Гепатологические синдромы Хронические...
TRANSCRIPT
![Page 1: Гепатологические синдромы Хронические ...do.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/hepatology.pdfОсновные функции печени самая](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022013010/5f0ad5237e708231d42d8f7e/html5/thumbnails/1.jpg)
доцент кафедры госпитальной терапии педиатрического факультетак.м.н.
Макарова Марина Алексеевна
Гепатологические синдромыХронические гепатиты
Циррозы печени
![Page 2: Гепатологические синдромы Хронические ...do.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/hepatology.pdfОсновные функции печени самая](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022013010/5f0ad5237e708231d42d8f7e/html5/thumbnails/2.jpg)
План лекции
• Актуальность в современной медицине• Основные гепатологические синдромы• Хронические гепатиты• Циррозы печени
![Page 3: Гепатологические синдромы Хронические ...do.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/hepatology.pdfОсновные функции печени самая](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022013010/5f0ad5237e708231d42d8f7e/html5/thumbnails/3.jpg)
Основные функции печенисамая большая железа в организме человека вес 2,5% от веса тела взрослого – около 1,5 кг
• метаболическая (регулирует обмен белков, липидов, углеводов, гормонов, витаминов, микроэлементов, водный обмен)
• депонирующая (накопление углеводов, белков, жиров, гормонов, витаминов и минеральных веществ)
• секреторная (образование и выделение желчи)
• детоксикационная (печеночные макрофаги - клетки Купфера образуя мало ядовитые эфирносерные кислоты, которые выводятся затем в кишечник)
• выделительная (токсичные соединения индол, скатол, тирамин соединяются в печени с серной и глюкуроновой кислотами)
• гомеостатическая (регуляция метаболического, антигенного гомеостаза организма)
![Page 4: Гепатологические синдромы Хронические ...do.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/hepatology.pdfОсновные функции печени самая](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022013010/5f0ad5237e708231d42d8f7e/html5/thumbnails/4.jpg)
План лекции
• Актуальность в современной медицине• Основные гепатологические синдромы• Хронические гепатиты• Циррозы печени
![Page 5: Гепатологические синдромы Хронические ...do.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/hepatology.pdfОсновные функции печени самая](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022013010/5f0ad5237e708231d42d8f7e/html5/thumbnails/5.jpg)
37% населения, среди обращающихся за медицинской помощью - лица с заболеваниями органов пищеварения
1 место среди причин нетрудоспособности -хронические заболевания печени
хронический вирусный гепатит В - основная причина диффузных заболеваний печени, 5% мировой популяции
3% населения инфицированных вирусом гепатита С
Актуальность
![Page 6: Гепатологические синдромы Хронические ...do.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/hepatology.pdfОсновные функции печени самая](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022013010/5f0ad5237e708231d42d8f7e/html5/thumbnails/6.jpg)
распространенность алкогольной болезни печени сопоставима с поражением печени вирусной этиологии
алкогольный гепатит и цирроз печени развивается у 15-20% лиц, хронически злоупотребляющих алкоголем
около 40% населения страдает неалкогольной жировой болезнью печени (включает в себя стеатоз, неалкогольный стеатогепатит, цирроз печени)
Актуальность
![Page 7: Гепатологические синдромы Хронические ...do.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/hepatology.pdfОсновные функции печени самая](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022013010/5f0ad5237e708231d42d8f7e/html5/thumbnails/7.jpg)
План лекции
• Актуальность в современной медицине• Основные гепатологические синдромы• Хронические гепатиты• Циррозы печени
![Page 8: Гепатологические синдромы Хронические ...do.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/hepatology.pdfОсновные функции печени самая](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022013010/5f0ad5237e708231d42d8f7e/html5/thumbnails/8.jpg)
Гепатологические синдромы лабораторные и клинико – лабораторные синдромы
при диффузных поражениях печени
отражаютповреждение гепатоцитовнарушение экскреторной и синтетической функцийпеченистепень иммунных расстройств
![Page 9: Гепатологические синдромы Хронические ...do.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/hepatology.pdfОсновные функции печени самая](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022013010/5f0ad5237e708231d42d8f7e/html5/thumbnails/9.jpg)
Гепатологические синдромы
Желтуха
Синдром холестаза
Синдром цитолиза
Синдром портальной гипертензии
Иммуновоспалительный синдром
Синдром печеночно- клеточной недостаточности
![Page 10: Гепатологические синдромы Хронические ...do.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/hepatology.pdfОсновные функции печени самая](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022013010/5f0ad5237e708231d42d8f7e/html5/thumbnails/10.jpg)
Желтухаокрашивание в желтый цвет слизистых оболочек, склер и кожи
вследствие накопления крови избыточного количества билирубина
Надпеченочная (гемолитическая)
Печеночная (паренхиматозная)
Подпеченочная (механическая)
повышенный распад эритроцитов или их незрелых предшественников
повреждение гепатоцитов и желчных капилляров
наличия препятствия к выделению билирубина с желчью в кишечник и обратного всасывания связанного билирубина в кровь
виды желтух
![Page 11: Гепатологические синдромы Хронические ...do.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/hepatology.pdfОсновные функции печени самая](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022013010/5f0ad5237e708231d42d8f7e/html5/thumbnails/11.jpg)
Надпеченочная желтухаПричины:• Гемоглобинопатия (серповидно-клеточная анемия)
• Ферментопатии (дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы)
• Нарушение строения эритроцитов (сфероцитоз)
• Неэффективный эритропоэз (сидеробластная и В12-дефицитнаяанемия)
• Лекарственные препараты и другие химические соединения (допегит,алкоголь)
• Инфекции (микоплазмоз, вирусные инфекции, сепсис)
• Несовместимость групп крови и резус-фактора (переливание крови)
• Травма форменных элементов крови (разрушение) (искусственныеклапаны сердца, переохлаждение)
• Аутоиммунные приобретенные (системная красная волчанка,гемолитическая анемия, гепатиты)
• Злокачественные заболевания (лейкозы)
![Page 12: Гепатологические синдромы Хронические ...do.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/hepatology.pdfОсновные функции печени самая](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022013010/5f0ad5237e708231d42d8f7e/html5/thumbnails/12.jpg)
Паренхиматозная желтухаПричины:• Нарушения коньюгации, экскреции билирубина –синдромы Жильбера, Криглера — Найяра, Дабина— Джонсона, Ротора,Лекарственные воздействия (анаболические стероиды, аминазин и др.)Доброкачественная желтуха беременных.
