התסמונת המטבולית

ד"ר דן קרת

ddkeret@zahav.net.il

Historical Context: 1920 Kylin- HTN, Hyperglycemia, Gout

1947 Vague - Upper body adiposity=Android/ male type obesity goes with DM + CHD .

1988 Reaven- Syndrome X : glucose & insulin metab + HTN + dyslipidemia (not obesity yet)

1989 Kaplan – “The deadly quartet” , The insulin resistance syndrome, increase risk for CHD, DM

Historical ( cont.) 1998-9 : WHO definition : EGIR Definition ( European Group for the Study of

Insulin Resistance )- Obesity instead of BMI2001: NCEP Definition (National Cholesterol Education

Program ) ATP III (Adult Treatment Panel )2002: AACE (American Association of Clinical Endocrinology)

All agree on main components: Obesity, Insulin resistance, Dyslipidemia (TG + HDL) & HTN

2005/6 : The International Diabetes Federation(IDF) Definition

The new international Diabetes Federation (IDF) definitionAccording to the new IDF definition , for a person to be defined as having the

metabolic syndrome he/she must have: Central Obesity ( defined as waist circumference * with ethnicity specific values )

plus any two of the following four factors:

Raised triglycerides

150 mg/dL (1.7 mmol/L )

or specifc treatment for this lipid abnormality.

Reduced HDL Cholesterol

40 mg/dl ( 1.03 mmol/L ) in males

50 mg/dL (1.29 mmol/L) in females

or specific treatment for this lipid abnormality

Raised blood pressure

Systolic BP 130 or diastolic BP 85 mmHg

Or treatment of previously diagnosed hypertension

Raised fasting plasma glucose

)FPG (100 mg/dL (5.6 mmol/L)

or previously diagnosed type 2 diabetes

Ethnic specific values for waist circumference

Country / Ethnic group Waist circumference

Europids*

In the USA, the ATP III values ( 102 cm male; 88 cm female) are likely to continue to be

used for clinical purposes

Male

Female

94 cm

80 cm

South Asians

Based on a Chinese , Malay and Asian-Indian population

Male

Female

90 cm

80 cm

ChineseMale

Female

90 cm

80 cm

Japanese**Male

Female

90 cm

80 cm

Ethnic South and Central AmericansUse South Asian recommendations until more specific data are available

Sub-Saharan Africans Use European data until more specific

data are available EMME ( Arab) populations (East mediteran + middle east)

Use South Asian recommendations until more specific data are available

Characteristic features of the IDF definition -Single, universally accepted

- Simple to use clinically - Clear cut-off points, considering different ethnic

groups - Central obesity is the core, measured by waist

circumference (Not BMI) - Insulin Resistance – central feature

- The IDF Definition does not have the final word - Open to research , that can reveal more accurate

predictive indices- other major risk factors for CVD must be taken in

consideration (smoking , LDL)Metabolic syndrome—a new world-wide definition.

A Consensus Statement from the International Diabetes Federation.

K. G. M. M. Alberti, P. Zimmet and J. ShawDiabetic Medicine, 23, 469– 480. (UK + AUST)

New IDF metabolic syndrome world-wide definition and clinical

criteria

המטרה- כלי אבחנתי פשוט לשימוש קליני ולמחקר•יקל להבין את הסינדרום ולטפל באנשים כדי להפחית •

סיכון לבבי מ- ATP IIIנקודת הפתיחה היתה ההגדרה של ה- •

2001 .ירדו ממדידת תנגודת לאינסולין מאחר ולא פרקטי •

לעבודה יום יומית קל הרבה יותר למדוד השמנה ביטנית. •

פתוגנזה של התסמונת המטבולית

גורמים פוטנציאליים:•תנגודת לאינסולין ופיזור שומן לא תקין (השמנה מרכזית)•חוסר תנועה/ אורח חיים יושבני- תורמים להשמנה ומפחיתים •

רגישות שרירים לאינסוליןעליה בגיל- ירידה במסת שריר, עליה במסת שומן, בעיקר •

בבטן(שני האחרונים מגבירים תנגודת לאינסולין)•מצב פרו-דלקתי•חוסר איזון הורמונלי•יכול להשתנות כתלות במוצא אתני•גנטיקה•תזונה??? (לא הוזכר במאמר)•

השמנה מרכזית/בטנית

בכך ATP III שונה מזו של ה- IDFההגדרה החדשה של ה- •שיש צורך בהוכחה לנוכחות השמנה בטנית כדי לאבחן את

התסמונת המטבולית. הרציונל לדרישה זו הוא שהשמנה בטנית קשורה חזק יותר מכל •

מרכיב אחר למאפיינים האחרים של התסמונת המטבולית והיא קשורה חזק לתנגודת לאינסולין.

