直肠、肛管疾病直肠、肛管疾病汪建平

中山大学附属第六医院（胃肠肛门医院）

第一节

直肠、肛管解剖

准确定位有两种不同的说法，长度亦各书描述不一。

解剖学肛管：指齿状线至齿状线下方 1.2~1.5cm 处（肛缘）。这段管状结构长度约 1.5cm 。

外科学肛管：指肛门直肠环至齿状线下方 1.2~1.5cm 处。这段管状结构实际上是直肠柱区 + 解剖学肛管，直肠柱区长约 1.5-2.0cm ，故外科肛管长约 3.0~3.5 cm 。肛肠外科疾病如痔、瘘等大多在这段区域内发生。

解剖学肛管 VS 外科学肛管

直肠系膜下缘

直肠系膜 (解剖学无“直肠系膜”这一名词 ) 外科学直肠系膜是指在中下段直肠的后方和两侧包裹着直肠的、形成半圈 1.5-2.0cm 厚的结缔组织，内含动静脉、淋巴组织及大量的脂肪组织，上自第 3骶椎前方，下达盆膈。

指直肠下端的唇状肉赘，位于自齿状线上 1.5cm 的直肠柱区的一环形海绵状组织带，是诱发排便感觉中心。肛垫含有丰富的纤维组织，平滑肌和部分横纹肌，其间有很多细小间隙，充斥丰富的以静脉为主的微细血管。肛垫内静脉丛的静脉壁无任何病理性损害，属正常的生理性扩张。

肛 垫

• 血管： 包括动脉、静脉、

动静脉吻合管。• 支持结构： Treitz 肌、 Park’

s 肌、结缔组织、弹力纤维。

• 粘膜： 直肠肛管移行上

皮（ ATZ 上皮）。

肛垫构成

第二节 第二节

直肠癌直肠癌

流行病学的变化 中国人 VS 西方人 （ 1 ） 直肠癌比结肠癌的比率高，约占 1.5 ： 1

（ 2 ）低位直肠癌所占的比例高，约占直肠癌的 75 ％ （通过直肠指诊可以发现） （ 3 ）青年人（ 30 岁）直肠癌约占 10 ％～ 15 ％ （ 4 ）中国人结直肠癌的解剖部位较西方人远侧 （ 5 ）平均发病年龄 (48.3 岁 )< 美国白人 (69.8 岁 )

•

一、概述

原因不明，与下列因素有关

1. 饮食及致癌因素：高脂、高蛋白及低纤维素饮食。

2. 直肠的慢性炎症：溃疡型结肠炎和血吸虫病性肠炎。

3. 癌前病变：直肠腺瘤，尤其是绒毛状腺瘤重要。

4. 遗传因素以及遗传易感性。

二、病因

（一）大体分型： 1. 溃疡型：约占 50 ％，此型分化程度较低，转移较早。 2. 肿块型：又称为髓样型或菜花型癌，该型预后较好。 3. 浸润型：又称为硬癌或狭窄癌，转移早而预后差。 （二）组织学分型： 1. 腺癌：约占 75 ～ 85 ％，可分为乳头状和管状腺癌。 2. 黏液腺癌：约占 10 ％～ 20 ％，恶性程度较高。 3. 未分化癌：癌细胞不形成腺管状结构，预后最差。 4. 其他：较少见，如鳞状细胞癌、恶性黑色素瘤。

三、病理

肿瘤合并出血 肿瘤合并溃疡

溃疡型 肿块型

（三）临床病理分期 (Dukes 分期 )

A 期：癌肿浸润深度限于直肠壁内，未超出浆肌层，且无淋巴结转移B期：癌肿超出浆肌层，亦可侵入浆膜外或直肠周围组织，但尚能整块切除，且无淋巴结转移C期：癌肿侵犯肠壁全层，且有淋巴结转移 C1 期：肠旁或系膜淋巴结转移。 C2 期：系膜动脉根部淋巴结转移，尚能根治切除。D期：癌肿伴有远处器官转移，或因局部广泛浸润或淋巴结广泛转移不能根治切除