• Повреждения клеток печени (некрозы, воспаления и др.)Острые и хронические вирусные гепатиты. Цирроз печени. Рак печенипервичный, метастатический. Гемохроматоз. Дефицит α-1-антитрипсина.Болезнь Вильсона-Коновалова. Цитомегаловирус. Амебиаз. Лептоспироз.Инфекционный мононуклеоз. Гранулематозы.
• Нарушения оттока желчи по внутрипеченочным желчнымпротокам, (внутрипеченочный холестаз)
Первичный билиарный цирроз. Склерозирующий холангит. Лекарственныехолестатические гепатиты.
![Page 13: Гепатологические синдромы Хронические ...do.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/hepatology.pdfОсновные функции печени самая](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022013010/5f0ad5237e708231d42d8f7e/html5/thumbnails/13.jpg)
Подпеченочная желтуха
Причины:• Инфекционные заболевания (восходящий холангит)• Желчнокаменная болезнь (холедохолитиаз)• Травма (стриктура желчного протока)• Злокачественные новообразования (рак желчного протока, в
том числе дуоденального сосочка, рак поджелудочной железы)
![Page 14: Гепатологические синдромы Хронические ...do.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/hepatology.pdfОсновные функции печени самая](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022013010/5f0ad5237e708231d42d8f7e/html5/thumbnails/14.jpg)
● лабораторно-морфологический синдром в результате нарушения целостности гепатоцитов и органелл
● цитолиз - повышение проницаемости мембран
● неспецифическая реакция клеток печени на действие повреждающих факторов
● характеризует активность воспалительного процесса в печени
Синдром цитолиза (цитолитический синдром, синдром нарушения целостности гепатоцитов)
![Page 15: Гепатологические синдромы Хронические ...do.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/hepatology.pdfОсновные функции печени самая](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022013010/5f0ad5237e708231d42d8f7e/html5/thumbnails/15.jpg)
лабораторные маркеры синдрома аланинаминотрансфераза (АЛТ)аспартатаминотрансфераза (АСТ)гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТ)лактатдегидрогинеза ЛДГ (5-я фракция)глутаматдегидрогеназа (ГДГ)альдолаза
Синдром цитолиза (цитолитический синдром, синдром нарушения целостности гепатоцитов)
![Page 16: Гепатологические синдромы Хронические ...do.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/hepatology.pdfОсновные функции печени самая](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022013010/5f0ad5237e708231d42d8f7e/html5/thumbnails/16.jpg)
Синдром цитолиза (синдром нарушения целостности гепатоцитов)
причины
печеночныетоксическое (алкоголь,
лекарства и др.) поражение
иммунное поражениегепатиты
цирроз печени
внепеченочныеинфаркт миокардапанкреатитболезни почекболезни мышцраненияоперативное вмешательство
![Page 17: Гепатологические синдромы Хронические ...do.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/hepatology.pdfОсновные функции печени самая](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022013010/5f0ad5237e708231d42d8f7e/html5/thumbnails/17.jpg)
Cиндром холестаза(нарушение экскреторной функции печени)
нарушение синтеза, секреции или оттока желчи
различают холестазвнутрипеченочный внепеченочный
![Page 18: Гепатологические синдромы Хронические ...do.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/hepatology.pdfОсновные функции печени самая](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022013010/5f0ad5237e708231d42d8f7e/html5/thumbnails/18.jpg)
Cиндром холестаза
внутрипеченочный холестаз
причинывирусы, алкоголь не установленная причина (холестазбеременных, первичный билиарный цирроз печени)
повреждение секреторного аппарата печеночных клеток и желчных канальцев
нарушение секреции желчи, реабсорбции и секреции жидкости и электролитов в желчных канальцах
![Page 19: Гепатологические синдромы Хронические ...do.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/hepatology.pdfОсновные функции печени самая](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022013010/5f0ad5237e708231d42d8f7e/html5/thumbnails/19.jpg)
Cиндром холестаза
внепеченочный холестаз
причиныжелчнокаменная болезньрак головки поджелудочной железы и желчных путейстенозирующий панкреатитязвенная болезнь с постбульбарной локализацией язвыполипоз двенадцатиперстной кишкирак большого сосочка двенадцатиперстной кишкиврожденный порок развития желчных протоков
наличие механического препятствия оттоку желчи
![Page 20: Гепатологические синдромы Хронические ...do.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/hepatology.pdfОсновные функции печени самая](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022013010/5f0ad5237e708231d42d8f7e/html5/thumbnails/20.jpg)
Cиндром холестазаКлинические признаки•упорный кожный зуд •желтуха•нарушение всасывания жиров, жирорастворимых витаминов•ксантомы (отложение холестерина)•посветление кала, потемнение мочи•увеличение печени (с гладким краем, уплотнена, безболезненна)
![Page 21: Гепатологические синдромы Хронические ...do.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/hepatology.pdfОсновные функции печени самая](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022013010/5f0ad5237e708231d42d8f7e/html5/thumbnails/21.jpg)
Cиндром холестазакожный зуд
в настоящее время несколько гипотез патогенеза
периферические механизмы - раздражение кожных нервов желчные кислоты - прямое их раздражение нервных окончаний дермы,эпидермисапруритогены - желчные кислоты (опосредованное действие) повреждаютмембраны гепатоцитов, содержимое клеток или компонентыплазматической мембраны гепатоцитов, образовавшиеся под действиемщелочной фосфатазы, - в общий кровоток.