הרבה מחקרים הראו שהשמנה בטנית ותנגודת לאיסולין הם •מאפיינים החוזרים על עצמם בתסמונת המטבולית.

הדרך הקלה ביותר למדידת השמנה בטנית היא באמצעות •היקף מותניים (המשתנים בהתאם למין ולמוצא אתני)

השמנה תורמת ללחץ דם, עליה בשומני דם, עליה בסוכר ועליית הסיכון לסכרת

ולמחלות לב וכלי דם. BMI אולם, בעולם המפותח יש עליה ב-

תוך ירידה או התייצבות בתחלואה לבבית. היווה קפיצה WC ל- BMIהמעבר מ-

רעיונית משמעותית בכך שמעניק מדד קליני יעיל להשמנה מרכזית ונמצא בקשר הדוק

עם תנגודת לאינסולין.

תקיןBMIהשמנה בטנית תוך

• Furthermore, it has now been documented that individuals with a normal BMI may nevertheless be characterized by an excess of visceral adipose tissue and show the features of the MetS. A recent study has shown a strong and independent rela- tionship between intra-abdominal fat (IAF) area and the MetS [41].

הקשר בין השמנה מרכזית לתסמונת •המטבולית נשען על הבנה חדשה שבה שומן

מהווה visceral adipose tissue(מרכזי (מקור לגורמים המקשים על השפעת

אינסולין על שרירי שלד (חומצות שומן ). TNF-αחופשיות ו-

ריקמת שומן קשורה להפחתת ייצור •) , חומר דמוי Adiponectinאדיפונקטין (

קולאגן, בעל תפקוד נוגד סכרת, נוגד טרשת-עורקים ונוגד דלקת.

Abdominal Obesity• A WC in men > 94/102 cm• A WC in women > 80/ 88cm• > 50% of adults in the U.S. over age 60 are

abdominally obese.• More indicative than BMI (if >30 central

obesity can be assumed and WC does not need to be measured )

WC-Important predictor of CVD

• A recent study in men indicated that waist size predicted death from heart attack or stroke better than any other traditional risk factors including LDL or smoking.

• Every 2 inch increase in waist size increased the risk of dying of CV disease by up to 17% in the next 10 years.

• This study indicates the guidelines of 88 cm and 102 cm may be too high.

WC vs BMI vs WHR

• Europid males ≥ 94 cm and for Europid females ≥ 80 cm.

• Based data from Europids - the best values for identifying people with increased adiposity, defined as a BMI of ≥ 25 or WHR ≥ 0.90 for men and ≥ 0.85 for women [57].

• Subsequently, these cut- points have been shown, in a random sample of 2183 men and 2698 women from the Netherlands, to be associated with an adverse CV risk profile and have been adopted by WHO and EGIR [7,58,59].

WCמדידת

• Waist circumference should be measured in a horizontal plane, midway between the inferior margin of the ribs and the superior border of the iliac crest.

• If BMI is greater than 30, then WC does not need to be measured, as over 95% of these individuals will have a waist circumference above the gender- and ethnic-specific threshold values.

Waist to Hip Ratio

• Compute your waist to hip ratio-measure waist around the navel, measure hips. Divide the waist number by the hip number.

• The higher your waist to hip ratio the more “apple” shaped.

• The lower the more “pear” shaped.

WC -USA vs Europe

• NIH adopted clinical guidelines for central obesity -102 cm for men / 88 cm for women [60]. Correspond in Europid populations approximately to a BMI of 30 kg/m2, or clinical obesity.

• However, ATP III recognized that people with lower waist circumferences (e.g. 94 –102 cm in men) can manifest characteristics of the MetS and, if so, should be treated similarly to those who have higher waist circumferences plus two other risk factors.

תנגודת לאינסולין

נחשבת לתכונה מרכזית בתסמונת המטבולית, למרות •שהקשר להתפתחות המרכיבים האחרים של התסמונת לא

לגמרי ברורה. קיים קשר חזק לעליה בשומני דם ולמצב פרו-דלקתי, אך •

הקשר ללחץ דם ולמצב של קרישיות יתר פחות מובהק. תנגודת לאינסולין (והמצב של היפראינסולינמיה הקשור אליה) •

CVD. (47)מהווים גורם סיכון עצמאי ל- RISCKמחקר - יחס בין רגישות לאינסולין וסיכון לבבי- •

• Relationship between Insulin Sensitivity & Cardiovascular Risk (RISCk) study. This study will examine insulin resistance and CVD risk.

