แนวทางดำ�าเนนงานควบค ม ป้�องกั�น แนวทางดำ�าเนนงานควบค ม ป้�องกั�น และรั�กัษาโรัคเบาหวาน และรั�กัษาโรัคเบาหวาน

ความดำ�นโลหตสู�งความดำ�นโลหตสู�งในรัะบบหล�กัป้รัะกั�นในรัะบบหล�กัป้รัะกั�น

สู ขภาพถ้#วนหน#า สู ขภาพถ้#วนหน#า 25542554

พญ.ขจี&รั�ตน' ป้รั�กัเอโกัสูป้สูช.เขต 7 ขอนแกั)น

1 มถ้ นายน 2554

1.สูน�บสูน นและชดำเชยกัารับรักัารั (On-Top Payment)

ค#นหาผู้�#ป้,วย DM/HT รัายใหม)รัะยะเรั-มแรักั (Early Detection)

รั�กัษาผู้�#ป้,วยต�.งแต)ต#น (Prompt Rx) เพ-มค ณภาพกัารัรั�กัษาผู้�#ป้,วย (Improve Quality of Rx)

2.สูน�บสูน นกัารับรัหารัและพ�ฒนารัะบบบรักัารั DM & HT

มตคณะกักั.หล�กัป้รัะกั�นสู ขภาพแห)งชาต13 กัรักัฎาคม 2552

เห2นชอบงบบรักัารัควบค ม ป้�องกั�น และรั�กัษาโรัคเรั3.อรั�ง : บรักัารัควบค ม ป้�องกั�นความรั นแรังของโรัคเบาหวานและความดำ�นโลหตสู�ง

ค#นหาผู้�#ป้,วย DM/HT รัายใหม)รัะยะเรั-มแรักั (Early Detection) เน#นบทบาทของ อป้ท . และกัองท น อบต./เทศบาล ในกัารัท�า Self

Screening และ รัะบบเฝ้�ารัะว�ง DM & HT ในช มชน

รั�กัษาผู้�#ป้,วยต�.งแต)ต#น ( Prompt Treatment) เน#นกัารัให#บรักัารัของหน)วยบรักัารัป้ฐมภ�ม เช)น รัพ.สูต . และรัะบบ

สู)งต)อสู)งกัล�บผู้�#ป้,วยของเครั3อข)ายหน)วยบรักัารั DM & HT

เพ-มค ณภาพกัารัรั�กัษาผู้�#ป้,วย ( Improve Quality of Care ) เน#นกัารัเพ-มค ณภาพของคลนกั DM & HT และเพ-มกัารัม&สู)วน

รั)วมของผู้�#ป้,วย/ญาต ในกัารัป้รั�บเป้ล&-ยนพฤตกัรัรัมกัารัดำ�แลสู ขภาพ

เป้�าหมายกัารัพ�ฒนารัะบบบรักัารัโรัคเบาหวาน/ความดำ�นโลหตสู�ง

เป้�าหมายกัารัพ�ฒนารัะบบบรักัารัโรัคเบาหวาน/ความดำ�นโลหตสู�ง

สู�งคม เกัดำกัรัะแสูใสู)ใจีภ�ยเง&ยบ DM/HT กัสูธ./สูป้สูช.

- เป้:นนโยบายเน#นหน�กั - ผู้�#ตรัวจี/เขตให#ความสู�าค�ญอ�นดำ�บต#นๆ - บ�รัณากัารักัารัท�างานของกัองท นย)อย องค'กัรัวชากัารั

- สูน�บสูน นกัารัพ�ฒนารัะบบบรักัารัและบ คลากัรั - ม&เวท&วชากัารัท&-หลากัหลาย และต)อเน3-อง

สู�าน�กังานสูาธารัณสู ขจี�งหว�ดำ - ม&หน)วยงานเป้:นเจี#าภาพและม&ผู้�#บรัหารัเป้:น System Manager ท&- active

- ม&รัะบบข#อม�ลผู้�#ป้,วย DM/ HT ของพ3.นท&- โรังพยาบาลท กัรัะดำ�บ

- ม& DM/HT Case Manager

- ป้รั�บคลนกั DM/HT เป้:น Chronic care model

- ม&ข#อม�ลและกัารัสู)งต)อผู้�#ป้,วยสู�)เครั3อข)ายป้ฐมภ�ม - เพ-มกัารัม&สู)วนรั)วมของชมรัมผู้�#ป้,วย และญาต ศ�นย'แพทย'ช มชน/รัพ.สูต.

