iainpurwokerto.ac.idiainpurwokerto.ac.id/wp-content/uploads/2019/04/revisi-surat-pejabat-akademik-2019-all.pdfcreated...

12
A KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDoNESIA ,/ \ INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI PURWOKERTO / \ Jalan JenderalA. Yani, No.40A Purwokerto 53126 A rerepon(028ll,tffil,ffill,l'"131],f36553, IAIN PURWOKENTO Nomor : l1?1 tn.17tRtKp.o1.zt4tzo1g Sifat : penting Lampiran : 1 bendel Perihal : Revisi Petunjuk Teknis Pemilihan Calon Pejabat Akademik Yth. BapaU lbu Dosen dan PegawaiTetap Di Lingkungan lAlN Purwokerto Tembusan: 1. Rektor (sebagai laporan) 2. Para Plt. Wakil Rektor 16 April 2019 Assalamu'alaikum Wr. Wb. Dengan hormat, revisi Petunjuk Teknis Panitia Pemilihan Calon Pejabat Akademik Institut Agama lslam Negeri Punuokerto Masa Jabatan 2O1g - 2023 pada bagian "8. Persyaratan Pejabat Akademik" Nomor Persyaratan Lainnya huruf "d" berbunyi: surat Pernyataan tidak sedang dipidana berdasarkan putusan pengadilan sebagai kelengkapan dalam persyaratan diterima paling lambat tanggal 22 April2019 (surat nomor 1448) dan 24 April 2019 (surat nomor 1449) Poin tersebut dihilangkan, dan dibuat sesuai dengan form-2 sebagaimana anak' lampiran. Informasi ini dapat di download melalui website http://www.iainpunuokerto.ac.id/ Kami berharap Bapak/ lbu yang berminat dan memenuhi persyaratan dapat ikut serta dalam Pemilihan sebagaimana dimaksud. Demikian, atas perhatian dan kerjasama Bapal</ lbu kami ucapkan terima kasih. Wa ssal am u'al aiku m V/r. Wb.

Upload: hoangthu

Post on 15-Jul-2019

224 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: iainpurwokerto.ac.idiainpurwokerto.ac.id/wp-content/uploads/2019/04/REVISI-Surat-Pejabat-Akademik-2019-all.pdfCreated Date: 4/16/2019 11:43:11 AM

A KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDoNESIA,/ \ INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI PURWOKERTO

/ \ Jalan JenderalA. Yani, No.40A Purwokerto 53126

A rerepon(028ll,tffil,ffill,l'"131],f36553,

IAIN PURWOKENTO

Nomor : l1?1 tn.17tRtKp.o1.zt4tzo1gSifat : pentingLampiran : 1 bendelPerihal : Revisi Petunjuk Teknis Pemilihan Calon Pejabat Akademik

Yth. BapaU lbu Dosen dan PegawaiTetapDi Lingkungan lAlN Purwokerto

Tembusan:1. Rektor (sebagai laporan)2. Para Plt. Wakil Rektor

16 April 2019

Assalamu'alaikum Wr. Wb.

Dengan hormat, revisi Petunjuk Teknis Panitia Pemilihan Calon Pejabat AkademikInstitut Agama lslam Negeri Punuokerto Masa Jabatan 2O1g - 2023 pada bagian"8. Persyaratan Pejabat Akademik" Nomor Persyaratan Lainnya huruf "d"berbunyi:

surat Pernyataan tidak sedang dipidana berdasarkan putusanpengadilan sebagai kelengkapan dalam persyaratan diterima palinglambat tanggal 22 April2019 (surat nomor 1448) dan 24 April 2019(surat nomor 1449)

Poin tersebut dihilangkan, dan dibuat sesuai dengan form-2 sebagaimana anak'lampiran.

Informasi ini dapat di download melalui website http://www.iainpunuokerto.ac.id/Kami berharap Bapak/ lbu yang berminat dan memenuhi persyaratan dapat ikutserta dalam Pemilihan sebagaimana dimaksud.

