Основи лікування туберкульозу з позицій стратегії dots
DESCRIPTION
Основи лікування туберкульозу з позицій стратегії DOTS. 1946 р. почалось широке застосування стрептоміцину для хворих на туберкульоз - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
![Page 1: Основи лікування туберкульозу з позицій стратегії DOTS](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062400/568155e0550346895dc3a924/html5/thumbnails/1.jpg)
Основи лікування туберкульозу з позицій стратегії DOTS
![Page 2: Основи лікування туберкульозу з позицій стратегії DOTS](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062400/568155e0550346895dc3a924/html5/thumbnails/2.jpg)
1946 р. почалось широке застосування стрептоміцину для хворих на туберкульоз
1947 р. напочатку 1 штам МТБ із 89 000 був стійкий до стрептоміцину, а через 15 тижнів лікування їм - це співвідношення стало 1 к 367, тобто. збільшилось в 242,5 раза (Pyle, 1947).
З введенням в 1950 р. ПАСК і в 1951 р. ізоніазиду їх комбінацією тимчасово вдалося призупинити швидкій розвиток стійкості
2
![Page 3: Основи лікування туберкульозу з позицій стратегії DOTS](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062400/568155e0550346895dc3a924/html5/thumbnails/3.jpg)
Перший основний принцип
лікування ТБ скерований проти формування резистентності МБТ до застосованих ПТП:
Лікування повинно бути комплексним, обов’язково призначення декількох ПТП, так як монотерапія сприяє розвитку стійкості
3
![Page 4: Основи лікування туберкульозу з позицій стратегії DOTS](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062400/568155e0550346895dc3a924/html5/thumbnails/4.jpg)
На зорі хіміотерапії туберкульозу було відмічено, що якщо припинити лікування відразу при зникненні клінічних симптомів, це сприяє відновленню захворювання.
Якщо лікувати далі - ТБ рецидивує рідше.
При продовженні лікування до 16-24 місяців рецидиви виникали значно рідше.
З появою в 1967 г. рифампіцину тривалість лікування вдалось скоротити до 6 місяців без збільшення частоти рецидивів. 4
![Page 5: Основи лікування туберкульозу з позицій стратегії DOTS](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062400/568155e0550346895dc3a924/html5/thumbnails/5.jpg)
Число рецидивів залежно від термінів лікування
Тривалість лікування
(міс.)
Кількість хворих
Кількість рецидивів
9 298 1%
6 422 1%
5 465 3%
4 364 12%
3 307 13% 5
![Page 6: Основи лікування туберкульозу з позицій стратегії DOTS](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062400/568155e0550346895dc3a924/html5/thumbnails/6.jpg)
Другий основний принцип лікування
Лікування ТБ скероване проти розвитку рецидиву:
Лікування має бути достатньо тривалим, не менше 6 місяців.
6
![Page 7: Основи лікування туберкульозу з позицій стратегії DOTS](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062400/568155e0550346895dc3a924/html5/thumbnails/7.jpg)
Принципи лікування туберкульозу за АТS (American Thoracic Society)
Обов’язково призначення декількох протитуберкульозних препаратів
Регулярний прийом ПТП Лікування тривале, не менше 6
місяців 7
![Page 8: Основи лікування туберкульозу з позицій стратегії DOTS](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062400/568155e0550346895dc3a924/html5/thumbnails/8.jpg)
Принципи лікування туберкульозу за А.Г. Хоменко
Лікування має бути раннім і своєчасним
Лікування має бути комплекснимЛікування має бути тривалим і
безперервнимВ лікуванні має бути наступництво
(спадкоємність) 8
![Page 9: Основи лікування туберкульозу з позицій стратегії DOTS](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062400/568155e0550346895dc3a924/html5/thumbnails/9.jpg)
Принципи лікування туберкульозу за J. D. Grаdon
Ніколи не застосовувати монотерапію
Ніколи не лікувати менше 6 місяців Бути переконаним, що хворий
приймає всі призначені лікиЗвертайте увагу на взаємодію
лікарських препаратів між собою 9
![Page 10: Основи лікування туберкульозу з позицій стратегії DOTS](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062400/568155e0550346895dc3a924/html5/thumbnails/10.jpg)
Додаткові важливі принципи лікування туберкульозу
Починати лікування треба, тільки тоді коли немає сумніву в правильності діагнозу, а також що вистарчить сил і засобів на цілий курс
Обов’язково строго дотримуватися стандартної короткотривалої хіміотерапії
Лікування повинно контролюватися. Лікування повинно бути безкоштовним (для
хворого)
10
![Page 11: Основи лікування туберкульозу з позицій стратегії DOTS](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062400/568155e0550346895dc3a924/html5/thumbnails/11.jpg)
Мета лікування туберкульозу
Вилікувати хворого на туберкульоз Попередити смерть, ускладнення і інші
несприятливі завершення хвороби Попередити рецидиви Зменшити та за можливостями зупинити
передачу інфекції від одної людини до другої
11
![Page 12: Основи лікування туберкульозу з позицій стратегії DOTS](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062400/568155e0550346895dc3a924/html5/thumbnails/12.jpg)
Методи лікування туберкульозу
Етіотропна антибактеріальна терапія (хіміотерапія)
Патогенетична терапія Хірургічний та колапсотерапевтич-
ний методи Санаторно-курортні методі, які
зміцнюють резистентність організму 12
![Page 13: Основи лікування туберкульозу з позицій стратегії DOTS](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062400/568155e0550346895dc3a924/html5/thumbnails/13.jpg)
Протитуберкульозні препарати
I ряду (Основні): Ізоніазід (Н), Рифампіцин (R), Піразинамід (Z), Етамбутол (Е), Стрептоміцин (S),
II ряду (Резервні): Етіонамід, Протіонамід, Циклосерин, Канаміцин, Амікацин, Капреоміцин, ПАСК, Фторхінолони
13
![Page 14: Основи лікування туберкульозу з позицій стратегії DOTS](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062400/568155e0550346895dc3a924/html5/thumbnails/14.jpg)
Що стане, якщо безконтрольно застосовувати ПТП резервного ряду?