ו...סרטן - קוריאה

שנים10 קוריאנים, מעקב 1,298,385•

(יותר בגברים) 23-29%,סיכון עולה ב- 140כאשר סוכר < •. 2 - עליה של~ פי 90השואה בין חמישון עליון ותחתון >•

• In Korea, elevated fasting serum glucose levels and a diagnosis of diabetes are independent risk factors for several major cancers, and the risk tends to increase with an increased level of fasting serum glucose.

• Jee SH et al. Fasting serum glucose level and cancer risk in Korean men and women. JAMA, 2005,Jan 12;293(2):194-202..

סרטן - אירופה

משבדיה, נורבגיה ואוסטריה, גיל ממוצע 550,000• שנים. 10.4, מעקב ממוצע 44.8

מ"ג% בסוכר מעלה סיכון לסרטן 18כל עליה של • , יותר בנשים15-21% ולסרטן פתאלי 5-11%ב-

• Abnormal glucose metabolism, independent of BMI, is associated with an increased risk of cancer overall and at several cancer sites.

• Tanja Stocks et al.Blood Glucose and Risk of Incident and Fatal Cancer in the Metabolic Syndrome and Cancer Project (Me-Can): Analysis of Six Prospective Cohorts. PLoS Med 2009; 6(12): e1000201.

עוד מערכות שיכולת להיפגע- כליות

למחלת כליות כרונית1.37מעלה סיכון פי •

• FENG SUN et al. Metabolic syndrome and the development of chronic kidney disease among 118 924 non-diabetic Taiwanese in a retrospective cohort. Nephrology 15;1: 84-92, February 2010.

וגם יותר דיכאון

• Our results show an association between Metabolic Syndrome and Depression in a heterogeneous sample.

• Dunbar J. et al. Depression: An Important Comorbidity With Metabolic Syndrome in a General Population . Diabetes Care Dec 2008; Vol 3 No.12:2368-73.

שלא נדבר על הפרעה בזיקפה

• higher prevalence of impotence in obese men. • Obesity may be a risk factor for sexual dysfunction

in both sexes. • Preliminary data for the metabolic syndrome. • The high prevalence of ED in patients with

cardiovascular risk factors • Esposito K., Giugliano D. Obesity, the metabolic

syndrome, and sexual dysfunction. Int J Impot Res. 2005 Sep-Oct;17(5):391-8.

Who is at risk for insulin resistance?

• Overweight or obese individuals

• People with hypertension

• Those with a sedentary lifestyle

• People with a genetic predisposition

• Smokers

• Can occur in people who are normal weight but metabolically obese.

The MTS in Young PeopleResearch studies so far denote :1. Prevalence ? probably 30 % in overweight

adolescents (US sample)

2. A high BMI in childhood is predictive of MTS in

adult life .

3. CV risk factors ( BMI ) are present in

childhood , and are predictive of CHD in

adulthood

MTS in the young ( cont.) There are no established criteria for diagnosis in the young

There is urgent need to decide:

1.The cut -off values in children.

2 .if the 100 mg/dl fasting glucose is correct.

3.The proper method to assess central obesity by accurate measuring waist circumference.

The IDF definition of the at risk group and metabolic syndrome in children and adolescents

Age group (years)

Obesity*

)WC(

TriglyceridesHDL-CBlood pressure

Glucose (mg/ dl) or known T2DM

6< - 1090Metabolic syndrome cannot be diagnosed , but further measurements should be made if there is a family history of metabolic syndrome, T2 DM , dyslipidemia, cardiovascular disease , hypertension and/or obesity

10 - > 16 90 or adult cut-off if lower

) 150 mg/dL( < )40mg/dL(Syst. 130 diast85mmHg

)100 mg/dL(

[or known T2DM]

16+ Use existing IDF criteria for adults

למה חשוב לדבר על התסמונת המטבולית?

GLOBAL SIZE OF THE PROBLEM

20-25 % of the world adult population have the metabolic syndrome ( MTS) , and these are:

- twice likely to die

- 3 times likely to have a heart attack

or stroke

- 5 times at risk to develop diabetes type 2

Incidence of Metabolic Syndrome

• In the year 2000 it is reported that 47 million U.S. residents have metabolic syndrome.

• Among obese kids more than 25% have MS.