- ม&รัะบบบรักัารั DM/HT - สูน�บสูน นกัจีกัรัรัม DM/HT ในช มชน กัองท นอบต./เทศบาล

- กัจีกัรัรัม DM/HT อย�)ในแผู้น - ม&กัารัตรัวจีค�ดำกัรัองความเสู&-ยง และตรัวจี DM/HT - สูน�บสูน นกัารัต�.งชมรัม DM/HT ท&-ม&กัจีกัรัรัมท กัช มชน

เป้�าหมายกัารัพ�ฒนารัะบบบรักัารัโรัคเบาหวาน/ความดำ�นโลหตสู�ง

เป้�าหมายกัารัพ�ฒนารัะบบบรักัารัโรัคเบาหวาน/ความดำ�นโลหตสู�ง

PPกัองท นท#องถ้-น

หน)วยบรักัารัป้ฐมภ�มงบเหมาจี)ายรัายห�วงบกัองท นโรัคเรั3.อรั�งหน)วยบรักัารัป้รัะจี�าและป้ฐมภ�ม งบเหมาจี)ายรัายห�ว , งบค)า

ใช#จี)ายสู�ง ,จี�ดำกัารัโรัคเฉพาะ , กัองท นไต ,กัองท นฟื้?. นฟื้�สูมรัรัถ้ภาพฯ

Cardiac center

กรอบการดำ�าเนินิงานิบ�รณาการกองทุ�นิฯสนิ�บสนิ�นิกรอบการดำ�าเนินิงานิบ�รณาการกองทุ�นิฯสนิ�บสนิ�นิการดำ�แลผู้��ป่�วยกล��ม การดำ�แลผู้��ป่�วยกล��ม Metabolic DiseaseMetabolic Disease

Secondary PreventionPrimary Prevention

CKD PreventionGr. 1 - 3

1.CAPD2.HD3.KT

RRT Center

Retinopathy

Therapy

Stroke fast tract

Stroke AwarenessStroke Alert

ACS Alert

กัองท นฯโรัคเรั3.อรั�งDM/HT

กัารัตรัวจีค�ดำกัรัองภาวะแทรักัซ้#อนต)อหลอดำเล3อดำและกัารัตรัวจีรั)างกัาย

1.HbA1C < 7 %2.LDL-Chol < 100 mg%3.BP 130/80 mmHg4.Micro albumin5.Eye exam6.Foot exam

กัองท นPP

กัล )มเสู&-ยงPre-DMPre-HT

ตรัวจีสู ขภาพค�ดำกัรัองป้Bจีจี�ยเสู&-ยง

ป้รั�บเป้ล&-ยนพฤตกัรัรัม กัารัสูน�บสูน นกัารัจี�ดำกัารัตนเอง

กัารัรั�กัษาดำ#วยยา

กัารัลงทะเบ&ยน

Tertiary Prevention & Care

กัองท น อป้ท.- Verbal screening- สนิ�บสนิ�นิงบป่ระมาณการจั�ดำการพฤติกรรมเส$%ยงในิชุ�มชุนิ- สนิ�บสนิ�นิการจั�ดำติ�(งชุมรม ผู้ป่ . DM & HT

CKD clinic

Expanded Chronic care Expanded Chronic care modelmodel

ผู้�#ป้,วยเบาหวานความดำ�นโลหตสู�ง

1 เข#าถ้Cงบรักัารั2 ไดำ#รั�บบรักัารัท&-ม&

ค ณภาพ3 ลดำภาวะแทรักั

ซ้#อนและความพกัารั

กัองท นโรัคเรั3.อรั�งและกัองท นท&-เกั&-ยวข#องและผู้�#ม&สู)วนไดำ#สู)วนเสู&ย

________- กัารัออกัแบบกัารัเงน- พ�ฒนากั�าล�งคน- พ�ฒนามาตรัฐานและ รัะบบบรักัารั- กัารัจี�ดำกัารัสูารัสูนเทศ- กัารัเฝ้�ารัะว�ง ตดำตาม ป้รัะเมนผู้ล