1.1. 直接浸润：浸润肠壁一周约需要直接浸润：浸润肠壁一周约需要 11 ～～ 22 年。肿瘤向远端年。肿瘤向远端肠壁浸润超过肠壁浸润超过 2cm2cm 的仅有的仅有 11 ％～％～ 33 ％，局部复发与肿瘤向％，局部复发与肿瘤向远端肠腔的扩散无明显关系远端肠腔的扩散无明显关系（（ 2020 年来基础与临床证实，远年来基础与临床证实，远端切缘端切缘 2 cm2 cm 已足够，已足够， 1 cm1 cm 亦可达到根治亦可达到根治 ）。

2.2. 淋巴转移：上段直肠癌主要向上转移，下段直肠癌以向淋巴转移：上段直肠癌主要向上转移，下段直肠癌以向上主和侧方转移为主，只有肛管附近的肿瘤才出现三个方上主和侧方转移为主，只有肛管附近的肿瘤才出现三个方向转移。 向转移。

3.3. 血行转移：通过静脉途径，肿瘤细胞可以转移至肝、肺、血行转移：通过静脉途径，肿瘤细胞可以转移至肝、肺、骨以及脑等。癌性肠梗阻和手术中的挤压，易造成血行转骨以及脑等。癌性肠梗阻和手术中的挤压，易造成血行转移。移。

4.4. 种植转移：发生的机会较少。种植转移：发生的机会较少。

（四）扩散与转移

直肠癌早期缺乏特异性的表现，癌肿破溃或感染后才出现症状。 1. 直肠刺激症状：便意频繁，排便习惯改变。 2. 肠腔狭窄的症状：大便变形、变细。 3. 癌肿破溃症状：血便、黏液便，脓血便。 4.晚期转移症状：侵犯膀胱、前列腺、骶前神经丛及肝转移。

四、临床表现

直肠癌的检查应遵循由简到繁的步骤进行 1. 大便潜血试验检查：作为普查或大肠癌的初筛手段。 2. 直肠指检：直肠指检可以发现约 75 ％的直肠癌。 3.CEA 的检查：对于直肠癌的早期诊断缺乏价值，但是对于预测直肠癌的预后和监测复发有重要意义。

五、诊断

4. 内镜检查：

包括直肠镜、乙状结肠镜和结肠镜检查，同时可以取活检

进行病检。

临床上所说的“ 3P”检查是：

直肠指检（ Palpation ）

直肠镜检 (Proctoscopy)

咬取活检 (Punch biopsy)

5 . 影像学检查：

★ 钡灌肠检查：主要用于排除直肠的多发癌和息肉病。

★ 腔内 B 超检查：可在术前对直肠癌的局部浸润以及有无侵犯邻近脏器进行估计，从而为直肠癌的内镜治疗和局部切除提供依据。

★ CT 检查：术前可以用于检查直肠癌有无盆腔和远处的转移，术后用于早期发现复发和转移。 ★ MRI 检查：其诊断价值优于 CT ，但费用较高。

治疗是以手术为主，联合化疗和放疗综合治疗。 （一）手术治疗 手术切除的范围：包括癌肿、两端足够的肠段、全直肠

系膜和所属肠段所属淋巴结。 全直肠系膜切除（ total mesorectal excision,TME ） 低位直肠癌手术时必须遵循的原则。

六、直肠癌治疗

• 1982 年由 Bill Heald提出 – The mesorectum in rectal cancer surgery-the clue

to pelvic recurrence?Br. J. Surg. Vol. 69 (1982) 613-616

• 1998 年 TME 成为欧洲临床试验标准– Total mesorectal excision. The new European gold standard

G Chir 1998 Jun-Jul;19(6-7):253-5

• 2000 年确定 TME这一名称– Total mesorectal exsicion (TME)

