Ожирение. Сахарный диабетreduxin.ru › upload › iblock › d3d ›...

Кар

ман

ные

реко

мен

даци

и по

сах

арно

му

диаб

ету

Ожирение. Сахарный

диабет

Под редакцией чл.-корр. РАН М.В. Шестаковой

Карманные рекомендации

Рациональная КоМБинация РЕДУКСина и МЕтфоРМина в одной упаковке для снижения веса у пациентов с избыточной массой тела1 или ожирением в сочетании с СД 2 типа2

капсулы Редуксин® содержат 2 активных компонента:

сибутрамин 10 мг или 15 мг и микрокристаллическая

целлюлоза2

таблетки метформин 850 мг

�Достоверно снижает вес и уменьшает окружность талии4-7

�Способствует формированию правильного пищевого поведения и поддержанию сниженной массы тела4-7

�Способствует нормализации уровня ЛПНП, ЛПВП и снижению* ЧСС, САД, ДАД4-6

�Не вызывает привыкания и синдрома отмены6

�Обладает самой широкой собственной доказа- тельной базой** по безопасности применения7,8

Редуксин®

Редуксин® Мет – рациональная комбинация Редуксина и метформина в одной упаковке для повышения эффективности терапии ожирения у пациентов с СД 2 типа

1. Индекс массы тела 27 кг/м2 и более в сочетании с алиментарным ожирением. 2. Инструкция по медицинскому применению РУ №ЛП-002403 от 18.03.2014. 3. Никишова Т.В. Этиология, патогенез, лечение ожирения. Практическая медицина. 2015;1(86). 4. Журавлева М.В., Черных Т.М. Рациональная фармакотерапия ожирения: особенности применения препарата Редуксин®. Вестник семейной медицины. 2013; 4. 5. Мельниченко Г.А., Романцова Т.И., Журавлева М.В. Всероссийская программа безопасного снижения веса «ПримаВера». Итоги первого года проведения. Ожирение и метаболизм. 2014; 1 (38). 6. Аметов А.С. Эффективное лечение ожирения – путь борьбы с эпидемией Diabetus mellipidus. Эффективная фармакотерапия. Эндокринология. 2013; 5. 7. Романцова Т.И. Основные принципы регуляции энергетического обмена. Consilium Medicum. 2014; 4. 8. Ершова Е.В., Комшилова Т.А., Галиева М.О. Сибутрамин: мифы и реальность. Ожирение и метаболизм. 2014; 4. * Снижение массы тела способствует снижению АД и ЧСС у пациентов с ожирением и контролируемой артериальной гипертонией. ** Среди всех зарегистрированных в РФ препаратов, содержащих сибутрамин.

Группировочное название. Метформин + (сибутрамин + целлюлоза микрокристаллическая). форма выпуска: набор по 20 таблеток метформина + 10 капсул сибутрамина + МКЦ; набор по 60 таблеток метформина + 30 капсул сибутрамина + МКЦ. Состав: Метформин – таблетки: 850 мг, сибутрамин + МКЦ: капсулы 10 + 158,5 мг и 15 + 158, 5 мг. Показания к применению: снижение массы тела при алиментарном ожирении с индексом массы тела 27кг/м2 и более в сочетании с сахарным диабетом 2 типа и дислипидемией. Способ применения и дозы*. Рекомендуемая начальная доза составляет 1 таблетку, содержащую 850 мг метформина, и 1 капсулу, содержащую 10 мг сибутрамина. Таблетки и капсулы следует принимать утром одновременно, не разжевывая и запивая достаточным количеством жидкости (1 стакан воды) в сочетании с приемом пищи. Если через одну-две недели не достигнуты оптимальные значения концентрации глюкозы в крови, следует увеличить дозу метформина до 2 таблеток. Обычная поддерживающая доза метформина составляет 1700 мг в сутки. Максимальная суточная доза метформина составляет 2550 мг. Если в течение 4-х недель от начала лечения не достигнуто снижение массы на 2 кг, то доза сибутрамина увеличивается до 15 мг/сут, лечение препаратом Редуксин® Мет не должно продолжаться более 3 месяцев у пациентов, которые недостаточно хорошо реагируют на терапию, т.е. которым в течение 3-х месяцев лечения не удается достичь снижения массы тела на 5% от исходного показателя. Длительность лечения не должна превышать 1 год. фармакологическое действие. Метформин: пероральный гипогликемический препарат из группы бигуанидов, снижает гипергликемию, не приводя к развитию гипогликемии; повышает чувствительность периферических рецепторов к инсулину и утилизацию глюкозы клетками; тормозит глюконеогенез в печени; оказывает благоприятный эффект на метаболизм липидов: снижает содержание общего холестерина, липопротеинов низкой плотности и триглицеридов. Сибутрамин селективно тормозит обратный захват серотонина и норадреналина из синаптической щели в нейронах ЦНС; усиливает и пролонгирует чувство насыщения, что снижает количество потребляемой пищи; активируя β3 и β2-адренорецепторы ациподов, стимулирует процессы термогенеза и увеличивает расход энергии организма, действуя на обе стороны энергетического обмена, сибутрамин способствует снижению массы тела и длительному поддержанию достигнутых результатов. Микрокристаллическая целлюлоза обладает сорбционными свойствами и неспецифическим детоксикационным действием. Противопоказания*. Повышенная чувствительность к компонентам пре-парата; нарушение функции почек и/или печени; беременность и период кормления грудью; возраст до 18 лет и старше 65 лет; диабетический кетоацидоз; диабетическая прекома, диабетическая кома; сердечно-сосудистые заболевания (в анамнезе и в настоящее время) ишемическая болезнь сердца (инфаркт миокарда, стенокардия), хроническая сердечная недостаточность в стадии декомпенсации, окклюзирующие заболевания периферических артерий, тахикардия, аритмия, цереброваскулярные заболевания (инсульт, транзиторные нарушения мозгового кровообращения), неконтролируемая артериальная гипертензия (артериальное давление (АД) выше 145/90 мм рт.ст.). Побочные действия. Метформин: лактоцидоз, желудочно-кишечные расстройства, кожные высыпания, нарушение показателей функций печени. Сибутрамин: сухость во рту, бессонница, головная боль, головокружение, тахикардия, повышение АД, запор, повышенное потоотделение. Взаимодействие*. Метморфин: лечение метморфином необходимо отменить в зависимости от функции почек за 48 ч до или на время рентгенологического исследования с применением йодсодержащих рентгеноконтрастных средств и не возобновлять ранее 48 ч после; при условии, что в ходе обследования почечная функция была признана нормальной, во время приема препарата следует избегать приема алкоголя и лекарственных средств, содержащих этанол. Сибутрамин: ингибиторы обратного захвата серотонина, триптаны производные алкалоидов спорыньи, опиоидные анальгетики, противокашлевые средства центрального действия повышают риск развития серотонинового синдрома; рифампицин, антибиотики из группы макролидов, фенитоин, карбамазепан, фенобарбитал и дексаметазон могут ускорять метаболизм сибутрамина; совместное применение сибутрамина с препаратами для лечения психических расстройств противопоказано. Условия храненения. В защищенном от света месте при температуре не выше 25 °С. Срок годности. 3 года (таблетки – 3 года, капсулы – 3 года). Регистрационный номер: ЛП-002403 от 18.03.2014. Отпускается по рецепту. Производитель: ООО «Озон», 445351, Россия, Самарская обл., г. Жигулевск, ул. Песочная, 11. Тел.: (495) 640-25-28.*Для получения более подробной информации следует ознакомиться с полной инструкцией по медицинскому применению препарата.

Краткая инструкция по препарату Редуксин® Мет

ооо «ПРоМоМЕД РУС»129090, г. Москва, Проспект Мира д.13, стр. 1, оф. 106.тел: +7 (495) 640-25-28

�Снижает инсулинорезистентность2

�Уменьшает гипергликемию2

�Положительно влияет на липидный обмен2

Метформин

РЕДУКСин® МЕт повышает эффективность терапии и улучшает приверженность к лечению пациентов с ожирением и СД 2 типа2,3

Карманные рекомендации

Карманные рекомендации для врачей по ведению пациентов с сахарным диабетом и ожирением

Москва 2016

//3

Содержание

Сокращения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

Общие сведения о сахарном диабете и ожирении. . . . . . . . . . . . . . . . . 7

Эпидемиология.сахарного.диабета.и.ожирения. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

Диагностика сахарного диабета. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

По.уровню.гликемии. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

По.уровню.гликированного.гемоглобина.(HbA1c). . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

Диагностика ожирения. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

Методы лечения сахарного диабета 2-го типа и ожирения. . . . . . . 16

1 ..Питание. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

2 ..Физические.нагрузки. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

3 ..Лекарственная.терапия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

Лекарственная.терапия.ожирения. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

Лекарственная.терапия.сахарного.диабета.2-го.типа. . . . . . . . . . . . . . 33

Рекомендации по интенсификации сахароснижающей

терапии (Консенсус Российской ассоциации эндокринологов

2011, 2015). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

Общие.положения.Консенсуса.РАЭ.по.инициации..

и.интенсификации.сахароснижающей.терапии.СД.2-го.типа . . . . . . . . 35

Определение.индивидуального.целевого.значения.контроля..

гликемии.по.уровню.HbA1c . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

Стратификация.терапевтической.тактики.в.зависимости..

от.исходного.уровня.HbA1c. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

Принятие.решения.об.изменении.(интенсификации).ранее.назначен-

ной.терапии. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

КаРМанные РеКОМенДации Для вРачей пО веДению

пациентОв с сахаРныМ ДиабетОМ и ОжиРениеМ

Под.редакцией:

М.в. ШестаКОвОй,.чл .-корр ..РАН,.д .м .н .,.проф .,.директор.Института.

диабета,.заместитель.директора.ФГБУ.«Эндокринологический.научный.

центр».по.научной.работе

Автор:

М. бРай

Перевод:

а.с. ГОРелыШев

Тираж.3.000.экз .

Подписано.в.печать.30 .06 .2016.г .

Издатель.ООО.«Группа.Ремедиум»

Верстка.Е ..Пилипенко

©.Anejo.Health.Communications

Данное. издание. является. объектом. авторского. права .. Все. права.

защищены. относительно. издания. целиком. и. его. составляющих,. т .. е ..

перевода,. переиздания,. воспроизведения. иллюстраций,. цитирования,.

воспроизведения. на. микрофильмах. или. любым. другим. способом. и.

хранения.в.базе.данных .

Право.на.перевод,.издание.и.распространение.на.территории.РФ.принад-

лежат.ООО.«ГРУППА.РЕмЕДИУм» .

//Карманные рекомендации по ведению пациентов с сахарным диабетом и ожирением

//54//

Сокращения

аГ. артериальная.гипертензия

аД. артериальное.давление

Гп. глюкоза.плазмы

Гпп-1. глюкагоноподобный.пептид.1

аГпп-1. агонист.рецепторов.ГПП-1

ГсД. гестационный.сахарный.диабет

ДаД. диастолическое.артериальное.давление

Дн. диабетическая.нефропатия

Дпн. диабетическая.полинейропатия

ДР. диабетическая.ретинопатия.

жКт. желудочно-кишечный.тракт

ибс. ишемическая.болезнь.сердца

иДпп-4. ингибитор.дипептидил-пептидазы.4.типа

иКД. инсулин.короткого.(ультракороткого).действия

иМ. инфаркт.миокарда

иМт. индекс.массы.тела

инГлт-2. ингибитор.НГЛТ-2

ипД. инсулин.продленного.действия

ит. инсулинотерапия

лКс. лазерная.коагуляция.сетчатки

МаУ. микроальбуминурия

нГлт-2. натрий-глюкозный.котранспортер.2.типа

нтГ. нарушенная.толерантность.к.глюкозе

ОКс. острый.коронарный.синдром

пГтт. пероральный.глюкозотолерантный.тест

пж. поджелудочная.железа

1 ..Бигуаниды. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

2 ..Ингибиторы.дипептидилпептидазы-4.(иДПП-4). . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

3 ..Агонисты.рецепторов.ГПП-1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

4 ...Ингибиторы.натрийзависимого.переносчика.глюкозы..

2-го.типа.(иНГЛТ2).-.глифлозины. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

5 ..Производные.сульфонилмочевины. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

6 ..Прандиальные.регуляторы.гликемии. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

7 ..Инсулиновые.сенситайзеры. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

8 ..Ингибиторы.α-глюкозидаз. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52

инъекционные препараты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

1 ..Инсулины. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

1 .1 ..Препараты.инсулина.короткого.действия.(ИКД) . . . . . . . . . . . . . . 57

1 .2 ..Препараты.инсулина.ультракороткого.действия. . . . . . . . . . . . . . . 58

1 .3 ..Препараты.инсулина.средней.продолжительности.действия. . . 58

1 .4 ..Препараты.инсулина.длительного.действия. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

1 .5 ..Препараты.инсулина.сверхдлительного.действия . . . . . . . . . . . . . 60

1 .6 ...Препараты.инсулина.комбинированного.действия.(бифазные,..

или.двухфазные,.инсулины). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. ..60

Осложнения сахарного диабета. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

Основные.осложнения.сахарного.диабета . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

Диабетическая.нефропатия .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..62

Диабетическая.ретинопатия. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66

Диабетическая.полинейропатия. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68

Синдром.диабетической.стопы. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

макрососудистые.осложнения. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71

причины дислипидемий . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73

Лечение.дислипидемий. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74

литература. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

приложение. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78

приложение. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100


//76//

Общие сведения о сахарном диабете и ожирении

Эпидемиология сахарного диабета и ожирения

По.оценке.ВОЗ,.распространенность.сахарного.диабета.(СД).во.всем.мире.

в.2014.г ..составила.9%,.а.по.прогнозу.на.2030.г ..СД.выйдет.на.7-е.место.

среди.причин.смерти ..

Наблюдается.колоссальный.рост.числа.больных.СД.–.за.5.лет.в.РФ.их.

количество.увеличилось.на.930.тыс ..(23%) ..Динамику.распространенности.

СД.1-го.типа.в.РФ.можно.расценить.как.умеренно.растущее.плато:.+46.

тыс ..пациентов.за.5-летний.период.во.всех.возрастных.группах ..Поэтому.

преимущественно.увеличение.распространенности.СД.отмечается.за.счет.

СД.2-го.типа:.+835.тыс ..пациентов.за.5-летний.период,.что.подтверждает.

глобальные.мировые.тенденции.роста.распространенности.и.увеличения.

доли.СД.2-го.типа.среди.общего.количества.пациентов.с.СД ..К.началу.

2015.г ..официальный.показатель.распространенности.СД.в.РФ.–.4,094.млн.

больных,.что.составляет.2,8%.населения .

Более.того,.результаты.эпидемиологических.исследований.показали,.

что.распространенность.СД.в.РФ.может.быть.выше.ранее.приведенного..

показателя ..Так,.исследование.NATION,.проведенное.в.России.с.сентября.

2013.г ..по.февраль.2015.г ..в.восьми.федеральных.округах,.представляло.

собой.наблюдательное.кросс-секционное.исследование.по.оценке.рас-

пространенности.СД.2-го.типа.среди.взрослого.населения.(в.возрасте.

20–79.лет) ..Диагноз.СД.2-го.типа.ставили.по.уровню.гликированного.

гемоглобина.A1c.(HbA1c).(при.СД.HbA1c.≥6,5%;.при.нарушении.углеводного.

пссп. пероральные.сахароснижающие.препараты

саД. систолическое.артериальное.давление

сД. сахарный.диабет

сКФ. скорость.клубочковой.фильтрации

сМ. сульфонилмочевина

ссЗ. сердечно-сосудистые.заболевания

ссс. сердечно-сосудистая.система

тГ. триглицериды

тЗД. тиазолидиндионы

ттГ. тиреотропный.гормон

Фа. физическая.активность

хбп. хроническая.болезнь.почек

хе. хлебная.единица

хс. холестерин

хсн. хроническая.сердечная.недостаточность

цвб. цереброваскулярная.болезнь

чсс. частота.сердечных.сокращений


//98//

обмена.HbA1c.≥5,7%.и.<6,5%) ..По.результатам.данного.исследования.рас-

пространенность.СД.2-го.типа.почти.в.два.раза.превышала.официальный.

показатель.(рис. 1):.у.5,4%.лиц.определен.СД.2-го.типа.(у.2,5%.диагноз.

СД.2-го.типа.был.поставлен.ранее;.у.2,9%.СД.2-го.типа.ранее.не.был.диа-

гностирован) ..К.тому.же.почти.20%.лиц.имели.нарушения.углеводного.

обмена ..

Рисунок 1. Распространенность cахарного диабета 2-го типа в РФ по данным исследования NATION

источник:.Dedov.II,.Shestakova.MV,.Galstyan.GR,.Massi.Benedetti.M,.Simon.D,.Pakhomov.Y ..Study.design.and.methodology.of.an.epidemiological.survey.to.assess.the.prevalence.of.type.2.diabetes.in.Russia:.NATION ..World.Diabetes.Congress.2015 ..2015;.Public.health.and.epidemiology.–.Diabetes.epidemiology:.Abstract:.0764.–.P .

Проблема.ожирения.в.последние.десятилетия.прогрессирует.не.мень-

шими.темпами ..По.данным.ВОЗ,.с.1980.г ..по.2014.г ..количество.людей.с.

ожирением.увеличилось.вдвое.и.составило.11%.мужчин.и.15%.женщин.

среди.лиц.старше.18.лет ..Драматическая.ситуация.складывается.и.с.про-

блемой.лишнего.веса.у.детей.–.в.2013.г ..42.млн.детей.в.возрасте.до.5.лет.

имели.избыточный.вес.или.ожирение ..Считавшиеся.ранее.характерными.

для.стран.с.высоким.уровнем.доходов.избыточный.вес.и.ожирение.теперь.

получают.все.большее.распространение.в.странах.с.низким.и.средним.

уровнем.дохода.населения .

сахарный диабет и ожирение: ключевые факты

•..С.1980.г ..количество.лиц.с.ожирением.во.всем.мире.почти.удвоилось•..По.данным.2013.г ..42.млн.детей.в.возрасте.до.5.лет.имели.избыточ-

ную.массу.тела•..Распространенность.СД.оценивается.в.9%•..Возможно.предотвратить.эпидемию.ожирения.путем.стимулирова-

ния.физической.активности.и.соблюдения.принципов.правильного.питания.у.населения.на.протяжении.всей.жизни

•..Снижение.распространенности.СД.и.ожирения.позволить.снизить.преждевременную.смертность.от.неинфекционных.заболеваний

источник:.Всемирная.организация.здравоохранения.(2014)


//1110//

Классификация.СД.(согласно.Алгоритмам.специализированной.медицин-

ской.помощи.больным.СД).представлена.в.таблице 1 .

таблица 1. Классификация сахарного диабета (вОЗ, 1999, с дополнениями)

сД 1-го типа• иммуноопосредованный• идиопатический

Деструкция.β-клеток.поджелудочной.железы,.обычно.приводящая.к.абсо-лютной.инсулиновой.недостаточности

сД 2-го типа •..С.преимущественной.инсулиноре-зистентностью.и.относительной.инсулиновой.недостаточностью.или

•..С.преимущественным.нарушением.секреции.инсулина.с.инсулинорези-стентностью.или.без.нее

Другие специфические типы сД

•..Генетические.дефекты.функции.β-клеток

•..Генетические.дефекты.действия.инсулина

•..Заболевания.экзокринной.части.под-желудочной.железы

•..Эндокринопатии•..СД,.индуцированный.лекар-

ственными.препаратами.или.химическими.веществами

•..Инфекции•..Необычные.формы.иммунологиче-

ски.опосредованного.диабета•..Другие.генетические.синдромы,.ино-

гда.сочетающиеся.с.СД

Гестационный сД Возникает.во.время.беременности*

*.Кроме.манифестного.СД

Диагностика cахарного диабета

по уровню гликемии

Диагностические критерии сахарного диабета и других нарушений гликемии (вОЗ, 1999–2013)

время определения

Концентрация глюкозы, ммоль/л*

цельная капиллярная

кровь

венозная плазма

н О Р М а

Натощак <.5,6 <.6,1

и.через.2.ч.после.ПГТТ <.7,8 <.7,8

сахарный диабет

Натощак** ≥.6,1 ≥.7,0

или.через.2.ч.после.ПГТТ** ≥.11,1 ≥.11,1

или.случайное.определение*** ≥.11,1 ≥.11,1

нарушенная толерантность к глюкозе

Натощак.(если.определяется) <.6,1 <.7,0

и.через.2.ч.после.ПГТТ ≥.7,8.и.<.11,1 ≥.7,8.и.<.11,1

нарушенная гликемия натощак

Натощак.и ≥.5,6.и.<.6,1 ≥.6,1.и.<.7,0

через.2.ч.после.ПГТТ.(если.определяется).