เขต

กัรัอบกัารับรัหารัจี�ดำกัารักัารัควบค มป้�องกั�นโรัคเรั3.อรั�ง (เบาหวาน ความดำ�นโลหตสู�ง)

สูสูจี.NCD

Board

เป้�าหมาย

งบค)าบรักัารั2nd prevention

On-top (90%)

พ�ฒนารัะบบบรักัารั(10%)

งบบรักัารัโรัคเรั3.อรั�ง (DM/HT)(630,595,000 บาท)

จี�ดำสูรัรัตามจี�านวนผู้�#ป้,วยท&-ม&ในทะเบ&ยน80( %)

จี�ดำสูรัรัตามความครัอบคล มและค ณภาพบรักัารั **

20( %)

ค)าบรักัารัจี�ดำสูรัรัผู้)านจี�งหว�ดำ

ค)าบรักัารัจี�ดำสูรัรัให#หน)วยบรักัารั (≥90%)

ค)าบรักัารัดำ�าเนนกัารัรั)วมกั�นรัะดำ�บจี�งหว�ดำ(<10%)

- นโยบาย ย ทธศาสูตรั'และแผู้นงาน- พ�ฒนารัะบบบรักัารั- พ�ฒนาบ คลากัรั- รัะบบสูารัสูนเทศและ M&E

งบป้รัะมาณ 2554งบป้รัะมาณ 2554

1 . พ�ฒนาศ�กัยภาพบ คลากัรั1 . พ�ฒนาศ�กัยภาพบ คลากัรั1. Case Manager : ( สูธ . รัพ . จี ฬาลงกัรัณ' สูภากัารัพยาบาล และ

สูป้สูช.)

- พ�ฒนาหล�กัสู�ตรัพยาบาลเฉพาะทางโรัคเรั3.อรั�ง 4 เดำ3อน (APN) - เน3.อหาเน#นกัารัจี�ดำกัารัและกัารัดำ�แล ผู้ป้ . - กัล )มเป้�าหมาย : พยาบาลท&-รั�บผู้ดำชอบดำ�แล DM/HT clinic ใน รัพ. - ป้E 54 เป้�าหมายจี�านวน 100 คน - ภายในป้E 56 เป้�าหมายจี�านวน 1,000 คน

1. Case Manager : ( สูธ . รัพ . จี ฬาลงกัรัณ' สูภากัารัพยาบาล และ สูป้สูช.)

- พ�ฒนาหล�กัสู�ตรัพยาบาลเฉพาะทางโรัคเรั3.อรั�ง 4 เดำ3อน (APN) - เน3.อหาเน#นกัารัจี�ดำกัารัและกัารัดำ�แล ผู้ป้ . - กัล )มเป้�าหมาย : พยาบาลท&-รั�บผู้ดำชอบดำ�แล DM/HT clinic ใน รัพ. - ป้E 54 เป้�าหมายจี�านวน 100 คน - ภายในป้E 56 เป้�าหมายจี�านวน 1,000 คน2. System Manager : ( สูธ . สูถ้าบ�นพ�ฒนาสู ขภาพอาเซ้&ยน สูป้สูช.)

- System management - Strategic management - Epidemiology - MIS - Financial & Resource management - Healthcare system management กัล )มเป้�าหมาย : ผู้�#รั�บผู้ดำชอบงาน NCD จี�งหว�ดำและท&ม NCD Board 3 – 4 คน

2. System Manager : ( สูธ . สูถ้าบ�นพ�ฒนาสู ขภาพอาเซ้&ยน สูป้สูช.)

- System management - Strategic management - Epidemiology - MIS - Financial & Resource management - Healthcare system management กัล )มเป้�าหมาย : ผู้�#รั�บผู้ดำชอบงาน NCD จี�งหว�ดำและท&ม NCD Board 3 – 4 คน

2 . พ�ฒนาค ณภาพมาตรัฐานบรักัารั2 . พ�ฒนาค ณภาพมาตรัฐานบรักัารั

1. Clinical Practice Guideline DM , HT 2554 เพ3-อสูน�บสูน นกัารัจี�ดำท�า

Management care protocol รัะดำ�บจี�งหว�ดำ2. กัรัะต #นหน)วยบรักัารัให#ม&กัารัป้รัะเมนตนเองในกัารัดำ�แลโรัคเรั3.อรั�ง (Chronic Care Model) - Self assessment & Gap analysis - Quality improvement Plan

