Критерии диагноза фармакорезистентной эпилепсии....
DESCRIPTION
Критерии диагноза фармакорезистентной эпилепсии. Тактика лечения. Белоусова Е.Д. Отделение психоневрологии и эпилептологии МНИИ педиатрии и детской хирургии Минздравсоцразвития России. Почему важна формулировка резистентности эпилепсии по отношению к АЭП ?. Мы отбираем пациентов для: - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
![Page 1: Критерии диагноза фармакорезистентной эпилепсии. Тактика лечения](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081506/5681521e550346895dc0623d/html5/thumbnails/1.jpg)
Критерии диагноза фармакорезистентной эпилепсии. Тактика лечения
Белоусова Е.Д.Отделение психоневрологии и эпилептологии МНИИ педиатрии и детской хирургии Минздравсоцразвития России
![Page 2: Критерии диагноза фармакорезистентной эпилепсии. Тактика лечения](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081506/5681521e550346895dc0623d/html5/thumbnails/2.jpg)
Почему важна формулировка резистентности эпилепсии по отношению к АЭП?Мы отбираем пациентов для:•нейрохирургического вмешательства•для альтернативного лечения: гормоны,
иммуноглобулины, кетогенная диета, стимуляции блуждающего нерва
•для клинических испытаний новых АЭП•для длительной рациональной
политерапии•для облегчения понимания между
врачами, исследователями и родителями (самими пациентами)
![Page 3: Критерии диагноза фармакорезистентной эпилепсии. Тактика лечения](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081506/5681521e550346895dc0623d/html5/thumbnails/3.jpg)
Резистентная эпилепсия
Увеличивает •риск травматизации•развития познавательных нарушений и
трудностей обучения•социальной депривации•безработицы•семейного неблагополучия
![Page 4: Критерии диагноза фармакорезистентной эпилепсии. Тактика лечения](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081506/5681521e550346895dc0623d/html5/thumbnails/4.jpg)
Определение резистентной эпилепсии
•Резистентность = отсутствие ремиссии по приступам при назначении антиэпилептических препаратов
Недостатки: • редкие приступы могут не влиять на
качество жизни пациента• наличие приступов может быть обусловлено
отсутствием комплаентности у пациента• эпилепсия чувствительная к
антиэпилептическим средствам, но отмена препарата приводит к рецидиву
![Page 5: Критерии диагноза фармакорезистентной эпилепсии. Тактика лечения](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081506/5681521e550346895dc0623d/html5/thumbnails/5.jpg)
Ремиссия по приступам = контроль над приступами
•Три свободных от судорог межприступных интервала свидетельствуют скорее о положительном ответе на АЭП, чем о стойкой ремиссии
• Только полное отсутствие приступов не менее 12 месяцев говорит о достижении ремиссии
Kwan P. et al, 2010
![Page 6: Критерии диагноза фармакорезистентной эпилепсии. Тактика лечения](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081506/5681521e550346895dc0623d/html5/thumbnails/6.jpg)
Какое количество препаратов нужно использовать,чтобы сказать, что эпилепсия резистентна?
![Page 7: Критерии диагноза фармакорезистентной эпилепсии. Тактика лечения](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081506/5681521e550346895dc0623d/html5/thumbnails/7.jpg)
Критерии резистентности эпилепсии согласно B. Bourgeois (1994)
Отсутствие эффекта от•монотерапии одним из двух основных
антиконвульсантов в максимально переносимых пациентом дозировках
•политерапии в виде комбинации двух основных антиконвульсантов
•политерапии в виде комбинации одного основного антиконвульсанта с антиконвульсантом последнего поколения (в России – с ламотриджином, топираматом или леветирацетамом)
![Page 8: Критерии диагноза фармакорезистентной эпилепсии. Тактика лечения](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081506/5681521e550346895dc0623d/html5/thumbnails/8.jpg)
Критерии резистентности эпилепсии согласно Kwan P. и Brodie M.J. (2000)
•отсутствие эффективности от первого примененного препарата заставляет врача задуматься о резистентном характере эпилепсии. При этом не играет роли, какой именно антиконвульсант применялся.
•отсутствие эффекта от второго варианта монотерапии делает диагноз резистентности практически абсолютным.
