الناظمة التعليماتالكبد Cاللتهاب

Hepatitis C Guidelines

الكبد التهاب حول Cحقائقالفيروس • من 1989عام HCVاكتشف فيروس وهو

فصيلة . RNA 40 - 60نوع . من Flaviviridaeنانومتربنسبة • ) 1000 – 10يتكاثر يوميا نسخة ملياراإلزمان • %85% - 75نسبةالتشمع • خطر

اإلصابة 20خالل 20%– من سنةاإلصابة 30خالل 30%– من سنة

• : بالتشمع المرتبطة سنة%/ 5-1الوفياتالتشمع • مرضى عند الكبدية الخلية سرطانة حدوث

سنة%/1-4

تحديد تم اليوم 6لقد حتى جينية أنماط نميطات عدة إلى نمط كل تقسيم تم وقد

صغيرة بحروف إليها يشار االصابة من نميط أو بنمط العدوى التمنع

الشخص نفس أخرعند نميط او بنمط النمط هو سورية في شيوعا االكثر النمط

%70بنسبة 4 النمط ثم %23بنسبة 1ومن النمط ثم %10بنسبة 5ومن

سورية في الجينية األنماط

Genotype Distribution

GENOTYPE

1054321

Per

cent

80

60

40

20

0 5

70

23

االنتقال طرقالفيروس • عن ) Cالينتقل الينتقل ملوث دم مع بالتماس إال

) المنوي السائل و اللعاب مثل الجسم مفرزات طريق العدوى طرق أهمقبل 1. المفتوح القلب وعمليات الدم 1992نقل.2 ) المخدرات ) الملوثة اإلبر استخدامالدموي 3. التحال.4 ) ممرضة ) - طبيب المهني المجال في العدوى انتقال خطر

ملوثة ابرة وخزة 3%-5بسببالوليد 5. إلى مصابة أم من العمودي 2 – 4%اإلنتقالالكوكائين 6. مثل المخدرات شموفرشاة 7. الحالقة أدوات مثل الخاصة األدوات استعمال

األسنان.8) األذن ) وثقب والختان كالوشم العقيمة غير اإلجراءاتالجنسية 9. الجنوسيين الممارسة عند إال

الكبد اللتهاب الطبيعي Cالسيرالحضانة • نسبة ) ) 21 – 2تتراوح وسطيا أسابيع (7اسبوع

الحاد االنتانالعظمى ) • األغلبية السريرية الممارسة في مايشاهد ( نادرا

أعراض ( بدون يكونون المرضى من• , , يرقان , , واقياء غثيان وهن تعب نوعية غير %25األعراضمن • فقط لنفسه محدد الحاد الحاالت 25-20االنتان منالمزمن • االنتانبعد 75-80• مزمن الى يتحول الحاد االنتان أشهر 6من• , , قهم ) تعب وهن نموذجية غير االعراضالكبدية • المعاوضة عدم حدوث حتى مايشاهد نادرا اليرقاندماغي ) , , , • اعتالل مري دوالي حبن التشمع حدوث عند

الكبدية الخلية قصور مظاهر

الكبد اللتهاب الطبيعي Cالسير

الكبد اللتهاب الكبدية خارج التظاهراتC

المختلط 1. القرية الغلوبيولينات داء

المنمي 2. الغشائي الكلية و الكبب التهاب

البيض 3. للكريات الكاسر االوعية التهاب

الرثواني 4. المفاصل التهاب

الجلدية 5. البورفيريا

المنبسط 6. الحزاز

البؤري 7. اللمفاوي اللعابية الغدد التهاب

القرنية 8. قرحات

الهودجكن 9. لمفوماالسكري 10. الداء

التشخيص

الكيميائية ALTالتحاليل

عالقة • وجود الدراسات معظم أظهرتارتفاع درجة بين وشدة ALTضعيفة

التليف ومرحلة االلتهابحوالي • أن الدراسات من% 30أظهرت

بالــ المصابين ALTمع HCVالمرضىتليف لديهم مستمر بشكل طبيعي

الكبدية بالخزعة متقدمنراقب • أن فترة ALTيجب خالل مرات عدة

لالستجابة جيد مؤشر انخفاضه ألن العالجللعالج

Anti HCVاألضداد

عند • ايجابية األضداد بعد % 90تصبح المرضى أشهر 3منللـ • البدئي التشخيص في كبدية HCVتفيد أفة ذو مريض عند