3. สูน�บสูน นกัารัดำ�แล ผู้ป้ . ท&-ม&ภาวะแทรักัซ้#อนใน DM,HT clinic - กัารัดำ�แล ผู้ป้ . ภาวะไตวายเรั3.อรั�งรัะยะแรักั (Gr. 1 -3) - กัารับ�าบ�ดำและป้�องกั�นตาบอดำจีากัเบาหวาน4. สูน�บสูน นกัารัจี�ดำเครั3อข)ายกัารัดำ�แลอย)างต)อเน3-อง (รัะดำ�บป้ฐมภ�ม)5. สูน�บสูน นกัารัจี�ดำกัารัความรั�# (KM.) รัะดำ�บภ�มภาค เขต จี�งหว�ดำ6. พ�ฒนารัะบบกัารัจี�ดำกัารัดำ�แลตนเอง (Self care management)

พ3.นท&-น�ารั)อง 4 จี�งหว�ดำ

โดำยความรั)วมม3อกั�บองค'วชาช&พและสูถ้าบ�นกัารัศCกัษา

แผู้นกัารัดำ�แลโรัคเรั3.อรั�งบรัรัจี ในแผู้นท&-ย ทธศาสูตรั'พ3.นท&- (SRM)

กัารัเฝ้�ารัะว�งและค�ดำกัรัองความเสู&-ยงเบ3.องต#น เพ3-อค#นหากัล )มเสู&-ยง กัล )มป้,วย

(Verbal screening, BP., BW., Ht., ว�ดำรัอบเอว ตรัวจีเล3อดำป้ลายน.วม3อ)

รัะบบกัารัจี�ดำกัารัฐานข#อม�ลในช มชนท&-เช3-อมโยงกั�บรัะบบบรักัารั สูน�บสูน นกัารัจี�ดำกัจีกัรัรัมเพ3-อลดำป้Bจีจี�ยเสู&-ยงหรั3อป้รั�บเป้ล&-ยนพฤตกัรัรัม

ของคนในช มชน ป้รัะสูานงานและเช3-อมโยงกั�บรัะบบบรักัารัสู ขภาพ (ป้ฐมภ�ม ) เพ3-อกัารั

ดำ�แลอย)างต)อเน3-องในช มชน และกัารัสู)งต)อ สูน�บสูน นกัารัจี�ดำต�.งและกัจีกัรัรัมของชมรัม ผู้ป้ . ความดำ�นฯ เบาหวาน

รัวมท�.งกัารัจี�ดำกัารัดำ�แลตนเองของ ผู้ป้.

3. สูน�บสูน นความรั)วมม3อกัารัดำ�าเนนงานของ อป้ท .กัารัดำ�แล ผู้ป้ . โรัคเรั3.อรั�ง (DM/HT)

4. กัารัจี�ดำกัารัรัะบบข#อม�ลสูารัสูนเทศ

1. รัะบบลงทะเบ&ยน กัล )มเสู&-ยงสู�ง กัล )มป้,วย กัล )มป้,วยม&ภาวะแทรักัซ้#อน

- รัะดำ�บหน)วยบรักัารั - รัะดำ�บช มชน2. รัะบบกัารัจี�ดำกัารัข#อม�ลสูารัสูนเทศโดำยจี�งหว�ดำเป้:นศ�นย'กัลาง - พ�ฒนาช ดำข#อม�ลพ3.นฐานทางคลนกั - บ�รัณากัารัรัะบบข#อม�ลรัายงานท&-เกั&-ยวข#อง - พ�ฒนารัะบบเฝ้�ารัะว�งโรัคไม)ตดำต)อเรั3.อรั�ง3. พ�ฒนารัะบบเฝ้�ารัะว�งค ณภาพกัารัจี�ดำบรักัารัและความ

ครัอบคล มกัารับรักัารัของหน)วยบรักัารัโดำย CRCN. (เครั3อข)ายวจี�ยคลนกัสูหสูถ้าบ�น)

55 . . กัารักั�ากั�บตดำตาม ป้รัะเมนผู้ลกัารักั�ากั�บตดำตาม ป้รัะเมนผู้ลห�วข#อกัารัป้รัะเมน รัะยะเวลา แหล)งข#อม�ล

