当院における急性中耳炎の急性中耳炎の

起炎菌とその臨床像起炎菌とその臨床像 （インフルエンザ菌（インフルエンザ菌 vsvs 肺炎球菌）肺炎球菌）

つちだ小児科土田晋也

08.4.20　

近畿外来小児科学研究会

• 小児急性中耳炎の 2 大起炎菌は「インフルエンザ菌」と「肺炎球菌」

• 起炎菌の差によって、その臨床像に違いがないか自験例で検討した

目的目的

•0707 年年 44 月～月～ 0808 年年 33 月の１年月の１年間に、新鮮な耳漏あるいは鼓間に、新鮮な耳漏あるいは鼓膜穿刺液を培養できた膜穿刺液を培養できた

• 急性中耳炎急性中耳炎 3434 症例、症例、 4747 検体検体

対象対象

• 耳漏清拭後に気密耳鏡で加圧し、新た耳漏清拭後に気密耳鏡で加圧し、新たにしみ出してきた耳漏にしみ出してきた耳漏

• 鼓膜穿刺後に気密耳鏡で加圧し、しみ鼓膜穿刺後に気密耳鏡で加圧し、しみ出してきた穿刺液出してきた穿刺液

　　　※穿刺は高熱あるいは耳痛を伴い、かつ、血液検査結果か　※穿刺は高熱あるいは耳痛を伴い、かつ、血液検査結果か

ら抗生剤静注が必要そうな急性中耳炎に対しておこなったら抗生剤静注が必要そうな急性中耳炎に対しておこなった

検体採取法検体採取法

耳洗浄→培養の手順耳洗浄→培養の手順① ②

③ ④

処置用スペキュラ

• 鼓膜穿刺時に有用

• 穿刺針は 18G サーフロ針を2.5cm くらいで曲げて使用

• 処置用孔から穿刺針を挿入• マクロビュー観察下に穿刺　　スペキュラが長く焦点距離が深

い！ピントをあわせ直して下さい• 穿刺後、送気球で風圧をか

けて確実に中耳貯留液を排液させる

• 十分に排液された状態で、中耳貯留液を培養に提出

※ スペキュラ口径 4.25mm と大きい。十分に耳垢除去してからとりかかる

• 微量液体希釈法微量液体希釈法• 肺炎球菌肺炎球菌　　

– ペニシリンペニシリン GG に対するに対する MICMIC （（ μg/mlμg/ml ））– 0.060.06 以下 以下 PSSPPSSP 、、 0.120.12 ～～ 1 PISP1 PISP 、、 22 以上 以上 PRSPPRSP

• インフルエンザ菌インフルエンザ菌　　– β-β- ラクタマーゼ試験およびラクタマーゼ試験および ABPC or AMPC/CVAABPC or AMPC/CVA

に対するに対する MICMIC （（ μg/mlμg/ml ））– 11 以下 以下 BLNAS BLNAS 、、 2 low-BLNAR2 low-BLNAR 、、 44 以上 以上 BLNABLNA

RR 、、 BLPARBLPAR 、、 BLPACRBLPACR

薬剤感受性試験薬剤感受性試験

菌血症の疑いあり　　　血液培養 ± 鼓膜穿刺液培養　　 ＋抗菌薬静脈内投与菌血症の疑いなし　⇒　 STEP ３ へ　　　

　抗菌薬なしで経過観察

耳痛や発熱が抗菌薬終了後も持続， あるいは抗菌薬投与中に増悪するとき

菌血症の疑い　　 WBC≧15,000/µl 　 (Neut≧10,000/µl)

OME 　　　　　　　　　　　 　

経口抗菌薬の投与① AMPC 60 ～ 90mg/kg/ 日， 5 日間投与② 効果が無ければ他の抗菌薬へ変更　　　　　　

　鎮痛剤のみで２～３日間の経過観察　耳漏例では７日間は外耳処置のみで　経過観察

High Risk 群：　 ① 3-12 ヵ月児 ≧ 38.5℃ ②12-36 ヵ月児 ≧ 39.0℃Low Risk 群：　上記以外≧36 ヶ月は熱の程度に関わらず Low Risk 群とする　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

AOM の診断：　 急性発症の症状や所見を 1 つ以上認める急性症状：　耳痛，耳漏　　　　　 急性鼓膜所見 : 明らかな発赤 　 明らかな膨隆，水疱形成　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　抗菌薬なしで経

