دستور عمل اجرايي

ارزی�ابی تکام�ل ک�ودک ب�ر اس�اس بس�ته ی م�راقبت

یافت�ه ک�ودک �س�ال�م در �معاین�ات دوره� ای طب�ق ا�دغ�ام

روال گذش�ته� توس�ط غ�یر �پزش�ک ت�یم �س�المت �) در خان�ه

به�داش�ت�ی درم�انی به�ورز �، در مر�ک�ز بهداش�ت توس�ط

در و س�المت �خ�انواده� کارش�ناس ی�ا ک�اردان توس�ط

ان�ج�ام می ) پرس�تا�ر ی�ا مام�ا� به�دا�ش�تی �ت�وس�ط� پایگ�ا�ه

مش�کل ش�ود� ا�ین �پ�ایش� د�ر ک�ه �ک�ودک در �ص�ور�ت�ی

ن�د�ا�ش�ته �باش�د �اق�دام�ات� ار�تق�ای ت�ک�ام�ل �ان�ج�ام� � می ش�ود

نیست .ASQو ن�یازی� به تکمیل �پرسشنام�ه

این در ک�ودک ک�ه ص�ورتی در مش�کل پ�ایش

)در طبق�ه بن�دي مش�كل تك�املي داش�ته باش�د

تیم س�المت پزش�ک غ�یر گ�يرد( ق�رار ن�امعلوم

، خ�انواده ب�ه الزم ه�ای آم�وزش ارائ�ه ض�من

مرب�وط ب�ه گ�روه س�نی ک�ودک را ASQپرسش�نامه

در اختی�ار خ�انواده ق�رار داده ت�ا ف�رم را در هم�ان

هفت�ه ی�ک م�دت ظ�رف ح�داکثر ی�ا و مراجع�ه

ی�ا بهداش�تی درم�انی ب�ه مرک�ز و نم�وده تکمی�ل

خانه بهداشت مربوطه برگردانند .

در ب�وکلت چ�ارت ک�ودک س�الم غ�ير پزش�ك در

بن�دی » مش�کل در طبق�ه ک�ودک ک�ه ص�ورتی

هفت�ه بع�د 2تک�املی ن�امعلوم « ق�رار گ�یرد بای�د

پیگ�یری ش�ود ام�ا از این ب�ه بع�د ت�اریخ پیگ�یری ب�ه

یک هفته بعد تغییر می یابد.

پیگ�یری در قس�مت ک�ودک س�الم ثبت ف�رم در

ت�اریخ ی�ک هفت�ه بع�د ثبت می ش�ود و ب�رای اینک�ه

مش�خص ش�ود پرسش�نامه ب�ه وال�دین تحوی�ل داده

ن�یز در کن�ار ت�اریخ ثبت می Aش�ده اس�ت ح�رف

گردد.

92/4/5A 2

ب�راي گ�روه اين ب�ر عالوه كودك�ان 12كلي�ه

باي�د در اختي�ار وال�دين ق�رار ASQن�يز ف�رم ماه�ه

ح�داکثر ی�ا و مراجع�ه هم�ان در ف�رم و گ�يرد

تكمي�ل وال�دين توس�ط هفت�ه ی�ک م�دت ظ�رف

خان�ه ی�ا درم�انی بهداش�تی مرک�ز ب�ه و ش�ده

بهداشت مربوطه برگردانده شود.

در اين كودك�ان ن�يز در ف�رم ثبت ک�ودک س�الم در

می ثبت بع�د هفت�ه ی�ک ت�اریخ پیگ�یری قس�مت

ش�ود و ب�رای اینک�ه مش�خص ش�ود پرسش�نامه ب�ه

ن�یز در Aوال�دین تحوی�ل داده ش�ده اس�ت ح�رف

کنار تاریخ ثبت می گردد.

92/4/5A 3

در ص�ورت ع�دم مراجع�ه ب�ه موق�ع وال�دین ي�ك •

، پیگ�یری ASQهفت�ه بع�د از تحوي�ل گ�رفتن ف�رم

هاي الزم صورت گيرد.