1. กัารัเข#าถ้Cงบรักัารั กัล )มเสู&-ยง (Pre DM, Pre HT) กัล )มป้,วย และ กัล )มป้,วยท&-ม&ภาวะแทรักัซ้#อน

รัายไตรัมาสู 1. PPIS2. OP Individual3. IP Individual4 .สูน.รัะบาดำวทยา

2. ความครัอบคล มและค ณภาพบรักัารัดำ�แล ผู้ป้ . 1 ครั�.ง/ป้E 1. กัารัสู�ารัวจี CRCN.2. IP Individual

3. กัารับรัหารัจี�ดำกัารัและกัารัดำ�าเนนงานรัะดำ�บพ3.นท&-

1 .ตรัวจีเย&-ยมของ คกักั .กั�ากั�บฯ และ

สูป้สูช . เขต2. แบบสู�ารัวจีกัารั ดำ�าเนนงาน

4. กัารัสู�ารัวจีภาวะพฤตกัรัรัมเสู&-ยงฯ (BRFSS) 3 ป้E/ครั�.ง สู�ารัวจีโดำยกัรัม ครั.

5. สู�ารัวจีสู ขภาพคนไทย (NHES.) 5ป้E/ครั�.ง สู�ารัวจีโดำย สูวรัสู .(สูสูท.)

18 แฟื้�ม (OP/PP Individual Records)

E-Claim (IP Individual Records)

กัารัสู�ารัวจีป้รัะเมนค ณภาพกัารัดำ�แล ผู้ป้ . โดำย CRCN

รัะบบรัายงานสู�าน�กัรัะบาดำวทยา

กัารัสู�ารัวจีพฤตกัรัรัมเสู&-ยง กัรัมควบค มโรัค ท กั 3 ป้E

กัารัสู�ารัวจีภาวะสู ขภาพและตรัวจีรั)างกัาย สูวรัสู .ท กั 5 ป้E

53 5554 56 57

ทะเบ&ยนผู้�#ป้,วย(Registry)

แนวทางดำ�าเนนกัารัป้รัะเมนผู้ลค ณภาพกัารัดำ�แล ผู้ป้ . เบาหวาน ความดำ�นฯ 2554

ว�ตถ้ ป้รัะสูงค'

1. พ�ฒนาค ณภาพกัารัดำ�แล ผู้ป้ . เบาหวาน ความดำ�นฯ เพ3-อป้�องกั�นและชะลอความเสู&-ยง ภาวะแทรักัซ้#อน

2. สู)งเสูรัม สูน�บสูน น ให#ม&รัะบบป้รัะเมนผู้ลกัารัดำ�แลฯ ในรัะดำ�บหน)วยบรักัารั และภาพรัวมรัะดำ�บจี�งหว�ดำ

3. พ�ฒนารัะบบข#อม�ลสูารัสูนเทศ เพ3-อเฝ้�ารัะว�งและตดำตามกัารัดำ�แลฯ

แนวทางดำ�าเนนกัารัป้รัะเมนผู้ลค ณภาพกัารัดำ�แล ผู้ป้ . เบาหวาน ความดำ�นฯ 2554

เป้�าหมาย/ผู้ลล�พธ'

1. ท&มป้รัะเมนค ณภาพกัารัดำ�แลฯ รัะดำ�บจี�งหว�ดำ

2. ความครัอบคล มกัารัเข#าถ้Cงบรักัารัเฝ้�ารัะว�งภาวะเสู&-ยงหรั3อ โรัคแทรักัซ้#อนของเบาหวาน/ความดำ�นฯ