Demikian, atas perhatian dan kerjasama Bapal</ lbu kami ucapkan terima kasih.

Wa ssal am u'al aiku m V/r. Wb.

Page 2: iainpurwokerto.ac.idiainpurwokerto.ac.id/wp-content/uploads/2019/04/REVISI-Surat-Pejabat-Akademik-2019-all.pdfCreated Date: 4/16/2019 11:43:11 AM

Lampiran Revisi Nom ot. 1477lln.17lRlKp Ol 21412019

revisiPETUNJUK TEKNIS

PANITIA PEMILIHAN CALON PEJABAT AKADEMIKINSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI PURWOKERTO

MASA JABATAN 20'19 - 2023

16 April 2019

Page 3: iainpurwokerto.ac.idiainpurwokerto.ac.id/wp-content/uploads/2019/04/REVISI-Surat-Pejabat-Akademik-2019-all.pdfCreated Date: 4/16/2019 11:43:11 AM

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIAINSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI PURWOKERTO

Jalan Jenderal A. Yani, No. 40A Purwokerto 53126Telepon (0281) 635624 Faksimili (0281) 636553'

Website: www.iainpurwokerto.ac.id

IATN PURWOKENTO

Lamoiran Nomor: ltgB lln.17lRlKp.01.2l4l2o19

PETUNJUK TEKNISPANITIA PEMILIHAN CALON PEJABAT AKADEMIKINSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI PURWOKERTO

12 April2019

MASA JABATAN 2OI9 - 2023

Berdasarkan PMA No.61 Tahun 2016 tentang statuta Institut Agama lslam Negeripu;y1lokerto. Befikut disampaikan Petunjuk Teknis Pemilihan Calon Pejabat Akademik Institut

Agama lslam Negeri Purwokerto Masa Jabatan 2019 -2023:

Persyaratan Pejabat AkademikCalon Wakil Rektor1.

15 s.d 16 April 2019Pendaftaran dan Penerimaan Dokumen Fisik16 s.d 18 April 2019Verifikasi Persyaratan Administrasi (Dokumen) danPenetapan Hasil Verifikasi Dokumen Calon PejabatAkademik

FC SK Jabatan Fungsional Dosenterakhir yanq telah

FC e-KTP/ A.kta Kelahiran/ SIM/V FC ljazah program Doktor (S3) yang

telah dilegalisirEI FC SK Jabatan Fungsional Dosen

Pendidikan terakhir Doktor (S3)dengan jabatan fungsionalpaling rendah Lektor Kepala;

Program Kerja sesuai jabatan Yangdilamar

Memahami visi, misi dan tujuan

Surat keterangan sehat dari dokterMenyerahkan surat keterangarr

menjalani hukuman disiplin tingkatsedang (Form-1)"

Suiat Pernyataan tidak sedangTidak sedang menjalanihukuman disiplitt tingkatsedang sesuai denganketeniuan peraturan

Surat Pernyataan tidak sedangdipidana berdasarkan Putusanpengadilan yang memiliki kekuatan

Tidak sedang dipidanaberdasarkan Putusanpengadilan yang memiliki

Surat pernyataan kesediaanmencalonkan diri sebagai PejabatAkademik lAlN Purwokerto

Mencalonkan diri dan/ ataudicalonkan menjadi WakilRektor secara tertulis;

SLrrat pernyataan kesediaanRektor (Form-4

*) Formulir terlamPir

A

Page 4: iainpurwokerto.ac.idiainpurwokerto.ac.id/wp-content/uploads/2019/04/REVISI-Surat-Pejabat-Akademik-2019-all.pdfCreated Date: 4/16/2019 11:43:11 AM

A KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIAN INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI PURWOKERTO

,/' ^ \ Jalan JenderalA. Yani, No. 40A Purwokerto 53126

_#\ erepon(02811,'ffi*,5,ii#ll,f"13i],336553'

