інфузійна терапія в педіатрії

Львівський національний медичний університет

імені Данила Галицького

Інфузійна терапія в педіатрії

Проф. Фесенко У.А.

Презентація лекції доступна за адресою:https://www.slideshare.net/secret/Etyk8ChjhOCCC

j

03/05/2023

Інфузійна терапія – агресивний метод лікування із прямим втручанням у внутрішню середовище

організму!Тому вона має призначатись за суворими показами, із

врахуванням протипоказань та побічних дій!Іншими словами: “Вени – не помийна яма!”

Принципи призначення рідинної терапії

Що потрібно знати: Фізіологія рідинного балансу в нормі; Патофізіологічні ефекти на рідинний

баланс; Клінічний підхід для оцінки потреб в

рідині; Склад інфузійних розчинів.

Скільки рідини в організмі?

Діти схожі на мішок із водою

Недоношені новонароджені: 83% води

За перший тиждень діти фізіологічно втрачають масу

тіла, і це за рахунок води

У дітей екстрацелюлярний сектор більше (у % від маси тіла)

Новонароджені: 45% маси тіла 1-річні: 30% маси тіла Дорослі: 20% маси тіла

Зміни рідинних секторів з віком

Компартменти екстрацелюлярної рідини

(мл/кг)Компартменти

ЕЦРНемовлят

а Доросл

і Плазма та лімфа 60 55М’язи та органи 80 85Шкіра та сполучна тканина

160 130

Загалом екстрацелюлярний сектор

300 270

Осмотична регуляція

секреції АДГ (вазопресину)

АДГ

Окситоцин

Осмотична регуляція синтезу АДГ

Спрага стимулює

пиття води

Відсутність свідомості

блокує прийом води,

стимульований спрагою

280-300 мосм/л, осморецептори

реагують на зміни осмолярності 1-2%.

≤280 мосм/л – припинення секреції; 300 мосм/л - ↑АДГ в 20

разів

Переналаштування осмостату:

260-280 мосм/л – при вагітності;

300-320 мосм/л – пухлини, травма

ділянки гіпоталамусу

Аквапоринові канали дистального нефрону

чутливі до дії АДГ

Чутливість аквапоринов

ихканалів дистального нефрону до

АДГ знижена або відсутня

Неосмотична регуляція синтезу АДГ

Гіпоталамус – синтез

АДГ

Від барорецепто

рів каротидних

та аортальних

Від волюморецептор

ів передсердь

Рефлекс Гауера-Генрі (вертикальне положення → ↑АДГ, горизонтальне положення→↓АДГ)

↓АТ → ↑АДГ, ↑АТ →↓АДГ

↓ОЦК на >10-15% → ↑АДГ

Регуляція синтезу АДГПідвищення секреції АДГ Зниження секреції АДГ

↑осмолярності плазми ↓осмолярності плазми↓ОЦК ↑ОЦК↓АТ ↑АТНудотаГіпоксіяЛіки: Ліки:Морфін АлкогольНікотин КлонідинЦиклофосфамід Галоперидол

Ренін-ангіотензин

-альдостеро

нова система

Дія альдостеро

ну – затримка натрію і

води та

виведення калію з

організму.

Натрійуретичні пептиди – це система протидії РААС.

Основний стимул для синтезу цих пептидів – це переповненість судинного русла і сигнали від волюмо- та барорецепторів ємкісних судин і перерозтягнення передсердь.

Натрійуретичні пептиди – фізіологічні антагоністи ангіотензину-II у відношенні стимуляції секреції альдостерону, посилення реабсорбції натрію і підвищення судинного тонусу.

Головні ефекти натрійуретичних пептидів:

Розширення аферентної гломерулярної артеріоли, звуження еферентної гломерулярної артеріоли. Підвищення тиску в клубочкових капілярах і збільшення швидкості клубочкової фільтрації.

Пригнічення секреції реніну. Зниження секреції альдостерону. Зниження реабсорбції натрію в

дистальному звивистому канальці.

Натрій плазми та клінічні

прояви

Na плазми, мосм/л Клініка135 –145 Норма<125 або >170 Сопор<120 або > 180 Кома та судоми<110 або >200 Смерть

Особливості регуляції рідинного балансу у дітей

Маленькі діти не можуть поскаржитись на спрагу, лише плачуть.

У маленьких дітей обмежена здатність нирок змінювати концентрацію сечі.

Метаболізм у дітей активніший, ніж у дорослих. Це підвищує потребу у рідині.

Більша площа поверхні тіла відносно маси тіла, що підвищує втрати.

Частота дихання вища, що також підвищує втрати.

Новонароджені не можуть жити без води довше 3-4 годин.

Діти розумніші за дорослих!

Вік Маса тіла

Маса мозку (% від маси

тіла)Новонароджені

3-4 кг 380-400 г (10%)

1 рік 10 кг 800 г (8%)7-10 років

25-30 кг

1250-1300 г (5-3%)

Дорослі

50-70 кг

1200-1400 гЖінки (2,5%)Чоловіки (2%)

Відносно великий мозок знаходиться у відносно малому черепі! Тому мозок швидше набрякає!

Markus Weiss, Zürich, 2014

Правило 10 N в дитячій анестезіології:

• Нормальна оксигенація• Нормальна вентиляція• Нормальна перфузія• Нормальний ОЦК• Нормальний АТ• Нормальні електроліти • Нормальний КОС• Нормальна глікемія• Нормальна температура• Нормальна коагуляція60% цих 10 N залежить від

рідинного статусу пацієнта.

Покази для в/в рідинної терапіїПринцип 4R:

Resuscitation – Рідинна ресусцитація Routine maintenance – Рутинна підтримка

фізіологічних потреб Replacement – Відновлення патологічних

втрат Redistribution – Перерозподіл рідини5-а R – Reassessment – переоцінка – також є

важливим елементом ведення пацієнта.