<.7,8 <.7,8


//1312//

время определения

Концентрация глюкозы, ммоль/л*

цельная капиллярная

кровь

венозная плазма

норма у беременных

Натощак <.5,1

и.через.1.ч.после.ПГТТ <.10,0

и.через.2.ч.после.ПГТТ <.8,5

Гестационный сахарный диабет

Натощак ≥.5,1.и.<.7,0

или.через.1.ч.после.ПГТТ ≥.10,0

или.через.2.после.ПГТТ ≥.8,5.и.<11,1

*.Диагностика.проводится.на.основании.лабораторных.определений.уровня.глюкозы .

**Диагноз.СД.всегда.следует.подтверждать.повторным.определением.гликемии.в.последующие.дни,.за.исключением.случаев.несомненной.гипергликемии.с.острой.метаболической.декомпенсацией.или.с.очевидными.симптомами .

Диагноз.ГСД.может.быть.поставлен.на.основании.однократного.определения.гликемии .

***.При.наличии.классических.симптомов.гипергликемии .

по уровню гликированного гемоглобина (HbA1c)

В.2011.г ..ВОЗ.одобрила.возможность.использования.НbA1с.для.диагностики.

СД ..В.качестве.диагностического.критерия.СД.выбран.уровень.НbА1с.>6,5.%.

(48.ммоль/моль) ..Исследование.должно.быть.выполнено.с.использованием.

метода.определения.НbА1с,.сертифицированного.в.соответствии.с.National.

Glycohemoglobin.Standardization.Program.(NGSP).или.International.Federation.of.

Clinical.Chemists.(IFCC).и.стандартизованного.в.соответствии.с.референсными.

значениями,.принятыми.в.Diabetes.Control.and.Complications.Trial.(DCCT) .

В.случае.отсутствия.симптомов.острой.метаболической.декомпенсации.

диагноз.должен.быть.поставлен.на.основании.2-х.цифр,.находящихся.в.диабе-

тическом.диапазоне,.например.дважды.определенный.НbА1с.или.однократное.

определение.уровня.НbА1с.+.однократное.определение.уровня.глюкозы ..

Диагностика ожирения

Диагностика.ожирения.основывается.на.соотношении.роста.и.веса,.кото-

рое.определяется.как.индекс.массы.тела.(ИмТ) ..Классификация.ожирения.

по.ИмТ.представлена.в.таблице 2 .

таблица 2. Классификация ожирения по индексу массы тела (иМт)

ИмТ.(кг/м2) Определение

18,5–24,9 Нормальная.масса.тела

25–29,9 Избыточная.масса.тела

30–34,9 Ожирение.1-й.степени

35–39,9 Ожирение.2-й.степени

Более.40 Ожирение.3-й.степени

Существует.классификация,.согласно.которой.ожирение.делится.на.экзо-

генно-конституциональное.и.вторичное.(т ..е ..вследствие.других.причин) ..

В.качестве.вторичных.причин.ожирения.могут.выступать:

•..установленные.генетические.дефекты;

•..церебральное.ожирение.(опухоли.головного.мозга,.травма.основания.

черепа.и.последствия.хирургических.операций,.синдром.пустого.турец-

кого.седла,.травмы.черепа,.воспалительные.заболевания.(энцефалит.и.

др .);

•..эндокринное.ожирение:

–.гипофизарное;

–.гипотиреоидное;


//1514//

–.климактерическое;

–.надпочечниковое;

–.смешанное;

•..ожирение.на.фоне.психических.заболеваний.и/или.приема.нейро-.

лептиков .

Среди.эндокринных.причин.ожирения.одной.из.наиболее.частых.явля-

ется.недостаточность функции щитовидной железы ..

Гипотиреоз.–.это.дефицит.тиреоидных.гормонов ..Диагноз.устанавливают.

на.основании.клинической.картины.(типичное.выражение.лица,.грубый.

голос.и.замедленная.речь,.сухая.кожа).и.сниженного.уровня.тиреоидных.

гормонов ..

Первичный. гипотиреоз.обусловлен.патологией.щитовидной.железы;.

уровень.тиреотропного.гормона.(ТТГ).повышен ..Самой.частой.причи-

ной.является.аутоиммунное.поражение.щитовидной.железы ..Обычно.к.

первичному.гипотиреозу.приводит.аутоиммунный.тиреоидит ..Второй.

наиболее.частой..причиной.является.исход.лечения.гипертиреоза.(радио-.

йодтерапия.или.хирургическая.операция) ..Гипотиреоз,.развивающийся.

при.передозировке.пропилтиоурацила,.тиамазола.и.йода,.после.отмены.

медикаментозного.лечения.обычно.проходит ..К.первичному.гипотиреозу.

могут..приводить.дефицит.йода,.врожденные.дефекты.ферментов.синтеза.

тиреоидных.гормонов,.а.также.лечение.некоторыми.препаратами.(амио-

дарон,.препараты.лития,.интерферон-α).или.лучевая.терапия ..Вторичный.

гипотиреоз.является.следствием.недостаточной.продукции.тиреотропин.

рилизинг.гормона.(ТРГ).гипоталамусом.или.недостаточной.продукции.

ТТГ.гипофизом ..

Диагностика:.определение.уровня.ТТГ,.уровня.свободного.тироксина.

(Т4) ..В.клиническом.анализе.крови.может.быть.выявлена.анемия ..В.биохи-

мическом.анализе.крови.для.гипотиреоза.характерно.повышение.уровня.

холестерина ..

Лечение. гипотиреоза. включает. в. себя. назначение. заместительной.

терапии.(L-тироксин) ..Коррекция.дозы.проводится.до.поддержания.нор-

мального.уровня.ТТГ .

Осложнения/заболевания, ассоциированные с ожирением, и его негативные последствия

•..СД.2-го.типа.

•..ИБС.

•..Недостаточность.кровообращения.

•..Артериальная.гипертензия.

•..Синдром.обструктивного.апноэ.

•..Остеоартрозы.

•..Злокачественные.опухоли.отдельных.локализаций.

•..Некоторые.репродуктивные.нарушения.

•..Желчнокаменная.болезнь.

•..Неалкогольный.стеатогепатит.

•..Психологическая.дезадаптация.

•..Социальная.дезадаптация


//1716//

Методы лечения сахарного диабета 2-го типа и ожиренияСД.2-го.типа.и.ожирение.являются.взаимно.отягощающими.состояниями ..

Общность.патогенеза.двух.этих.заболеваний.позволяет.выделить.ряд.схо-

жих.лечебных.мероприятий .

мероприятия,.направленные.на.лечение.как.СД.2-го.типа,.так.и.ожирения,..

можно.разделить.на.несколько.групп:

1 ..Питание ..

2 ..Физическая.активность .

3 ..Лекарственная.терапия ..

4 ..Обучение.и.самоконтроль .

Хирургический.метод.лечения.(бариатрическая.хирургия).может.приме-

няться.при:

•.ИмТ.>.40.кг/м2.(независимо.от.наличия.сопутствующих.заболеваний);.

•..ИмТ.>.35.кг/м2.и.наличии.тяжелых.заболеваний,.на.течение.которых.

можно.воздействовать.путем.снижения.массы.тела.(в.т ..ч ..СД.2-го.типа) ....

1. питание

Слово.«диета».переводится.с.греческого.языка.как.«образ жизни» ..В.толко-

вом.словаре.С .И ..Ожегова.дается.следующее.определение.данного.термина:.

диета.–.специально.установленный.режим.питания ..В.настоящее.время.мно-

гие.врачи.отмечают,.что.слово.«диета».у.части.пациентов.вызывает.негативное.

отношение ..В.связи.с.этим.предлагается.использовать..другие.термины.для.

описания.особенностей.питания.при.СД.2-го.типа.и.ожирении ..Так,.за.рубе-

жом.предлагается.использовать.аббревиатуру.MNT.(medical.nutrition.therapy),.

что.можно.перевести.как.«лечение.посредством.питания» ..Также.предложено.

использовать.термин.«рациональное.планирование.питания» ......

Изменение.привычного,.как.правило,.нерационального,.стереотипа.пита-

ния.представляет.собой.основную.составляющую.успешного.лечения.

больных.СД.и.ожирением ..

С.помощью.современных.рекомендаций.по.питанию.можно.эффективно.

управлять. .заболеваниями,.достигая.целевых.показателей.углеводного.

обмена.и.нормальной.массы.тела ..Очевидно,.что.применение.любой.саха-

роснижающей.терапии.не.будет.успешным.без.ежедневного.соблюдения.

основных.правил.приема.пищи .

Рассматривая.вопросы.диетотерапии.при.СД.2-го.типа.и.ожирении,.необ-

ходимо.отметить,.что.современные.представления.о.правильном.питании.

при.этих.заболеваниях.таковы,.что.глобальные.запреты.отсутствуют,.

напротив,.позволяется.есть.практически.все,.однако.предполагаются.учет.

вида.и.количества.потребляемых.продуктов,.а.также.следование.некото-

рым.требованиям.к.приготовлению.блюд ..Этим.рекомендациям.могут.

также.следовать.и.все.члены.семьи,.что.позволит.им.контролировать.вес.

и.вести.здоровый.образ.жизни .

планирование питания поможет:

•..обеспечить.организм.энергией.и.питательными.веществами.с.учетом.

возраста,.пола,.массы.тела,.физической.активности;

•..обеспечить.сбалансированность.питания.с.учетом.физиологических.

потребностей.в.белках,.жирах,.углеводах.и.микроэлементах;

•..поддерживать.уровень.глюкозы.в.крови.как.можно.ближе.к.показателям.

человека,.не.страдающего.СД,.что.способствует.улучшению.самочув-

ствия,.повышению.настроения;

•..улучшить.жировой,.белковый,.водно-электролитный.обмен;

•..контролировать.массу.тела;.

•..предупредить.развитие.как.острых,.так.и.поздних.осложнений.СД.и.сни-

зить.риск.развития.или.замедлить.прогрессирование.ССЗ;

•..индивидуализировать.свой.ежедневный.рацион.питания .


//1918//

Важно.понимать,.что.питание.–.важнейший.компонент.жизнедеятель-

ности. человека .. От. питания,. . если. оно. является. сбалансированным,.

зависят.сохранение.здоровья.и.работоспособности,.продолжительность.

жизни ..С.пищей.организм.должен.получать.необходимые.ему.питатель-

ные.вещества.и.микроэлементы ..К.сожалению,.нет.такого.вида.пищи,.

который.обеспечивал.бы.организм.всеми.необходимыми.питательными.

веществами ..Поэтому,.по.мнению.ведущих.диетологов,.питание.считается.

сбалансированным,.если.в.сутки.человек.потребляет.не.менее.50%.углево-

дов,.не.более.30%.жиров.и..до.20%.белков .

пирамида правильного питания

Кондитерские изделия5%

Овощи и фрукты35%

Белковые продукты20%

Злаковые40%

состав пищи

В.пище.содержатся.6.питательных.компонентов:.углеводы,.белки,.жиры,.

витамины,.микроэлементы.и.вода .

Углеводы..Систематическое.поступление.углеводов.в.организм.очень.

важно.для.пациентов.с.СД,.однако.необходимо.соблюдать.ряд.правил ..

простые углеводы,.еще.их.называют.«быстрые»,.следует.значительно.

сократить.и.употреблять.как.можно.реже.потому,.что.после.их.употребле-

ния.глюкоза.всасывается.в.кровь.в.течение.10–15.мин ..К.ним.относятся.

глюкоза.(декстроза),.фруктоза.(фруктовый.сахар),.галактоза,.сахароза.

(тростниковый.и.свекловичный.сахар),.лактоза.(молочный.сахар).и.маль-

тоза.(солодовый.сахар) ..Из.таких.углеводов.состоят.сахар,.мед,.фруктовые.

соки,.а.также.пиво ..сложные углеводы,.еще.их.называют.«медленные»,.

являются.предпочтительными. для.пациентов. с.СД.и.ожирением,. т .. к ..

подвергаются.в.пищеварительном.тракте.более.длительному.процессу.

расщепления.на.простые.углеводы.(до.30–60.мин),.и,. следовательно,.

уровень.сахара.в.крови.повышается.медленнее ..Эта.группа.представлена.

такими.продуктами,.как.хлеб,.макаронные.изделия,.крупы,.картофель.и.

др ..Очень.важно.учитывать,.что.кулинарная.обработка.(измельчение,.дли-

тельная.термическая.обработка).облегчает.всасывание.сложных.углеводов.

и,.следовательно,.способствует.более.быстрому.подъему.уровня.сахара.в.

крови ..Поэтому.крупы.рекомендуется.варить.не.слишком.долго,.а.карто-

фель.в.кожуре.предпочтительнее,.чем.картофельное.пюре ..Необходимо.

отметить,.что.полное.исключение.углеводов.из.ежедневного.рациона.

питания.недопустимо,.поскольку.организм.человека.синтезировать.их.

самостоятельно.не.может,.поэтому.при.недостатке.углеводов.использу-

ется.энергия,.полученная.при.распаде.жиров,.что.опасно.для.здоровья ..

Источником.углеводов.служат.в.основном.3.группы.продуктов:.крахмало-

содержащие,.жидкие.молочные.продукты.и.фрукты ..Эти.группы.продуктов.

должны.составлять.не.менее.50%.от.суточного.количества.калорий ..С.

целью.контроля.веса.их.общее.количество.должно.учитываться.и.оста-

ваться.примерно.одинаковым.на.долгосрочной.основе ..

Необходимо. отметить,. что. особое. место. в. рационе. питания. должно.

отводиться.неперевариваемым.углеводам.–.клетчатке,.которая.бывает.

растворимой.(желеобразующие.волокна).и.нерастворимой.(табл. 3) ..


//2120//

Важно.знать,.что.питательных.веществ.клетчатка.не.содержит,.но,.несмо-

тря.на.это,.дает.ощущение.сытости.и.способствует.снижению.массы.тела,.

а.также.замедляет.всасывание.углеводов,.облегчает.контроль.уровня.гли-

кемии,.улучшает.моторику.ЖКТ,.тем.самым.устраняя.запоры.и.снижая.

риск.развития.опухоли.кишечника,.нормализует.жировой.обмен,.пре-

пятствуя.развитию.атеросклероза ..Результаты.различных.международных.

исследований.демонстрируют.снижение.уровня.гликированного.гемогло-

бина.у.людей.с.СД,.в.ежедневном.рационе.питания.которых.содержится.

достаточное.количество.клетчатки ..Известно.также,.что.на.уровень.сахара.

в.крови.наибольшее.влияние.оказывает.растворимая.клетчатка ..В.сутки.

взрослым.рекомендуется.употреблять.30–40.г.клетчатки .

таблица 3. содержание клетчатки в 100 г продукта

продукт Общая Растворимая нерастворимая

Цельное.зерно 32 5 27

Цветная.капуста 30 14 16

морковь 24 11 13

Зеленый.горошек

21 3 18

Фасоль 20 5 15

Овсяные.хлопья 16 8 8

Яблоки 13 4 9

Помидоры 13 2 11

Апельсины 11 7 4

Кукуруза 11 8 3

Картофель 9 5 4

Хлеб.с.отрубями 9 2 7

Бананы 7 2 5

макароны. 3 2 1

белки..Белки.являются.основной.составляющей.любого.живого.организма ..

Основными.источниками.белков.являются.животная.пища.в.виде.мяса,.рыбы,.

яиц,.молочных.продуктов.и.растительная.пища,.состоящая.из.бобов,.фасоли,.

гороха,.грибов.и.т ..д ..Важно.отметить,.что.большинство.животных.белков.

содержат.в.достаточном.количестве.12.важнейших.аминокислот,.необхо-

димых.человеку ..В.отличие.от.животных.белков,.ни.один.из.растительных.

белков.не.имеет.полного.набора.незаменимых.аминокислот ..Поэтому.в.

рационе.питания.обязательно.должны.присутствовать.как.растительные,.так.

и.животные.белки.–.до.20%.от.суточного.рациона ..Однако.необходимо.пом-

нить,.что.при.заболеваниях.почек,.развитии.диабетической.нефропатии.их.

количество.должно.быть.снижено.согласно.рекомендациям.лечащего.врача .

Следует.отметить,.что.мясо,.рыба.и.яйца.не.содержат.углеводов.и.не.вызы-

вают.повышение.уровня.глюкозы.в.крови ..Однако.наличие.белков.и.жиров.

влияет.на.скорость.всасывания.в.кровь.углеводов.из.других.продуктов ..

Бутерброд.с.большим.куском.куриной.грудки.будет.медленнее.повышать.

уровень.сахара.в.крови,.чем.хлеб.без.мяса .

Помимо.этого,.необходимо.помнить,.что.мясо.или.рыба.в.панировке.

содержат.углеводы,.которые.следует.учитывать ...

жиры. представляют. собой. концентрированные. источники. энергии.

«долгосрочного».использования,.поэтому.чрезмерное.потребление.жира.

быстро.приводит.к.увеличению.массы.тела.и.развитию.ожирения ..Но,.

несмотря.на.это,.в.организме.человека.они.играют.и.положительную.роль:.

жировая.ткань.в.подкожном.слое.и.вокруг.внутренних.органов.выполняет.

защитную.и.термоизолирующую.функции,.жиры.необходимы.и.для.вса-

сывания.некоторых.витаминов ..Тем.не.менее.необходимо.помнить,.что.

висцеральное.ожирение.более.опасно,.чем.периферическое .

Известно,. что. жиры. делятся. на. два. основных. типа:. насыщенные. и.

ненасыщенные .

Насыщенные жиры.имеют.животное.происхождение.и.высокое.содержа-

ние.водорода ..Пища,.в.которой.они.содержатся.в.большом.количестве.

(сливочное.масло,.молоко.с.большим.процентом.жирности,.жирные.сорта.

мяса.и.т ..п .),.считается.вредной.для.здоровья.человека,.т ..к ..способствует.

развитию.атеросклероза.и.ССЗ ..


//2322//

Ненасыщенные жиры. –. растительного. происхождения,. в. их. составе.

имеется.небольшое.количество.водорода ..Полиненасыщенные.жиры.в.

большом.количестве.содержатся.в.подсолнечном,.кукурузном.и.других.

растительных.маслах,.а.также.в.рыбьем.жире ..мононенасыщенные.жиры.

входят.в.состав.оливкового.масла,.авокадо,.орехов.и.семечек ..Считается,.

что.ненасыщенные.жиры.препятствуют.развитию.атеросклероза.и.по-.

этому.являются.предпочтительными.не.только.для.больных.СД.2-го.типа ..

Но.необходимо.помнить,.что.все.разновидности.жиров.содержат.боль-

шое.количество.калорий ..Сливочное.масло.так.же.вредно.для.фигуры,.как.

и.оливковое ..Калорийность.сливочного.масла.составляет.примерно.740.

ккал.на.100.г,.а.растительного.масла.–.900.ккал.на.100.г .

Сливочные. и. растительные. масла. не. содержат. углеводов. и,. соответ-

ственно,. не. влияют. на. уровень. глюкозы. крови .. То. есть. бутерброд. с.

толстым.слоем.сливочного.масла.по.влиянию.на.уровень.гликемии.равно-

ценен.бутерброду.без.масла .

Жиры.должны.составлять.не.более.30%.суточного.количества.калорий,.

и.по.возможности.потребность.в.них.должна.покрываться.на.2/3.за.счет.

жиров.растительного.происхождения ..

Избыточный.вес.неблагоприятно.влияет.на.течение.СД ..Абсолютно.дока-

занным.является.и.тот.факт,.что.при.любой.степени.ожирения.резко.

повышается.риск.смерти.от.любых.причин,.в.т ..ч ..от.ССЗ.и.осложнений.

СД ..Также.хорошо.известно,.что.у.большинства.больных.СД.нормализация.

углеводного.обмена.достигается.только.при.сочетании.приема.сахаро-.

снижающих.препаратов.со.снижением.веса.и.увеличением.физической.

активности ..Самая.высокая.энергетическая.ценность.у.жиров.–.9.ккал/г;.

потом.следуют.белки.и.углеводы.–.4.ккал/г;.затем.клетчатка.–.1,5.ккал/г ..

Поэтому.главным.компонентом.современных.рекомендаций.по.питанию.

больных.СД.и.ожирением.является.сокращение.потребления.жиров ..

Необходимо.отметить,.что.существуют.так.называемые.«бескалорийные».

компоненты.пищи ..Это.вода,.микроэлементы,.водо-.и.жирорастворимые.

витамины ..Данные.компоненты.входят.в.состав.всех.клеток.человече-

ского.организма,.они.необходимы.для.процессов.усвоения.питательных.

веществ,.роста.и.регенерации.клеток.и.ряда.других.жизненно.важных.

процессов .. Необходимо. особо. подчеркнуть,. что. при. их. недостатке.

отмечаются.быстрая.утомляемость,.снижение.работоспособности,.а.также.

увеличивается.риск.развития.различных.заболеваний .

Заменители сахара

Хорошо. известно,. что. сладкий. вкус. пище. без. риска. повышения.

уровня.сахара.в.крови.придают.сахарозаменители ..Заменители.сахара.

бывают. искусственные. (некалорийные). и. натуральные. (аналоги.

сахара.–.калорийные) .

К.искусственным.сахарозаменителям.относятся.аспартам,.сахарин,.цикла-

мат,.ацесульфам.калия ..Данная.группа.заменителей.сахара.в.200–500.раз.