IAIN PUNWOKENTO

2. Calon Dekan dan/ atau Calon Direktur ana

a Dosen Tetap; FC SK Jabatan Fungsional Dosenterakhir yang telah dilegalisir

b Beragama lslam; FC e-KTPc Berusia maksimal 60 tahun: FC e-KTP/ Akta Kelahiran/ SIM/ Paspord Pendidikan terakhir Doktor (S3)

dengan jabatan fungsionalpaling rendah Lektor Kepala;

g FC ljazah program Doktor (S3) yangtelah dilegalisir

g FC SK Jabatan Fungsional Dosenterakhir yang telah dilegalisir

e Memahami visi, misidan tujuanlnstitut sesuaiTusi;

Program Kerja sesuai jabatan yangdilamar

f Menyerahkan surat keterangansehat dari dokter pemerintah;

Surat keterangan sehat dari dokterpemerintah

g Tidak sedang menjalanihukuman disiplin tingkatsedang sesuai denganketentuan peraturanperundang-undangan;

Surat Pernyataan tidak sedangmenjalani hukuman disiplin tingkatsedang (Form-1)*

h Tidak sedang dipidanaberdasarkan - putusanpengadilan yang memilikikekuatan hukum tetap;

Surat Pernyataan tidak sedangdipidana berdasarkan putusanpengadilan yang memiliki kekuatanhukum tetap (Form-2).

i Mencalonkan diri danldicalonkan menjadi I

secara tertulis:

' atauDekan

Surat pernyataan kesediaanmencalonkan diri sebagai PejabatAkademik lAl N Purwokerto (Form-3)*

I Menyatakan kesediaan untukbekeriasama denqan Rektor;

Surat pernyataan kesediaanbekeriasama denqan Rektor (Form-4)"

*) Formulir terlampir

3. Persvaratan Calon Ketua

a Dosen Tetap; FC SK Jabatan Fungsional Dosenterakhir yang telah dilegalisir

b Beraqama lslam; FC e-KTPc Berusia maksimal 60 tahun: FC e-KTP/ A.kta Kelahiran/ SIM/ PasIgId Pendidikan terakhir Doktor (S3)

dengan jabatan fungsionalpaling rendah Lektor;pendidikan terakhir fulagister(S2) dengan jabatan fungsionalLektor Kepala;

g FC ijazah program Doktor (S3) yangtelah dilega!isit'

g FC SK Jabatan Fungsional Dosenterakhir yang telah dilegalisir

e Memahami visi, misidan tujuanlnstitut sesuaiTusi:

Program Kerja sesuai jabatan Yangdilamar

f Menyerahkan surat keterangansehat dari dokter pemerintah;

Surat keterangan sehat dari dokterpemei'intah

g Tidak sedang menjalanihukuman disiplin tingkatsedang sesuai denganketentuan Peraturanoerundanq-undangan;

Surat Pernyataan tidak sedangmenjalani hukuman disiplin tingkatsedang (Form-1)*

ffi$l-ffi , PeisVbiatan' Itr FBuktij

,Nol Persyaratan Bukti

Page 5: iainpurwokerto.ac.idiainpurwokerto.ac.id/wp-content/uploads/2019/04/REVISI-Surat-Pejabat-Akademik-2019-all.pdfCreated Date: 4/16/2019 11:43:11 AM

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIAINSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI PURWOKERTO

Jalan JenderalA. Yani, No. 40A Purwokerto 53126Telepon (0281) 635624 Faksimili (0281) 636553'

Website: www.iainourwokerto'ac'id

IAIN BU&WOIIXRTO

h Tidak sedang diPidanaberdasarkan Putusanpengadilan Yang memilikikekuatan hukum tetap;

Surat PernYataan tidak sedangdipidana berdasarkan Putusanpengadilan yang memiliki kekuatanhukum tetap (Form'2Y

i Mencalonkan diri dan/ ataudicalonkan menjadi Dekansecara tertulis;

Surat pernYataan kesediaanmencalonkan diri sebagai PejabatAkademik lAlN Purwokerto (Form-3)*

j Menyatakan kesediaan untukbekeriasama dengan Rektor;

Surat pernYataan kesediaanbekeriasama dengan Rektor lifqrnlQl-

4.