Адекватне відновлення, немає втратВідновлення

патологічних втрат/ перерозподіл

Рутинна підтримка

Ресусцитація

Неадекватна підтримка/ тривають втрати

Забезпечення потреби в рідині ентерально

Неад

еква

тне

відн

овле

ння

Адек

ватн

а ре

сусц

итац

ія,

ал

е вт

рати

три

вают

ь

Нові

втр

ати,

На

пр.,

кров

отеч

а

Адек

ватн

а ре

сусц

итац

ія, н

емає

вт

рат

Немає потреби

у в/в в

веденні

рідини

Адекватне відновлення, немає втратВідновлення

патологічних втрат/ перерозподіл

Рутинна підтримка

Ресусцитація

Неадекватна підтримка/ тривають втрати

Забезпечення потреб в рідині ентерально

Неад

еква

тне

відн

овле

ння

Адек

ватн

а ре

сусц

итац

ія,

ал

е вт

рати

три

вают

ь

Нові

втр

ати,

н-

р, к

рово

теча

Адек

ватн

а ре

сусц

итац

ія, н

емає

вт

рат

Немає потреби

у в/в в

веденні

рідини

Як влити усі ці 4R в один організм

одночасно?

Intravenous fluid therapy in children and young people in

hospital NICE guideline

Published: 9 December 2015nice.org.uk/guidance/ng29

Новонароджені – до 28 діб від народження

Діти 28 днів – 12 років Молоді особи – від 12 до 16 років

Оцінка та моніторинг Необхідно визначити та задокументувати

наступне у пацієнтів, які отримують в/в рідинну терапію:

Маса тіла (фактична та нормальна) до початку інфузії та щоденно на тлі інфузій, відмічати різницю маси тіла від попередньої доби.

Об’єм надходження рідини, втрат рідини, баланс рідини за добу (12 годин за показаннями)

Особливості призначення рідинної терапії, анамнез.

Описання рідинного статусу пацієнта. Деталі усіх патологічних втрат.

Оцінка та моніторинг Результати лабораторних тестів: Клінічний аналіз крові Сечовина плазми Креатинін плазми Електроліти плазми (Cl, Na, K) Глюкоза плазми Електроліти в сечі.

Оцінка та моніторинг Розрахунки потреб у рідині: фізіологічні потреби (routine

maintenance), відновлення патологічних втрат

(replacement), перерозподіл рідини

(redistribution), рідинна ресусцитація

(resuscitation).

Оцінка та моніторинг Призначення рідини та електролітів (у мл на

годину), з чіткими підписами, датою, часом. Надходження та втрати рідини (діурез, крізь

шлунковий зонд, дренажі та інші) необхідно фіксувати на листі призначень погодинно, та підводити підсумки за 12, 24 години.

Баланс рідини за 12 годин; Переоцінка рідинного статусу та призначень

рідинної терапії; Баланс рідини за 24 години. Оцінка можливості ентерального введення

рідини.

Оцінка та моніторинг Чи може пацієнт забезпечити свої потреби в рідині

та електролітах ентерально? Так. →Пероральна регидратація. Ні. → Чи потребує пацієнт рідинної ресусцитації? Так.→ алгоритм ресусцитації. Ні. → Чи є потреба в більш ретельному розрахунку

невідчутних втрат (напр.: надлишок маси тіла, ниркові проблеми, серцева недостатність, голодування)?

Так. → Розрахунок рідини та електролітів на одиницю площі поверхні тіла.

Ні. → Розрахунок рідини та електролітів на кг маси тіла.

Оцінка та моніторинг Визначення електролітів плазми перед

початком в/в інфузії рідини, повторні аналізи за 24 години або частіше за показами (електролітні дисбаланси).

Чи є ризик гипоглікемії? Так. →контроль глікемії частіше ніж

раз на добу. Ні. →контроль глікемії раз на добу. Ургентна ситуація? Так. → Тест на електроліти та глікемію

на місці надання допомоги.

Клінічні ознаки дегідратації та гіповолемічного шоку

Немає ознак дегідратації

Клінічні ознаки дегідратації

Гіповолемічний шок

Свідомість та реакція збережені

Змінена реакція (дратівливість, летаргія)

Пригнічення свідомості

Виглядає здоровим Виглядає погано або стан погіршується

-

Очні яблука не запалі Запалі очні яблука - Вологі слизові Сухі слизові (окрім

випадків дихання крізь рот)

-

Нормальний АТ Нормальний АТ Гіпотензія (декомпенсований шок)

Нормальне дихання Тахіпное Тахіпное Час наповнення капілярів у нормі

Час наповнення капілярів у нормі

Час наповнення капілярів подовжений

ЧСС в нормі Тахікардія Тахікардія Периферичний пульс в нормі

Периферичний пульс в нормі

Периферичний пульс слабкий

Тургор шкіри нормальний

Тургор шкіри знижений

-

Нормальний темп діурезу

Знижений темп діурезу

-

Нормальний колір шкіри

Нормальний колір шкіри

Блідий або мармуровий

Кінцівки теплі Кінцівки теплі Холодні кінцівки

Fluid Resuscitation Кристалоїдні розчини з вмістом Na+ 131-154

ммоль/л, без глюкози. Болюс: 20 мл/кг протягом до 10 хв. у дітей та

молодих пацієнтів; 10-20 мл/кг протягом до 10 хв. у доношених

новонароджених. При ниркових та серцевих проблемах –

зменшити об’єм рідини для ресусцитації. Переоцінити стан після болюсу. Покликати експерта після 40-60 мл/кг. Не застосовувати тетра-крохмалі для

ресусцитації.

Рутинне забезпечення фізіологічних потреб у рідині – Routine maintenance

Доношені новонароджені: 1 день: 50-60 мл/кг/добу 2 день: 70-80 мл/кг/добу 3 день: 80-100 мл/кг/добу 4 день: 100-120 мл/кг/добу 5-28 дні: 120-150 мл/кг/добу Ізотонічні кристалоїдні розчини з

вмістом Na+ 131-154 ммоль/л з 5-10% глюкозою.