مزمنةالخطورة • ذوي لألشخاص ماسح كاختبار التشخيص في تفيد

العاليةالمناعة Anti HCVسلبية • سويي عند الخمج لنفي كافيةالعوز , • التحال مرضى عند كاذبة سلبية تحدث أن يمكن

المناعيالذاتية • المناعة أمراض في كاذبة ايجابية تحدث ان يمكنالـ • اجراء الضروري من الحالتين كال لتأكيد HCV- RNAفي

التشخيص

,Quantitative HCV- RNA assay

أو • الفيروس كمية عن دقيقة معلومات تعطيالفيروسي بالحمل Viral Loadمايعرف

الـ • تقنية PCR (Quantitative PCRتستخدمللـ • الكمي التحديد معلومات PCRان يعطي

للعالج االستجابة مدى عن هامة

إثبات التشخيص السريري

التليف درجة تقييمالنخري االلتهاب و

وجود تقييم , مرافقة أمراض

NASH

للعالج الحاجة تقدير

الخزعة دورفي الكبدية

الكبد التهابC

المعالجة أهداف

الشفاء - • األولية األهدافللتناسخ – كامل انعدام الى الوصول

الفيروسيالكبدية – لإلصابة التام الشفاءاألعراض – من التخلص

الوقاية – • الثانوية األهدافالتشمع – نحو التطور من و الوقاية

المعاوضة انكسارمن – الكبدية الوقاية الخلية سرطانة

HCC

المتوفرة األدوية اإلنترفيرونIFN: 3 وحدة ) 3مليون أسبوعيا .S.Cمرات•, فيروسي Anti viralمضادللمناعة • Immunomodulatorمعدلتنمي • Antiproliferativeمضاد•-IFN 2a •-IFN 2b البيغانترفيرونPeg-IFN :نفسINF + Polyethylen Glycolفعاليته • يزيد مما مستقر بالدم تركيزه و أطول عمره نصف يصبح• ( .S.Cاسبوعيا

• Peg-IFN 2a 180 gm• Peg-IFN 2b 1.5 gm/kg

الريبافيرين: بالمشاركة • يعطى ولكن لوحده الفيروسي التناسخ اليثبط نكليوزيدي مضاهي

INFمع الفم 800-1200• طريق عن ( يوميا معالتشاركية • المعالجة

: تعاريف الفيروسية االستجابةEVR : الـ من HCV RNAسلبية أكثر انخفاضه 2أو

Log بعد المعالجة قبل الرقم من 12عن أسبوعالعالج

ETR : الـ والـ ALTعودة الطبيعي HCV RNAالىالمعالجة نهاية عند سلبي

SVR : بقاءALT والـ ستة HCV RNAطبيعية سلبيةالعالج انتهاء بعد اشهر

: تعاريف الفيروسية االستجابة

االستجابة الـ: عدم وعدم ALTبقاء مرتفعةالـ العالج HCV RNAانخفاض رغم

الـ: النكس إيقاف HCV RNAوالـ ALTارتفاع بعدنهايته في سلبية أصبحت أن بعد العالج

مالحظات

لل • معين رقم الى ننظر ال العالج فمجرد pcrفيمعرفة أجل من يهمنا الذي هو ايجابية تكون أن

الحقا . للعالج األستجابةال • تصبح بأن للعالج البدئية سلبية PCRاألستجابة

من أكثر الى تنخفض ضعف .100أويعالج • ال الالمعاوض أما يعالج المعاوض التشمع

رقم للفيروسات: 4الحالة المضادة المعالجةالتشمع و

: كان إذا نعالجالمصل • من بيليروبين /1.5أقل دل ملغ•INR من 1.5أقل:أل• المصل من بومين /3.4أكثر دل غ•: الصفيحات من عدد 3ملم /75 000أكثر• : من أكثر البيض الكريات 3ملم/ 1500عددمن: • أكثر / 13الهيموغلوبين للرجال دل غمن • / 12أكثر للنساء دل غكبدي • دماغي اعتالل إلى تشير عالمات وجود عدمالحبن • غياب