") Formulir terlamPir

Persyaratan lainnYaa. Dokumen Peisyaratan Administrasi Calon Pejabat Akademik dimasukkan

dalam MaP;b. Persyaratan dikirim ke Sekretariat Panitia (Ruang kabag Umum, Gedung

Rektorat Lt. 1 lAlN Purwokerto) pada hari dan jam kerja sesua!jadwal (pukul

08.00 s.d 15.00 WIB);c. Untuk dapat ditetapkan sebagai Calon Pejabat Akademik, Panitia akan

melakukan verifikasiterhadap dokumen persyaratan administrasi (di atas). Jika

diperlr.rkan, Panitia dapat meminta kepada yang bersangkutan untuk

menunjukian dokumen asli;

, M.Ag.\13 199403 1 002

Page 6: iainpurwokerto.ac.idiainpurwokerto.ac.id/wp-content/uploads/2019/04/REVISI-Surat-Pejabat-Akademik-2019-all.pdfCreated Date: 4/16/2019 11:43:11 AM

A KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIAN INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI PURWOKERTO

,/ ^ \ Jalan JenderalA. Yani, No. 40A Purwokerto 53126Telepon (0281) 635624 Faksimili (0281) 636553,

A website:www.iainourwokerto.ac.idIAIN PUNWOKERTO

Lampiran Nomor: ltLtg lln.17lRlKp.O1.21412019

PETUNJUK TEKNISPANITIA PEMILIHAN CALON PEJABAT AKADEMIKINSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI PURWOKERTO

12 April2019

MASA JABATAN 2019 .2023

Berdasarkan PMA No.61 Tahun 2016 tentang Statuta Institut Agama lslam NegeriPurwokerto. Berikut disampaikan Petunjuk Teknis Pemilihan Calon Pejabat Akademik InstitutAgama lslam Negeri Punryokerto Masa Jabatan 2019 -2023:

B. Persyaratan Pejabat Akademik1. Calon Wakil Deka

Sosialisasi dan Pengumuman Pendaftaran16 April 2019Pendaftaran dan Penerimaan Dokumen Fisik18 s.d 22 Aoril2019

23 April 2019 Verifikasi Persyaratan Administrasi (Doku men) danPenetapan Hasil Verifikasi Dokumen Calon PejabatAkademik

n

a Dosen Tetap; FC SK Jabatan Fungsional Dosenterakhir vanq telah dileqalisir

b Beragama lslam; FC e-KTPc Berusia maksimal 60 tahun: FC e-KTP/ Akta Kelahiran/ SIM/ Paspord Pendidikan terakhir Doktor (S3)

dengan jabatan fungsionalpaling rendah Lektor;pendidikan terakhir Magister(S2) dengan jabatan fungsionalLektor Kepala;

g FC ljazah program Doktor (S3) yangtelah dilegalisir dan FC SK JabatanFungsional minimal Lektor yangtelah dilegalisir

g FC ljazah program Magister (S2)yang telah dilegalisir dan FC SKJabatan Fungsional minimal.LektorKepala yang telah dilegalisir

e Menyerahkan surat keterangansehat dari dokter pemerintah:

Surat keterangan sehat dari dokterpei'nerintah

I Tielak sedang menjalanihukuman disiplin tingkatsedang sesuai denganketentuan peraturanperundano-undanqan:

Surat Pernyataan tidak sedangmenjalani hukuman disiplin tingkatsedang (Forrn-1)*

g Tidak sedang dipidanaberdasarkan putusanpengadilan yang memilikikekuatan hukum tetap;

Surat Pernyataan tidak sedangdipidana berdasarkan putusanpengadilan yang memiliki kekuatanhukum tetap (Form-2)*

h Mencalonkan diri danl ataudicalonkan menjadi Dekansecara tertulis;

Surat pernyataan kesediaanmencalonkan diri sebagai PejabatAkademik lAlN Purwokerto (Form-3)*

I Menyatakan kesediaan untukbekerjasama dengan Dekan;

Surat pernyataan kesediaanbekerjasama dengan Dekan (Form4).