При наявності у новонародженого критичних проблем (ГРДС, аспірація меконію, гіпоксично-ішемічна енцефалопатія) – необхідно обмежити або не вводити натрій до відновлення діурезу та зниження маси тіла.


Діти, старші 28 днів, молоді люди Розрахунок об’єму рідини для

фізіологічних потреб на масу тіла за формулою Holiday-Segar:

Перші 10 кг – 100 мл/кг/добу Наступні 10 кг – 50 мл/кг/добу Вище 20 кг – 20 мл/кг/добу Увага! Добовий об’єм рідини для

фізіологічних потреб рідко перевищує 2500 мл для чоловіків і 2000 мл – для жінок.

Рутинне забезпечення фізіологічних потреб в рідині – Routine maintenance

Починати з ізотонічного кристалоїдного розчину з вмістом Na+ 131 – 154 ммоль/л.

У подальшому корегувати залежно від рівня електролітів та глюкози.


Розрахунок об’єму рідини для фізіологічних потреб на площу поверхні тіла:

Невідчутні втрати: 300-400 мл/м2/добу +

Діурез .


При ризику затримки води на тлі неосмотичної стимуляції секреції АДГ –рестрикція об’єму рідини для фізіологічних потреб до:

50-80% об’єму за формулою Holiday-Segar або

300-400 мл/м2/добу + діурез.

Replacement 0,9% NaCl + KCl для відновлення

патологічних втрат. Патологічні втрати потрібно

аналізувати за об’ємом та вмістом електролітів, бікарбонату.

Патологічні втрати рідиниБлювання, промивання шлунку: Na 20-60 ммоль/л, K 14 ммоль/л, Cl 140 ммоль/л, HCO3 60-80 ммоль/л

Втрати чистої води (лихоманка, дегідратація,

гіпервентиляція), може викликати гіпернатріємію

Жовч:Na 145 ммоль/л, K 5 ммоль/л, Cl 105 ммоль/л, HCO3 30 ммоль/л

Діарея, колостома:Na 30-140 ммоль/л, K 30-70 ммоль/л, HCO3 20-80 ммоль/лВеликі втрати із тонкого кишковика

крізь свіжу або високу стому, фістулу:

Na 100-140 ммоль/л, K 4-5 ммоль/л, Cl 75-125 ммоль/л, HCO3 0-30 ммоль/л.

Невеличкі втрати із тонкого кишковика крізь сформовану стому

або низьку фістулу:Na 50-100 ммоль/л, K 4-5 ммоль/л, Cl 25-75 ммоль/л, HCO3 0-30 ммоль/л.

Панкреатичний сік:Na 125-138 ммоль/л, K 8 ммоль/л, Cl 56 ммоль/л, HCO3 85 ммоль/л

Єюностома або фістула: Na 140 ммоль/л, K 5 ммоль/л, Cl 135 ммоль/л, HCO3 8 ммоль/л

Поліурія:Потрібно визначати рівень Na і K, об‘єм сечі.

Кровотеча

Redistribution Ізотонічні кристалоїдні розчини з

вмістом Na+ 131-154 ммоль/л для випадків із перерозподілом рідини.

Ці проблеми виникають при сепсисі, асциті, анафілаксії, серцевій недостатності та ін.

Найчастіше, це – перерозподіл рідини між рідинними секторами організму внаслідок капілярного витоку.

Альбумін – натуральний колоїд! Внутрішньо-судинний об‘єм залежить

від онкотичного (колоїдного) тиску плазми, яку забезпечують білки плазми, підтягуючи воду в судини.

Цей тиск в нормі становить біля 3,4 кПа (26 мм рт.ст.), при чому 75% цього ефекту забезпечують альбуміни, 20% - гемоглобін та 5% - глобуліни.

В нормі в крові немає крохмалів, желатину, декстранів!!!

Транскапілярний вихід альбуміну

При підвищенні проникності капілярів вихід альбуміну в інтерстицій

збільшується в 3-5 разів

Корекція гіпернатріємії (Na>145 ммоль/л на тлі рідинної

терапії) Переоціни рідинний статус! Коли рідинний статус не визначений →

визнач [Na+] та осмоляльність сечі! Коли ознаки дегідратації є →

розрахунок дефіциту рідини та його відновлення протягом 48 годин, починай з 0,9% NaCl.

Коли ознак дегідратації немає → якщо вводився ізотонічний розчин, поміняй його на гіпотонічний розчин (напр., на 0,45% NaCl з глюкозою).

Корекція гіпернатріємії (Na>145 ммоль/л на тлі рідинної

терапії) Темп зниження плазмового рівня Na+

не повинен перевищувати 12 ммоль/л на добу.

Якщо Na+ плазми далі підвищується або не знижується на тлі лікування, переоціни ознаки дегідратації та повторюй усі кроки.

Визначай плазмовий рівень електролітів кожні 4-6 годин протягом першої доби, а далі – за показаннями.

Корекція гіпонатріємії (Na<135 ммоль/л на тлі рідинної

терапії) Симптоми тяжкої гіпонатріємії: Головний біль Нудота та блювання Сплутана свідомість та дезорієнтація Летаргія Порушення свідомості Судоми Кома Апное


терапії) При відсутності симптомів: Якщо дитина отримувала гіпотонічний

розчин, поміняй його на ізотонічний розчин (напр., на 0,9% NaCl).

При наявності або ризику гіперволемії, необхідно обмежити об’єм рідини для фізіологічних потреб до:

50-80% об’ємуза формулою Holiday-Segar або

300-400 мл/м2/добу + діурез.


терапії) При наявності симптомів гіпонатріємії: Терміново поклич експерта-інтенсивіста; Болюс 2 мл/кг (максимально 100 мл) 2,7%

NaCl протягом 10-15 хв. Визначай Na+ плазми щогодини. Якщо

симптоми не зникають: повторюй болюс вдруге.

Якщо симптоми досі зберігаються: визнач Na+ плазми, за необхідності повторюй болюс утретє.