центральные механизмы - повышение опиоидергического тонуса иактивация сенсорных зон в коре головного мозга, ответственных за этоощущениеувеличение возбуждения опиоидных рецепторов - эндогенный уровень опиатов увеличивается (по неясному механизму) у пациентов с хроническими заболеваниями печени
![Page 22: Гепатологические синдромы Хронические ...do.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/hepatology.pdfОсновные функции печени самая](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022013010/5f0ad5237e708231d42d8f7e/html5/thumbnails/22.jpg)
Cиндром холестаза
Лабораторные признаки• повышение активности щелочной фосфатазы, • повышение активности гамма-глутамилтранспептидазы• повышение активности лейцинаминопептидазы• повышение активности 5-нуклеотидазы• повышение в крови уровня желчных кислот • гиперхолестеринемия, повышение фосфолипидов, β-липопротеидов, триглицеридов• гипербилирубинемия (преимущественно за счет ПБ)
![Page 23: Гепатологические синдромы Хронические ...do.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/hepatology.pdfОсновные функции печени самая](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022013010/5f0ad5237e708231d42d8f7e/html5/thumbnails/23.jpg)
Cиндром холестазаЛечение холестатического кожного зуда
(Европейская и Американская ассоциация по изучению болезней печени)
• I линия: секвестранты желчных кислот (холестирамин— 4 г 4 раза/сут).
• II линия: рифампицин (150–300 мг/сут с возможным повышением дозы до 600 мг/сут).
• III линия: пероральные антагонисты опиатов (налтрексон 50 мг/сут).
• IV линия: сертралин (75–100 мг/сут).
![Page 24: Гепатологические синдромы Хронические ...do.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/hepatology.pdfОсновные функции печени самая](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022013010/5f0ad5237e708231d42d8f7e/html5/thumbnails/24.jpg)
Синдром печеночно-клеточной недостаточности
• симптомокомплекс, характеризующийся нарушениями функцийпечени разной степени выраженности вследствие острого илихронического повреждения ее паренхимы (гепатоцитов)
• характеризуется нарушением синтетической иобезвреживающей функции печени и, как следствие, развитиемэнцефалопатии
• возникает при массивном некрозе паренхимы печени
![Page 25: Гепатологические синдромы Хронические ...do.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/hepatology.pdfОсновные функции печени самая](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022013010/5f0ad5237e708231d42d8f7e/html5/thumbnails/25.jpg)
Синдром печеночно-клеточной недостаточности
этиологияОстрая печеночно-клеточная недостаточность:• Вирусные гепатиты (н-р, гепатит Е у беременных)• Прием лекарственных препаратов (парацетамол, противотуберкулезныепрепараты, наркотики (экстези, кокаин), идиосинкразия на антиконвульсанты, антибиотики, НПВС, аспирин у детей при лихорадке вирусного генеза - синдром Рея)• Токсины (четыреххлористый углерод, мухомор, алкоголь, суррогаты
алкоголя)
Хроническая печеночно-клеточная недостаточность:цирроз печенигепатоцеллюлярная карцинома
![Page 26: Гепатологические синдромы Хронические ...do.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/hepatology.pdfОсновные функции печени самая](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022013010/5f0ad5237e708231d42d8f7e/html5/thumbnails/26.jpg)
Синдром печеночно-клеточной недостаточности
клинические проявленияПеченочная энцефалопатия - наиболее тяжелое клиническоепроявление недостаточности печеночных клеток вследствиенарушения обезвреживающей функции печени
• потенциально обратимое нарушение функции мозга• возникает в результате острой печеночной недостаточности,
хронических заболеваний печени и (или) портосистемногошунтирования
• клинические симптомы: психические, нервно-мышечныерасстройства и изменений электроэнцефалограммы
• 4 стадии печеночной энцефалопатиисимптомы от минимальной сонливости, нарушения внимания
(рассеянность, несобранность), потери остроты психическойдеятельности до глубокой комы
![Page 27: Гепатологические синдромы Хронические ...do.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/hepatology.pdfОсновные функции печени самая](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022013010/5f0ad5237e708231d42d8f7e/html5/thumbnails/27.jpg)
Синдром печеночно-клеточной недостаточности
клинические проявленияПеченочная энцефалопатия характеризуется:
Снижением социальной адаптацииСнижением памяти, вниманияУхудшением выполнения профессиональных навыковПотерей интереса к ранее важным личностным ценностямИзменением настроенияНарушением сна, кошмары, сонливость в дневное время (инверсия сна)Изменениями сознания, интеллекта, поведенияНейромышечными нарушениями
![Page 28: Гепатологические синдромы Хронические ...do.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/hepatology.pdfОсновные функции печени самая](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022013010/5f0ad5237e708231d42d8f7e/html5/thumbnails/28.jpg)
