCT375 26.5D 05050474588424 ZCT525 11.5D 05050474589308 ZCT600 26.0D 05050474590182

ZCT375 27.0D 05050474588431 ZCT525 12.0D 05050474589315 ZCT600 26.5D 05050474590199

ZCT375 27.5D 05050474588448 ZCT525 12.5D 05050474589322 ZCT600 27.0D 05050474590205

ZCT375 28.0D 05050474588455 ZCT525 13.0D 05050474589339 ZCT600 27.5D 05050474590212

ZCT375 28.5D 05050474588462 ZCT525 13.5D 05050474589346 ZCT600 28.0D 05050474590229

ZCT375 29.0D 05050474588479 ZCT525 14.0D 05050474589353 ZCT600 28.5D 05050474590236

ZCT375 29.5D 05050474588486 ZCT525 14.5D 05050474589360 ZCT600 29.0D 05050474590243

ZCT375 30.0D 05050474588493 ZCT525 15.0D 05050474589377 ZCT600 29.5D 05050474590250

ZCT375 30.5D 05050474588509 ZCT525 15.5D 05050474589384 ZCT600 30.0D 05050474590267

ZCT375 31.0D 05050474588516 ZCT525 16.0D 05050474589391 ZCT600 30.5D 05050474590274

ZCT375 31.5D 05050474588523 ZCT525 16.5D 05050474589407 ZCT600 31.0D 05050474590281

ZCT375 32.0D 05050474588530 ZCT525 17.0D 05050474589414 ZCT600 31.5D 05050474590298

ZCT375 32.5D 05050474588547 ZCT525 17.5D 05050474589421 ZCT600 32.0D 05050474590304

ZCT375 33.0D 05050474588554 ZCT525 18.0D 05050474589438 ZCT600 32.5D 05050474590311

ZCT375 33.5D 05050474588561 ZCT525 18.5D 05050474589445 ZCT600 33.0D 05050474590328

ZCT375 34.0D 05050474588578 ZCT525 19.0D 05050474589452 ZCT600 33.5D 05050474590335

ZCT450 5.0D 05050474588585 ZCT525 19.5D 05050474589469 ZCT600 34.0D 05050474590342

ZCT450 5.5D 05050474588592 ZCT525 20.0D 05050474589476

ZCT450 6.0D 05050474588608 ZCT525 20.5D 05050474589483

ZCT450 6.5D 05050474588615 ZCT525 21.0D 05050474589490

ZCT450 7.0D 05050474588622 ZCT525 21.5D 05050474589506

ZCT450 7.5D 05050474588639 ZCT525 22.0D 05050474589513

ZCT450 8.0D 05050474588646 ZCT525 22.5D 05050474589520

ZCT450 8.5D 05050474588653 ZCT525 23.0D 05050474589537

ZCT450 9.0D 05050474588660 ZCT525 23.5D 05050474589544

ZCT450 9.5D 05050474588677 ZCT525 24.0D 05050474589551

ZCT450 10.0D 05050474588684 ZCT525 24.5D 05050474589568

ZCT450 10.5D 05050474588691 ZCT525 25.0D 05050474589575

ZCT450 11.0D 05050474588707 ZCT525 25.5D 05050474589582

ZCT450 11.5D 05050474588714 ZCT525 26.0D 05050474589599

ZCT450 12.0D 05050474588721 ZCT525 26.5D 05050474589605

ZCT450 12.5D 05050474588738 ZCT525 27.0D 05050474589612

ZCT450 13.0D 05050474588745 ZCT525 27.5D 05050474589629

ZCT450 13.5D 05050474588752 ZCT525 28.0D 05050474589636

ZCT450 14.0D 05050474588769 ZCT525 28.5D 05050474589643

ZCT450 14.5D 05050474588776 ZCT525 29.0D 05050474589650

ZCT450 15.0D 05050474588783 ZCT525 29.5D 05050474589667

ZCT450 15.5D 05050474588790 ZCT525 30.0D 05050474589674

ZCT450 16.0D 05050474588806 ZCT525 30.5D 05050474589681

ZCT450 16.5D 05050474588813 ZCT525 31.0D 05050474589698

ZCT450 17.0D 05050474588820 ZCT525 31.5D 05050474589704

ZCT450 17.5D 05050474588837 ZCT525 32.0D 05050474589711

ZCT450 18.0D 05050474588844 ZCT525 32.5D 05050474589728