Якщо Na+ плазми підвищується, визначай інтервали для аналізу.


терапії) Темп підвищення Na+ плазми не

має перевищувати 12 ммоль/л на добу.

Не можна лікування гіпонатріємічної енцефалопатії обмежити лише рестрикцією рідини.

Характеристика рекомендованих розчинівРозчин Осмоляльніст

ь (порівняно з плазмою)

Тонічність (відносно клітинної

мембрани)

Na+, ммоль/

л

K+, ммоль/

л

0,9% NaCl Ізоосмолярний Ізотонічний 154 0

Розчин Хартмана

Ізоосмолярний Ізотонічний 131 5

0,9% NaCl + 5% глюкоза

Гіперосмолярний

Ізотонічний 150 0

0,45% NaCl + 5% глюкоза

Гіперосмолярний

Гіпотонічний 75 0

0,45% NaCl + 2,5% глюкоза

Ізоосмолярний Гіпотонічний 75 0

0,45% NaCl Гіпоосмолярний


5% глюкоза Ізоосмолярний Гіпотонічний 0 0

10% глюкоза Гіперосмолярний


Недоліки знань та тренінгу, які призводять до

неадекватного призначення рідинної терапії:

Незнання базових принципів рідинного балансу та рідинної терапії.

Недоліки в документації рідинного балансу. Неправильна інтерпретація лабораторних даних. Неадекватний контроль призначення рідинної

терапії з боку досвідчених клініцистів. Делегування рідинної терапії молодим спеціалістам

без належного досвіду. Належний контроль рівня знань та навичок

персоналу, періодичний тренінг може покращити ситуацію та знизити смертність пацієнтів унаслідок неадекватної рідинної терапії.

Скільки рідини треба?

В педіатрії усе слід ретельно рахувати!

Метод Holliday-Segar

Ґрунтується на розрахунках енергетичних потреб:

На кожні 100 ккал, які витрачаються на метаболізм, потрібно 100 мл води для відновлення втрат.

Фізіологічні добові потреби в рідиніМаса тіла Об’єм рідини

перші 10 кг(0-10 кг)

100 мл/кг/добу

Наступні 10 кг(11-20 кг)

1000 + 50 мл/кг/добу

>20 кг 1500 + 20 мл/кг/добу

Не більше, ніж 2400 мл/добу Holliday-Segar

Фізіологічні погодинні потреби в рідині

Правило “4 - 2 - 1”

Не більше, ніж 100 мл/годину Holliday-Segar

Маса тіла Об’єм рідини

перші 10 кг(0-10 кг)

4 мл/кг/годину

Наступні 10 кг(11-20 кг)

40 мл/годину + 2 мл/кг/годину

>20 кг 60 мл/годину + 1 мл/кг/годину

Чому так важлива глюкоза для дітей?

Голодування у дітей швидко призводить до кетонемії – “голодний кетоацидоз”.

Новонароджені мають високу толерантність до глюкози: можна вводити 5-10-20% глюкозу без інсуліну.

Нирковий поріг глюкози вищий, ніж у дорослих: навіть за швидкості введення 2-30 г/кг/годину, глюкоза в крові не підвищується понад норму та немає втрат із сечею.

Ризик гіпоглікемії Транзиторна, але стійка гіпоглікемія у

новонароджених виникає внаслідок порушень обміну вуглеводів та амінокислот, надлишку інсуліну та дефіциту СМТ, кортизолу та АКТГ.

У дітей, старших 1 місяця, гіпоглікемія виникає внаслідок недостатнього поступлення вуглеводів з їжєю, прискорення метаболізму глюкози, дефектів утворення глюкози в печінці, нераціональної інсулінотерапії при діабеті, помилок у розрахунках при інфузійній терапії, а також при токсичній фармакоятрогенії, наприклад, при застосуванні аспірину або парацетамолу, з розвитком гострої гепатоенцефалопатії (у тому числі, синдром Рея).

Небезпека інфузії глюкози: передозування вільної води →

набряк мозку, кома, судоми, смерть

Корекція гіпоглікемії При рівні глюкози крові <2,5 ммоль/л

показано струминне в/в введення глюкози від 200 мг/кг і до отримання ефекту.

Максимальна доза: 1 г/кг у вигляді 20-40% розчину з підтриманням ефекту інфузією 10% розчину із розрахунку 6 мл/кг/годину.

При рівні глюкози крові 2,5-4 ммоль/л без втрати свідомості корекція може проводитись прийомом глюкози per os, а у випадку блювання – 10% глюкоза 6 мл/кг/годину в/в.

Перевищення вказаних доз може спричинити гіперглікемію із загрозою токсико-ішемічного ураження головного мозку.

Глюкоза інтраопераційно Інтраопераційно: ЗЕР +

Глюкоза 1-2% Новонароджені,

недоношені – 2% глюкоза

Контроль глікемії (5-10 mmol/l):

Немовлята (< 1 року) Недоїдання Тривалі операції Метаболічні порушення Патологія печінки

Розчини для фізіологічних потреб мають забезпечити:

1.Водою 2.Електролітами 3.Профілактику кетоацидозу4.Профілактику розпаду протеїнів

Розчин для фізіологічних потреб

Гіпонатріємія у дітей Починаючи з 1960-х років, посипалися

публікації про гіпонатріємію у дітей з різними хворобами (новонароджені, пневмонія, діарея, бронхіоліт, менінгіт, енцефаліт, септицемія, малярія, хірургічні операції тощо).

Інцидентність 20-45%. Влітку – 36%, взимку – 24%.

Можливі причини: неосмотична стимуляція АДГ, ятрогенна (інфузія гіпотонічних розчинів), пероральна регідратація чистою водою.

У США: приблизно 15,000 смертей за рік від післяопераційної гіпонатріємії, набряку мозку, передусім у дівчаток під час менструацій та дітей препубертатного віку.