پرسشنامه ای که توسط والدین یا مراقب •

کودک تکمیل شده توسط بهورز / کاردان /

کارشناس به دقت مطالعه شده امتیاز دهی و

جمع بندی می شود.

غ�ير پسخوراندتوس�ط و ارج�اع ف�رم س�پس

و ک�ودک هم�راه ب�ه و گردی�ده تکمی�ل پزش�ك

ب�ه وی�زیت جهت قبلی س�طح پ�ایش س�وابق

پزشک مركز ارجاع داده می شود .

اگر ارجاع به پزشک مرکز با فرم ارجاع انجام •

شود ویزیت پزشک رایگان می باشد.

در فرم ارجاع و پسخوراند در قسمت علت ارجاع این عبارت ثبت شود » جهت بررسی

« ASQپرسشنامه فرم ارجاع و پسخوراند کودک زیر 8 سال

ساعت ارجاع : تاریخ ارجاع : شماره برگه : شماره برگه :

نام و نام خانوادگی کودک :

شماره پرونده خانوار :

سن : وزن)kg ( : قد)cm ( : دور سر)cm ( : نام و نام خانوادگی کودک: نوع ارجاع کودک: فوری غیر فوری

فرد ارجاع دهنده :

مبدا ارجاع :

مقصد ارجاع :

تاریخ ارجاع :

ساعت ارجاع :

دریافت پسخوراند :

بلی خیر تاریخ دریافت :

نیاز به پیگیری :

بلی خیر تاریخ پیگیری :

سابقه یا ابتالی فعلی به بیماری زمینه ای : دارد ندارد نوع بیماری :

سابقه یا مصرف فعلی دارو : دارد ندارد نوع دارو :

ASQ علت ارجاع : جهت بررسي پرسشنامه

پسخوراند ارجاع : نتیجه پسخوراند ارجاع :

تاریخ مراجعه بعدی :

اقدامات پیش از ارجاع :

همکار ارجمند : کودک با مشخصات فوق جهت بررسی و اقدام الزم به حضور معرفی می گردد . خواهشمند است پس از بررسی ، نتیجه کار و

نیاز به اقدامات درمانی و پیگیری را به این واحد اطالع دهید .

تاریخ پذیرش : ساعت پذیرش :

فرم ارجاع و پسخوراند کودک زیر 8 سال

از :

به : علت ارجاع کودک :

نوع ارجاع : فوری غیر فوری

شماره پرونده خانوار :

ASQپزش�ک مرک�ز پس از بررس�ی پرسش�نامه •

و امتی�از ک�ودک در ه�ر ی�ک از حیط�ه ه�ای تک�املی

ب�ا اس�تفاده از ج�دول نق�اط ب�رش ب�ه این ص�ورت

عمل می کند:

برش ایرانی ASQنقاط کودکان در

حیطه از تر پایین انحراف یک

میانگین

از تر پایین انحراف دومیانگین

حیطه پایین انحراف یک

میانگین از تر

پایین انحراف دومیانگین از تر

چهار ماهگی

ارتباط برقراری حیطه 38.7 27.9

شانزده ماهگی

ارتباط برقراری حیطه 35.2 22.2

درشت حرکات حیطه38.1 25.2

درشت حرکات حیطه42.1 29.5

ظریف حرکات حیطه35.8 22.9

ظریف حرکات حیطه39.5 28.5

مساله حل حیطه41.6 30.5

مساله حل حیطه44.5 34.9

- اجتماعی شخصی حیطه39.1 26.6

- اجتماعی شخصی حیطه37.7 25.3

شش ماهگی

ارتباط برقراری حیطه 38.9 27.9

هیجده

ماهگی

ارتباط برقراری حیطه 35.4 22.2

درشت حرکات حیطه27.3 10.4

درشت حرکات حیطه45.2 34.5

ظریف حرکات حیطه41.4 30.7

ظریف حرکات حیطه37.7 26.2

مساله حل حیطه41.7 31.3

مساله حل حیطه39.2 28.3

- اجتماعی شخصی حیطه34.2 20.8

- اجتماعی شخصی حیطه42.9 31.9

هشت ماهگی

ارتباط برقراری حیطه 40 28.8

بیست

ماهگی

ارتباط برقراری حیطه 37.8 24.8

درشت حرکات حیطه37.1 24.2

درشت حرکات حیطه43.7 32.5

ظریف حرکات حیطه46.7 37.3

ظریف حرکات حیطه38.3 27.2

مساله حل حیطه45.8 36.5

مساله حل حیطه42 32.6

- اجتماعی شخصی حیطه41.1 29.2

- اجتماعی شخصی حیطه40.9 29.7

تس�ت نتیج�ه اگ�ر – ال�ف اس�ت 1SD-ب�االی

ق�رار تس�ت ط�بیعی ی مح�دوده در ک�ودک (

دارد ( مش�کل تک�املی ن�دارد و در قس�مت نتيج�ه

انج�ام ب�ه توص�يه ارج�اع ف�رم خوران�د پس

اق�دامات ارتق�ای تکام�ل در م�نزل توس�ط م�ادر و

انجام مراقبت های روتین مي شود.

بله ماهگی6 حیطه برقراری ارتباط گاهی هنوز نه

؟- 1 زند می جیغ کودک آیا 10

را- 2 خرخر یا قرقر مانند حلقی یا کلفت صداهای خودش از آیا ، کند می بازی خودش صدای با کودک که زمانی

آورد؟ می در

10

گردد؟- 3 می بر شما سمت به ،آیا کنید می صدا را او و هستید کودک دید از خارج که زمانی 5

آمد؟- 4 کجا از صدا آن ببیند تا گردد برمی کودک آیا ، آید می بلندی صدای که زمانی 5

5 » « » « » آورد؟- » می در خودش از را با ، گا ، دا مانند صداهایی کودک آیا 10

؟- 6 کند می تکرار شما از بعد را صداها آن آیا ، کنید تقلید را آورد می در خودش از کودکتان که صداهایی اگر 0

_40جمع کل  در کودکان ایرانی ASQ نقاط برش

  ها حیطهیک انحراف پایین تر

از میانگیندو انحراف پایین

تر از میانگین

شش ماهگی

حیطه برقراری ارتباط 38.9 27.9

حیطه حرکات درشت 27.3 10.4

حیطه حرکات ظریف 41.4 30.7

حیطه حل مساله 41.7 31.3حیطه شخصی-

اجتماعی34.2 20.8

امتیازات مربوط به هر یک از حیطه های تکاملی جمع بندی کنید .درپایین آن قسمت را

نام و نام خانوادگی کودک :

شماره پرونده خانوار :

سن : وزن)kg ( : قد)cm ( : دور سر)cm ( : نام و نام خانوادگی کودک: نوع ارجاع کودک: فوری غیر فوری

فرد ارجاع دهنده :

مبدا ارجاع :

مقصد ارجاع :

تاریخ ارجاع :

ساعت ارجاع :

دریافت پسخوراند :

بلی خیر تاریخ دریافت :

نیاز به پیگیری :

بلی خیر تاریخ پیگیری :

سابقه یا ابتالی فعلی به بیماری زمینه ای : دارد ندارد نوع بیماری :

سابقه یا مصرف فعلی دارو : دارد ندارد نوع دارو :

ASQ علت ارجاع : جهت بررسي پرسشنامه

نتیجه پسخوراند ارجاع :

مهر و امضاء پزشک :

پسخوراند ارجاع :مشکل تکاملی ندارد اقدامات ارتقای تکامل در منزل توسط مادر و انجام مراقبت های روتین

تاریخ مراجعه بعدی :

اقدامات پیش از ارجاع :

همکار ارجمند : کودک با مشخصات فوق جهت بررسی و اقدام الزم به حضور معرفی می گردد . خواهشمند است پس از بررسی ، نتیجه کار و

نیاز به اقدامات درمانی و پیگیری را به این واحد اطالع دهید .

