لیال رحمانیپرستاری کارشناس

بیمارستان شهید مدرس

مشاوره؟ زمان بهترین

Total survival is more important than survival on each therapy

HDTX

PD

“What patients want to know is which sequence of renal replacement modalities will increase their survival as long as possible with the best quality of life”

Van Biesen 2000

آموزش و پيگیری بيمار

دیاليزصفاقی

برنامه آموزشی در بیماران دیالیز صفاقی

اهداف آن قادر ساختن بیمار به انجام دیالیز صفاقی با حداقل مشکالت است

یک عضو دیگر از اعضاء خانواده هم برای حمایت و کمک کردن به بیمار باید آموزش ببیند

برنامه آموزشی بیمار شامل

آگاهی از چگونگی جراحی و کار گذاشتن کاتتر طریقه انجام دیالیزتعویض پانسمان آموزش عالئم عفونت درExit Site، Tunnel وPeritoneal طریق استحمام بعد از کار گذاشتن کاتترتغذیهتعادل مایعاتنحوی مصرف داروها

برنامه آموزشی بیماران دیالیز صفاقی

قبل از شروع دیالیز صفاقی سرپایی مداوم تا سههفته بعد از کار گذاشتن کاتتر، پرستار برنامه آموزشی

را به صورت تئوری ، عملی )دیداری، شنیداری ( فرا می دهد

مدت زمان دقیق و تعداد جلسات آموزشی بنا بهنیازهای فردی هر بیمار تعیین می گردد

دقیقه به طول 45 تا 30هر جلسه آموزش بیش از نیانجامد

آموزش های قبل از کار گذاری کاتتر

آناتومی صفاق

نحوه کار گذاشتن کاتتر + نحوه جراحی

مراقبت های قبل و بعد از عمل

مراقبت های قبل از عمل

انجام كشت بيني از بيمار بيمار بايد شب قبل از عمل توسط صابون پوست شكم را حمام

كرده باشد. شب قبل از عمل با كرم موبر يا دستگاه شيور برقي شكم بيمار

shave.گردد NPO شب قبل از عمل انما شب قبل از عملشود. می محل كاتتر گذاري روي شكم بيمار مشخصخالي بودن مثانه قبل از عملتزريق وريدي آنتي بيوتيك پروفيالكسي در صورتيكه بيمار همودياليز مي شود قبل از عمل ترجيحا@ شب

قبل از عمل، يك نوبت همودياليز شود .مراقبتهاي ديگر مثل هر عمل ديگري مي باشد

کاتتر گذاشتن کار

مراقبت های بعد از عمل

به هنگام بازگشت به بخش بعد از عمل

بيمار بايدCBR .استراحت مطلق( باشد(

.از مواردي كه باعث افزايش فشار داخل شكم بيمار مي گردند

)تهوع و استفراغ( پيشگيري گردد. زانو هاي بيمار نيز نبايد خم شوند

و بيمار نبايد در حالت نيمه نشسته قرار گيرد.

روز بعد از عمل كار گذاري كاتتر

سي سي محلول دياليز 200 تا 100شكم بيمار را چندين نوبت با

d شفاف 5/1صفاقي % پر و خالي نماييد تا محلول خروجي كامال

سي سي نرمال سالين( 9 واحد هپارين ) در 5000شود. سپس، با

هپارين الك نماييد.

آموزش دیالیز صفاقی و شستشوی صفاق فردای عمل شروع

.می شود

در هر جلسه قبل از شروع به آموزش، هدف از آموزش آن

جلسه و انتظاری که از بیمار داریم می بایست بیان شود

آموزش روش انجام تعویض دیالیز صفاقی به صورت نمایش

فیلم و عملی توسط پرستار صورت می گیرد سپس بیمار و

همراه وی انجام می دهند

صفاقی دیالیز تعویض مراحل

بهتر است به کمک پیشبندهای مخصوص که در آن کاتتر

تعبیه شده انجام شود و به صورت عملی بیمار روش

تعویض دیالیز و پانسمان را انجام دهد

شستشوی صحيح دستها

پيشگيري از عفونت

بصورت اسکراب

L.R.

و مسpائل بpه دیpالیز انجpام بpه بیمpار تسpلط با

مشpکالتی کpه ممکن اسpت درحین انجpام این نpوع

الزم اقppدامات و شppده دهداشppاره دیppالیزرخ

درخصpوص آنهابیpان می گpردد. همچpنین اطالعpات

و بیمpار اختیpار در کتpبی بpه صpورت نیpاز مpورد

خانواده وی قرار داده می شود.