Швидко виникне стійкість до застосованих ПТП II ряду, як це вже сталося з основними ПТП
У хворих на резистентні форми туберкульозу буде забрана остання надія на вилікування
Швидко почне збільшуватися кількість супер-мульти-резистентних хворих, лікування яких не під силу ні одній державі
14
![Page 15: Основи лікування туберкульозу з позицій стратегії DOTS](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062400/568155e0550346895dc3a924/html5/thumbnails/15.jpg)
Популяції мікобактерій в організмі людини
Метаболічно активні мікобактерії Мікобактерії, фагоцитовані макрофагами Неактивні (семідормантні, «дремлюючі»,
персистуючі) мікобактерії, які дають спонтанні спалахи активності
Дормантні (поступово умираючі) мікобактерії 15
![Page 16: Основи лікування туберкульозу з позицій стратегії DOTS](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062400/568155e0550346895dc3a924/html5/thumbnails/16.jpg)
При зараженні МТБ
переважають:
Мікобактерії, фагоцитовані макрофагамиПізніше з’являються:
Семідормантні (або неактивні «дремлюючі», персистуючі,) мікобактерії, які дають спонтанні спалахи активності 16
![Page 17: Основи лікування туберкульозу з позицій стратегії DOTS](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062400/568155e0550346895dc3a924/html5/thumbnails/17.jpg)
При розвитку хвороби з’являються та починають
переважати: Метаболічні активні МТБ, які
інтенсивно розмножуються і розповсюджуються;
Нефагоцитовані які знаходяться, головним чином, в порожнинах розпаду, в позаклітинній запальній рідині 17
![Page 18: Основи лікування туберкульозу з позицій стратегії DOTS](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062400/568155e0550346895dc3a924/html5/thumbnails/18.jpg)
Етапи лікування туберкульозу
I етап - Інтенсивна фаза (ІФ) – знищення метаболічно активних та фагоцитованих МТБ макрофагами, тобто досягнення конверсії мазка із позитивного в негативний
18
![Page 19: Основи лікування туберкульозу з позицій стратегії DOTS](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062400/568155e0550346895dc3a924/html5/thumbnails/19.jpg)
Другий етап лікування туберкульозу
II етап - Підтримуюча фаза (ПФ) – знищення семідормантних мікобактерій.
ЇЇ мета - зміцнити ефект лікування та не допустити розвиток рецидиву.
19
![Page 20: Основи лікування туберкульозу з позицій стратегії DOTS](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062400/568155e0550346895dc3a924/html5/thumbnails/20.jpg)
Дія протитуберкульозних препаратів
Бактерицидна Стерилізуюча Попереджуюча
медикаментозну стійкість
20
![Page 21: Основи лікування туберкульозу з позицій стратегії DOTS](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062400/568155e0550346895dc3a924/html5/thumbnails/21.jpg)
Бактеріцидна: Ізоніазид (1)*, Рифампіцин (1, 2)*, Піразинамід (2)*, Стрептоміцин (1)*,
Стерилізуюча : Рифампіцин (1, 2 и 3)*,
Попереджуюча медикаментозну стійкість: Ізоніазид, Рифампіцин, Етамбутол, Стрептоміцин.
