慢性呼吸系统疾病的风险评估南京医科大学第一附属医院

江 苏 省 人 民 医 院张 群

张 群 江苏省人民医院健康管理中心主任 中华医学会健康管理学分会委员 江苏省医学会科学普及与健康促进分会委员兼秘书 江苏省医学会科学普及与健康促进分会健康体检与健康管理学组副组长 南京医学会健康保健专科分会副主任委员、南京医院协会健康管理专业委员会副主委 中国疾病与健康管理专业委员会委员 中国健康促进基金会健康管理示范基地学术指导委员会专家

目录

风险评估方法和路径2

3 防治体系建设行动计划

1 防控现状和目标

当前状态

慢性病发病人数快速上升，现有 2.6 亿，是重大公共卫生问题 心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病 其死亡率已占到了人口总死亡率的 80% 以上 慢性呼吸系统疾病是我们生命的短板

慢性呼吸疾病 最常见的呼吸系统疾病 WHO ：慢性呼吸系统疾病定义为呼吸道和肺部其他结构的慢

性疾病。 最常见： 1 、慢性阻塞性肺疾病（ COPD ） ------ 慢阻肺 2 、哮喘 3 、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（ OSAS)

4 、支气管扩张 5 、肺动脉高压等

慢阻肺 为代表性呼吸系统慢病

GARD Global Alliance against Chronic Respiratory Diseases

严峻形式

2011 年《中国卫生统计年鉴》

亚洲太平洋地区

•有范围的数据，用的是中位数** 中度至重度慢阻肺 >30 岁

1. WHO report: Global surveillance, prevention and control of chronic respiratory diseases: a comprehensive approach, 2007. 2. Chan-Yeung M et al. Int J Tuberc Lung Dis 2004; 8: 2–14. 3. Zhong N et al. Am J Respir Crit Care Med 2007; 176: 753–760. 4. European Lung White Book, 2003. 5. Crockett AJ et al. Economic Case Statement Chronic Obstructive Disease (copd). Australian Lung Foundation 2002.

南美 美国全球 中国 欧洲0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

14% 4–20%1

40 岁以上成年人中>10%1

6.3%1,2

8.2%3(40 岁及以上人群 )

4–10%4

6.8%1 55 岁以上男性中 5%

1

加拿大 印度土耳其

7.7%1

7.0%1

4.7%5**

澳大利亚

患病率目前全球范围内慢阻肺患病率情况

2005年 城市居民主要疾病 死亡构成 占总死亡数 (%)

农村居民主要疾病死亡构成 占总死亡数(%)

1 恶性肿瘤 22.7呼吸系统疾病

( 主要是慢阻肺 ) 23.5

2 脑血管病 22.2 脑血管病 21.23 心脏病 17.9 恶性肿瘤 20.1

4呼吸系统疾病

( 主要是慢阻肺 ) 12.6 心脏病 11.8

5 损伤和中毒 8.3 损伤和中毒 8.5

2006 年《中国卫生统计年鉴》

慢阻肺是中国主要致死性疾病 (2005 年 )

43 ％患者至少住院治疗 1 次

在过去 12 个月内因慢阻肺急性加重住院治疗的次数

何权瀛等。中华结核和呼吸杂志 2009;32(4):253-257

未住院治疗住院治疗 1 次及以上

中国近半数慢阻肺患者因急性加重住院治疗

未被未被认知认知 under-knowunder-know

诊断 诊断 under-under-diagnosisdiagnosis

治疗治疗 under-under-treatmenttreatment

当前中国慢阻肺管理现状－未得到充分重视

国内防控现状

慢性呼吸系统疾病整体防治体系—尚未建立慢性呼吸系统疾病防控体系建立和防治措施实施—难点慢性呼吸系统疾病防治体系建立—重要性

“ 2013 年中国慢性病防控体系建设论坛”

国际上对慢阻肺的防治已有明确路径 危险因素与病因较明确 已有有效干预治疗措施 一、二、三级预防和控制措施已取得显著效果 慢阻肺全球创意（ GOLD ）中明确提出系统防治措施