3. อ�ตรัากัารัควบค มโรัคและภาวะเสู&-ยงตามเกัณฑ์'ท&-กั�าหนดำเพ-มขC.น

รัะยะเวลาดำ�าเนนกัารั ภายใน สู.ค .2554

รัายงานผู้ลกัารัดำ�าเนนงานรัายงานผู้ลกัารัดำ�าเนนงานกัารัป้รัะเมนผู้ลกัารัดำ�แลผู้�#ป้,วยโรัคเบาหวานชนดำท&- กัารัป้รัะเมนผู้ลกัารัดำ�แลผู้�#ป้,วยโรัคเบาหวานชนดำท&- 2 2 และความดำ�นโลหตสู�งของโรังพยาบาลในสู�งกั�ดำและความดำ�นโลหตสู�งของโรังพยาบาลในสู�งกั�ดำกัรัะทรัวงสูาธารัณสู ขและโรังพยาบาลในสู�งกั�ดำกัรัะทรัวงสูาธารัณสู ขและโรังพยาบาลในสู�งกั�ดำกัรั งเทพมหานครักัรั งเทพมหานครั 25532553An Assessment on Quality of Care among Patients Diagnosed An Assessment on Quality of Care among Patients Diagnosed with type 2 Diabetes and Hypertension Visiting Ministry of with type 2 Diabetes and Hypertension Visiting Ministry of Public Health and Bangkok Metropolitan Administration Public Health and Bangkok Metropolitan Administration Hospitals in Thailand 2011Hospitals in Thailand 2011

เครั3อข)ายวจี�ยคลนกัสูหสูถ้าบ�นClinical Research Collaboration Network :CRCN

ว�ตถ้ ป้รัะสูงค'ของโครังกัารัว�ตถ้ ป้รัะสูงค'ของโครังกัารั เพ3-อป้รัะเมนผู้ลกัารัดำ�แลรั�กัษาผู้�#ป้,วยโรัคเบาหวานชนดำท&- 2

และผู้�#ป้,วยโรัคความดำ�นโลหตสู�งในโรังพยาบาลสู�งกั�ดำกัรัะทรัวงสูาธารัณสู ขและกัรั งเทพมหานครั

ป้รัะโยชน'ท&-จีะไดำ#จีากักัารัวจี�ย เพ3-อน�าผู้ลงานวจี�ยท&-ไดำ#ไป้ใช#เป้:นข#อม�ลอ#างองสู�าหรั�บกัารั

วางแผู้นจี�ดำสูรัรังบป้รัะมาณเพ3-อให#เกัดำป้รัะโยชน'สู�งสู ดำแกั)ป้รัะชาชน

กัรัะต #นให#หน)วยบรักัารัม&กัารัพ�ฒนาแนวทางและค ณภาพกัารัดำ�แลผู้�#ป้,วยให#ไดำ#ตามมาตรัฐานท&-กั�าหนดำ

เกัดำฐานข#อม�ลจี�านวนผู้�#ป้,วยเรั3.อรั�งในแต)ละจี�งหว�ดำเพ3-อน�ามาใช#เป้:นข#อม�ลอ#างอง ของ สูป้สูช.ต)อไป้

สูถ้านท&-ท�าวจี�ย สูถ้านท&-ท�าวจี�ย โรังพยาบาลในเครั3อข)ายหล�กัป้รัะกั�นสู ขภาพถ้#วนหน#าใน

แต)ละจี�งหว�ดำท�-วป้รัะเทศ ไดำ#แกั) โรังพยาบาลศ�นย' (รัพศ. ) โรังพยาบาลท�-วไป้ (รัพท .) และโรังพยาบาลช มชน (รั

พช.)และโรังพยาบาลในสู�งกั�ดำกัรั งเทพมหานครั

ค�านวณขนาดำต�วอย)างรัวม 76 จี�งหว�ดำท�-วป้รัะเทศไดำ# 53,993 รัาย

จี�านวน ป้รัะมาณ 275 แห)งท�-วป้รัะเทศ

ผู้ลกัารัดำ�าเนนโครังกัารัผู้ลกัารัดำ�าเนนโครังกัารั

จี�านวนแบบสูอบถ้ามท&-สู)งกัล�บจี�านวนแบบสูอบถ้ามท&-สู)งกัล�บ

เป้�าหมาย 55000, รัายยอดำรั�บถ้Cงว�นท&- 2 0 มกัรัาคม 2554

จี�านวน 53,119 รัาย ( 96.6 % )

130.0

135.0

140.0

145.0

150.0

155.0

160.0

165.0

1CM 2PL 5RB 10UB 4SB 3NS 13BK 9NR 6RY 8UD 11ST 7KK 12SK

รัะดำ�บน�.าตาลในเล3อดำหล�งอดำอาหารั รัะดำ�บน�.าตาลในเล3อดำหล�งอดำอาหารั (FPG) (FPG) ในผู้�#ป้,วยในผู้�#ป้,วย type 2 DM type 2 DM จี�าแนกัตามเขตจี�าแนกัตามเขตสูป้สูชสูป้สูช..