ZCT450 18.5D 05050474588851 ZCT525 33.0D 05050474589735

ZCT450 19.0D 05050474588868 ZCT525 33.5D 05050474589742

33


別表6 別表10

製品名製品コード製品コード製品コード製品名製品コード製品コード製品コード

ロードティックタイプ 4547038259865 3662663016445 3662663016544 Sapphire NC 24 バルーンカテーテル 4589974592606 4589974592934 4589974593269

4547038259872 3662663016452 3662663016551 4589974592613 4589974592941 4589974593276

4547038259889 3662663016469 3662663016568 4589974592620 4589974592958 4589974593283

4547038259896 3662663016476 3662663016575 4589974592637 4589974592965 4589974593290

4547038259902 3662663016483 3662663016582 4589974592644 4589974592972 4589974593306

4547038259919 3662663016490 3662663016599 4589974592651 4589974592989 4589974593313

3662663016407 3662663016506 3662663016605 4589974592668 4589974592996 4589974593320

3662663016414 3662663016513 3662663016612 4589974592675 4589974593009 4589974593337

3662663016421 3662663016520 3662663016629 4589974592682 4589974593016 4589974593344

3662663016438 3662663016537 3662663016636 4589974592699 4589974593023 4589974593351

アナトミックタイプ 3662663016063 3662663016179 3662663016292 4589974592705 4589974593030 4589974593368

3662663016070 3662663016186 3662663016308 4589974592712 4589974593047 4589974593375

3662663016087 3662663016209 3662663016315 4589974592729 4589974593054 4589974593382

3662663016094 3662663016216 3662663016322 4589974592736 4589974593061 4589974593399

3662663016100 3662663016223 3662663016346 4589974592743 4589974593078 4589974593405

3662663016117 3662663016230 3662663016353 4589974592750 4589974593085 4589974593412

3662663016131 3662663016247 3662663016360 4589974592767 4589974593092 4589974593429

3662663016148 3662663016254 3662663016377 4589974592774 4589974593108 4589974593436

3662663016155 3662663016278 3662663016384 4589974592781 4589974593115 4589974593443

3662663016162 3662663016285 3662663016391 4589974592798 4589974593122 4589974593450

4589974592804 4589974593139 4589974593467

4589974592811 4589974593146 4589974593474

別表7 4589974592828 4589974593153 4589974593481

製品名製品コード製品コード製品コード 4589974592835 4589974593160 4589974593498

ロッキングスクリュー 4562339473727 4562339473765 4562339473796 4589974592842 4589974593177 4589974593504

4562339473734 4562339473772 4562339473802 4589974592859 4589974593184 4589974593511

4562339473741 4562339473789 4562339473819 4589974592866 4589974593191 4589974593528

4562339473758 4589974592873 4589974593207 4589974593535

ﾉﾝﾛｯｷﾝｸﾞｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ 4562339473826 4562339473864 4562339473895 4589974592880 4589974593214 4589974593542

4562339473833 4562339473871 4562339473901 4589974592897 4589974593221 4589974593559

4562339473840 4562339473888 4562339473918 4589974592903 4589974593238 4589974593566

4562339473857 4589974592910 4589974593245 4589974593573

コーティカルスクリュー 4562339473925 4562339473956 4562339473970 4589974592927 4589974593252