Печеночная энцефалопатиялечебные мероприятия
• Ограничение потребление белка до 40 г/сутки• Очистительные клизмы• Контроль электролитных нарушений• Лечение инфекций
![Page 29: Гепатологические синдромы Хронические ...do.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/hepatology.pdfОсновные функции печени самая](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022013010/5f0ad5237e708231d42d8f7e/html5/thumbnails/29.jpg)
Печеночная энцефалопатиялечебные мероприятия
• Снижение поступления аммиака из толстой кишкиантибиотики (неомицин, ципрофлоксацин, метронидазол, ванкомицин, амоксициллин, рифаксимин)синтетические дисахариды (лактулоза)
• Стимулирование обезвреживания аммиака в печени, мышцах
орнитин-аспартат, орнитин-кетоглутарат
• Нормализация аминокислотного состава кровирастворы аминокислот
![Page 30: Гепатологические синдромы Хронические ...do.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/hepatology.pdfОсновные функции печени самая](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022013010/5f0ad5237e708231d42d8f7e/html5/thumbnails/30.jpg)
Синдром печеночно-клеточной недостаточности
диагностикаЛабораторные признакинарушение синтетической функции печени •снижение содержания альбуминов•снижение содержания факторов свертывания крови•снижение содержания холестерина, фосфолипидов, липопротеидов •изменение тимоловой и сулемовой пробынарушение обезвреживающей функции печени нагрузочные пробы: бромсульфалеиновая, антипириновая определение аммиака и фенолов в сыворотке крови
![Page 31: Гепатологические синдромы Хронические ...do.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/hepatology.pdfОсновные функции печени самая](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022013010/5f0ad5237e708231d42d8f7e/html5/thumbnails/31.jpg)
Синдром портальной гипертензии
клинический синдром, характеризующийсяпатологическим увеличением градиента давления вворотной вене (разность давления в воротной и нижнейполой вене)
![Page 32: Гепатологические синдромы Хронические ...do.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/hepatology.pdfОсновные функции печени самая](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022013010/5f0ad5237e708231d42d8f7e/html5/thumbnails/32.jpg)
Синдром портальной гипертензии
В соответствии с анатомическим расположением препятствия длякровотока причины ПГ могут быть классифицированы как
• подпеченочные (с вовлечением селезенки, брыжеечной или воротной вены)
• внутрипеченочные (заболевания печени) • надпеченочные (заболевания, приводящие к
блокированию венозного оттока выше печени)
![Page 33: Гепатологические синдромы Хронические ...do.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/hepatology.pdfОсновные функции печени самая](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022013010/5f0ad5237e708231d42d8f7e/html5/thumbnails/33.jpg)
Синдром портальной гипертензииклиническая картина
• ПГ развивается бессимптомно, симптомы и признаки - результат развития осложнений
• формируются анастомозы и расширяются вены в нижней трети пищевода и, реже, в кардиальном отделе желудка, вены боковой стенки живота и околопупочные вены («голова медузы»), геморроидальные вены – острое кровотечение
• спленомегалия, гиперспленизм• асцит• печеночная энцефалопатия
![Page 34: Гепатологические синдромы Хронические ...do.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/hepatology.pdfОсновные функции печени самая](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022013010/5f0ad5237e708231d42d8f7e/html5/thumbnails/34.jpg)
Синдром портальной гипертензиидиагностика
• УЗИ, КТ, МРТ органов брюшной полости• ЭГДС• радионуклидное сканирование печени • инвазивная катетерная методика определения HPVG- градиента печеночного венозного давления• селективная ангиография - «золотой стандарт»визуализации кровотока (транскавальная печеночная венография, портография, спленопортография, спленоманометрия)
![Page 35: Гепатологические синдромы Хронические ...do.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/hepatology.pdfОсновные функции печени самая](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022013010/5f0ad5237e708231d42d8f7e/html5/thumbnails/35.jpg)
Синдром портальной гипертензиилечение
• неселективные β-адреноблокаторы (пропранолол, надолол, карведилол)
• нитропрепараты (изосорбид-5-мононитрат)• эндоскопические хирургические методы
(лигирование, склеротерапия, клеевые композиции, стентирование пищевода)
• трансюгулярное портосистемное шунтирование (стент между портальным и печеночным венозным кровотоком в пределах печени)
• трансплантация печени
![Page 36: Гепатологические синдромы Хронические ...do.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/hepatology.pdfОсновные функции печени самая](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022013010/5f0ad5237e708231d42d8f7e/html5/thumbnails/36.jpg)