• More than 50% of severely obese kids have ms

• Latest stats indicate that 43 million people in the U.S .have prediabetes.

• WHO EGIR NCEP ATP III

• ≥ 30 years > 24 years > 24 years• Men 25.2 18.6 19.5• Women 16.7 13.3 17.2• France 30 – 64 y 30 – 65 y 30 – 64 y• Men 23.0 16.4 10• Women 12.0 10 7• Mauritius > 24 y > 24 y > 24 y• Men 20.9 9.0 10.6• Women 17.6 10.2 14.7

• Prevalence (%) of components of the metabolic syndrome in men and women without diabetes in Europe

• Men Women

• ≥ 2 of the components 35.3 29.9• ≥ 3 of the components 12.4 10.7• Hyperinsulinaemia + 2 or more 15.7

14.2 • of the other components• Hyperinsulinaemia + 3 or more 7.7 6.3 • of the other components• Components are: obesity, dyslipidaemia,

impaired glucose regulation and hypertension.

מטרה

מניעת סכרת•

מניעת מחלת לב כלילית•

(מניעת סרטן?)•

השלכות קליניות

CVDמחלות לב וכלי דם •הסינדרום מנבא מחלות לב• מחלות לב מול 3מחקר סקנדינבי- בעלי הסינדרום פי •

אלה ללא הסינדרום• Observational studies reporting these findings

have included the European DECODE study [13], the Finnish Kuopio study [50], the San Antonio Heart Study [14] and the ARIC study [51]. WOSCOPS trial [52], and, at least for insulin resistance, the VA-HIT study [53].

מטה אנליזה

• The metabolic syndrome is associated with a 2-fold increase in cardiovascular outcomes and a 1.5-fold increase in all-cause mortality.

• Mottillo S ea al. The metabolic syndrome and cardiovascular risk a systematic review and meta-analysis.J Am Coll Cardiol. 2010 Sep 28;56(14):1113-32.

• The MS - increased risk of MI * 2.20-2.69• The associations are directionally

similar across all regions and ethnic groups.

• diabetes mellitus * 2.72• hypertension * 2.60• The clustering of < or =3 risk factors

with subthreshold values is associated with an increased risk of MI * 1.50 compared with having component factors with "normal" values.

• Mente A ea al. Metabolic syndrome and risk of acute myocardial infarction a case-control study of 26,903 subjects from 52 countries. J Am Coll Cardiol. 2010 May 25;55(21):2390-8.

סכרת

5לא-סכרתיים עם התסמונת בעלי סיכון פי •NIDDMלפתח

זה קורה בעיקר עקב העובדה שבדר"כ כשיש •את התסמונת, יש כבר בעיה באיזון הסוכר

)IFG or IGT (

ו- CHD סיכון ל-2-4המשמעות של סכרת – פי •CVA.

טיפול בסוכר גבוה

מטפורמין- דוחה סכרת•

•Acarbose = Prandase

RISCK TRIAL

• Background: Insulin sensitivity (Si) is improved by weight loss and exercise, but the effects of the replacement of saturated fatty acids (SFAs) with monounsaturated fatty acids (MUFAs) or carbohydrates of high glycemic index (HGI) or low glycemic index (LGI) are uncertain.

• Susan A Jebb et al. Effect of changing the amount and type of fat and carbohydrate on insulin sensitivity and cardiovascular risk: the RISCK (Reading, Imperial, Surrey, Cambridge and Kings) trial Am J Clin Nutr, Oct 2010; 92: 748 - 758.

RISCK

החוקרים ביקשו לקבוע את השפעתן של שתי •התערבויות על הרגישות לאינסולין: החלפת חומצות

שומן רוויות בחומצות שומן חד בלתי רוויות או פחמימות, והורדת האינדקס הגליקמי. מטרות

המחקר המשניות היו שינויים בגורמי הסיכון הקרדיו-וסקולאריים.

עם אינדקס גליקמי נמוך דלת שומןמסקנות-דיאטה •עשויה להגביר רגישות לאינסולין בחולים עם סיכון

גבוה לתסמונת מטבולית.החלפת שומנים רוויים בשומנים חד בלתי רוויים •

הדגימה תועלת פחות משמעותית.