4562339473932 4562339473963 4562339473987

4562339473949

別表11

製品名製品コード製品コード製品コード

別表8 Supera Stent 8717648224508 8717648225055 8717648226298

製品名製品コード 8717648224515 8717648225062 8717648226311

VE ﾃﾞﾕｱﾙｶﾂﾌﾟ 26-40 4547898359965 8717648224522 8717648225079 8717648225888

VE ﾃﾞﾕｱﾙｶﾂﾌﾟ 26-41 4547898359972 8717648224539 8717648225086 8717648225901

VE ﾃﾞﾕｱﾙｶﾂﾌﾟ 26-42 4547898359989 8717648224546 8717648225093 8717648225925

VE ﾃﾞﾕｱﾙｶﾂﾌﾟ 26-43 4547898359996 8717648224553 8717648225871 8717648225949

VE ﾃﾞﾕｱﾙｶﾂﾌﾟ 26-44 4547898360008 8717648224560 8717648225895 8717648225963

VE ﾃﾞﾕｱﾙｶﾂﾌﾟ 26-45 4547898360015 8717648224584 8717648225918 8717648225987

VE ﾃﾞﾕｱﾙｶﾂﾌﾟ 26-46 4547898360022 8717648224591 8717648225932 8717648226007

VE ﾃﾞﾕｱﾙｶﾂﾌﾟ 26-47 4547898360039 8717648224607 8717648225956 8717648211720

VE ﾃﾞﾕｱﾙｶﾂﾌﾟ 26-48 4547898360046 8717648224614 8717648225970 8717648211874

VE ﾃﾞﾕｱﾙｶﾂﾌﾟ 26-49 4547898360053 8717648224621 8717648225994 8717648211737

VE ﾃﾞﾕｱﾙｶﾂﾌﾟ 26-50 4547898360060 8717648224638 8717648211591 8717648211744

VE ﾃﾞﾕｱﾙｶﾂﾌﾟ 26-51 4547898360077 8717648224645 8717648211850 8717648211751

VE ﾃﾞﾕｱﾙｶﾂﾌﾟ 26-52 4547898360084 8717648224652 8717648211607 8717648211768

VE ﾃﾞﾕｱﾙｶﾂﾌﾟ 22-38 4547898360091 8717648224683 8717648211614 8717648211775

VE ﾃﾞﾕｱﾙｶﾂﾌﾟ 22-39 4547898360107 8717648224690 8717648211621 8717648226021

VE ﾃﾞﾕｱﾙｶﾂﾌﾟ 26-53 4547898360114 8717648224706 8717648211638 8717648226045

VE ﾃﾞﾕｱﾙｶﾂﾌﾟ 26-54 4547898360121 8717648224713 8717648211645 8717648226069

VE ﾃﾞﾕｱﾙｶﾂﾌﾟ 26-56 4547898360138 8717648224720 8717648226014 8717648226083

VE ﾃﾞﾕｱﾙｶﾂﾌﾟ 26-58 4547898360145 8717648224737 8717648226038 8717648226106

VE ﾃﾞﾕｱﾙｶﾂﾌﾟ 26-60 4547898360152 8717648224744 8717648226052 8717648226120

8717648224751 8717648226076 8717648226144

8717648224843 8717648226090 8717648226168

別表9 8717648224850 8717648226113 8717648211782

製品名製品コード 8717648224867 8717648226137 8717648211881

Begin Plus 80cm Straight 4547327123204 8717648224874 8717648226151 8717648211799




Begin Plus 180cm Angle 4547327123242 8717648224928 8717648211676 8717648211836

ASAHI　Meister 165cm Round curve 4547327123259 8717648224935 8717648211683 8717648211843

ASAHI　Meister 180cm Round curve 4547327123266 8717648224942 8717648211690 8717648226182

ASAHI　Meister 165cm　Angel 45 4547327123273 8717648224959 8717648211706 8717648226205

ASAHI　Meister 180cm　Angel 45 4547327123280 8717648224966 8717648211713 8717648226229

