عالیم روانی ورفتاری در تشخیص ودرماندمانس:

محمد اربابی روان پزشک

ساری 1391 خرداد

از آگوسته دی:1901 نوامبر در گزارش درحین معاینه فیزیکی آرام بود وهمکاری می کرد،اما ناگهان جیغ

می کشید که کودکی اورا صدا می کند واوصدایش را می شنودوقتی از اطاق ایزوله اورا به داخل بخش آوردند بی قرار شد همکاری نمی کرد ومدام فریاد می زد.اوشدیدا ترسیده بود ومدام می گفت مرا نکشید من اجازه نمی دهم مرا بکشید.

Dementia

مصوب ( IPA انجمن بین المللی روانپزشکی سالمندان)1996سدرسال ( با اصطالح behavioral disturbancesکردکه اصطالح اختالل رفتاری)

(kozman2006عالیم روانی ورفتاری دمانس جایگزین گردد.)

Hospitalization

Psychotropictreatment

Cognitive impairment

functional impairment

More rapid Cognitive decline

Economic impact

Caregiver distress

Patient distress

institutionalization

BPSDs

عالیم روانی ورفتاری دمانس

تنش مراقبین

عالیم روانی ورفتاری دردمانس

Negative symptoms

Apathy Impaired perception of

emotional stimuli Reduced range of

expression of normal emotions

Reduced mood ,affect

Positive symptoms

Psychosis Mania Depression Agitation Anxiety Irritability Disinhibition

Epidemiology

Disease Progression in Alzheimer’s Disease

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Years from diagnosis

Cognitive ability

Functional ability

Behavioral problems

Caregiver time

0%

100%

Change indisease

progression

سابقه شخصیتی فرد ویادگیری

عوامل محیطی وفیزیولوژیکساختارژنی

دمانس

BPSDs

مدل ایجاد عالیم روانی ورفتاری

کم آبی،تغییراطرافیان وبی

خوابی

درد

Personalityalteration

Psychosis

Depression

Other

Agitation

Apathy

BPSDs

ابزارارزیابی عالیم روان رفتاری

Cohen-Mansfield) CMAI(

بی قراری،پرخاشگری

،فریادزدنNeuropsychiatric Inventory)NPI)

رفتارشامل هذیان،توهم ،افسردگی،اضطراب،اختالل

12خواب واشتهاء،BEHAVE-AD مصاحبه ساختاریافته

رفتاررا 25است که می سنجد

Clinical Global Impression (CGI-c)

تغییرات بیماردرحوزه های مختلف را می

سنجدFunctional Assessment of basic activitiesStaging scale (FAST)

فعالیت های پایه مستقل فرد را می

سنجد همچون حمام وتوالت

ابزارارزیابی عالیم روان رفتاری

Cohen-Mansfield) CMAI(

بی قراری،پرخاشگری

،فریادزدنNeuropsychiatric Inventory)NPI)

رفتارشامل هذیان،توهم ،افسردگی،اضطراب،اختالل

خواب واشتهاءBEHAVE-AD مصاحبه ساختاریافته

رفتاررا 25است که می سنجد

Clinical Global Impression (CGI-c)

تغییرات بیماردرحوزه های مختلف را می

سنجدFunctional Assessment of basic activitiesStaging scale (FAST)

فعالیت های پایه مستقل فرد را می

سنجد همچون انجام امور شخصی

افسردگی

ازابتدای شروع بیماری دیده می شود وخطر خودکشی را افزایش می دهد

فسردگی عمده بیشتر طول می کشد وادرمان آن عالیم شناختی را بهتر می کند

Provisional Criteria (NIMH).Social isolation or withdrawal instead decrease cocentration,

(three or more)

مدل ایجاد افسردگی

آپاتی

عدم تمایل به فعالیت های معمول،ارتباط اجتماعی وروابط عاطفی

کم توجهی وخونسردیناتوانی در درک وبیان احساس

نقص در حافظه احساسیبی تفاوتی

مرتبط باشدت اختالل شناختیازعالیم شایع ومعموال همراه افسردگی

مدل ایجاد آپاتی

سایکوزیس

توهم ویا هذیان هرگاه یک ماه طول بکشدهمراه با افت سریعتر وضعیت شناختی است

درصد50تا 30درصد،هذیان به تنهایی 65تا40ردوباهم ه ، درصد20تا10توهم به تنهایی

در مراحل پیشرفته هذیان ها بویژه بیشتر می شوداما سن وجنس اثرندارد

مدل ایجاد سایکوزیس

اضطراب وبی قراری

درصدموارد دمانس دیده می شود به 70اضطراب شایع است در شکل پرخاشگری،رفتارهای تخریبی،مقابله جویی ویا راه رفتن مکرر تظاهر می کند.