מתוצאות המחקר עולה כי הדיאטות הביאו לשינוי ממוצע •ברגישות לאינסולין (באחוזים) כמתואר:

דיאטה עם שומן רווי ואינדקס גליקמי גבוה (קבוצת •-.4%הייחוס):

דיאטה עם חומצות שומן חד בלתי רוויות ואינדקס גליקמי •+; 2.1%גבוה:

דיאטה עם חומצות שומן חד בלתי רוויות ואינדקס גליקמי •-;3.5%נמוך:

-; 8.6% דיאטה דלת שומן עם אינדקס גליקמי גבוה: •+; 9.9%דיאטה דלת שומן עם אינדקס גליקמי נמוך: •החוקרים מציינים כי מחקרם לא תמך בהנחה לפיה •

החלפה איזו-אנרגטית של חומצות שומן רוויות בחומצות שומן חד בלתי רוויות או פחמימות הינה בעלת השפעה

חיובית על הרגישות לאינסולין.

שומני דם

דיאטה דלת שומן או עם אינדקס גליקמי נמוך שיפרה •רגישות לאינסולין ורמות טריגליצרידים.

למעשה, לכל הדיאטות נראו השפעות חיוביות על פרופיל •הליפידים. החלפת שומנים רוויים בחומצות שומן חד בלתי

, LDLרוויות הפחיתה את רמות הכולסטרול הכלליות ו- והפחתת האינדקס הגליקמי של הדיאטה הגבירה אפקט

זה.) HDL הטוב ביותר (כולסטרול כללי/ RISK FACTORה- •

הושג עם דיאטה עשירה בחומצות שומן חד בלתי רוויות שהייתה בעלת אינדקס גליקמי נמוך.

החוקרים מוסיפים כי פרופילי ליפידים טובים יותר, •הקשורים בהפחתת הסיכון לתחלואה קרדיו-וסקולארית,

עשויים להיות מושגים באמצעות הורדת שומן רווי בכלכלה והחלפתו עם שומן חד בלתי רווי.

Neal Barnard

• The vegan diet (10% of energy from fat, 15% protein, and 75% carbohydrate) consisted of vegetables, fruits, grains, and legumes. Participants were asked to avoid animal products and added fats and to favor low–glycemic index foods, such as beans and green vegetables. Portion sizes, energy intake, and carbohydrate intake were unrestricted.

• The ADA diet (15–20% protein, <7% saturated fat, 60–70% carbohydrate and monounsaturated fats, and cholesterol 200 mg/day) was individualized, based on body weight and plasma lipid concentrations. ADA group participants with a BMI >25 kg/m2 were prescribed energy intake deficits of 500–1,000 kcal.

ניל ברנארד• CONCLUSIONS—Both a low-fat vegan diet and a

diet based on ADA guidelines improved glycemic and lipid control in type 2 diabetic patients. These improvements were greater with a low-fat vegan diet.

• Among medication-stable participants, changes in A1C, weight, BMI, waist circumference, total cholesterol, and LDL cholesterol were significantly greater in the vegan group. The magnitude of A1C reduction in medication-stable vegan group participants, 1.23 percentage points, compares favorably with that observed in single-agent therapy with oral diabetes drugs

• Neal D. Barnard et al. A Low-Fat Vegan Diet Improves Glycemic Control and Cardiovascular Risk Factors in a Randomized Clinical Trial in Individuals With Type 2 Diabetes. Diabetes Care 29:1777-1783, 2006.

התוצאות עצמן

A1C fell 0.96 percentage points (P < 0.0001) in the vegan group and 0.56 percentage points (P = 0.0009) in the ADA group (between-group P = 0.089); Among participants whose diabetes medications remained unchanged throughout (n = 24 vegan and n = 33 ADA), A1C fell 1.23 points in the vegan group and 0.38 points in the ADA group.

For those who were both adherent and medication stable (n = 17 vegan and n = 12 ADA), A1C changes were –1.48% for the vegan group and –0.81% for the ADA group (P = 0.15).

MSהתערבויות שונות לפתרון • 22. Esposito K, Marfella R, Ciotola M, et al. Effect of a

Mediterranean-style diet on endothelial dysfunction and markers of vascular inflammation in the metabolic syndrome: a randomized trial. JAMA 2004;292:1440–6.

• -an increase in daily consumption of whole grains, vegetables, fruit, nuts, and olive oil) or a cardiac-prudent diet with a fat intake of >30% of total calories.

• 23. Orchard TJ, Tempros M, Goldberg R, et al. The effect of metformin and intensive lifestyle intervention on the metabolic syndrome: the Diabetes Prevention Program randomized trial. Ann Intern Med 2005;142:611–9. (low calorie, low fat, achieve weight reduction of 7%)

• 24. Azadbakht L, Mirmiran P, Esmaillzadeh A, Azizi T, Azizi F. Beneficial effects of a dietary approaches to stop hypertension eating plan on features of the metabolic syndrome. Diabetes Care 2005;28:2823–31.

