Может ли реформа финансирования здравоохранения...

1

He

alt

h S

ys

tem

s F

ina

nc

ing

Pro

gra

mm

eD

ivis

ion

of

Co

un

try

Su

pp

ort

Может ли реформа финансирования здравоохранения повлиять на

неформальные платежи?

Социальная политика: Вызовы XXI векаЕжегодная научная конференция Независимого института

социальной политики

Джозеф КатцынWHO/EURO Regional Advisor, Health Systems Financing

Visiting Fellow, Imperial College Centre for Health Management

25-26 февраля 2004 г., Москва

2

He

alt

h S

ys

tem

s F

ina

nc

ing

Pro

gra

mm

eD

ivis

ion

of

Co

un

try

Su

pp

ort

Рассматриваемые вопросы:

• Каковы цели политики финансирования здравоохранения?

• Как можно использовать реформу «государственных гарантий» для решения проблемы неформальных платежей?

• Как следует реструктурировать со-платежи?• При каких условиях следует попытаться решить

проблему неформальных платежей?

• Ключевые примеры иллюстрируются на примере Кыргызстана

3

He

alt

h S

ys

tem

s F

ina

nc

ing

Pro

gra

mm

eD

ivis

ion

of

Co

un

try

Su

pp

ort

Цели политики финансирования здравоохранения

4

He

alt

h S

ys

tem

s F

ina

nc

ing

Pro

gra

mm

eD

ivis

ion

of

Co

un

try

Su

pp

ort

Системы финансирования здравоохранения должны

• Обеспечивать доступ к медицинскому обслуживанию и защиту в условиях финансового риска (т.е. страховку)

• Способствовать развитию «солидарности» – Распределять нагрузку финансирования системы

пропорционально индивидуальному вкладу– Распределять услуги и ресурсы в сфере

здравоохранения пропорционально индивидуальным потребностям

• Увеличивать эффективность путем четкой мотивации и отлаженных административных процедур

• Быть прозрачными и понятными

5

He

alt

h S

ys

tem

s F

ina

nc

ing

Pro

gra

mm

eD

ivis

ion

of

Co

un

try

Su

pp

ort

Проблемы переходного периода

• Солидарность находится под угрозой– Доступ к качественным медицинским услугам зависит от

оплаты– Финансовая защита находится под угрозой (стоимость

пребывания в больнице может привести к долгосрочному обеднению)

– Растущее неравенство в доступе к качественным медицинским услугам отражает социальное неравенство

• Длительная и всё более очевидная неэффективность системы

• Отсутствие прозрачности сказывается на практике неформальных платежей

6

He

alt

h S

ys

tem

s F

ina

nc

ing

Pro

gra

mm

eD

ivis

ion

of

Co

un

try

Su

pp

ort

Неформальные платежи – это проблема?

С точки зрения целей политики финансирования здравоохранения

7

He

alt

h S

ys

tem

s F

ina

nc

ing

Pro

gra

mm

eD

ivis

ion

of

Co

un

try

Su

pp

ort

Недостатки неформальных платежей (по сравнению с формальной оплатой)

• Уровень оплаты обычно связывается с затратами на медицинское обслуживание– плохо с точки зрения защиты и риска и установления

солидарности

• Усложнение реформ, нацеленных на увеличение эффективности– Может помешать целям реформирования методов оплаты

поставщиков медицинских услуг– Трудно улучшить общее качество использования ресурса,

если часть доходов не является предметом политики и управленческого контроля

• Не прозрачны– Населению неясно, за что именно следует платить

8

He

alt

h S

ys

tem

s F

ina

nc

ing

Pro

gra

mm

eD

ivis

ion

of

Co

un

try

Su

pp

ort

Система и реформа финансирования здравоохранения в Кыргызстане

Иллюстрация проблем, которые могут оказаться релевантными для России

9

He

alt

h S

ys

tem

s F

ina

nc

ing

Pro

gra

mm

eD

ivis

ion

of

Co

un

try

Su

pp

ort

Система финансирования здравоохранения и реформы

• Независимость - 1997: фрагментарная система здравоохранения, унаследованная от СССР

• 1997 - 2000: первый этап внедрения программы MANAS, нацеленной на реформу здравоохранения (обязательное медицинское страхование (MHIF), реформа первичной медицинской помощи, и т.д.)