*) Formulir terlampir

'N6; r Waktu Pelaksanaan pffii_ffitKJffiitrffi'fi

1

23

4 25 Aoril 2019 Pelantikan Peiabat

No:' PbrsVaratan : r: Bukti

Page 7: iainpurwokerto.ac.idiainpurwokerto.ac.id/wp-content/uploads/2019/04/REVISI-Surat-Pejabat-Akademik-2019-all.pdfCreated Date: 4/16/2019 11:43:11 AM

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIAn tNsTtrur AGAMA tsLAM NEGERT PURWoKERTo/ \

';:i:r'""Ji."iaifuJ&llil"i3fl,fiiu"'1;i13#3:A website:www.iainpurwokerto.ac.id

IAIN PUNWOKERTO

2. PersyaratanKetua Prodi

Calon Ketua dan Sekretaris Jurusan, Ketua dan Sekretaris Prodi

FC SK Jabatan Fungsional Dosenterakhir vanq telah dilegalisi

FC e-KTP/ Akta Kelahiran/ SIM/Berusia maksimal 60 tahun:g FC ljazah program Doktor (S3) yang

telah dilegalisir dan FC SK JabatanFungsional minimal Lektor yangtelah dilegalisir untuk programpascasarjana

g FC ljazah program Magister (S2)yang telah dilegalisir dan FC SKJabatan Fungsional minimai Lektoryang telah dilegalisir untuk program

Pendidikan terakhir Doktor (S3)dengan jabatan fungsionalpaling rendah Lektor untukprogram pascasarjana;pendidikan terakhir Magister(S2) dengan jabatan fungsionalLektor untuk program sarjana;

Menyerahkan surat keterangansehat dari dokter pemerintah:

Surat keterangan sehat dari dokter

TiCak sedang menjalanihukuman disiplin tingkatsedang sesuai denganketentuan peraturan

Surat Pernyataan tidak sedangmenjalani hukuman disiplin tingkatsedang (Form-1).

Tidak sedang dipidanaberdasarkan putusanpengadilan yang memilil<ikekuatan hukum teta

Surat Pernyataan tidak sedangdipidana berdasarkan putusanpengadilan yang memiliki kekuatanhukum tetap (Form-2)*

Mencalonkan diri dan/ ataudicalonkan menjadi Kajur atau

secara tertulis;

Surat pernyataan kesediaanmencalonkan diri sebagai PejabatAkademik lAlN Purwokerto (Form-3)*

Menyatakan kesediaan untukbekerjasama dengan Dekanuntuk program sarjana danDirektur untuk program

Surat pernyataan kesediaanbekerjasama dengan Dekan (Form-4).

3.

*) Formulir terlampir

cPersvaratan Calon Ketua Satuan lnterna

a Dosen Tetap; FC SK Jabatan Fungsional Dosenterakhir yang telah dilegalisir

b Beragama lslam; FC e-KTPc Berusia maksimal 60 tahun: FC e-KTP/ Akta Kelahiran/ SIM/ Pasporo Pendidikan terakhir Doktor (S3)

dengan jabatan fungsionalpaling rendah Lektor;pendidikan terakhir Magister(S2) dengan jabatan fungsionalLektor Kepala;

g FC ljazah program Doktor (S3) yangtelah dilegalisir

g FC SK Jabatan Fungsional Dosenterakhir yang telah dilegalisir

ffiffifHri $EUKtit

a Dosen Tetap;

b Beraqama lslam: FC e-KTPcd

e

f

g

h

i

lf\i6;i; ' :.Peisvaratan mffKfi

Page 8: iainpurwokerto.ac.idiainpurwokerto.ac.id/wp-content/uploads/2019/04/REVISI-Surat-Pejabat-Akademik-2019-all.pdfCreated Date: 4/16/2019 11:43:11 AM

