בתוך האש:בתוך האש: התפתחותהתפתחותעולם הנפשי של ילדים הגדלים עם עולם הנפשי של ילדים הגדלים עם

מחלה כרוניתמחלה כרונית

ד"ר אהרון פלשמןד"ר אהרון פלשמן

20.01.200620.01.2006

מושגי מושגי יסודיסוד

מה אני צריך מה אני צריך כדי לגדול?כדי לגדול?

:כוחות-אני עזרזמן הכרה בחוויה )לא

להיבהל(הגנות ואיזון זמניספקות

קווים קווים התפתחותייםהתפתחותיים

דוגמאות דוגמאותאכילהאכילהמערכות יחסיםמערכות יחסיםמיניותמיניות

קו התפתחותיקו התפתחותי

מבנה:מבנה:הקו עצמוהקו עצמותיאום בין קווים שוניםתיאום בין קווים שונים המתאם הכללי" בין "המתאם הכללי" בין"

קוויםקווים

מחלה כרוניתמחלה כרונית::קו התפתחותי מיוחדקו התפתחותי מיוחד

קו התפתחותי מיוחד:קו התפתחותי מיוחד:מחלה כרוניתמחלה כרונית

הקו עצמוהקו עצמותחושות בגוףתחושות בגוף

כאביםכאביםלא טובלא טוב

ביטחון ובהלהביטחון ובהלה

קו התפתחותי מיוחד:קו התפתחותי מיוחד:מחלה כרוניתמחלה כרונית

הקו עצמוהקו עצמועולם רפואיעולם רפואי

מימדיםמימדיםזמןזמןמושגיםמושגים

קו התפתחותי מיוחד:קו התפתחותי מיוחד:מחלה כרוניתמחלה כרוניתתיאום בין קוויםתיאום בין קווים

הצורך הכללי בתיווךהצורך הכללי בתיווך תפרים שנפרמים: חוסר תפרים שנפרמים: חוסר

שליטהשליטהאכילהאכילהעשיית צרכיםעשיית צרכים

קו התפתחותי מיוחד:קו התפתחותי מיוחד:מחלה כרוניתמחלה כרונית"המתאם הכללי""המתאם הכללי"

הגנות לעומת דחפיםהגנות לעומת דחפיםביטוי ישיר של דחפיםביטוי ישיר של דחפים"זהות: שונה – "כמו כולם"זהות: שונה – "כמו כולם

6 אני

יכול לב

ד

מגדל קוביות

5 אני

יכול לב

ד

6 אנחנו יכולים

ביחד

6 אני לא

יכול לב

ד

????

תחום התפתחות עתידית

אנחנו יכולי

ם ביחד

תחום התפתחות

עתידית

הכלה של רגשות קשים"דבק"