• 2001+: переход к системе единого плательщика (2 области в 2001 г., еще 2 – 2002, охвачено все государство)

10

He

alt

h S

ys

tem

s F

ina

nc

ing

Pro

gra

mm

eD

ivis

ion

of

Co

un

try

Su

pp

ort

Реформа «Единого плательщика», 2001

• Объединение всех местных бюджетных фондов в областном в территориальном фонде медицинского страхования

• Единая система оплаты поставщиков медицинских услуг и четкое разграничение покупателей и поставщиков медицинских услуг

• Введение государственного пакета гарантий (SBP), включающего со-платежи пациентов, с целью:– замены неформальных платежей– уменьшения неопределенности для населения– предоставления льгот определенным категориям

населения– увеличения числа ресурсов, являющихся предметом

политики и управленческого контроля

11

He

alt

h S

ys

tem

s F

ina

nc

ing

Pro

gra

mm

eD

ivis

ion

of

Co

un

try

Su

pp

ort

Как использовать пакет гарантий медицинской помощи для решения проблемы неформальных платежей

Как часть общей реформы

12

He

alt

h S

ys

tem

s F

ina

nc

ing

Pro

gra

mm

eD

ivis

ion

of

Co

un

try

Su

pp

ort

Пакет гарантий медицинской помощи

• Использование в качестве инструментов политики, а не решения проблемы отчетности

• Для оценки финансовой выполнимости и объема необходимого вклада пациента необходимы примерные расчеты затрат

• В случае системы в переходном периоде следует избегать детальных расчетов затрат– Не забывайте миф о “реальных затратах”, когда

реформа оказывается в значительной степени нацеленной на изменение существующей структуры затрат предоставления услуг

Льготы/смешанные платежи в системе «Единого плательщика»

Сооплата

0% 100%

Базовый пакет гарантированных услуг: бесплатная ПМСП для приписанных к ГСВ, сооплата для

имеющих направление

Непокрытые услуги(не обусловленные договором)

Бюджет – местные самоуправления покупают универсальный охват для населения своего региона

Источник финансирования

Льготы

Частные, «из кармана»

Налог с фонда оплаты труда из Соцфонда; трансферты из Республиканского бюджета на «застрахованных»

Охват населения

Охват услугам

и

Услуги, оказы

ваемы

е по контракту с Ф

ОМ

С

Дополнительные льготы: сниженная сооплата, ЛС на амбулаторном уровне

Пол

ност

ью о

своб

ож-

денн

ые

от о

плат

ы

Ф О М С

Частный

«незастрахо-ванные»

Час

тичн

о ос

вобо

ж-

денн

ые

от о

плат

ы

14

He

alt

h S

ys

tem

s F

ina

nc

ing

Pro

gra

mm

eD

ivis

ion

of

Co

un

try

Su

pp

ort

Чтобы связь между статусом гарантии/льготы, смешанными платежами

и покупкой была эффективной

Покупатель платит:

базовую ставку

Пациент платит:

Со-платеж

Самонаправленные

Незастрахованные

Застрахованные

Частично освобожденные от оплаты

Полностью освобожденные от оплаты

меньше

больше

больше

меньше

15

He

alt

h S

ys

tem

s F

ina

nc

ing

Pro

gra

mm

eD

ivis

ion

of

Co

un

try

Su

pp

ort

Средние расходы льготных и нельготных категорий населения

458

650

500488

130

700

545

500

0

100

200

300

400

500

600

700

Льготные Нельготные Льготные Нельготные

Единый плательщик Другие регионы

So

ms

до введения оплаты После введения оплаты

Источник: Обследования выписанных пациентов, ВОЗ

16

He

alt

h S

ys

tem

s F

ina

nc

ing

Pro

gra

mm

eD

ivis

ion

of

Co

un

try

Su

pp

ort

Как следует структурировать со-платежи при попытке формализации?