ASAHI　Meister 165cm　W-Angel 4547327123297 8717648224973 8717648226175 8717648226243

ASAHI　Meister 180cm　W-Angel 4547327123303 8717648224980 8717648226199 8717648226267

Begin 135cm Straight 4547327123310 8717648224997 8717648226212 8717648226281



Begin 180cm Angel 4547327123341 8717648225048 8717648226274

Begin 80cm Straight 4547327123358

LOGWIRE Ⅱ　80ｃｍ　Straight 4547327123365




34


別表12 別表14 別表16

製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コード

ELUVIA EU 6X40 130 CM 08714729876816 BLD0604-6N 4562316603536 アルタイルブロック　A0/S　5個入 4530381815031

ELUVIA EU 6X40 75 CM 08714729876755 BLD0605-6N 4562316603543 アルタイルブロック　A0/M　5個入 4530381815048

ELUVIA EU 6X60 130 CM 08714729876823 BLD0606-6N 4562316603550 アルタイルブロック　A0/L　5個入 4530381815055










ELUVIA EU 7X60 130 CM 08714729876946 BLD0808-6N 4562316603659 アルタイルブロック　A3.5/S　5個入 4530381815154

ELUVIA EU 7X60 75 CM 08714729876885 BLD0809-6N 4562316603666 アルタイルブロック　A3.5/M　5個入 4530381815161

ELUVIA EU 7X80 130 CM 08714729876953 BLD0810-6N 4562316603673 アルタイルブロック　A3.5/L　5個入 4530381815178




ELUVIA EU 7X120 130 CM 08714729876977 BLD1006-6N 4562316603710 アルタイルブロック　B1/S　5個入 4530381815215

ELUVIA EU 7X120 75 CM 08714729876915 BLD1007-6N 4562316603727 アルタイルブロック　B1/M　5個入 4530381815222

BLD1008-6N 4562316603734 アルタイルブロック　B1/L　5個入 4530381815239

BLD1009-6N 4562316603741 アルタイルブロック　B2/S　5個入 4530381815246

別表13 BLD1010-6N 4562316603758 アルタイルブロック　B2/M　5個入 4530381815253

製品名製品コード BLD0804-6NL 4562316603765 アルタイルブロック　B2/L　5個入 4530381815260

ダブルループ尿管ステント　バイオソフトデュオ 3600040903490 BLD0805-6NL 4562316603772 アルタイルブロック　B3/S　5個入 4530381815277

3600040903506 BLD0806-6NL 4562316603789 アルタイルブロック　B3/M　5個入 4530381815284

3600040903513 BLD0807-6NL 4562316603796 アルタイルブロック　B3/L　5個入 4530381815291

3600040903520 BLD0808-6NL 4562316603802 アルタイルブロック　B4/S　5個入 4530381815307

3600040903537 BLD1004-6NL 4562316603819 アルタイルブロック　B4/M　5個入 4530381815314

3600040903544 BLD1005-6NL 4562316603826 アルタイルブロック　B4/L　5個入 4530381815321

3600040903551 BLD1006-6NL 4562316603833 アルタイルブロック　C1/S　5個入 4530381815338

3600040903568 BLD1007-6NL 4562316603840 アルタイルブロック　C1/M　5個入 4530381815345

3600040903575 BLD1008-6NL 4562316603857 アルタイルブロック　C1/L　5個入 4530381815352

3600040903582 アルタイルブロック　C2/S　5個入 4530381815369

3600040903599 アルタイルブロック　C2/M　5個入 4530381815376

3600040903605 別表15 アルタイルブロック　C2/L　5個入 4530381815383

3600040903612 製品名製品コードアルタイルブロック　C3/S　5個入 4530381815390

3600040903629 ｳﾞｨﾝﾃｰｼﾞｱｰﾄﾕﾆﾊﾞｰｻﾙ 15G ｸﾞﾚｰｽﾞ（GP) 4548162251640 アルタイルブロック　C3/M　5個入 4530381815406