![Page 9: Критерии диагноза фармакорезистентной эпилепсии. Тактика лечения](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081506/5681521e550346895dc0623d/html5/thumbnails/9.jpg)
Aso et al, 2000 (169 детей c криптогенной или симптоматической эпилепсией)
56% интеллектуальные нарушения22 % двигательные нарушения54 % изменения на МРТ головногомозга
Вероятность достижения ремиссии после неудачи второго препарата составляла 11 %, после неэффективности третьего – еще 11 %, после … четвертого 3 %
![Page 10: Критерии диагноза фармакорезистентной эпилепсии. Тактика лечения](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081506/5681521e550346895dc0623d/html5/thumbnails/10.jpg)
Фармакорезистентная эпилепсия•Невозможность достижения стойкой
ремиссии по приступам при применении двух хорошо переносимых и правильно выбранных режимов АЭП ( в режиме моно- или политерапии)
Kwan P. et al, 2010
![Page 11: Критерии диагноза фармакорезистентной эпилепсии. Тактика лечения](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081506/5681521e550346895dc0623d/html5/thumbnails/11.jpg)
Это определение
•Является всего лишь гипотезой, которая требует дальнейшего подтверждения при его использовании
•Такой пациент может рассматриваться как кандидат для нейрохирургичексого вмешательства и должен быть отправлен в специализированный эпилептологический центр
Kwan P. et al, 2010
![Page 12: Критерии диагноза фармакорезистентной эпилепсии. Тактика лечения](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081506/5681521e550346895dc0623d/html5/thumbnails/12.jpg)
Если не эффективны 2-3 препаратаНеобходимо убедиться в том, что пациент• действительно страдает эпилепсией•действительно принимает АЭП•принимает АЭП в максимально переносимой
дозе•терапия адекватна имеющемуся синдрому•диагноз эпилептического синдрома правильный
![Page 13: Критерии диагноза фармакорезистентной эпилепсии. Тактика лечения](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081506/5681521e550346895dc0623d/html5/thumbnails/13.jpg)
Если резистентность подтвержден, терапия адекватна, Следует попытаться выяснить причины
резистентности:• Генетически детерминированные
резистентные эпилептические синдромы (синдром Драве)1.Определение наиболее частых мутаций,
характерных для конкретного синдрома2.Если нет конкретного синдрома –
исследование панелей на мутации ионных каналов и рецепторы нейротрансмиттеров
3.Полногеномное сиквенирование
![Page 14: Критерии диагноза фармакорезистентной эпилепсии. Тактика лечения](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081506/5681521e550346895dc0623d/html5/thumbnails/14.jpg)
Если диагноз подтвержден, терапия адекватна, Следует попытаться выяснить причины
резистентности:•Врожденные дефекты метаболизма•Пороки развития коры головного мозга•Склероз гиппокампа•Аутоиммунные состояния с эпилепсией
(лимбические энцефалиты, NMDA-энцефалиты, синдром Расмуссена и др.)
![Page 15: Критерии диагноза фармакорезистентной эпилепсии. Тактика лечения](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081506/5681521e550346895dc0623d/html5/thumbnails/15.jpg)
Отдельные синдромы, резистентные к АЭП
Эпилептические энцефалопатии:•Синдром Отахара•Синдром Веста (только 33 % выживших
через 20 – 30 лет не имеют приступов)•Синдром Драве•Синдром Леннокса-Гасто – менее 10 %
ремиссий•Электрический эпилептический статус
в фазу медленного сна
![Page 16: Критерии диагноза фармакорезистентной эпилепсии. Тактика лечения](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081506/5681521e550346895dc0623d/html5/thumbnails/16.jpg)
Отдельные синдромы, резистентные к АЭП•Синдром Ангельмана•Туберозный склероз•Синдром Расмуссена•Эпилепсия при хромосомных
нарушениях•Прогрессирующие миоклонус
эпилепсии•Эпилепсия при врожденных дефектах
метаболизма
![Page 17: Критерии диагноза фармакорезистентной эпилепсии. Тактика лечения](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081506/5681521e550346895dc0623d/html5/thumbnails/17.jpg)
Резистентность и этиология парциальной эпилепсииЧастота резистентности:•97% при склерозе гиппокампа в
сочетании с кортикальной дисплазией височной доли
•89 % при изолированном склерозе гиппокампа
•76 % при кортикальной дисплазии•65 % при других структурных
повреждениях мозга•50 % при сосудистых аномалиях•46 % с постинсультной эпилепсией Semah et al, 1998