الكبد التهاب الحاد Cمعالجة الحاد الكبد التهاب Peg-IFNأو IFNبالـ Cيعالج

الـ بدون أو المريض Ribaمع إعطاء بعدعند يحدث الذي العفوي الشفاء % 25فرصة

خالل المرضى أشهر 3من98% لديهم 44من أصبح ( HCV RNAمريضا

بعد ( ) 24سلبيا أسبوعا

HCV / التحال المزمن الكلوي القصور والدموي

في HCVانتشار • التحال وحدات في مرتفعسورية

يكون • ) Anti-HCVقد سلبيااستطباب • مضاد الريبافيرينلوحده • باإلنترفيرون المعالجةالكلوي • القصور مرضى لدى للمعالجة االستجابة

الجيني النمط لنفس بالنسبة أعلى

مريض بدم ملوثة ابرة وخزة أمام ماالعملكبد بالتهاب Cمصاب

عند • االصابة المعرضين% 5تحدث من فقطالـ • عن بعد , HCV RNAنتحرى نعيده سلبي كان إذا اسبوعين بعد

شهرين•AntiHCV عند أشهر 3بعد% 90ايجابيةأسابيع 8 – 2بعد ALTترتفع •الفورية • المعالجة بعدم ننصح االصابة تأكد حال فيحاد • كبد التهاد حدوث حال في الفورية المعالجة يفضل البعضلمدة • العفوي الشفاء فرصة اعطاء يفضل والذي 3البعض أشهر

بنسبة %25يحدث

1رسالة

الفيروس ينتقل مع Cال بالتماس ملوث إال . دمو كالوشم العقيمة غير اإلجراءات أن نعتقدو الطفولة في العدوى و الحجامة و الختان

االنتقال طرق أهم هي الدموي التحال

2رسالة

في ( شيوعا األكثر الجيني النمطالنمط هو و% 70بنسبة 4سوريةالجيني النمط و% 23بنسبة 1يليه

, األنماط ثم 3, 2, 5من

3رسالة

الكبد التهاب عند Cيتطور مزمن إلى % 75الحادالمرضى

بالـ المزمن االلتهاب عند HCVاليتطور إال تشمع إلىفترة 10-20% خالل ذلك و المرضى سنة 25-20من

4رسالة

عند الكبدية خارج التظاهرات % 20-15تصادفبالـ المصابين للعالج HCVمن استطباب هي و

التليف درجة أو النخر شدة كانت مهما

5رسالة

بالـ مزمن كبد بالتهاب مصاب مريض معالجة قبلHCV : التالية الفحوص إجراء ALT, HCV RNAيجب

PCR . الكبد, خزعة أما الجيني النمط تحديد واألنماط في ضرورية غير 3و 2فهي

6رسالة

بالـ المشترك الـ Peg-IFNأو IFNالعالج Ribaمعالـ استخدام اليجوز و المعتمد العالج IFNهو

لوحده

7رسالة

الجينية باألنماط المصابين المرضى جميع نعالجكبدية 3و 2 خارج تظاهرات لديهم الذين أو

التليف درجة كانت مهما

8رسالة

الجينية األنماط هو 3و 2في المفضل العالجبالـ المشترك الـ Peg-IFNالعالج لكن Ribaو

الـ الـ IFNاستخدام مع خيار Ribaالتقليديمقبول

9رسالة

الجينية األنماط الخزعة 6 , 5 , 4 ,1في باجراء ننصحالتليف < درجة لديهم الذين كل ومعالجة S2الكبدية

بالـ المشترك العالج هو المفضل -PegالعالجIFN معRiba

10رسالة

المستجيبين غير أو الناكسين معالجة يمكنالمشترك الـ Peg-IFNبالعالج كان Ribaو إن

ذلك غير األول العالج

11رسالة

عدم ALTوجود اليعني مستمر بشكل طبيعي , الخزعة أظهرت فإن نسجية إصابة وجودالذين المرضى معالجة يجب ( متقدما ( تليفا