Acta Chir Iugosl 2000;47(4 Suppl 1):17-8

Total Mesorectal Exsicion （ TME ）全直肠系膜切除焦点（一）

TME手术切除范围示意图

TME 手术原则 1. 直视下在骶前锐行分离达盆膈平面。 2.保持盆筋膜脏层的完整无损。 3. 直肠肿瘤远端直肠系膜切除不少于 5.0cm 。

大量临床研究证实：

TME 能有效降低局部复发率，提高生存率。

保留盆腔自主神经手术（ Pelvic Autonomic Nerve Preservation, PAN

P ） 中低位直肠癌手术必须重视

保护功能（排便、排尿及性功能）

焦点（二）

PANP （ 1981年 ·日本 ·土屋）手术分类

1.完全保留盆自主神经

2. 切除骶前神经丛，保留双侧盆神经丛

3. 切除骶前神经丛，保留一侧盆神经丛4.完全切除盆自主神经丛

在根治的前提下 PANP适合于 60岁以下

Dukes C 期以前的男性患者

适应证

PANP

腹下神经丛的走行与分布

盆神经丛的走行与分布

盆丛的分支

中山大学附属第六医院资料总结： 比较两组 Dukes A ～ C 期的 60 岁以下男

性直肠癌 术后勃起功能障碍、射精功能障碍 行 PANP者 远低于 未行 PANP者 两组局部复发率无差异

1.内镜治疗：主要适用于较小的（＜ 5mm ）、局限于黏膜内、分化程度较高的无淋巴结转移的直肠癌，手术方法包括电切、套圈、黏膜的切除及分块切除等。

2. 局部切除：适用于瘤体小、局限于黏膜或黏膜下层、分化程度高的直肠癌。是指切除肿瘤及其周围 1cm 的全层肠壁。

手术方法

3.腹会阴联合直肠癌根治术（ Miles 手术）：

原则上适用于腹膜返折以下的直肠癌。

4. 直肠低位前切除（ LAR: 即Dixon 手术）

是目前应用最多的术式，原则上应用于腹膜返折以

上的直肠癌。

一、体位一、体位

截石位。消毒铺巾，插导尿管。下腹正中切口，绕脐右侧或左侧，保护切口。

中低位直肠癌规范手术

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二、 切口及切口保护二、 切口及切口保护

探查腹腔，注意从上腹部自肝脏向探查至肿瘤周围，必要时做术中 B超，排除肝转移；然后检查结肠，了解有无多原发病变：最后检查直肠，明确原发灶部位及其周围组织的状况。

中低位直肠癌规范手术

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三、输尿管显露

结扎乙状结肠下段，在肠腔内注射抗癌药 5氟尿嘧啶 1~1.5g。

中低位直肠癌规范手术

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四、肠系膜下动、静脉分离

在腹主动脉前打开腹膜，游离并清除肠系膜下动静脉旁淋巴脂肪组织直到直肠上动静脉处，于乙状结肠动静脉第二分支处结扎切断，也可以在肠系膜下动静脉根部结扎切断。

中低位直肠癌规范手术

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五、骶前间隙的分离

提起乙状结肠，切开其左侧后腹膜，将乙状结肠系膜从后腹壁游离。再剥离左髂总动、静脉前的脂肪组织。切开乙状结肠右侧后腹膜，分离至右侧输尿管外侧，清扫脂肪淋巴组织。应保护（游离或不游离）双侧输尿管及其周围组织，并注意其走向。

中低位直肠癌规范手术

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六、侧方分离六、侧方分离

按照 TME原则游离直肠，在直肠固有筋膜与盆壁筋膜间隙内进行锐性分离，顺应骶前自然曲度分离直肠后部进而延伸至侧部，下达尾骨尖及两侧提肛肌平面。勿损伤腹下神经、骶前静脉丛及盆神经丛。

中低位直肠癌规范手术

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七、直肠前方的分离七、直肠前方的分离

位于盆腔深部，以电力或超声刀在近盆壁处离断两侧直肠侧韧带。

中低位直肠癌规范手术

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八、直肠肿瘤下切缘的要求 打开膀胱直肠窝腹膜，分离直肠前方，男性患者沿膀胱、输精管、精囊、前列腺后壁，女性贴近阴道后壁分离。分离直肠前壁时要避免发生直肠前壁的穿孔。注意勿损伤输尿管。

中低位直肠癌规范手术

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九、直肠系膜长度的要求九、直肠系膜长度的要求 在距肿瘤下缘 3－ 5公分处及肿瘤上缘 10公分处以上切除肠断，处理乙状结肠和直肠两端切缘后，进行端端吻合，以吻合乙状结肠与直肠远端。 吻合口两端的血供必须良好，吻合用双吻合器技术或手工缝合技术，吻合口必须没有张力。

中低位直肠癌规范手术

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十、吻合

冲洗盆腔后，将盆腔腹膜缝合于乙状结肠周围，使吻合口位于盆腔腹膜外，吻合口附近放置双腔管（或负压）引流，腹膜外引出作减压引流。直肠切除线应距癌瘤下缘至少3cm ，近侧切断应在癌瘤上缘至少 10cm；直肠系膜全切除或至少距肿瘤下方 5cm 。

