การแนะน�าการตรวจและให้�การปร�กษาการต�ดเชื้��อเอชื้ ไอ ว� อย่�างไร ในผู้ �ป!วย่ว"ณโรค (Provider-initiated HIV testing and

counseling: PITC)

ดร.ศิ�ร�นภา จ�ตต�มณ�น"กว�ชื้าการสาธารณส+ข 7 ว.

ส�าน"กว"ณโรค E-mail: sxj47@cwru.edu

ความเป-นมา ประเทศิไทย่จ"ดอย่ �ในประเทศิท�/ม�การระบาด

ของการต�ดเชื้��อเอชื้ ไอ ว� (อ"ตราการต�ดเชื้��อเอชื้ ไอ ว� ในห้ญิ�งต"�งครรภ2ส งกว�าร�อย่ละ 1)

การแพร�ระบาดด"งกล�าวส�งผู้ลกระทบต�อการควบค+มว"ณโรค โดย่ท�าให้�ม�จ�านวนผู้ �ป!วย่ว"ณโรคเพ�/มข��นม�ผู้ �ป!วย่ว"ณโรคเส�ย่ชื้�ว�ตมากข��น

ผู้ �ท�/ต�ดเชื้��อเอชื้ ไอ ว�บางส�วนไม�สามารถเข�าถ�งระบบการด แลร"กษาท�/ม�อย่ � เน�/องจากคนกล+�มน��ไม�ร �ว�าตนเองต�ดเชื้��อเอชื้ ไอ ว�

เห้ต+ผู้ลส�าค"ญิในการว�น�จฉั"ย่การต�ดเชื้��อเอชื้ ไอ ว� ในผู้ �ป!วย่ว"ณโรค ความส"มพ"นธ2อย่�างใกล�ชื้�ดเก�/ย่วก"บธรรมชื้าต�

การเก�ดโรคของท"�งสองโรค ว"ณโรคเป-นข�อบ�งชื้��เบ��องต�นของระด"บภ ม�

ต�านทานของร�างกาย่ท�/ลดต�/าลง อ"ตราตาย่ของผู้ �ป!วย่ว"ณโรคท�/ต�ดเชื้��อเอชื้ ไอ ว�

ร�วมด�วย่ส งมาก โดย่เฉัพาะในชื้�วงเด�อนแรกของการว�น�จฉั"ย่ว�าป!วย่เป-นว"ณโรค

ประโย่ชื้น2ในการวางแผู้นการร"กษาท"�งสองโรคได�อย่�างเห้มาะสม

ประโย่ชื้น2ต�อต"วผู้ �ป!วย่ว"ณโรคห้ากร �ว�าต�ดเชื้��อเอชื้ ไอ ว� เชื้�น การเข�าถ�งการร"กษา การป6องก"นการแพร�เชื้��อ

เป6าห้มาย่การว�น�จฉั"ย่การต�ดเชื้��อเอชื้ ไอ ว� ในผู้ �ป!วย่ว"ณโรค

การตรวจ เอชื้ ไอ ว� เป-นจ+ดเร�/มต�นในการป6องก"นและด แลร"กษาการต�ดเชื้��อเอชื้ ไอ ว� ในผู้ �ป!วย่ว"ณโรคโดย่เป6าห้มาย่การตรวจ ค�อ มากกว�าร�อย่ละ 85

ว�ธ�การประเม�นต"วชื้��ว"ด(รวมคนท�/ร �ว�าต�ดเชื้��อก�อนการร"กษาว"ณโรค)

(รวมคนท�/ร �ว�าต�ดเชื้��อก�อนการร"กษาว"ณโรค)

การตระห้น"กในบทบาทห้น�าท�/ การต"ดส�นใจ (เจตนคต� &

ประสบการณ2) กล"ว ก"งวล เห้7นใจ

เห้ต+การณ2ท�/พบบ�อย่ (1) ผู้ �ป!วย่เพศิชื้าย่ อาย่+ 30 ป8 แต�งงาน

แล�ว ม�ภรรย่าและม�ล กชื้าย่อาย่+ 2 ขวบ ผู้ �ป!วย่ต�องไปท�างานไกลบ�านนานห้ลาย่ส"ปดาห้2 เพราะงานท�/ท�าอย่ �ม�เฉัพาะในเม�องให้ญิ�ๆ

