Патогенез,...

Основан

в 1958 году

Х ЮБИЛЕЙНЫЙ ВСЕРОССИЙСКИЙ СЪЕЗД

ТРАВМАТОЛОГОВ-ОРТОПЕДОВ

Москва, 16-19 сентября 2014 года

Этиология,

Патогенез,

Профилактика

идиопатического сколиоза.

Факты и размышления.

Дудин М.Г. Пинчук Д.Ю.

Санкт-Петербург – Москва

Сколиоз – расплата за прямохождение

в ХХ веке симптоматика сколиоза встречается у каждого

5-10-го ребёнка, что делает его

самым частым нарушением опорно-двигательного

аппарата человека. /Садовая Т.Н., 2010/

В описании заболеваний и травм строителей египетских пирамид… «упоминаются позвоночные деформации и отмечается их неизлечимость».

/М.В.Михайловский, Н.Г.Фомичев, 2011/

Ἱπποκράτης βήτα, Hippocrates II, Гиппократ II

(460 – 356 гг. до н. э.) врач 17-го поколения асклепиадов

на острове Кос, Греция

Памятник Гиппократу на острове Кос

«Скамья Гиппократа»

Сколиоз – это процесс

Описание клинических

проявлений сколиоза дано в

своде медицинских трактатов,

известном как Гиппократовский

корпус (в «De frakturis» и «De

articulis»).

Γαληνός, Galenus, Гален (Claudius или Clarissimus)

(129-217 гг. н.э.) Римский (грек из Пергама)

врач, философ.

Сколио́з (греч. Σκολιός, лат. Scoliōsis)

стойкое боковое отклонение

позвоночника от нормального

выпрямленного положения

(кифоз/κύφος, лордоз/λορδός , строфоз/στροφός)

Armitage Whitman «Observation on the corrective and operative treatment of

structural scoliosis» // Arch. of Surg. 1922. v.5. N3. p. 578-630

Идиопатический (от греч./лат. ἴδιος, idios – собственный и πάθος, pathos – страдающий сам по себе

НА ФОНЕ ПОРАЖЕНИЯ

СПИННОГО МОЗГА ПАРАЗИТАМИ,

в частности

– Parelaphostrongylus tenuis ВРОЖДЕННЫЙ СКОЛИОЗ

Сколиозы у животных

Идиопатический

сколиоз

скелет жительницы

Европы XIV века

Возраст – 10-15 лет

Мальчики : девочки – 1:4;

Неуклонное прогрессирование – у 1 из 10;

Нарушения кардио-респираторного комплекса;

Диспропорция туловища;

Хирургическая коррекция – у 1 из 1000.

САМОЕ ЧАСТОЕ НАРУШЕНИЕ ОДА

С любезного согласия Д.К.Тесакова

Эволюция идиопатического сколиоза

Что это – состояние или заболевание ?

Эволюция идиопатического сколиоза

процесс во времени

Сколиоз

• Полиэтиологичен

• Моноформен

Nicolas Andry,

1741

Martin Finch, 1987 A. Hoffa, 1895

Yves Cotrel, 1984

Jean-Claud de Mauroy, 1996

С любезного согласия Д.К.Тесакова

3D

деформация

позвоночного

столба

Идиопатический сколиоз: важнейший вопрос

Диагностическая

фаза

Фаза хирургической

коррекции

? Что

делать

Средний возраст ~ 10 лет Средний возраст ~ 15 лет

Развитие идиопатического сколиоза

Идиопатический сколиоз: важнейшие вопросы

Диагностическая

фаза

Фаза хирургической

коррекции

? Что

делать

Средний возраст ~ 10 лет Средний возраст ~ 15 лет

Развитие идиопатического сколиоза

??

