ภญ.ปิ�ยนาถ มู�ลหา รพ.ปิระโคนชั�ย

น�าเสนองานบร�บาลทาง

เภส�ชักรรมูในหอผู้� ปิ!วย

www.themegallery.com

เข็$มูมู%&งระบบยา ปิ' 53เข็$มูมู%&งระบบยา ปิ' 53 Text

Admin.err.Admin.err.RecoReconcilencile

HADsHADs แพ ยาซ้ำ�*าแพ ยาซ้ำ�*า

บร�บทข็องห องยาผู้� ปิ!วยใน

• เริ่��มเปิ�ดให้�บริ่�การิ่ ก.ค .50 เวลา 8.30 – 16.30 ของทุ�กว�น• ม�จนทุ.ปิริ่ะจ�า 4 คน : เภสั�ชฯ 2 คน , จพง . 1 คน , คน

งาน 1 คน• อ�ตริ่าคริ่องเต�ยง 127• การิ่กริ่ะจายยา : one daily dose เภสั�ชฯเห้%นลายม&อ

แพทุย(จาก copy order• จ�านวนผู้*�ปิ+วย D/C 20 คน/ว�น• ตริ่วจสัอบใบสั��งยา 80 ใบสั��งยา/ว�น• Case consult เภสั�ชฯ - 23 คน/ว�น

ภาพห องยาใน• ภาพห้�องยา IPD

เร�+มูเปิ�ดให บร�การ 1 ก.ค. 2550

เร�+มูเปิ�ดให บร�การ 1 ก.ค. 2550

เปิ�ดให บร�การเวลา 8.30-16.30 น. ท%กว�น

Pharm. Care IPD

1. HADsน�ยามู : ยาทุ��ม�โอกาสัสั*งทุ��จะเก�ดอ�นตริ่ายแก.ผู้*�ปิ+วย

เพริ่าะม�ผู้ลข�างเค�ยงริ่�ายแริ่งต.ออว�ยวะสั�าค�ญ เช.น สัมอง ห้�วใจ ฯลฯ เริ่��มเด&อนม�ถุ�นายน 2552 ม� 14

ริ่ายการิ่ได�แก. Adrenaline inj.,Amiodarone inj.,Atropine inj.,Calcium gluconate inj. ,Digoxin inj.,Dobutamine inj.,Dopamine inj.,KCl inj. ,MgSO4 IV 50%, 10% ,Morphine inj.,Nicardipine inj. ,NTG inj. ,Pethidine HCl inj. ,RI

การติ�ดติามูการใชั ยาท.+ติ องระมู�ดระว�งส�ง

HADs

KCl

HAD

ข็ อมู�ลยา HAD POP-UP

แข็วนราวน�*าเกล/อ

ชั/+อยาท.+ใชั

1. HADs การส�+งใชั ริ่ะบ�ต�วผู้*�ปิ+วยอย.างถุ*กต�อง& เข�ยนค�าสั� �งด�วยข�อม*ลทุ��คริ่บถุ�วน การจ่&ายยา ม�การิ่ตริ่วจสัอบซ้ำ�3าเสัมอ, ยาเสัพต�ด ให้�แพทุย(เซ้ำ%นช&�อในใบ ยสั.5 ก.อนห้ย�บใช�และริ่�บเบ�กทุดแทุนในเวริ่เช�า การบร�หารยา ต�องตริ่วจสัอบ , เตริ่�ยมยาให้�ปิฏิ�บ�ต�ตามทุ��แพทุย(สั� �ง , ห้�ามผู้สัมยาในสัาริ่น�3าทุ��เห้ล&อ การเฝ้2าระว�ง พยาบาลเฝ้6าริ่ะว�งอาการิ่ผู้*�ปิ+วยตามค�าสั� �งแพทุย( , จะค�นห้าปิ7ญห้าทุ��เก�ดข83นริ่.วมก�นในทุ�ม

การติ�ดติามูการใชั ยาท.+ติ องระมู�ดระว�งส�ง

1. HADsการเร.ยนร� ท.+เก�ดข็3*นจ่ากการเฝ้2าระว�งการใชั ยาท.+มู.ความูเส.+ยงส�ง

จ่ากการท.+แพทย4ส�+งใชั ยา nicardipine iv slow push/iv drip ติ องให ยาซ้ำ�*า ท%ก - 45 60 นาท. เพราะความูด�นจ่ะส�งข็3*นมูาอ.ก โดยเฉพาะ chronic case ซ้ำ3+งจ่ากผู้ลการทบทวน แสดงให เห$นว&า ยาน.*ใชั ได ผู้ลไมู&ด.น�กใน case hypertension crisis/emergency การใชั NTG จ่ะได ผู้ลด.กว&า