Мезенхимально - воспалительный синдром
свидетельствует о повреждении гепатоцита, мезенхимы и стромы органа
об активности иммунного воспаления в печени (микрофлора, токсины кишечника, антигены гепатоцитов сенсибилизация иммунокомпетентных клеток и активации ретикуло-эндотелиальной системы)
отражают активность купферовских клеток, лимфоидно-плазматических и макрофагальных элементов, входящих в воспалительные инфильтраты, прежде всего портальных трактов печени
оценка выраженности воспалительного процесса в печени
![Page 37: Гепатологические синдромы Хронические ...do.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/hepatology.pdfОсновные функции печени самая](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022013010/5f0ad5237e708231d42d8f7e/html5/thumbnails/37.jpg)
Мезенхимально - воспалительный синдром
клинические признаки
• лихорадка• артралгия• лимфаденопатия• спленомегалия
![Page 38: Гепатологические синдромы Хронические ...do.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/hepatology.pdfОсновные функции печени самая](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022013010/5f0ad5237e708231d42d8f7e/html5/thumbnails/38.jpg)
Мезенхимально - воспалительный синдром
лабораторные признаки
• повышение неспецифических маркеров воспаления - СОЭ, серомукоида, С-реактивного белка
• повышение уровня γ-глобулинов сыворотки, гипопротеинемия• изменение белково-осадочных проб (тимоловой, сулемовой)• повышение в крови неспецифических антител - к ДНК,
гладкомышечным волокнам, митохондриям, микросомам, печеночному липопротеиду; появление LE-клеток
• изменение количества и функциональной активности Т- и В-лимфоцитов
![Page 39: Гепатологические синдромы Хронические ...do.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/hepatology.pdfОсновные функции печени самая](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022013010/5f0ad5237e708231d42d8f7e/html5/thumbnails/39.jpg)
План лекции
• Актуальность в современной медицине• Основные гепатологические синдромы• Хронические гепатиты• Циррозы печени
![Page 40: Гепатологические синдромы Хронические ...do.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/hepatology.pdfОсновные функции печени самая](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022013010/5f0ad5237e708231d42d8f7e/html5/thumbnails/40.jpg)
Гепатитыострые и хронические
диффузные воспалительные заболевания печени различной этиологии
Хронические гепатиты - диффузные воспалительные заболевания печени, при которых клинико-лабораторные и морфологические изменения сохраняются 6 и более месяцев
архитектоника печени при хроническом гепатите не нарушается в отличии от цирроза печени
![Page 41: Гепатологические синдромы Хронические ...do.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/hepatology.pdfОсновные функции печени самая](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022013010/5f0ad5237e708231d42d8f7e/html5/thumbnails/41.jpg)
Хронический гепатитэтиология
• перенесенный острый вирусный гепатит(хронизация ОВГ B,C,D,G) – cамая частая причина ХГ
ОВГ В – хронизация в 5-10% случаев, иммуноопосредованноедействиеОВГ С – в 85%, «ласковый убийца», прямое и непрямое действиеОВГ D – цитопатогенное действие на гепатоцит
![Page 42: Гепатологические синдромы Хронические ...do.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/hepatology.pdfОсновные функции печени самая](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022013010/5f0ad5237e708231d42d8f7e/html5/thumbnails/42.jpg)
Хронический гепатитэтиология
Факторы риска заражения вирусом гепатита• инъекционная наркомания• переливание крови и ее компонентов• стоматологические манипуляции и оперативные
вмешательства• профессиональный фактор (мед. работники)• нанесение татуировок на кожу• беспорядочные сексуальные контакты• аборты
![Page 43: Гепатологические синдромы Хронические ...do.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/hepatology.pdfОсновные функции печени самая](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022013010/5f0ad5237e708231d42d8f7e/html5/thumbnails/43.jpg)
Хронический гепатитэтиология
• злоупотребление алкоголемпатогенез• Непосредственное токсическое и некробиотическое действие
этанола • Метаболит ацетальдегид(в 30 раз токсичнее алкоголя)• Резкая активация ПОЛ в печени• Образование алкогольного гиалина и в ответ на него развитие
иммунной цитотoксической реакции Т- лимфоцитов• Торможение регенерации печени и стимуляция
фиброобразования
![Page 44: Гепатологические синдромы Хронические ...do.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/hepatology.pdfОсновные функции печени самая](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022013010/5f0ad5237e708231d42d8f7e/html5/thumbnails/44.jpg)
Хронический гепатитэтиология
• аутоиммунные реакции в основе дефект (первичный? или приобретенный?) супрессорных(регуляторных) Т-клеток. Результат этого - выработка аутоантителк поверхностным антигенам гепатоцита.
