停經後婦女骨質疏鬆症之預防保健新觀念台北榮總婦女醫學部

洪煥程醫師105-11-5

90

80

70

60

50

40

1850 1900 1950 2000

停經年齡

西元 (年 )

婦女平均壽命

停經後的生命 , 佔了婦女一生的 1/390

80

70

60

50

40

骨密度與年紀關係

停經後婦女關心的話題•骨質疏鬆症 •心血管疾病•癌症 (子宮頸癌、乳癌等 ) •老年癡呆症•生活品質

Walsh et al. 1997

骨質疏鬆症定義•全身性骨強度降低，導致骨骼變脆弱，使發生骨折的危險性增加的一種骨骼疾病。•骨強度主要是由骨骼品質和骨密度所共同組成。

骨質疏鬆正常骨

骨質疏鬆分級

常見骨鬆骨折部位與發生率

Wasnich RD: Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism. 4th edition, 1999

50 歲以上婦女之骨折發生率

50 60 70 80

脊椎骨

手腕

40

30

20

10

年齡

每千

人年

發生

率

股骨

以脊椎骨折發生率最高

台灣已步入老年化社會 , 65 歲以上的婦女，發生脊椎壓迫性骨折率將近 20％

1.骨質疏鬆症對台灣人民健康之衝擊： 隨著人類壽命的延長，骨鬆症已是世界性的重要流行病。其後果是發生各部位之骨折，而其中尤以脊柱體及髖部骨折最為嚴重。近十年來台灣流行病統計調查結果發現： 65 歲以上之台灣城市婦女， 19 ％已有一個以上之脊柱體壓迫性骨折；男性則為 12 ％。依全民健保資料，民國 99 至 103 年之間， 65 歲以上男性每年髖部骨折約為 2500 例，女性則約為 3500 例。

700,000 / year

250,000 / year

Over 300,000 / yearOther

sites:

300,000

/ year

2.骨質疏鬆症對台灣人民健康之衝擊：若依目前台灣婦女平均壽命為 78.3 歲而言，大約三分之一的台灣婦女在一生中會發生一次脊柱體、髖部或腕部之骨折發生髖部骨折的老人，一年內之死亡率約為 15 ％。死因則以長期臥床引發之感染為主。除了急性期平均醫療費用，每例約為 10 萬台幣以上之外，其後亦將耗用極大之家族人力及社會資源。

骨質疏鬆症的危險性•骨折•疼痛•活動性降低•外觀變形（駝背，脊柱側彎，身高變矮）•肌肉衰弱•行動不變造成與社會疏離•喪失獨立自主的能力•高死亡率（與乳癌末期死亡率相當 )

一旦發生脊椎骨骨折，死亡率將增加近一旦發生脊椎骨骨折，死亡率將增加近 9 9 倍倍

一旦罹患首次脊椎骨折，其再發率將增加一旦罹患首次脊椎骨折，其再發率將增加 2~4 2~4 倍倍

•台灣每年台灣每年 5050 歲以上老人發生髖部骨折者，歲以上老人發生髖部骨折者，由由 19961996 年的年的 9,5009,500 例增加到例增加到 20002000 年的年的 12,50012,500 例，年增加率為例，年增加率為 5%5% 。。•若發生髖部骨折，一年內的死亡率高達 若發生髖部骨折，一年內的死亡率高達 15-22 15-22 ％％約等於乳癌約等於乳癌 3,43,4 期的死亡率期的死亡率

? 側近端股骨骨折

左側遠端橈骨骨折

胸椎第 11 節壓迫性骨折 T12 and L1 壓迫性骨折

1.父母親曾患有因骨質疏鬆症引發之骨折。2.體重輕於同齡之第 25 百分位（或 BMI<20Kg/M2）者3.成年期之骨折（手腳指、臉骨、顱骨不算）。4. 40 歲以前停經。5.生育年齡中，曾有累積達二年以上之無經期。6.使用類固醇（相當於每日大於 5mg

prednisolone ）累積六個月以上。

骨質疏鬆發生骨折之危險因子

引述：中華民國骨質疏鬆症學會～台灣婦女骨質疏鬆症防治指引

7.失智症已有行動不正常者。8.甲狀腺機能亢近一年以上者。9.副甲狀腺機能亢進病史者。10.肝硬化患者。11.雙眼視力不良者（雙眼只可校正至 0.1以下）。12.長期抽煙或喝酒者。13.類風濕性關節炎者。

骨質疏鬆發生骨折之危險因子

引述：中華民國骨質疏鬆症學會～台灣婦女骨質疏鬆症防治指引

照 X 光片

骨質疏鬆症的檢測方法

骨超音波檢測 (Ultrasound)