تاریخ پذیرش : ساعت پذیرش :

از :

به : علت ارجاع کودک :

نوع ارجاع : فوری غیر فوری

شماره پرونده خانوار :

تس�ت • نتیج�ه کم�تر 2SD-اگ�ر ی�ا و اس�ت

) ک�ودک در مح�دوده ی غیرط�بیعی تس�ت ق�رار

دارد ( احتم�اال مش�کل تک�املی دارد و بایس�تی ب�ه

ارجاع داده شودپزشک معین شهرستان

ماهگی8 حیطه حرکات درشتبله گاهی هنوز نه

-زمانیکه کودک را روی زمین می نشانید آیا از دست هایش بعنوان تکیه گاه استفاده می کند؟ 1 10

- آیا کودک از حالت خوابیده به پشت ، روی شکم غلت زده و در همین حالت دست هایش را از زیر تنه اش بیرون می کشد؟ 2 5

- آیا کودک با قرار گرفتن روی دست ها و زانوهایش ، به حالت چهار دست و پا در می آید؟3 5

� برای حف��ظ تع��ادل وی بگی�رید ، آیا در حالی که ایست�اده است، وزنش را روی کف پاهایش تحم�ل می کند؟ 4 - اگر هر دو دست کودک را صرفا 0

- آیا کودک بدون کمک دست هایش به عنوان تکیه گاه چند دقیقه صاف می نشیند ؟5 0

-زمانیکه کودک در حالت ایستاده قرار می دهید ، آیا بدون تکیه دادن سینه اش به آن وسیله ، با نگه داشتن دستش ، خودش را در وضعیت ایستاده نگه می دارد؟ 6 0

جمع کل

20

  در کودکان ایرانی ASQ نقاط برش

  ها حیطهیک انحراف پایین تر از

میانگیندو انحراف پایین تر از میانگین

هشت ماهگی

حیطه برقراری ارتباط 40 28.8

حیطه حرکات درشت 37.1 24.2

حیطه حرکات ظریف 46.7 37.3

حیطه حل مساله 45.8 36.5

حیطه شخصی- اجتماعی 41.1 29.2

پزش�ك ب�ه ارج�اع خوران�د نتيج�ه پس قس�مت در بن�ابراين معي�ن توسط پزش�ك مرك�ز يا�دداشت مي �شود.

نام و نام خانوادگی کودک :

شماره پرونده خانوار :

سن : وزن)kg ( : قد)cm ( : دور سر)cm ( : نام و نام خانوادگی کودک: نوع ارجاع کودک: فوری غیر فوری

فرد ارجاع دهنده :

مبدا ارجاع :

مقصد ارجاع :

تاریخ ارجاع :

ساعت ارجاع :

دریافت پسخوراند :

بلی خیر تاریخ دریافت :

نیاز به پیگیری :

بلی خیر تاریخ پیگیری :

از :

به : علت ارجاع کودک :

نوع ارجاع : فوری غیر فوری

شماره پرونده خانوار :

سابقه یا ابتالی فعلی به بیماری زمینه ای : دارد ندارد نوع بیماری :

سابقه یا مصرف فعلی دارو : دارد ندارد نوع دارو :

ASQ علت ارجاع : جهت بررسي پرسشنامه

نتیجه پسخوراند ارجاع :

مهر و امضاء پزشک :

پسخوراند ارجاع : كودك به پزشك معين ارجاع داده شد

تاریخ مراجعه بعدی :

اقدامات پیش از ارجاع :

همکار ارجمند : کودک با مشخصات فوق جهت بررسی و اقدام الزم به حضور معرفی می گردد . خواهشمند است پس از بررسی ، نتیجه کار و

نیاز به اقدامات درمانی و پیگیری را به این واحد اطالع دهید .

تاریخ پذیرش : ساعت پذیرش :

سپس پزش�ک مرک�ز ف�رم ارج�اع و پس�خوراند را •

تکمی�ل معين پزش�ك ب�ه ك�ودك ارج�اع جهت

نم�وده و در قس�مت علت ارج�اع این عب�ارت را

ASQثبت مي كن�د » جهت بررس�ی پرسش�نامه

ن�زد ASQ« و س�پس ك�ودك ب�ه هم�راه پرسش�نامه

پزشک معین شهرستان ارجاع داده مي شود.