слаще.сахара.и.поэтому.используется.в.таких.небольших.количествах,.

что.при.их.употреблении.на.общую.калорийность.пищи.они.не.влияют ..

К.натуральным.сахарозаменителям.относятся.ксилит,.сорбит,.фруктоза ..

Необходимо.отметить,.что.данные.заменители.сахара.содержат.калории,.

поэтому.при.избыточном.весе.употреблять.их.не.рекомендуется ..Помимо.

этого,.в.состав.практически.всех.так.называемых.«диабетических».про-

дуктов.входят.натуральные.сахарозаменители ..


//2524//

пОлеЗные сОветы Для пациентОв: КОнтРОлЬ веса

1 .. .Худейте.медленно,.оптимальная.скорость.потери.веса.–.0,5–1.кг.в.неделю ..Снизив.свой.вес,.постарайтесь.его.удержать .

2 .. .Перед.тем,.как.что-то.съесть,.задумайтесь,.а.голодны.ли.Вы ..Это.поможет.контролировать.прием.пищи,.а.следовательно,.избежать.бессознательного.переедания .

3 .. .Постепенно.исключайте.из.рациона.продукты,.от.которых.Вы.поправляетесь ..Постарайтесь.найти.им.замену ..Вы.можете.есть.все,.что.любите,.но.в.умеренных.количествах .

4 .. .Ешьте.медленно,.тщательно.пережевывая.пищу .

5 .. .Никогда.не.бойтесь.оставить.еду.на.тарелке,.если.ее.оказалось.больше,.чем.нужно ...В.следующий.раз.накладывайте.ровно.столько,.сколько.необходимо ..

6 .. .Никогда.не.обещайте.себе.еду.в.награду ..Не.ешьте,.чтобы.себя.под-бодрить,.утешить,.поднять.настроение ..

7 .. .Не.пробуйте.пищу,.когда.готовите.–.от.этого.толстеют ..

8 .. .Не.ходите.в.магазин.голодными!.Покупайте.продукты..по.ранее.составленному.списку .

9 .. .Когда.почувствуете.невыносимый.голод,.съешьте.что-нибудь.низкокалорийное,.например,.яблоко,.или.выпейте.чай.с.лимоном,.а.еще.лучше.–.стакан.воды ..

10 .. .Контролируйте.себя.в.гостях,.на.приемах,.во.время.отдыха ..

11 .. .Планируйте.с.вечера,.чем.Вы.будете.питаться.на.следующий.день ..

пОлеЗные сОветы Для пациентОв: пРиГОтОвление пиЩи

1 .. Покупайте.постное.мясо .

2 .. Убирайте.видимый.жир..с.мяса.и.кожу.птицы .

3 .. .Сократите,.а.по.возможности.исключите.потребление.копченого.мяса,.бекона,.салями.и.других..колбасных.изделий ..

4 .. Ешьте.мясные.продукты.только.1.раз.в.день .

5 .. .Используйте.минимум.масла.при.приготовлении,.даже.растительного .

6 .. .Для.приготовления.пищи.пользуйтесь.грилем,.пароварками,.микро-волновой.печью ..Тушение.–.лучший.способ.приготовления.пищи .

7 .. .Приготовьте.бульон.для.супа.вечером,.чтобы.после.охлаждения.снять.жир.сверху ..

8 .. .Для.улучшения.вкуса.мяса.используйте.маринад.(специи,.зелень,.вино,.сок) .

9 .. .Будьте.осторожны.со.«скрытыми».жирами:.в.сыре,.кокосе,.авокадо,.выпечке,.печенье,.колбасных.изделиях .

10 ...Кладите.больше.гарнира.(но.не.более.4–6.ст ..л .).и.уменьшите.пор-цию.мяса .

11 ...При.приготовлении.тортов,.пирожных.замените.крем.на.йогурт.с.пониженным.содержанием.жиров ..

12 ...По.возможности.исключите.из.рациона.майонез.или.замените.его.10%...сметаной .

13 ...Включайте.в.рацион.питания.обезжиренные.молочные.продукты .

14 ...Ешьте.овощи...3–4.раза.в.день.в.сыром.и.приготовленном.виде,.минимум.–.300–400.г ..Каждый.прием.пищи.начинайте.с.овощного.салата .

15 ...В.свою.порцию.салата.добавляйте.только.1.ч ..л ..растительного.масла .

16 ...Устраивайте..вегетарианские.дни.–.2–3.раза.в.неделю .


//2726//

пОлеЗные сОветы Для пациентОв: пРиГОтОвление пиЩи (продолжение)

17 ...Не.забывайте.включать.в.рацион.фрукты,.но..не.более.2–3.штук...в.день ..

18 ...Не.отказывайтесь.от.хлеба.грубого.помола,.макарон,.круп;.за.1.раз.можно.съесть.1.кусок.хлеба,.4–6.ст ..л ..отварного.риса.(гречки,.пшена,.овсянки).или.макарон .

19 ..Избегайте.сладкого!

20 ...Утоляйте.жажду.водой,.а.не.фруктовыми.соками.или.сладким.чаем ..Лучше.есть.натуральные.фрукты.и.овощи,.чем.пить.соки,.лишен-ные.клетчатки ..

21 ..Разбавляйте.фруктовые.соки.содовой.или.минеральной.водой .

сахарный диабет и ожирение: особенности питания

1 ...Питание.является.важной.составляющей.образа.жизни.и.оказывает.сильное.влияние.на.качество.жизни,.поэтому.при.формировании.рекомендаций.по.питанию.должны.учитываться.персональные.предпочтения ..Жесткие.диетические.ограничения.часто.бывает.трудно.реализовать.на.долгосрочной.основе,.необходимо.постепенно.формировать.стиль.питания,.отвечающий.актуальным.терапевтическим.целям .

2 ...Всем.пациентам.с.избыточной.массой.тела./.ожирением.рекомен-дуется.ограничение.калорийности.рациона.с.целью.умеренного.снижения.массы.тела ..Это.обеспечивает.положительный.эффект.в.отношении.гликемического.контроля,.липидов.и.артериального.давления,.особенно.в.ранний.период.заболевания ..Достижение.снижения.массы.тела.наиболее.эффективно.при.одновременном.применении.физических.нагрузок.и.обучающих.программ .

3 ...Резкие,.нефизиологические.ограничения.в.питании.и.голодание.противопоказаны .

4 ...Идеального.процентного.соотношения.калорий.из.белков,.жиров.и.углеводов.для.всех.пациентов.с.СД.не.существует ..Рекомендации.формируются.на.основе.анализа.актуального.образца.питания..и.метаболических.целей ..Как.правило,.полезным.для.снижения.массы.тела.может.быть.максимальное.ограничение.жиров.(преж-.де.всего.животного.происхождения).и.сахаров;.умеренное.(в.размере.половины.привычной.порции).–.продуктов,.состоящих.преимущественно.из.сложных.углеводов.(крахмалов).и.белков;.неограниченное.потребление..продуктов.с.минимальной.калорий-ностью.(в.основном.богатых.водой.и.клетчаткой.овощей) .

5 ...Учет.потребления.углеводов.важен.для.достижения.хорошего.глике-мического.контроля ..Если.пациент.с.СД.2-го.типа.получает.инсулин.короткого.действия,.оптимальным.подходом.является.обучение.подсчету.углеводов.по.системе.«хлебных.единиц».(приложение.2) ..В.других.слу-чаях.может.быть.достаточно.практически.ориентированной.оценки .

6 ...С.точки.зрения.общего.здоровья.следует.рекомендовать.потре-бление.углеводов.в.составе.овощей,.цельнозерновых,.молочных.продуктов.в.противовес.другим.источникам.углеводов,.содержащим.дополнительно.насыщенные.или.трансжиры,.сахара.или.натрий ..Важно.также.включать.в.рацион.продукты,.богатые.моно-.и.полине-насыщенными.жирными.кислотами.(рыба,.растительные.масла) .

7 ...Не.доказана.польза.от.употребления.в.виде.препаратов.витаминов.(в.отсутствие.признаков.авитаминоза),.антиоксидантов,.микро-элементов,.а.также.каких-либо.пищевых.добавок.растительного.происхождения.при.СД .

8 ...Допустимо.умеренное.потребление.некалорийных.сахарозаме-.нителей .

9 ...Употребление.алкогольных.напитков.возможно.в.количестве.не.более.1.условной.единицы.для.женщин.и.2-х.условных.единиц.для.мужчин.в.сутки.(но.не.ежедневно).при.отсутствии.панкреатита,.выраженной.нейропатии,.гипертриглицеридемии,.алкогольной.зависимости ..Одна.условная.единица.соответствует.15.г.этанола,.или.примерно.40.г.креп-ких.напитков,.или.140.г.вина,.или.300.г.пива ..Употребление.алкоголя.увеличивает.риск.гипогликемии,.в.т ..ч ..отсроченной,.у.тех.пациентов,.которые.получают.секретагоги.и.инсулин ..Необходимы.обучение.и.постоянный.контроль.знаний.о.профилактике.гипогликемий .


//2928//

2. Физические нагрузки Организм.человека,.так.же.как.и.животного,.не.может.существовать.без.

движения ..Один.из.самых.сильных.стрессов,.который.может.испытывать.

человек,.–.это.полная.обездвиженность ..Абсолютное.отсутствие.каких.бы.

то.ни.было.движений.невозможно.даже.несколько.часов.подряд ..

В.прежние.века,.когда.не.было.современных.средств.передвижения,.был.

распространен.тяжелый.физический.труд,.человек.двигался.намного.

больше ..В.настоящее.время.в.повседневной.жизни.люди.двигаются.очень.

мало ..Гиподинамия.особенно.вредна.людям.с.СД.и.ожирением .

Пациентам.с.СД.2-го.типа.и.избыточной.массой.тела.или.ожирением.реко-

мендуются.ежедневные.однотипные.дозированные.физические.нагрузки:.

пешие.прогулки.на.свежем.воздухе,.плавание,.езда.на.велосипеде.и.др .

Вид.физической.нагрузки,.ее.интенсивность,.длительность.и.частота.должны.

быть.индивидуально.подобраны.лечащим.врачом.для.каждого.пациента.с.

учетом.возраста,.исходной.физической.активности,.общего.состояния.паци-

ента,.наличия.осложнений.СД.и.сопутствующих.заболеваний ....

Важно. отметить,. что. физические. нагрузки. не. только. положительно.

влияют.на.содержание.глюкозы.в.крови,.но.и.способствуют.ее.утилиза-

ции .. .Этот.эффект.сохраняется.еще.несколько.часов.после.окончания.

физических.упражнений ..Кроме.того,.физическая.активность.улучшает.

липидный.обмен.(снижает.уровень.ТГ,.повышает.концентрацию.липопро-

теидов.высокой.плотности,.препятствующих.развитию.атеросклероза) ..

Физические.упражнения.положительно.влияют.на.свертывающую.систему.

крови.(повышают.фибринолитическую.активность.и.снижают.вязкость.

крови,.агрегацию.тромбоцитов.и.уровень.фибриногена),.что.очень.важно.

для.предупреждения.сосудистых.осложнений .

Помимо.этого,.физические.упражнения.благотворно.влияют.на.функци-

ональное.состояние.ССС:.повышают.эффективность.сердечного.выброса,.

способствуют.электрической.стабильности.миокарда,.снижают.потре-

бление.кислорода.сердечной.мышцей,. . стабилизируют.АД,. улучшают.

кровообращение.в.мышцах .

Не.менее.важно,.что.физические.нагрузки.вызывают.положительные.

эмоции.и.помогают.противостоять.стрессовым.ситуациям,.приводят.к.

благоприятным.гормональным.изменениям:.снижают.уровень.«гормонов.

стресса»,.повышают.уровень.«гормонов.удовольствия».(эндорфинов).и.

тестостерона.и,.самое.главное,.приводят.к.снижению.инсулинорезистент-

ности.и.избыточного.содержания.в.крови.инсулина .

Следует.помнить,.что.физические.нагрузки.снижают.уровень.сахара.в.

крови,.если.исходный.уровень.гликемии.меньше.14.ммоль/л ..При.уровне.

глюкозы.в.крови.выше.14.ммоль/л.физические.упражнения.противопо-

казаны,.т ..к ..они.вызывают.не.снижение,.а.повышение.уровня.сахара.в.

крови.и.усиливают.нарушения.обмена.веществ ..Физические.нагрузки.

противопоказаны.при.уровне.гликемии.ниже.5,0.ммоль/л ..Поэтому.перед,.

во.время.и.после.занятий.необходимо.контролировать.уровень.сахара.в.

крови,.а.при.наличии.сопутствующих.ССЗ.–.еще.и.АД.и.ЧСС ..


//3130//

сахарный диабет и ожирение: особенности физической активности

Регулярная.физическая.активность.при.СД.2-го.типа.и.ожирении.улучшает.компенсацию.углеводного.обмена,.помогает.снизить.и.под-держать.массу.тела,.уменьшить.инсулинорезистентность.и.степень.абдоминального.ожирения,.способствует.снижению.гипертриглице-ридемии,.повышению.сердечно-сосудистой.тренированности .

Режим.физической.активности.(ФА).подбирается.индивидуально,.с.учетом.возраста.больного,.осложнений.СД,.сопутствующих.заболева-ний,.а.также.переносимости .

Рекомендуются.аэробные.физические.упражнения.продолжитель-ностью.30–60.мин,.предпочтительно.ежедневно,.но.не.менее.3.раз.в.неделю ..Суммарная.продолжительность.–.не.менее.150.мин.в.неделю .

Противопоказания.и.меры.предосторожности:•..занятия.видами.спорта,.при.которых.трудно.купировать.гипоглике-

мию.(подводное.плавание,.дельтапланеризм,.серфинг.и.т ..д .);.•..нарушение.распознавания.гипогликемии;.•..дистальная.нейропатия.с.потерей.чувствительности.и.вегета-

тивной.нейропатией.(ортостатическая.гипотония,.артериальная.гипертония);.

•..нефропатия.(возможность.повышения.АД);.•..непролиферативная.(возможность.повышения.АД),.препролифе-

ративная.(противопоказана.ФА.с.резким.повышением.АД,.бокс,.ФА.высокой.интенсивности.и.продолжительности).и.пролиферативная.диабетическая.ретинопатия.(то.же.плюс.бег,.поднятие.тяжестей,.аэробика;.ФА.с.вероятностью.травмы.глаза.или.головы.мячом,.шай-бой.и.т ..д .) .

Дополнительные.факторы,.ограничивающие.ФА.при.СД.2-го.типа:.ИБС,.болезни.органов.дыхания,.суставов.и.др .

Риск.ИБС.требует.обязательного.проведения.обследования.у.кардио-лога.перед.началом.программы.ФА .

У.больных.СД.2-го.типа,.получающих.инсулин.или.пероральные.сахароснижающие.препараты,.стимулирующие.секрецию.инсулина,.ФА.может.вызвать.гипогликемию .

пОлеЗные сОветы Для пациентОв: ОснОвные РеКОМенДации пРи Занятиях спОРтОМ

•начинать.занятия.следует.после.еды.(через.1,5–2.ч);•перед.занятиями.необходимо.проверить.уровень.гликемии:

–..если.он.ниже.5,0.ммоль/л,.то.нужно.измерить.его.повторно.через..1.ч,.и.если.уровень.сахара.в.крови.не.изменился,.то.следует.отло-жить.занятия;

–..если.уровень.гликемии.составляет.от.5,0.до.10,0.ммоль/л,.то.перед.началом.занятия.лучше.съесть.2.ХЕ.сложных.углеводов;

–..если.он.>.10,0.ммоль/л,.то.перекусывать.не.следует;–..если.он.>.13,0.ммоль/л,.то.занятия.спортом.в.этот.день.нужно.

отложить .

3. лекарственная терапия

лекарственная терапия ожирения

Большинству.пациентов.с.избыточной.массой.тела.или.ожирением.на.

фоне.СД.2-го.типа.сложно.соблюдать.рекомендации.по.рациональному.

питанию.и.расширенной.физической.нагрузке.в.повседневной.жизни,.

особенно.на.долгосрочной.основе .. .Средством.повышения.эффектив-

ности. немедикаментозных. методов. коррекции. ожирения. является.

использование.фармакологических.препаратов.для.снижения.веса .

На.настоящий.момент.в.мире.существует.несколько.групп.препаратов.для.

лечения.ожирения,.из.них.в.РФ.применяются.орлистат.и.сибутрамин ..

Орлистат.–.специфический.ингибитор.липаз.ПЖ.с.продолжительным.

действием ..Уменьшая.поступление.жиров.в.организм.за.счет.невсосав-

шихся.ТГ,.снижает.мТ ..Увеличивает.концентрацию.жира.в.каловых.массах.

через.24–48.ч.после.приема ..Показанием.к.приему.является.наличие.ожи-

рения.(в.том.случае,.если.диетические.мероприятия.привели.к.снижению.

массы.тела.на.2,5.кг.за.4.нед .) ..К.противопоказаниям.относятся.синдром.

хронической. мальабсорбции,. холестаз,. возраст. до. 18. лет .. Побочные.

эффекты.препарата:.метеоризм,.императивные.позывы.на.дефекацию,.

жирный.кал,.учащение.дефекации,.недержание.кала .


//3332//

Сибутрамин.–.средство.для.лечения.ожирения.с.анорексигенным.эффек-

том ..Анорексигенный.эффект.сибутрамина.обусловлен.ингибированием.

обратного.захвата.нейромедиаторов:.серотонина.(53%),.норадреналина.

(54%).и.дофамина.(16%).на.уровне.центральной.нервной.системы ..Активация.

серотониновых.путей.под.воздействием.сибутрамина.приводит.к.раннему.

наступлению.чувства.насыщения,.уменьшению.размера.порций.и.кратности.

приема.пищи,.уменьшению.суточной.калорийности.питания.и,.тем.самым,.

к.выраженному.снижению.веса ..Показанием.к.назначению.сибутрамина.

является.комплексная.терапия.больных.с.алиментарным.ожирением.с.ИмТ.

≥.30.кг/м2.или..ИмТ.≥27.кг/м2,.но.при.наличии.других.факторов.риска,.обу-

словленных.избыточной.массой.тела.(СД.2-го.типа,.дислипопротеинемия) ..

Начальную.дозу.сибутрамина.(10.мг).принимают.однократно.утром ..Если.

за.4.нед ..потеря.массы.тела.не.превышает.2.кг,.то.при.хорошей.переноси-

мости.препарата.доза.может.быть.увеличена.до.15.мг ..Прием.препарата.

прекращают,.если.за.3.мес ..лечения.масса.тела.уменьшилась.менее.чем.на.

5% ..Лечение.не.следует.продолжать,.если.при.дальнейшей.терапии,.после.

достигнутого.снижения.массы.тела,.пациент.вновь.прибавляет.в.массе.тела.

3.кг.и.более ..Длительность.приема.препарата.составляет.не.более.12.мес .

При.приеме.препарата.необходимо.контролировать.уровень.АД.и.частоту.

сердечных.сокращений.каждые.2.нед ..в.первые.3.мес ..лечения.и.затем.–..

1.раз.в.месяц ..Если.во.время.двух.визитов.подряд.выявляется.увеличение.ЧСС.

в.покое.≥10.уд ./мин.или.САД/ДАД.≥10.мм.рт ..ст .,.необходимо.прекратить.лече-

ние ..У.пациентов.с.контролируемой.АГ.при.однократном.повышении.уровня.

АД.>145/90.мм.рт ..ст ..контроль.должен.осуществляться.тщательнее.и.чаще,.а.

в.случае.дважды.зарегистрированного.подъема.АД.>145/90.мм.рт ..ст ..лечение.

следует.прекратить ..

Препарат. сибутрамин. (Редуксин®). имеет. самую. широкую. доказа-

тельную. базу. в. РФ. по. эффективности. и. безопасности,. содержит.

помимо.сибутрамина.микрокристаллическую.целлюлозу. (мКЦ) ..мКЦ.

является. энтеросорбентом,. обладает. сорбционными. свойствами. и.

неспецифическим.дезинтоксикационным.действием.и.повышает.про-

филь.безопасности.препарата ..В.рамках.всероссийской.наблюдательной.

программы.«ПримаВера».c.участием.98.744.пациентов..было.показано,.

что.уже.за.3.мес ..терапии.значимое.снижение.массы.тела.на.5%.и.более.

от.исходных.значений.было.отмечено.у.92,5%.больных ..При.этом.частота.

нежелательных.явлений.не.превышала.3,2%.случаев ..Снижение.массы.

тела.на.фоне.приема.препарата.Редуксин®.сопровождается.уменьшением.

окружности.талии,.увеличением.концентрации.в.плазме.крови.ЛПВП.и.

понижением.количества.ТГ,.ХС,.ЛПНП ..В.рамках.исследований.и.наблю-

дательных.программ.доказано,.что.препарат.эффективно.снижает.массу.

тела.и.способствует.формированию.правильных.привычек.питания .

Препарат.не.рекомендован.для.применения.у.лиц.с.ИБС,.ХСН.любой.стадии.

в.фазе.декомпенсации;.у.пациентов,.имеющих.врожденные.пороки.сердца,.