Не забывайте о целях политики

17

He

alt

h S

ys

tem

s F

ina

nc

ing

Pro

gra

mm

eD

ivis

ion

of

Co

un

try

Su

pp

ort

Помните о своих целях

• Прозрачно и понятно– Простота: мало категорий, широкая огласка– Сделайте льготы доступными

• Вырабатывайте солидарность и «справедливость»– Разверните широкую дискуссию о

справедливости

18

He

alt

h S

ys

tem

s F

ina

nc

ing

Pro

gra

mm

eD

ivis

ion

of

Co

un

try

Su

pp

ort

Кыргызстан начал с простой системы

• Одинаковый объем платежей за прием, независимо от тяжести случая, продолжительности пребывания в больнице и предоставленных услуг

• Дифференциация только на уровне страховки и льготной категории, а также места оказания помощи

19

He

alt

h S

ys

tem

s F

ina

nc

ing

Pro

gra

mm

eD

ivis

ion

of

Co

un

try

Su

pp

ortПозитивное влияние на

неопределенность

Источник: Обследования выписанных пациентов, ВОЗ

20

He

alt

h S

ys

tem

s F

ina

nc

ing

Pro

gra

mm

eD

ivis

ion

of

Co

un

try

Su

pp

ort

Заметный успех: % пациентов, за которых члены семьи внесли плату

Источник: обследования 2917 пациентов, выписавшихся в феврале 2001 г., и 3 731 пациентов, выписавшихся в июле 2001 г., ВОЗ.

21

He

alt

h S

ys

tem

s F

ina

nc

ing

Pro

gra

mm

eD

ivis

ion

of

Co

un

try

Su

pp

ort

Ощутимый эффект: сокращение числа платежей прямо в руки

медработников

Источник: Обзоры выписанных пациентов, ВОЗ

22

He

alt

h S

ys

tem

s F

ina

nc

ing

Pro

gra

mm

eD

ivis

ion

of

Co

un

try

Su

pp

ort

Солидарность, защита от риска, справедливость

• Разрыв в расходах между хирургическими и прочими пациентами сократился с 38 до 11% областных больницах и с 72 до 20% районных больницах

• Прежде не функционировавшая система льгот начала работать так, как предполагалось, «льготников» стало гораздо меньше, чем «нельготников».

23

He

alt

h S

ys

tem

s F

ina

nc

ing

Pro

gra

mm

eD

ivis

ion

of

Co

un

try

Su

pp

ort

Что же справедливо?

• Иностранцы полагают, что система стала более справедливой, однако многие киргизы считают, что плата должна учитывать объем использования ресурсов пациентом

• В 2002 произошла новая дифференциация смешанных платежей, хирургическим пациентам были установлены более высокие цены, чем прочим

• Давление со стороны Парламента и других структур увеличить дифференциацию росло, даже КСГ– Фонд ОМС отвергает это, ссылаясь на невыполнимость

такой политики и несоответствие задачам солидарности

24

He

alt

h S

ys

tem

s F

ina

nc

ing

Pro

gra

mm

eD

ivis

ion

of

Co

un

try

Su

pp

ort

Следует ли вам делать это?

Понимание рисков формализации

25

He

alt

h S

ys

tem

s F

ina

nc

ing

Pro

gra

mm

eD

ivis

ion

of

Co

un

try

Su

pp

ort

Бóльшая открытость опасна

• Формализация предполагает обещания населению: «вы будете платить только это и ничего больше»

• Даже если в сфере здравоохранения вы все сделаете правильно, успех зависит от уровня государственного финансирования

• Многим заинтересованным сторонам выгодно отсутствие прозрачности, и они будут сопротивляться изменениям