過観察　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　発熱と年齢に

よる重症度判定　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　

　　　　　　　　　　　 　 中耳炎の診断

AOM あるいは OME中耳貯留液が前提　　　　

AOMでない　

AOM 　　

High Risk

中耳貯留液の消失まで経過観察

７日， 14 日，１カ月，２カ月，３カ月，６カ月　　　　　

２ ~ ３日以降も症状が持続するとき経過観察中に症状が増悪するとき

STEP STEPSTEP１ ２ ３

症状の悪化

STEP

乳様突起炎等の合併症の疑い　　 鼓膜切開＋貯留液の培養　　　 ＋抗菌薬（ CTRX ）の静脈内投与　　

　　症状の悪化

4

5 STEPSTEP 3

STEP 4

STEP 5

症状の消失

アセトアミノフェン　 　 10 ～15mg/kg/ 回　　イブプロフェン （ 2歳以上） 　 5mg/kg/ 回　　　　

耳痛があるとき

急性期以降の管理

LowRisk

急性中耳炎

培養結果培養結果

耳漏35検体

穿刺12検体

16

2

3

6

ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞ　　　　菌

肺炎球菌

菌なし

ﾓﾗｷｾﾗブ菌

47 検体 19

8

10

9

1

混合感染２検体：ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞ菌 2+ 　と　肺炎球菌 1+

ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞ菌 1+ 　と　ﾓﾗｷｾﾗ 1+

感受性結果感受性結果　　

low-BLNAR

BLNAS

BLNAR

PSSPPISP

BLNAS

BLNAR

PISP BLPAR

耳漏18検体

穿刺 9検体

16

3

2

6

• 耳漏培養はインフルエンザ菌が多い• 穿刺培養は肺炎球菌が多い• しかし、耐性菌の割合は検体が耳漏でも穿刺でもかわらない

培養結果のまとめ培養結果のまとめ

年令、性別年令、性別

月令 男：女ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞ菌（ 16例） 22±12 ヶ月 9 ： 7

肺炎球菌（ 8 例） 17±10 ヶ月 3 ： 6

検体採取時の体温検体採取時の体温高熱：　 3-12 ヵ月児 ≧ 38.5℃ 、 12-36 ヵ月児 ≧ 39.0℃平熱：　全年令 ≦ 37.4℃ 　

高熱 微熱 平熱ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞ菌（ 19 ）

2 4 13

肺炎球菌（ 8 ） 5 2 1

マン・ホイットニ検定　 p<0.01

急性中耳炎の発症から治癒まで急性中耳炎の発症から治癒まで上出洋介　「内視鏡画像による急性中耳炎・鼓膜アトラス」

穿刺

耳漏ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞ菌

肺炎球菌

経過中の耳痛経過中の耳痛 oror 耳痛徴候耳痛徴候

耳痛あり 耳痛なしｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞ菌（ 19 ） 6 13

肺炎球菌（ 8 ） 5 3

フィッシャーの直接確率法　 p=0.14

耳漏性状耳漏性状

膿性 漿液性ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞ菌（ 19 ） 14 5

肺炎球菌（ 8 ） 3 5

フィッシャーの直接確率法　 p=0.09

急性中耳炎の発症から治癒まで急性中耳炎の発症から治癒まで上出洋介　「内視鏡画像による急性中耳炎・鼓膜アトラス」

穿刺

耳漏ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞ菌

肺炎球菌

耳漏性状耳漏性状

穿刺例（ 9 ） 膿性 漿液性

ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞ菌（ 3 ） 1 2

肺炎球菌（ 6 ） 2 4

膿性 漿液性ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞ菌（ 19 ） 14 5

肺炎球菌（ 8 ） 3 5

抗生剤投与抗生剤投与

あり なし 変更ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞ菌

（ 19 ）8 11 1 （ 7 日後に

AMPC ）

肺炎球菌（ 8 ） 8 0 0

フィッシャーの直接確率法　 p=0.02

耳漏持続期間耳漏持続期間

耳漏持続（日）ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞ菌

（ 19 ） 4.7±1.9

肺炎球菌（ 8 ） 5.2±2.4

反復・遷延反復・遷延

反復・遷延ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞ菌（ 16

例） 11 （ 69% ）

肺炎球菌（ 8 例） 4 （ 50% ）

反復：　 1 年間に 4 回以上のエピソード　

遷延：　 1 ヵ月後も鼓膜所見が改善なし（セミホットイアーなど）

フィッシャーの直接確率法　 p=0.32

• 肺炎球菌による急性中耳炎は耳痛を伴いやすく急性型　なのか・・・

• インフルエンザ菌による急性中耳炎は耳痛も伴わず緩慢型　なのか・・・　 - 抗生剤なしで経過観察できることも多い

• 検体採取法によって起炎菌の偏りがあったため、臨床像の差が「起炎菌の違い」のせいなのか「炎症ステージの違い」のせいなのか判断しづらかった

臨床像のまとめ臨床像のまとめ

「肺炎球菌」の鼓膜所見「肺炎球菌」の鼓膜所見

R L

「肺炎球菌」性中耳炎　鼓膜所見「肺炎球菌」性中耳炎　鼓膜所見R L

「肺炎球菌」性中耳炎　鼓膜所見「肺炎球菌」性中耳炎　鼓膜所見

R L

「インフルエンザ菌」性中耳炎　鼓膜「インフルエンザ菌」性中耳炎　鼓膜所見所見

R L

小児科外来における中耳炎　　ー共同調査してみませんかー

リーダー　土田晋也（小児科医）、アドバイザー　岩永康成（耳鼻科医）

耳鼻科医と私たち小児科医とでは、扱う中耳炎の病態が違っていると思いませんか？　耳鼻科（特に病院耳鼻科）には、一握りの難治例が繰返して受診することが多い。一方、治療の必要のない中耳炎や単発の中耳炎は、私たち小児科医がみている。なのに、私たち小児科医がみている中耳炎に関する前方視的・共同調査は皆無です。中耳炎は初心者という方も大歓迎です。いっしょに「小児科外来における中耳炎の共同調査」について考えてみませんか。