Arrieff A. Pediatr Anesth 1998; 8: 1

Hall JE. Medical Physiology. Saunders, 2011

Ayus JC et al. AJP Renal Physiol 2008; 295: 619

Енцефалопатія на тлі гіпонатріємії

Na↓→ осмолярність↓→ H2O-поступає в

гліальні клітини→ ВЧТ↑→

Енцефалопатія → Герніація мозку→ Ушкодження мозку→ Смерть

Розчини для фізіологічних потреб: зміна традиції на межі

тисячоліть 5% глюкоза +

0,18% NaCl + 20 мекв/л KCl

5% глюкоза + 0,45% NaCl +

20 мекв/л KCl

Will changing maintenance intravenous fluid from 0.18% to 0.45% saline solve the issue?

Coulthard MG. Arch Dis Child. 2008

Рекомендована зміна в підтримуючій рідинній терапії у дітей з 0.18% дo 0.45% NaCl може підвищити ризик гіпернатріємії, не усуваючи ризик гіпонатріємії.

Необхідно обґрунтувати потребу в рідині на фізіологічних особливостях дітей.

Тобто, вмикайте мозок, спостерігайте за пацієнтом, замість того, щоб заучувати формули!

Пацієнти у ВІТ – різні, отже не може існувати однакових формул для всіх!

Втрата рідини/шок: ізотонічні розчини ВЧТ↑/ЧМТ: гіперосмолярні / гіперонкотичні

розчини Втрата вільної рідини (нецукровий діабет,

підвищені втрати крізь шкіру): глюкоза/гіпотонічні розчини

Серцева недостатність / ниркова недостатність: обмеження електролітів та рідини

Недоїдання: повільне відновлення гіпотонічними розчинами

Післяопераційний стан, біль, стрес, ПТКВ: обмежені об’єми ізотонічних розчинів

Holliday and Segar були неправі?Вони наполягали на клінічному мисленні

в першу чергу! Це лікарі неуважно їх читали!

Якщо хочеш розсмішити Бога – покажи йому свої розрахунки водного балансу!

Потреби у воді та енергії не завжди корелюють! Гіперметаболізм доволі рідко буває у критично

хворих дітей! Втрати води крізь шкіру зменшуються при

укутуванні та підвищенні вологості атмосфери довкілля.

Втрати води крізь респіраторний тракт зменшуються при диханні зволоженим теплим повітрям.

Міорелаксація зменшує метаболічні втрати енергії та води.

Формула Holliday and Segar

Ґрунтується на розрахунках енергетичних потреб:

На кожні 100 ккал, які витрачаються на метаболізм, потрібно 100 мл води на фізіологічні потреби.

Рідина необхідна для забезпечення фізіологічних потреб = невідчутні втрати + об’єм сечі.

Формула Holliday and Segar Висновок, зроблений у статті:«…Слід зауважити, що формула відображає лише

фізіологічні потреби у воді. Відновлення дефіциту та триваючих патологічних втрат рідини виходять за рамки цієї статті. Це треба враховувати окремо. ”

William Segar, MD (1923)Segar earned his medical degree in his home state

of Indiana. He became an expert in fluid and

electrolyte metabolism, pediatric fluid therapy and dialysis; he was a

driving force in building the UW’s pediatric renal

service.

Segar WE, Moore WW. The regulation of antidiuretic hormone in man. J Clin Invest 1968;47:2143–51.Friedman AL, Segar WE. Antidiuretic hormone excess. J Pediatr 1979;94:521–6.

Segar and Moore у 1968 році та Friedman and Segar у 1979 році продемонстрували вплив неосмотичних стимулів (поза, температура довкілля) та інших факторів на секрецію АДГ, а також швидку зворотність їх ефектів.

Holliday MA. Body fluid physiology during growth. In: Maxwell MH,Kleeman CR, eds.Clinical disorders of fluid and electrolyte

metabolism. 2nd edn. New York: McGraw-Hill, 1972, chapter 13. У 1972 році запропонований половинний середній

рівень фізіологічних потреб для випадків із зменшенням темпу діурезу через неосмотичну стимуляцію секреції АДГ.

Метою цієї рекомендації було “вводити тільки потрібну кількість вільної води, але не більше”.

Корекція об’ємів фізіологічних втрат за формулою Holliday and Segar

Зволожена дихальна суміш x 0.75 Базальний стан (н-пр. міорелаксація) x 0.7 Очікуваний високий рівень АДГ (у тяжких хворих) x

0.7 Гіпотермія – 12% на ˚C нижче 37 Гіпертермія +12% на ˚C вище 37 Обігрівач x 1.5 Фототерапія x 1.5 Приклад розрахунку: 15 кг дитина, ЧМТ, інтубована, релаксація, 36˚C. Holliday & Segar (1000 + 5x50) = 1250; 50 ml/hr 50 x ↑АДГ x зволоження x базальний стан x 36˚C 50 x 0.7 x 0.75 x 0.7 – 12% = 16 ml/hr

Гіповолемія – основний неосмотичний стимул секреції

АДГ у критично хворих дітей

Усунення гіповолемії ізотонічними розчинами у більшості випадків призводило до нормалізації рівня АДГ.

Але це не завжди корегувало гіпонатріємію! Акцент треба зробити на швидкому відновленні

екстрацелюлярного простору шляхом інфузії ізотонічних сольових розчинів; з подальшим переходом до підтримуючої терапії, за можливості перорально, якщо неможливо – то в/в, за схемою половинної або повної підтримки, залежно від темпу діурезу.

Стимуляцію напряму секреції АДГ може викликати блювання, нудота, анестезія, ліки. Усі ці фактори потрібно враховувати додатково.

Syndrome of inappropriate ADH secretion (SIADH).

Критерії:• Натрій плазми <130 ммоль/л і осмоляльність

плазми <275 ммоль/кг.• Натрій сечі >40 ммоль/л і осмоляльність сечі

>100 мосм/кг.• Немає набряків і ознак гіповолемії.• Нормальна функція нирок, щитоподібної

залози та наднирників.• Пацієнт не отримує діуретиків і

послаблювальних ліків.