Что происходит


прогрессирования

сколиоза


сколиоза

Идиопатический сколиоз: процесс во времени

K. Bagnall, 2011 10 лет

11 лет

лечение

профилактика

Самый бесспорный факт –

связь с процессом роста

0

2

4

6

8

10

12

14

16

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Тем

пы

ро

ста,

см

Возраст, годы

G. Duval-Beaupere, 1972-1976

Темпы роста мальчиков, см/год

Темпы роста девочек, см/год

80

60

40

20

Град

усы К

об

ба

СТГ Кзл

ПТ

КТ

КТ

КТ

КТ

СТГ

СТГ СТГ

ПТ

ПТ

ПТ

Кзл

Кзл

Кзл

Идиопатический сколиоз:

остеотропный гормональный профиль

КТ – кальцитонин

ПТ – паратирин

СТГ – соматотропин

Кзл – кортизол

До конца 70-х годов Sr85 ( T ½ - 64 дня)

С конца 70-х годов остеотропные дифосфонаты Тс99м ( Т ½ 6,1 часа)

Сколиоз: радиоизотопная диагностика

Сколиоз: радиоизотопная диагностика

Период биологического полувыведения

Tс99-m Sr85 остеотропные дифосфонаты

Не прогрессирующее Прогрессирующее

норма

Экзогенный эргокальциферол

Эндогенный холекальциферол

Продукты питания

Фотосинтез в коже

гидроксихолекальциферол

1,25 (ОН)2D3 кальциферол

печень

почки

Витамин D3

Ген VD3R

расположен на коротком

плече хромосомы 12 (12p12-

q-14)

TT - гомозигота с полноценными аллелями Tt - гетерозигота с неполноценными аллелями tt - гетерозигота с дефектными аллелями

12-я хромосома (Ген VD3R)

41,7

41,7

16,6

TT

Tt

tt

Не прогрессирующие сколиозы

58,4

33,3 11,9

TT

Tt

tt

Прогрессирующие сколиозы

52,9

35,3 11,8

TT

Tt

tt

Популяционный показатель

Рецептор VD3R у детей со сколиозами

41,7 58,4

52,9

Нормальная термограмма

спины

Термограмма спины у детей

с идиопатическим сколиозом

Сколиоз. Вегетативная нервная система

Fpz Fp2 Fp1

Fz

Cz

Pz

F4

C4

P4

Oz O2 O1

P3 T6 T5

C3 T3 T4

F8 F3 F7

Межзональные связи в головном мозге

в стандартных отведениях ЭЭГ у здоровых детей

Fpz Fp2 Fp1

Fz

Cz

Pz

F4

C4

P4

Oz O2 O1

P3 T6 T5

C3 T3 T4

F8 F3 F7

Межзональные связи в головном мозге

в стандартных отведениях ЭЭГ

у пациентов с прогрессирующим течением

сколиоза

Прогрессирующее течение

Глубинное функциональное картирование мозга

(3DLocЭЭГ)

Глубинное функциональное картирование мозга

(3DLocЭЭГ)

норма состояние покоя

Нейропептиды /Факторы Позной Асимметрии/

фактор правосторонней (R) позной асимметрии

(R-ФПА)

фактор левосторонней (L) позной асимметрии

(L-ФПА)

аргинин-8-вазопрессин

окситоцин

Тела позвонков

Ствол мозга

Спинной мозг

Симпатический ствол

Таламус, гипоталамус Гипофиз

Паращитовидные железы Щитовидная железа

Блуждающий нерв

Надпочечники

Основные «участники» патогенеза

Паравертебральные мышцы

Сколиоз

Идиопатический сколиоз –

самое изучаемое нарушение скелета

Идиопатический сколиоз –

Есть ли варианты моноформности?

Идиопатический сколиоз

(типичный, или лордосколиоз)

Типичный сколиоз (лордосколиоз)

/оптическая топография/


(атипичный, или кифосколиоз)

Атипичный сколиоз (кифосколиоз)

/оптическая топография/

Сколиоз с типичной и атипичной патологической ротацией

позвонков

CONCAVE SIDE ROTATION

ПОЗВОНОЧНЫЙ

КАНАЛ

CONVEX SIDE ROTATION

ПОЗВОНОЧНЫЙ

КАНАЛ

Типичный

идиопатический сколиоз

Атипичный идиопатический сколиоз

Фронтальная

плоскость

Боковое искривление,

чаще правостороннее

Боковое искривление,

чаще левостороннее

Сагиттальная

плоскость Лордозирование Кифозирование

Горизонтальная

плоскость

Тела позвонков смещены

в сторону выпуклости

Convex side rotation

Тела позвонков смещены

в сторону вогнутости.