การติ�ดติามูการใชั ยาท.+ติ องระมู�ดระว�งส�ง

2. ยาท.+มู.โอกาสเก�ดพ�ษส�ง/Therapeutic index แคบ– Digoxin : pop-up , ฉลากชั&วย/ติ�ดติามูS/E Digoxin -

furosemide– Phenytoin SR: แนบฉลากชั&วย , พบ NG feed 2 ราย refer

รพศ.บ%ร.ร�มูย4 เพ/+อร�บยา Phenytoin tablet ท.+สามูารถบดได – Theophylline SR: ยาห�กเมู$ดได แติ&ห ามูเค.*ยวยา ซ้ำ3+งจ่ากการ D/C ผู้�

ปิ!วยพบ 1 รายท.+มู.การบดยาจ่3ง consult แพทย4เพ/+อทบทวนค�าส�+ง รายน.*แพทย4เปิล.+ยนยาจ่าก Theophylline SR เปิ:น terbutaline 2.5 mg tablet แทน

การติ�ดติามูการใชั ยาท.+ติ องระมู�ดระว�งส�ง

2. ยาท.+มู.โอกาสเก�ดพ�ษส�ง,Therapeutic index แคบ- Gentamicin: BUN,Cr , ทุาริ่กแริ่กเก�ด ให้�ใช� ขนาด 4mg/kg/dose ODเพริ่าะแพทุย(บางทุ.านสั��งใช�ขนาด 5mg/kg/dose - Streptomycin: ม�ผู้*�ปิ+วย TB 22 ริ่ายทุ��เก�ด hepatitis ต�องทุดสัอบการิ่แพ�ยา ทุ�มก�าห้นดแนวทุางให้�ฉี�ดยา จ-ศ งด สั-อ เพ&�อลดความเสั��ยงทุ��จะเก�ดพ�ษต.อไตและห้* และให้�เจาะ BUN,Cr เปิ<น baseline ก.อนทุดสัอบยา

การติ�ดติามูการใชั ยาท.+ติ องระมู�ดระว�งส�ง

3. ยาท.+ท�า Intensive ADR - ยาทุ��เก�ด ADR ริ่�ายแริ่ง ; SJS ทุ�าฉีลาก

ช.วยแนบ : allopurinol,carbamazepine , co-trimoxazole

- ยาทุ��ม� side effect /ADR ทุ��ช�ดเจน; TB และยา ARV ซ้ำ8�งม�อ�บ�ต�การิ่ณ์(สั*ง :ให้�ค�าแนะน�าการิ่ใช�ยา ริ่.วมก�บการิ่ให้�ฉีลากช.วยและค*.ม&อ

การติ�ดติามูการใชั ยาท.+ติ องระมู�ดระว�งส�ง

4 . ยาเสพติ�ดและว�ติถ%ออกฤทธิ์�=ติ&อจ่�ติและปิระสาท: มู.ว�ธิ์.ปิฏิ�บ�ติ�ท.+ชั�ดเจ่น

5 .ยาจ่�ติเวชั: fluoxetin 20 mg ยาท.+ท�าให S/E (EPS)เด&นชั�ดข็3*น ค/อ tramadol , pethidine , phenytoin

6. ยา LASA : ปิร�บเปิล.+ยนติามูอ%บ�ติ�การณ์4ท.+พบ

การติ�ดติามูการใชั ยาท.+ติ องระมู�ดระว�งส�ง

การปิร�บยาในโรคไติ

แนวทางปิฏิ�บ�ติ� ผู้*�ปิ+วยโริ่คไตทุ�กริ่ายทุ��ใช�ยาปิฏิ�ช�วนะ

ว�ติถ%ปิระสงค4 เพ&�อปิ6องก�นและแก�ไขปิ7ญห้าทุ��เก�ดจากการิ่ใช�ยาปิฏิ�ช�วนะของผู้*�ปิ+วยทุ��เปิ<นโริ่คไต ขณ์ะ Admitว�ธิ์.การปิฏิ�บ�ติ� ผู้*�ปิ+วยโริ่คไตทุ��ใช�ยา ATB ทุ�กริ่าย เภสั�ชฯจะค�านวณ์ ClCr และ consult แพทุย( ปิริ่�บขนาดยาตามความเห้มาะสัมก�บผู้*�ปิ+วยแต.ละริ่าย