ผู้ �ให้�การปร�กษาจะท�าอย่�างไร เม�/อต�องบอกผู้ �ป!วย่ราย่น��เร�/องการตรวจเอชื้ ไอ ว�

เห้ต+การณ2ท�/พบบ�อย่ (2)ผู้ �ป!วย่เป-นพระสงฆ์2ของว"ด

ในชื้+มชื้นแห้�งห้น�/งและเป-นท�/น"บถ�อของคนในชื้+มชื้น

ผู้ �ให้�การปร�กษาจะท�าอย่�างไร เม�/อต�องบอกผู้ �ป!วย่ ราย่น��เร�/องการตรวจเอชื้ ไอ ว�

เห้ต+การณ2ท�/พบบ�อย่ (3)ผู้ �ป!วย่เพศิห้ญิ�ง อาย่+ 19 ป8 เป-น

น"กร�องในร�านอาห้าร ม�รอย่ส"กลาย่ท�/ห้"วไห้ล� ม�อ และข�อเท�า

ผู้ �ให้�การปร�กษาจะท�าอย่�างไร เม�/อต�องบอกผู้ �ป!วย่ราย่น��เร�/องการตรวจเอชื้ ไอ ว�

เห้ต+การณ2ท�/พบบ�อย่ (4) ผู้ �ป!วย่เพศิห้ญิ�ง อาย่+ 89 ป8

แต�งงานแล�ว สาม�เส�ย่ชื้�ว�ตเม�/อ 20 ป8 ท�/ผู้�านมา ไม�เคย่แต�งงานห้ล"งจากสาม�เส�ย่ชื้�ว�ต

ผู้ �ให้�การปร�กษาจะท�าอย่�างไร เม�/อต�องบอกผู้ �ป!วย่ราย่น��เร�/องการตรวจเอชื้ ไอ ว�

ประเด7นส�าค"ญิ1 .เจ�าห้น�าท�/แนะน�าให้�ผู้ �ท�/แสดง

อาการห้ร�อม�อาการสงส"ย่ว�าต�ดเชื้��อเอชื้ ไอ ว�ท+กราย่ รวมท"�งว"ณโรคให้�ตรวจห้าการต�ดเชื้��อ

2. ไม�รวมการประเม�นพฤต�กรรมเส�/ย่งและการปร"บเปล�/ย่นพฤต�กรรมเส�/ย่ง

3. ผู้ �ป!วย่ย่�นย่อมด�วย่ความสม"ครใจ แต�ไม�จ�าเป-นต�องเซ็7นต2ใบย่�นย่อมตรวจเล�อด

4. ผู้ �ให้�การปร�กษาในกระบวนการตรวจเล�อดไม�จ�าเป-นต�องเป-นบ+คคลเด�ย่วก"น

5. เน�นการให้�ท+กคนท�/ย่�นย่อมตรวจเล�อดกล"บมาฟั>งผู้ลการตรวจ

ห้มาย่เห้ต+ VCT เป-นกระบวนการ client-initiated HIV C&T

ว�ธ�ห้ล"กในการให้�การปร�กษาตามห้ล"กสากลของโครงการโรคเอดส2แห้�งสห้ประชื้าชื้าต� (UNAIDS)

Client-initiated HIV testing and counseling (CITC) เชื้�น VCT

Provider-initiated HIV testing and counseling (PITC) เชื้�น DCT

ผู้ �ร"บการปร�กษา(ผู้ �ป!วย่ ว"ณโรค)

CITC

มาขอร"บบร�การเพ�/อตรวจเล�อดโดย่เฉัพาะ

คาดห้ว"งท�/จะได�ร"บการตรวจเล�อด

ส�วนให้ญิ�เป-นกล+�มผู้ �ท�/ย่"งไม�แสดงอาการ

PITC

มาร"บบร�การท�/คล�น�กเน�/องจากป!วย่ด�วย่ว"ณโรค

ไม�ได�คาดห้ว"งท�/จะได�ร"บการตรวจเล�อด

ว"ตถ+ประสงค2

ห้ล"กของการให้�

การปร�กษา

CITC ม+�งเน�นการ

ป6องก"นการแพร�เชื้��อและเปล�/ย่นพฤต�กรรมด�วย่กระบวนการประเม�นความเส�/ย่ง ลดความเส�/ย่ง และการตรวจเล�อด