Concave side rotation

Возможно

прогрессирующее

течение

Доброкачественное

течение

Сколиоз с типичной и атипичной

патологической ротацией позвонков

Математическое моделирование

3D деформации позвоночного столба

(сколиоза)

Johann Carl Friedrich Gauß Карл Фридрих Гаусс 1777-1855, Германия

Математика –

царица всех наук

« … ПОВЕРИТЬ АЛГЕБРОЙ ГАРМОНИЮ …» А.С.Пушкин. «Моцарт и Сальери». Слова Сальери (сцена 1)

Wiliam Adams и позвоночник Gideon Algernon Mantell’a

William Adams,

1820-1900

ЛИНИЯ PR. SPINOSI

ЛИНИЯ VTRTEBRAL

BODIES

ЛИНИЯ VTRTEBRAL

BODIES

ЛИНИЯ PR. SPINOSI

Математическое решение задачи

ГРАФИК ЗАВИСИМОСТИ МЕЖДУ L, δL и φ

Где L– высота вентральной колонны S – высота дорзальной колонны δL – различие между колоннами φ – угол поворота на вершине

А

B

C D

Варианты компенсации δL

в двухколонной модели /теоретическая механика/

A

B

C D

Последовательность компенсации

δL

в двухколонной модели позвоночного столба

A B D C

Позвоночный столб – это сложный анатомо-физиологический комплекс, включающий костный позвоночный столб с мышечно-связочным аппаратом (подчиненные ткани) и спинной мозг (управляющие структуры)

ДВЕ «КОЛОННЫ» ПОЗВОНОЧНОГО СТОЛБА

Доклинический этап /использование физиологического резерва/

Главный клинический признак – «плоская спина», flat back

Субклинический этап /торсия «несущей колонны» вокруг

спинного мозга/

Клиническая картина –

«плоская спина» + нарушение параллельности

фронтальных осей плечевого и тазового поясов

mm

. tr

an

svers

osp

inale

s

(m

ult

ifid

i e

t r

ota

tore

s)

Субклинический этап /торсия «несущей колонны» вокруг

спинного мозга/

Клинический этап /восстановление параллельности

фронтальных осей тазового и плечевого поясов/

Клиническая картина – «плоская спина» +

положительный тест Адамса

Клинический этап /восстановление параллельности

фронтальных осей тазового и плечевого поясов/

Позвоночный комплекс: мышцы-ротаторы

(mm. transversospinales)

МЕДИАЛЬНЫЙ

ТРАКТ

по Н.И.Пирогову

Сколиоз: ЭМГ диагностика и

эффект mm. transversospinales

Появление первичной

(функциональной) фронтальной дуги приводит к дестабилизации

(неустойчивости к вертикальной нагрузке) колонны из тел позвонков.

Возникает перераспределение механической нагрузки на ростковые

зоны апофизов тел позвонков.

Появляются все условия для реализации закона

Гютера-Фолькмана.

Идиопатический сколиоз: клинический этап

Идиопатический сколиоз: клинический этап

В соответствии с законом

Гютера-Фолькмана активизируются ростковые зоны в области пониженной механической нагрузки, а в области с повышенной механической нагрузкой наблюдается противоположное явление - подавление активности костеобразовательного процесса.