ผู้ลล�พธิ์4( ส.ค.50- มู�.ย.53 )

ให้� intervention ก�บ แพทุย( ริ่วม 103 ริ่าย

แพทุย(ปิฏิ�บ�ต�ตาม intervention 100 ริ่าย

อ�ก 3 ริ่ายแพทุย(ขอย&นย�นค�าสั��งเด�ม แต.ผู้*�ปิ+วยไม.เก�ดอ�นตริ่ายจากการิ่ใช�ยา

มู.การเติร.ยมูยาส�าหร�บผู้� ปิ!วยเฉพาะราย/ไมู&มู.จ่�าหน&าย ยาเมู$ดท.+สามูารถแบ&งได จ่ะจ่�ดแบ&งให พร อมูใชั ยาท.+ไมู&ควรบด: diclofenac , ASA, ibuprofen ถ าบดให มู.ยาปิ2องก�น GI

ยาท.+ห ามูบด: theophylline ,sodium valproate, Isosorbide SL ยาเมู$ดท.+ไมู&สามูารถแบ&งได

กรณ์.ท.+ผู้� ปิ!วยไมู&สามูารถกล/นอาหารเองได มู.การก�าหนดหล�กเกณ์ฑ์4ด�งน.*

การเติร.ยมู การจ่�ดจ่&าย และการให ยา

ดญ. ลมูชั�ก เปิ:นปิระจ่�า (เก$บยาในติ� เย$น)Phenobarbital susp. 10 mg/mlริ่�บปิริ่ะทุานคริ่�3งละ 1 ซ้ำ�ซ้ำ� ว�นละ 2 คริ่�3งห้ล�งอาห้าริ่ เช�า เย%น (เขย.าขวดก.อนริ่�นยา)ผู้ล�ติ 12 ม�ค 53 หมูดอาย% 12 เมย. 53

ยาได ร�บการติ�ดฉลากอย&างเหมูาะสมู ชั�ดเจ่นและอ&านง&ายติ�ดท.+ภาชันะบรรจ่%

การเติร.ยมู การจ่�ดจ่&าย และการให ยา

Ranitidine 50 mg/2 ml inj.

ฉี�ดยา 50mg(1amp) iv q 8 hr

ผู้สัมก�บ D5W/NSS ให้�ได� 20ml

ฉี�ด> 5 นาทุ�(ถุ�าเริ่%วเก�ด arrhythmia)

Gentamicin 80 mg/2 ml inj.ฉี�ดยา 13 mg IV ทุ�ก 24

ชม. drip 30 นาทุ�ผู้สัมยา 13mg (0.32 ml) + D5W 5 ml ห้ล�งผู้สัมเก%บทุ��อ�ณ์ห้ภ*ม�ห้�องได�นาน 24 hr.

การติ�ดติามู Admin. Err.

อ�ติรา Admin Error ปิ' 2552

1.75

4.63.47 3.05

4.51

1.312.34

3.82

7.89

17.77

2.221.41

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

ต.ค. พ.ย. ธ.ค. ม.ค. ก.พ. ม�.ค. เม.ย. พ.ค. ม�.ย. ก.ค. สั.ค. ก.ย.

อ�ติรา

:100

0ใบ

ส� +งยา

มู.การกระติ% นให มู.การเก$บข็ อมู�ลมูากข็3*น

การติ�ดติามู Admin. Err.

การเปิล.+ยนแปิลง/ระบบท.+เก�ดข็3*น 1. สารน�*า :

+ ม�การิ่ round น�3าเกล&อทุ�ก 4 ช��วโมง ยกเว�นกล�.มเสั��ยง ต�ดตามทุ�กช��วโมง

+ ก�าห้นดริ่ายการิ่ทุ��ต�องใช� infusion pump + แนะน�าผู้*�ปิ+วย/ญาต�ไม.ให้�ปิริ่�บน�3าเกล&อเอง + ปิริ่ะสัานก�บห้น.วยจ�ดซ้ำ&3อเพ&�อก�าห้นดล�กษณ์ะถุ�งน�3าเกล&อทุ��

สัามาริ่ถุปิริ่ะเม�นปิริ่�มาณ์น�3าเกล&อคงเห้ล&อได�

การติ�ดติามู Admin. Err.