3600040903636 ｳﾞｨﾝﾃｰｼﾞｱｰﾄﾕﾆﾊﾞｰｻﾙ15G ｸﾞﾚｰｽﾞFluo（GP-F) 4548162251657 アルタイルブロック　C3/L　5個入 4530381815413

3600040903643 ｳﾞｨﾝﾃｰｼﾞｱｰﾄﾕﾆﾊﾞｰｻﾙ 2G ﾋﾟﾝｸ（P) 4548162252739 アルタイルブロック　C4/S　5個入 4530381815420

3600040902462 ｳﾞｨﾝﾃｰｼﾞｱｰﾄﾕﾆﾊﾞｰｻﾙ 2G ﾊﾞｲｵﾚｯﾄ（V) 4548162252715 アルタイルブロック　C4/M　5個入 4530381815437

3600040902479 ｳﾞｨﾝﾃｰｼﾞｱｰﾄﾕﾆﾊﾞｰｻﾙ 2G ﾃﾞｨｰﾌﾟﾚｯﾄﾞ（DR) 4548162252821 アルタイルブロック　C4/L　5個入 4530381815444

3600040902486 ｳﾞｨﾝﾃｰｼﾞｱｰﾄﾕﾆﾊﾞｰｻﾙ 2G ｲｴﾛｰ（Y） 4548162252623 アルタイルブロック　D2/S　5個入 4530381815451

3600040902493 ｳﾞｨﾝﾃｰｼﾞｱｰﾄﾕﾆﾊﾞｰｻﾙ 2G ﾗｲﾄｲｴﾛｰ（LY) 4548162252630 アルタイルブロック　D2/M　5個入 4530381815468

3600040902509 ｳﾞｨﾝﾃｰｼﾞｱｰﾄﾕﾆﾊﾞｰｻﾙ 2G ｸﾞﾘｰﾝ（Gr) 4548162252685 アルタイルブロック　D2/L　5個入 4530381815475

3600040902516 ｳﾞｨﾝﾃｰｼﾞｱｰﾄﾕﾆﾊﾞｰｻﾙ 2G ﾌﾞﾙｰ（Bl) 4548162252791 アルタイルブロック　D3/S　5個入 4530381815482

3600040902523 ｳﾞｨﾝﾃｰｼﾞｱｰﾄﾕﾆﾊﾞｰｻﾙ 2G ﾌﾞﾙｰｸﾞﾚｰ（Bl-G) 4548162252807 アルタイルブロック　D3/M　5個入 4530381815499

3600040902530 ｳﾞｨﾝﾃｰｼﾞｱｰﾄﾕﾆﾊﾞｰｻﾙ 2G ｵﾚﾝｼﾞ（O) 4548162252647 アルタイルブロック　D3/L　5個入 4530381815505

ｳﾞｨﾝﾃｰｼﾞｱｰﾄﾕﾆﾊﾞｰｻﾙ 2G ｵﾚﾝｼﾞﾌﾞﾗｳﾝ（O-Br) 4548162252661 アルタイルブロック　D4/S　5個入 4530381815512

ｳﾞｨﾝﾃｰｼﾞｱｰﾄﾕﾆﾊﾞｰｻﾙ 2G ﾗｲﾄｵﾚﾝｼﾞ（LO) 4548162252654 アルタイルブロック　D4/M　5個入 4530381815529

ｳﾞｨﾝﾃｰｼﾞｱｰﾄﾕﾆﾊﾞｰｻﾙ 2G ﾏﾒﾛﾝﾋﾟﾝｸ（MP) 4548162252746 アルタイルブロック　D4/L　5個入 4530381815536