В итоге развивается клиновидность тел позвонков. Она, в свою очередь, становится причиной возникновения вторичной (истинной, структуральной) сколиотической дуги. После появления этой дуги процесс дестабилизации (нарушение устойчивости) колонны из тел позвонков становится необратимым – прогрессирование фронтального искривления позвоночного столба начинает само себя поддерживать

ИЗБЫТОЧНЫЙ РОСТ КОСТНОГО ПОЗВОНОЧНОГО СТОЛБА И НЕСОПРЯЖЕННЫЙ С НИМ ПРОДОЛЬНЫЙ РОСТ СПИННОГО МОЗГА

использование резерва физиологического кифоза (лордозирование)

появление первичной ротации позвонков в каудальной зоне позвоночного столба

компенсация первичной

ротации деротацией

позвонков в краниальной зоне позвоночного столба

первичная фронтальная дуга позвоночного столба (функциональный сколиоз)

первичная дестабилизация вертикальной колонны тел позвонков

изменение механической нагрузки на ростковые зоны апофизов тел позвонков

в соответствии с законом Гютера-Фолькмана развитие клиновидности тел позвонков

вторичная фронтальная дуга позвоночного столба (структуральный сколиоз)

увеличение нестабильности вертикальной колонны тел позвонков

увеличение неравномерности в нагрузке на ростковые зоны апофизов тел позвонков

дальнейшее развитие (увеличение) клиновидности тел позвонков

УВЕЛИЧЕНИЕ СКОЛИОТИЧЕСКОЙ ДУГИ (ПРОГРЕССИРОВАНИЕ СКОЛИОЗА)

профилактика патогенетическое лечение

противостояние «vicious circle»


полиэтиологичность

моноформность

Принцип «конечной остановки» Ч.Шеррингтона

(Ch.S. Sherrington /1857-1952/, Nobel Award-1932)

Дисфункции

структур ЦНС

Сколиоз – это компенсаторная реакция организма на несопряженный продольный рост спинного мозга и его костного футляра !

Вариант 1 – футляр больше необходимого (типичный сколиоз, лордосколиоз). Вариант 2 – футляр меньше необходимого (атипичный сколиоз, кифосколиоз).

Дифференциально-диагностический признак – направление патологической ротации

тел позвонков (convex/concave = standard/non-standard)

МЕЧТА ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ?

Профилактика идиопатического сколиоза:

Профилактика – [греч. προφυλακτικός – предохранительный]

– совокупность предупредительных мероприятий, направленных на

сохранение и укрепление нормального состояния, порядка

БОЛЬШОЙ ТОЛКОВЫЙ СЛОВАРЬ РУССКОГО ЯЗЫКА

под редакцией С.А. Кузнецова, 2009

ЗНАНИЕ ЭТИОЛОГИИ

И ПАТОГЕНЕЗА

РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА ГРУППЫ РИСКА

АДЕКВАТНЫЕ (ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ)

МЕТОДЫ КУРАЦИИ

ПРОФИЛАКТИКА

типичный идиопатический

сколиоз

Доклинический этап

«ПЛОСКАЯ СПИНА» «FLAT BACK»

/сагиттальная плоскость/

1D

Физиологическая компенсаторная реакция

Субклинический этап

ТОРСИЯ ТУЛОВИЩА /сагиттальная плоскость и

горизонтальная плоскость/

2D

Субпатологическая компенсаторная реакция

Клинический этап

СКОЛИОЗ /сагиттальная плоскость,

горизонтальная плоскость и фронтальная плоскость/

3D

Компенсаторная реакция

2-го порядка

Этапы патогенеза типичного

идиопатического сколиоза /образование 3D деформации/

Варианты формы позвоночного столба /до- и субклинический этапы развития сколиоза/