خروج محل پانسمان تعویض طریقهکاتتر

وسايل مورد نياز:

ماسك

دو عدد گاز استريل

نرمال سالين

وسايل شستن دست

پماد موپيروسين يا جنتامايسين

خروج محل پانسمان تعویض طریقهکاتتر

ابتداماسك بزند.

d بشويد. d آموزش ديده كامال دستها را به طريقي كه قبال

چسبهاي روي پانسمان كاتتر خود را به آرامي باز كند و

پانسمان را جدا كند.

محل خروج كاتتر راچك كند.

تونل بايد بدون ورم، قرمزي و درد و محل خروج لوله نيز بايد

بدون ترشح و قرمزي وورم باشد. درضمن گازبرداشته شده از

روي پانسمان ازنظرترشح بررسي شود.

محل خروج كاتتر را با سرم نرمال سالين بشويد. )هيچ ماده

ضد عفوني كننده جهت تميز كردن محل خروج كاتتراز

پوست استفاده نشود.(

با يك گاز استريل محل خروج كاتتر را خشك كند. )از

پنبه ،دستمال كاغذي و....براي خشك و يا تميزكردن محل

خروج كاتتر از پوست استفاده نشود.(

مقدار كمي پماد موپيروسين يا جنتامايسين راروي محل

خروج لوله از پوست بريزد يا كمي پماد راروي لبه

گازاستريل زده بدون اينكه دستها به لبه گاز بخورد آنرا زير

كاتتر بگذارد و روي كاتتر رابپوشاند.

كاتتر را مستقيم به پوست بچسباند و ثابت كند.

در حين تعويض پانسمان از هرگونه فشار وكشيدگي به

كاتتر جلوگيري كند.

هرگونه لخته خشك شده دور كاتتر نبايد كنده شود مگر با

شستشو نرمال سالين خودبخود جدا گردد.

يا و كاتتر خروج محل در درد و ورم ،قرمزي، ترشح هرگونه

دهد اطالع پرستار به d سريعا را .تونل

IRAN

A Healthy Exit-Site

گذاشتن کار از بعد استحمام طریقه کاتتر

مادامی که پزشک مجاز نداند، بیمار حق باز

را Exit Siteکردن پانسمان و خیس نمودن

ندارد. متعاقب کسب اجازه از پزشک،

طریقه مراقبت قبل و بعد از استحمام و

پانسمان بعد از استحمام آموزش داده می

شود

گذاشتن کار از بعد استحمام طریقهکاتتر

از حمام هاي داغ و طوالني ، غوطه ورشدن در وان و سونا پرهيز نمايد.

از گشیدگی کاتتر جلوگیری گردد.

در حمام، پانسمان را باز كند و محل خروج لوله از پوست وهمچنين خود لوله را با آب و صابون بشويد.

بعد از بيرون آمدن از حمام، محل خروج كاتتربه طريقي كه آموزش داده شده پانسمان كند.

محكم چسبيدن كاتتر به پوست شكم را به يادداشته باشد.

در صورت حساسيت به چسب پانسمان با پرستار تماس بگيرد.

مرتبه حمام مي كند، مي تواند بالفاصله بعد از استحمام، 3اگر هفته ايبدون شستشوبا نرمال سالين، محل را پانسمان نمايد.

Nutrition

غذایی رژیم

شناساندن انواع دسته های غذایی : پروتئین ها، کربوهیدرات ها، لبنیات، سبزیجات، حبوبات، مواد

غذایی پر فسفر، پر پتاسیم و سدیم

با توجه به اینکه بیمارانی که تحت درمان دیالیز

صفاقی می باشند به طور دائم دیالیز می شوند

محدودیت رژیم غذایی بیماران همودیالیزی را نداشته

و در صورت نداشتن بیماری زمینه ای همانند دیابت،

فشارخون و... می توان گفت رژیم غذایی آزاد بوده و

بیماران تنها باید مصرف آبمیوه را محدود نمایند

غذایی رژیم

می شوند به دلیل مقدار CAPD: بیمارانی که پروتئین

پروتئینی که در حین دیالیز از دست می دهند نیاز به

دریافت پروتئین بیشتری دارند

همودیالیزی کالری: بیماران در کالری به نیاز که وجودی با

. اما باشد می یکسان شوند می صفاقی دیالیز که کسانی و

جذب علت به شوند می صفاقی دیالیز که بیمارانی

روزانه دیالیز، محلول دریافت 1000تا 150دکستروز کالری

کنند می

غذایی رژیم

در بیمارانی که مایعات و سدیم :CAPD می شوند مقدار

مصرف سدیم و مایعات رژیم غذایی می تواند آزاد باشد.زیرا

با تغییر در محتوی دکستروز محلول دیالیز می توان میزان

برداشت حجم را تنظیم نمود.

بیمارانی که دیالیز صفاقی می شوند نیاز کمتری به پتاسیم :

کنترل پتاسیم دارند

برداشت فسفر در دیالیز صفاقی نسبت به همودیالیز فسفر :

بهتر صورت می گیرد. لذا مشکل هیپر فسفاتمی در بیماران

کمتر دیده می شود.