Тріада SIADH (ефект АДГ)

ГіпонатрієміяНормоволемія Концентрована сеча

Syndrome of inappropriate ADH secretion (SIADH).

Причини:• Онкопатологія: дрібноклітинна карцинома бронхів,

тимома, лімфома, саркома, мезотеліома, карцинома підшлункової залози та 12-типалої кишки.

• Патологія грудних органів: пневмонія, туберкульоз, емпієма, астма, пневмоторакс, вентиляція з ПТКВ.

• Неврологічні захворювання: менінгіт, енцефаліт, пухлина, абсцес головного мозку, субарахноїдальний крововилив, синдром Гієна-Барре, гостра переміжна порфірія.

• Ліки: антидепресанти, карбамазепін, цитостатики, Екстазі, опіоїди, окситоцин, фенотіазини, тіазиди.

• Інші: післяопераційний період, наднирникова недостатність, ВІЛ.

Мета-аналіз в/в ІТ у дітей: гіпотонічні vs. ізотонічні

розчини Застосування ізотонічних розчинів знижує

ризик гіпонатріємії Wang J et al. Pediatrics 2014; 133: 105

Гіпотонічні vs. ізотонічні розчини після операції у дітей

В післяопераційному періоді ізотонічні розчини є більш безпечними, ніж гіпотонічні.

Choong K et al, Pediatrics 2011; 128: 857

За 10 років ХХІ сторіччя дійшли висновку:

Гіпотонічні розчини не слід рутинно застосовувати у дітей.

0.9% NaCl є більш безпечним варіантом для госпіталізованих дітей Current Opinion in Pediatrics 2011; 23: 186

NaCl 0,9% vs. Збалансовані електролітні розчини

Інфузія NaCl 0,9% (без буфера) →

ЕЦР: розведення HCO3-

+ pCO2 нормальний → pH↓ = дилюційний ацидоз *BEL- balanced

electrolyte solution Witt L et al. Pediatr Anesth 2010,

20: 734

Гіперхлоремічний ацидоз Ренальна

вазоконстрикція↑ Швидкість

гломерулярної фільтрації↓

Ренін плазми ↓ Діурез ↓ Гемостаз ↓ Вихід калію з клітин ПОНБ ↑ Witt L et al. Pediatr Anesth

2010, 20: 734

Дегідратація у дітей: епідеміологія Часто виникає на тлі гастроентериту. Щороку в США – приблизно 30 млн. випадків. 1,5 млн. лікуються амбулаторно 200,000 потребують госпіталізації 300 помирають

У світі за даними Сenters for Disease Control and Prevention (CDC), серед дітей до 5 років щороку реєструється 1.5 млрд. випадків захворювання на діарею, з них від 1.5 до 2.5 млн. помирають. Ситуація покращується, у 1980-х роках помирало 5 млн. за рік.

Немовлята та маленькі діти більш чутливі до об’ємного дефіциту, ніж старші діти.

Загалом, діти мають добрі прогнози при своєчасному та правильному лікуванні.

Регідратація у дітей: розрахунки 1.Добова потреба в рідині та електролітах. 2.Тип і ступінь дегідратації. 3.Рівень дефіциту рідини та електролітів. 4.Рівень поточних втрат рідини та

електролітів.

Клінічна оцінка ступеня дегідратації

Ступені дегідратації у дітейОзнака Легка

(I ст.) Середньої

важкості (IIст.) Важка (III ст.)

Втрата маси тіла

Діти до 3-х років

3-5% 6-9% 10% і більше

Діти 3-14 років До 3% До 6% До 9%

Загальний стан Занепокоєння Занепокоєння або сонливість

Млявість, сонливість

Спрага П'є жадібно П'є жадібно Не п'є

Велике джерельце Не змінений Злегка запалий Запале

Очні яблука Не змінено М'які Сильно запалі

СОПР Волога Злегка суха Суха

Шкірна складка Зникає відразу

Розправляється повільно

Може розправлятися повільно (> 2-х сек) або не розправлятися взагалі

АТ Норма Знижений Значно знижене

Діурез Збережений Знижено Значно знижений (до 10 мл / кг на добу)

Deficit therapy

Потреба в рідині (мл/кг) при дегідратації:

Вік дитини І ступінь ІІ ступінь ІІІ ступінь

Новонароджені 200 250 350

До 1 року 150 170 200-220

5 років 100 150 175

10 років 80 110 130

Більше 10 років 50 75 100

Розрахунок дефіциту електролітів

ДK = (4,5 – Кхв) х МТ х 0,6

ДNa = (140 – Naхв) х МТ х 0,3

Згідно з рекомендаціями ВООЗ, розчин для пероральної

регідратації має відповідати таким вимогам:

натрій – 60 ммоль/л; калій – 20 ммоль/л; бікарбонат – 10 ммоль/л; глюкоза – 110 ммоль/л; осмолярність – 250 мОсм/л.

Розрахунок рідини для регідратації при гіпертонічній дегідратації

(5% глюкоза + 0,2%NaCl + 20-30 мекв/л KCl)Етапи регідрітації

Об’єм рідини Приклад :Дитина з МТ=10 кг, дефіцит 10% = 1 л.ФП = 1000 мл

1 етап - ресусцитація

20 мл/кг, при необхідності повторити

200 мл (20 мл/кг)

2 етап – відновлення – 24-48 годин

дефіцит, що залишився після ресусцитації + фізіологічні потреби на добу

800 + 1000 = 1800 мл1800 : 24 = 75 мл/годинуТемп зниження натрію не повинна перевищувати 10-12 мекв/л/добу.