n Вариант деформации Май 2010 Май 2011 Декабрь 2012

n % n % n %

1 Без существенных изменений 45 9 42 8 43 8

2 Уменьшение грудного кифоза и/или

увеличение поясничного лордоза 172 33 195 38 180 35

3 Усиление грудного кифоза 62 12 48 9 51 10

4 Изолированные изменения в

горизонтальной плоскости 27 5 21 4 22 4

5

Изменения в горизонтальной

плоскости в сочетании с уменьшением

грудного кифоза и/или увеличением

поясничного лордоза

84 16 84 16 87 17

6

Изменения в горизонтальной

плоскости в сочетании

с усилением грудного кифоза

30 6 15 3 21 4

7 Трехплоскостные деформации 98 19 113 22 105 20

Всего 518 100 518 100 509 100

Эволюция формы позвоночного столба /на до- и субклиническом этапах/

1

2

3

4

5

6

7

1

2

3

4

5

6

7

1

2

3

4

5

6

7

май 2010 май 2011 декабрь 2012








сколиоз

Ранняя диагностика

Ранняя диагностика /на до-, суб- и клиническом этапах/

• ВРАЧЕБНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ

ДИАГНОСТИКА

• КОМПЬЮТЕРНАЯ ОПТИЧЕСКАЯ

ТОПОГРАФИЯ

• ЭЛЕКТРОМИОГРАФИЯ

• ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОСТЕОТРОПНОГО

ГОРМОНАЛЬНОГО ПРОФИЛЯ

• ОПРЕДЕЛЕНИЕ НЕЙРОПЕПТИДОВ

«R-ФПА» и «L-ФПА»








сколиоз

Профилактика идиопатического сколиоза: «мишени»

КОСТНЫЙ ПОЗВОНОЧНЫЙ

СТОЛБ

МЫШЦЫ СПИННОЙ МОЗГ

ГОЛОВНОЙ МОЗГ

коррекция гормонального

профиля

магнитотерпия

фото- динамическая

терапия

поляризация спинного

мозга

медикаментозная терапия???

поляризация головного

мозга

избирательная элеткро-

и магнито-стимуляция паравертебральных

мышц

нейропептиды???

Основы комплексного консервативного лечения и профилактики идиопатического сколиоза

Фоновые методы

• ЛФК

• Массаж

• Плавание

Патогенетические методы

• Коррекция уровней гормонов

• Коррекция функций головного и спинного мозга

• Коррекция функции вегетативной нервной системы

• Воздействие на ростковые зоны позвонков

• Избирательное воздействие на мышцы, окружающие позвоночный столб

Корсетирование по J. Cheneau

управление

процессом

роста противостояние закону Гютера-Фолькмана

Гимнастика по K. Schroth






ПРОФИЛАКТИКА СКОЛИОЗА – ЗАДАЧА РЕАЛЬНАЯ


сколиоз

Идиопатический сколиоз: цена решения

Консервативное лечение (по расчетам ВЦДОиТ «Огонёк»)

Возраст – 10 лет (первый врачебный осмотр)

Типичная 3D деформация позвоночного столба установлена

при врачебном осмотре и верифицирована КОТ, ЭМГ, Rtg

Ребенок ставится на учет и наблюдение за ним – до 15-16 лет (60 мес.)

Идеальный вариант –

2 раза в год 1,5-месячный лечебный курс в условиях стационара

1 корсет / 10 мес. (6 изделий)

Стоимость – 2 х 45 дней х 5 лет х 2000 руб. 900 т. руб.

Корсетирование (6 х 30 т. руб.) 180 т. руб.

Итого 1080 т. руб.

Хирургическое лечение

Стоимость операции (?) +

Стоимость до- и послеоперационных мероприятий (?) +

Пожизненная социальная пенсия по инвалидности (?) } ? т.руб. =

«Вполне объективно приходит время, когда мы начинаем обладать знаниями для

противостояния всем вариантам идиопатического сколиоза.

В итоге его хирургическая коррекция будет уходить из повседневной практики детской

вертебрологии. Высокие технологии не в операционном

инструментарии и оборудовании, а в головах врачей».

Из готовящейся к печати книги «Идиопатический сколиоз: консервативное лечение» Дудин М.Г. Пинчук Д.Ю.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Благодарю

за внимание!

Людвиг Бюхнер

Friedrich Karl Christian Ludwig Büchner,

1824-1899,

Германия

«Природа является в некотором роде своим собственным врачом, и в её <…> деятельности есть естественный метод лечения, благодаря которому нецелесообразное устраняется, а целесообразное остается».

Людвиг Бюхнер, врач, естествоиспытатель и философ.

Философия сколиоза

Последовательность компенсации

δL

в двухколонной модели позвоночного столба

A B D C

Патогенез,...

Documents