PITC เน�นการว�น�จฉั"ย่

การ ต�ดเชื้��อเอชื้ ไอ ว� เพ�/อการร"กษาว"ณโรคและ เอชื้ ไอ ว� เป-นไปอย่�างเห้มาะสม รวมถ�งการส�งต�อผู้ �ต�ดเชื้��อให้�เข�าถ�งการด แลด�านเอชื้ ไอ ว�

Pre-test CITC เน�นการ

ประเม�นความเส�/ย่งและลดความเส�/ย่งในการต�ดเชื้��อเอชื้ ไอ ว�

PITC แนะน�าให้�ผู้ �ป!วย่ท+ก

ราย่ตรวจเล�อดโดย่รวมก�จกรรมด"งกล�าวในงานปกต�

เน�นการสนทนาด�านความจ�าเป-นในการตรวจเล�อด

Post-test CITC ให้�ความ

ส�าค"ญิก"บผู้ �มาร"บบร�การท"�งท�/ม�ผู้ลเล�อดเป-นลบและเป-นบวก

PITC ใชื้�เวลาอ"นส"�นในผู้ �

ป!วย่ท�/ม�ผู้ลเล�อดเป-นลบ

เน�นผู้ �ป!วย่ท�/ม�ผู้ลเล�อดเป-นบวกเพ�/อให้�การร"กษาต�อไป

องค2ประกอบห้ล"กของ PITC การให้�ความร �แก�ผู้ �ป!วย่ การพบผู้ �ป!วย่คร"�งแรก การตรวจเล�อด การแจ�งผู้ลเล�อดกรณ�ผู้ลเล�อดลบ การแจ�งผู้ลเล�อด กรณ�ผู้ลเล�อดบวก การส�งต�อผู้ �ป!วย่ท�/ม�ผู้ลเล�อดบวกส �ระบบ

การด แล ผู้ �ต�ดเชื้��อของโรงพย่าบาล

การให้�ส+ขศิ�กษาผู้ �

ป!วย่แบบกล+�ม (ทางเล�อก)

การพบผู้ �ป!วย่คร"�งแรก

(pre-test)

ผู้ �ป!วย่ตรวจเอชื้ ไอ ว�

ผู้ �ป!วย่ปฏิ�เสธการตรวจเล�อด

แจ�งผู้ลการตรวจเล�อด

กรณ�ผู้ลเล�อดลบ (โดย่คล�น�กว"ณโรค

และแผู้นกผู้ �ป!วย่ใน)

กรณ�ผู้ลเล�อดบวก โดย่คล�น�กให้�การ

ปร�กษาส�งผู้ �ป!วย่ไปคล�น�กการด แลผู้ �ต�ด

เชื้��อ

องค2ประกอบห้ล"กของ PITC

ส�งคล�น�กให้�การปร�กษา

ประเด7นส�าค"ญิ ในข"�นตอน pre-test ไม�แนะน�าการใชื้�

ว�ธ� PITC ในเด7กท�/อาย่+ต�/ากว�า 18 ป8 เน�/องจากผู้ �ปกครองต�องได�ร"บการให้�การปร�กษาด�วย่

ในข"�นตอน post-test แนะน�าให้�คล�น�กให้�การปร�กษาเป-นผู้ �แจ�งผู้ลเล�อดบวก เน�/องจากต�องท�า pre-test ให้ม�อ�กคร"�ง