באמצעות האם

אני כועס•

אמא אוספת אותי "ברוטו" כולל הכעס•

אני יכול להחזיק את הכעס כחלק מעצמי•

הליכה לאיבוד

אני כועס•

אמא אינה יכולה לאסוף אותי כולל הכעס•

אני לא להחזיק את הכעס כחלק מעצמי•

אני מתאים את עצמי למה שאמא יכולה •לשאת

הלכתי לאיבוד"אני" רק חלק מעצמי = •

הליכה לאיבוד כועס וכואבאני •

הכאבאמא אינה יכולה לאסוף אותי כולל •

כחלק מעצמי הכאבאני לא להחזיק את •

אני מתאים את עצמי למה שאמא יכולה •לשאת

הלכתי לאיבוד"אני" רק חלק מעצמי = •

הילד הגדל עם מחלה

כרונית

גדל לפי קו התפתחותי מיוחד•נתון להפיכות המערערות את הגדילה•

זקוק לשותפים התפתחותיים•

זקוק לשותפים כדי לא ללכת לאיבוד•

זקוק למזון מיוחד כדי •לגדול

היבטים התפתחותיים נפשיים בהתמודדות עם מחלה כרונית

בגיל הרך

שלומית שניאורפסיכולוגית קלינית מומחית מדריכה היחידה לפסיכיאטריה של הגיל הרך

בבי"ח "סורוקה" באר שבע

החוויה החושית

סומטית

אינטגרציה סנסורית

כאב כרוני

התפתחות השליטה

תפיסת הזמן

התקשרות

PTSD

בהרצאה נגיעה במושגים פסיכולוגיים מעולם הגיל הרך

:מגע, קול וריח מלידה חש

בהמשך רואה פנים מסוימות

-הבכי מתקשר עם העולם דרך ביטויים סומטיים

הסביבה הסומטית והסנסורית הופכת מוכרת וצפויה

בזכרון חוויתימקודדת בתחילה היא

,בהמשך תקודד בהקשר: מושגי, וורבלי

תפיסתי,

וחוויותי בין אישיות

מהווה עוגן של בטחון מוכרת סביבה

העולם החושי והסומטי של הפעוט

הפרעות שינה

הפרעות אכילה

אירטביליות

.הפרעות של וויסות

פסיכופתולוגיה בגיל הרך היאחושית-סומטית

הפעוט חווה הפצצה של גירויים

חושיים: וסטבולרי

טקטילי

שמיעה

ראיה

ריח

טעם

תחושה עמוקה

קושי לעבד את הצפת הגירויים

אי ויסות ושליטה בחדירת העולם

לתוכו

פגיעה בויסות ובאינטגרציה הסנסורית

בעיסוק יתר בוויסות עצמי

בדריכות יתר

התגוננות

גיוס מערכות אחרות

קושי במצבי מעבר כהרדמות

קשיים בקליטה ותפיסה של הסביבה

פגיעה באינטגרציה הסנסורית תראה :

שינה

אכילה

שליטה בדחפים

מגע בין אישי

יצירה

אינטגרציה וקיום בו זמני של

תיפקודים

פגיעה באינטגרציה הסנסורית תוביל לקשיים ברגולציה של מערכות

אחרות

)...אור )בשעות רבות של היום, נאון

)...צבע )קירות, כלי מיטה, לבוש הצוות

)...ריח )תרופות, חומרי חיטוי, זיעה, דם

)...איכות המגע )אנשי צוות, מכשירים

סדין, מזרון, פיז'מה...( מרקמים של חומרים(

)...קולות וצלילים )ממכשירים, מאנשים

)...טעם ) מזון חדש, תרופות, שינוי מהטיפול

סביבת האישפוז מהווה לפעוט הצפה של גירויים חדשים רב חושיים

"אמא מספיק טובה"

תאפשר אי-אינטגרציה ללא חרדה

הכלת החוויה באופן מילולי או

חושי

עם הרגעת ההצפה מתפנה

לחקר

הסביבה, לגדילה

ויסות הסביבה המציפה

"ללא טיפול "מספיק טוב

חרדת פירוק

חרדת נפילה ללא סוף

)תחושת נזילה החוצה )חרדות פסיכוטיות

:ילדים מיוחדים

בעלי קושי בוויסות מולד

או מזג קשה

אי ויסות הסביבה המציפה

מה אני צריך מה אני צריך כדי לגדול?כדי לגדול?

:כוחות-אני עזרזמן

הכרה בחוויה )לאלהיבהל(

הגנות ואיזון זמניספקות

האידיאליזציה של עולם הילדות

מצפים ורגילים לבכי של ילדים

:הנחות מוטעות

'פטליזם – 'עד החתונה יעבור

קושי של ילד להגדיר סוג, מיקום ועוצמה

אי-תפיסת קיום איברים פנימיים )עד גיל

7)

חשש להתמכרות מחומרי אילחוש

אין חיסון

הזנחה כאב בגיל הרך -

והתעלמות

תפיסת הכאב כמתקיף ורודפני

קריסת תחושת המוגנות מהמבוגרים

התגברות תחושת חוסר אונים

כריכת עוצמת הכאב עם תפיסת עוצמת

חומרת המחלה

בדידות

כאב כרוני בגיל

הרך

שבירת האמון הבסיסי במבוגר

ירידה בתחושת הערך העצמי

עלייה בתסמינים חרדתיים ודכאוניים

התגברות בעיות התנהגות

בגיל כאב כרוני שלא מטופל

הרך

לזהותו

לווסתו

לתת לו ביטוי ותהודה בעיני המטפל

להתייחס אליו - ישירות או בעקיפין

כאב

השכיח במחלה כרוניתstressorה-

ולכן חשוב:

קו התפתחותי מיוחד:קו התפתחותי מיוחד:מחלה כרוניתמחלה כרונית

הקו עצמוהקו עצמותחושות בגוףתחושות בגוף

כאביםכאביםלא טובלא טוב

ביטחון ובהלהביטחון ובהלה

בשילה נוירולוגית

מהפך : שליטה בגוף – קומפטנטיות

זכות בחירה בגופי ובסביבה

מהפרשה אוטומטית לרצונית

גמילות מרובות

רכישת דפוסים חדשים של מותר

ואסור

מפעוט לילד

אובדן השליטה בגוף

אובדן זכות הבחירה בגופי ובסביבה

רגרסיה בתחומי הגמילה שכבר נרכשו

כפיית דפוסים והרגלים חדשים

פגיעה בדימוי עצמי

פגיעה בדימוי גופני

המעבר מפעוט לילד במחלה כרונית

תחושת רצף הזמן - מגיל שנתיים

מידע רב חושי – לסיפור ורבלי

רצף עצמנו בעולם - זיכרון

אוטוביוגרפי

רישום חוויות עבר – וניבוי העתיד

הרחבת החוויה – טיול בזמן

תפיסת הזמן בגיל הרך

לא נתפס:זמן הצפה בחרדה כי הזמן המחלה

זמן הטיפול

זמן האשפוז

זמן ההחלמה

זמן - "שליטה" ב

- בטחון כנגד חוסר אונים וחוסר

וודאות.

שליטה בהמחשה רב חושית של מידע

:משך הזמן

לוח הזמנים- רצף הזמן

"שליטה" בזמן

מה אני צריך מה אני צריך כדי לגדול?כדי לגדול?

:כוחות-אני עזר

זמן)הכרה בחוויה )לא להיבהלהגנות ואיזון זמניספקות

מערכת השרדותית, התפתחותית

זמן קריטי להיווצרות התקשרות בטוחה

קו התפתחותי למעגלי הקשרים

: חיונית לבריאות נפשית בעיות התנהגות

בעיות בוויסות הדחפים

התנהגות מרדנית

ערך עצמי נמוך

מערכת ההתקשרות

רגיש לאותות מצוקה של הילד

נגיש יותר וזמין במהירות לילד

מגלה יותר הבנה אמפטית

משתף פעולה ללא פולשנות

מקבל יותר את הילד

איפיוני הורה לילד עם התקשרות בטוחה

פחות רגיש ופחות תגובתי

מתעלל או מזניח

משתייך בעצמו לאוכלוסיה קלינית

המשפחה מתנסה במצבי דחק רגשיים

מפנה את הילד לטיפול חוץ ביתי מוקדם

אינטנסיבי ולא אופטימלי.

איפיוני הורה לילד עם התקשרות לא בטוחה

תנאיי חוויה דומים לילד עם התקשרות לא

על פי תפיסת ההתקשרות ההורה:בטוחה.

אינו תגובתי מספיק לבכי או מחאה

לא זמין - מאפשר לאחר "להתעלל" בו

לעיתים במצב נפשי קשה תגובתי

למחלה

המשפחה במצב דחק

והילד חווה טיפול אינטנסיבי לא

אופטימלי

התקשרות והילד החולה הכרוני

הליכה לאיבוד כועס וכואבאני •

הכאבאמא אינה יכולה לאסוף אותי כולל •

כחלק מעצמי הכאבאני לא מחזיק את •

אני מתאים את עצמי למה שאמא יכולה •לשאת

הלכתי לאיבוד"אני" רק חלק מעצמי = •

הפרעה מתמשכת בתפקוד )יותר מחודש(

בחיים האינטרא והאינטר של הפעוט. שבאה

בעקבות וקשורה בחוויות מציפות.

? ומחלה כרונית בגיל הרך

PTSD בגיל הרך "הפרעה בתר חבלתית"

תינוק רך מגיב לטראומה ?

!מהפכה

פרסום ראשון של מקרה בילד 1977ב-

48 לפני גיל PTSDשאובחן כסובל מ-

חודשים.

Terr )1979, 1988(, PTSD: בילדים

הזיכרונות ההתנהגותיים של הטראומה

השאירו חותמם בכל גיל, כלומר נשארו

מדויקים ואמינים.

אירוע טראומטי בגיל הרך

Pyros )1990( :

"כל אירוע ישיר או כזה שהילד היה עד לו,

שאיים על השלמות הרגשית והפיזית של

הילד או של מטפלו."