מה עובד משלושתן

השיפור המשמעותי עם ניתוחים מעיד על כך •שהשמנה היא אכן גורם משמעותי בהתפתחות

הסינדרום המטבולי.

באורח חיים- תזונה ים תיכונית. •

איזה דגנים?

הגדלת צריכת דגנים מלאים , מקטינה ריקמת שומן ביטנית •ותת-עורית , בעוד שצריכת דגנים "לבנים" מגדילה ריקמות

אלה.

• Nicola M McKeown et al. Whole- and refined-grain intakes are differentially associated with abdominal visceral and subcutaneous adiposity in healthy adults: the Framingham Heart Study. Am J of Clinical Nutrition, Vol. 92, No. 5, 1165-1171, November 2010.

משקאות ממותקים

DM סיכון מוגבר לפתח 26% מנות ליום) 1-2חמישון עליון (• מנה לחודש) וכן סיכון גבוה 0-1בהשוואה לחמישון תחתון (

לפתח את התסמונת המטבולית. 20%ב- • In addition to weight gain, higher consumption of

Sugar Sweetened Beverages is associated with development of metabolic syndrome and type 2 diabetes.

• Malik VS et al. Sugar-sweetened beverages and risk of metabolic syndrome and type 2 diabetes: a meta-analysis. Diabetes Care. 2010 Nov;33(11):2477-83.

Hypertension

• A blood pressure reading of 135/85 or higher is a sign of MS.

• A new definition- prehypertension- 120/80 to 139/89.

טיפול בלחץ דם

140/90כאשר > •

. 130/80כשיש סכרת כאשר > •

משתנים וחוסמי ביטה במינונים גבוהים יכולים •להחמיר תנגודת לאינסולין ודיסליפידמיה

High triglycerides

• Fasting triglycerides of 150mg/dL or higher.• High triglycerides are a marker for insulin

resistance. This is especially true if the HDL is low.

• They are an independent risk factor for CV disease.

או תרופות...3אומגה •

Low HDL cholesterol

• Men: an HDL cholesterol below 40mg/dL.• Women: an HDL cholesterol below 50 mg/dL.• HDL cholesterol , the “good cholesterol”, carries

cholesterol back to the liver for disposal or recycling.

• As triglycerides go up the HDL often goes down. This increases CV risk.

Other characteristics of MS

• Smaller and denser LDL and VLDL cholesterol levels, small HDL particles.

• Increased risk of blood clotting-fibrinogen.• Increased inflammation markers-CRP• Endothelial dysfunction.• Carbohydrate cravings.• Family history of diabetes.• High uric acid levels

המלצות טיפוליות - קונבנציונליות

הערכה לבבית מלאה כולל מצב עישון• ממשקל הגוף 5-10%הגבלה קלורית כדי להפחית •

בשנה הראשונההגברה מתונה של הפעילות הגופנית (אך ככל •

שהפעילות אינטנסיבית יותר, הרווח משמעותי יותר)הפחתת שומן רווי, כמויות ומלח, הגברת סיבים•גם שינויי משקל קטנים הביאו להפחתת סיכון •

DMמשמעותית להפיכה ל- טיפול תרופתי להפחתת גורמי סיכון לבביים- •

סטטינים ו/או פיבראטים

מחקר טיפולי

• postprandial abnormalities associated with MetS can be attenuated with LFHCC (n-3) and HMUFA diets. The adverse postprandial TG-raising effects of long-term LFHCC diets may be avoided by concomitant LC (n-3) PUFA supplementation to weight-stable MetS patients.

• Jimenez-Gomez Y ea al. A low-fat, high-complex carbohydrate diet supplemented with long-chain (n-3) fatty acids alters the postprandial lipoprotein profile in patients with metabolic syndromeJ Nutr. 2010 Sep;140(9):1595-601.

אחרי TG למניעת עלית 3אומגה ארוחה של פחממות מורכבות

• MetS patients to 1 of 4 diets:• 1. high-SFA =38% energy (E) from fat, 16% E as SFA• 2. high-monounsaturated fatty acid ]HMUFA= 38% E

from fat, 20% E as MUFA.• 3+4. low-fat, high-complex carbohydrate ]LFHCC;

28% E from fat[ diets supplemented with 1.24 g/d of long-chain (LC) (n-3) PUFA (ratio 1.4 EPA:1 DHA) or placebo (1.24 g/d of high-oleic sunflower-seed oil)

• for 12 wk each.