National Average = National Average = 148.9148.957.157.1

รัะดำ�บ รัะดำ�บ Hb A1CHb A1C ในผู้�#ป้,วยในผู้�#ป้,วย type 2 type 2 DM DM จี�าแนกัตามเขตสูป้สูชจี�าแนกัตามเขตสูป้สูช..

7.5 7.57.7

7.77.8 7.8 7.9 7.9 8.0

8.1

8.4 8.48.5

7.0

7.2

7.4

7.6

7.8

8.0

8.2

8.4

8.6

8.8

13-BK 3-NS 5-RB 4-SB 9-NR 2-PL 6-RY 1-CM 11-ST 12-SK 8-UD 10-UB 7-KK

National Average = 8.02.1National% <7 = 35.63%

US 2003-2006 = 7.15 0.07US 2003-2006 %<7 = 57.0%

รั#อยละของผู้�#ป้,วยรั#อยละของผู้�#ป้,วย type 2 DM type 2 DM ท&-สูามารัถ้ควบค มท&-สูามารัถ้ควบค มรัะดำ�บความดำ�นโลหตไดำ# รัะดำ�บความดำ�นโลหตไดำ# BP ≤BP ≤ 130/80 mmHg130/80 mmHg จี�าแนกัตามเขตสูป้สูชจี�าแนกัตามเขตสูป้สูช..

0.0

10.0

20.0

30.0

40.0

50.0

60.0

70.0

80.0

10 UB

7 KK 9 NR 8 UD 6 RY 2 PL 1 CM 5 RB 3 NS 11 ST

4 SB 12 BK

12 SK

National Average = 51.23%

US 2003-2006 = 45.2%

รั#อยละของผู้�#ป้,วยรั#อยละของผู้�#ป้,วย HT HT ท&-ม&รัะดำ�บความดำ�นโลหต ท&-ม&รัะดำ�บความดำ�นโลหต ≤≤140/90 mmHg 140/90 mmHg จี�าแนกัตามเขตสูป้สูชจี�าแนกัตามเขตสูป้สูช..

0

10

20

30

40

50

60

70

80

10 UB 7 KK 9 NR 1 CM 5 RB 6 RY 2 PS 4 SB 3 NS 11 ST 12 SK 8 UD 13 BK

National Average = 61.85 %

รั#อยละของผู้�#ป้,วย รั#อยละของผู้�#ป้,วย HTHT ท&-ม&โรัคเบาหวานรั)วมดำ#วย ท&-ม&โรัคเบาหวานรั)วมดำ#วย ท&-ควบค มรัะดำ�บความดำ�นโลหตอย�)ในเกัณฑ์' ท&-ควบค มรัะดำ�บความดำ�นโลหตอย�)ในเกัณฑ์' < 130/80 mmHg < 130/80 mmHg

-

10.00

20.00

30.00

40.00

50.00

60.00

70.00

10 UB1 CM 7 KK 8 UD 9 NR 2 PL 6 RY 5 RB 11 ST 3 NS 4 SB 12 SK13 BK

National Average = 43.9 %National Average = 43.9 %

รั#อยละของผู้�#ป้,วยรั#อยละของผู้�#ป้,วย type 2 DM type 2 DM ท&-ม&รัะดำ�บ ท&-ม&รัะดำ�บ LDL LDL < 100 mg/dL < 100 mg/dL จี�าแนกัตามเขตสูป้สูชจี�าแนกัตามเขตสูป้สูช..