* дія на популяції МТБ 21
![Page 22: Основи лікування туберкульозу з позицій стратегії DOTS](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062400/568155e0550346895dc3a924/html5/thumbnails/22.jpg)
Критерії визначення категорій лікування хворих
залежать від:
локалізації процесу - легенева або позалегенева,
важкості захворювання, виділення МТБ, раннє проведене лікування
протитуберкульозними препаратами 22
![Page 23: Основи лікування туберкульозу з позицій стратегії DOTS](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062400/568155e0550346895dc3a924/html5/thumbnails/23.jpg)
Визначення категорій хворих
I-я: вперше виявлені з позитивним мазком
вперше виявлені з негативним мазком, але з розповсюдженими паренхіматозними ураженнями легень
позалегеневі, які відносяться до важких хворих
23
![Page 24: Основи лікування туберкульозу з позицій стратегії DOTS](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062400/568155e0550346895dc3a924/html5/thumbnails/24.jpg)
II-я: рецидиви несприятливе завершення лікування після перерви (ЛПП)
III-я: вперше виявлені з негативним мазком
з невеликими паренхіматозними ураженнями легень
позалегеневі, які не відносяться до важких хворих
24
![Page 25: Основи лікування туберкульозу з позицій стратегії DOTS](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062400/568155e0550346895dc3a924/html5/thumbnails/25.jpg)
Стандартне лікування туберкульозу це: сама ефективна комбінація ПТП на
сучасному етапі науково обгрунтований відбір найбільш
ефективних ПТП як в інтенсивній, так і в підтримуючій фазі лікування
оптимальна дозировка відносно добра толерантність мінімум побічних явищ неодноразово апробоване на практиці
Все це - найкращий ефект лікування 25
![Page 26: Основи лікування туберкульозу з позицій стратегії DOTS](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062400/568155e0550346895dc3a924/html5/thumbnails/26.jpg)
Стандартне лікування туберкульозу
Категорії Інтенсивна фаза
(2)HRZES+ (1) HRZE
Підтримуюча фаза
І 2(3) HRZE (або HRZS
4(7) HR або4(7) H3R3
ІІ 2 HRZES / 1 (2) HRZE
5 HRE або5 H 3 R 3 E 3
ІІІ
ІУ
2 HRZ
Застосовувати
4 H 3 R 3
4 HR неможливо
![Page 27: Основи лікування туберкульозу з позицій стратегії DOTS](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062400/568155e0550346895dc3a924/html5/thumbnails/27.jpg)
Дозировка основных ПТП
Препарати Доза препаратів (мг/кг)
Щоденно 3 раза на тиждень
Ізоніазид (H) 5 10Рифампіцин (R) 10 10Піразинамід (Z) 25 35Етамбутол (E) 15 30Стрептоміцин(S) 15 15
27
![Page 28: Основи лікування туберкульозу з позицій стратегії DOTS](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062400/568155e0550346895dc3a924/html5/thumbnails/28.jpg)
Лікування стандартне, підхід індивідуальний!
Стандартне лікування не свідчить про те, що у лікаря немає вибору. Лікар може вибрати:
режим лікування (щоденний або інтермітуючий)
ПТП (комбінований або поодинокий)форму введення ПТП та ін. 28
![Page 29: Основи лікування туберкульозу з позицій стратегії DOTS](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062400/568155e0550346895dc3a924/html5/thumbnails/29.jpg)
Вибір режимуЩоденний прийом ліків застосовується
як в ІФ, так і ПФ, переважно при стаціонарному лікуванні;
Інтермітуючий прийом ліків застосовується в ПФ, переважно при амбулаторному лікуванні
29
![Page 30: Основи лікування туберкульозу з позицій стратегії DOTS](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062400/568155e0550346895dc3a924/html5/thumbnails/30.jpg)
Вибір форми введення ПТП: таблетки або ін’єкції?
Легше застосовувати; Легше транспортувати; Легше роздавати; Легше контролювати; Менше трудомістке
застосування; Не треба додаткових
засобів (шприців, розчинників, спирту, вати і т. д.);
Дешевше; Застосування не
болюче; Немає ризику
зараження СНІДом, гепатитом і т. д. ;
Немає ризику ускладнень (абсцес та ін.);
Ефективність така сама.
30
![Page 31: Основи лікування туберкульозу з позицій стратегії DOTS](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062400/568155e0550346895dc3a924/html5/thumbnails/31.jpg)
Вибір ПТП (комбіновані або поодинокі )
Звичайні однокомпонентні препарати більш вигідні для лікування в інтенсивній фазі в стаціонарних умовах: так як легше визначити ПТП, до яких виникають побочні явища. Комбіновані ПТП більш вигідні для лікування в підтримуючій фазі в амбулаторних умовах:
вигідніше застосовувати хворому, персоналу легше контролювати прийом
препарату, більш надійний захист від розвитку стійкості. 31
![Page 32: Основи лікування туберкульозу з позицій стратегії DOTS](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062400/568155e0550346895dc3a924/html5/thumbnails/32.jpg)
Прийом протитуберкульозних ліків
Легше всього всі ліки застосовувати в один прийом (зранку натще):
найкращий ефект дії;самий вигідний спосіб для хворого;легше контролювати.