לפי תפיסת הפעוט את הארוע

לפי תפיסת המטפל המשמעותי את

הארוע

אירוע טראומטי בגיל הרך

הפעוט חווה ארוע מציף – מעורר מצוקה

חוויה מחדש של הטראומהבמשחק

בתנוחה

בהתנהגות

עוררות יתר סיוטי לילה

דריכות

בעיות שינה

startle response

קריטריוני

PTSD בגיל הרך

תוקפנות או פחדים שלא היו בעבר כלפי הורה, חיות

חרדת פרידה, היתלות

תפיסת חיים שלילית

התנהגויות מיניות שלא תואמות

סימפטומים גופניים

המנעות או כהות פסיכולוגית התכנסות חברתית

טווח אפקט מצומצם

אובדן מיומנויות התפתחותיות שכבר נרכשו

צמצום משחק שכבר הופיע

המשך קריטריוני

PTSD בגיל הרך

תגובות דיסוציאטיביות לדחק בגיל הרך

Perry )1995,1998(:נמצאות על רצף

הסחת דעת

הימנעות

כהות חושית

)חלימה בהקיץ )בהייה

( המלטות fugue)...הולך ולא זוכר לאן( )

דפרסונליזציה

התעלפות

תגובה קטטונית

Gaensbanet & Drell )1993(

מצבי דריכותhypervigilance .

תגובת יתר לגירויים

exaggerated startle .

.איריטביליות

.צורות שונות של בעיות ויסות

.התכנסות

3 בגיל לידה עד PTSDהתסמינים ל-

שנים

,מעלה חשיפה מרובה לארועי דחק וטראומה

את

הדחק. רמת הורמוני

הזיכרון הפרעה בתהליכי קידוד

הדקלרטיבי

הזיכרון האימפליסיט ממשיך לעבוד

של פחד, בלי והתוצאה: החוויות החודרניות

יכולת להיזכר מדוע.

PTSDוזיכרון

התנסות בין אישית מחזקת זיכרון

דקלרטיבי

הורה מוכן ומוכל ידבר את חוויות הילד

יילמדו מילים מחזיקות ולא מוחקות

הילד יבנה נרטיב קוהרנטי של האירוע

הילד יחוש מובן, נראה ולא בודד

שליטה בזיכרון הטראומטימחלה כרונית – הזדמנות

לחיזוק הקשר

הילד הגדל עם מחלה

כרונית

גדל לפי קו התפתחותי מיוחד•נתון להפיכות המערערות את הגדילה•

זקוק לשותפים התפתחותיים•

זקוק לשותפים כדי לא ללכת לאיבוד•

זקוק למזון מיוחד כדי •לגדול

פגיעה בסביבה:שינוי בסביבה

בכל הרמות הסנסוריות

שינוי מתמיד בסדר היום

אובדן הבית המוכר והמרחב המשחקי הבטוח

אירועים רבים מאיימים בלתי

צפויים

סביבת ילדים והורים אחרים כואבים וחרדים

פגיעות בגוף:

כאבים מתמשכים

מעטפת העור

הנחדרת

הפרעת שינה

עייפות

תזונה

אי שקט )על רקע גופני

או תגובתי-רגש

י(

פגיעה בתפתחות:

איבוד הישגי העצמאות והגדילה

תחושת חוסר וודאות מתמשכת

פגיעה בקשרים:התחזקות של

התנהגות התקשרות

שינוי במעמד ההורה – ממגן כל יכול לתלוי

צוות רפואי

שינוי בשווי משקל משפחתי

חרדה הורית מתמשכת מלווה

באשם וכישלון

טיפולים אינטימיים ע"י אנשים זרים

ניתוק או פרידות מחברי משפחה

אהובים

תודה על ההקשבה

בתוך האש:בתוך האש: התפתחותהתפתחותעולם הנפשי של ילדים הגדלים עם עולם הנפשי של ילדים הגדלים עם

מחלה כרוניתמחלה כרונית

ד"ר אהרון פלשמןד"ר אהרון פלשמן

20.01.200620.01.2006

גיל בית גיל בית הספרהספר

מה אני צריך מה אני צריך כדי לגדול?כדי לגדול?

:כוחות-אני עזרזמן)הכרה בחוויה )לא להיבהל

הגנות ואיזון זמנימצפון פנימי וחיצוני

ספקות – תשובות, לדעת

קו התפתחותי קו התפתחותי מחלה מחלה מיוחד:מיוחד:

הקו עצמוהקו עצמוכרוניתכרוניתאיומים על שלמות הגוףאיומים על שלמות הגוףתלות גופניתתלות גופניתחוסר הבנהחוסר הבנה

קו התפתחותי מיוחד:קו התפתחותי מיוחד:מחלה כרוניתמחלה כרוניתתיאום בין קוויםתיאום בין קווים