ต"วอย่�างบทพ ดเพ�/อแนะน�าห้"วข�อ เอชื้ ไอ ว� (Pre-test) ม�ห้"วข�อท�/ส�าค"ญิมากซ็�/งเราจะพ ดค+ย่ก"นว"นน�� คนไข�ว"ณโรคห้ลาย่คนต�ดเชื้��อเอชื้ ไอ ว� ห้ร�อการต�ดเชื้��อท�าให้�คนห้ลาย่คนป!วย่เป-นว"ณโรค คนท�/ต�ดเชื้��อเอชื้ ไ อ ว� จะอ�อนแอ ม�ภ ม�ต�านทานโรคต�/า

ท�าให้�ป!วย่เป-นโรคต�างๆได�ง�าย่มากกว�าคนท�/ไม�ต�ดเชื้��อ ถ�าคนไข�ป!วย่เป-นว"ณโรคและต�ดเชื้��อร�วมด�วย่ ถ�าไม�ได�ร"บ

การร"กษาท�/เห้มาะสม อาการจะร+นแรงมากและอาจตาย่ได� ด"งน"�นการร �ว�าต�ดเชื้��อเอชื้ ไอ ว�ม�ความส�าค"ญิมากต�อการ

ร"กษาว"ณโรค เพ�/อห้มอจะได�ให้�การร"กษาท�/ถ กต�องมากข��น ป>จจ+บ"นการด แลร"กษา เอชื้ ไอ ว� ม�ย่าชื้�วย่ให้�แข7งแรง และ

อย่ �ก"บครอบคร"วได�นานข��น และสามารถก�นย่าต�านไวร"ส ขณะร"กษาว"ณโรคได�

ป>จจ+บ"นเรา (รพ.) แนะน�า (ม�นโย่บาย่) ให้�คนไข�ว"ณโรคท+กคนตรวจเล�อดห้าการต�ดเชื้��อ เอชื้ ไอ ว�

ห้มอแนะน�าคนไข�ว"ณโรคท+กคน ถ�าห้ากไม�ข"ดข�องว"นน��จะตรวจเล�อดห้าเอชื้ ไอ ว� ผู้ลการตรวจเล�อดจะเป-นความล"บ เฉัพาะห้มอและพย่าบาลจะร �ผู้ล

เล�อด การตรวจเล�อดอาจต�องม�การตรวจซ็��า ว"นท�/น"ดมาฟั>งผู้ลอาจต�องพบคนอ�/น บางคร"�งอาจม�การต�ดต�อให้�มาฟั>งผู้ลเล�อดก�อนว"นน"ด

ห้ากร �ผู้ลเล�อดเร7วข��น ถ�าผู้ลเล�อดเป-นบวกซ็�/งห้มาย่ถ�งต�ดเชื้��อเอชื้ ไอ ว� เราจะชื้�วย่ด แลให้�

ค+ณได�พบเจ�าห้น�าท�/ซ็�/งร"กษาเอชื้ ไอ ว� ถ�าผู้ลเล�อดเป-นลบซ็�/งห้มาย่ถ�งไม�ต�ดเชื้��อ เราจะแนะน�าให้�ค+ณร �จ"ก

การป6องก"นตนเองเพ�/อไม�ไห้�ต�ดเชื้��อในว"นข�างห้น�า

ต"วอย่�างบทพ ดเพ�/อแนะน�าห้"วข�อ เอชื้ ไอ ว� (Pre-test) (2)

ข�อสงส"ย่ท�/ผู้ �ป!วย่ถามบ�อย่

ค�าถามท�/ 1 "ย่"งไมแตงงาน ตองตรวจดวย่ห้ร�อ?"

ข�อสงส"ย่ท�/ผู้ �ป!วย่ถามบ�อย่

ค�าถามท�/ 2 "อาย่+มากแลว ไมต�ดโรคห้รอก ตองตรวจ

ดวย่ห้ร�อ?"

ข�อสงส"ย่ท�/ผู้ �ป!วย่ถามบ�อย่ค�าถามท�/ 3 "ไมไดอย่ากร วาต�ดเชื้��อห้ร�อไม ไมตองตรวจไดไห้ม?"

ข�อสงส"ย่ท�/ผู้ �ป!วย่ถามบ�อย่

ค�าถามท�/ 4 "ว"นน��ย่"งไมพรอม ย่"ง

ไมตรวจว"นน��ไดไห้ม?"