окклюзионные.заболевания.периферических.артерий,.тахикардию,.аритмию,.

нарушение.мозгового.кровообращения.(в.т ..ч ..транзиторное),.неконтролируе-

мую.АГ.(АД.>.145/90.мм.рт ..ст .),.а.также.при.беременности.и.лактации .

В.2016.г ..к.регистрации.в.РФ.готовится.агонист.рецепторов.ГПП-1.лира-

глутид.в.дозе.3.мг ..Препарат.будет.предназначен.для.взрослых.пациентов.

с.ИмТ.≥30.кг/м2.либо.с.ИмТ.≥27.кг/м2.с.не.менее.чем.одним.сопутствую-

щим.заболеванием,.таким.как.АГ,.СД.2-го.типа.или.повышенный.уровень.

холестерина.(дислипидемия) ...

Адекватно.подобранная.фармакотерапия.ожирения.обеспечивает.более.

выраженное. снижение. веса,. компенсацию. метаболических. наруше-

ний,.повышает.приверженность.пациентов..лечению,.а.также.облегчает.

выполнение.рекомендаций.по.изменению.образа.жизни,.предотвращая.

рецидивы.заболевания .

лекарственная терапия сахарного диабета 2-го типа

Важнейшая.цель.лечения.СД.–.безопасное.уменьшение.всех.парамет-.

ров.гликемии.до.показателей,.наиболее.приближенных.к.нормальным.

значениям ..Поддержание.оптимальной.концентрации.глюкозы.в.тече-

ние.длительного.времени.снижает.риск.микрососудистых.осложнений:.

ретино-,.нефро-.и,.в.некоторой.степени,.нейропатии .

Определение.содержания.HbA1c.помогает.судить.об.эффективности.кон-

троля.концентрации.глюкозы.за.предшествующие.3.мес ..

Целевое.значение.HbA1c.определяется.возрастом.пациента,.ожидаемой.

продолжительностью.жизни,.наличием.тяжелых.поздних.осложнений.СД.

и.риска.тяжелой.гипогликемии.(табл. 5) .


//3534//

таблица 5. показатели контроля углеводного обмена, %*

возраст

Молодой средний пожилой и/или Опж < 5 лет

Нет.тяжелых.осложнений.и/или.риска.тяжелой.гипогликемии

<.6,5 <.7,0 <.7,5

.Есть.тяжелые.осложне-ния.и/или.риск.тяжелой.гипогликемии

.<.7,0 .<.7,5 .<.8,0

Данным.целевым.уровням.HbA1c.будут.соответствовать.следующие.целе-

вые.значения.пре-.и.постпрандиального.уровня.ГП*

HbA1c, %** Глюкоза плазмы натощак / перед

едой, ммоль/л

Глюкоза плазмы через 2 ч после еды,

ммоль/л

.<.6,5 .<.6,5 .<.8,0

.<.7,0 .<.7,0 .<.9,0

.<.7,5 .<.7,5 .<.10,0

.<.8,0 .<.8,0 .<.11,0

*.Данные.целевые.значения.не.относятся.к.детям,.подросткам.и.беременным.женщинам ..

**.Нормальный.уровень.в.соответствии.со.стандартами.DCCT.–.до.6% .

Общие принципы начала и интенсификации сахароснижаю-щей терапии

•..Основа.лечения.–.изменение.образа.жизни:.рациональное.питание.и.повышение.физической.активности.

•..Стратификация.лечебной.тактики.в.зависимости.от.исходного.уровня.HbA1c,.выявленного.при.постановке.диагноза.СД.2-го.типа

•..мониторинг.эффективности.сахароснижающей.терапии.по.уровню.НbА1с.(осуществляется.каждые.3.мес .).

•..Изменение.(интенсификация).сахароснижающей.терапии.при.ее.неэффективности.(т ..е ..при.отсутствии.достижения.индивидуальных.целей.НbА1с).выполняется.не.позднее.чем.через.6.мес .

Рекомендации по интенсификации сахароснижающей терапии (Консенсус Российской ассоциации эндокринологов 2011, 2015)

Общие положения Консенсуса РаЭ по инициации и интенсификации сахароснижающей терапии сД 2-го типа

1. Определение индивидуального целевого значения контроля

гликемии по уровню нbа1с

Для.каждого.пациента.индивидуально.устанавливается.целевой.уровень.

HbA1c,.который.зависит.от.возраста.пациента.или.ожидаемой.продолжи-

тельности.его.жизни,.длительности.заболевания,.наличия.сосудистых.

осложнений,.риска.развития.гипогликемий ...

На.выбор.индивидуальных.целей.HbA1c.также.могут.оказывать.влияние.и.

другие.факторы:.мотивация,.приверженность..лечению,.уровень.образова-

ния.пациента,.использование.других.лекарственных.средств .


//3736//

2. стратификация терапевтической тактики в зависимости от

исходного уровня HbA1c

Совет.экспертов.РАЭ.принял.решение,.что.основным.ориентиром.в.выборе.

стратегии.лечения.пациентов.с.СД.2-го.типа.должен.являться..показатель.

гликированного.гемоглобина.HbA1c,.т ..к ..значения.гликемии.в.течение.

суток.имеют.большую.вариабельность ..Показатели.гликемии.(натощак.

и. постпрандиальные). могут. быть. использованы. для. принятия. реше-

ний..при..невозможности.получить.результаты.HbA1c.(приложение 1..

Соответствие.гликированного.гемоглобина.HbA1c..среднесуточным.пока-

зателям.глюкозы.плазмы) ..

•.Изменение образа жизни.(снижение.массы.тела.при.ее..избытке,.

ограничение.легкоусвояемых.углеводов.и.насыщенных.жиров,.активи-

зация.физических.нагрузок).является.основой.терапии.СД.2-го.типа.

при.любом.исходном.уровне.метаболического.контроля ..Обучение.

и.мотивация.больного.должны.начинаться..незамедлительно ..Тем.не.

менее.низкая.приверженность..данному.немедикаментозному.лечению.

диктует.необходимость.назначения.лекарственной.терапии ..Поэтому.

терапия.сахароснижающими.препаратами.в.подавляющем.большин-

стве. случаев. добавляется.к. изменению.образа. жизни. уже. в. дебюте.

заболевания ..

•.При исходном HbA1c 6,5–7,5%. .достижение.целевых.значений.гли-

кемии.возможно.при.использовании.монотерапии.сахароснижающими.

препаратами ..Если.при.монотерапии.достичь.поставленных.целей.не.

удается,.то.в.последующем.возможно.применение.комбинированного.

лечения..(два.или.три.препарата) .

•.При исходном HbA1c 7,6–9,0%.следует.сразу.начинать.с.комбиниро-

ванной.терапии ..При.неэффективности.возможно.применение.сочетания.

3-х.сахароснижающих.препаратов.или.инсулинотерапия .

•.При исходном HbA1c более 9,0%.и.при.наличии.выраженной.клини-

ческой.симптоматики.(потеря.массы.тела,.жажда,.полиурия.и.др .).следует.

назначить.инсулинотерапию.(изолированную.или.в.комбинации.с.ПССП) ..

В.дальнейшем,.в.случае.достижения.целевых.показателей.метаболиче-

ского.контроля,.пациент.может.быть.переведен.на.комбинированное...

лечение.без.инсулина .

В.случае.отсутствия.клинических.симптомов.декомпенсации.в.дебюте..

возможно.назначение.комбинации.2-х.или.3-х.сахароснижающих.препа-

ратов ..При.этом.основой.такой.комбинации.должны.стать..препараты.См .

3. принятие решения об изменении (интенсификации) ранее

назначенной терапии

•.Мониторинг.эффективности.сахароснижающей.терапии.по.уровню.

НbА1с.рекомендуется.осуществлять.каждые 3 мес ..Титрация.дозы.назна-

ченных.сахароснижающих.препаратов.до.максимально.эффективной.

(переносимой).осуществляется.по.данным.самоконтроля.гликемии ..

•.Изменение (интенсификация) сахароснижающей.терапии.при.ее.

неэффективности. (т .. е .. при. отсутствии. достижения. индивидуальных.

целей.НbА1с).должно.быть.выполнено.не.позднее.чем.через.6 мес.;. в.

случае.ухудшения.самочувствия.или.при.отсутствии.признаков.эффектив-

ности.лечения.решение.об.интенсификации.может.быть.принято.раньше .

•.Безопасность и эффективность.являются.приоритетами.в.выборе.

лечения ..Индивидуальный.подход.должен.применяться.как.на.старте.тера-

пии,.так.и.на.любом.этапе.лечения ..


//3938//

Консенсус Российской ассоциации эндокринологов (РаЭ) по терапии сД (2015)

Наиболее. часто. используемыми. группами. сахароснижающих. препа-

ратов.являются.бигуаниды,.производные.См,.тиазолидиндионы.(ТЗД),.

ингибиторы. дипептидилпептидазы. 4-го. типа. (иДПП-4),. ингибиторы.

натрийзависимого. переносчика. глюкозы. 2-го. типа,. агонисты. ГПП-1,.

инсулины ..К.более.редко.используемым.группам.препаратов.относятся.

глиниды.и.ингибиторы.α-глюкозидазы .

Согласно.Алгоритмам.специализированной.медицинской.помощи.боль-

ным.СД,.монотерапия.ПССП.может.быть.назначена.в.дебюте.заболевания.

при.уровне.HbA1c.<.7,5%,.при.этом.предпочтение.отдается.препаратам.с.

благоприятным.профилем.безопасности.и.низким.риском.развития.гипо-

гликемий:.бигуанидам.(метформин).и.иДПП-4.(глиптины) ..

Комбинированная.терапия.ПССП.может.быть.рекомендована.при.уровне.

HbA1c.7,6–9%.в.дебюте.заболевания,.а.при.уровне. .HbA1c.≥.9%.предпо-

чтительным.является.назначение.комбинированной.сахароснижающей.

терапии.и/или.препаратов.инсулина ..На.рисунке.2.представлены.мишени.

различных.классов.сахароснижащих.препаратов .

Рисунок 2. Фармакотерапия сахарного диабета 2-го типа

.

ГИПЕРГЛИКЕМИЯ

иДПП-4аГПП-1

Акарбоза

СульфонилмочевинаГлинидыиДПП-4аГПП-1

Ингибиторы НГЛТ 2

аГПП-1бромокриптин

ИнсулинМетморфин

Глитазоны (ТЗД) ИнсулинМетморфин

Глитазоны (ТЗД)

ИнсулинМетморфин

Глитазоны (ТЗД)


//4140//

1. бигуаниды

Бигуаниды.(производные.гуанидина).способствуют.снижению.уровня.

глюкозы.за.счет.подавления.глюконеогенеза.в.печени.и.увеличения.пери-

ферической.утилизации.глюкозы ..Уменьшают.всасывание.глюкозы.из.

ЖКТ,.снижают.концентрацию.ТГ.и.ХС ..Повышают.связывание.инсулина.

с.рецепторами ..Не.вызывают.гипогликемических.реакций ..В.настоящее.

время.для.лечения.больных.СД.из.этой.группы.препаратов.используют.

только.метформин ..Помимо.антигипергликемического.действия.оказы-

вает.фибринолитическое.действие,.препятствует.увеличению.массы.тела.

при.комбинированной.терапии.с.инсулином.и.способствует.ее.снижению.

при.монотерапии ..

К.побочным.эффектам.метформина.относятся.диспепсические.явления,.

анорексия,.кожная.сыпь;.возможно.развитие.мегалобластной.анемии.и.

лактат-ацидоза .

метформин,.согласно.абсолютному.большинству.международных.алго-

ритмов.и.национальным.алгоритмам.РАЭ,..является.препаратом.первого.

выбора.при.старте.терапии.СД.2-го.типа.при.отсутствии.противопока-

заний ..Это.обусловлено.его.патофизиологическим.механизмом.действия.

(устранение.инсулинорезистентности.и.гиперпродукции.глюкозы.пече-

нью).и.безопасным.профилем.действия.(отсутствием.гипогликемий.и.

прибавки.массы.тела) ..

2. ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (иДпп-4)

Ингибиторы.ДПП-4.(глиптины).блокируют.активность.фермента.ДПП-

4,.который.в.норме.инактивирует.эндогенные.инкретиновые.гормоны.

(глюкагоноподобный.пептид-1.(ГПП-1).и.глюкозозависимый.инсули-

нотропный.полипептид.(ГИП)),..выделяемые.тонкой.кишкой.в.ответ.на.

прием.пищи ..Соответственно,.применение.иДПП-4.повышает.плазменные.

уровни.ГПП-1.и.ГИП ..В.свою.очередь.эти.инкретиновые.гормоны.(пре-

имущественно.ГПП-1).стимулируют.секрецию.инсулина,.ингибируют.

секрецию.глюкагона,.замедляют.опорожнение.желудка,.подавляют.аппе-

тит.и.снижают.гликемию ..Кроме.того,.ГПП-1.стимулирует.регенерацию.

β-клеток.ПЖ.(показано.в.эксперименте.на.животных) ..Преимуществами.

действия.препаратов.этой.группы.являются.низкий.риск.гипогликемий,.

отсутствие.влияния.на.массу.тела,.потенциальный.протективный.эффект.

в.отношении.β-клеток ...В.качестве.монотерапии.иДПП-4.способны.сни-

жать.уровень.HbA1c.примерно.на.0,5–0,8%,.в.сочетании.с.другими.классами.

сахароснижающих.препаратов.–.до.2,5% .

При.непереносимости.метформина.или.наличии.противопоказаний.к.

нему.иДПП-4.можно.назначить.в.качестве.первой.линии.терапии .

В.РФ.из.группы.иДПП-4.зарегистрированы.следующие.препараты:

•.ситаглиптин.(Янувия);

•.вилдаглиптин.(Галвус);

•.саксаглиптин.(Онглиза);

•.линаглиптин.(Тражента);

•.алоглиптин..(Випидия) .

Почти.все.препараты.также.существуют.и.в.виде.фиксированных.комби-

наций.с.метформином:.Янумет.(ситаглиптин.+.метформин),.Галвусмет.

(вилдаглиптин. +. метформин),. Комбоглиз. Пролонг. (саксаглиптин. +.

метформин.модифицированного.высвобождения),.Джентадуэто.(лина-

глиптин. +. метформин) .. Несмотря. на. суточное. действие. иДПП-4,.

входящих.в.состав.комбинированных.с.метформином.препаратов,.все.

они.принимаются.2.р/сут ..Исключение.составляет.препарат.Комбоглиз.

Пролонг®.–.единственная.в.РФ.фиксированная.комбинация,.в.состав.кото-

рой.входит.метформин.модифицированного.высвобождения ..Комбоглиз.

Пролонг®.выпускается.в.2-х.дозировках:.2,5.мг.саксаглиптина.и.1.000.мг.

метформина.и.5.мг.саксаглиптина.и.1.000.мг.метформина ..Так.как.и.сак-

саглиптин,.и.метформин.мВ.в.отдельных.формах.назначаются.1.р/сут,.их.

фиксированная.комбинация.также.рекомендована.к.применению.1.р/сут.

во.время.ужина .

Недавно.завершились.крупнейшие.международные.рандомизированные.

многолетние.клинические.исследования.по.оценке.сердечно-сосудистой.

безопасности.саксаглиптина.(исследование.SAVOR),.ситаглиптина.(иссле-

дование.TECOS).и.алоглиптина..(исследование.EXAMINE).у.пациентов.с.СД.

2-го.типа.и.ССЗ.в.анамнезе ..Все.исследования.показали.высокую.сердечно-

сосудистую.безопасность.этих.препаратов ..По.результатам.клинического.

исследования.EXAMINE,.в.котором.изучалось.влияние.алоглиптина.на.

сердечно-сосудистые.исходы.у.пациентов.с.СД.2-го.типа.и.перенесших.


//4342//

ОКС.в.течение.15–90.дней.до.включения.в.исследование,.алоглиптин.про-

демонстрировал.кардиологическую.безопасность.у.больных..СД.2-го.типа.

и.очень.высоким.риском.ССЗ ..В.целом.результаты.исследования.EXAMINE.

и.объединенных.11.исследований.свидетельствуют.о.кардиоваскулярной.

безопасности.алоглиптина.у.пациентов.с.СД.2-го.типа,.в.т ..ч ..даже.у.пере-

несших.ОКС ..

Самым.крупным.по.количеству.включенных.больных.было.исследование.

SAVOR,.в.котором.участвовало.более.16.тыс ..пациентов.с.СД.2-го.типа.

и.высоким.сердечно-сосудистым.риском ..Это.было.первое.исследова-

ние,.подтвердившее.безопасность.препарата.саксаглиптин.у.больных.с.

сердечно-сосудистой.патологией ..Позднее.стали.доступны.результаты.

ретроспективного.когортного.исследования.с.участием.218.556.паци-

ентов,.получавших.саксаглиптин,.которое.подтвердило.безопасность.

применения. саксаглиптина. . при. наличии. сердечной. недостаточно-

сти .. .Исследование.TECOS,.изучавшее.препарат.ситаглиптин,.доказало.

абсолютную.сердечно-сосудистую.безопасность.препарата.при.любой.

кардиоваскулярной. патологии,. включая. сердечную. недостаточность ..

Это.исследование.позволило.поставить.точку.в.дебатах.о.нежелательном.

применении.иДПП-4.у.больных.с.сердечной.недостаточностью ....А.если.

такие.сомнения.у.врачей.остаются,.то.в.этом.случае.можно.безбоязненно.

выбирать.препарат.ситаглиптин,.как.это.было.показано.в.исследовании...

TECOS ..

Ингибиторы.ДПП-4.обладают.благоприятным.профилем.переносимости,.

могут.использоваться.у.пожилых.пациентов ...Возможно.применение.на.

всех.стадиях.ХБП,.включая.терминальную,..с.соответствующим.сниже-

нием.дозы ..Единственный.препарат,.не.требующий.снижения.дозы.при.

низкой.СКФ,.–.это.линаглиптин,.поскольку.почки.не.задействованы.в.

выведении.препарата.из.организма ..С.осторожностью..назначают.при.

тяжелой.печеночной.недостаточности ...Противопоказаны.при.кетоаци-

дозе;.беременности.и.лактации ..

3. агонисты рецепторов Гпп-1

Препараты,.относящиеся.к.группе.агонистов.рецепторов.ГПП-1.(аГПП-1),.

представляют.собой.генно-инженерные.пептиды,.гомологичные.ГПП-1.

человека.и.обладающие.всем.спектром.действия,.характерным.для.этого.

гормона.ЖКТ:

•.глюкозозависимое.повышение.секреции.инсулина;

•.глюкозозависимое.снижение.секреции.глюкагона;

•.увеличение.чувствительности.β-клеток.к.глюкозе;

•.снижение.моторики.желудка,.замедление.его.опорожнения.после.еды;

•..благоприятные.сердечно-сосудистые.эффекты:.увеличение.сердечного.

выброса,.улучшение.коронарного.кровотока,.снижение.АД;

•..снижение.аппетита.путем.воздействия.на.центры.насыщения.в.ядрах.

гипоталамуса;

•..увеличение.массы.β-клеток.(показано.на.животных.моделях) .

Глюкозозависимый.механизм.действия.аГПП-1.позволяет.контролировать.

уровень.гликемии.(как.натощак,.так.и.постпрандиальный).без.риска.раз-

вития.гипогликемических.состояний,.поскольку.при.снижении.гликемии.до.

уровня.4,5.ммоль/л.прекращается.инсулинстимулирующее.и.глюкагонподав-

ляющее.действие.препарата.из.группы.аГПП-1 ..Способность.аГПП-1.снижать.

аппетит.и.замедлять.моторику.желудка.приводит.к.уменьшению.потреб-.

ляемой.пищи.и.постепенной.потере.массы.тела ..Поэтому.эти.препараты.

предпочтительны.у.лиц.с.избыточной.массой.тела.или.ожирением ..Кроме.

того,.обнаружено.позитивное.влияние.аГПП-1.на.ССС,.что.опосредовано.

не.только.эффективным.контролем.гликемии.и.массы.тела,.но.и.прямым.

воздействием.этих.препаратов.на.рецепторы.ГПП-1.на.сердечной.мышце .

Экспериментальные.данные.свидетельствуют.о.том,.что.лечение.аГПП-1.

приводит.к.сохранению.массы.β-клеток.за.счет.их.неогенеза.из.клеток.

протоков.ПЖ .

Препараты.аГПП-1.предназначены.для.подкожного.применения.одно-.или.

двукратно.в.день ..

В.настоящий.момент.в.РФ.зарегистрированы.следующие.препараты:.

•.эксенатид.(Баета);

•.лираглутид.(Виктоза);

•.ликсисенатид.(Ликсумия);

•.дулаглутид.(Трулисити) .

Препарат.лираглутид.в.дозе.3.мг.под.названием.Саксенда.зарегистрирован.

для.лечения.ожирения.даже.у.больных,.не.имеющих.СД .


//4544//

4. ингибиторы натрийзависимого переносчика глюкозы 2-го типа

(инГлт2) – глифлозины

механизм. действия. этих. препаратов. заключается. в . снижении.