32
![Page 33: Основи лікування туберкульозу з позицій стратегії DOTS](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062400/568155e0550346895dc3a924/html5/thumbnails/33.jpg)
Якщо хворий погано переносить призначені ПТП Вияснити раціон харчування. Переконатися, що хворий не зловживає алкоголем
або ін. препаратами, які викликають побічні реакції. Якщо перші дві умови не підтверджуються, для зменшення та усунення побічних дій препаратів можна: препарати застосовувати в різні часи, ділити дози, відмовлятися від ліків, без яких можна обійтись, ввести препарати, які знімають побочні реакції 33
![Page 34: Основи лікування туберкульозу з позицій стратегії DOTS](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062400/568155e0550346895dc3a924/html5/thumbnails/34.jpg)
Тривалість лікування
Для досягнення позитивного ефекту лікування важливо дотримуватися до тривалого лікування.
При цьому тривалість лікування розраховується за прийнятими дозами, а не днями або місяцями.
Наприклад, хворий одержує препарати щоденно, крім суботи та неділі (коли поліклініка не працює). Позначення 2HRZ значить, що лікування буде триватися не 60, а 82-83 дні, поки хворий получить всі 60 доз.
34
![Page 35: Основи лікування туберкульозу з позицій стратегії DOTS](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062400/568155e0550346895dc3a924/html5/thumbnails/35.jpg)
Підрахунок тривалості лікування При щоденному прийомі ліків позначення цифрами
2HRZE (мається на увазі 2 місяці) значить 60 доз, 3HRZS - 90 доз, і т.д.
При інтермітуючому прийомі ліків позначення цифрами:
2H3R3 значить 9 тижнів з 27 дозами,
3H3R3 значить 13 тижнів з 39 дозами,
4H3R3E3 значить 18 тижнів з 54 дозами,
5H3R3E3значить 22 тижнів з 66 дозами, і т.д. 35
![Page 36: Основи лікування туберкульозу з позицій стратегії DOTS](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062400/568155e0550346895dc3a924/html5/thumbnails/36.jpg)
Моніторинг лікування Апробований ВООЗ метод моніторингу -
бактеріоскопія, а не Rö. Моніторинг лікування проводиться в наступні періоди:
після інтенсивної фази лікування, ще через додатковий місяць, якщо не наступила
конверсія мазка, на 5 місяці, при завершенні лікування.
36
![Page 37: Основи лікування туберкульозу з позицій стратегії DOTS](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062400/568155e0550346895dc3a924/html5/thumbnails/37.jpg)
Метою лікування туберкульозу є усунення причини захворювання, а не його наслідків.
Усунення бронхолегеневих наслідків туберкульозу, відновлення репаративних процесів и ін. є об’єктом інших спеціальностей – пульмонології, торакальної хірургії, ін.
37
![Page 38: Основи лікування туберкульозу з позицій стратегії DOTS](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062400/568155e0550346895dc3a924/html5/thumbnails/38.jpg)
Результати лікуванняПрипинення бактеріовиділення є
важливішим показником ефективності хіміотерапії.
це свідчить про знищення або різке зменшення МТБ, що є причиною туберкульозу.
38
![Page 39: Основи лікування туберкульозу з позицій стратегії DOTS](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062400/568155e0550346895dc3a924/html5/thumbnails/39.jpg)
Результати лікуванняза ДОТС
ВилікуванийЛікування завершеноПомерНесприятливий результат (мазок
позитивний на 5-ому місяці лікування)Порушення режиму (хворий перервав
лікування на 2 місяця та більше)Переведений
![Page 40: Основи лікування туберкульозу з позицій стратегії DOTS](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062400/568155e0550346895dc3a924/html5/thumbnails/40.jpg)
Визначення результатів лікування Хворі, у яких наступило стійке знебацилення
(підтверджене дворазовим негативним резуль-татом бактеріоскопії), вважається вилікувани-ми.
Хворі, які спочатку не були бактеріовиділюва-чами або у яких знебацилення не підтвердже-не дворазовою бактеріоскопією, вважаються завершившими лікування.
![Page 41: Основи лікування туберкульозу з позицій стратегії DOTS](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062400/568155e0550346895dc3a924/html5/thumbnails/41.jpg)
Роль інших параметрів у визначенні ефективності лікування
Інші параметри визначення вилікування, такі як закриття деструкції, розповсюдженість і локалізація залишкових змін в результаті процесів загоєння, за стратегією DOTS, до уваги не беруться, так як не впливають на епідемічну ситуацію 41