Диагноз аутоиммунного гепатита - диагноз исключения.• характеризуется наличием типичных аутоантител(антинуклеарные антитела (ANA), аутоантитела к гладкой мускулатуре печени (SMA), аутоантитела к микросомам печени и почек (анти LKM1), антитела к солюбилизированному печеночному антигену (анти SLA)• повышением уровня гамма-глобулинов• хорошим ответом на иммуносупрессивную терапию
![Page 45: Гепатологические синдромы Хронические ...do.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/hepatology.pdfОсновные функции печени самая](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022013010/5f0ad5237e708231d42d8f7e/html5/thumbnails/45.jpg)
Хронический гепатитэтиология
• влияние гепатотропных лекарственных средств-прямое токсическое действие-токсическое действие, оказываемое метаболитамилекарственных средств-иммуноаллергические поражения
![Page 46: Гепатологические синдромы Хронические ...do.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/hepatology.pdfОсновные функции печени самая](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022013010/5f0ad5237e708231d42d8f7e/html5/thumbnails/46.jpg)
Хронический гепатитэтиология
• генетически обусловленные формыгемохроматозболезнь Вильсона – Коновалованедостаточность альфа -1- антитрипсина
![Page 47: Гепатологические синдромы Хронические ...do.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/hepatology.pdfОсновные функции печени самая](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022013010/5f0ad5237e708231d42d8f7e/html5/thumbnails/47.jpg)
Хронический гепатитклассификация
Всемирного конгресса гастроэнтерологов Лос-Анжелес,1994
по этиологии:• хронический гепатит В • хронический гепатит С• хронический гепатит D• хронический вирусный гепатит неизвестного типа • аутоиммунный гепатит • хронический медикаментозный гепатит• криптогенный (идиопатический) хронический гепатит
![Page 48: Гепатологические синдромы Хронические ...do.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/hepatology.pdfОсновные функции печени самая](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022013010/5f0ad5237e708231d42d8f7e/html5/thumbnails/48.jpg)
Хронический гепатитклассификация
степень активности:
• по величине уровня в крови АлТ• по индексу гистологической активности (по
выраженности некроза, фиброза)
![Page 49: Гепатологические синдромы Хронические ...do.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/hepatology.pdfОсновные функции печени самая](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022013010/5f0ad5237e708231d42d8f7e/html5/thumbnails/49.jpg)
Хронический гепатитклиническая картина
• астеновегетативный синдромнемотивированные общая слабость, быстрая утомляемость, снижение работоспособности, подавленное настроение, раздражительность, бессонница• диспепсический синдромтошнота, чувство горечи и сухости во рту, снижение аппетита, неустойчивый стул, метеоризм• абдоминальный болевой синдромтупая боль в правом подреберье, собственно-эпигастральной области, возникающая после еды, физической нагрузки и переохлаждения
![Page 50: Гепатологические синдромы Хронические ...do.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/hepatology.pdfОсновные функции печени самая](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022013010/5f0ad5237e708231d42d8f7e/html5/thumbnails/50.jpg)
Хронический гепатитклиническая картина
• суставной синдромдлительная или перемежающаяся боль в суставах без их деформаций и ограничений объема движений• лихорадочный синдромпериодическая или длительная лихорадка• геморрагический синдром неясного генеза кровотечения из носа, десен, подкожные кровоизлияния, меноррагии• кожно-желтушный синдром зуд кожи, изменение цвета мочи, кала, желтуха
![Page 51: Гепатологические синдромы Хронические ...do.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/hepatology.pdfОсновные функции печени самая](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022013010/5f0ad5237e708231d42d8f7e/html5/thumbnails/51.jpg)
Хронический гепатитдиагностический алгоритм
Неспецифические лабораторные исследования крови• биохимический анализ крови (синдромы цитолиза, мезенхимально-
воспалительный, холестаза ...)
Специфические лабораторные исследования (уточнениеэтиологии)• вирусные маркеры - выявление АГ вируса и АТ к ним методом ИФА и ПЦР• аутоантитела - антинуклеарные антитела (ANA), аутоантитела к гладкой
мускулатуре печени (SMA), аутоантитела к микросомам печени и почек(анти LKM1), антитела к солюбилизированному печеночному антигену(анти SLA)
• исследование обмена меди (уровень меди, церулоплазмина, уровень медив суточной моче)
• исследование обмена железа (общее железо,ОЖСС,трансферрин)• количественное и генетическое исследование альфа-1-антитрипсина
![Page 52: Гепатологические синдромы Хронические ...do.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/hepatology.pdfОсновные функции печени самая](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022013010/5f0ad5237e708231d42d8f7e/html5/thumbnails/52.jpg)
Хронический гепатитдиагностический алгоритм
Инструментальные методы• УЗИ органов брюшной полости• КТ или МРТ органов брюшной полости• Пункционная биопсия печени:абсолютные противопоказания: выраженная коагулопатия, тромбоцитопения или снижение ПТИотносительные противопоказания: асцит, большие гемангиомы, внутрибрюшные инфекции• Лапароскопическая биопсия печени
![Page 53: Гепатологические синдромы Хронические ...do.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/hepatology.pdfОсновные функции печени самая](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022013010/5f0ad5237e708231d42d8f7e/html5/thumbnails/53.jpg)
Хронический гепатитдиагностический алгоритм
Для оценка выраженности фиброза:ФиброТест (компонент диагностической панели Фибро-АктиТест и ФиброМакс) включает 5 биохимических показателей:α-2-макроглобулингаптоглобинаполипопротеин А1ГГТПобщий билирубинФиброТест позволяет дифференцировать фиброз (F1–F3) от цирроза печени (F4) у пациентов с ХГС
ФиброМетр (компонент диагностической панели ФиброМетр V) включает 5 показателей биохимического и клинического анализа крови: альфа-2-макроглобулинГГТПМочевинаПИ (в процентах)ТромбоцитыФиброМетр позволяет дифференцировать умеренный фиброз (F1–F2) от выраженного фиброза (F3) и от ЦП (F4) у пациентов с ХГС.