реабсорбции.глюкозы.в.почках.путем.ингибирования.транспортера.глю-

козы.–.белка-SGLT2.в.S1-сегменте.проксимальных.канальцев.почек,.что.

приводит.к.повышению.экскреции.глюкозы.с.мочой.и,.соответственно,.

снижению.уровня.глюкозы.в.плазме.крови ..В.результате.с.мочой.экскре-

тируется..около.60–90.г.глюкозы.за.сутки,.что.создает.энергодефицит.

около.300.кКал ..Связанное.с.этим.снижение.массы.тела.(в.среднем.на.

2–4.кг).является.класс-эффектом.глифлозинов,.подтверждено.в.иссле-

дованиях.длительностью.до.4-х.лет.и.происходит.преимущественно.за.

счет.жировой.массы.(при.этом..уменьшается.не.только.подкожное,..но.и.

висцеральное.жировое.депо) ..Ингибиторы.НГЛТ-2.при.комбинированном.

применении.ослабляют.негативное.влияние.на.массу.тела.других.саха-

роснижающих.средств.(в.т ..ч ..пиоглитазона,.препаратов.См.и.инсулина) ..

Важно.отметить,.что.сахароснижающий.эффект.данной.группы.препара-

тов.не.зависит.от.секреции.или.активности.инсулина ..

В.настоящий.момент.в.РФ.зарегистрированы.следующие.препараты:

•.дапаглифлозин.(Форсига);

•.канаглифлозин.(Инвокана);

•.эмпаглифлозин.(Джардинс) .

Противопоказаны.при.кетоацидозе,.беременности,.лактации,.снижении.

СКФ:

<.60.мл/мин./1,73.м2.(дапаглифлозин);

<.45.мл/мин./1,73.м2.(эмпаглифлозин);

<.45.мл/мин/1,73.м2.(канаглифлозин) .

Требуется.осторожность.при.назначении:.в.пожилом.возрасте,.при.хро-

нических. урогенитальных. инфекциях,. приеме. мочегонных. средств.

вследствие.риска.развития.гиповолемии .

Дапаглифлозин. (Форсига®). –. первый. представитель. класса. иНГЛТ-2,.

зарегистрированный.в.РФ.в.августе.2014.г ..Препарат.выпускается.в.табле-

тированной.форме,.применяется.1.р/сут.независимо.от.приема.пищи.в.

дозе.10.мг ..Эффективность.дапаглифлозина.зависит.от.функции.почек,.

поэтому.препарат..противопоказан.пациентам.с.СКФ.<.60.мл/мин/1,73.м2 ..

Препарат.Форсига®.обладает.не.только.сахароснижающим.эффектом,.но.

и.положительно.влияет.на.такие.факторы.сердечно-сосудистого.риска,.

как.масса.тела.и.АД .

В...клинических.исследованиях,.в.т ..ч ..долгосрочных,.показана.эффектив-

ность.дапаглифлозина.не.только.в.монотерапии,.но.и.в.комбинации..с.

основными.сахароснижающими.препаратами,.в.т ..ч ..в.составе.3-компо-

нентной.терапии .

В.рамках.сравнительного.исследования.с.препаратом.См.была.показана.

стойкая.эффективность.дапаглифлозина.в.отношении.снижения.гликиро-

ванного.гемоглобина,.массы.тела.и.АД ..Так,.через.4.года.среди.пациентов,.

завершивших.исследование,.дапаглифлозин.продолжал.значимо.превос-

ходить.глипизид..с.достижением.разницы.между.группами.по.снижению.

HbA1c.на.0,3%,.массы.тела.на.4,38.кг.и.систолического.АД.на.3,67.мм.рт ..ст ..

Количество.гипогликемий.было.примерно.в.10.раз.ниже.в.группе.дапа-

глифлозина,.чем.в.группе.См.(5,4%.vs.51,5%) .

Препарат.Форсига®.можно.комбинировать.с.инсулином ..Эффективность.

дапаглифлозина.у.лиц,.получающих.инсулинотерапию.в.дозе.≥.30.Ед/сут,..

изучалась.в.исследовании.с.периодом.долгосрочного.наблюдения.до.

104.недель ..Среди.лиц,.завершивших.исследование,.в. группе.плацебо.

HbA1c. снизился. на. 0,4%,. однако. для. этого. потребовалось. увеличение.

дозы.инсулина.в.среднем.на.18,3.Ед/сут,.а.вес.увеличился.на.1,8.кг .. .В.

противоположность.этому.применение.дапаглифлозина.сопровождалась.

снижением.HbA1c.на.0,6–0,8%,.при.этом.не.потребовалось.увеличения.

дозы.инсулина,.а.масса.тела.уменьшилась.на.0,9–1,4.кг ..Таким.образом,.

присоединение.дапаглифлозина.(Форсига®).к.инсулинотерапии.харак-

теризуется.улучшением.гликемического.контроля,.стабилизацией.дозы.

инсулина,.ослаблением.неблагоприятного.воздействия.на.увеличение.

массы.тела ..

В.настоящее.время.изучаются.эффективность.и.безопасность.препаратов.

группы.иНГЛТ-2.у.больных.с.сердечно-сосудистой.патологией.в.рамках.

международных.многоцентровых.долгосрочных.рандомизированных.кли-

нических.исследований ..В.частности,.недавно.завершилось.исследование.

EMPAREG-outcome.(включено.7.020.пациентов),.впервые.продемонстри-

ровавшее..снижение.сердечно-сосудистой.и.общей.смертности.на.фоне.


//4746//

применения.эмпаглифлозина.у.больных.с.высоким.кардиоваскулярным.

риском ..В.этом.исследовании.показано.снижение.относительного.риска.

(ОР).общей.смертности.на.32%,.ОР.сердечно-сосудистой.смертности.–.на.

38%.и.ОР.госпитализации.по.поводу.сердечной.недостаточности.–.на.35%.

(средняя.длительность.наблюдения.–.3,1.года).у.больных,.получающих.

эмпаглифлозин,.в.сравнении.с.получающими.плацебо .

Продолжается.гораздо.большее.по.масштабам.исследование.(DECLARE).с.

применением.дапаглифлозина,.в.него.планируется.включить.более.17.тыс ..

пациентов.с.СД.2-го.типа.–.как.с.имеющимися.ССЗ,.так.и.со.множествен-

ными.факторами.риска .

Есть.обоснованные.предположения,.что.кардиопротективная.эффек-

тивность..свойственна.всем.препаратам.из.класса.иНГЛТ-2 ..Однако.для.

окончательного.суждения.необходимо.дождаться.окончания.многолетних.

исследований ..

5. производные сульфонилмочевины

Производные.сульфонилмочевины.(ПСм).–.группа.сахароснижающих.

препаратов,.которая.применяется.достаточно.давно ..К.ее.несомненным.

преимуществам.перед.другими.группами.гипогликемических.средств.

относятся.выраженная.сахароснижающая.активность,.быстрое.дости-

жение.эффекта.и.невысокая.стоимость.терапии ..С.другой.стороны,.

применение.ПСм.и,.в.частности,.их.первых.представителей,.напри-

мер,.толбутамида.и.глибенкламида,.сопровождается.довольно.высокой.

частотой.развития.гипогликемий,.набором.массы.тела,.а.также.нега-

тивным.влиянием.на.сердечно-сосудистые.исходы ..Эти.недостатки,.

особенно.в.сравнении.с.более.современными.классами.сахароснижа-

ющих.препаратов,.были.основанием.для.критики.ПСм.со.стороны.ряда.

специалистов ...При.этом.следует.отметить,.что.препараты.этой.группы.

имеют.между.собой.определенные.отличия,. которые.не.позволяют.

отнести.критику.препаратов.класса.См.ко.всем.его.представителям ..

В.настоящее.время.при.лечении.больных.СД.2-го.типа.используют.в.

основном.следующие.производные.См:.глибенкламид,.гликлазид,.гли-

пизид,.глимепирид.и.гликвидон ..Следует.отметить,.что.глибенкламид.

в.качестве.монотерапии.у.пациентов.с.уровнем.HbA1c.<7,6%.в.дебюте.

заболевания.не.рекомендован.вследствие.высокой.частоты.развития.

гипогликемий ..

Примерами.отличий.от.представителей.препаратов.более.старой.гене-

рации.могут.являться.глимепирид.(Амарил).и.гликлазид.–.препараты.с.

наиболее.благоприятным.профилем.эффективности.и.безопасности.среди.

ПСм ..Данные.препараты.характеризуются.высокой.биодоступностью.и.

длительным.действием.на.протяжении.24.ч ..Важными.преимуществами.

глимепирида.и.гликлазида.перед.глибенкламидом.являются.их.кардио-

протективные.свойства ..Обладая.низким.сродством.к.АТФ-чувствительным.

калиевым.каналам.кардиомиоцитов.и.гладкомышечных.клеток.сосудов,.

с. угнетением. которых. связаны. некоторые. побочные. эффекты. ПСм,.

такие.как.снижение.коронарного.кровотока.и.удлинение.времени.мио-

кардиальной.реполяризации,.эти.препараты.не.нарушают.адаптацию.

миокарда.к.условиям.ишемии ..В.исследовании.ADVANCE.была.доказана.

сердечно-сосудистая.безопасность..для.препарата.гликлазид.мВ.(модифи-

цированного.высвобождения) ..Кроме.того,.гликлазид.мВ.в.исследовании.

ADVANCE.продемонстрировал.и.нефропротективную.активность,.пред-

упреждая.прогрессирование.патологии.почек ..

Имеются.данные,.что.у.глимепирида.присутствует.внепанкреатическое.

действие ..Оно.проявляется.в.повышении.активности.инсулина.на.рецеп-

торном.и.пострецепторном.уровне ..Экстрапанкреатические.эффекты.

также.включают.ингибирование.глюконеогенеза.в.печени,.антиатеро-

генное.действие,.повышение.уровня.эндогенного.альфа-токоферола.и.

активности.антиоксидантных.ферментов,.что.способствует.снижению.

выраженности.окислительного.стресса .

В.арсенале.сахароснижающих.препаратов.в.настоящий.момент.глимепи-

рид.представлен.дозировками.1,.2,.3.и.4.мг,.глибенкламид.–.дозировками.

1,75,.3,5,.5.мг,.гликлазид.–.80.мг.и.гликлазид.мВ.–.60.мг .

6. прандиальные регуляторы гликемии

меглитиниды.(они.же.глиниды),.подобно.ПСм,.связывают.АТФ-зависимый.

калиевый. канал. на. поверхности.β-клетки,. но. в. другом. его. участке ..

меглитиниды.также.называют.секретагогами.короткого.действия:.их.

следует.принимать.в.течение.30.мин.перед.приемом.пищи ..В.России.


//4948//

зарегистрированы.два.представителя.данного.класса.–.репаглинид.и.нате-

глинид ..Глиниды.прежде.всего.обеспечивают.контроль.постпрандиальной.

гипергликемии ..Основными.их.преимуществами.являются.быстрое.начало.

действия.и.возможность.использования.у.лиц.с.нерегулярным.режимом.

питания ..Среди.нежелательных.эффектов.глинидов.–.увеличение.массы.

тела.и.гипогликемия,.потенциально.угрожающая.жизни,.хотя.и.в.меньшей.

степени,.чем.в.случае.с.ПСм .

7. инсулиновые сенситайзеры

Селективно.стимулируют.ядерные.гамма-рецепторы,.активируемые.перок-

сисомным. пролифератором. (PPAR),. модулируя. транскрипцию. генов,.

участвующих.в.контроле.концентрации.глюкозы.и..метаболизме.липидов ..

Гипогликемическое.действие.проявляется.только.в.присутствии.инсулина ..

Повышают.чувствительность.тканей-мишеней.к.инсулину,.увеличивают.рас-

ход.глюкозы.и.уменьшают.выброс.глюкозы.из.печени ..Препараты.класса.ТЗД.

показали.высокую.сахароснижающую.эффективность.0,5–1,4% ..В.несколь-

ких.исследованиях.изучалась.эффективность.добавления.ТЗД.по.сравнению.

с.эффективностью.различных.режимов.инсулинотерапии.у.больных.СД.

2-го.типа.с.неудовлетворительным.контролем.гликемии.на.терапии.мет-

формином.и.препаратами.См ..Результаты.этих.исследований.показали,.что.

назначение.росиглитазона.или.пиоглитазона.в.качестве.третьего.компо-

нента.пероральной.терапии.приводит.к.снижению.уровня.HbA1c.в.среднем.

на.2%,.что.по.эффективности.было.практически.сопоставимо.с.добавлением.

инсулина ..При.сходных.показателях.увеличения.веса.на.терапии.ТЗД.отме-

чалась.меньшая.частота.гипогликемий,.чем.при.терапии.инсулином .

Несмотря.на.высокую.сахароснижающую.эффективность,.низкий.риск.

развития..гипогликемий,.выраженное.снижение.инсулинорезистентности,.

благоприятный.метаболический.профиль.(гиполипидемический.эффект).

и.данные.о.сохранении.функции.β-клеток,.применение.препаратов.класса.

ТЗД.не.получило.широкого.распространения.в.клинической.практике .

Причинами.этого.являются.не.столько.более.высокая.стоимость,.чем.у.

традиционных.сахароснижающих.препаратов.(метформин.и.См),.сколько.

неоднозначные.данные.о.безопасности.ряда.препаратов.класса.ТЗД,.что.

привело.к.серьезным.ограничениям.или.запрету.их.использования .

8. ингибиторы α-глюкозидаз

Ингибируя. кишечные.α-глюкозидазы,. препараты. оказывают. антиги-

пергликемическое. действие,. снижают. ферментативное. превращение.

ди-,. олиго-. и. полисахаридов. в. моносахариды,. уменьшая. тем. самым.

образование. и. всасывание. глюкозы. из. кишечника. и. постпрандиаль-

ную.гипергликемию ..Не.стимулируют.секрецию.инсулина ..Назначают.

изолированно.или.в.сочетании.с.другими.ЛС ..Снижают.риск.развития.

заболеваний.ССС,.в.т ..ч ..Им ..У.пациентов.с.НТГ.при.регулярном.приме-

нении.снижают.риск.развития.СД.2-го.типа,.заболеваний.ССС,.в.т ..ч ..Им .

В.РФ.зарегистрирован.препарат.акарбоза ..Препарат.противопоказан.при.

острых.и.хронических.воспалительных.заболеваниях.кишечника,.ослож-

ненных.нарушениями.пищеварения.и.всасывания.(в.т ..ч ..при.синдроме.

мальабсорбции) ..Препараты.обладают.рядом.побочных.эффектов,.таких.

как.эпигастральная.боль,.метеоризм,.тошнота,.диарея.и.др ..


//5150//

Инъекционные препараты

1. инсулины

Инсулин.(гормон,.cодержит.51.аминокислотный.остаток.и.состоит.из.

2.полипептидных.цепей).играет.важную.роль.в.регуляции.углеводного,.

жирового.и.белкового.обмена,.вырабатывается.β-клетками.островков.

Лангерганса.ПЖ ..

Из.практических.соображений.важно.выделять.два.режима.секреции.

инсулина. ПЖ:. «базальный». и. «стимулированный»,. или. «болюсный» ..

Секреция.«базального».инсулина.осуществляется.постоянно,.в.среднем.со.

скоростью.1.ЕД/ч.(24.ЕД/сут.у.здорового.взрослого.человека.с.массой.

тела.70.кг) ..

препараты инсулина по длительности действия подразделяют на препараты:

•.ультракороткого.действия.

•.короткого.действия.

•.средней.продолжительности.действия

•.длительного.действия.

•.сверхдлительного.действия.

•.комбинированного.действия

Инсулин.при.пероральном.приеме.разрушается.ферментами.ЖКТ ..Поэтому.

обычные.препараты.инсулина.применяют.парентерально ..Во.многих.слу-

чаях.наиболее.приемлемым.является.подкожный.путь.введения.инсулина .

показания к назначению инсулина.–.СД.1-го.и.2-го.типов ...Инсулин.

необходим.всем.пациентам.с. кетоацидозом,. а. также.всем.больным.с.

быстрым.возникновением.симптомов.СД,.значительной.потерей.массы.

тела,.общей.слабостью,.кетонурией .

Инсулин.необходим.почти.всем.детям.с.СД,.а.также.больным.СД.2-го.типа,.

если.другие.методы.контроля.углеводного.обмена.оказались.безрезультат-

ными ..Беременным.с.СД.2-го.типа.инсулин.необходим,.если.с.помощью.

диеты.не.удается.нормализовать.уровень.гликемии .

Осложнения инсулинотерапии (ит)

•..Гипогликемия ..Из-за.неправильно.рассчитанной.дозы,.уменьшения.

количества.углеводов.в.принимаемой.пище,.повышенной.физической.

активности,.приема.алкоголя.у.больных.может.развиться.гипоглике-

мия,.представляющая.большую.опасность.для.здоровья.и.даже.жизни.

больного ..Возникновение.гипогликемии.потенциально.возможно.

у.всех.пациентов,.лечащихся.инсулином ..При.гипогликемии.отме-

чаются.чувство.голода,.потливость,.сердцебиение,.бледность.кожи,.

изменение.поведения,.нарушение.зрения.(например,.диплопия),.воз-

можны.судороги.и.потеря.сознания ..Больные.должны.быть.тщательно.

инструктированы,. чтобы. исключить. ее. появление .. Гипогликемия.

может.стать.серьезной.проблемой.у.водителей.автомашин.и.лиц,.

управляющих.сложными.механизмами,.несущими.потенциальную.

опасность ..Легкую.гипогликемию.(когда.пациент.в.состоянии.помочь.

себе.сам).купируют.приемом.глюкозы.в.виде.сладкого.питья.(чай.с.

сахаром,.лимонад,.фруктовый.сок),..пищи,.богатой.углеводами.(хлеб,.

кондитерские.изделия,.конфеты,.пирожное.и.т ..д .),.а.при.потере.созна-

ния.–.в/в.введением.40–60.мл.40%.р-ра.глюкозы.или.в/м.введением.

1.мг.глюкагона .

•..местные.и.системные.аллергические.реакции.(наблюдают.крайне.редко.

при.введении.препаратов.инсулина.человека) .

•..Липодистрофии. –. редкое. осложнение .. Липоатрофии. возникали. в.

прошлом.при.использовании.препаратов.инсулина.животного.проис-

хождения ..При.нарушении.техники.введения.человеческого.инсулина.

возникают.липогипертрофии ..


//5352//

Рекомендуемые режимы инсулинотерапии

Сахарный диабет 1-го типа

Основная.цель.ИТ.–.максимальная.имитация.секреции.инсулина.ПЖ.здорового.

человека.с.целью.поддержания.оптимального.контроля.гликемии.(как.можно.

ближе.к.нормальному.уровню) ..Для.коррекции.гипергликемии,.возникаю-

щей.после.приема.пищи,.назначают.препараты.инсулина.короткого.действия.

(пик.инсулинемии.должен.приходиться.на.пик.гипергликемии),.а.«базальная».

потребность.в.инсулине.обеспечивается.введением.препарата.средней.продол-

жительности.или.длительного.действия.(1.или.2.раза.в.течение.дня) ..Подобный.

режим.введения.получил.название.«базис-болюсного» ..На.основе.результатов.

самоконтроля.гликемии.и.в.зависимости.от.количества.углеводов.в.планируемом.

приеме.пищи.дозу.вводимого.инсулина.можно.изменять.–.этот.метод.называют.

«интенсифицированной.инсулинотерапией» .

Подбор.дозы.препаратов.инсулина.проводится.индивидуально,.исключая.

появление.гипогликемических.реакций ..

пациентам с сахарным диабетом 1-го типа в большинстве случаев рекомендуется интенсифицированная ит с разделе-нием инсулина на:

•..фоновый,.или.базальный.(используются.препараты.средней.про-должительности,.длительного.и.сверхдлительного.действия,.при.помповой.ИТ.–.препараты.ультракороткого.действия);

•..пищевой,.или.прандиальный.(используются.препараты.короткого.и.ультракороткого.действия);

•..коррекционный.–.для.снижения.повышенного.уровня.гликемии.(используются.препараты.короткого.и.ультракороткого.действия) .

Сахарный диабет 2-го типа

Пациентам.с.СД.2-го.типа.при.переводе.на.ИТ.обычно.вначале.назначают.

препараты.инсулина.средней.продолжительности.и.длительного.дей-

ствия.1–2.р/сут ..При.неудовлетворительных.результатах.самоконтроля.

гликемии.после.еды.(постпрандиальная.гипергликемия).рекомендуют.

применять.препараты.комбинированного.действия:.часть.дозы,.действу-

ющая.быстро,.способствует.поддержанию.нормальной.гликемии.после.

еды,.длительно.действующая.часть.препарата.выполняет.функцию.фоно-

вой.секреции.ПЖ.и.удерживает.гликемию.на.целевом.уровне ..Дальнейшее.

интенсифицирование.ИТ.проводят.путем.назначения.инсулина.корот-

кого/ультракороткого.и.длинного.действия.в.базисно-болюсном.режиме,.

исходя.из.результатов.самоконтроля.гликемии.на.фоне.стандартного.

