사례 연구
DESCRIPTION
81 병동 – 소화기내과. 사례 연구. 1. 2. 3. 4. 목차. 문헌고찰. Ⅰ. 환자사정. 간호사정. Ⅱ. 진단적 검사. Ⅲ. 투여되는 약물. 간호진단. 참고문헌. 1. - 크론병 (Crohn’s disease). 문헌고찰. ▸ 질환의 정의 입에서 항문까지 소화관 전체에 걸쳐 어느 부위에서든지 발생할 수 있는 만성 염증성 장질환 . ▸ 원인 ① 환경적 요인 ② 유전적 요인 ③ 소화관 내에 정상적으로 존재하는 세균에 대한 몸의 과도한 면역반응 ④ 흡연 ▸ 증상 - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
사례 연구사례 연구
81 병동 – 소화기내과
과 목 명 성인간호학Ⅳ
학 과 간호학과
담당교수님 양남영 교수님
학 번 08802038
이 름 이슬기
발표일자 2010. 05. 27. 목
목차
1 문헌고찰
2 간호사정
3 간호진단
Ⅰ. 환자사정Ⅰ. 환자사정
Ⅱ. 진단적 검사Ⅱ. 진단적 검사
4 참고문헌
Ⅲ. 투여되는 약물Ⅲ. 투여되는 약물
1 문헌고찰
- 크론병 (Crohn’s disease)- 크론병 (Crohn’s disease)
▸ 질환의 정의입에서 항문까지 소화관 전체에 걸쳐 어느 부위에서든지 발생할 수 있는 만성 염증성장질환 .
▸ 원인 ① 환경적 요인② 유전적 요인③ 소화관 내에 정상적으로 존재하는 세균에 대한 몸의 과도한 면역반응④ 흡연
▸ 증상복통 , 설사 , 식욕 감퇴 , 미열 , 체중감소 , 수분과 전해질 불균형 , 영양장애 , 빈혈 , 허약 , 피로 등
1 문헌고찰
- 크론병 (Crohn’s disease)- 크론병 (Crohn’s disease)
▸ 진단 검사① 바륨 관장② CT③ 직장 – S 상 결장경검사④ 대변검사⑤ 혈액검사
▸ 치료① 내과적 – 지사제 – 항경련제 – 항염증제 – 면역억제제 – 항콜린성제 – 감염조절제② 외과적 : 필요한 부분만 절제
▸ 간호① 수액 , 전해질 보충② 영양 : 고단백 , 고열량 , 저 잔 유 식 이 , 저 지 방 식 이 , 저자극성③ 안정 , 안위증진④ 피부통합성 증진
2 간호사정
Ⅰ. 환자사정Ⅰ. 환자사정
1. 일반적 배경 (General background)
▸ 환자명 : 이○○
▸ 입원일 : 2010 년 5 월 20 일 18:00
▸ 진단명 : Crohn’s disease
▸ 연령 : 42 세
▸ 성별 : 여성
▸ 종교 : 무
▸ 학력 : 고졸
2 간호사정
2. 건강력 (Health history) 1)가계도
▸ 외할머니 위암
1)과거력 (Past history)
▸ 과거질환 - 진단명 : Crohn’s disease - 발병시기 : 2001 년
▸ 입원경험 : Crohn’s disease 로 인해 입원경험 있음
▸ 수술경험 : 없음
2 간호사정
3) 현병력 (Present health state)
▸ 발병 당시 – 입원 전 입원 4 일 전 부터 abd. pain, vomiting(2 회 ), nausea
▸ 입원 – 간호사정 당시
① 도보로 입원
② Imp) constipation
③ V/S) 혈압 :90/60, 맥박 :80 회 /분 , 호흡수 :20 회 /분 , 체온 :36.5℃
4) 주증상 (Chief complains)
▸ abd. pain, vomiting(2 회 ), nausea
2 간호사정
3. 신체검진 (Physical examination)
▸ 키 : 165.4cm
▸ 체중 : 48.95kg
▸ 활력징후
2010. 5. 24 2010. 5. 25 2010. 5. 26
BP BT RR PR BP BT RR PR BP BT RR PR
6AM 90/60 36.5 20 70 90/60 36.4 20 72 90/60 36.5 20 84
11AM 90/60 36.5 20 72100/7
036.5 20 72
2PM 90/60 36.5 20 70100/6
036.5 20 72