هذیان ،اختالل حرکتی،تغییرات روزمره ودمانس.فرونتوتمپورال بیشتردیده می شود وخطری برای افتادن است

.معموال مداوم است

مدل ایجاد اضطراب وبی قراری

چگونگی مدیریت اضطراب وبی قراری

تغییرات شخصیت

.شخصیت الگوی پایدار پاسخ است

،مدل شایع به شکل بی تفاوتی،منفعل بودنعصبی بودن زیاد می شود)اضطراب،خصومت،افسردگی وتکانش گری(خودمحوری،سرد،تحریک پذیر وکودکانه

افراد عصبی در جوانی در دمانس بیشتر عصبی ومضطرب خواهندبود

تغییرات رفتاری دیگر

اختالل خوردنپرخوری،بی اشتهایی ،کاهش وزن

جمع کردن اشیاء غیرضروری

رفتارهای جنسیدرصدموارد کاهش فعالیت 70در

جنسیدرمواردی کم هم افزایش

رفتارهای جنسی مشاهده می شود

اختالل خواب درصدموارد شبها عالیم بدتر 10در

می شود درصد موارد دچار بیدارخوابی 50در

شبانه

مانیادرصدموارد5در کمتراز

بیشتر در اختالالت لوب فرونتال

BPSDs in MCI

Abnormal memory function in preserved cognitive daily function,depression and apathy are

common

سیر تغییردرک محرک های هیجانی

در دمانس آلزایمرتون هیجانی در کالم قابل فهم است وبتدریج تون هیجانی درکالم آنها ازبین می رود.

توانایی درک عواطف،تشخیص هیجان های صورت

.وتفسیرآنهابتدریج مختل می شود

زمان مناسب درمان دارویی

خطرآسیب جدی برای خودبیمار ویادیگران

تنش قابل توجه برای خودویادیگران

داروهای آنتی سایکوتیک

هم عالیم روانی ورفتاری وهم تیپیکال آنتیسایکوتیک ها باعث افت سریعتر عملکرد

شناختی در بیماران دمانس می شود. میزان مرگ ومیربه هردلیل درافراد مسن

درتیپیک بیشتراست

هالوپریدولدرمان اولیه عالیم کلی دردهه

نودروی عالیم کلی بی اثر اما

درپرخاشگری موثر

اگرپاسخ نگیرندهفته 4تاباید قطع شود.هدف بهبودعالیم

بدون اختالل در شناخت و عملکرد وکیفیت زندگی می

.باشد اثرخفیف بدون ترجیح

هیچکدام

بی خوابی تحریک پذیری وخصومت ،بی قراری

وپرخاشگری نیز به آنتی سایکوتیک

ها،اماآپاتی،افزایش میل جنسی وانزواتغییرنمی کند.

داروهای آنتی سایکوتیک آتیپیک

خطر افتادن وسنکوب زیاد وحوادث قلبیاضافه نمی شود ولی خطر خواب آلودگی

وعفونت ادراری وبی اختیاری ادراری افزایش .پس باید به درستی استفادده شود

آکادمی نورولوژی آمریکا وقتی سایکوزیس وآژیتاسیون به

تغییرات محیطی پاسخ ندهد داروی آنتی سایکوتیک آتیپیک را

پیشنهاد می کند.سه بارهشدارحوادث عروقی

ریسپریدون واوالنزاپین باعث مغز ویک بارهشدارمرگکاهش پرخاشگری نسبت به

پالسبو می شود.ریسپریدون باعث کاهش

سایکوزیس می شود

ریسپریدون اولین دارو بود وعملکرد راهم مختل نمی

کردعوارض اکستراپیرامیدال

درریسپریدون cvوریسک واوالنزاپین

ریسک عوارض درهمه آتیپیکال ها مشاهده می شود.

داروهای ضدتشنج

گاباپنتین درکاهش پرخاشگری بیماران دمانس موثراست

والپروات چندان موثرنیست درعالیم روانی رفتاری

کاربامازپین درکاهش اضطراب وبی قراری موثراستسبب آتاکسی می گردد

داروهای ضدافسردگی

ترازودون روی آژیتاسیون وخواب ورفتارهای

اثرگذاراست ممخرب

نقص در سیستم سروتونین دربیماران مبتالبه دمانس می

تواند باعث پرخاشگری وافسردگی وبی خوابی

وسایکوزیس می شود

سرترالین درکنار دونپزیل را بهتر می کندع عالیم ومجم

داروهای سروتونرژیک باعث دوپامینرژیک عملکردکاهش

می شود واثرآنتی سایکوتیک

سیتالوپرام پرخاشگری وشکاکیت وخصومت راکم

می کند

سایرداروها

بویژه در بی قراری خفیف بوسپیرون اثردارد اما نسبت به ترازودون

اثرکمتری دارد.دوزکم پروپرانولول در پرخاشگری اثر دارد

دونپزیل برروی عالیم اثر ندارد یا برروی اضطراب افسردگی وآپاتی در یک مطالعه اثرمی

درلوی بادی دونپزیل گذاردبرروی عالیم رفتاری اثرداشته

افزودن ممانتین به دونپزیل سبب کنترل بهتر وضعیت

شناختی ،رفتار وعملکرد می شود وباعث کاهش بی قراری

وپرخاشگری می شود

گاالنتامین برروی عالیم رفتاری اثرمی گذارد.NPIوکل نمره

ریواستیگمین پیشرفت عالیم رفتاری راکندمی کند مثل

پرخاشگری واختالل عملکردبیشتر عالیم خلقی وآپاتی

توصیه کلی

ترازودون در اختالل خواب وآژیتاسیون اثر می کند.