![Page 18: Критерии диагноза фармакорезистентной эпилепсии. Тактика лечения](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081506/5681521e550346895dc0623d/html5/thumbnails/18.jpg)
Гипотезы формирования резистентности (1)
• Гипотеза нарушения функционирования транспортных систем, обеспечивающих перенос и всасывание препаратов в стенке кишечника и перенос через гематоэнцефалический барьер (множественная лекарственная резистентность) и их выведение
• Белки -“переносчики”, которые афинны к широкому спектру препаратов, связывают эти препараты и не пропускают их дальше
• P-гликопротеин (кодируется геном MDR1) имеет наибольшую представленность в кишечнике, печени и почках и гематоэнцефалическом барьере
W. Losher, 2005
![Page 19: Критерии диагноза фармакорезистентной эпилепсии. Тактика лечения](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081506/5681521e550346895dc0623d/html5/thumbnails/19.jpg)
% пациентов, которые классифицировались как резистентная эпилепсия, но вышли в ремиссию
•8 % в среднем через 14,3 лет (Wirrell et al, 2001)
• 18 % через 5 лет (Camfileld et al,1996)
Далеко не все пациенты, которые выглядят как «резистентные», являются таковыми в действительности
![Page 20: Критерии диагноза фармакорезистентной эпилепсии. Тактика лечения](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081506/5681521e550346895dc0623d/html5/thumbnails/20.jpg)
У детей
•Довольно сложно на ранних этапах эпилепсии определиться с ее резистентностью
![Page 21: Критерии диагноза фармакорезистентной эпилепсии. Тактика лечения](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081506/5681521e550346895dc0623d/html5/thumbnails/21.jpg)
Berg et al, 2001 показали, что
•Мы не можем предугадать прогноз течения эпилепсии у 40 % детей в течение первых двух лет лечения
•У 14 % детей в течение первых четырех лет
![Page 22: Критерии диагноза фармакорезистентной эпилепсии. Тактика лечения](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081506/5681521e550346895dc0623d/html5/thumbnails/22.jpg)
Частота резистентной эпилепсии у детей
составляет от 30 до 36 %Silanpaa et al, 1998Camfield et al, 1993Wirrel et al, 1996Arts et al, 1999
![Page 23: Критерии диагноза фармакорезистентной эпилепсии. Тактика лечения](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081506/5681521e550346895dc0623d/html5/thumbnails/23.jpg)
Что делать, если у ребенка резистентная эпилепсия?
•Добавить альтернативные методы лечения
![Page 24: Критерии диагноза фармакорезистентной эпилепсии. Тактика лечения](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081506/5681521e550346895dc0623d/html5/thumbnails/24.jpg)
Альтернативное лечение эпилепсии•Хирургическое лечение•Гормональная терапия и высокие дозы
иммуноглобулинов•Кетогенная диета
![Page 25: Критерии диагноза фармакорезистентной эпилепсии. Тактика лечения](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081506/5681521e550346895dc0623d/html5/thumbnails/25.jpg)
Хирургическое лечение фармакорезистентной эпилепсии•Доступно в нашей стране•Ранее хирургическое вмешательство
способно предотвратить тяжелые нарушения нервно-психического развития, которые возникают у детей с неконтролируемой эпилепсией
![Page 26: Критерии диагноза фармакорезистентной эпилепсии. Тактика лечения](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081506/5681521e550346895dc0623d/html5/thumbnails/26.jpg)
Несмотря на достигнутый прогресс•Нейрохирургическое лечение
проводится позже, чем необходимо, или не проводится вовсе
•Причины: страх врачей и пациентов, необоснованные надежды на новые антиэпилептические препараты, кетогенную диету и стимуляцию блуждающего нерва
![Page 27: Критерии диагноза фармакорезистентной эпилепсии. Тактика лечения](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081506/5681521e550346895dc0623d/html5/thumbnails/27.jpg)
Хирургическое лечение эпилепсии не должно быть терапией отчаяния
Panayiotopoulos C.P.,2010
![Page 28: Критерии диагноза фармакорезистентной эпилепсии. Тактика лечения](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081506/5681521e550346895dc0623d/html5/thumbnails/28.jpg)
Хирургическое лечение эпилепсии Если оно проводится поздно, то даже
при исчезновении приступов у ребенка остается интеллектуальная недостаточность и нарушения поведения
![Page 29: Критерии диагноза фармакорезистентной эпилепсии. Тактика лечения](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081506/5681521e550346895dc0623d/html5/thumbnails/29.jpg)
В отличии от взрослых пациентов• Фокальные эпилепсии у детей часто