8PM 90/60 36.6 20 68100/6
036.5 20 73
날짜
시간
2 간호사정
▸ 소화기계 ① 연하기능 : 장애 없음 ② 치아상태 : 의치나 흔들리는 치아 없음 , 양호
③ 오심 : 없음 ④ 구토 : 없음 ⑤ 통증 : abd. pain - 동통 양상 : 쑤심 - 동통 빈도 : 7~8 회 /일 - 동통 기간 : 지속적 , 30 분 /시간 - 동통 정도 : 2 점 = 중등증 (‘ 크론병 질병 활성도 평가를 위한 설문’에서 복통의 정도 점수 , 범위 :0~3 점 )
⑥ 설사 : 없음 ⑦ 변비 : 있음 (1 회 /3~4 일 )
⑧ 비위관 영양 : L-tube 10Fr self remove
⑨ 배변습관 : 없음 ⑩ 장음 : 정상 ⑪ 완화제 사용 : 사용하지 않음
⑫ 문제점 : 통증과 변비
2 간호사정
▸ 심혈관계 ① 심계항진 : 없음
② 흉통 : 없음
③ 현기증 : 없음
④ 문제점 : 없음
▸ 비뇨기계
① 소변색 : 정상 ② 1 일 소변량 : 5~6 회 /일 ③ 도뇨 경험 : 없음
④ 문제점 : 없음
2 간호사정
▸ 근골격계 ① 보행상태 : 독립 보행 가능
② 보조기 사용여부 : 사용하지 않음
③ 문제점 : 없음
▸ 신경계 ① 의식 : 명료
② 언어능력 : 의사소통 원만함
③ 마비 : 없음
④ 문제점 : 없음
▸ 피부계 ① 피부색 : 정상
② 병변 : 없음
③ 문제점 : 다소 건조함
2 간호사정
4. 영양
▸ 1 일 식사량 : GDx2 ⇒ NPO
▸ 식이형태 : 병원식 ( 밥 )
▸ 알러지 음식 : 없음
▸ 문제점 : 없음
5. 개인위생 (ADL 평가 )
▸ 식사하기 (○) ▸ 목욕하기 (○) ▸ 옷 입기 (○) ▸ 화장실 사용 (○)
▸ 보행하기 (○) ▸ 계단 오르기 (○) ▸ 문제점 : 없음
2 간호사정
6. 대인관계 및 의사소통 (International relationship & Communication)
▸ 문제점 : 없음
7. 정서적 상태 (Emotional state)
▸ 정서적 반응 : 나쁨 (‘ 크론병 질병 활성도 평가를 위한 설문’에서 일반적인 정신 안녕감 점수 : 2 점 = 나쁨 , 범위 :0~4 점 )
2 간호사정
8. 활동 및 수면 (Activity & Sleeping)
▸ 운동의 종류 : 하지 않음
▸ 수면 시간 : 5~6 시간 /일
▸ 수면보조수단 : 사용 안함
▸ 문제점 : 없음
2 간호사정
9. 건강관리 (Health management)
▸ 질병과 관련된 : 치료를 위한 지시를 잘 따르지 않음
▸ 음주 : 하지 않음
▸ 흡연 ① 양 : 반 갑 /일 ② 기간 : 7 년
▸ 문제점 : 불이행 , 흡연
10. 성적 및 영적 욕구 (Sexuality & Spiritual needs)
▸ 질병과 관련된 종교 /신앙의 변화 : 없음
▸ 영적 지지자 : 없음
▸ 문제점 : 없음
2 간호사정
Ⅱ. 진단적 검사Ⅱ. 진단적 검사
검사 항목 검사결과 임상적 의의
일반혈액
WBC 3.50↓ ↑ :감염 , ↓ :단핵구증 , 영양결핍
RBC 2.63↓ ↑ :다혈증 , ↓ :빈혈 , 영양결핍
Hb 7.3↓ ↑ :다혈증 , ↓ :빈혈 , 영양결핍
HCT 23.1↓ ↑ :구토 , ↓ :빈혈 , 영양결핍
MCHC 31.5↓↑ : 악성빈혈 , ↓ : 철결핍성빈혈 ,
영양결핍
RDW 16.5↑ ↑ :빈혈
PDW 18.1↑ ↑ :재생불량성빈혈
MPV 6.7↓ ↓ :혈소판이상
Monocyte 13↑↑ :감염 , ↓: 약물요법 ( 부신피질
호르몬제 )
특수혈액 aPTT 47.8↑ ↑ :응고이상 , 감염
일반 화학 Iron, serum 6↓↑ :재생불량성빈혈 , ↓ :
철결핍성빈혈
2 간호사정
C.T.(Abdomen&Pelvis CT)
S 상 결장 이행부위 좌측의 현저한
팽창
R/O Hirschprung's disease
( 선천성 거대결장 )
두 개의 간엽에 몇몇 low
attenuation lesion → 너무 작아서
characterize 하기 어렵다 .