پس�خوراند • قس�مت شهرس�تان معین پزش�ک

ارج�اع در ف�رم ارج�اع و پس خوران�د ک�ودک زی�ر

س�ال ک�ه توس�ط پزش�ک مرک�ز مع�رفی ش�ده 8

مربوط�ه مرک�ز ب�ه و نم�وده تکمی�ل را اس�ت

عودت می دهد.

نام و نام خانوادگی کودک :

شماره پرونده خانوار :

سن : وزن)kg ( : قد)cm ( : دور سر)cm ( : نام و نام خانوادگی کودک: نوع ارجاع کودک: فوری غیر فوری

فرد ارجاع دهنده :

مبدا ارجاع :

مقصد ارجاع :

تاریخ ارجاع :

ساعت ارجاع :

دریافت پسخوراند :

بلی خیر تاریخ دریافت :

نیاز به پیگیری :

بلی خیر تاریخ پیگیری :

سابقه یا ابتالی فعلی به بیماری زمینه ای : دارد ندارد نوع بیماری :

سابقه یا مصرف فعلی دارو : دارد ندارد نوع دارو :

ASQ علت ارجاع : جهت بررسي پرسشنامه

نتیجه پسخوراند ارجاع :

مهر و امضاء پزشک :

پسخوراند ارجاع : كودك مبتال به اختالالت تكاملي شديد است به متخخص اعصاب ارجاع داده شد

تاریخ مراجعه بعدی :

اقدامات پیش از ارجاع :

همکار ارجمند : کودک با مشخصات فوق جهت بررسی و اقدام الزم به حضور معرفی می گردد . خواهشمند است پس از بررسی ، نتیجه کار و

نیاز به اقدامات درمانی و پیگیری را به این واحد اطالع دهید .

تاریخ پذیرش : ساعت پذیرش :

از :

به : علت ارجاع کودک :

نوع ارجاع : فوری غیر فوری

شماره پرونده خانوار :

پیگ�یری ک�ودک ارج�اع داده ش�ده جهت اق�دامات •الزم توسط پزشک معین انجام می گیرد .

پزش�ک معین ن�یز در ص�ورت نی�از ب�ه ارج�اع ک�ودک • ب�ه س�طوح دیگ�ر ، ف�رم ارج�اع و پس�خوراند را ب�رای ک�ودک تکمی�ل نم�وده و س�پس ارج�اع می

دهد.

هزينه ويزيت پرشك معين توسط والدين •پرداخت ميشود.

اس�ت ب�ه 2SD ت�ا -1SD-اگ�ر نتیج�ه تس�ت بین •

ی�ا م�راقب ک�ودک توص�یه ه�ای الزم جهت م�ادر

پزش�ك غ�ير و پزش�ك توس�ط تکام�ل ارتق�ای

ک�ودک براس�اس فاي�ل ارس�الي داده خواه�د ش�د و

ASQبای�د ی�ک م�اه بع�د ب�رای انج�ام مج�دد تس�ت

.مراجعه کند

بله ماهگی6 حیطه برقراری ارتباط گاهی هنوز نه

؟- 1 زند می جیغ کودک آیا 10

در- 2 را خرخر یا قرقر مانند حلقی یا کلفت صداهای خودش از آیا ، کند می بازی خودش صدای با کودک که زمانی

آورد؟ می

10

گردد؟- 3 می بر شما سمت به ،آیا کنید می صدا را او و هستید کودک دید از خارج که زمانی 5

آمد؟- 4 کجا از صدا آن ببیند تا گردد برمی کودک آیا ، آید می بلندی صدای که زمانی 5

5 » « » « » آورد؟- » می در خودش از را با ، گا ، دا مانند صداهایی کودک آیا 0

؟- 6 کند می تکرار شما از بعد را صداها آن آیا ، کنید تقلید را آورد می در خودش از کودکتان که صداهایی اگر 0

_30جمع کل __

  در کودکان ایرانی ASQ نقاط برش

  ها حیطهیک انحراف پایین تر

از میانگیندو انحراف پایین

تر از میانگین

شش ماهگی

حیطه برقراری ارتباط 38.9 27.9

حیطه حرکات درشت 27.3 10.4

حیطه حرکات ظریف 41.4 30.7

حیطه حل مساله 41.7 31.3حیطه شخصی-

اجتماعی34.2 20.8

قسمت پس خوراند فرم ارجاع و پس خوراند •نيز توسط پزشك تكميل مي شود.