مایعات تعادل

مایعات تعادل

عالئم هیپروولمی )افزایش مایعات(

افزايش ناگهاني وزن

تورم پاها و قوزك پا

تنگي نفس

پف كردن اطراف چشمها

افزايش فشارخون

مایعات تعادلعالئم هیپوولمی )کاهش مایعات(

كاهش وزن

سرگيجه

احساس ناخوشي

تشنگي

يبوست

پوست خشك و چروكيده

كاهش فشار خون

رژیم پر فیبر و سبزیجات برای عدم بروز یبوست توصیه می شود

به بیمارانی که ادرار دارند تأکید می شود که هر ساعته را جمع اوری کنند 24هفته یکبار حجم ادرار

در صورتی که حجم آن کاهش یافته باشد به مرکز تحت پوشش اطالع دهند

24بهتر است اولترافیلتراسیون دیالیز صفاقی در میلی لیتر باشد1000 تا 800ساعت حداکثر

اورژانس موارد گزارش

عفونت ها

سوراخ شدن كاتتر

وجود فيبر در محلول خروجي

وجود خون در محلول خروجي

Peritionitis: cells in effluent

راههای ورود آلودگی

Exchangeprocedure

Titanium/transfer set

PericatheterTranscolonic

Hematogenous

درد - دل

مايع - كدورت

تب -

استفراغ - و تهوع

اسهال-

پريتونيت

اورژانس غیر موارد گزارش

ساعته24كاهش ادرار ساعته24كاهش محلول خروجي

طوالني شدن مدت زمان ورود و خروج محلوليبوست

و.....

بیمار ارزیابی و کنترل

یک هفته پس از آغاز دیالیز، بیمار جهت کنترل

وضعیت عمومی و بررسی وجود یا عدم وجود

، پریتوئن به مرکز Exit Site ، Tunnelعفونت در

مربوطه مراجعه می کند.

در ارزیابی کفایت دیالیز صفاقی ، وضعیت

کلینیکی بیمار اهمیت زیادی دارد. توجه دقیق

بر روی عالئم آشکار اورمی، مقادیر

آزمایشگاهی ، افزایش سطح مایع در بدن و

عالئم غیر آشکار مانند: وضع خواب، اختالل در

تمرکز، بی اشتهایی و شاخص های تغذیه ای

از عوامل مهم ارزیابی می باشد

مورد دیالیز کفایت ارزیابی در باید شده تجویز دستورات با بیمار همکاری. باشد نظر

آزمایشات CBCdiff-FBS-BUN-CR-Na-K-Ca-p-Alb-Alkph-Uric Acid

Ferettin-Iron-TIBC-SGOT-SGPT-ESR-chil.-TG-HDL-LDL-CRP

HBS(AG-AB)-HCV- HIV-PTH

KT/V-crcl

PET

و کراتینین کلیرنس گیری اندازه مجموع Kt/Vبرای. شود + می گرفته نظر در کلیه صفاق

داده آموزش بیمار به ها نمونه آوری جمع نحوهشود می

PETPET باشد می صفاق پرده برای استاندارد تست یک

و گلوکز جذب محلول، مواد انتقال تعیین جهت که

می استفاده آن از اولترافیلتراسیون خالص مقدار

.شود

دستیابی عروقتغذیه

تعادل مایعات نحوی مصرف داروها

Vascular Acceses

فیستولکورتکس

کاتترها)موقت-دایمی ؛ ژیکوالر-ساب کالوین-فمورال(

فیستول از مراقبتپیش از فیستول گذاریپس از فیستول گذاری

زمان استفاده از فیستول *آموزش به بیمار *اهمیت فیستول *

مراقبتهای پرستاری *

فیستول از پرستاری مراقبتهای

محل فیستول جدید را ا ز نظر خونریزی- ترشح – تورم تغییر رنگ – درد بررسی نما یید.

وجود عال یم تب و لرز را در بیما ر گزا رش کنید. وجود ا رتعا ش در فیستول را حس کنید.

:شایعترین عا رضه فیستول ترومبوزاست که بعلت سقوط فشا ر خون و عفو نت ا یجا د میشود.

از کنترل فشار خون، خونگیری و تزریق در اندام فیستول دار اجتناب نمایید.

از افت فشار خون بیمار اجتناب نمایید. هفته ال زم ا ست تا بتوا ن ا زفیستول ا ستفا ده 4-12 حدود

.نمود

ر آ بیما به موزش

روی دست فیستول دا ر نخوا بد. ا ز بستن دستبند و سا عت و پوشید ن لبا س تنگ خود

دا ری نما ید ا ز بیحرکتی مدا وم دست فیستول دا ر بپرهیزد.