ข�อสงส"ย่ท�/ผู้ �ป!วย่ถามบ�อย่ค�าถามท�/ 5 "เคย่ตรวจมาแลว ตองตรวจซ็��า ดวย่ห้ร�อ?“

ข�อสงส"ย่ท�/ผู้ �ป!วย่ถามบ�อย่ค�าถามท�/ 6“เป-นเจ�าห้น�าท�/ของรพ . ร �จ"กเจ�า

ห้น�าท�/ในห้�อง Lab ไม�อย่ากตรวจ”

การแจ�งผู้ลเล�อดกรณ�ผู้ลเล�อดลบ (post-test) การอธ�บาย่ความห้มาย่ของผู้ลเล�อดลบ Window period แนะน�าการใชื้�ถ+งย่างอนาม"ย่ แนะน�าการป6องก"นเร�/องการใชื้�เข7มและ

กระบอกฉั�ดย่า แนะน�าการป6องก"นเร�/องการใชื้�ของม�

คมร�วมก"น แนะน�าการป6องก"นการต�ดเชื้��อเอชื้ ไอ ว�

5 ข�อ (UNGASS)

Quarterly report of TB/HIV collaboration for patients registered 3 –6 months earlier

การก�าก"บและประเม�นผู้ลโดย่ TB/HIV reports

โรงพย่าบาล (n=847)

ส�าน"กงานสาธารณส+ขจ"งห้ว"ด (n=75)

ส�าน"กงานป6องก"นควบค+มโรค (n=12)

ส�าน"กว"ณโรค

one month after ending a quarter

two months after ending a quarter

three months after ending a quarterFeedback six months after ending a quarter

ข�อม ลพ��นฐานด�าน HIV testing & counseling (TC)

Data collection on core characteristics hospital written policy criteria (all or risk behaviors) staff (TB clinic or HIV clinic) timing (after diagnosis or after

intensive phase) place (TB clinic or HIV clinic) counseling procedures (PITC or

CITC)

โรงพย่าบาลสาธ�ตในการด�าเน�นก�จกรรม PITC

1. Sena Hospital

2. Sing Buri Hospital

3. Chacheongsoa Hospital

4. Photharam Hospital

5. Ratchaburi Hospital

6. Chaiyaphum Hospital

7. Khon Kaen Hospital

8. Yasothon Hospital

9. Sawanpracharak Hospital

10.Phetchabun Hospital

11. Chiangkong Hospital

12.Surat Thani Hospital

13.Ranong Hospital

14.Phatthalung

15.Vajira Hospital

ผู้ลการด�าเน�นงาน PITC ในโรงพย่าบาลสาธ�ต

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Baseline Apr-Jun 07 Jul-Sep 07 Oct-Dec 07 Jan-Mar 08

HIV testing

(375/662)

(541/654)(524/605)

(539/655)(718/810)

%

Oct-Dec 06

0

10000

20000

30000

40000

50000

60000

2006 2007 Q1/2008 Q2/2008

registered pt. accepting HIV testing

No. of TB patients

52%

68%

79% 79%

ผู้ลการย่�นย่อมตรวจ HIV ของประเทศิ

อ"ตราการย่�นย่อมตรวจเล�อดเพ�/อห้าเชื้��อเอชื้ ไอ ว� ในผู้ �ป!วย่ว"ณโรค (HIV Testing)ป8งบประมาณ 2551 (ต+ลาคม 25

- 50 ม�นาคม 2551: 6 เด�อน)ส งส+ด 10 อ"นด"บ

1. มห้าสารคาม 96.2%2. พ�ษณ+โลก 95.5%3. เลย่ 94.8%4. อ+ดรธาน� 93.9%5. บ+ร�ร"มย่2 92.9%6. ส+พรรณบ+ร� 92.3%7. ส�งห้2บ+ร� 92.3%8. ส+โขท"ย่ 91.1%9. ร�อย่เอ7ด 91.1%10. เชื้�ย่งราย่ 90.1%