مستمر بشكل طبيعية الخمائر لديهم تكون

12رسالة

الحاد الكبد التهاب Peg-IFNأو IFNبالـ Cيعالجالـ بدون أو المريض Ribaمع إعطاء بعد

عند يحدث الذي العفوي الشفاء % 25فرصةخالل المرضى أشهر 3من

Hepatitis B Guidelines

Dr. Khalid sheha

الفيروسنوع • من فيروس عائلة DNAهو إلى ينتمي

hepadanvirusأماكن • في ينتسخ وقد الكبد في انتساخه يتم

أخرىالمستضد • يسمى بغالف الفيروس يحاط

HBsAgالسطحي اللبي • هو الثاني اليجول ) HBc Agالمستضد

بالدوران (الثالث • انتساح Hbe Agالمستضد عن يعبر

االنتان احداث و الفيروس•DNA) ( البوليمراز الفيروس

Hepatitis B Virus

POL

Core, HBc antigen

LHBs

MHBs

SHBs

HBs antigen

Partially double -stranded DNA

42 nm(Smallest known

DNA virus)

Mode of Transmission of HBV

• Infected blood transfusion or blood products

• Needle stick injuries: HCW - injection drug users • Hemodialysis• Sexual transmission: heterosexual - homosexual• Horizontal transmission: childhood - family

member• Vertical Transmission (mother to newborn)• Unsafe Procedures: ear piercing - tattooing -

barbering..

العدوى انتقال طرق

30%

48%

11%

7%

22%3%

Mode of transmition

Unknown

Heterosexual

Iv Drugs

HOMOSEXUAL

Health care personal

Transfusion

Outcome of HBV infection

AdultAcut infection

Perinatal \ childAcut infection

Chronic infectionChronic infection

30 – 90%

5%>

90% Recovery

10-70% Recovery

Mild ? Moderate? SeverChronic hepatitis

Inactive chronic carrier

state

HCCDeath | transplantationDecompensation

بالـ لالصابة الطبيعي المرضي عن HBVالسير ينتجؤالتناسخ للمريض المناعية االستجابة بين التفاعل

مراحل بثالث ويمر الفيروسي

المناعي 1. التحمل Immun toleranceمرحلةphase

التهاب حدوث دون لالصابة ( حامال المريض يكون, HBsAg( +) , HBeAg(+) ,ALTيكون HBV DNAطبيعية

عاليالمناعية 2. التصفية Immun clearanceمرحلة

phaseفيحدث , الفيروس من التخلص المناعي الجهاز يحاول

حاد التهابالـ من , )+(ALTترتفع مصلي انقالب لـ HBeAgيحدث

antiHBeالفيروسي 3. التناسخ اعدام أو انخفاض مرحلة

HBsAg(+) , HBeAg(+)(-) ,antiHBe)-()+(HBV DNA , منخفض أو ) ALTسلبي قليال مرتفع أو طبيعية

للـ المصلية HBVالواسمات•HBsAg , بعد للكشف قابل غير يصبح كشفه يمكن واسم أول

1-2 مايستمر < نادرا و اليرقان ظهور أشهر 6شهرمن

•Anti HBs زوال بعد الحياة HBsAgيظهر مدى ويبقىالشفاء حدوث على تدل

•HBcAg المصل في كشفه اليمكن•Anti HBc

IgM Anti HBc < حديثة اصابة على ) 6يدل خالل تظهر أشهرظهور من اسبوعين ظهور HBsAgأول antiHBsوقبل

Anti HBc IgG > قديمة اصابة على أشهر 6يدل زوال بين فجوة تحدث هذه AntiHBsوظهور HBsAgقد خالل

فإن بالـ AntiHBcIgMالفجوة حديثة اصابة على HBVيدل

•HBeAg فترة , • بعد يظهر الفيروس وتكاثر انتساخ على يدل

ظهور من HBsAgقريبةالـ • يؤدي 10بمعدل HBVيتكاثر مما )ا يومي نسخة مليار

طفرات ) precore mutation, core promoterلحدوثmutation

الـ • افراز لنقص يؤدي الطفرات على HBeAgحدوثالعالي الفيروسي التناسخ من الرغم

لصنفين • الفيروسية الكبد التهابات صنفت لذا.1HBV نموذج ايجابي HBeAgمن.2HBV نموذج سلبيHBeAgمن•antiHBe وتكاثره الفيروس انتساخ تراجع على يدل