3 етап – стабілізація –

Триваючі втрати + фізіологічні потреби на добу

1000 : 24 = 42 мл/годину + патологічні втрати

Розрахунок рідини для регідратації при ізо- та гіпотонічній дегідратації

Етапи регідратації

Об’єм рідини Приклад :Дитина з МТ=10 кг, дефіцит 10% = 1 л.ФП = 1000 мл

1 етап - ресусцитація

20 мл/кг, при необхідності повторити

200 мл (20 мл/кг)

2 етап – відновлення – 8 годин5% глюкоза + 0,45%NaCl + 20-30 мекв/л KCl

½ дефіциту, що залишився після ресусцитації + 1/3 фізіологічних потреб на добу

400 мл (1000 – 200 = 800, ½ від 800 мл) + 333 мл (1/3 від 1000 мл) = 733 мл733 : 8 = 92 мл/годину

3 етап – стабілізація – 16 годин(5% глюкоза + 0,2%NaCl + 20-30 мекв/л KCl)

½ дефіциту, що залишився після ресусцитації + 2/3 фізіологічних потреб на добу

400 мл (1000 – 200 = 800, ½ від 800 мл) + 666 мл (2/3 від 1000 мл) = 1066 мл1066 : 16 = 67 мл/годину

У разі неможливості проведення моніторингу електролітів сироватки

крові, глюкозо-сольові розчини вводяться у співвідношенні 1:1.

За рекомендаціями фахівців ВООЗ, при необхідності проведення швидкої регідратації (болюсне введення) в умовах відсутності лабораторного контролю інфузійної терапії на першому етапі регідратації об'єм розчину Рінгер-лактату або 0,9% розчину хлориду натрію для інфузійної терапії та швидкість введення наступна:

Вік дитини

Швидкість введення рідини

Швидкість введення рідини

До 12 місяців 30 мл / кг в першу годину

70 мл / кг за наступні 5 годин

Старше 12 місяців 30 мл / кг за перші 30 хвилин

70 мл / кг за наступні 2,5 години

Інтраопераційна інфузійна терапія

При планових нетривалих операціях (до 1 години) у здорових дітей можна обійтися без інфузії.

При тривалих операціях ІТ включає: Фізіологічну потребу в рідині

погодинно. Наявний дефіцит рідини. Втрати в “третій простір” ??? Крововтрату.


Perioperative fluid therapy in pediatricsPediatric Anesthesia, 2008

Втрати в “третій простір”. 1 мл/кг/годину при малих операціях 15-20 мл/кг/годину при великих

абдомінальних операціях До 50 мл/кг/годину при операціях з

приводу некротизуючого ентероколіту

Що означає “третій простір” при хірургічних

операціях? “Перший” –

інтрацелюлярний

“Другий” – екстрацелюлярний

“Третій” – не №1 і не №2 !

Що означає “третій простір” при хірургічних операціях?

Секвестрація рідини в нефункціонуючому екстрацелюлярному секторі, який є поза межами осмотичної рівноваги з інтраваскулярним сектором.

Так це ж №2 !

Інтраопераційна інфузійна терапія Крововтрата Рішення про гемотрансфузію анестезіолог приймає

індивідуально на ґрунті Hb та Ht перед та під час операції, ступеня операційної крововтрати.

Нормальні показники гемоглобіну: 1-й день життя: 200 (180-220) г/л 2 тижні – 3 місяці життя: 100-110 г/л Перед операцією Ht у новонароджених, особливо з

кардіореспіраторною патологією, має бути не нижче 36%, Hb - не нижче 120 г/л.

У недоношених і хворих новонароджених, вихідний показник Нt має бути не нижче 30% і Hb не нижче 100 г/л.

При нижчих показниках показана гемотрансфузія перед операцією або на початку операції.


1-а година операції – ФП + 1/2 передопераційного дефіциту + втрати в “третій простір” + крововтрата;

2-а година операції – ФП + 1/4 передопераційного дефіциту + втрати в “третій простір” + крововтрата;

3-я година операції – ФП + 1/4 передопераційного дефіциту + втрати в “третій простір” + крововтрата;

4-а година операції – ФП + втрати в “третій простір” + крововтрата.

Eur J Anesthesiol 2011; 28: 637 Збалансовані електролітні розчини у

дітей: Фізіологічна осмолярність + рівень

натрію → гіпонатріємія ↓ Метаболічні аніони (ацетат, лактат,

малат) → КОС ↑ Додавання 1- 2.5% глюкози →

гіпоглікемія↓, ліполіз ↓, гіперглікемія ↓

Схема періопераційної рідинної терапії для дітей Sümpelmann et al. Anästh Intensivmed 2007; 48: S73

Інтраопераційно: 10 (-20)

мл/кг/годину ЗЕР - (+1-2% глюкоза)

Потрібно ще інфузії?

x ЗЕР 10 мл/кг x ГЕК / желатин 5

(-10 мл/кг) Ер.маса: 10 мл/кг

→ ↑Ht на 10% Кровотеча:

фібриноген, СЗП, тромбомаса (10 мл/кг)

Раннє ентеральне харчування або

ЗЕР+5% глюкоза

Navarroet al. Perioperative fluid therapy: a statement from the International Fluid

Optimization Group. Perioperative Medicine (2015) 4:3

DOI: 10.1186/s13741-015-0014-z При операціях тривалістю > 6 годин

рекомендований темп інфузії 1-2 мл/кг/годину для фізіологічних потреб.

Додатково відновлювати патологічні втрати з використанням “Goal-directed hemodynamic algorithm”.

І ніяких третіх просторів! Збалансовані кристалоїди, за

необхідності – колоїди.

Navarroet al. Perioperative fluid therapy: a statement

from the International

Fluid Optimization

Group. Perioperative

Medicine (2015) 4:3

Розчини для ресусцитаціїЧи потрібна об’ємна ресусцитація?

Об’ємна ресусцитація у пацієнтів із септичним шоком значно підвищує ударний об’єм та доставку кисню тканинам (Haupt MT et al: Fluid loading increases oxygen consumption in septic patients with lactic acidosis. Am Rev Respir Dis 1985.)

60 мл/кг ізотонічного розчину за першу годину шоку знижує летальність у 9 разів (Rivers et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001).

Кожна година некорегованої гіповолемії збільшує смертність удвічі (Carcillo JA. Role of early fluid resuscitation in pediatric septic shock. JAMA 1991).