ассоциированы с мальформациями развития или со специфической этиологией (синдром Штурге-Вебера)
• Судороги у детей иногда сопровождаются задержкой или регрессом развития – нарушения психоречевого развития не являются противопоказанием к операции
![Page 30: Критерии диагноза фармакорезистентной эпилепсии. Тактика лечения](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081506/5681521e550346895dc0623d/html5/thumbnails/30.jpg)
Концепция хирургически «курабельных» эпилептических синдромов
•Известны эпилептические синдромы, при которых есть четко очерченный патоморфологический субстрат, плохая реакция на несколько АЭП и «превосходный» результат нейрохирургического вмешательства
![Page 31: Критерии диагноза фармакорезистентной эпилепсии. Тактика лечения](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081506/5681521e550346895dc0623d/html5/thumbnails/31.jpg)
Хирургически «курабельные» эпилептические синдромы• Медиальная височная эпилепсия со склерозом
гиппокампа (гиппокампальная эпилепсия)• Часть височных и вневисочных
неокортикальных симптоматических фокальных эпилепсий с четко определенными и легко удалимыми структурными повреждениями
• Эпилепсии у младенцев и детей, при которых можно сделать гемисферэктомию
• Эпилепсия при туберозном склерозе• Эпилепсия при опухолях
![Page 32: Критерии диагноза фармакорезистентной эпилепсии. Тактика лечения](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081506/5681521e550346895dc0623d/html5/thumbnails/32.jpg)
Предхирургическое обследование пациентов с резистентной эпилепсией
•Должно проводится в специализированных центрах (разных для детей и взрослых)
![Page 33: Критерии диагноза фармакорезистентной эпилепсии. Тактика лечения](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081506/5681521e550346895dc0623d/html5/thumbnails/33.jpg)
Предхирургическое обследование пациентов с резистентной эпилепсией включает
• Точный диагноз эпилепсии, основанный на тщательном изучении приступных и межприступных явлений
• Нейрорадиологическое обследование – МРТ высокого разрешения, часто дополняемое функциональной МРТ
• Нейропсихологическая локализация эпилептогенной зоны
• Нейропсихологическое тестирование для определения возможных познавательных и речевых осложнений после вмешательства
• Определение качества жизни и психиатрической коморбидности
![Page 34: Критерии диагноза фармакорезистентной эпилепсии. Тактика лечения](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081506/5681521e550346895dc0623d/html5/thumbnails/34.jpg)
Хирургическое вмешательство будет наиболее успешным, если•Данные по локализации
эпилептогенной зоны самыми разными методами будут совпадать
![Page 35: Критерии диагноза фармакорезистентной эпилепсии. Тактика лечения](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081506/5681521e550346895dc0623d/html5/thumbnails/35.jpg)
Пациентов нужно предупредить, что•Иногда нужно ждать
нейрохирургического вмешательства •Исследования иногда продолжаются
долго (месяцы)•Пациент может оказаться
неподходящим для нейрохирургического вмешательства
![Page 36: Критерии диагноза фармакорезистентной эпилепсии. Тактика лечения](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081506/5681521e550346895dc0623d/html5/thumbnails/36.jpg)
Основная сложность нейрохирургического вмешательства•Необходимо полностью определить
зону, которая продуцирует приступы•Она может шире, чем зона
структурного поражения на МРТ и зона, генерирующая межприступные разряды.
![Page 37: Критерии диагноза фармакорезистентной эпилепсии. Тактика лечения](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081506/5681521e550346895dc0623d/html5/thumbnails/37.jpg)
Миф о том, что хирургическое лечение – «панацея» для всех резистентных пациентов •Хирургическое лечение показано
далеко не всем пациентам с резистентной эпилепсией
•Даже при наличии показаний, успешность хирургического лечения далеко не 100% (многие пациенты дают рецидив и не могут избавиться от АЭП)
![Page 38: Критерии диагноза фармакорезистентной эпилепсии. Тактика лечения](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081506/5681521e550346895dc0623d/html5/thumbnails/38.jpg)
Гормональная терапия
•Синдром Веста•Начало синдрома Леннокса –Гасто•Синдром Ландау-Клеффнера•Синдром Расмуссена•Эпилептическая энцефалопатия с
продолженной спайк-волновой активностью во сне
Тяжелые фокальные эпилепсии без CSWS?