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIAINSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI PURWOKERTO

Jalan Jenderal A. Yani, No. 40A PuMokerto 53126Telepon (0281) 635624 Faksimili (0281) 636553'

Website: www.iainpurwokerto.ac'id

Menyerahkan surat keterangansehat dari dokter pemerintah;

Surat keterangan sehat dari dokterDemerintah

f Tidak sedang menjalanihukuman disiplin tingkatsedang sesuai denganketentuan peraturanperundanq-undangan;

Surat Pernyataan tidak sedangmenjalani hukuman disiplin tingkatsedang (Form-'1).

Tidak sedang dipidanaberdasarkan putusanpengadilan yang memilikikekuatan hukum tetap:

Surat Pernyataan tidak sedangdipidana berdasarkan putusanpengadilan yang memiliki kekuatanhukum tetap (Form-2).

h Mencalonkan diri dan/ ataudicalonkan menjadi Dekaneo^.rr lart' rlic

Surat pernyataan kesediaanmencalonkan diri sebagai PejabatAkademik lAlN Purwokerto (Form-3)-

i Menyatakan kesediaan untukbekerjasama dengan Rektor;

Surat pernyataan kesediaanbekeriasama dengan Rektor (Form-4)-

*) Formulir terlampir

,' Calon Sekretaris

a Dosen Teiap; FC SK Jabatan Fungsional Dcsenterakhir vanq telah dileqalisir

b Beragama lslam; FC e-KTPBerusia maksimal 60 tahun: FC e-KTP/ Akta Kelahiran/ SIM/ PasDor

d Pendidikan terakhir Magister(S2) dengan jabatan fungsionalpaling rendah Lektor;

@ FC ljazah program Doktor (S3) yangtelah dilegalisir

EI FC SK Jabatan Fungsional Dosenterakhir vanq telah dileqalisir

Menyerahkan surat keterangansehat dari dokter oemerintah:

Surat keterangan sehat dari dokteroemerintah

f Tidak sedang menjalanihukuman disiplin tingkatseciang sesuai denganketentuan peraturanpe rundang -unda nga n;

Surat Pernyaiaan tidak sedangmenjalani hukuman disiplin tingkatsedang (Form-1)-

s Tidak sedang dipidanaberdasarkan puiusanpenEadilan yang memilikikekuatan hukum tetap;

Surat Pern!/ataan tidak sedangdipidana berdasaikan puiusanpengadilan yang memiliki kekuatanhukum tetap (Form-2).

n Mencalonkan diri dan/ ataudicalonkan menjadi KepalaPusat secara tertulis;

Surat pernyataan kesediaanmencalonkan diri sebagai PejabatAkademik lAlN Purwokerto (Form-3).

Menyatakan kesediaan untukbekerjasama dengan KetuaLembaga;

Surat pernyataan kesediaanbekerjasama dengan Ketua Lembaga(Form-4)"

*) Formullr terlampir

IAIN PURWOKDNTO

rN o,

Page 9: iainpurwokerto.ac.idiainpurwokerto.ac.id/wp-content/uploads/2019/04/REVISI-Surat-Pejabat-Akademik-2019-all.pdfCreated Date: 4/16/2019 11:43:11 AM

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIAN INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI PURWOKERTO/ \

'i:ilJ"Ji'"iSiiaJellE;flfri',u"'1;i13#3:JllR- website:www.iainpurwokerto.ac.id

IAIN FUNWOKENTO

5. Calon Pusat a

a Dosen Tetap; FC SK Jabatan Fungsional Dosenterakhir yang telah dilegalisir

b Beraqama lslam; FC e-KTPc Berusia maksimal 60 tahun: FC e-KTP/Akta Kelahiran/ SIM/ Paspord Pendidikan terakhir Magister