2. ยา: + จ�ดให้�ม�ริ่ะบบ cross-check ริ่ะห้ว.าง ห้�องยา-ห้อผู้*�ปิ+วย + ลดริ่ายการิ่ยา stock ให้�เห้ล&อเทุ.าทุ��จ�าเปิ<นเทุ.าน�3น โดยยา

เม%ดจะม�เฉีพาะยาในกล�.ม cardiovascular + ตริ่วจสัอบยาใน stock/ยา exp. ทุ�กเด&อน + ทุ�าข�อม*ลในฉีลากยาให้�คริ่บถุ�วน + ยา stat doseให้�เบ�กทุ��ห้�องยายกเว�นยา emrgency

ให้�ห้ย�บใช�ได�

การติ�ดติามู Admin. Err.

2. ยา (ติ&อ) + ยาท.+แพทย4 off ให ค/นในรถยา + น�กศ3กษาฝ้Aกงานให อย�&ภายใติ ความูควบค%มูด�แลอย&างเคร&งคร�ด + การเซ้ำ$นชั/+อก�าก�บหล�งให ยาแบบ real time

+ ปิฏิ�บ�ติ�ติามูแนวทางการปิ2องก�นความูเส.+ยงจ่ากยา HADs อย&างเคร&งคร�ด

+ ก&อนบร�หารยาท.+ order ใหมู&ท%กคร�*งติ องติรวจ่สอบปิระว�ติ�แพ ยาใน com.ก&อน

+ กรณ์. pop-up ยา DI ให สอบถามูกล�บแพทย4เพ/+อย/นย�นการส�+งใชั ท%กคร�*ง

การติ�ดติามู Admin. Err.

ติ�ดsticker หน า chart , ปิระท�บติราระบ%ชั/+อยาท.+แพ ใน chart ท%กแผู้&นและ MAR, ออกบ�ติรแพ ยา

Pharmacist note

Drug reconciliation

แพทย4/พยาบาลซ้ำ�กปิระว�ติ�ยาเด�มูผู้� ปิ!วย หากพบยาเด�มูให ส&งมูอบฝ้!ายเภส�ชั แพทย4เข็.ยนระบ%ยาเด�มูท.+ผู้� ปิ!วยใชั อย�&และให ใชั ติ&อข็ณ์ะร�กษาติ�วอย�&ในรพ. เภส�ชัฯร�บค�าส�+ง ติรวจ่สอบยาเก&าก�บ order และจ่&ายยาให แก&ผู้� ปิ!วยติามูระบบ ยาท.+ไมู&มู.ในบ�ญชั.ยา เภส�ชัฯบ�นท3กรายการใน drug

profile และจ่�ดพ�มูพ4ฉลากให พยาบาลร�บยาจ่ากฝ้!ายเภส�ชัฯ บร�หารให แก&ผู้� ปิ!วย เมู/+อผู้� ปิ!วยกล�บบ าน เภส�ชัฯจ่�ดยาให ครบติามูน�ดโดยรวมูก�บยาเก&าท.+ผู้&านการติรวจ่สอบแล ว

ยาเก&าแยกเก$บแติ&ละติ3กติามูส.

ติะกร า แพทย4&เภส�ชัฯ

ติรวจ่สอบก&อนเก$บยา ติ�ด sticker ท.+

drug profile เพ/+อเติ/อนจ่�าให หย�บ

ยากล�บบ าน

Drug reconciliation ติ3กศ�ลยกรรมู

ท.+มูาและความูส�าค�ญ ซ้ำ�กปิริ่ะว�ต�การิ่ใช�ยาเด�มตอน D/C ผู้*�ปิ+วย 1007 ริ่าย(2 เด&อน)พบปิ7ญห้าทุ��ต8กศ�ลยกริ่ริ่มมากทุ��สั�ด(admit.โริ่คอ&�นและไม.ได�ยาเด�ม/review ยาเด�มไม.คริ่บ)

ระยะเวลาด�าเน�นการ 5 ต.ค. 52 - 20 ม�.ค.53 (ห้ย�ด ธ.ค. เริ่��ม Hos xp)