建立有效防治体系将已证实有效的防治措施切实付诸实施

HTTP ： //www.goldcopd.com Lancet.2007,370(9589):751-757 Lancet,2008,371(9629);2013-2018

我们的目标

提高早期诊断率 — 进行疾病早期风险评价提高规范化诊疗水平

改善患者生活质量，延长生存期

通过早期筛查，减缓慢性呼吸系统疾病的疾病进程

当前主要目标：降低慢阻肺的进一步风险（量化指标）

建立慢性呼吸疾病防控的长效机制

目录

风险评估方法和路径2

3 防治体系建设行动计划4

1 防控现状和目标

危险因素评估 症状评估 体征评估 有关特殊检查评估

Global risk单个危险因素：•吸烟史•不良气体、粉尘 接触史•生活工作环境•身、心、经济•有关疾病本身的 支持情况等

•咳嗽、咳痰•气短或呼吸困难 •喘息和胸闷•其他症状

•生命体征•呼吸形态•营养神志•心肺功能等

•肺功能检查•支气管激发试验•血清学指标•胸片、胸部 CT 等•运动耐量测试

适合于慢性呼吸疾病风险评估的方法

危险因素评估

慢性呼吸系统疾病的发生——多种危险因素 防治实践——控制单个危险因素 综合控制总体危险（ Global risk ）：即一段时间 内 (10 年 ) 某人发生某类呼吸系统疾病的可能性

建立呼吸系统总体危险预测模型及评估工具

传统危险因素风险评估

将绝对危险与该个体所在年龄组的平均危险和最低危险比较 发病相对危险根据总分，在“绝对危险”栏中查到相应的呼吸系统疾病发病绝对危险将所有评分相加 ( 求和 ) ，得出总分根据个体 N 个危险因素的水平给予评分

第 4 步

第 3 步

第 2 步

第 1 步

通过简易查表法进行总体危险评估

呼吸系统疾病问卷

圣 - 乔治呼吸问卷 SGRQ ： 标准的评价呼吸系统疾病患者健康状

况的调查表。

2011 年修订版《慢性阻塞性肺疾病全球防治创议》

CAT （ COPD Assessment Test ）：

是新的 COPD 评估测试，对 COPD 健康状况进行简便和可靠的评价。

危险因素评估的适用人群

症状和体征风险评估症状评估 体征评估

•慢性咳嗽、咳痰 性质、量、痰液情况、 音色•气短或呼吸困难•喘息和胸闷•其他症状 发热、胸痛等

• 营养、神志状态• 呼吸形态 频率、节律、幅度波形• 体表情况 紫绀、皮肤湿冷• 听诊 呼吸音、异常呼吸音、胸膜 摩擦音

但如 COPD 等慢性呼吸疾病，早期症状及体征不明显，难以检出及评估！

有关特殊检查评估

肺功能 检查

胸部 CT检查

其他

对于呼吸疾病的诊断及鉴别诊断都起到非常重要的作用 较为敏感，能筛查早期或轻度的慢性呼吸系统疾病患者

特殊检查评估—肺功能检查

评估指标： （ COPD筛查“金标准”）

FEV1/FVC ：是评价气流受限 的敏感指标 FEV1/FVC ＜ 70%

FEV1% ：是评估严重程度的良好指标 吸入支扩剂后 FEV1/FVC ＜ 70% ， FEV1% ＜ 80%可确定为气道不完全可逆

PEF 呼吸峰流速：简易指标，低于正常值提示有慢阻肺的风险，特异性较好，可作为初筛

肺功能检测适用的风险评估指标

气流受限▪ 肺总量，功能残气量，残气 容积▪ 残气容积 / 肺总量▪ 深吸气量 (IC) ，肺活量

弥散功能受损▪ 一氧化碳弥散量 (DLCO)