режима.и.рациона.питания ..При.активном.ритме.жизни,.непостоянном.

рационе.и.режиме.питания.и.при.условии.хорошей.обучаемости.пациента.

следует.перевести.на.интенсифицированную.ИТ ..

.


//5554//

Препараты. инсулина. вводят. с. помощью. инсулиновых. шприцев. или.

шприц-ручек.(рис. 3) ..При.использовании.шприц-ручек.препараты.инсу-

лина.находятся.в.специальных.флаконах.–.картриджах.(пенфиллах) ..

Применение.шприц-ручек.удобно.для.больных.и.повышает.качество.их.

жизни,.хотя.и.несколько.дороже .

Рисунок 3. современные виды шприц-ручек

.

Контроль ит..Ее.проводят.средствами.индивидуального.контроля.(тест-

полоски.для.визуального.определения.содержания.глюкозы.в.крови.или.

глюкометры.с.соответствующими.тест-полосками) ..Доза.инсулина.под-

бирается.до.достижения.индивидуальных.целевых.значений.гликемии ..

Кроме.того,.адекватность.компенсации.углеводного.обмена.необходимо.

подтверждать.определением.НbА1с.каждые.3.мес ..

1.1. препараты инсулина короткого действия (иКД)

Препараты.ИКД.рекомендуется.вводить.за.15–30.мин.до.приема.пищи ..

После.п/к.введения.ИКД.начинает.действовать.через.30–60.мин,.пик.

действия.отмечается.через.2–4.ч,.а.длительность.действия.составляет.

около.8.ч ..Только.эти.препараты.можно.вводить.в/в,.что.необходимо.при.

выведении.больного.из.коматозного.состояния.или.в.период.проведения.

хирургического.вмешательства ..

1.2. препараты инсулина ультракороткого действия

Аналоги.инсулина.человека.(глулизин,.лизпро,.аспарт).по.сравнению.с.препа-

ратами.растворимого.инсулина.отличаются.более.быстрым.началом.и.пиком.

действия,.а.также.более.короткой.длительностью.действия:.их.гипогликемический.

эффект.отмечается.через.15.мин.после.п/к.введения,.пик.действия.регистрируется.

через.0,5–2.ч.после.инъекции,.длительность.действия.составляет.3–4.ч ..В.зависи-

мости.от.уровня.гликемии.препараты.можно.вводить.во.время.еды.или.после.нее ..

1.3. препараты инсулина средней продолжительности действия

Их.гипогликемическое.действие.начинается.через.1–2.ч.после.п/к.введения,.

пик.действия.наступает.через.6–10.ч,.общая.продолжительность.действия.

составляет.до.12–16.ч ..Продолжительное.действие.препаратов.этой.группы.

достигается.наличием.специального.пролонгатора.(адъюванта).–.нейтраль-

ного.протамина.Хагедорна. (НПХ).или.цинка ..При.необходимости.ИТ.у.

пациентов.с.СД.2-го.типа.инсулин.этого.типа.назначают.в.сочетании.с.ПССП.

(как.правило,.начинают.с.вечерней.дозы).или.препаратами.ИКД ..

1.4. препараты инсулина длительного действия

Инсулин гларгин

Генно-инженерный.аналог.человеческого.инсулина.с.беспиковым.про-

филем.действия,.которое.сохраняется.после.однократного.введения.на.

протяжении.суток ..Инсулин.гларгин.вводят.1.р/сут,.можно.его.комбини-

ровать.с.ИКД.и.сочетать.с.приемом.ПССП .

Новейшей.формой.выпуска.молекулы.гларгина.является.препарат.Туджео.

СолоСтар®.(инсулин.гларгин,.300.мЕ/мл),.принципиальным.отличием.

которого.от.традиционной.формы.является.концентрация.инсулина.в.

1.мл.300.мЕ,.что.изменило.фармакокинетические.свойства.этого.инсулина:.

увеличило.длительность.безпикового.действия.свыше.24.ч.(с.гибкостью.

во.времени.инъекции.±.3.ч.от.привычного.времени.введения) ...При.этом.

эффективность.нового.препарата.не.уступает.таковой.традиционного.

гларгина,.а.частота.возникновения.подтвержденной.гипогликемии.(ноч-

ной.или.в.любое.время.дня).была.ниже,.чем.у.пациентов,.получавших.

лечение.инсулином.гларгином.100.ЕД/мл ..


//5756//

Инсулин детемир

Растворимый.аналог.человеческого.инсулина.пролонгированного.дей-

ствия.со.стабильным.профилем.действия.(значительно.менее.вариабелен.

по.сравнению.с.изофаном) ..По.сравнению.с.инсулин-изофаном.медленнее.

распределяется.в.периферических.тканях-мишенях,.что.обеспечивает.более.

воспроизводимый.профиль.абсорбции.и.действия.препарата ..

1.5. препараты инсулина сверхдлительного действия

Инсулин деглудек

После. п/к. введения. формирует. растворимые. мультигексамеры. в.

подкожно-жировом.депо,.откуда.происходит.непрерывное.и.пролонги-

рованное.всасывание ..Продолжительность.действия.>42.ч ..Равновесная.

концентрация.препарата.достигается.через.2–3.сут.после.введения ..Имеет.

меньшую.(в.4.раза.по.сравнению.с.инсулином.гларгин.100.мЕ/мл).вариа-

бельность.ежедневных.профилей.гипогликемического.действия .

1.6. препараты инсулина комбинированного действия (бифазные,

или двухфазные, инсулины)

Препараты. инсулина. комбинированного. действия. (бифазные. препа-

раты).являются.суспензией,.состоящей.из.нейтрального.растворимого.

ИКД.и.изофан-инсулина.в.определенных.соотношениях ..Таким.образом.

достигается.сочетание.эффектов.«быстрого».и.«базального».инсулина ..

Использование.инсулина.комбинированного.действия.избавляет.боль-

ного. от. дополнительных. инъекцией. при. раздельном. использовании.

препаратов.инсулина.короткой.и.средней.продолжительности.действия ..

Гипогликемический.эффект.начинается.через.30.мин.после.п/к.введения.

и.продолжается.до.12–24.ч ..

Новый.препарат.инсулина.комбинированного.действия.инсулин.деглу-

дек./.инсулин.аспарт.содержит.«базальный».инсулин.сверхдлительного.

действия.деглудек.в.сочетании.с.инсулином.ультракороткого.действия.

аспарт,.обеспечивая.контроль.концентрации.глюкозы.натощак.и.после.

приема.пищи .

Осложнения сахарного диабета

Основные осложнения сахарного диабета

Ретинопатия

Сердечно-сосудистые.

заболевания

Периферические.заболевания..сосудов.ног

Цереброваскулярные.заболевания

Нефропатия

Нейропатия

Диабетическая.стопа,.ампутации.конечностей


//5958//

Длительный.недостаточный.контроль.гипергликемии.приводит.к.множе-

ству.осложнений,.связанных.главным.образом.с.поражением.мелких.и/

или.крупных.сосудов.(микро-.и.макроангиопатии) ..

микроангиопатия.лежит.в.основе.3-х.наиболее.частых.и.тяжелых.прояв-

лений.СД:.диабетической.ретинопатии.(ДР),.диабетической.нефропатии.

(ДН).и.диабетической.полинейропатии.(ДПН) ..

макроангиопатия.проявляется.патологией.коронарных.и.перифериче-

ских.артерий,.характеризуясь.быстрым.развитием.атеросклеротических.

поражений .

Диабетическая нефропатия

У.больных,.страдающих.СД,.возможно.развитие.различной.патологии.

почек,.в.т ..ч .. . собственно.диабетического.гломерулосклероза,.инфек-

ции.мочевых.путей,.хронического.гломерулонефрита,.лекарственного.

нефрита,.атеросклеротического.стеноза.почечных.артерий,.тубулоинтер-

стициального.фиброза.и.др ..Эти.заболевания.могут.носить.сочетанный.

характер.и.взаимно.отягощать.развитие.друг.друга ..В.последние.годы.

актуальным.считается.ХБП.–.наднозологическое.понятие,.обобщающее.

повреждения.почек.или.снижение.СКФ.<.60.мл/мин/1,73.м2,.персистиру-

ющие.в.течение.более.3-х.мес .,.вне.зависимости.от.первичного.диагноза .

ДН. –. специфическое. поражение. почек. при. СД,. сопровождающееся.

формированием.узелкового.или.диффузного.гломерулосклероза,.приво-

дящего.к.развитию.терминальной.почечной.недостаточности ..

Стадия.ХБП.зависит.от.СКФ.и.выраженности.потери.белка.с.мочой.(табл. 5) .

таблица 5. стадии хронической болезни почек у больных сахарным диабетом

сКФ (мл/мин/1,73 м2)

Определение стадии

стадия

>.90 Высокая.и.оптимальная С1

60–89 Незначительно.сниженная С2

45–59 Умеренно.сниженная С3а

30–44 Существенно.сниженная С3б

15–29 Резко.сниженная С4

<.15 Терминальная.почечная.недостаточность

С5

Классификация хбп по уровню альбуминурии

Категория а/Кр мочи сЭа (мг/24 ч)

Описание

мг/ммоль мг/г

А1 <3 <30 <30 Норма.или.незначи-тельно.повышена

А2 3–30 30–300 30–300 Умеренно.повышена

А3 >30 >300 >300 Значительно.повышена

СЭА.–.скорость.экскреции.альбумина,.А/Кр.–.отношение.альбумин/креатинин

Диагностика диабетической нефропатии

К.обязательным.методам.исследования.всех.больных.при.дебюте.заболе-

вания,.а.далее.ежегодно.(для.больных.СД.1-го.типа,.заболевших.в..раннем.

детском.и.постпубертатном.возрасте.–.через.5.лет.после.начала.заболе-

вания,.а.далее.ежегодно).относятся:.

•..мАУ,.предпочтительно.в.утренней.порции.мочи;.

•..протеинурия.в.общем.клиническом.анализе.мочи.и.в.моче,.собранной.

за.сутки;


//6160//

•..осадок.мочи;.

•..креатинин,.мочевина,.калий.сыворотки,.расчет.СКФ .

К.дополнительным.методам.исследования.относятся:.

•..дуплексное.ультразвуковое.исследование.почек.и.почечных.сосудов;.

•..ангиография.почечных.сосудов.для.диагностики.стенозирующего.про-

цесса,.эмболии.сосудов.и.др .

лечение диабетической нефропатии

Для.больных.СД.главную.роль.в.профилактике.и.лечении.ХБП.играет.ком-

пенсация.углеводного.обмена ..Это.убедительно.показано.в.крупнейших.

исследованиях.DCCT.(Diabetes.Control.and.Complications.Trial),.UKPDS.

(UK.Prospective.Diabetes.Study),.ADVANCE.(Action.in.Diabetes.and.Vascular.

Disease:.Preterax.and.Diamicron.Modified.Release.Controlled.Evaluation) ..Но.

при.наличии.ХБП.сахароснижающая.терапия.может.характеризоваться.

рядом.трудностей,.многие.ПССП.требуют.коррекции.дозы.или.запрещены.

к.применению.(в.зависимости.от.стадии.ХБП) .

сахароснижающие препараты, допустимые к применению на различных стадиях хбп

•.метформин С.1–3а

•.Глибенкламид.(в.т ..ч ..микронизированный) С.1–2

•.Гликлазид.и.гликлазид.мВ С.1–4

•.Глимепирид С.1–4

•.Гликвидон С.1–4

•.Глипизид.и.глипизид.ретард С.1–4

•.Репаглинид С.1–4

•.Натеглинид С.1–3

•.Пиоглитазон С.1–4

•.Росиглитазон С.1–4

•.Ситаглиптин С.1–5

•.Вилдаглиптин С.1–5

сахароснижающие препараты, допустимые к применению на различных стадиях хбп

•.Саксаглиптин С.1–5

•.Линаглиптин С.1–5

•.Алоглиптин С.1–3

•.Эксенатид С.1–3

•.Лираглутид С.1–3

•.Ликсисенатид С.1–3

•.Акарбоза С.1–3

•.Дапаглифлозин С.1–2

•.Эмпаглифлозин С.1–3а

•.Канаглифлозин С.1–3а

•.Инсулины С.1–5

Общие принципы профилактики и лечения хбп

•.Достижение.индивидуальных.целевых.значений.HbA1c .

•..Умеренное.ограничение.животного.белка.(0,8–1,0.г/кг.массы.тела.в.сутки) .

•..Ингибиторы.АПФ.или.БРА.как.препараты.выбора;.противопоказаны.при.

беременности .

•..Комбинированная.АГ-терапия.для.достижения.целевого.АД.(<.140/85.

мм.рт ..ст .) .

•.Коррекция.дислипидемии .

•..Коррекция.анемии.(средства,.стимулирующие.эритропоэз,.препараты.

железа) .

•..Избегать.применения.нефротоксических.средств.(аминогликозиды,.

нестероидные.противовоспалительные.препараты) .

•.Осторожность.при.проведении.рентгеноконтрастных.процедур .

•..При.снижении.СКФ.<.30.мл/мин/1,73.м2.следует.учитывать.возможность.

развития.гиперкалиемии.и.нарушений.фосфорно-кальциевого.обмена .

На.5-й.стадии.ХБП.следует.рассмотреть.необходимость.заместительной.

почечной.терапии .


//6362//

Диабетическая ретинопатия

Компенсация.углеводного.обмена.и.АГ.оказывают.ключевое.влияние.

и.на.развитие.ДР.–.специфичного.для.СД.сосудистого.осложнения,.

распространенность.которого.прямо.коррелирует.с.длительностью.

заболевания ..Среди.взрослого.населения.в.возрасте.от.20.до.74.лет.

ДР.является.самой.частой.причиной.новых.случаев.слепоты ..Глаукома,.

катаракта.и.другие.офтальмологические.заболевания.также.встречаются.

раньше.и.чаще.среди.популяции.больных.СД ..К.числу.других.факторов,.

связанных.с.развитием.ДР,.относятся.хроническая.гипергликемия,.нали-

чие.нефропатии.и.АГ ...

Вначале.ДР.характеризуется.появлением.микроаневризм.капилляров.сет-

чатки,.затем.–.макулярным.отеком.и.неоваскуляризацией ..Ранние.жалобы.

пациентов,.симптомы.или.признаки.отсутствуют,.но.в.конце.концов.раз-

виваются.очаговые.нарушения,.отслоение.стекловидного.тела.и.сетчатки.

и.частичная.или.полная.потеря.зрения .

Классификация диабетической ретинопатии и формулировка диагноза

стадии ДР характеристика изменений сосудов сетчатки

Непролиферативная микроаневризмы,.мелкие.интраретинальные.кровоизлияния,.отек.сетчатки,.твердые.и.мягкие.экссудативные.очаги .макулопатия*.(экссудативная,.ишемическая,.отечная)

Препролиферативная Присоединение.венозных.аномалий.(четко-образность,.извитость,.колебания.калибра),.множество.мягких.и.твердых.экссудатов,.интраретинальные.микрососудистые.ано-малии.(ИРмА),.более.крупные.ретинальные.геморрагии

Классификация диабетической ретинопатии и формулировка диагноза

стадии ДР характеристика изменений сосудов сетчатки

Пролиферативная Неоваскуляризация.диска.зрительного.нерва.и/или.других.отделов.сетчатки,.ретиналь-ные,.преретинальные.и.интравитреальные.кровоизлияния./.гемофтальм,.образование.фиброзной.ткани.в.области.кровоизлияний.и.по.ходу.неоваскуляризации

Терминальная Неоваскуляризация.угла.передней.камеры.глаза,.ведущая.к.возникновению.вторичной.рубеозной.глаукомы .Образование.витреоретинальных.шварт.с.тракционным.синдромом,.приводящее.к.отслойке.сетчатки

Интенсивная. сахароснижающая. терапия,. нацеленная. на. достижение.

нормогликемии,.зарекомендовала.себя.как.эффективный.метод.пред-

упреждения/замедления. развития. ДР .. Сходное. действие. оказывает.

успешная.антигипертензивная.терапия .

Лазерная. коагуляция. с. доказанной. эффективностью. предотвращает.

потерю.зрения.при.СД,.что.служит.одним.из. главных.оснований.для.

систематического.скрининга.ДР ..

Считается,.что.от.момента.нарушения.углеводного.обмена.до.появления.

ДР.проходит.около.5.лет,.что.определяет.целесообразное.время.для.скри-

нинга.при.СД.1-го.типа,.который.непременно.должен.включать.в.себя.

детальное.офтальмологическое.обследование.с.осмотром.глазного.дна.

при.расширенном.зрачке ..СД.2-го.типа.нередко.диагностируется.спустя.

годы.от.первичного.нарушения.углеводного.обмена ..Соответственно,.у.

пациентов.с.этой.формой.СД.ретинопатию.следует.исключать.сразу.после.

постановки.диагноза,.проводя.столь.же.детальное.обследование,.как.и.при.

СД.1-го.типа ..Периодичность.последующего.наблюдения.зависит.от.тяже-

сти.и.темпов.прогрессирования.ДР ..


//6564//

лечение диабетической ретинопатии:

1 ..Лазерная.коагуляция.сетчатки.(ЛКС) .

2 .. медикаментозная. терапия:. интравитреальное. введение. антиVEGF.

(vascular.endothelial.growth.factor).препаратов.–.ингибиторов.эндотели-

ального.фактора.роста.сосудов.–.ранибизумаба.(как.монотерапия,.так.и.

в.сочетании.с.ЛКС) .

3 ..Витрэктомия.с.эндолазеркоагуляцией .

Диабетическая полинейропатия

Диабетическая.нейропатия.(ДПН).–.комплекс.клинических.и.субклини-

ческих.синдромов,.каждый.из.которых.характеризуется.диффузным.или.

очаговым.поражением.периферических.и/или.автономных.нервных.воло-

кон.в.результате.СД .

Чаще.всего.встречается.симметричная.ДПН,.поражающая.дистальные.

отделы.ног.и.рук.(по.типу.«носков».и.«перчаток») ..Она.проявляется.

парестезиями,.дизестезиями.или.безболезненной.потерей.тактильной,.

вибрационной,.проприоцептивной.или.температурной.чувствительно-

сти ..Это.может.привести.к.тому,.что.больной.не.будет.чувствовать.боли,.

причиняемой.тесной.обувью.или.нагрузкой.на.ногу,.и.в.результате.на.

стопе.образуется.инфицированная.язва,.возникают.деформация,.пере-

лом.или.подвывих.стопы ..Нейропатия.с.поражением.мелких.волокон.

характеризуется.болью,.онемением.и.потерей.температурной.чувстви-

тельности. при.сохраненных. ощущениях. вибрации. и.положения .. В.

таких.случаях.возрастает.вероятность.образования.язв.стопы.и.нейро-

патической.дегенерации.суставов,..увеличивается.и.частота.автономной.

нейропатии ..Преимущественное.поражение.крупных.нервных.волокон.

обусловливает.слабость,.потерю.вибрационной.и.проприоцептивной.

чувствительности. и. отсутствие. глубоких. сухожильных. рефлексов ..

Собственные.мышцы.стопы.часто.атрофируются,.формируя.«висячую.

стопу» ..Автономная.нейропатия.может.приводить.к.ортостатической.

гипотонии,.непереносимости.физических.нагрузок,.тахикардии.покоя,.

дисфагии,.тошноте.и.рвоте.(вследствие.пареза.желудка),.запорам.и.

поносам.(включая.демпинг-синдром),.недержанию.стула,.задержке.и.

недержанию.мочи,.эректильной.дисфункции.и.ретроградной.эякуля-

ции,.уменьшению.любрикации.влагалища ..

синдром диабетической стопы.объединяет.патоло-

гические.изменения.периферической.нервной.системы,.артериального.

и. микроциркуляторного. русла,. костно-суставного. аппарата. стопы,.

представляющие.непосредственную.угрозу.или.развитие.язвенно-некро-

тических.процессов.и.гангрены.стопы ..

лечение

Основой.успешного.лечения.ДПН.являются.достижение.и.поддержание.

индивидуальных.целевых.показателей.углеводного.обмена .

Медикаментозная терапия:

1 .. Антидепрессанты:

. –..селективные.ингибиторы.обратного.захвата.серотонина.и.норадре-

налина:.дулоксетин.(60.мг/сут);

. –..трициклические.антидепрессанты:.амитриптилин.(25–150.мг/сут) .

2 .. .Противосудорожные.средства.(модулирование.электрического.потен-

циала.кальциевых.каналов):

. –.прегабалин.(150–600.мг/сут);

. –.габапентин.(300–3600.мг/сут);

. –.карбамазепин.(200–800.мг/сут) .

3 .. Опиаты:.трамадол.(100–400.мг/сут) .

4 .. Препараты.местного.действия:

. местно-раздражающее:.

. –.капсаицин;

. местно-обезболивающее:

. –.лидокаин .

профилактика осложнений

Больным.с.СД.необходимо.самостоятельно.регулярно.проводить.еже-

дневные. осмотры. стоп. при. помощи. зеркала,. помещенного. на. пол ..


//6766//

Обязательными.являются.и.специально.разработанные.правила.ухода.

