)

;;;;;;;;;ilil; ;;i;- -i ;' ;(meno a priezvisko/obchodnli nlzov, ziskatelsk6/identifikatn6 iislo)

Znonnrn

Allianz@Slovenskd poistbvfla

Ddvern6

Ziadam o:

(Ziadost o vykonanie zmeny v poistnej zmluve pre neZivotn6 poistenie)

PoistnikRodn6dis|o/|eo:............']|...:.,i.:i.,,ij,:)...'..Meno a priezvisko/ Obchodn6 meno:

Adresa/sidlo:

E-mail:

o ......................................-,1.i.:....,.:..,, ,1"i

f__l zmenu prieadska poistnika:

| | zmenu adresy/sidla poistnika: | | trvalf pobyt/sidlo:

tl koreipondeninSadresa: .................

I zmenu kontaktu poistnika: | | e-mail*: ..@............

! oolroine I Stvrtrodne

| | telef6nne iislo:

[__] zmenu sp6sobu platenia poistn6ho: I I bankovf prevod I ePoukaz

I trn.nu frekvencie platenia:

I zmenu/doplnenie 0dajov o vozidle:

rocne

(o

a\_.:

I

Ecna\

ar)

)(J

F

Poistnik je povinn! poistovatelbvi pos$tn0t a umoZnit' ziskat kopirovanim, skenovanim alebo inlimzaznamen5vanim osobn6 0daje, ako aj d'al5ie 0daje poZadovan6 poisiovatelbm v zmysle zdkona a. 8/2008Z.z. o poisfovnictve a o zmene a doplneni niektorfch zdkonov v zneni neskor5ich predpisov. Poistnik qimtovyhlasuje, 2e je obozndmen;i so v5et$mi skutoinostamivyplfvaj0cimi z $ 15 ods. 1 zSkona i.12212013Z.2.o ochrane osobnych 0dajov a o zmene a doplneni niektoqich z6konov v zneni neskoriich predpisov (d'alejlen ,,zdkon o ochrane osobnych 0dajov"). Poistnik svojim podpisom na tejto Ziadanke ddva s0hlas, aby si

poistovatel'splnil oznamovaciu povinnost podl'a $ 15 a 0 8 z5kona o ochrane osobnfch 0dajov zverejnenimznenia tejto oznamovacej povinnosti na svojom webovom sidle. Poistovatel'za timto riielom na webovomsidle zverejfiuje zoznam sprostredkovatelbv a tretich str6n, pridom zmena zoznamu je ridinn6 dfiomzverejnenia zmeny na webovom sidle. Poistnik d5va poistovatelbvi s0hlas so spristupiovanim/poskytovanimtfchto 0dajov v nevyhnutnom rozsahu tretim stran6m a s ich sprac0vanim tretimi stranami v s0vislostiso sprdvou poistenia, likvid6ciou poistnfch udalosti, vymShanim pohl'ad5vok a zaistovniam za 0ielomzaistenia; s0hlas sa udeluje na dobu do vysporiadania v5etkfch z5vdzkov vyplfvaj0cich z poistnej zmluvya poias tejto doby nie je moZn6 ho 0tinne odvolat. Pre pripad, Ze s0 v tejto Tiadanke uveden6 osobn6 0dajeinej osoby, poistnik vyhlasuje, Ze dotknut6 osoby, ktorfch osobn6 0daje pos$tol, udelili predchSdzaj0cipisomn! s0hlas so sprac0vanim svojich osobnych 0dajov na 0iely poistnej zmluvy. Poistnik je povinn;ipreukdzat poistovatelbvi kedykolVek na jeho Ziadost, Ze disponuje uvedenlm pisomnlim s0hlasomdotknutlich os6b.

ilililililililililililililIilililililililililililIiltilililtilF3RC3102011

Str.112

HLAS SO OSOBNYCH UDAJOV NA MARKETINGOVE UCELYUdelirjem poisiovatelbvi dobrovolhf s0hlas so sprac0vanim svojich osobnych 0dajov na riiely marketingu,reklamy a komerinej komunik6cie, v rozsahu: titul, meno, priezvisko, adresa telef6nne iislo, adresaelektronickej poSry a to s platnostbu do jeho pisomn6ho odvolania. S0iasne udelirjem s0hlas so zasielanimkoreipondencie poistovatel'a na 0iely marketingu, reklamy a komerinej komunik6cie formou elektronickejpoSty alebo formou sluZieb kr5tkych spr5v. Svoj udelen;i s0hlas m67em kedykolVek odvolat, a to pisomn;imozn5 menim ad resova nym poisiovatelbvi.

[,] v pripade NESOHLASU oznaite kriZikom

GENTRUM VOUt'tEUO dnSU

Hradnd 342, LiptovskY Hradok

010': 20:lCi0i53 ilC: -3?3 iiJi tg

:-/\lr

podpis poistnika

/=-",(,

Toto7 nost overi | (pod p is) : ..............-,.r, :.......... :.......podl'a dokladu poistnika (druh dokladu: 9P, cestovni pas a jeho iislo) ..........

* v pripade zmeny e-mailu pre elektronick0 koreipondenciu je potrebn6 vyplnit Ziadanku - Ziadosio sluZbu elektronickej koreipondencie

ilililil ilil ililil ilil ilil ililililililil ilililililililil il il1F3RC310202M

Str.212