نام و نام خانوادگی کودک :

شماره پرونده خانوار :

سن : وزن)kg ( : قد)cm ( : دور سر)cm ( : نام و نام خانوادگی کودک: نوع ارجاع کودک: فوری غیر فوری

فرد ارجاع دهنده :

مبدا ارجاع :

مقصد ارجاع :

تاریخ ارجاع :

ساعت ارجاع :

دریافت پسخوراند :

بلی خیر تاریخ دریافت :

نیاز به پیگیری :

بلی خیر تاریخ پیگیری :

سابقه یا ابتالی فعلی به بیماری زمینه ای : دارد ندارد نوع بیماری :

سابقه یا مصرف فعلی دارو : دارد ندارد نوع دارو :

ASQ علت ارجاع : جهت بررسي پرسشنامه

نتیجه پسخوراند ارجاع :

مهر و امضاء پزشک :

پسخوراند ارجاع : کودک باید یک ماه بعد برای انجام مجدد تست ASQ مراجعه کند.

تاریخ مراجعه بعدی :

اقدامات پیش از ارجاع :

همکار ارجمند : کودک با مشخصات فوق جهت بررسی و اقدام الزم به حضور معرفی می گردد . خواهشمند است پس از بررسی ، نتیجه کار و

نیاز به اقدامات درمانی و پیگیری را به این واحد اطالع دهید .

تاریخ پذیرش : ساعت پذیرش :

از :

به : علت ارجاع کودک :

نوع ارجاع : فوری غیر فوری

شماره پرونده خانوار :

بع�د مج�ددا • م�اه ي�ك در مراجع�ه ك�ه درص�ورتي

اس�ت ك�ودك 2SD ت�ا -1SD-نتیج�ه تس�ت بین

توس�ط پزش�ك مرك�ز ب�ا ف�رم ارج�اع ب�ه پزش�ك

معين ارجاع داده مي شود.

در پرسش�نامه ی�ک س�ری س�واالت عم�ومی مانن�د»آی�ا نگ�رانی •

بخصو�ص�ی د�ر م�و�رد فرزن�د خ�ود دا�ری�د ؟« ،� ب�ه چش�م می خ�ورد

.

این بخش در امتی�از دهی ب�ه ک�ودک گنجان�ده نمی ش�ود ولی •

اهمی�ت آ ن درآن اس�ت ک�ه م�ا را ب�ا »� نگ�رانی ه�ای « احتم�الی

پ�در و م�ادر در� مورد فرز�ند خو�د آشنا� می سازد،

هر گ�اه  ب�ا چ�نین نگ�رانی ه�ایی از س�وی پ�در و م�ادر مواج�ه •

تو�س�ط �ک�ودک ، ص�رف ن�ظ�ر از� امت�ی�از� ا�خ�ذ� �ش�ده � می �ش�ویم� ، �

ای ب�از �هم توص�یه �می ش�ود� مو�ض�وع را �ج�دی تلقی �ک�رده ، ب�ر

ارزی�ابی ه�ا�ی دقی�ق� ت�ر ک�ودک �ب�ه پزش�ك� مرك�ز ارج�اع مي شود.

در ب�وکلت چ�ارت ک�ودک س�الم وي�ژه پزش�ك در •

مش�کل « بن�دی طبق�ه در ک�ودک ک�ه ص�ورتی

هفت�ه بع�د 2تک�املی ن�امعلوم « ق�رار گ�یرد بای�د

پیگ�یری ش�ود ام�ا از این ب�ه بع�د ت�اریخ پیگ�یری ب�ه

یک هفته بعد تغییر می یابد.

تکمیل شده در زونکن ASQپرسشنامه های •جداگانه ای بایگانی شود.