中低位直肠癌规范手术

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十一、预防性造口

为避免吻合漏的发生，可应用预防性回肠造瘘。

中低位直肠癌规范手术

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十二、侧方扩大淋巴清扫

中低位直肠癌规范手术

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第三节第三节

痔痔

传统概念： 痔是直肠下段黏膜下和肛管皮肤下的静脉丛 淤血、 扩张和屈曲所形成的静脉团。 该理论不能解释的是曲张的静脉是不会自愈的，如下肢静脉曲张、食管静脉曲张；而痔是可以自愈的。

现代概念： 痔是肛垫的病理性肥大和移位

国外痔概念：

痔不是病，是肛垫（ anal cushions ）

一、痔的概念：

痔静脉扩张非病理现象： 一组织学证实：痔静脉壁无病理性损害。 痔静脉“淤血”无科学根据： 一实验证明：痔静脉只能流向体循环，不能流向门静脉。

一门静脉高压患者痔的发病率并不高。

“rectal varices are not piles” －Mecormack TT.

• 血管：强调各种原因导致门静脉压力升高而致痔静脉扩张屈曲形成的静脉团。

• 支持结构：未提及。• 粘膜：未提及。

• 血管：强调动静脉吻合管开放，而致肛垫静脉丛扩张，肛垫下移的同时加重静脉迂曲，脆性增加。

• 支持结构： Treitz 肌、 Park’s 韧带退化、变性，导致肛垫下移。

• 粘膜： ATZ 上皮：有精细的辨别觉，是诱发便意反射的中心。

VS静脉曲张学说 肛垫学说

肛垫下移学说示意

图

痔是外科常见、多发病内痔是肛垫 ( 肛管血管垫 ) 的支持结构、

血管丛及动静脉吻合发生的病理性改变和移位。

外痔是齿状线远侧皮下血管丛扩张、血流疲滞、血栓形成或组织增生，根据组织的病理特点，外痔可分为结缔组织性、血栓性、静脉曲张性和炎性外痔 4类。

混合痔是内痔和相应部位的外痔血管丛的相互融合。

痔的概念 痔临床诊治指南 (2006版 ) 2006.7 珠海

二、痔的临床表现1. 内痔主要临床表现是出血和脱出，可伴发排便困难 可发生血栓、嵌顿。 内痔分度 :I 度： 便时带血、滴血或喷射状出血，便后出血可自行停止。无痔脱出 。Ⅱ 度 : 常有便血；排便时有痔脱出，便后可自行还纳 。Ⅲ 度：偶有便血；排便或久站、咳嗽、劳累、负重时痔脱出，需用手还纳。IV 度： 偶有便血； 痔脱出不能还纳。

