在职职工医疗互助保障计划业务操作流程

在职职工医疗互助保障计划

业务操作流程

暖 ·互助在职职工医疗互助保障计划


根据《在职职工医疗互助保障计划》保障内容，为保证本计划的有效实施，方便各基层工作人员按统一标准进行业务操作，中国职工保险互助会北京办事处特制订以下业务操作流程方案。

方案的技术支持采取网络化运作模式，简便快捷，高效运行。

前言

方案组成

一 . 理赔频次

二 . 具体流程

三 . 职工需要提供的资料

四 . 理赔操作界面



《在职职工医疗互助保障计划》，保障内容涵盖门诊、住院两项医疗内容，业务量大、信息流通环节多，根据实际情况，执行住院按月赔付、门诊按季度赔付。

一 . 理赔频次


1. 北京办事处与帮扶中心进行信息对接 , 每月的 5 日前，帮扶中心提供上个月持京卡 ·互助服务卡的在职职工信息。

从“中国职工保险互助会北京办事处保险业务系统”提取上个月缴费参保职工的信息。

2. 每月的 10日前 , 北京办事处将上个月持京卡 ·互助服务卡的职工信息和缴费参保职工的信息按照社保需求格式上传给社保中心。

二 . 具体流程


3.社保中心按北京办事处所需信息内容，每月的 15日前反馈上个月持京卡 ·互助服务卡职工和缴费参保职工对应月份发生的所有住院费用信息。（每季度反馈上季度门诊医疗费用累计超过 1800元以上的医疗信息）

4.社保中心反馈的医疗信息内容：姓名、身份证号、门诊医疗费用、住院费用、结算起止日期、自付一、累计医保范围内金额、个人现金支付金额、超封顶金额等。


5.每月的 21日起（门诊：每季度第一个月的 21日起），职工本人向所属工会申请领取上个月的互助金，填写《在职职工医疗互助保障计划》领取互助金申请表，内容包括：姓名、京卡·互助服务卡号、社会保障卡号、手机号和本人签字确认。

缴费参保职工申请领取互助金，填写《在职职工医疗互助保障计划》缴费人员领取互助金申请表 , 内容包括姓名、银行帐号、开户银行、社会保障卡号、手机号和本人签字确认。

职工个人在一个自然年度内，自付一的医疗费用超过医疗保险保障的封顶线后，申请大额给付的，须提供职工个人社会保障卡复印件，京卡·互助服务卡复印件，北京市门诊收费专用收据原件或分割单，北京市医疗保险住院费用清单或分割单。

《在职职工医疗互助保障计划》领取互助金申请表


备注：所有申请《在职职工医疗互助保障计划》领取互助金的持京卡·互助服务卡职工，均需填写此表。

姓名京卡·互助服务卡卡　　号

社会保障卡卡号手机号码

申请赔付类型门诊 □ 普通住院 □ 特病住院 □

职工本人签字：

申请单位：

《在职职工医疗互助保障计划》缴费人员领取互助金申请表


备注：所有申请《在职职工医疗互助保障计划》领取互助金的缴费参保职工，均需填写此表。

申请单位：

姓名银行卡号

开户银行

社会保障卡卡号手机号码

申请赔付类型门诊 □ 普通住院 □ 特病住院 □

职工本人签字：


6.每月的 21日起（门诊：每季度第一个月的 21日起），基层工会按申请赔付程序审核职工申报资料，在中国职工保险互助会北京办事处保险业务系统“在职职工医疗互助保障计划”理赔界面中，输入申请人的社会保障号码，点击确认键，将申请人相关信息上报代办处。

代办处汇总上传到北京办事处。

中国职工保险互助会北京办事处网址：

Http://www.bjzghzbx.com.cn 。


7.北京办事处依据基层上报和社保提供的信息，通过《在职职工医疗互助保障计划》理赔模块核算互助金。

⑴ 每月的 21起（门诊：每季度第一个月的21日起），北京办事处对基层上报的职工医疗理赔申报资料与社保中心反馈的职工门诊、住院医疗信息进行审核，通过［京卡医疗理赔软件模块］进行核对，按照保障计划的保障内容及报销比例进行互助金审批计算。


a.门诊费用计算公式： (“自付一”金额 ― 起付线 (1800元 )) × 20%

b.住院补助金计算公式： (“自付一”金额―起付线（ 1300或 650元） )× 20%

c.跨年度住院费计算公式： (“自付一”金额 ― 起付线（ 1300或 650元） )÷

总住院天数×年有效责任天数 ×20%

⑵互助金计算公式


⑶北京办事处将已核算完的互助金， 10个工作日内，由财务进行转账将互助金打入受益职工的京卡 ·互助服务卡或相应银行账户内。

⑷ 银行通过手机短信通知受益职工本人，互助金已转账成功打入京卡 ·互助服务卡或相应银行账户。

8.缴费参保的职工由基层工会汇总电子申报后，办事处采用网络手段，执行门诊、住院按季度进行理赔。


9 、在职职工医疗互助保障计划流程图

北京办事处将京卡 ·互助卡会员和交费参保职工的信息上传给社保中心进行医疗信息筛选

社保中心定期反馈门诊、住院医疗费用信息给北京办事处

北京办事处对上报的职工医保理赔申请资料与社保中心反馈的职工门诊、住院医疗信息进行复核审批

北京办事处将已复核审批的互助金额，转账打入受益职工的京卡 ·互助服务卡账户或相应银行卡账户

职工本人向所在单位工会申请领取互助金，填写《在职职工医疗互助保障计划》领取互助金申请表

职工所在单位工会审核职工医疗理赔申报资料上报代办处，经代办处汇总上传到北京办事处

银行通知受益人转账成功，互助金已打入京卡 ·互助服务卡或相应银行卡账户


1.京卡 ·互助服务卡会员 a.门诊、住院费用在封顶线及以下的受益职工 , 填写

《在职职工医疗互助保障计划》领取互助金申请表，申请表由基层工会存档。

b.超过门诊、住院费用封顶线以上的受益职工 , 填写《在职职工医疗互助保障计划》领取互助金申请表，提供京卡 ·互助服务卡复印件，社会保障卡复印件，北京市门诊收费专用收据原件或分割单，北京市基本医疗保险住院费用清单原件或分割单。

三 . 职工需要提供的资料


门诊、住院费用在封顶线以上职工的领取互助金申请表及医疗档案资料由办事处存档。

如社会保障卡、京卡 ·互助服务卡等个人基本信息变动时，基层工会需网上填写《在职职工医疗互助保障计划》个人信息变更申请表，上传到北京办事处确认备案留存。


2.缴费参保职工

缴费参保职工向所属基层工会申请领取互助金，除提供相应的领取互助金申请表及医疗档案资料，还需提供银行卡复印件。

其社会保障卡、银行卡等个人基本信息变动时，基层工会还需网上填写《在职职工医疗互助保障计划》个人信息变更申请表，汇总上传到北京办事处确认备案留存。


四 . 理赔操作界面


社会保障卡、京卡 ·互助卡复印件样式 1 、申请大额给付或社会保障卡号变动时，提供社会保障卡复印件正面

2.申请大额给付或银行卡变动时，提供银行卡复印件正面

在职职工医疗互助保障计划 业务操作流程

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