דילמה- הרבה חלבון

• Individuals with the metabolic syndrome achieved significant weight loss while preserving fat-free mass when treated with an energy-restricted, high-protein diet that included nutrient-dense meal replacements, as compared with the results for conventional protein intake. An intervention with a protein-enriched diet may have advantages for the management of the metabolic syndrome.

• Flechtner-Mors M ea al. Enhanced weight loss with protein-enriched meal replacements in subjects with the metabolic syndrome. Diabetes Metab Res Rev. 2010 Jul;26(5):393-405.

שמן דגים

The (n-3) fatty acid/fish factor was associated with a lower likelihood of metabolic syndrome (Q5 vs. Q1: odds ratio: 0.54).

Sabrina E. Noel et al. Adherence to an (n-3) Fatty Acid/Fish Intake Pattern Is Inversely Associated with Metabolic Syndrome among Puerto Rican Adults in the Greater Boston Area. Journal of Nutrition, Vol. 140, No. 10, 1846-1854, October 2010

וכמובן... הנקה

• Longer duration of lactation was associated with lower incidence of the years after weaning among women with a history of GDM and without GDM.

• Erica P. Gunderson et al. Duration of Lactation and Incidence of the in Women of Reproductive Age According to Gestational Diabetes Mellitus Status: A 20-Year Prospective Study in CARDIA (Coronary Artery Risk Development in Young Adults). Diabetes, Feb 2010;Vol 59 No.2: 495-504.

אינדקס / אפקט הנחיות לאכילה עם נמוך. גליקמי

ניהול ארוחות- הרבה ארוחות קטנות •מפוזרות על פני היום.

להמעיט בארוחות גדולות בעלות • גליקמי גבוה.(גם עומספוטנציאל ל

אם האינדקס נמוך). למעשה אין הגבלה קלורית או ספירת •

קלוריות.

- כל הירקות פרט לתפוח אדמה . ניתן ירקות•להחליפו בבטטה.

-חסות שונות, עלי להרבות בעלים ירוקים•בייבי, סלרי, כרוב, רוקט/ארוגולה, פטרוזיליה,

שמיר, כוסברה, בצל ירוק, כרישה, מנגולד, במשפחת תרד, ברוקולי, כרוב סיני , וכן

כרוב, כרובית, ברוקולי, צנון/נית, המצליבים-לפת, קולרבי, רוקט/ארוגולה, כרוב ניצנים.

הרבה בצל ושום.• מתקבלים בברכה. הצבעים האחריםגם כל •

- פירות• -אשכולית, דובדבנים. אופטימליים• תפוח, אגס, שזיף, אפשריים בהחלט-•

מישמש, נקטרינה, אפרסק, אוכמניות, פומלה, פומלית, תות שדה.

בננה, אבטיח, ענבים, מילון, פחות רצויים-•מנגו, אפרסמון, קיווי ושאר טרופיים.

- הרבה, כמה שיותר, שימוש ליברלי לימון•במיץ לימון.

- חופשי, הרבה, מכל הסוגים , קטניות•כמה שיותר, עדיף יום יום.

עדשים ירוקים וכתומים, גרגרי חומוס, •תורמוס, שעועית על כל סוגיה- לבנה, אדומה, לוביה, מאש, אזוקי, שחורה,

פולי סויה. להמעיט בפול ואפונה. •ממרח חומוס עתיר גרגרים. •- פולי סויה קפואיםEDAMAMEמיפן- •

דגנים•במירקם גס וכמה שפחות קמח ומוצריו(חלקיקים •

קטנים). שעורה/גריסים, גרעיני חיטה, בורגול גס.•כוסמת וקינואה.• AL DENTEפסטה- צורת הבישול- אל דנטה= •פתיתי שיבולת שועל גסים. •לחם שיפון מגרגרים- פומפרניקל, עשוי מגרגרי •

ללא שמרים. 100%שיפון שבורים, או שיפון אורז בסמטי מלא (או לבן) או אורז חלוט (סוגת או •

)UNCLE BEN (הכתומה בדר"כ) על הקופסה ,PARBOILED .

אגוזים / זרעים:•

בעלי אינדקס נמוך מאחר ויש בעיקר שומן ומעט •פחממות לכן שימו לב לכמויות.

ממליץ על חופן בוטנים (למעשה קטניה), אגוז •מלך, מקדמיה, קשיו, פיסטוק, שקדים. מעט

אבוקדו על לחם גס.