за.ногами:.ежедневное.мытье.теплой.водой.с.тщательным.вытиранием,.

ежедневная.смена.носков.и.чулок,.ношение.удобной.обуви,.выполнение.

упражнений.и.т ..д ..Уход.за.стопами.при.СД.включает.обработку.пемзой.

(ни.в.коем.случае.не.лезвием.или.ножницами).ороговевших.участков.

кожи.на.стопах,.при.сухой.коже.возникает.необходимость.в.применении.

увлажняющих.средств ..Любые.повреждения.кожного.покрова.(трещина,.

царапина,.порез,.мозоль).требуют.применения.антисептического.средства.

для.предотвращения.инфицирования,.в.частности,.хорошо.известного.и.

часто.рекомендуемого.эндокринологами.раствора.хлоргексидина,.актив-

ного.против.бактерий,.имеющихся.обычно.на.коже.или.попавших.на.кожу.

в.результате.загрязнения.раны ..

пОлеЗные сОветы Для пациентОв: пРавила УхОДа За нОГаМи

1 ...Ежедневно.мойте.ноги.теплой.водой,.после.чего.вытирайте.их.мяг-ким.полотенцем,.не.забывая.о.межпальцевых.промежутках .

2 ...При.наличии.ороговевшей.кожи.обработайте.эти.участки.пемзой.или.специальной.пилкой.для.кожи.(не.металлической) ..Не.пользуй-тесь.для.этих.целей.лезвием.или.ножницами .

3 ...При.сухой.коже.стоп.после.мытья.смажьте.их.полужирным.кремом.для.ног.(кроме.межпальцевых.промежутков) ..Полезно.использовать.специальные.профилактические.кремы.для.ежедневной.обработки.кожи.ног .

4 ...При.наличии.грибкового.поражения.ногтей.или.кожи.стоп.необхо-димо.пользоваться.специальными.антимикотическими.средствами .

5 ...Очень.осторожно.обрабатывайте.ногти.–.обрезайте.прямо,.не.закругляя.уголки,.а.лучше.подпиливайте.их.пилочкой .

6 ...Ежедневно.осматривайте.кожу.стоп,.промежутки.между.пальцами,.чтобы.не.пропустить.порезы,.трещины,.царапины.и.другие.повреж-дения.кожи,.через.которые.может.проникнуть.инфекция ..Удобно.осматривать.подошву.при.помощи.зеркала,.помещенного.на.пол ..Или.попросите.об.осмотре.кого-нибудь.из.членов.семьи .

пОлеЗные сОветы Для пациентОв: пРавила УхОДа За нОГаМи

7 ...Ежедневно.меняйте.носки.и.чулки .

8 ...Для.согревания.ног.пользуйтесь.теплыми.носками,.а.не.грелкой.или.горя-чей.водой,.т ..к ..из-за.снижения.чувствительности.можно.получить.ожог .

9 ...Ежедневно.осматривайте.обувь:.нет.ли.в.ней.инородного.предмета,.не.завернулась.ли.стелька,.т ..к ..все.это.может.привести.к.потертости.кожи.стоп .

10 ...Никогда.не.ходите.босиком.и.не.надевайте.обувь.на.босую.ногу .

11 ...Правильно.выбирайте.обувь.в.магазине ..Не.покупайте.жесткую,.узкую.обувь ..При.снижении.чувствительности..ходите.за.покупкой.с.картонным.отпечатком.вашей.стопы.(картонной.стелькой) .

12 ...Ежедневно.делайте.сосудистую.гимнастику.для.голеней.и.стоп,.о.которой.вам.расскажут.в.школе.диабета .

13 ...Правильно.шнуруйте.обувь.–.шнуровка.должна.быть.параллельной ..

14 ...При.повреждении.кожного.покрова.(трещина,.царапина,.порез).исполь-зуйте.для.обработки.бесцветные.водные.антисептические.растворы ..

15 ...При.незаживающих.повреждениях.стопы.необходимо.сразу.обра-титься.к.врачу.кабинета.«Диабетическая.стопа» .

Макрососудистые осложнения

ССЗ.являются.ведущей.причиной.заболеваемости.и.смертности.среди.паци-

ентов.с.СД ..АГ.и.дислипидемия.–.его.типичные.спутники,.однако.множество.

исследований.говорят.о.том,.что.негативное.влияние.этих.факторов.можно.

предотвратить.или.ослабить.при.условии.надлежащего.лечения .

.

К диабетическим макроангиопатиям относятся:

•.ИБС;•.ЦВБ;.•..хронические.облитерирующие.заболевания.периферических.артерий


//6968//

В.основе.диабетических.макроангиопатий.лежит.атеросклероз.сосудов ..

Помимо.общих.для.популяции.факторов.риска.развития.ССЗ,.таких.как.

курение,.АГ,.ожирение.(ИмТ.≥.30.кг/м2),.дислипидемия,.гиперкоагуляция,.

злоупотребление.алкоголем,.гипертрофия.левого.желудочка,.менопауза,.

малоподвижный.образ.жизни,.наследственная.предрасположенность,.

возраст.≥55.лет.(муж .),.≥65.лет.(жен .),.у.больных.СД.существуют.и.спец-

ифические.факторы,.такие.как:.гипергликемия.натощак.и/или.после.еды,.

гиперинсулинемия,.инсулинорезистентность,. .ХБП.≥.3.ст .,.мАУ.(А/Кр.

мочи.30–300.мг/г.или.3–30.мг/ммоль),.длительность.СД .

В.настоящее.время.для.оценки.суммарного.риска.развития.ССЗ.исполь-

зуются. калькуляторы. риска,. разработанные. на. основании. результатов.

крупных.эпидемиологических.исследований ..Имеются.модели,.по.которым.

можно.оценить.индивидуальный.риск.для.каждого.пациента.(шкала.SCORE) .

Обязательные рекомендации в отношении снижения риска

макроангиопатий включают:..

•.прекращение.курения;.

•.соблюдение.принципов.рационального.питания;

•.достижение.целевых.показателей.углеводного.обмена;

•.коррекцию.повышенного.АД;

•.коррекцию.дислипидемии;

•.антиагрегантную.терапию .

целевые значения артериального давления и липидного спектра

показатель целевые значения

мужчины женщины

Cпл.общего.ХС,.ммоль/л.(мг/дл) <4,5.(<175)

Cпл.ХС.ЛПНП,.ммоль/л.(мг/дл) <2,6.(<100)*

Cпл.ХС.ЛПВП,.ммоль/л.(мг/дл) >1,0.(>35) >1,2.(>46)

Cпл.ТГ,.ммоль/л.(мг/дл) <1,7.(<150)

САД,.мм.рт ..ст . ≤130

ДАД,.мм.рт ..ст . ≤80

Причины дислипидемийГипер-

холестеринемияГипер-

триглицеридемия – высокие уровни тГ

Гипоальфа- холестеринемия –

низкий уровень хс-лвп

Диетические погрешности:

Чрезмерное.употре-бление.насыщенных.

жиров

Диетические погрешности:

Чрезмерное.упо-требление.пищи.с.легкоусвояемыми.

углеводами,.злоупо-требление.алкоголем

Диетические погрешности и

вредные привычки:Диета,.обогащенная.

полиненасыщенными.жирамиКурение

Заболевания:Гипотиреоз

Нефротический.синдром

Билиарный.циррозХолестаз

Синдром.КушингаАнорексия.

неврогеннаямоноклональная.

гаммапатия

Заболевания:Сахарный.диабет

ГипотиреозХПН

ПанкреатитБулимия

Синдром.КушингаБолезнь.Гоше

ЛиподистрофияПодагра

ПолицитемияОжирение

Заболевания:Сахарный.диабетЦирроз.печени

ХолестазБолезнь.КронаЛимфоматоз

КахексияОжирение

лекарства:Оральные.

контрацептивыКортикостероиды

ПрогестероныАндрогены

Иммуносупрессоры.(циклоспорин)

лекарства:Эстрогены

ГлюкокортикоидыБета-блокаторы

Тиазидные.диуретики

лекарства:Прогестерон

Анаболические.стероиды

ТестостеронБета-блокаторы

беременность


//7170//

лечение дислипидемий

Группы.препаратов:

•.ингибиторы.ГмГ-коА-редуктазы.(статины);

•.фибраты;

•.никотиновая.кислота;

•.секвестранты.желчных.кислот;

•.омега-3.полиненасыщенные.жирные.кислоты .

Липримар.(аторвастатин).–.наиболее.хорошо.изученный.статин,.о.чем.

свидетельствуют. результаты. многочисленных. рандомизированных.

исследований,.ретроспективные.анализы.баз.данных.пациентов.и.мета-

анализы ..Доказательная.база.Липримара.–.это.более.400.клинических.

исследований.с.участием.более.80.000.пациентов ..Липримар.показан.для.

контроля.дислипидемии.и.зарегистрирован.для.первичной.и.вторич-

ной.профилактики.сердечно-сосудистых.осложнений ..В.исследовании.

CARDS..применение.Липримара.в.дозе.10.мг/сут.у.пациентов.с.СД.2-го.

типа.достоверно.снижает.риск.развития.основных.сердечно-сосудистых.

осложнений.вне.зависимости.от.пола,.возраста.пациента.или.исходной.

концентрации.ХС-ЛПНП.(табл. 6) ...

таблица 6. снижение риска сердечно-сосудистых осложнений в исследовании CARDS

исходы снижение риска, %

Основные.сердечно-сосудистые.осложнения.(фаталь-ный.и.нефатальный.Им,.безболевая.ишемия.миокарда,.летальный.исход.в.результате.обострения.ИБС,.нестабильная.стенокардия,.шунтирование.коронарной.артерии,.чрескожная.транслюминальная.коронарная.ангиопластика,.процедуры.реваскуляризации,.инсульт)

37.

Им.(фатальный.и.нефатальный.Им,.безболевая.ишемия.миокарда)

42.

Инсульт.(фатальный.и.нефатальный) 48.

Благоприятный.профиль.безопасности.Липримара..в.отношении.почек.у.

пациентов.с.СД.1-го.и.2-го.типа.был.продемонстрирован.в.исследовании.

PLANET.I ...У.пациентов.с.исходной.умеренной.протеинурией.и.гиперхо-

лестеринемией..Липримар.достоверно.уменьшил.протеинурию.на.13% .


//7372//

Литература

1 ...International.Diabetes.Federation ..Idf.Diabetes.Atlas ..Idf.Diabetes.Atlas ..2015.

(7-th.edition),.doi:2-930229-80-2 .

2 ...Алгоритмы.специализированной.медицинской.помощи./.под.ред ..И .И ..

Дедова,.м .В ..Шестаковой ..м .,.2015 ..

3 ...Брай.м ..Сахарный.диабет ..Карманные.рекомендации./.под.ред ..м .В ..

Шестаковой ..м .,..2013 .

4 ...Standards.of.Medical.Care.in.Diabetes ..Diabetes.Care,.2016;.39:.1 .

5 ...Dedov. I,. Shestakova.M,.Benedetti.MM,.Simon.D,.Pakhomov. I,.Galstyan.

G ..Prevalence.of.Type.2.diabetes.mellitus. (T2DM). in. the. adult.Russian.

population. (NATION. study) .. Diabetes. Res. Clin. Pract . . March. 2016 ..

doi:10 .1016/j .diabres .2016 .02 .010 .

6 ...Федеральные.клинические.рекомендации.по.диагностике,.скринингу,.

профилактике.и.лечению.хронической.болезни.почек.у.больных.сахар-

ным.диабетом,.2014 .

7 ...Клинические.рекомендации.по.лечению.морбидного.ожирения.у.взрос-

лых,.2014 .

8 ...Национальное.руководство.по.эндокринологии,.2013 .

9 ...Диагностика.и.коррекция.нарушений.липидного.обмена.с.целью.про-

филактики.и.лечения.атеросклероза ..Рекомендации.ВНОК ..м .,.2009 .

10 ...Сахарный.диабет:.многообразие.клинических.форм./.под.ред ..И .И ..

Дедова,.м .В ..Шестаковой ..м .,.2016 .

11 ...WHO.Global.status.report.on.noncommunicable.diseases,.2014 .

12 ...Сусеков.А .В ..Рациональная.фармакотерапия.в.кардиологии ..2011;.7(2):.

231-240 .

13 ...De.Zeeuw.D.et.al ..Lancet.Diabetes.Endocrinol ..2015.Mar;.3(3):.181-90,.doi:.

10 .1016/S2213-8587(14)70246-3 ..

приложение 1

таблица КалОРийнОсти

единица Масса, г Калорийн. жиры

хлебОбУлОчные иЗДелия

Хлеб.пшеничный.(«Нарезной»)

1.кусок 30 79 1

Хлеб.ржаной 1.кусок 30 54 0,3

Хлеб.«Бородинский» 1.кусок 30 60 0,4

Хлеб.«Рижский».(из.смеси.ржаной.и.пше-ничной.муки)

1.кусок 30 70 0,3

Хлеб.грубого.помола 1.кусок 40 100 0

Хлеб.зерновой 1.кусок 50 114 0,7

Хлеб.с.отрубями 1.кусок 30 77 0,7

Лаваш.армянский 1.лист 120 132 1,3

Булочка.пшеничная.(«за.3.копейки»)

1.шт . 50 134 1

Булочка.сдобная 1.шт . 100 339 9,4

Плюшка. 1.шт . 80 270 1

Ватрушка 1.шт . 75 192 5

Рожки.к.чаю 1.шт . 100 312 5,6

Хрустящий.хлебец 1.шт . 10 38 0

Finn.Crisp.(тонкие) 1.шт . 10 31 0,2

Сушки 1.шт . 15 51 0,2

Баранки.сдобные 1.шт . 30 104 2,4

Сухари.сливочные.(из.муки.высшего.сорта)

1.шт . 15 60 1,7


//7574//



Крекер 4–5.шт . 20 88 3

мука.пшеничная.выс-шего.сорта

. 100 334 1

мука.ржаная . 100 326 1

КаШи.(вписывайте.число.готовых.ложек.без.молока.и.масла)

Гречневая.(рассыпчатая)

2.ст ..л . 50 40 0,5

манная 2.ст ..л . 100 82 1

Овсяная 2.ст ..л . 100 82 1

Из.хлопьев.«Геркулес» 2.ст ..л . 100 80 1

Перловая 2.ст ..л . 100 112 1

Пшенная 2.ст ..л . 100 86 1

Рисовая 2.ст ..л . 100 121 1

Рис.(рассыпчатый) 2.ст ..л . 50 60 0,5

Ячневая 2.ст ..л . 100 80 1

Кукурузная 2.ст ..л . 100 115 1

хлОпЬя.(молоко.учесть.отдельно)

мюсли.с.сухими.фрук-тами.и.орехами

1.ст ..л . 5 20 1

Кукурузные.хлопья.несладкие.

3/4.стакана

25 90 0

Кукурузные.хлопья.сладкие

3/4.стакана

25 92 0,2

МаКаРОны.(впишите.количество.в.готовом.виде)

Различные.виды.из.муки.высшего.сорта

1.ст ..л . 25 25 0,2

Лапша.домашняя 1.ст ..л . 25 23 0,6



ОвОЩи, КаРтОФелЬ

Низкокалорийные 1 порция 100 25 0

Свекла 1.порция 100 50 0

Зеленый.горошек 1.ст ..л . 30 21 0

Фасоль.белая.и.др ..бобы.(в.готовом.виде)

1.ст ..л . 30 20 0

Фасоль.зеленая.стручковая

1.порция 100 42 0

«Овощной.букет.с.рисом».(Hortex)

1.порция 100 66 0,3

Кукуруза.консервированная

1.ст ..л . 30 23 0

Картофель.отварной. 1.шт ..средн .

100 75 1

Картофель.жареный 1.ст ..л . 25 48 2,4

Картофельное.пюре.(без.масла.и.молока)

1.ст ..л . 30 24 0

Картофельные.чипсы. 1.пакетик 30 175 12

Топинамбур . 100 61 0,1

Хрен . 100 59 0,4

Чеснок 1.головка 75 80 0

Грибы.(400.г.свежих.=.50.г.сушеных)

. 400./.50 100 1

Оливки.консервированные

3.шт . 10 30 2,4

Томатная.паста ..Консервы.

1.банка 100 102 0

Икра.из.баклажанов ..Консервы

1.банка 150 222 20

Икра.из.кабачков ..Консервы

1.банка 150 178 13,3


//7776//



КОлбасные иЗДелия

Колбаса.вареная.«Диетическая»

1.ломтик 30 51 4

Колбаса.вареная..«Докторская»,.«молочная»

1.ломтик 30 78 7

Колбаса.вареная.«Чайная»

1.ломтик 30 65 6

Колбаса.вареная.«Любительская»,.«Телячья»

1.ломтик 30 90 8,4

Колбаса.варено-копченая

1.ломтик 10 42 4

Сервелат 1.ломтик 10 36 3

Колбаса.полукопченая.«Краковская»

1.ломтик 10 47 5

Колбаса.полукопченая.«Таллинская»

1.ломтик 10 37 3

Колбаса.сырокопченая 1.ломтик 10 43 4

Сардельки.говяжьи 1.шт . 100 215 18

Сардельки.свиные 1.шт . 100 330 31

Шпикачки 1.шт . 100 362 36

Сосиски.любительские 1.шт . 50 152 15

Сосиски.молочные 1.шт . 50 133 12

птица, яйцО

Цыплята.(бройлеры) 1.порция 60 132 10

Куры 1.порция 60 143 11

Окорочок.куриный.без.кожи

1.шт . 200 360 22



Грудки.индейки,.курицы

1.порция 60 72 2

Индейка 1.порция 60 166 13

Утка 1.порция 60 243 23

Гусь 1.порция 60 247 23

Яйцо.куриное.среднее 1.шт . 60 94 4,6

Яйцо.перепелиное 1.шт . 30 50 4

Яичный.порошок . 100 542 37,3

МясО, Мясные пРОДУКты и КОнсеРвы

Баранина 1.порция 60 125 10

Говядина 1.порция 60 131 10

Говяжья.вырезка. 1.порция 60 84 3

Телятина 1.порция 60 58 1,2

Конина 1.порция 60 100 6

Крольчатина 1.порция 60 110 7

Оленина 1.порция 60 93 5

Поросятина 1.порция 60 65 2

Свинина.жирная 1.порция 60 295 29

Свинина.мясная 1.порция 60 214 20

Шейка 1.порция 60 149 14

Корейка 1.порция 60 120 7

Грудинка.сырокопче-ная.свиная

1.порция 60 167 13

Буженина.«Царицынская»

1.порция 60 155 12

Карбонат.копчено-запеченный

1.порция 60 182 16


//7978//



Балык.сырокопченый 1.порция 60 175 12

Ветчина 1.ломтик.(2.ст ..л ..баночной)

30 100 5

КОнсеРвы

Говядина.тушеная.(тушенка)

1.банка 300 660 51

Свинина.тушеная.(тушенка)

1.банка 300 1047 96,6

Паштет.мясной.(говяжий)

1.банка 50 138 11,6

Колбасный.фарш.(куриный)

1.банка 200 400 31

Фарш.сосисочный.(свиной)

1.банка 100 244 20,4

Язык.говяжий.в.желе 1.банка 100 212 13,6

Утка.в.собственном.соку

1.банка 200 446 35

Рыба, пРОДУКты МОРя и КОнсеРвы

Рыба.очень.жирная.(угорь,.теша)

1.порция 60 200 18

Рыба.жирная.(горбуша,.кижуч,.семга,.нерка.красная,.чавыча,.осетр,.севрюга,.тунец,.килька,.салака,.ставрида,.кета,.зубатка,.сом,.щука)

1.порция 60 90 6

Рыба.нежирная.(мин-тай,.навага,.пикша,.путассу,.треска,.хек,.камбала,.вобла,.карась,.лещ,.сазан,.окунь,.судак)

1.порция 60 43 0,5



Икра.черная 1.ст ..л . 10 20 0,9

Икра.красная 1.ст ..л . 10 25 1,3

Осетровые,.балык 1.ломтик 50 100 10

Краб.(мясо) 1.порция 100 69 0,5

Крабовые.палочки 1.упаковка

200 146 2

Креветки 1.порция 100 83 0,8

Кальмары 1.порция 100 75 0,3

Кальмар.сушеный 1.порция 10 30 0,1

Трепанг 1.порция 100 35 0,6

мидии,.устрицы 1.порция 100 75 2

КОнсеРвы

Шпроты.в.масле 1.банка 240 871 78

Горбуша.натуральная 1.банка 240 326 14

Горбуша.в.томатном.соусе

1.банка 240 312 14,4

Тунец.в.масле 1.банка 100 232 16

Тунец.натуральный 1.банка 100 96 0,7

Скумбрия.в.масле 1.банка 240 763 69,4

Скумбрия.натуральная 1.банка 240 480 35

Печень.трески 1.банка 240 1471 158

сУбпРОДУКты

мозги.телячьи 1.порция 60 76 5

Печень.говяжья 1.порция 60 76 2

Печень.куриная 1.порция 60 84 3,5

Почки.говяжьи 1.порция 60 52 1,7


//8180//



Сердце.говяжье 1.порция 60 58 2

Язык.говяжий 1.порция 60 104 7,3

Язык.свиной 1.порция 60 125 10

Печеночный.паштет 1.ст ..л . 15 45 4

Паштет.из.гусиной.печени

1.ст ..л . 15 41 2

сУпы

Бульон.из.говядины 1.половник 250 75 8

Бульон.рыбный.. 1.половник 250 34 2

Бульон.куриный 1.половник 250 45 3

Овощной.суп.(с.обжа-ренными.овощами)

1.половник 250 75 3

Щи.из.свежей.капусты 1.половник 250 60 3

Щи.из.квашеной.капусты

1.половник 250 48 2,5

Рассольник 1.половник 250 90 2,5

Борщ.украинский 1.половник 250 125 5,5

Свекольник.холодный 1.половник 250 75 0,5

Солянка.рыбная 1.половник 250 62 3

мясной.суп 1.половник 250 125 5

Суп.харчо.с.мясом 1.половник 250 188 11

Суп.фасолевый.со.свининой

1.половник 250 258 9

ГОтОвая еДа

Тесто.дрожжевое . 100 244 2,3

Тесто.дрожжевое.сдобное

. 100 283 7,6



Тесто.слоеное.пресное . 100 344 18,6

Блины 1.порция 100 189 3

Блинчик.с.мясом 1.шт . 70 132 4

Оладьи 1.порция 100 213 6,6

Пельмени 1.порция 120 180 16

Вареники.с.картофелем 1.порция 120 216 4

Вареники.с.творогом.(сладкие)

1.порция 120 264 5

Пицца.с.сыром 1/8.от..d.26.см.