ｳﾞｨﾝﾃｰｼﾞｱｰﾄﾕﾆﾊﾞｰｻﾙ 2G ﾏﾒﾛﾝｱｲﾎﾞﾘｰ（MIｖ） 4548162252753 アルタイルブロック　BL1/S　5個入 4530381815543

ｳﾞｨﾝﾃｰｼﾞｱｰﾄﾕﾆﾊﾞｰｻﾙ 2G ﾀﾞｰｸﾚｯﾄﾞﾌﾞﾗｳﾝ（DR-Bｒ） 4548162252708 アルタイルブロック　BL1/M　5個入 4530381815550

ｳﾞｨﾝﾃｰｼﾞｱｰﾄﾕﾆﾊﾞｰｻﾙ 2G ﾌﾞﾗｳﾝ（Br) 4548162252784 アルタイルブロック　BL1/L　5個入 4530381815567

ｳﾞｨﾝﾃｰｼﾞｱｰﾄﾕﾆﾊﾞｰｻﾙ 2G ﾌﾞﾗｯｸﾌﾞﾗｳﾝ（B-Br) 4548162252777 アルタイルブロック　BL2/S　5個入 4530381815574

ｳﾞｨﾝﾃｰｼﾞｱｰﾄﾕﾆﾊﾞｰｻﾙ 2G ﾎﾜｲﾄ（W) 4548162252814 アルタイルブロック　BL2/M　5個入 4530381815581

ｳﾞｨﾝﾃｰｼﾞｱｰﾄﾕﾆﾊﾞｰｻﾙ 2G ﾊﾞﾆﾗ（Vn) 4548162252722 アルタイルブロック　BL2/L　5個入 4530381815598

ｳﾞｨﾝﾃｰｼﾞｱｰﾄﾕﾆﾊﾞｰｻﾙ 2G ﾌﾞﾗｯｸ（B) 4548162252760 アルタイルブロック　BL3/S　5個入 4530381815604

ｳﾞｨﾝﾃｰｼﾞｱｰﾄﾕﾆﾊﾞｰｻﾙ 2G ｸﾞﾚｰ（G) 4548162252692 アルタイルブロック　BL3/M　5個入 4530381815611

ｳﾞｨﾝﾃｰｼﾞｱｰﾄﾕﾆﾊﾞｰｻﾙ 2G Aｼｪｰﾄﾞ（AS) 4548162252562 アルタイルブロック　BL3/L　5個入 4530381815628

ｳﾞｨﾝﾃｰｼﾞｱｰﾄﾕﾆﾊﾞｰｻﾙ 2G Bｼｪｰﾄﾞ（BS) 4548162252579 アルタイルブロック　BL4/S　5個入 4530381815635

ｳﾞｨﾝﾃｰｼﾞｱｰﾄﾕﾆﾊﾞｰｻﾙ 2G Cｼｪｰﾄﾞ（CS) 4548162252586 アルタイルブロック　BL4/M　5個入 4530381815642

ｳﾞｨﾝﾃｰｼﾞｱｰﾄﾕﾆﾊﾞｰｻﾙ 2G Dｼｪｰﾄﾞ（DS) 4548162252593 アルタイルブロック　BL4/L　5個入 4530381815659

ｳﾞｨﾝﾃｰｼﾞｱｰﾄﾕﾆﾊﾞｰｻﾙ 2G Rｼｪｰﾄﾞ（RS) 4548162252609ｳﾞｨﾝﾃｰｼﾞｱｰﾄﾕﾆﾊﾞｰｻﾙ 2G ﾗｲﾄｼｪｰﾄﾞ（LS) 4548162252616ｳﾞｨﾝﾃｰｼﾞｱｰﾄﾕﾆﾊﾞｰｻﾙ 2G ｶｰｷ（K) 4548162252678ヴィンテージ　ｱｰﾄ　ユニバーサル　ベーシックカラーセット 4548162252838

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事 務 連 絡 厚生労働省保険局医療課 医療機器の保険適用につい ... ·...

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