▪ DLCO /VA 比单纯 DLCO 更敏感正常人 COPD

TLC = 肺总量 ; Vt = 潮气量 ; IC = 深吸气量 ;EILV = 吸气末肺容积 EELV = 呼气末肺容积 ;IRV = 补吸气量 ; FRC= 功能残气量

IRV

EILVEELV

TLC

IC

IC

0

20

40

60

80

100

120

140

肺容积

(% 肺

总量预计

值)

Vt

FRC

有条件的单位更多的肺功能风险评估指标

肺功能检查现状 与其他检查设备相比，肺功能检查操作较为简单，很容易被医务人员掌握，被推荐应该在初级保健或基层医院广泛运用，但目前并没有得到广泛应用

BOLD调查显示， COPD 患者肺功能检测率仅为6.5% 对 COPD认识不够，医生对肺功能检查的重要性认识不足 缺少肺功能检查设备， RUDOLF报告 1999 年美国只有 60%

的 普通医疗机构有肺功能检查仪

目前肺功能检查在慢性呼吸系统疾病中因其便利性、早期性及有用性，应该成为目前慢性呼吸系统疾病风险评估的有力手段

肺功能检查应成为风险评估的常规方法

呼吁 各级医疗机构将肺功能仪做为基本配置 基层医务人员掌握肺功能检测和结果评定 定期体检行肺功能检查

树立“诊断高血压靠血压计， 诊断慢阻肺靠肺功能的观念”

COPD 发病早期胸片可无异常，以后出现肺纹理增多、紊乱等非特异性改变

特殊检查评估—胸部影像学检查

常规剂量螺旋 CT 的优点是影像重叠少，密度分辨率高，其敏感性、特异性及准确性均高于胸片，但 CT 的辐射剂量相对较高

其他评估指标 :BODE 指数 B(Body Mass Index Body Mass Index BMI) 体重指数 : 反应营养状况 O(obstructive index)~ FEV1%:反映气流阻塞指标 D(Dyspnea)~MMRC: 呼吸困难评分 E(Exercise Capacity)六分钟步行试验 : 反映运动耐力

中华结核和呼吸杂志 慢性阻塞性肺疾病诊治指南 .2007;30(1) ： 8-17

四项综合指标建立一个多因素分级系统 (BODE)—更全面的比 FEV1更好的反映 COPD 预后的标准

BODE 评分细则

中华结核和呼吸杂志 慢性阻塞性肺疾病诊治指南 .2007;30(1) ： 8-17

目录

风险评估方法和路径2

3 防治体系建设行动计划

1 防控现状和目标

慢性呼吸系统疾病防治体系建设行动计划条件与支撑体系建设

各级医疗、体检机构规范诊疗体系的建设

全面开展对医务人员的专业教育

控制吸烟及科学戒烟体系建设

开展高危人群的筛查、监测与干预

普及肺功能检查

防治体系建设行动计划

开展公众健康教育提高知晓率

开展对公众的健康教育，提高公众对慢性呼吸系统疾病的知晓率 患者教育已经成为疾病治疗的基础 患者教育的目的是让患者科学认识自己所患的疾病，从而能正确面对和积极配合专科医生诊治

患者教育是改变观念的行为，所以往往是非常困难的

慢性呼吸系统疾病防治体系建设行动计划

患者教育能提高患者应付疾病的能力和技巧，对改善患者的健康状况方面其一定的作用

提高公众对慢性呼吸系统疾病的知晓率 , 提高高危人群知晓率

通过编写患者宣传手册，制作患者健康教育课件、定期开展面向公众的讲座和培训、并利用报纸、电视、网络等措施

全面开展对医务人员的专业教育 控制吸烟及科学戒烟体系建设 在各级医疗机构普及肺功能检查开展高危人群的筛查、监测与干预各级医疗、体检机构规范诊疗体系的建设条件与支撑体系建设

慢性呼吸系统疾病防治体系建设行动计划

我们的最终目标 —— 造就一个让所有人能够自由呼吸的世界

让人人享有呼吸。

—GARD

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