ร�ปิแบบงานว�จ่�ย Prospectiveการว�เคราะห4ผู้ล Descriptive

ผู้ลการด�าเน�นงาน (screen 100% พบ DM 36 ราย ) พบปิCญหาด�งน.*

ได ร�บยา colchicine แทน calcium carbonate มู.ถ&ายเหลวหล�งก�นยา ผู้� ปิ!วยเคยได ร�บยา glipizide ข็ณ์ะนอนรพ.ได glipizide แติ&ว�น D/C แพทย4

ส�+งยา GB ซ้ำ3+งหมูายถ3ง glibenclamide ผู้� ปิ!วยเคยได ร�บยา glibenclamide (5) 11/2 x 2 ac M E มูาติลอด

แพทย4 review ยาเด�มูติอน admit ว&า ผู้� ปิ!วยก�นยา glibenclamide (5) 11/2 x 1 ac OD

แพทย4ล/มูส�+งยา simvastatin และ aspirin 81 mgติอน D/C ซ้ำ3+งเปิ:นยาเก&า

ข็ณ์ะนอนรพ .Add ASA(81) ติอน D/C แพทย4ระบ%ว&าก�นยาเด�มู ซ้ำ3+งไมู&มู. ASA(81)

ข็ณ์ะนอนรพ .Add Amlodipine ติอน D/C แพทย4ระบ%ว&าก�นยาเด�มู ซ้ำ3+งไมู&มู. Amlo.

Drug reconciliation ติ3กศ�ลยกรรมู

ผู้ลการด�าเน�นการ(ติ&อ) ติอน D/C แพทย4ระบ%ว&าก�นยาเด�มู ข็ณ์ะนอนรพ .Off

HCTZ และมู.ปิร�บ dose mixtard ผู้� ปิ!วยมู.ยาเด�มูค/อASA(81) ข็ณ์ะนอนรพ.ไมู&ได ก�นยา

4 ว�น

Drug reconciliation ติ3กศ�ลยกรรมู

สร%ปิผู้ลการด�าเน�นงาน สัามาริ่ถุสัริ่�ปิปิ7ญห้าได�ด�งน�3• ลายม&อแพทุย(ไม.ช�ดเจนตอน Admit.• การิ่ตริ่วจสัอบไม.ริ่อบคอบทุ�3งจากแพทุย(เวริ่ เภสั�ชกริ่

และพยาบาล • เก�ดจากความม��นใจริ่ะบบมากเก�นไปิจนไม.ม�ความ

ริ่ะม�ดริ่ะว�ง• ใช�ค�าย.อทุ��ไม.สัากลและค�าย.อม�ความคล�ายก�น• การิ่ review ยาเด�มทุ��ผู้�ดพลาดของแพทุย(• ไม.ได�ทุบทุวนจ�านวนยาเก.าทุ��เห้ล&อและว�นน�ดเด�ม

Drug reconciliation ติ3กศ�ลยกรรมู

ข�อเสันอแนะ/ว�จาริ่ณ์(ผู้ล- ผู้*�ทุ��เก��ยวข�องควริ่ซ้ำ�กปิริ่ะว�ต�การิ่ใช�ยาเด�มอย.างละเอ�ยดริ่อบคอบ- ควริ่ม�การิ่ตริ่วจสัอบข�ามว�ชาช�พอย.างสัม��าเสัมอ- เน�นย�3าให้�ผู้*�ปิ+วยการิ่น�ายาเด�มมาริ่พ.ทุ�กคริ่�3ง- การิ่เข�ยน order ตอน D/C ควริ่ริ่ะบ�ช&�อยาต�องการิ่ให้�ผู้*�ปิ+วยได�ริ่�บทุ��เปิ<นปิ7จจ�บ�นแทุนการิ่ใช�ค�าว.า ยาเด�ม - ใช�สั�ญล�กษณ์(ช.วย : + , หร/อ

Drug reconciliation ติ3กศ�ลยกรรมู

การท�า D/C Planning

ท�าร&วมูก�บท.มู: ผู้� ปิ!วยท.+มู.ปิCญหาด านยาท%กราย เชั&น hypo/hyperglycemia , TB รายใหมู& ,หอบห/ด ย�งข็าดการบ�นท3กและติ�ดติามูปิระเมู�นผู้ลอย&างติ&อเน/+อง

สว�สด.ค&ะ