2. 外痔 位于齿状线下方，表面为肛管皮肤所覆盖，实际上是齿状线下肛管的皮赘。外痔的主要临床表现是肛门不适、潮湿不洁，如发生血栓形成及皮下血肿有剧痛。

血栓性外痔 - 由肛缘皮下静脉丛炎性血栓。

炎性外痔 - 因肛门受损后感染，或因肛裂引起肛门皱襞发炎和水肿所致。

34

内痔伴出血

炎性外痔

血栓性外痔

混合痔併肛乳头肥大

3. 混合痔 主要临床表现是内痔和外痔的症状可

同时存在，严重时表现为环状痔脱出。

二、痔的临床表现

依据病史和肛门物理检查、肛管直肠指检、肛门镜检及蹲位检，参照痔的临床表现和内痔分度做出诊断。如稍有可疑应进一步检查，除外结、直肠、肛管的良、恶性肿瘤及炎性疾病。

三、痔的诊断方法

（一）痔的诊断：

1. 血栓性外痔为在肛周出现暗紫色的肿物，表面皮肤水肿、 质硬、压痛明显。

2.脱出的痔，可以观察到痔的大小、数目和部位。

3. 肛门指诊对于痔的诊断意义不大，但是可以排除直肠内的其他病变。

4. 肛门镜检查可以确诊

（二）痔的鉴别诊断：直肠癌、直肠息肉和直肠脱垂等。

四、痔的诊断和鉴别诊断

（一）痔的治疗目的

消除肛垫脱垂的原因，如便秘 治疗中尽量保护肛垫的功能 主要针对痔的并发症的治疗， 如脱出、水肿、出血、溃烂

五、痔的治疗

无症状的痔无需治疗，不能见痔就治 有症状的痔无需根治，意在减轻或消除症状 以保守治疗为主，保守失败才考虑手术 根据痔的不同情况，选择不同的治疗方法

（二）痔的治疗原则

（三）痔的治疗方法一般治疗

改善饮食、保持大便通畅、注意肛门周围清洁和坐浴等对各类痔的治疗都是有效的。

药物治疗是痔治疗的重要方法， I, II度内痔患者应首选药物治疗。1. 局部药物治疗: 包括栓剂、乳膏、洗剂。含有角菜酸粘膜修复保护和润滑成分的栓剂、乳膏对痔具有较好的治疗作用。含有类固醇衍生物的药物可在急性期缓解症状，但不应长期和预防性使用。

2.全身药物治疗:常用药物包括静脉增强剂、抗炎镇疼药。 (1) 静脉增强剂:常用的有微粒化纯化的黄酮成份、草木犀流浸液片、银杏叶萃取物等，可减轻内痔急性期症状，但数种静脉增强剂合用无明显优越性 ;

(2) 抗炎镇痛药:能有效缓解内痔或血栓性外痔所导致的疼痛; (3)中医药辩证治疗。

硬化剂注射疗法

粘膜下层硬化剂注射是常用治疗内痔的有效方法，主要适用于 I, II 度内痔，近期疗效显著。并发症有局部疼痛、肛门部烧灼感、组织坏死溃疡或肛门狭窄、痔血栓形成、粘膜下脓肿与硬结。 外痔及妊娠期痔应禁用。

胶圈套扎疗法 :

适用于各度内痔和混合痔的内痔部分，尤其是Ⅱ、Ⅲ度内痔伴有出血和 / 或脱出者。套扎部位在齿状线上区域，并发症有直肠不适与坠胀感、疼痛、胶圈滑脱、迟发性出血、肛门皮肤水肿、血栓性外痔、溃疡形成、盆腔感染等。

混合痔 A ：肛门； B ：外痔； C ：内痔

混合痔套扎术

适度扩肛后，置入透明肛门镜，在痔核上方 1－ 1.5cm处套扎痔上组织。负压达到－ 0.08mPa 或以上时即可释放胶圈，完成套扎。

混合痔套扎术

套扎后，肛门外形恢复良好。

混合痔套扎术

套扎后半月后，肠镜检查在原直肠套扎处可见月 3mm 大小白色瘢痕形成。

混合痔套扎术

手术治疗 适应证 : 内痔已发展至Ⅲ、Ⅳ度，或 II 度内痔伴出血严重者；急性嵌顿性痔、坏死性痔、混合痔以及症状和体征显著的外痔 ; 非手术治疗无效且无手术禁忌证者。

痔的手术分为以下几种。1.痔切除术 : 原则上将痔核完全或部分切除，常用手术方式 :

(1)外剥内扎创面开放式 (Milligan -Morgan) 手术 ; (2)创面半开放式 (Parks) 手术 ; (3)创面闭合式 (Ferguson) 手术 ; (4)外剥内扎加硬化剂注射术 ; (5)环形痔切除术，包括半闭合式环形痔切除术 (Toupe

t 手术 ) 、闭合式环形痔切除术 (Whitehead 手术 ) ，但因并发症多，目前临床已基本摒弃。

术中应注意合理保留皮肤桥、粘膜桥的部位及数量可缩短创面愈合时间

手术治疗

  2.痔上粘膜环切钉合术 (procedure for prolapsed hemorrhoid , PPH )

用吻合器经肛门环形切除部分直肠粘膜和粘膜下组织。适用于环状脱垂的Ⅲ、Ⅳ度内痔和反复出血的 II 度内痔。术后应注意防治出血、坠胀、肛门狭窄、感染等并发症。

(Procedure for Prolapse and Hemorrhoids, PPH) 手术图解

(Procedure for Prolapse and Hemorrhoids, PPH) 手术图解

(Procedure for Prolapse and Hemorrhoids, PPH) 手术图解

(Procedure for Prolapse and Hemorrhoids, PPH) 手术图解

(Procedure for Prolapse and Hemorrhoids, PPH) 手术图解

(Procedure for Prolapse and Hemorrhoids, PPH) 手术图解

(Procedure for Prolapse and Hemorrhoids, PPH) 手术图解

(Procedure for Prolapse and Hemorrhoids, PPH) 手术图解

PPH手术 3D 动画（鸣谢美国强生公司）

3.多谱勒引导下痔动脉结扎术 :