الشفاء مرحلة إلى واالنتقال

نموذج : من الكبد التهاب األكثر HBeAgرسالة هو سلبيسورية في شيوعا�

نموذج سلبي

;HBeAg70%

نموذج ايجابي

;HBeAg30%

HBV

سلبي نموذجHBeAg

ايجابي نموذجHBeAg

هناك : الكبد 8رسالة اللتهاب جينية لها Bأنماط يرمزمن Hإلى Aباألحرف

النمط هو سورية في شيوعا� األكثر Dالنمط

D; 97% النمط

; األنماط 3بقية %سورية في شيوعا� األكثر الجيني النمط

D النمطاألنماط بقية

تعاريــــف

Chronic Hepatitis B

1 .HBs Ag + > 6 months

2 .Serum HBV DNA >105 copies/ml

3 .Persistent or intermittent elevation in ALT/AST

4 .Liver biopsy showing chronic hepatitis necroinflammatory score 4*

*Optional

Inactive HBs Ag Carrier State*

1 .HBs Ag + > 6 months

2 .HBe Ag – , anti-HBe+

3 .Serum HBV DNA <105 copies / ml

4 .Persistently normal ALT/AST levels

5 .Liver biopsy: absence of significant hepatitis necroinflammatory score < 4 *

* Previously described as ‘healthy’ carrier state

**Optional

شافي كبد التهاب

كبد • اللتهاب سابقة مزمن HBVقصة أو حادHBsAgسلبية ••HBV DNA للكشف قابل غير•Anti HBc) + ( •Anti HBs) +(

Treatmentالمعالجة

رسالة

استئصال • هو للمعالجة األمثل الهدفبالحصول ذلك و المريض جسم من الفيروس

سلبية التحقيق HBsAgعلى صعب هدف هو و

انعدام • أو شديد انخفاض هو المقبول الهدفHBV DNA

نعـالج مـن

المناعية • التصفية مرحلة في المرضىااللتهابي • التفعيل عودة حال في المرضى

Reactivationمعاوض • الغير و المعاوض التشمع مرضىو • الصاعق و الحاد االلتهاب مرضى النعالج بينما

الغير المزمن الحامل و المناعي التحمل مرحلةفعال

المتوفرة األدوية اإلنترفيرونIFN: 3 وحدة ) 3مليون أسبوعيا .S.Cمرات•, فيروسي Anti viralمضادللمناعة • Immunomodulatorمعدلتنمي • Antiproliferativeمضاد•-IFN 2a •-IFN 2b

انترفيرون INF + Polyethylenنفس: Peg-IFNالبيغGlycol

مستقر • بالدم تركيزه و أطول عمره نصف يصبحفعاليته يزيد مما

• ( .S.Cاسبوعيا• Peg-IFN 2a 180 gm• Peg-IFN 2b 1.5 gm/kg

الفيروسية Anti viralالمضاداتالالميفودين•األديفوفير•االنتيكافير•التلبيوفودين•التينوفوفير•

How & to Whom you give the

vaccine of HBV?

Standard

0 ,1 ,6 months

Rapid

0 ,1 ,2 months

Accelerated

0 ,7 ,21 days

Higher antibody levels after 3rd dose

Rapid protection

4th dose at 12 months

for those at high-risk

Rapid protection

4th dose at 12 months

for those at high-risk

Schedule of Vaccine

What is the efficacy of vaccine?

Efficacy of HBV Vaccine & Age

Efficacy of the vaccine depends on age

Newborns100%

<20 years 95%

<40 years 90%

Post Exposure Prophylaxis

Persons not previously vaccinatedHBIG:Single dose 0.06 ml/kg IM preferably within 24 h

VaccinePreferably within 12 hPersons in process of being vaccinated but not completedHBIG (single dose) - Vaccine completed as scheduledPersons previously vaccinated unsuccessfullyHBIG (single dose) - new series of 3 vaccinesVaccinated persons whose antibody response is unknownTest antibody level & when it is inadequate

1 dose of HBIG & vaccine booster

Thank you