![Page 54: Гепатологические синдромы Хронические ...do.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/hepatology.pdfОсновные функции печени самая](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022013010/5f0ad5237e708231d42d8f7e/html5/thumbnails/54.jpg)
Хронический гепатитдиагностический алгоритмДля оценка выраженности фиброза:
• Фибросканирование (эластометрия) печени - позволяет судитьоб изменении эластических свойств печени на основанииотраженных вибрационных импульсов и последующего ихкомпьютерного анализа
преимущества метода:• неинвазивность• воспроизводимость• больший чем при биопсии оцениваемый объем ткани печени(в 100–200 раз больше)• быстрота и удобство применения(обследование занимает в среднем 5 мин);• немедленный ответ• оценка эффективности терапии• возможность обследования детей
![Page 55: Гепатологические синдромы Хронические ...do.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/hepatology.pdfОсновные функции печени самая](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022013010/5f0ad5237e708231d42d8f7e/html5/thumbnails/55.jpg)
Хронический гепатитлечебные мероприятия
в зависимости от этиологии
• лечебный режим • диетотерапия • противовирусное лечение• иммунносупрессивная терапия• метаболическая и коферментная терапия
![Page 56: Гепатологические синдромы Хронические ...do.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/hepatology.pdfОсновные функции печени самая](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022013010/5f0ad5237e708231d42d8f7e/html5/thumbnails/56.jpg)
Хронический гепатитмедикаментозное лечение
противовирусное лечение
Интерфероны
Нуклеозидные аналоги
Препараты прямого противовирусного действия – ингибиторы протеазы (в России с 2011 года), ингибиторы полимеразы, их комбинации для лечения хронического гепатита С
![Page 57: Гепатологические синдромы Хронические ...do.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/hepatology.pdfОсновные функции печени самая](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022013010/5f0ad5237e708231d42d8f7e/html5/thumbnails/57.jpg)
Хронический гепатитмедикаментозное лечение
противовирусное лечение: препараты прямого противовирусного действия позволяют подавлять репликацию вируса на разных этапахжизненного цикла
Софосбувир СимепревирсДаклатасвирпреимущество: пероральные формы (таблетки или капсулы),
высокаяэффективность (излечиваемость до 90% и более) и хорошаяпереносимость.
![Page 58: Гепатологические синдромы Хронические ...do.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/hepatology.pdfОсновные функции печени самая](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022013010/5f0ad5237e708231d42d8f7e/html5/thumbnails/58.jpg)
Хронический гепатитмедикаментозное лечение
Иммуносупрессивная терапияглюкокортикостероиды цитостатики Метаболическая и коферментная терапияПоливитаминные сбалансированные комплексыВит Е, В6КокарбоксилазаЛипоевая кислотаЭссенциалеГепатопротекторыL-орнитина-L-аспартат Урсодезоксихолевая кислота Адеметионин Альфа-липоевая кислота
![Page 59: Гепатологические синдромы Хронические ...do.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/hepatology.pdfОсновные функции печени самая](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022013010/5f0ad5237e708231d42d8f7e/html5/thumbnails/59.jpg)
План лекции
• Актуальность в современной медицине• Основные гепатологические синдромы• Хронические гепатиты• Циррозы печени
![Page 60: Гепатологические синдромы Хронические ...do.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/hepatology.pdfОсновные функции печени самая](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022013010/5f0ad5237e708231d42d8f7e/html5/thumbnails/60.jpg)
Цирроз печени определение ВОЗ
это диффузный процесс, характеризующийсяфиброзом и трансформацией нормальной структуры печени с образованием узлов
![Page 61: Гепатологические синдромы Хронические ...do.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/hepatology.pdfОсновные функции печени самая](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022013010/5f0ad5237e708231d42d8f7e/html5/thumbnails/61.jpg)
Цирроз печени, патогенез
• Действие этиологических факторовцитопатогенное действие вирусов, иммунные механизмы, влияние гепатотоксичных цитокинов, прооксидантов, ацетальдегидов, продуктов ПОЛ
• Активизация функции клеток ИТО избыточное разрастание соединительной ткани
• Нарушение кровоснабжения паренхимы печени развитие ишемических некрозов гепатоцитов
• Активация иммунных механизмов цитолиза гепатоцитов
![Page 62: Гепатологические синдромы Хронические ...do.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/hepatology.pdfОсновные функции печени самая](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022013010/5f0ad5237e708231d42d8f7e/html5/thumbnails/62.jpg)
Цирроз печени этиологическая классификация
• Вирусный • Алкогольный • Метаболические нарушения (гепатолентикулярная дегенерация,
гемохроматоз, дефицит α1-антитрипсина, муковисцидо, др. врожденные нарушения (тирозинемия, галактоземия, гликогенозы)
• Заболевания желчных путей (внепеченочная обструкция желчных путей, холангиопатия у детей)
• Нарушение венозного оттока из печени (тяжелая правожелудочковая сердечная недостаточность, синдром Бадда-Киари)
• Лекарства, токсины, химические вещества(метотрексат, амиодарон)• Иммунные нарушения (аутоиммунный гепатит, болезнь
«трансплантант против хозяина»• Разные причины (другие инфекции (сифилис, шистосомоз), саркоидоз• Криптогенный цирроз
до 80%
![Page 63: Гепатологические синдромы Хронические ...do.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/hepatology.pdfОсновные функции печени самая](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022013010/5f0ad5237e708231d42d8f7e/html5/thumbnails/63.jpg)
Цирроз печени морфологическая классификация
Всемирная ассоциация гепатологов (Акапулько, 1974) и ВОЗ (1978)
• мелкоузловой или мелконодулярный (диаметр узлов менее 3 мм)
алкогольный ЦП, гемахроматоз• крупноузловой или макронодулярный (диаметр
узлов более 3 мм) вирусный ЦП, недостаточность ά1-антитрипсина• смешанный (при которой наблюдаются различные
размеры узлов)
![Page 64: Гепатологические синдромы Хронические ...do.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/hepatology.pdfОсновные функции печени самая](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022013010/5f0ad5237e708231d42d8f7e/html5/thumbnails/64.jpg)
Цирроз печени классификация степени тяжести по ЧАЙЛД – ПЬЮ
Бальная оценка содержания в сывороткебилирубина, альбумина, протромбинового времениБальная оценка энцефалопатии, асцитаБаллы выставляются в зависимости от значения каждого изпараметров от 1 до 3, после чего суммируются.