利用多谱勒专用探头，于齿状线上方2 ～ 3 cm探测到痔上方的动脉直接进行结扎，阻断痔的血液供应以达到缓解症状的目的。适用于的Ⅱ～Ⅳ度内痔。

   

痔急症处理 1. 血栓性外痔 2.痔嵌顿 3.痔大出血

第四节第四节

肛 瘘肛 瘘

概念 肛瘘是肛门周围的肉芽肿性管道，由内口、瘘管和外口三

部分组成。常常由于直肠肛管周围脓肿破溃或切开引流后所形成。

经久不愈或反复发作是其临床特点

Anorectal Abscess肛周脓肿

Trauma外伤

IBD炎性肠病

Neoplasm恶性肿瘤

Tuberculosis

肠结核 Fistulas肛瘘

病因Incision & drainage

切开引流

Rupture

破溃

流行病学肛瘘是常见多发病 在中国约占肛肠病发病人数 1.6%~3.6 ％

发病高峰年龄为 20~40 岁但婴幼儿发病亦不少见 男性高于女性男女之比约为 5 ： 1

1.外口常排出血、脓或脓液性分泌物。 2. 高位肛瘘，外口可有排气、排便。 3. 肛周的刺激症状。 4. 肛瘘假性愈合后，形成脓肿时，有急性感染的表现。 5. 肛门检查可以发现外口、内口以及二者之间的条索

状瘘管。必要时可用探针或外口注射美兰的方法，确定内口的位置。

临床表现和诊断

单纯性肛瘘，手术可以获得非常好的临床效果。

复杂性肛瘘常有多次反复治疗的历史。

高位复杂性肛瘘，仍然是肛肠外科临床较难处理的疾病之一，复发率在10 ％左右。

内口

外口

典型单纯性肛瘘

瘘管

肛瘘 (复杂 )

肛瘘 (复杂 )