R/O Hepatic cyst
Endoscope(Sigmoidoscopy)하행결장에 다량의 대변 관찰됨 ,
내강이 확장된 모습 관찰됨 .
정상 or
R/O Hirschprung's disease
UGI endo under sedation
위 : 하부체부 소만 전벽측에 약
2mm 크기의 용종 관찰되어
조직검사 시행 , 위가 inflation
시에도 충분히 펴지지 않는 느낌 ,
점막이 전반적으로 창백
Polyp of the stomach
2 간호사정
- 투여되는 약물- 투여되는 약물
약물명 투여용량 투여경로 투여목적 부작용
Hatmann's solution 1L/Bag IV수분 및 전해질 ( 염화나트륨 ,
염화칼슘 , 염화칼륨 등 ) 공급수분중독
Dextrose 5% 1L IV 수분공급 부종 , 수분중독
Lactulose+N/S 100 enema 변비 이완 장파열 , 장출혈
YAL solution 67.5ml/B enemaSigmoidoscopy 시 장의 시각화
증진장파열 , 장출혈
Bisacodyl 4T PO 변비완화제 심한 복통 , 설사
Colyte 4L PO 장세척제 구토
Pethidine HCl 50MG/A IV 진정 , 마취 전 투약 도취감 , 불쾌감
Fleet soda 50cc PO 장세척제 신장질환 부작용
3 간호진단
문제발생 일 간호진단 근거자료 ( 주관적 /객관적 자료 )
2010.5.20 변비와 관련된 통증
♧ 주 관 적 자 료 : “3~4 일 동 안 대 변을 못 본 날 이
많았어요 . 배가 쑤시면서 아팠어요 .”
♣객관적 자료
- 배변 횟수 : 1 회 /3~4 일
- 동통 양상 : 쑤심
- 동통 빈도 : 7~8 회 /일
- 동통 기간 : 지속적 , 30 분 /시간
- 동통정도 : 2 점 = 중등증
(‘ 크론병 질병 활성도 평가를 위한 설문’
에서 복통의 정도 점수 , 범위 :0~3 점 )
2010.5.24 금식과 관련된 체액 부족 위험
♧주관적 자료 : “ 아내가 목이 마르대요 .”( 보호자 )
♣객관적 자료
- 건조하고 푸석한 피부
- 정상혈압 (120/80) 보다 감소된 혈압 (90/70)
3 간호진단
2010.5.25 지식부족과 관련된 불이행
♧ 주관적 자료 : “ 아내가 장세척제 (colyte) 를 마시기
힘들 어 해 서 다 먹지 못해 요 .”, “ 아 내 가 대 변을 보 고
간호사선생님께 보고하지 않고 변기 물을 내렸어요 .”(
보호자 )
♣객관적 자료
- colonoscopy 실패
- 검정색과 녹색의 대변
- 평균 대변 3회 볼 때마다 1 번 확인
▸ Joyce M. Black, Jane Hokanson Hawks, Annabelle M.Keene(2009), 성인간호학 개정판 Volume Ⅰ, Ⅱ, 정담미디어
▸ 성인간호학 Ⅳ 부교재
▸ 한윤복 외 공저 (2000), 개정판 간호과정 , 현문사
▸ 네이버 의학정보
▸ 의약품집 , 2008, 건양대학교병원
▸ http://blog.naver.com/to5696?Redirect=Log&logNo=70082068408
▸ http://blog.naver.com/slsk53?Redirect=Log&logNo=70083501397
▸ http://blog.naver.com/wlsruddl0628?Redirect=Log&logNo=120055177486
4 참고문헌
Thank you!