骨質疏鬆症的檢測方法

雙光子能量檢測 (DEXA)

骨質疏鬆症的檢測方法

預防與治療骨質疏鬆症的建議• 攝取適量鈣及維他命 D• 長期使用適當藥品• 避免過度節食• 不食用太鹹、蛋白質、咖啡因過量的食物• 避免會增加骨鈣吸收的藥物• 飲酒不過量• 不抽煙• 多運動以增加柔軟度及肌肉力量• 多做載重，荷重的運動• 注意生活作息的安全性 (預防跌倒 )

鈣質• 優點 :

• 鈣質是構成骨骼的主要成分之一 , 可說是一種骨本 , 在年輕時就要開始貯存骨本 , 年老時要注意如何保本 .• 鈣質的攝取最好著重於天然食品補充 , 若飲食攝取不足 , 可考慮服用鈣片 .• 一般鈣片的選擇 :

– 碳酸鈣 , 乳酸鈣 , 磷酸鈣 , 檸檬酸鈣… .• 缺點 :

• 僅只補充鈣 , 只是補充原料 , 並無法防止骨質持續地流失• 需併服其他骨質疏鬆藥物才有效

每天鈣質建議攝取量兒童 800 毫克/天

青少年 1200 毫克/天

40 歲以下女性 1000 毫克/天

40 歲以上女性 1500 毫克/天

60 歲以下男性 1000 毫克/天

60 歲以上男性 1200 毫克/天

懷孕或哺乳女性 1200 毫克/天

骨質疏鬆症預防與治療常用藥品• 破骨抑制劑

•SERM 類藥品（如 Evista 鈣穩）•雙磷酸鹽類•女性賀爾蒙•抑鈣素 (Calcitonin)•保骼麗 Prolia

• 造骨促進劑•副甲狀腺素（如 Forteo 骨穩）

SERM 類藥品 ( 如 Evista 鈣穩 )• 優點 :

• 可增加骨密度 , 預防並治療骨質疏鬆症 , 有效預防骨折• 一天一顆 , 餐前餐後均可服用• 有效降低乳癌風險 66%

• 缺點 :• 停經後婦女才能使用• 抽筋、躁熱• 乳房脹痛與子宮出血等副作用

雙磷酸鹽類• 優點 :

• 增加骨密度 , 治療骨質疏鬆症 , 預防骨折• 一天或一週服用一次

• 缺點 :• 使用不便 , 起床後服用 , 並站立 30 分鐘• 吸收差 , 需空腹 , 喝大量開水 , 且不得併服其他藥品• 可能造成消化道潰瘍• 有腎功能疑慮者不適用

福善美福善美 (Fosamax)(Fosamax)

每週一粒

Osteonecrosis of the Jaws with the Use ofBisphosphonates : Ruggiero et al,J Oral Maxillofac Surg, 2004

女性賀爾蒙• 優點 :

• 緩解停經症候• 減少骨質流失 ( FDA 建議僅只使用於預防 , 不包括治療 )

• 缺點 :• 有些婦女會有出血 , 乳房脹痛 , 並因而停用• 要注意子宮內膜癌 , 乳癌的發生 ( 定期乳房攝影 )• 心臟保護作用存疑 , 最新研究顯示反而增加心血管疾病風險• 10-15 年後效果減少 , 停藥後骨質迅速流失

荷爾蒙藥物治療

Oestrogel 皮膚塗抹荷爾蒙

抑鈣素• 優點 :

• 有鼻噴霧劑與針劑• 增加少量骨密度• 骨折時有止痛的效果

• 缺點 :• 費用較高• 長期使用會降低效果 ( 使用 3~6 個月 )• 增加骨質效果不佳 , 且對髖骨之骨密度增加有限• 對鼻黏膜有刺激性

保骼麗 Prolia 的臨床特點•100% 人類蛋白質藥物，故不會引起嚴重過敏反應•半年 1 次皮下注射，使用便利•有效降低骨鬆常發生的脊椎、非脊椎與髖骨骨折風險•不經腎臟代謝排除，不需考慮病患腎功能調整用藥•不會有注射後急性反應，如 : 發燒、疼痛等類流感副作用，注射部位反應與安慰劑相當。

藥物作用圖

Vitamin D

TNF-IL-1 PTHrP

IL-11PTH

GlucocorticoidsPGE2

IL-6

OPG: osteoprotegerinBoyle WJ, et al. Nature 2003;423:337-342. Kostenuik PJ, et al. Curr Pharm Des 2001;7:613-635.