复杂性肛瘘：肛周七个外口

2月男童肛瘘

2月男童肛瘘

肛瘘 Parks 分型

A 括约肌间

B 经括约肌

C

D

括约肌上

括约肌外

肛瘘内口及瘘管分布规律（ GoodsallGoodsall 规律规律）

辅助检查• 肠镜 • 指诊 • 探针探查• 碘油造影• 过氧化氢液加美兰瘘管灌注 • 盆腔磁共振成像

• 直肠腔内超声

探针探查：了解瘘管走向及内口位置

美兰造影及染色试验：帮助确定内口位置 / 支管及有无残腔

磁共振显示复杂性肛瘘瘘管 MRI典型表现

磁共振显示复杂性肛瘘

磁共振显示复杂性肛瘘

磁共振显示复杂性肛瘘

磁共振显示复杂性肛瘘

• 对于急性肛周脓肿，一期切开并挂线引流，可以同时治疗脓肿和预防肛瘘的发生。

• 明确肛瘘是肛门直肠周围脓肿的慢性期的概念，争取在脓肿急性期在明确内口的基础上一期根治术，以期大大地缩短治疗的时间以及减少病人的痛苦。

肛周脓肿与肛瘘

肛瘘可导致严重会阴局部感染 FournierFournier 综合综合征征

Fournier综合征需广泛清创

Fournier综合征需广泛清创

Fournier综合征需广泛清创

肛瘘手术原则Eliminate Fistula 切除感染灶上皮化瘘管

Preserve Sphincter Function 保护肛门功能

肛瘘外科治疗选择Surgery

外科手术

Fistulectomy瘘管切除术

Fistulotomy瘘管切开

Seton 挂线术

Transanal Rectal

Advancement Flap

直肠黏膜瓣

内口修补术

Bioprosthetic生物材料填塞

Fibrin Glue纤维蛋白胶注射法

单纯肛瘘切除 +括约肌切开术

括约肌皮下部及浅部可以直接切断

肛瘘切除、半缝合

肛瘘切除、半缝合

疤痕疤痕 愈合

挂线疗法示意图

引流挂线

切割挂线

橡皮筋挂线，可预防直接切断括约肌而导致肛门失禁！

复杂性肛瘘，先挂引流线

直肠瓣下移术处理内口

直肠黏膜瓣内口修补术

直肠黏膜瓣下移术后愈合情况

对肛门功能影响小！

生物蛋白胶或生物栓封堵术

近期疗效满意，成功率在 70%~74% 生物栓封堵治疗的病例，成功率近 90％

最大的优势在于低侵入性、没有肛门失禁之虞 失败病例重复治疗亦不会对肛门功能产生太大影响

肛瘘扩大手术与节制手术对反复发作的复杂性肛瘘，应非常认真的评价

手术治疗的价值、可能获得的治疗效果！力争在激进与保守的态度之间找到一个平衡点——患者的最大利益，医生对结果的可控性！

“带瘘生存” , 可作为一个原则加以选择 , 不应为盲目追求手术根治而忽视其可能带来的严重并发症。

克罗恩病性肛瘘结核性肛瘘肿瘤性肛瘘直肠阴道瘘

注意特殊类型肛瘘

第五节第五节

肛 裂肛 裂

肛裂是齿状线下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡。方向与肛管纵轴平行，长约 0.5～ 1.0cm ，呈梭性或椭圆形。多位于后正中线。

一、概念

三大症状 ：疼痛、便秘和出血 肛裂疼痛周期 肛门检查三联征： A 、肛裂 B 、前哨痔 C 、肥大肛乳头

二、临床表现和诊断

（一）非手术治疗： 1. 便后温水坐浴，保持局部清洁。 2.口腹缓泻剂，多食纤维食物，纠正便秘。 3. 肛门扩张术。 （二） 手术治疗： 1. 肛裂切除术。 2. 肛管内括约肌切断术：包括后位、侧位 和侧位皮下内括约肌切断术。

三、治疗

第六节第六节

直肠肛管周围脓肿直肠肛管周围脓肿

直肠肛管周围脓肿是直肠肛管周围软组织内及其周围间隙发生的急性化脓性感染，形成脓肿。破溃或切开后，常常形成肛瘘。

一、概念

括约肌间脓肿

直肠肛管周围脓肿示意图

肛门周围脓肿： 痛、肿、红、热坐骨肛管间隙脓肿 1 ）持续性胀痛或跳痛，排便或行走时加重。 2 ）明显的全身感染症状。 3 ）局部的红肿。 4 ）深压痛和波动感，穿刺有脓液。 骨盆直肠间隙脓肿 1 ）全身症状，如寒战、高热、乏力等。 2 ）局部表现为直肠下坠感，排便时有不尽感，常伴有排尿困难。 3 ）直肠指检时可触及肿块，有压痛和波动感（ CT 、 B 超可协诊）。 4 ）穿刺抽出脓液可以确诊。 其他：肌间的脓肿，直肠壁内的脓肿等。

二、临床表现

三、治疗 未形成脓肿时非手术治疗为主，形成脓肿后切开引流。（一）非手术治疗 1.应用抗生素，控制感染。 2.温水坐浴。 3. 局部理疗。 4.口腹缓泻剂或石蜡油，减轻排便时的疼痛。（二）手术治疗 手术方式根据脓肿的部位而定。但要求引流的切口要够大，引流的位置要低，以保证引流彻底，尽量避免术后形成肛瘘。

第七节第七节

直肠息肉直肠息肉

一、概念 指直肠黏膜突向肠腔的隆起性病变。直肠是息肉的多发部位，常常合并结肠息肉。

1. 肿瘤性息肉： 有恶变倾向

管状腺瘤

绒毛状腺瘤

混合性腺瘤

2.非肿瘤性息肉：

增生性息肉

炎症性息肉

幼年性息肉

二、分类

三、临床表现和诊断 1. 出血：间歇性便血，呈鲜红色，不与大便相混。 2. 合并感染时，出现脓血便伴排便次数增多，以及

直肠刺激症状。 3. 低位直肠息肉可脱出于肛门外，鲜红色如樱桃状。 4. 直肠指检会触及质软、活动、表面光滑、有或无蒂的肿物。

5. 肠镜检查可以发现息肉的形态，幷可以取活检，以明确息肉的性质。

1.经肛门切除：适用于直肠下段息肉。 2.电灼切除：适用于息肉位置较高，无法经肛门切除者。

3. 肛门镜下显微手术切除：适用于直肠上段的腺瘤和早期直肠癌的局部切除术。

4.开腹手术：适用于内镜下难以彻底切除，位置较高的癌变息肉，或直径大于 2.0cm 的广基息肉。

四、治疗

第八节第八节

直肠脱垂直肠脱垂

直肠脱垂

直肠脱垂注射疗法