Загроза болюсу рідини на догоспітальному етапі FEAST 3141 дітей з гіпертермією, поганою перфузією (ЧЗК > 3

секунд, холодні кінцівки, слабкий пульс на променевій артерії, тяжка тахікардія)

Рандомізовані в три групи на догоспітальному етапі: [Maitland K. NEJM 364: 2483, 2011] ].

Групи Смертність за 48 годин

Смертність за 4 тижні

20-40 мл/кг NaCl 0,9%

10,6% 12,2%

20-40 мл/кг альбуміну

10,5% 12,0%

Без болюсу рідини

7,3% 8,7%

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1101549

Чи потрібні болюси рідини при шоку?

FEASTЧи потрібні болюси рідини при шоку?

Негативлий вплив болюсів (↑смертності через 48 годин), можливо, пояснюється гіперхлоремічним ацидозом, ішемічно-реперфузійним ушкодженням.

Кардіоваскулярний колапс частіше призводив до підвищення смертності, ніж надлишок рідини на тлі швидкої рідинної ресусцитації.

Надлишок рідини: коли?

Надлишок рідини: скільки?

Рекомендований рестриктивний режим після початкової ресусцитації при септичному

шоці

Розчини для ресусцитації:колоїди чи кристалоїди?

Колоїди Переваги: Кращий волемічний ефект із відносно меншим

об’ємом Тривалий ефект та менша втеча в інтерстицій Корекція гіпоальбумінемії Недоліки: Вплив на коагуляцію, реологію крові, що погіршує

мікроциркуляцію Якщо колоїди “тікають” в інтерстицій, це –

катастрофа! Дорожнеча

Альбумін – натуральний колоїд Показаний при зниженні альбуміну

плазми нижче 25 г/л. В педіатрії покази для альбуміну

ширші, ніж у дорослих: Цироз печінки Опіки Для заповнення контуру АШК в

кардіохірургії Менінгококовий шок Ішемічні та травматичні ушкодження

головного мозку

Four phases of intravenous fluid therapy: a conceptual model

E. A. Hoste, K. Maitland, C. S. Brudney, et al.BJA, 2014, №9, Р.1-8

Послідовність рідинної терапії: Ресусцитація: застосування рідинної

терапії в ситуаціях, які загрожують життю пацієнтів, із порушенням тканинної перфузії.

Титрування: регулювання типу розчину, швидкості введення, об’єму для оптимізації тканинної перфузії.

Де-ескалація: мінімізація рідинної терапії, виведення надлишку рідини для оптимізації рідинного балансу.


E. A. Hoste, K. Maitland, C. S. Brudney, et al.BJA, 2014, №9, Р.1-8

Термінологія Болюс рідини: швидка інфузія для корекції гіпотензивного шоку;

500 мл за 15 хв. Рідинне навантаження під контролем: 100–200 мл за 5–10 хв. з

переоцінкою до оптимізації тканинної перфузії. Інфузія рідини: тривала в/в інфузія для підтримки гемеостазу,

відновлення втрат, або запобігання ушкодженню органів (напр. прегідратація перед операцією для запобігання контрастної нефропатії).

Підтримка: при неможливості ентерального прийому рідини необхідно забезпечити в/в фізіологічні потреби (не більше 1-2 мл/кг/годину), відновлення триваючих втрат.

Добовий баланс рідини: різниця між прийомом та втратами рідини за добу.

Кумулятивний баланс рідини: сума загального накопичення рідини за певний проміжок часу.

Надлишок рідини: кумулятивний рідинний баланс у співвідношенні до вихідної маси тіла. Показник надлишку рідини 10% від маси тіла асоціюється з поганим прогнозом.

4 фази рідинної ресусцитації (ROS-D)

за Vincent and De Backer[Vincent JL, De Backer D. Circulatory shock.

N Engl J Med 2013; 369: 1726– 34] Rescue Optimization Stabilization De-escalation


E. A. Hoste, K. Maitland, C. S. Brudney, et al.BJA, 2014, №9, Р.1-8.



Мінімально необхідний моніторинг

Порятунок Оптимізація

Стабілізація

Деескалація

АТ, ЧСС + + + +Лактат (артер)Гази крові

+ + + +

ЧЗК, пульсовий об’єм

+ + + +

Стан свідомості

+

Діурез, рідинний баланс

+ + +



Оптимальний моніторинг

Порятунок

Оптимізація

Стабілізація

Деескалація

УЗ/Доплер + + +/– +/–ЦВТ +/– + +/– +/–ScvO2 + +/– +/–Серцевий викид

+ +/– +/–

Відповідь на рідинне навантаження

+

Рідинна провокація

+

Four phases of intravenous fluid therapy: a conceptual model. E. A. Hoste, K. Maitland, C. S. Brudney, et al. BJA, 2014, №9, Р.1-8.

Порятунок Оптимізація Стабілізація Деескалація

Принцип Порятунок життя

Порятунок органів

Підтримка органів

Відновлення органів

Мета Корекція шоку

Оптимізація та підтримка

перфузії тканин

Нульовий або негативний

рідинний баланс

Видалення надлишку рідини

Тривалість

Хвилини Години Доби Доби/тижні

Стан Тяжкий шок Нестабільний Стабільний Одужуючий Рідинна терапія

Швидкі болюси

Титрування інфузії,

консервативне використання

рідинної провокації

Мінімальна підтримка тільки

при неможливості ентерального

прийому рідини

Пероральний прийом рідини по

можливості

Приклад Септичний шок,

Тяжка травма

Операції на ШКТ,Опіки,

Діабетичний кетоацидоз

Післяопераційний період

Голодна фаза лікування

панкреатиту

Одужуючий пацієнт на ентеральному

прийомі,Фаза відновлення

після гострого тубулярного

некрозу

Що Ви, дядьку, не кажіть,

а перорально таки краще!

Дякую за увагу! Вітаю всіх з святом Хеллоуїна!

інфузійна терапія в педіатрії

Health & Medicine