ا ز خوردن دا روها ی پا یین ا ورنده فشا ر خون بدون مشورت با پزشک بپرهیزد.

ا ز دست فیستول دا ر فشا ر خون نگیرد . ا زحمل وسا یل سنگین و وا رد شدن ضربه بپرهیزد .

ا ز بکا ر بردن تیغ بر عضو فیستول دا ر بپرهیزد.

کاتترهاعالیم عفونت

مراقبت از کاتترهای موقت ودایم طریقه حمام کردن،پانسمان،ثابت نگه

داشتن....کنترل درجه حرارت

دیالیز از پس مراقبتهای

مراقبت ازکاتتر مراقبت از محل سوزنها

تغذیه بیمارداروهای بیمار

همودیالیزی بیماران در تغذیه

اهدافجبران پروتیین های از دست رفته

تامین انرژی مورد نیاز به منظور جلوگیری از شکسته شدن پروتیین

ایجاد تعادل آب و الکترولیتجلوگیری از تحلیل بافت استخوانی و

عضالنی ،اختاللت قلبی وافزایش چربی خونجلوگیری یا اصالح پرکاری پاراتیروئید

رژیم غذایی

ها، : پروتئین غذایی های دسته انواع شناساندنمواد حبوبات، سبزیجات، لبنیات، ها، کربوهیدرات

سدیم و پتاسیم پر فسفر، پر غذایی

رژیمی و ای تغذیه های توصیهگرم به ازای کیلوگرم وزن 1/2پروتئین مورد نیاز روزانه

درصد آن باید از منابع با ارزش 50بدن است که حداقل بیولوژیک باال باشد

منابع با ارزش بیولوژیک باال :انواع گوشت،لبنیات وتخم پرندگان

30 =60 کالری وافراد 35 سال=60انرژی :افرادکمتر ازکالری به ازای کیلوگرم وزن بدن است.

درصد از چربی ها و مابقی انرژی غیر پروتئینی 40 تا 30از کربو هیدراته تامین میشود.

پروتئین میزان جدول

مقدار پروتئین

غذایی ماده مقدار غذایی ماده نام

گرم 7گرم 7گرم 7گرم 7گرم 7گرم 7گرم 7گرم 7گرم 8

گوشت ) 30 متوسط تکه یک گرمخورشتی(

30) کامل ) سینه هشتم یک گرم30) کبریت ) قوطی یک گرم

عدد 1عدد 2

15) خشک ) گرم) پخته ) لیوان نصف

30) کبریت ) قوطی یک گرملیوان 1

چربی - کم گوشتپوست - بدون مرغماهی -حداکثر ) - مرغ عدد 3تخم

درهفته(مرغ - تخم سفیدهسویا -حبوبات -پاستوریزه - پنیرچرب - کم ماست یا شیر

محدودیت سدیم گرم روزانه 10-5ضروری است مصرف آن درحدود

)دو قاشق مربا خوری سر صاف(

منابع غنی سدیم : چیپس،پفک ،سوسیسوکالباس،زیتون ،خیار شور،سس

ها ،رب های آماده ،ماهی شورودودی،چوب شور،آب گوشت وسبزیجات آماده مصرف

محدودیت پتاسیم وفسفر به سطح خونی آنان بستگی دارد.

منابع غنی پتاسیم :

سیب زمینی،رب ،نخود فرنگی،انواع کلم وگل کلم،اسفناج کدوحلوایی،کرفس

پخته ،سیروموسیر،موز ،خردل،پرتقال،آلو،خرماآجیل وخشکبار،انبه،کیوی،شلیل،گرمک وخربزه،گالبی

تازه،انجیر، روغن زیتون

منابع غنی فسفر نوشابه ها آجیل ،لبنیات)شیر،ماست، پنیر،کشک( ،کاکائو

وقهوه ماهی)سفید- ساردین- تن( ،اعماواحشاء ،حبوبات ،نانهای کامل وسبوس دار

-500 ساعته +24 مصرف مایعات برابر حجم ادرار سی سی1000

تعریف وزن خشک واهمیت رعایت محدودیت مصرف مایعات ،راههای کاهش تشنگی )مصرف یخ-میوه یخ

وآبنبات ترش ،استفاده از لیوان های کوچک

ازآنجا که معموال حس چشایی بیماران تغییر می کند نیاز به مصرف مواد طعم دهنده می باشد

ورزش : برای بیماران بسیار مفید است وباعث افزایش اشتها وبهبود

وضعیت تغذیه ای می گردد .همچنین از بسیاری از بیماری های زمینه ای جلوگیری می شود.

داروها کربنات کلسیم،روکاترول ،ویتامین ها،آنتی خوراکی :

هایپر تنشن....

ونوفر ،اریتروپوئیتین..... :تزریقی

موفق و موفق و

سربلند باشيد.

سربلند باشيد.