(S2) dengan jabatan fungsionalpaling rendah Lektor;

g FC ljazah program Doktor (S3) yangtelah dilegalisir

EI FC SK Jabatan Fungsional Dosenterakhir vanq telah dileqalisir

e Menyerahkan surat keterangansehat dari dokter pemerintah:

Surat keterangan sehat dari dokterpemerintah

T Tidak sedang menjalanihukuman disiplin tingkatsedang sesuai denganketentuan peraturanperundang-undangan;

Surat Pernyataan tidak sedangmenjalani hukuman disiplin tingkatsedang (Form-1)*

g Tidak sedang dipidanaberdasarkan putusanpengadilan yang memilikikekuatan hukum tetap:

Surat Pernyataan tidak sedangdipidana berdasarkan putusanpengadilan yang memiliki kekuatanhukum tetap (Form4)*

h Mencalonkan diri dan/ ataudicalonkan menjadi KepalaPusat secara tertulis:

Sui"at pernyataan kesediaanmencalonkan diri sebagai PejabatAkademik lAlN Purwokerto (Form-3)*

i Menyatakan kesediaan untukbekerjasama dengan KetuaLembaqa;

Surat pernyataan kesediaanbekerjasama dengan Ketua Lembaga(Form-4)*

*) Formulir terlampir

6. Pers atan Calon Kepala UPT

a Oor."n Tetap, Pegawai Tetap; FC SK Jabatan Fungsional Dosenterakhir, SK Pangkat terakhir yang telahdileoalisir

b Beragama lslam; FC e-KTPc Berusia maksimal 60 tahun

bagi Dosen, 53 tahun bagiTenaqa Kependidikan:

FC e-KTP/ Akta Kelahirani SIM/ Paspor

d Pendidikan terakhir Magister(S2) dengan jabatan fungsionalpaling rendah Lektor bagidosen, Pangkat Golonganterakhir lll/c bagi TenagaKependidikan;

A FC ljazah program Magister (S2)yang telah dilegalisir

g FC SK Jabatan Fungsional Dosenterakhir yang telah dilegalisir, SKKepangkatan terahis bagi TenagaKependidikan

e Menyerahkan surat keterangansehat dari dokter pemerintah;

Surat keterangan sehat dari dokteroemerintah

t Tidak sedang menjaianihukuman disiplin tingkatsedang sesuai denganketentuan peraturanperundanq-undanqan:

Surat Pernyataan tidak sedangmenjalani hukuman disiplin tingkatsedang (Form-1)-

'Nol: l,:ffi;i,t*#PeisVa iatd h .Bukti

Page 10: iainpurwokerto.ac.idiainpurwokerto.ac.id/wp-content/uploads/2019/04/REVISI-Surat-Pejabat-Akademik-2019-all.pdfCreated Date: 4/16/2019 11:43:11 AM

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIAINSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI PURWOKERTO

Jalan Jenderal A. Yani. No. 40A Purwokerto 53120Telepon (0281) 635624 Faksimili (0281) 636553,

Website: www.iainDurwokerto.ac.idIAIN PIINV/OKERTO

Tidak sedang dipidanaberdasarkan outusanpengadilan yang memilikikekuatan hukum tetap;

Surat Pernyataan tidak sedangdipidana berdasarkan putusanpengadilan yang memiliki kekuatanhukum tetap (Form-2).

h Mencalonkan diri dan/ ataudicalonkan menjadi KepalaUPT secara tertulis;

Surat pernyataan kesediaanmencalonkan diri sebagai PejabatAkademik lAlN Purwokerto (Form-3).

I Menyatakan kesediaan untukbekerjasama dengan Rektor;

Surat pernyataan kesediaanbekeriasama denqan Rektor (Form-4).