RANK LigandRANK OPG

Oestrogen

Oestrogen limits the

expression of RANK Ligand

DifferentiatedOsteoclast

Osteoblasts

OPG binds to RANK Ligand

OPG

骨頭生長的動態平衡OPG is the Natural Endogenous Inhibitor of RANK Ligand RANK Ligand Is an Essential Mediator of Osteoclast Formation, Function, and Survival

Osteoblasts

Osteoclastprecursors

RANK

RANK

RANK Ligand

Activated Osteoclast

Bone Resorption and Formation are Balanced in Premenopausal Women

RANKL: Receptor Activator for Nuclear Factor κ B LigandOPG: Osteoprotegerin

正常人的骨頭生理及骨轉換健康的骨頭持續進行骨頭的製造與溶蝕，達動態平衡RANKLRANK

保骨素 (OPG)

骨形成 (Bone formation)

停經動情素低下荷爾蒙抑制 / 剝除療法

骨溶蝕 (Bone resorption)

CFU-GM Pre-fusionosteoclast

CFU-GM=colony forming unit granulocytemacrophage; M-CSF=macrophage colony stimulating factor. Boyle WJ, et al. Nature 2003;423:337-342.

成骨細胞 (Osteoblasts)

噬骨細胞(Osteoclast)形成

噬骨細胞存活、進行作用

動態平衡的破壞導致骨質流失

透過模仿保骨素(OPG) 的作用方式可以有效調控蝕骨細胞的形成、作用與存活

RANKL 蛋白質RANK保骨素

RANKL 抑制劑

造骨作用造骨作用

雌激素生長因子細胞激素

蝕骨作用被抑制蝕骨作用被抑制

CFU-GM 蝕骨細胞 - 預 ( 融 ) 合作用

CFU-GM=colony forming unit granulocytemacrophage; M-CSF=macrophage colony stimulating factor. Boyle WJ, et al. Nature 2003;423:337-342.

造骨細胞

抑制蝕骨細胞形成

抑制蝕骨細胞發揮作用與存活

類保骨素骨鬆針 - 保骼麗注射液 (PROLIA)全新藥物作用機轉調控蝕骨細胞的形成、作用與存活

保骼麗 Prolia 獨特作用機轉 榮獲時代雜誌 (TIME) 評選為 10 大醫療突破之一

Prolia 可降低各部位骨折風險

1. Cummings SR et al. N Engl J Med 2009;361:756–765.

*All non-vertebral fractures. However, fractures of the skull, face, mandible, metacarpals, fingers, or toes were excluded because they are not associated with decreased bone mineral density. Pathological

fractures and those associated with severe trauma were also excluded.

根據 FREEDOM 研究 , 類保骨素骨鬆針可明顯降低可降低脊椎骨折風險 68%, 髖骨骨折風險降低達 40%, 非脊椎骨折也減少了 20%。

安慰劑 類保骨素骨鬆針

Prolia 骨密度增加效果優於 Alendronate

50

Brown JP et al. J Bone Miner Res. 2009;24:153–161.

Prolia®: superior BMD increases vs. alendronate (DECIDE)

*Relative computation from absolute increase in BMD.

51LS Mean (95% CI)

*p < 0.05 compared with FREEDOM baseline; ^p < 0.05 compared with FREEDOM and EXTENSION baseline

安慰劑 類保骨素骨鬆針

* * **

^

^

^^

10

8

6

4

2

0

-20 0.5 1 2 3 4 5

*

^

^

^

^

16

14

12

10

8

6

4

2

0-2

0 0.5 1 2 3 4 5

Perc

ent C

hang

e Fr

om B

asel

ine

Perc

ent C

hang

e Fr

om B

asel

ine

腰椎 全髖骨

Year 年

Prolia 增加脊椎骨密度 13.7%

Prolia 八年來持續提升骨密度

LS means and 95% confidence intervals. n = number of subjects with values at baseline and the time point of interest. *P < 0.05 vs FREEDOM baseline; †P < 0.0001 vs FREEDOM baseline and extension baseline.

‡Represents subjects from the FREEDOM DXA substudy.