26

He

alt

h S

ys

tem

s F

ina

nc

ing

Pro

gra

mm

eD

ivis

ion

of

Co

un

try

Su

pp

ort

Кыргызстан: препятствия на пути к успеху

• Более общие проблемы в управлении бюджетным сектором и правительстве не поспевали за реформой системы здравоохранения

• По мере того, как финансовые потоки становились все более прозрачными внутри сектора здравоохранения, потоки в сектор здравоохранения становились все менее прозрачными

• Политическое сопротивление заинтересованных сторон

27

He

alt

h S

ys

tem

s F

ina

nc

ing

Pro

gra

mm

eD

ivis

ion

of

Co

un

try

Su

pp

ort

Замена формальных платежей неформальными в больницах

Иссык-КуляСредний уровень расходов опрошенных пациентов в больницах Иссык-Кульской области, взвешенный по

распределению использования

24

450

44

180

698

497

3479

52

662

0

200

400

600

800

Госпитализация(сооплата)

ЛС и изд-я мед.назнач-я

Др. расх. материалы Выплаты персоналу Непродовольств.,всего

Со

мы

Исходное Последующее

Источник: Обзоры выписанных пациентов, ВОЗ

28

He

alt

h S

ys

tem

s F

ina

nc

ing

Pro

gra

mm

eD

ivis

ion

of

Co

un

try

Su

pp

ort

Сокращение фиксированных издержек в ответ на новую

структуру мотивации

Источник: Социум Консалт (2002)

29

He

alt

h S

ys

tem

s F

ina

nc

ing

Pro

gra

mm

eD

ivis

ion

of

Co

un

try

Su

pp

ort

Ни одно хорошее дело не остается безнаказанным

Источник: Данные Казначейства КР

30

He

alt

h S

ys

tem

s F

ina

nc

ing

Pro

gra

mm

eD

ivis

ion

of

Co

un

try

Su

pp

ort

И деньги, которые должны были прийти, начали исчезать

Источник: ФОМС

11.1 12

.1

14.5

13.5

12.7 13

.7

16.1

13.9

14.2 16

.1

16.1

12.6 13

.8

9.6

18.2

15.0

15.1 17

.1

14.1

12.8

28.1

12.7

12.1

17.8

8.8

8.1

4.3

9.6

5.0

11.5

5.7

7.5

6.0

6.0

3.4 4.

6 5.2

9.3 9.8

9.2

11.3

10.4

2.0

1.4

0.3

5.5

2.0

35.7

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec

2001 2002

Сом

ы (м

илл

ионы

)

Собрано СФ на медицинское страхование Перечислено в ФОМС

Не забывайте о пакете льгот/гарантий

Сооплата

0% 100%






Льготы





и


ваемы


ОМ

С

Дополнительные льготы: сниженная сооплата, ЛС на амбулаторном уровне

Пол

ност

ью о

своб

ож-

денн

ые

от о

плат

ы

Ф О М С

Частный


Час

тичн

о ос

вобо

ж-

денн

ые

от о

плат

ы

0% 100%




Benefits



и

Сооплата

Пол

ност

ью о

своб

ож-

денн

ые

от о

плат

ы


Нарушенное обещание?





Частный

Час

тичн

о ос

вобо

ж-

денн

ые

от о

плат

ы

Ф О М С


ваемы


ОМ

С

33

He

alt

h S

ys

tem

s F

ina

nc

ing

Pro

gra

mm

eD

ivis

ion

of

Co

un

try

Su

pp

ort

Несколько уроков?

• Недостаточно провести реформу финансирования здравоохранения: необходимо изменить более общую систему бюджетного сектора и управления

• Правительства склонны вознаграждать за неудачу и наказывать за успех (реформа здравоохранения и образования в Кыргызстане)– Существенное сокращение государственного

финансирования в сфере здравоохранения с момента начала реформ недвусмысленно передает сигнал другим секторам: не реформируй

• Мыслите как экономисты, а не как бухгалтеры– Мотивация важна– То вы этого не видели, не означает, что этого не было.

Может ли реформа финансирования здравоохранения...

Documents