اوالنزاپین ،کوئیتیاپین ودرنهایت ریسپریدون در پرخاشگری وبی قراری وعالیم

بیماران مسن بویژه مبتالبه دمانس به عوارض دارویی

حساس ترند عوارض شناختی حرکتی اتونوم وافتادن حساس

ترند.کاهش عملکرد کبد مغز کلیه ،کاهش آب بدن وافزایش چربی بدن،کاهش

اولین گام استفاده از کولین جریان خون وعملکرد کبد استراز مهارکننده ها همراه یا

بدون ممانتیندومین گام تعیین عالیم هدف

واستفاده از سیتالوپرام یا سرترالین در تحریک پذیری

واختالل خواب وککمی پرخاشگری

اولین گام مداخالت رفتاریاغلب افراد بیش ازیک عالمت

دارند وبهتراست بایک دارو عالیم کنترل شود

BPSDManagement

Nonpharmacological management

A comprehensive assessment

BPSDs can be caused by pain, infection, constipation ,hunger ,cold ,heat ,drug toxicity,

changes in daily routine

Management

محیط امنبرنامه منظم

راهنمای ساده

ازتوجه شما سپاسگزارم

بار بیماری برمراقبین

Disturbances of perception, thought content ,mood or behavior that occur

Behavioral symptoms Psychological symptoms

A working group of the International Psychogeriatrics Association defined BPSDs as: (Finkel SI et al,Int Psychogeriatr ,1996)

Treatment in 20th century

ECT ,1934 ,von Meduna

Frontal lobotomy

Macht and Mora , psychopharmacology,1915 D. Bovet , antihistamines, 1930s P. Charpentier, chlorpromazine,1951

E.F.Domino , imipramine

TricyclicsImipramin1950s

MAOIsIproniazid,1950s

SSRIsMid-1970s

SNRIs1990s

NDRIs

5HT2 antagonistAlpha2 blockers

Classic Modern

5-HT HypothesisCoppen

catecholamine hypothesisSchildkraut in 1965

DA theory

Antidepressants

Are all Antidepressant are the same?

Patient response

mechanisms of action

Clinical variation

Pharmacological mechanisms and possible consequences

5HT3nausea,

diarrhea,GI distress

5HT2agitation,anxiety,

panic attacksinsomnia,

sexual dysfunction.

NE:

activation,hypertension,

panic

Dopamine

agitation,aggravation of psychosis

Receptor Stimulation

DopamineDopamine

SerotoninSerotoninNorepinephrineNorepinephrine

EuphoriaPleasure

Vigilance Impulse

MoodEmotionCognition

Appetite sex aggression

MotivationEnergy

Anxietyirritability

Are all Antidepressant are the same?

Patient response

Clinical variation

severe depression

social functioning

bipolar depression

mechanisms of action

Tricyclics

Least preferred :

cannot tolerate sedation, constipation ,over weight,

Dementia suicidal patients concomitant

medication cardiac patients

Preferred usage:

pain migraine fibromyalgia severe depression sedative hypnotics

Single mechanism vs. dual action

Both NE and 5HT:

Clomipramie,MAOIs,Venlafaxine,Mirtazapine

Mostly norepinephrine:Desipramine ,buprppoine

Mostly Serotonine:SSRIs,

rapid onset,severe ,retarded,

resistant,melancholic,inpatients

NEW DUAL ACTION (SNRIs)

DULOXETINE

balanced inhibition reuptake for both 5HT and NE.

Once daily ,Superior over SSRI

hypertension, urinary

retention.

VENLAFAXINE

Inhibits 5HTreuptake more potently than NE reuptake

Side effects: nausea, dry mouth somnolence, hypertension

Starting dose:75mg daily divided

MILNACIPRAN

more selective for NETwice daily ,Superior remission rate over SSRILittle or no associated hypertension,Some urinary retention,particularly in elderly men

SELECTIVE NOREPINEPHRINE REUPTAKE INHIBITORS

ATOMOXETINE Has been developed to treat

ADHD

REBOXETINE Has been developed to treat

neuropathic pain

BUPROPIPNE

inhibition of norepinephrine and dopamine reuptake

Unmet need:the shortcoming of available antidepressants

Remission and treatment resistance30% do not respond

Onset of action,side effects,interactions2-12weeks,30% interaction

Patient adherence44% stop taking drug in 3 month

Over 340 million people are affectedSecond largest cause of DALY world in 202011% of disability1.5-3.2 more dis days,Higher mortality2-3 health care cost

Safety tolerability

Pharmacokinetics

Efficacy

Ideal AD

low adverse effect,minimal overdose toxicitylow or no cognitive impairment

cure or alleviate symptomsrapid effectconsistent and predictable effectsustained effect

Consistent or predictable dispositionMultiple pathways of elimination Low propensity in drug-drug interaction

Heterogeneity of depressive disorders

Behavior results from cellular interactions between brain areas

From changes in levels of neurotransmitters

Not