ต�/าส+ด 10 อ"นด"บ1. สระแก�ว 37.9%2. สม+ทรปราการ38.6%3. กร+งเทพมห้านคร40.3%4. ชื้"ย่นาท 52.7%5. นครศิร�ธรรมราชื้53.5%6. ลพบ+ร� 54.7%7. ตราด55.8%8. นครสวรรค256.4%9. เชื้�ย่งให้ม� 56.4%10. ส+ราษฎร2ธาน�57.7%

อ"ตราการย่�นย่อมตรวจเล�อดเพ�/อห้าเชื้��อเอชื้ ไอ ว� ในผู้ �ป!วย่ว"ณโรค (HIV Testing)ป8งบประมาณ 2551 (ต+ลาคม 25

- 50 ม�นาคม 2551: 6 เด�อน)

HIV positive in TB patients

0

5000

10000

15000

20000

25000

30000

35000

40000

2006 2007 Q1/2008 Q2/2008

known HIV status HIV positive

No. of TB patients

27% 20%

18% 18%

Guidelines for PITC

pre-test counseling ณ คล�น�กว"ณโรค รพ . สม+ทรสาคร

pre-test counseling ณ คล�น�กว"ณโรค รพ . สม+ทรสาคร

pre-test counseling ณ คล�น�กว"ณโรค รพ . ส+ร�นทร2

ป>จจ"ย่ต�อความส�าเร7จของการด�าเน�นงาน PITC

1 . ผู้ �บร�ห้ารของโรงพย่าบาลร"บทราบนโย่บาย่การตรวจเล�อดในผู้ �ป!วย่ว"ณโรคท+กราย่

2. การออกห้น"งส�อแจ�งเว�ย่นให้�ท+กห้น�วย่งานในโรงพย่าบาล ร"บทราบนโย่บาย่ฯ และการขอความร�วมม�อในการด�าเน�นนโย่บาย่

3. การรวมก�จกรรมการผู้สมผู้สานงานว"ณโรคและโรคเอดส2 เป-นความร"บผู้�ดชื้อบห้น�/งของคณะกรรมการท�/ม�อย่ �ในโรงพย่าบาล

4. การประชื้+มและสร+ปผู้ลการด�าเน�นงานของคณะกรรมการอย่�างสม�/าเสมอ ตลอดจนการแจ�งเว�ย่นผู้ลการด�าเน�นงานให้�ท+กห้น�วย่ งานท�/เก�/ย่วข�องทราบ

5. การน�เทศิงานอย่�างสม�/าเสมอจากสสจ. ห้ร�อ สคร.

เจ�าห้น�าท�/คล�กน�กว"ณโรคไม�ได�พบผู้ �ป!วย่ด�วย่ตนเอง เชื้�น ผู้ �ป!วย่ร"บการร"กษาจากฝ่!าย่/แผู้นกอ�/น ให้�ญิาต�มาร"บย่าแทน เป-นต�น

ผู้ �ป!วย่บางคนไม�ม�ประก"นส+ขภาพถ�วนห้น�า ต�องจ�าย่ค�าตรวจเอง

ผู้ �ป!วย่เป-นชื้าวต�างชื้าต� เชื้�น ชื้าวพม�า

อ+ปสรรคต�อการด�าเน�นงาน PITC

สร+ป การแพร�ระบาดของการต�ดเชื้��อเอชื้ ไอ ว� ส�งผู้ลก

ระทบต�อการควบค+มว"ณโรค การตรวจเอชื้ ไอ ว� เป-นจ+ดเร�/มต�นท�/ส�าค"ญิในการ

ชื้�วย่ให้�ผู้ �ต�ดเชื้��อได�เข�าส �ระบบการร"กษา เพ�/อลดอ"ตราการเส�ย่ชื้�ว�ตได�

การให้�การปร�กษาโดย่ว�ธ� PITC ชื้�วย่เพ�/มอ"ตราการตรวจเอชื้ ไอ ว� ในผู้ �ป!วย่ว"ณโรค

การประสานงานภาย่ในโรงพย่าบาล และการน�เทศิงานโดย่สสจ . ห้ร�อ สคร . เป-นป>จจ"ย่ส�าค"ญิท�/ส�งผู้ลต�อความส�าเร7จของการด�าเน�นก�จกรรม PITC