-

10.00

20.00

30.00

40.00

50.00

60.00

2 PL 10 UB

6 RY 1 CM 8 UD 3 NS 5 RB 7 KK 13 BK 12 SK 9 NR 4 SB 11 ST

National Average = 42.9 %National Average = 42.9 %

เป้�าหมายกัารัดำ�าเนนกัารั เป้�าหมายกัารัดำ�าเนนกัารั 25542554

เพ-มจี�านวนโรังพยาบาลช มชนให#ครัอบคล ม ให#สูามารัถ้เป้:นต�วแทนของข#อม�ลในรัะดำ�บ จี�งหว�ดำ ไดำ#ดำ&ย-งขC.น

เพ-มกัารัม&สู)วนรั)วม ของ System Manager ในรัะดำ�บจี�งหว�ดำ◦ รั�บทรัาบรัะบบกัารัจี�ดำเกั2บข#อม�ล◦ รั)วมในกัารักั�ากั�บดำ�แลกัารัจี�ดำเกั2บข#อม�ล

สูน�บสูน น กัารัใช#ข#อม�ลในท กัรัะดำ�บ กัารัป้รัะเมนผู้ล ในกัารัพ�ฒนากัารับรักัารั ในรัะดำ�บจี�งหว�ดำ

ป้รั�บป้รั งต�วช&.ว�ดำ เช)น เพ-ม ผู้ลล�พธ' ทางคลนกั ของผู้�#ป้,วยเบาหวานชนดำท&- 2

จี�านวน รัพจี�านวน รัพ..ท�.งหมดำในงานวจี�ยท�.งหมดำในงานวจี�ย 25542554

รพ.ส�งก�ดำ สป่.สธ.ในิเคร+อข่�าย สป่สชุ . (แห่�ง)

รพ.ในิงานิวจั�ย (แห่�ง)

ร�อยละ

รพศ. 25 25 100.00

รพทุ. 69 69 100.00

รพชุ. 736 454 61.68

รวม รพ. 830 548 66.02

แนวคดำในกัารัป้รัะเมนในป้E แนวคดำในกัารัป้รัะเมนในป้E 5555

ดำ�าเนนกัารัเกั2บข#อม�ลต)อเน3-อง เป้:นป้Eท&- 3 เน#น กัารัม&สู)วนรั)วมในท กัข�.นตอน ของ case manager

ต�.งแต)กัารัวางแผู้นกัารัจี�ดำเกั2บข#อม�ล กัารัป้รั�บป้รั งแบบเกั2บข#อม�ล และกัารัวเครัาะห'ผู้ล

เพ-มกัรัะบวนกัารัม&สู)วนรั)วมในกัารัควบค มค ณภาพของข#อม�ลในรัะดำ�บจี�งหว�ดำ

น�ารั)อง กัารัเกั2บข#อม�ล ในสู)วนของผู้�#ป้,วย PCUศCกัษาความเป้:นไป้ไดำ#ในกัารัขยายผู้ล กัารัจี�ดำเกั2บข#อม�ล ให#

เป้:นแบบ Computerized data entry จีากัหน)วยบรักัารั

วางแผู้นกัารัศCกัษา รัะยะยาว เพ3-อป้รัะเมนกัารัเกัดำผู้ลล�พธ'ทางคลนกัของผู้�#ป้,วยเบาหวานและความดำ�นโลหตสู�ง จีากัรั�ป้แบบของกัารัให#บรักัารัต)างๆ ของแต)ละพ3.นท&-

แนวคดำในอนาคตแนวคดำในอนาคต เช3-อมโยง ข#อม�ล กัารัดำ�แลรั�กัษา (Secondary

Prevention) เข#ากั�บภาพของกัารัดำ�าเนนกัารัป้�องกั�นโรัค และกัารัค#นหาผู้�#ป้,วยในรัะดำ�บช มชน

พ�ฒนารัะบบกัารัจี�ดำเกั2บข#อม�ลกัารัป้รัะเมนค ณภาพ ให#จี�งหว�ดำ สูามารัถ้น�าไป้ดำ�าเนนกัารัต)อเน3-อง ในอนาคต

เกัดำกัารัใช#ป้รัะโยชน' ของข#อม�ล เพ3-อกัารัพ�ฒนาค ณภาพในอนาคต◦ ผู้�#กั�าหนดำนโยบาย กัารัควบค มป้�องกั�นและรั�กัษาโรัคเบา

หวาน ความดำ�นโลหตสู�ง รัะดำ�บชาต◦ แพทย'ผู้�#เช&-ยวชาญ อาจีารัย'แพทย'◦ แพทย'และบ คคลากัรัทางกัารัแพทย' ผู้�#ให#บรักัารัในโรัง

พยาบาล ท กัรัะดำ�บ◦ ผู้�#ป้,วย และ ป้รัะชาชน