![Page 39: Критерии диагноза фармакорезистентной эпилепсии. Тактика лечения](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081506/5681521e550346895dc0623d/html5/thumbnails/39.jpg)
Immunoglobulin treatment for severe childhood epilepsy( Geva-Dayan et al, 2012)• 64 пациента с эпилептическими энцефалопатиями или
резистентными эпилепсиями • Полное или частичное улучшение:• 3/4 пациентов с идиопатическим синдромом Веста• 5 /12 пациентов с CWSW• 8/19 пациентов с неклассфицированным
эпилептическим синдромом• 1 / 3 пациентов с синдромом Ландау-Клеффнера• 1/ 2 пациентов с синдромом Расмуссена
•14 % дали ремиссию, 15,6 % - улучшение
![Page 40: Критерии диагноза фармакорезистентной эпилепсии. Тактика лечения](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081506/5681521e550346895dc0623d/html5/thumbnails/40.jpg)
Кетогенной называется• диета с повышенным содержанием жиров и
пониженным - белков и углеводов, которая используется для лечения эпилептических приступов.
• По разным данным, приблизительно в 60-80% случаев применение кетогенной диеты снижает количество приступов более, чем на 50%, из них у 40% больных отмечено уменьшение числа приступов более, чем на 90%.
• Айвазян С.О. (2012) – 55 пациентов в возрасте от 2-х до 18 лет
47% - позитивный результат, в 20 % - полная ремиссия
53 % - отмена диеты в связи с отсутствием эффекта и побочными явлениями
![Page 41: Критерии диагноза фармакорезистентной эпилепсии. Тактика лечения](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081506/5681521e550346895dc0623d/html5/thumbnails/41.jpg)
Стимуляция блуждающего нерва
• Один из самых широко используемых в мире немедикаментозных методов и самый первый из официально разрешенных к применению.
• Первая имплантация стимулятора блуждающего нерва была проведена пациенту в 1988 году.
• Затем последовали двойные слепые рандомизированные исследования, на основании полученных данных стимуляция блуждающего нерва был зарегистрирована FDA (Food and Drug Administration) в США в 1997 году у взрослых и подростков старше 12 лет с резистентной эпилепсией.
• В настоящее время насчитывается более 70 000 пациентов с имплантированным стимулятором блуждающего нерва
![Page 42: Критерии диагноза фармакорезистентной эпилепсии. Тактика лечения](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081506/5681521e550346895dc0623d/html5/thumbnails/42.jpg)
![Page 43: Критерии диагноза фармакорезистентной эпилепсии. Тактика лечения](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081506/5681521e550346895dc0623d/html5/thumbnails/43.jpg)
Имплантация стимулятора блуждающего нерва в МНИИ педиатрии и детской хирургии(д.м.н. Зиненко Д.Ю., к.м.н. Ермаков А.Ю., 2012)•Стимулятор имплантирован 14 пациентамРезультаты:•1 пациент – нагноение операционной раны с
распространением инфекции•1 пациент некомплаентен (невозможно
оценить результаты)•У 3-х пациентов результаты расценены как
очень хорошие•У 7 – урежение и облегчение течения
приступов•У 2-х – без эффекта
![Page 44: Критерии диагноза фармакорезистентной эпилепсии. Тактика лечения](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081506/5681521e550346895dc0623d/html5/thumbnails/44.jpg)
•Итог: «осторожный оптимизм» в отношении перспектив этого метода
Имплантация стимулятора блуждающего нерва в МНИИ педиатрии и детской хирургии(д.м.н. Зиненко Д.Ю., к.м.н. Ермаков А.Ю., 2012)
![Page 45: Критерии диагноза фармакорезистентной эпилепсии. Тактика лечения](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081506/5681521e550346895dc0623d/html5/thumbnails/45.jpg)
Рациональная политерапия эпилепсии
![Page 46: Критерии диагноза фармакорезистентной эпилепсии. Тактика лечения](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081506/5681521e550346895dc0623d/html5/thumbnails/46.jpg)
Спасибо за внимание!