Показатель А класс В класс С класс
Баллы 5–6 7–9 10–15
Выживаемость за 1 год 100% 81% 45%
Выживаемость за 2 года 85% 57% 35%
Продолжительность жизни 15–20 лет 3–15 лет 1–3 года
Летальность при абдоминальной хирургии
10% 30% 82%
![Page 65: Гепатологические синдромы Хронические ...do.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/hepatology.pdfОсновные функции печени самая](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022013010/5f0ad5237e708231d42d8f7e/html5/thumbnails/65.jpg)
Цирроз печениклиническая картина
• Постепенное развитие, преобладают мужчины, чаще после 40 лет• Астено -вегетативный синдром • Диспепсический синдром • Снижение массы тела (характерны атрофия мышц верхнего
плечевого пояса, межреберий)• «Печеночный запах» изо рта• Внешние «маркеры»: пальмарные ладони, сосудистые
звездочки, сгибательная контрактура Дюпюитрена, геморрагии на коже
• Повышение температуры тела• Холестатический синдром • Синдром портальной гипертензии• и т.д.
![Page 66: Гепатологические синдромы Хронические ...do.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/hepatology.pdfОсновные функции печени самая](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022013010/5f0ad5237e708231d42d8f7e/html5/thumbnails/66.jpg)
Цирроз печенидиагностический алгоритм
Лабораторные исследования● клинический анализ крови● биохимический анализ крови (синдром цитолиза, холестаза, печеночно - клеточнойнедостаточности, иммуновоспалительный синдром)● серологические маркеры (маркеры ВГ, аутоантитела, онкомаркеры, ЦИК)● исследование обмена меди и железа ● исследование на альфа-1-антитрипсин● анализ кала на скрытую кровь и дисбактериоз● анализ асцитической жидкости
![Page 67: Гепатологические синдромы Хронические ...do.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/hepatology.pdfОсновные функции печени самая](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022013010/5f0ad5237e708231d42d8f7e/html5/thumbnails/67.jpg)
Цирроз печенидиагностический алгоритм
Инструментальные данные ● УЗИ органов брюшной полости● Компьютерная томография, МРТ органовбрюшной полости● Радионуклеидное сканирование (с технецием 99m с
коллоидом серы) ●Эзофагогастроскопия + рентгенологическое
исследование с сульфатом бария● Пункционная биопсия печени - «золотой
стандарт»● Лапароскопическое исследование брюшной полости
![Page 68: Гепатологические синдромы Хронические ...do.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/hepatology.pdfОсновные функции печени самая](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022013010/5f0ad5237e708231d42d8f7e/html5/thumbnails/68.jpg)
Асцит
Печеночная энцефалопатияИнфекционные
осложнения
СпленомегалияГиперспленизм
Гепаторенальный синдром
Гепатоцеллюлярная карцинома
Гепатопульмональный синдром
Кровотечение изВРВ
Цирроз печениосложнения
Спонтанный бактериальный перитонит
Портальная гипертензия
![Page 69: Гепатологические синдромы Хронические ...do.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/hepatology.pdfОсновные функции печени самая](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022013010/5f0ad5237e708231d42d8f7e/html5/thumbnails/69.jpg)
Цирроз печенилечебные мероприятия
• Лечебно - охранительный режим• Лечебное питание • Устранение факторов, приведших к развитию
заболевания и способствующих его прогрессированию
• Выбор лекарственной терапии определяется характером основных проявлений заболевания
• Максимальное ограничение приема ЛС• Ранняя коррекция осложнений ЦП
![Page 70: Гепатологические синдромы Хронические ...do.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/hepatology.pdfОсновные функции печени самая](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022013010/5f0ad5237e708231d42d8f7e/html5/thumbnails/70.jpg)
Цирроз печенилечебные мероприятия• Гепатопротекторы
• Антиоксиданты (липоевая кислота, эссенциале, витамины Е (способствует уменьшению фиброобразования и воспалительных изменений ткани печени)
• Поддержание нормального содержания белка плазмы (переливания раствора альбумина и плазмы)Лечение печеночной энцефалопатии
• Иммуносупрессоры – при активности процесса• Профилактическая и лечебная антибактериальная
терапия• Коррекция анемии• Коррекция отечного синдрома• Лечение ВРВ• Трансплантация печени