430 16

Острая.пицца.с.пеперони

1/8.от..d.26.см.

400 10

Пицца.с.овощами,.салями.и.сыром

1/8.от..d.26.см.

660 27

Пицца.с.окороком.и.брокколи

1/8.от..d.26.см.

400 10

Пицца.с.помидорами.и.беконом

1/8.от..d.26.см.

470 39

Пирожок.печеный..с.мясом

1.шт . 100 340 18

Пирожок.печеный..с.капустой

1.шт . 100 251 8

Пирожок.жареный..с.капустой

1.шт . 100 230 10,5

Пирожок.слоеный..с.корицей

1.шт . 100. 440 21

Пирожок.слоеный..с.малиной

1.шт . 100 410 16

Пирожок.слоеный..с.сыром

1.шт . 100 390 22


//8382//



Пирожок.слоеный.с.яблоком

1.шт . 100. 390 18

втОРые блюДа

Сырники 1.порция 100 335 16,6

Оладьи.с.маслом.и.сиропом

1.порция 100. 410 9

Тушеные.овощи.с.грибами

1.порция 125 180 12

Долма.(виноградные.листья).с.рисом

1.порция 100 160 8

Корейская.морковь.с.кальмарами

1.порция 125 175 15

Пестрый.салат.с.кедро-выми.орешками

1.порция 125 120 10

Салат.с.моцареллой.и.помидорами

1.порция 125 320 27

мясной.салат.с.майонезом

1.порция 150 440 30

Греческий.салат.с.мясом

1.порция 150 670 48

Салат.«Цезарь» 1.порция 150 540 43

Сладкий.перец,.фар-шированный.мясом.и.рисом

1.порция 200 460 29

Помидоры,.фарши-рованные.мясом.и.зеленью

1.порция 200 470 25

Шашлык.из.баранины.с.овощами.и.чесночным.соусом

1.порция 200 530 15



Шницель.отбивной.бараний

1.порция 100 333 23

Рулет.из.телятины..с.помидорами

1.порция 200 450 26

Телячий.шницель..в.панировке

1.порция 150 440 22

Бифштекс.говяжий.рубленый

1.порция 100 306 25,6

Ромштекс.(говядина) 1.порция 100 237 11,3

Эскалоп.(свинина) 1.порция 100 363 32,3

Гусь,.фаршированный.яблоками

1.порция 200 870 71

Отварной.картофель.с.лососиной.и.пряными.травами

1.порция 200 320 15

Лососевые.стейки.на.гриле.(выдержан-ные.в.маринаде.из.оливкового.масла.и.лимонного.сока)

1.порция 200 320 19

Лазанья.мясная.с.сыром

1.порция 300 860 51

Лазанья.со.шпинатом.и.сырным.соусом

1.порция 300 630 37

Спагетти.с.запечен-ными.помидорами.и.сыром

1.порция 200 550 19

блюДа иЗ «МаКДОналДса»

Гамбургер 1.шт . . 230 8,4

Гамбургер.двойной 1.шт . . 430 27


//8584//



Чизбургер 1.шт . . 265 11

Чизбургер.двойной 1.шт . . 460 26

Бик-мак 1.шт . . 431 22,3

макчикен.(бутерброд.с.курицей)

1.шт . . 373 18,6

макчикен.Премьер 1.шт . . 472 23,7

Филе-о-фиш.(бутер-брод.с.рыбой)

1.шт . . 336 15

Роял.Чизбургер 1.шт . . 428 24,3

Роял.Чизбургер.двойной.

1.шт . . 639 41

Роял.Де.Люкс 1.шт . . 460 28,3

Чикен.макнаггетс. 4.шт . . 170 10

Картофель.фри,.дет-ская.порция

1.шт . . 274 13,3

Картофель.фри,.стан-дартная.порция

1.шт . . 387 18,6

Картофель.фри,.боль-шая.порция

1.шт . . 540 26

Салат.овощной 1.порция . 45 0,3

Шеф-салат 1.порция . 55 1,3

мороженое.с.шоколад-ным.наполнителем

1.порция . 226 6,7

мороженое.с.клубнич-ным.наполнителем

1.порция . 190 4

макфлурри.с.шоко-ладно-вафельной.крошкой

1.порция . 260 8



макфлурри.с.рисовыми.шариками.и.ягод-ным.или.фруктовым.наполнителем

1.порция . 400 5

макфлурри.Де.Люкс 1.порция . 394 9

Вафельный.рожок 1.порция . 110 3

Вишневый.пирожок 1.шт . . 177 7

Коктейль.молочный.шоколадный

1.порция . 331 9

Коктейль.молочный..ванильный.или.клубничный

1.порция . 319 8,6

жиРы

майонез.(67%.жирности)

1.ст ..л . 25 157 17

майонез.легкий.Calve 1.ст ..л . 25 96 10

маргарин,.RАмА.и.дру-гие.заменители.масла

1.ч ..л . 5 37 4

масло.сливочное 1.ч ..л . 5 38 4

масло.растительное 1.ст ..л . 20 180 20

масло.топленое 1.ч ..л . 5 45 5

Сало 1.ломтик 25 215 23

ОРехи, сеМечКи

Арахис . 100 552 45

Грецкий . 100 656 61

Кешью . 100 600 48,5

миндаль . 100 609 54

Фундук . 100 651 61,5


//8786//



Кедровые 100 660 58

Семечки.подсолнечника

. 100 601 53

Кунжут . 100 565 49

сОУсы

Кетчуп 1.ст ..л . 20 7 0

Горчица 1.ст ..л . 20 29 1

Салатный.соус 1.ст ..л . 20 47 4,6

МОлОчные пРОДУКты

молоко.топленое.4%.жирности

1.стакан 200 134 8

молоко.3,5%.жирности 1.стакан 200 124 7

молоко.3,2%.жирности 1.стакан 200 113 6,4




молоко.сгущенное. 1.ч ..л . 7 10 0,6

молоко.сгущенное.с.сахаром

1.ч ..л . 7 23 0,6

Кефир.3,2%.жирности 1.стакан 200 118 6,4

Кефир.2,5%.жирности 1.стакан 200 106 3

Кефир.1%.жирности 1.стакан 200 78 2

Кефир.0,5%.жирности 1.стакан 200 60 1

Кисломолочный.про-дукт.«Bio.Max.ProBio»

1.бутылочка

450 176 4

Простокваша.2,5.%.жирности

1.стакан 200 106 5



Ряженка.2,5%..жирности

1.стакан 200 108 5

Ряженка.4%.жирности. 1.стакан 200 134 8

Кумыс.(из.кобыльего.молока)

1.стакан 200 100 4

Йогурт.6%.жирности 1.порция 125 140 7,5

Йогурт.(натуральный).3,2%.жирности

1.порция 125 93 4

Йогурт.1,5%.жирности 1.порция 125 62 2

Йогурт.Эрмигут.0,3%.жирности

1.порция 125 101 0,4

Сливки.35%.жирности 1/2.стакана

100 337 35


100 207 20


100 118 10

Сметана.30%.жирности 1.ст ..л . 25 73 8




Сыр.пармезан.тертый. . 100 590 34

Сыр.«Российский»,.«Костромской»,.«Голландский»

1.ломтик 30 105 9

Сыр.«Эдам» 1.ломтик 30 127 14

Сыр.адыгейский,.брынза

1.ломтик 30 75 5


//8988//



Сыр.обезжиренный.(в.т ..ч ..«Ольтермани».–.17%.жирности)

1.ломтик 30 81 5

Плавленые.сыры 1.ч ..л . 10 31 3

Плавленый.сыр.(в.индивидуальной.упаковке)

1.ломтик 19 52 4

Творог.жирный.(18%.жирности)

1.ст ..л . 30 74 5

Творог.средней.жир-ности.(9%.жирности)

1.ст ..л . 30 53 3

Творог.нежирный.(0%.жирности)

1.ст ..л . 30 33 0,2

Сыр.домашний.нежирный

1.ст ..л . 30 26 0,2

Сырки.и.масса.творож-ная.с.ванилином

1.ст ..л . 30 90 7

Детский.творог.«Агуша» 1.коробочка

100 150 8,5

Danon.«Vitalinea»..(0%.жирности)

1.коробочка

135 86 0,2

Danon.«Даниссимо»..(5%.жирности)


125 179 7

Danon.«Даниссимо.Браво».(7%.жирности)


135 209 9,5

Творог.«Черкизовский».(0%.жирности)


200 170 0,3

масса.творожная.(Лианозово)..(4%.жирности)


250 375 10

Биотворог.Bio.Max..(4%.жирности)


125 164 5



«Чудо».творог.(4%.жирности)


200 274 8

«Чудо».пудинг 1.коробочка

125 146 4

«Чудо».шоколад.(питьевой)


200 200 6

Йогурт.питьевой.«Актимель»,.«Растишка»

1.баночка 100 89 1,7

Десерт.со.взбитыми.сливками.(Германия)


175 173 4

мороженое.молочное 100.г 100 126 3,5

мороженое.молочное.в.шоколадной.глазури

100.г 100 231 15

мороженое.сливочное 100.г 100 182 10

мороженое.сливочное.в.шоколадной.глазури

100.г 100 271 20

Пломбир 100.г 100 227 15

Пломбир.в.шоколадной.глазури

100.г 100 310 24

Крем-брюле 100.г 100 186 10

ФРУКты, яГОДы

Абрикосы 1.шт . 75 33 0,1

Айва 1.шт . 100 48 0,5

Ананас 1.порция 100 52 0,2

Апельсин 1.шт . 150 64 0,3

Арбуз 1.порция 120 32 0,1

Бананы 1.шт . 150 144 0,8

Виноград 10.шт . 50 36 0,3


//9190//



Вишня 1.шт . 55 29 0,1

Гранат 1.шт . 200 144 1

Грейпфрут 1.шт . 130 46 0,3

Груша 1.шт . 80 34 0,1

Дыня 1.порция 100 35 0,3

Инжир.свежий 1.шт . 55 36 0,1

Киви 1.шт . 100 47 0,4

Клюква 1/2.стакана 60 16 0,1

Лимон 1.шт . 150 47 0,1

малина 1.порция 100 46 0,5

мандарин 1.шт . 50 19 0,1

Облепиха 1.порция 100 82 5,4

Персики 1.шт . 100 45 0,1

Слива 1.шт . 50 22 0,1

Тыква 1.порция 100 23 0,1

Финики 1.шт . 10 30 0,1

Хурма 1.шт . 80 54 0,1

Яблоки 1.шт . 80 36 0,1

Ягоды.(брусника,.земляника,.смородина.и.т ..п .)

1/2.стакана 60 24 0,1

Сушеные фрукты учитывать поштучно (как свежие)

сОКи (без сахара) и другие напитКи

Абрикосовый,.мандариновый

1.стакан 200 110 0

Ананасовый,.вишневый 1.стакан 200 104 0,2



Апельсиновый 1.стакан 200 120 0,2

Виноградный 1.стакан 200 140 0,4

Гранатовый 1.стакан 200 112 0,2

Грейпфрутовый 1.стакан 200 76 0,2

Лимонный 1.стакан 200 66 0

Персиковый,.сливовый 1.стакан 200 136 0

Яблочный 1.стакан 200 92 0,2

Томатный 1.стакан 200 36 0,2

Лимонады,.пепси,.фанта

1.стакан 200 76 0

Квас.(натуральный) 1.стакан 200 54 0

Какао.(порошок) 1.ст .л . 25 72 3,8

алКОГОлЬ

Вино.крепленое 1.фужер 150 180 0

Вина.сухие.белые.и.красные.(в.т ..ч ..шампанское)

1.фужер 100 64 0

Вина.полусухие.белые.и.красные.(в.т ..ч ..шампанское)

1.фужер 100 78 0

Вина.полусладкие.белые.и.красные.(в.т ..ч ..шампанское)

1.фужер 100 88 0

Вина.сладкие.белые.и.красные.(в.т ..ч ..шампанское)

1.фужер 100 100 0

Водка. 1.рюмка 50 118 0

Коньяк 1.рюмка 50 120 0


//9392//



Ликер 1.рюмка 50 150 0

Пиво 1.бутылка 500 223 0

Сладкий.аперитив 1.фужер 150 255 0

Сухой.аперитив 1.фужер 150 180 0

слаДОсти

Сахар-песок 1.ч ..л . 10 38 0

мед 1.ч ..л . 15 46 0

Шоколад.темный.горь-кий.или.пористый

1.плитка 75 405 26,5

Шоколад.темный.десертный.или.молочный

1.плитка 100 533 34

Шоколад.светлый.пористый

1.плитка 75 410 27

Шоколадные.конфеты 1.шт . 15 74 4

Шоколад.Wispa 1.шт . 35 188 12

Шокол ..батончики.(«Сникерс»,.«марс»)

1.шт . 60 340 24

Соевые.батончики.(«Бабаевские»)

1.шт . 15 80 5

Карамель 1.шт . 15 58 0

Леденцы.(мелкие) 1.шт . 10 40 0

Ирис 1.шт . 30 122 2

Пастила,.зефир 1.шт . 30 97 0

Зефир.в.шоколаде 1.шт . 30 119 3,7

мармелад.желейный 1.шт . 30 96 0



мармелад.фрук-тово-ягодный,.глазированный.шоколадом

1.шт . 30 105 2,7

Желе.фруктовое 1.порция 150 95 0

Халва.подсолнечная 1.ч ..л . 10 52 3

Печенье.сдобное 1.шт . 8 36 1,3

Печенье.сахарное 1.шт . 8 33 0,8

Пряники.печатные 1.шт . 100 350 3

Пряники 1.шт . 50 175 2

Вафли.с.фруктовой.начинкой

1.шт . 40 142 1,3

Вафли.с.жиросодержа-щей.начинкой

1.шт . 40 217 12

маффины.(черничные.пышки)

1.шт . 100 220 8

Пирожное.«Картошка» 1.шт . 90 349 17,5

Пирожное.миндальное.. 1.шт . 65 281 10,5

Пирожное.глазирован-ное.песочное

1.шт . 75 364 21

Пирожное.бисквитное. 1.шт . 75 252 5,5

Пирожное.эклер 1.шт . 100 376 24

Пирожное.слоеное.с.кремом

1.шт . 65 300 17

Пирожное.слоеное.с.яблоком

1.шт . 100 454 25,6

Ванильно-творожное.суфле

1.шт . 100 380 12


//9594//



Торт.миндальный 1.кусок 75 351 21,5

Торт.шоколадно-вишневый

1.кусок 100 276 16

Торт.слоеный 1.кусок 75 407 28,3

Торт.творожно-сливочный

1.кусок 100 220 7

Шарлотка 1.кусок 100 186 6

Фруктовый.пирог.(бисквит)

1.кусок 75 214 2

Варенье.(сливовое,.яблочное.и.т ..п .)

1.ч .л . 10 28 0

приложение 2

таблица хлебных еДиниц

(1.ХЕ.=.количество.продукта,.содержащее.10–12.г.углеводов)

Молоко и жидкие молочные продукты 1 ХЕ = ....

1.стакан молоко 250.мл

1.стакан Кефир 250.мл

1.стакан Сливки 250.мл

Йогурт.натуральный 200.г

Хлеб и хлебобулочные изделия* 1 ХЕ = ....

1.кусок Белый.хлеб 20.г

1.кусок Черный.хлеб 25.г

Сухари 15.г

Крекеры.(сухое.печенье) 15.г

1.ст ..ложка Панировочные.сухари 15.г

*.Такие.продукты,.как.пельмени,.блины,.оладьи,.пирожки,.сырники,.вареники,.котлеты.также.содержат.углеводы,.но.количество.ХЕ.зависит.от.размера.и.рецепта.изделия .

Макаронные изделия 1 ХЕ = ....

1–2.ст ..ложки.в.зави-симости.от.формы.изделия

Вермишель,.лапша,.рожки,.мака-роны.*

15.г

*.Имеются.в.виду.несваренные;.в.вареном.виде.1.ХЕ.содержится.в.2–4.ст ..ложках.продукта.(50.г).в.зависимости.от.формы.изделия .


//9796//

Крупы, кукуруза, мука 1 ХЕ = ....

1.ст ..ложка Гречневая.* 15.г

1/2.початка Кукуруза 100.г

3.ст ..ложки Кукуруза.консервированная 60.г

4.ст ..ложки Кукурузные.хлопья 15.г

10.ст ..ложек Попкорн.(воздушная.кукуруза) 15.г

1.ст ..ложка манная.* 15.г

1.ст ..ложка мука.(любая) 15.г

1.ст ..ложка Овсяная.* 15.г

2.ст ..ложки Овсяные.хлопья.* 20.г

1.ст ..ложка Перловая.* 15.г

1.ст ..ложка Пшено.* 15.г

1.ст ..ложка Рис.* 15.г

*.Имеется.в.виду.1.ст ..ложка.сырой.крупы;.в.вареном.виде.(каша).1.ХЕ.содержится.в.2.ст ..ложках.с.горкой.(50.г) .

Картофель 1 ХЕ = ....

1.штука.величиной.с.крупное.куриное.яйцо

75.г

2.ст ..ложки Картофельное.пюре 90.г

2.ст ..ложки Жареный.картофель 35.г

Сухой.картофель.(чипсы) 25.г

Фрукты и ягоды (с косточками и кожурой) 1 ХЕ = ....

2–3.штуки Абрикосы 110.г

1.штука,.крупная Айва 140.г

1.кусок.(поперечный.срез)

Ананас 140.г

1.кусок Арбуз. 270.г

1.штука,.средний Апельсин 150.г

1/2.штуки,.среднего Банан 70.г

7.ст ..ложек Брусника 140.г

12.штук,.небольших Виноград 70.г

15.штук Вишня 90.г

1.штука,.средний Гранат 170.г

1/2.штуки,.крупный Грейпфрут 170.г

1.штука,.маленькая Груша 90.г

1.кусок Дыня 100.г

8.ст ..ложек Ежевика 140.г

1.штука Инжир 80.г

1.штука,.крупный Киви 110.г

10.штук,.средних Клубника.(земляника) 160.г

6.ст ..ложек Крыжовник 120.г

8.ст ..ложек малина 160.г

1.штука,.небольшое манго 110.г

2-3.штуки,.средних мандарины 150.г

1.штука,.средний Персик 120.г

3-4.штуки,.небольших Сливы 90.г

7.ст ..ложек Смородина 120.г

1/2.штуки,.средней Хурма 70.г

7.ст ..ложек Черника 90.г

1.штука,.маленькое Яблоко 90.г

1/2.стакана Фруктовый.сок 100.мл

Сухофрукты 20.г


//9998//

Овощи, бобовые, орехи 1 ХЕ = ....

3.штуки,.средних морковь 200.г

1.штука,.средняя Свекла 150.г

1.ст ..ложка,.сухие Бобы 20.г

7.ст ..ложек,.свежий Горох 100.г

3.ст ..ложки,.вареная Фасоль 50.г

Орехи 60-90.г*

*.В.зависимости.от.вида .

Другие продукты 1 ХЕ = ....

2.ч ..ложки Сахар-песок 10.г

2.куска Сахар.кусковой 10.г

1/2.стакана Газированная.вода.на.сахаре 100.мл

1.стакан Квас 250.мл

мороженое 65.г

Шоколад 20.г

мед 12.г

Для заметок


//101100//

Для заметокДля заметок


//103102//

Для заметокДля заметок

104//

Для заметок

Ожирение. Сахарный диабетreduxin.ru › upload › iblock › d3d ›...

Documents