עידוניםעידונים עונג שהראש מפיק תוך השקעת עונג שהראש מפיק תוך השקעת

מאמץמאמץלמידהלמידהמומחיותמומחיותחשיבה עדיין קונקרטיתחשיבה עדיין קונקרטית

קו התפתחותי מיוחד:קו התפתחותי מיוחד:מחלה כרוניתמחלה כרוניתתיאום בין קוויםתיאום בין קווים

שפה ושיוםשפה ושיוםהעולם הרפואיהעולם הרפואיחלקי גוףחלקי גוףתחושות ומחושיםתחושות ומחושים

קו התפתחותי מיוחד:קו התפתחותי מיוחד:מחלה כרוניתמחלה כרונית"המתאם הכללי""המתאם הכללי"

יצירת דרך מיוחדת להתמודדיצירת דרך מיוחדת להתמודדבחירות והערכותבחירות והערכות מרחב לנסיגות ללא מחיר מרחב לנסיגות ללא מחיר

התפתחותיהתפתחותי

אנחנו יכולי

ם ביחד

תחום התפתחות עתידית

הערכת הכאב

משך זמן של הכאב

התאמת צעקה לכאב

רק הצלחות

היפוך במשחק

חיבור פנימיחיבור פנימיחיבור בינאישיחיבור בינאישיבדידות וחיפושבדידות וחיפושאינטימיות ומפגשאינטימיות ומפגש

סוגייסטיהסוגייסטיה

זה כואב נורא, רוברט. פשוט נורא.זה כואב נורא, רוברט. פשוט נורא...ןזה גם ימשיך לכאובןזה גם ימשיך לכאוב

ואתה כל כך רוצה שיפסיק לכאוב.ואתה כל כך רוצה שיפסיק לכאוב.אולי יפסיק לכאוב עוד מעט, בעוד דקה או שתיים.אולי יפסיק לכאוב עוד מעט, בעוד דקה או שתיים.

המון דם שם על הרצפה.האם זה דם אדום המון דם שם על הרצפה.האם זה דם אדום המוןהמוןחזק וטוב? תסתכלי טוב, אמא, ותראי. אני חושב חזק וטוב? תסתכלי טוב, אמא, ותראי. אני חושב

שכן, אבל אני רוצה שתהיי בטוחה.שכן, אבל אני רוצה שתהיי בטוחה.אם הדם מתמזג כמו שצריך עם אם הדם מתמזג כמו שצריך עם שטיפת הפנים: שטיפת הפנים:

המים, הצבע הוורוד הנכון?המים, הצבע הוורוד הנכון?השפתיים מדממות כמו שצריך, ומתנפחות בדיוק השפתיים מדממות כמו שצריך, ומתנפחות בדיוק

כמו שצריך.כמו שצריך.

תקבל תפרים, אבל פחות מכמה שיודע לספור תקבל תפרים, אבל פחות מכמה שיודע לספור 1212 או או 1717. לא . לא 1010(. אולי אפילו לא יותר מ- (. אולי אפילו לא יותר מ- 2020))

כמו אחים כמו אחים 2-32-3כמו שני אחים, אבל יותר מ- כמו שני אחים, אבל יותר מ- ..אחריםאחרים

מקפיד לספור את התפרים בדיוק.מקפיד לספור את התפרים בדיוק.

תפרים אבל סוג החוט חדיש ויותר טוב תפרים אבל סוג החוט חדיש ויותר טוב 77רק רק כמו כמו WWממה שקבלו אחיו, ויקבל צורת ממה שקבלו אחיו, ויקבל צורת

המכללה של אבא.המכללה של אבא.

תחום המעברתחום המעבר"בין "אמא" ל"לא אמא"בין "אמא" ל"לא אמאבין מציאות לדמיוןבין מציאות לדמיוןסילוק השאלהסילוק השאלהיצירתיות ואומנותיצירתיות ואומנות

חיבור פנימיחיבור פנימיחיבור בינאישיחיבור בינאישיבדידות וחיפושבדידות וחיפושאינטימיות ומפגשאינטימיות ומפגש

תחום המעברתחום המעבר

הילד בגיל בית הספר עם מחלה

גדל לפי קו התפתחותי מיוחד:•כרונית

תלות•

עידונים•

שיום•

מרחב לנסיגות•

נתון להצפות המערערות את הגדילה•

של רגשות•

של כאבים•

זקוק לשותפים בתחום המעבר•זקוק לשותפים התפתחותיים •זקוק למזון מיוחד:•

איזונים•

מצפון•

ספקות•

זקוק לשותפים לסוגייסטיה•