עולם החי:•

נטול פחממות (פרט ללקטוז) ולכן נושא •האינדקס הגליקמי פחות רלוונטי.

אך מקור לשומן רווי וחלבון •

לכן חפשו (והמעיטו) במוצרי חלב דלי שומן, • = 3חלבון ביצה (או ביצה מועשרת באומגה

ביצה פלוס או ביצה אורגנית)

מוצרי חלב גורמים לעליית אינסולין•

:3דגי ים עשירים באומגה •סלמון, הליבוט, מקרל, סרדינים בשמן זית, •

הרינג, אנשובי, פורל (אלה השמנים), בקלה , טונה (במים עם מעט שמן זית או סטייק

טונה), סול (אלה הרזים).

פשרה סבירה, (אך יקרה) דגים שגדלו בצורה •טבעית בים- לוקוס, ברבוניה, צ'יפורה.

בעלי החיים האחרים (עוף ובשר בקר) •בצורתם הרזה ביותר שתמצאו- עוף ממרק

עוף, חזה עוף על האש, בשר בקר רזה...

Solution

• Recognize the cluster of symptoms.• Accept the necessity for a permanent

lifestyle change to diminish risks for diabetes, CV disease and other health concerns.

• Regular exercise to improve insulin sensitivity, HDL and increase muscle mass.

• Normalize weight.

International Diabetes Federation Definition:

Abdominal obesity plus two other components: elevated BP, low HDL, elevated TG, or impaired fasting glucose

Central obesity

• The new IDF definition differs from the ATP III definition in that it requires evidence of central obesity for the diagnosis of MetS. The rationale for this requirement is that central obesity is more strongly correlated with the other MetS features than is any other parameter [41] and is highly correlated with insulin resistance. Many reports support the view that central obesity/insulin resistance are constant features of the MetS.

• Central obesity is most easily measured by waist circumfer- ence with cut-points that are gender and ethnic-group specific

• Hypotheses relating central adiposity to the MetS focus on the newly emerging understanding that adipose tissue (particularly visceral adipose tissue) is a source of factors [free fatty acids, tumour necrosis factor-alpha (TNF-α)] that impair insulin action in skeletal muscle. In addition, the adipose- specific collagen-like molecule, adiponectin, has been found to have antidiabetic, anti-atherosclerotic and anti-inflammatory functions [43]. Excessive adipose tissue is associated with a decreased production of adiponectin which may impair insulin sensitivity [44].

The IDF Definition does not have the final word

1 -more research will possibly reveal more accurate

predictive indices.

2 -other major risk factors for CVD must be taken in consideration ( e.g. smoking & LDL cholesterol )

•Insulin resistance is widely believed to be a central feature of the MetS, even though the mechanistic link between insulin resistance

and most of the components of the MetS is not fully understood. Although insulin resistance is strongly associated with atherogenic

dyslipidaemia and a proinflammatory state, it is less tightly associated with hypertension and the pro- thrombotic state.

Finally, there are data to support the concept that insulin resistance or its associated hyperinsulinaemia are independent risk factors for

CVD, but this association is yet to be confirmed in large-scale clinical trials [47].

•Relationship between Insulin Sensitivity and Cardiovascular Risk (RISC) study. This study will exam- ine insulin resistance and

CVD risk

GLOBAL SIZE OF THE ( MTS ) PROBLEM

20-25 % of the world adult population have the metabolic syndrome ( MTS) , and these are:

- twice likely to die

- 3 times likely to have a heart attack

or stroke

- 5 times at risk to develop diabetes type 2

THE CV RISK IN DIABETES AND IN THE METABOLIC SYNDROME ( MTS)

Diabetes is the leading cause of CVD

The existence of Metabolic Syndrome confers an additional risk for CVD

The more components of MTS the higher the CVD risk and mortality

The MTS , even before the diagnosis of diabetes , increases the risk and mortality of CVD

NIDDM

• Non-diabetic people with the MetS are at a very high risk for the development of Type 2 diabetes. The risk for diabetes is up to fivefold higher in patients with the syndrome [17]. This is mainly due to the fact that glucose dysregulation is often already present (IFG or IGT). Importantly, the greatest impact of diabetes is the two to four times greater risk of CHD and stroke [54 – 56].

RISCKהמשך

• This study did not support the hypothesis that isoenergetic replacement of SFAs with MUFAs or carbohydrates has a favorable effect on IS. Lowering GI enhanced reductions in TC and LDL-cholesterol concentrations in subjects, with tentative evidence of improvements in IS in the LF-treatment group