1 2 3 4 50 6

†

18.4%†

†

**

*

*

*

*

†

†

† 13.7%

7 8–202468

10121416

2018

Lumbar Spine

–2

0

2

4

6

8

10

Total Hip

Perc

enta

ge C

hang

e Fr

om B

asel

ine

Study Year Study Year

FREEDOM EXTENSION FREEDOM EXTENSION

1962 14572086 1567

118‡

139‡

120‡

140‡

20222149

19972124

20062132

18952017

20052111

14881589

119‡

139‡

122‡

140‡

120‡

140‡

122‡

141‡

20292148

19242041

* **

1 2 3 4 50 6

**

**

*

8.3%†

††

†

†

† 4.9%

7 8

†

†

†

†

14631551

14231518

Long-term Denosumab Cross-over DenosumabPlacebo

1. Kendler DL. Osteoporos Int 2010;21:837–846.

根據研究結果顯示， 77% 的病患偏好 6 個月皮下注射的方式勝過口服用藥 . 類保骨素藥物不影響腎功能 , 腎功能不佳的患者也可以使用，無需調整用藥

Among patients reporting a preference: n = 1,322. 65% of the Prolia® group and 64% of the alendronate group stated they preferred the

6-monthly injection, giving an average of 64% patients who preferred the 6-monthly injection. 19% of patients in both groups preferred the once-weekly tablet, meaning that overall 83% of patients expressed a preference. Therefore, of patients who

expressed a preference, 77%

(64/83) preferred the 6-monthly injection.

每半年皮下注射

每周一次口服藥物

半年皮下注射簡易方便，病患偏好

骨鬆藥物預防骨折的效果

類保骨素針劑(RANKL inhibitor)

Prolia 的適應症

預防與治療骨質疏鬆症的建議• 攝取適量鈣及維他命 D• 長期使用適當藥品• 避免過度節食• 不食用太鹹、蛋白質、咖啡因過量的食物• 避免會增加骨鈣吸收的藥物• 飲酒不過量• 不抽煙• 多運動以增加柔軟度及肌肉力量• 多做載重，荷重的運動• 注意生活作息的安全性 (預防跌倒 )

鈣含量 大於 200毫克 ( 每 100公克 ) 50─200毫克( 每 100公克 ) 小於 50毫克( 每 100公克 )奶類   鮮奶  

肉蛋類   蛋類（鵝蛋、雞蛋、鴨蛋、鹹鴨蛋、皮蛋） 牛肉、鴨肉、雞肉、豬肉、內臟水產類及其製品 勿仔魚、田螺、小魚乾、蝦米、扁魚乾、蚵乾、蛤蜊、海藻、海帶、紫菜

烏賊、蝦、蚵、魚翅、蟳仔、 鮑魚、魚鬆、海哲皮、牡蠣、金梭魚、龍蝦、海鰻、海鰱鯉魚、魚丸、白帶魚、虱目魚、吳郭魚、旗魚、蛙、九孔、海參、螃蟹

五穀根莖類 胚芽米、五榖飯、黑芝麻、白芝麻 加鈣米、糯米、米糠 麥、小米、玉米、稻米、麵食、 馬鈴薯、芋頭、甘藷豆類及其製品 黑豆、黃豆、豆皮、豆腐乳、豆鼓、竹豆 豆干、臭豆腐、油豆腐、豆腐、紅豆、綠豆、皇帝豆、刀豆、 毛豆、豌豆、蠶豆、花豆

豆漿、菜豆

蔬菜類 鹹菜乾、九層塔、金針、莧菜、高麗菜乾 芥藍菜、香菇、菠菜、蕃薯葉、空心菜、刈菜、紅菜、油菜、韭菜、白蘿蔔、榨菜、雪裡紅、茼蒿、笎荽、蔥、蒜、高麗菜、苜蓿

苦瓜、茄、筍、蘿蔔、辣椒、胡瓜

水果類   橄欖、龍眼乾、葡萄乾、紅棗、黑棗、木瓜糖、檸檬、橄欖、楊桃餞柑、蘋果、葡萄、香蕉、楊桃、香瓜、梨、鳳梨、文旦、西瓜其他 髮菜、木耳 花生米、瓜子、杏仁、乾蓮子、腰果、棗子、栗子、菱角、綠茶、味噌 

飲食中的鈣含量

預防骨質疏鬆症運動原則•骨質正常者 -以負重之有氧運動為主，加上充分日照及適度鈣質補充，如跑步、快走、登山、有氧舞蹈等。•骨質稀少者 - 注意運動姿勢，以緩和之運動為主，如步行，另外訓練平衡感之運動，如太極拳，可促進柔軟度及平衡感，減少跌倒之可能性。•骨質疏鬆者 - 避免跳躍式運動，以和緩運動如步行為主，另外游泳也是不錯的選擇，此外可選用柺杖或其他輔助用具幫助降低脊椎負擔。

• 養成規律運動的習慣 運動的好處 運動的種類：重量訓練 or 有氧運動 運動量： 333

預防跌倒•瞭解以往跌倒原因•查明可能引起跌倒的藥物•矯正視覺、聽覺•避免酒精及鎮靜劑•避免攜帶過重的物品•鼓勵多使用輔助性器材，以增加平衡度•增加室內照明•減少障礙物•注意居家安全

謝謝大家 !!

問題與解答