7.

') Formulir terlampir

*) Formulir terlampir

Persyaratan lainnyaa. Dokumen Persyaratan Administrasi Calon Pejabat Akademlk dimasukkan

dalam Map;b. Persyaratan dikirim ke Sekretariat Panitia (Ruang kabag Umum, Gedung

Rektorat Lt. '1 lAlN Punvokerio) pada hari dan jam kerja sesuai jadwa! (pukul08.00 s.d 15.00 WIB);

c. Untuk dapat ditetapkan sebagai Calon Pejabat Akademik, Panitia akanmelakukan verifikasi terhadap dokumen persyaratan administrasi (di atas). Jika

8.

Calon Laboratorium

Dosen Tetap; FC SK Jabatan Fungsional Dosenterakhir, SK Pangkat terakhir yang telahdilegalisir

b Beragama lslam; FC e-KTPBerusia maksimal 60 tahunbagi Dosen, 53 tahun baoi;

FC e-KTP/ Akta Kelahiran/ SIM/ Paspor

Pendidikan terakhir Magister(S2) dengan jabatan fungsionalpaling rendah Lektor bagidosen, Pangkat Golonganterakhir lll/c bagi TenagaKeoendidikan:

V FC ljazah program Magister (S2)yang telah dilegalisir

EI FC SK Jabatan Fungsional Dosenterakhir yang telah dilegalisir, SKKepangkatan terahis bagi TenagaKeoendidikan

Menyerahkan sural keterangansehat dari dokter pemerintah;

Surat keterangan sehat dari dokterpemerintah

f Tidak sedang menjalanihukuman disiplin tingkatsedang sesuai denganketentuan peraturanperu nd a ng-u nd a ng an;

Surat Pernyataan tidak sedangmenjalani hukuman disiplin tingkatsedang (Form-'1)'

Tidak sedang dipidanaberdasarkan putusanpengadilan yang memilikikekuatan hukum tetap;

Surat Pernyataan tidak sedangdjpidana berdasarkan putusanpengadilan yang memiliki kekuatanhukum tetap (Form-2)-

h Mencalonkan diri dan/ ataudicalonkan menjadi KepalaUPT secara tertulis;

Surat pernyataan keseo'iaanmencalonkan diri sebagai PejabatAkademik lA!N Purwokerto (Form-3)-

i Menyatakan kesediaan untuxbekerjasama dengait Rektor;

Surat pernyataan kesediaanbekerjasama dengan Rektor (Form-4).

No.

Page 11: iainpurwokerto.ac.idiainpurwokerto.ac.id/wp-content/uploads/2019/04/REVISI-Surat-Pejabat-Akademik-2019-all.pdfCreated Date: 4/16/2019 11:43:11 AM

KEMENTERIAN AGAMA R.EPUBLIK INDONESIAINSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI PURWOKERTO

Jalan JenderalA. Yani, No. 40A Purwokerto 53126Telepon (0281) 635624 Faksimili (0281) 636553'

Website: www.iainpurwokerto ac id

IAIN BIIMIIOKERTO

diperlukan, Panitia dapat meminta kepada yang bersangkutan untuk

menunjukian dokumen asli;

13 199403 1 002

Page 12: iainpurwokerto.ac.idiainpurwokerto.ac.id/wp-content/uploads/2019/04/REVISI-Surat-Pejabat-Akademik-2019-all.pdfCreated Date: 4/16/2019 11:43:11 AM

llelsl.?*,t

SURAT PERNYATAANTIDAK SEDANG DIPIDANA

Yang bertandatangan di bawah ini, saya:

Nama :

NIP :

Jabatan :

lnstansi :

Dengan ini menyatakan dengan sungguh-sungguh bahwa saya tidak sedang dipidana berdasarkan

putusan pengadilan yang memiliki kekuatan hukum tetap.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pembuat Pernyataan,

(tandatangon dan nama)