中国精神疾病的流行病学研究要与时俱进以人为本

北京回龙观医院 陈彦方

I. RTHD 病例演示

Case 2 特工约翰逊 某男， 30 岁，黑人，身材高大，修饰整洁。他走进市里一家大医院急诊室，用哈利伯曼姓名挂号，要求住入精神科第三病房。他声言虽然他所有的身份证明他的姓名都是哈利伯曼，但真实名字是约翰逊。 医生问他的姓时，他说：“我们是不允许泄露姓氏的。”

他继续解释说，事实上他是联邦调查局（ FBl ）的“特工约翰逊”，担负着寻找哈利的任务。哈利几年前在匹兹堡市曾最后一次露面，而他从这个城市到那个城市跟踪哈利，常常装作病人住进哈利住过的精神病医院，以取得关于哈利的情报。

哈利有癞痫发作史，服苯妥英钠及扑痫酮治疗，过去也服过三氟拉嗪。而特工约翰逊不服任何药物。他通过藏在提包里的高频收音机和 FBI 的上司联系。这次来医院是为了寻找哈利下落的线索，要求住入哈利 10 岁时住过的那个病房。病人说他怕真正的哈利已经死亡，一名冒充者可能为获得哈利的救济金支票而伪装成哈利。

在会见时病人一般是合作，可接近的，情绪变动于严肃与滑稽之间。他在所编的故事被诘问时则采取辩解及敌对的态度。未发现言语紊乱、认知损害或幻觉。躯体检查包括全面的神经系统检查及常规实验室检查，未发现异常。

通过与病人住处有关的人联系，证实病人的姓名是哈利伯曼。他被医院诊断为慢性精神分裂症及癫痫发作，维持用三氟拉嗪、苯妥英钠及扑痫酮治疗。急诊室医生继续给他用这些药。

此外他住所处的社工人员说，哈利过去几天在街头游荡，夜间也不回住所。社工人员未见过哈利的癫痫发作，也对“特工约翰逊”的事一无所知。

在住院第二天，病人有全身性强直阵挛性发作，持续约两分钟，发作时往地上碰头。他在内科急诊室治疗，所有检查包括 CT检查是正常的。癫痫发作后有短暂的意识混浊，然后醒来。

喊他哈利有反应，井承认有癫痫发作。迷惑不解的住院医生搔着头说：“我认为哈利有癫痫发作。”病人微笑着说：“我就是哈利。”“我已经找到他了 !”

关于”特工 Johnson“ 的讨论本例仅仅可以见到的症状是 Harry坚信他的另一种身份是特工 Johnson 。这是一种假身份妄想，在双相型的夸大妄想时常常可以见到，但假身份妄想也见于精神分裂症。

我们也怀疑 Harry 联想他提包中高频收音机可以与他的上司联系是幻听。[ 我们并不这样认为 ]

案例集的作者根据上述妄想和所谓的幻听加上慢性病程和社会功能损害诊断本例为精神分裂症并癫痫。 [ 我们认为本例为癫痫所致精神障碍 ] 。

本例 7轴诊断如下 :X1癫痫所致精神障碍 X2 人格障碍 /改变 : 未知X3 癫痫 (全身性强直阵挛性发作 )X4 生物 -心理社会应激源 : 未知X5 目前社会功能 : 6 ( 严重 )X6 现状总评 : 6 ( 严重 )

Axis VII:

X3 (3) —3—>X1(3),

X1,X3 (3)—3—>X5: F50(6);F51(6) �

本例的社会功能损害是躯体疾病（癫痫）及癫痫所致精神障碍的结果

二、中国农村精神疾病的流行病学研究(李德成等， 2007)

背景：在 1993 年报道的中国农村精神疾病流调结果，表明在中国农村仅有 1.61% 的居民患有某种形式的精神疾病。精神分裂症，酒依赖和情感障碍（双相障碍和单相障碍）的患病率分别为 0.41% ， 0.11%, 0.03% 。

十多年来，中国农村经济状况发生了重大的改变，经济的发展提高了人们的生活水平，贫富差异加大，保健方面的花费也逐步提高，但社会保障体制还不够健全。针对中国农村人口中精神健康情况发生变化有必要进行一系列新的精神卫生调查。

目的：评估山东省农村人口常见精神疾病的 12 个月患病率。

方法：A．研究样本：本研究是一个大型研究项目即精神健康对中国农村经济发展的影响的一部分，本研究通过评估 1401 人居民计算常见精神疾病的 12 个月患病率。使用多阶段分层抽样调查法从山东省 48 个村庄选择样本。排除标准：1 ）年龄小于 16 或大于 80；2 ）不住在村里（例如不定居的打工者）；3 ）不能签署知情同意者。

B．评估方案：调查分 2阶段，首先以半结构式获取人口学和社会心理方面的数据。然后，进行 CIDI评估以确定精神疾病。评定员系山东大学的毕业生，参加过培训。评定员间的信度较好（ kappa = 0.74 – 0.95 ）。

被调查者首先接受 CIDI评估，选出可能诊断病例。再从 CIDI筛查阴性的人群中随机选择相同数量被调查者。被调查者中被发现在既往 12 个月里同时符合两项 DSM-IV 的症状标准或更多的归入可能诊断组，全部阳性病例，疑似病例，以及在 CIDI评估未被诊断的人群中随机抽取的 96 人再用 RTHD重新评估。 RTHD评定员不知道 CIDI评定结果。

RTHD 是中国的半定式精神疾病诊断量表，由经训练的精神科医生使用以得出可靠的诊断。 RTHD 能给出以 DSM-IV 诊断标准为基础的诊断。自 1990 年起， RTHD 已被中国 41 家医院的精神科医生用于评估 24种精神疾病 2250 例患者，灵敏性和特异性较好。

结果A．被调查者的特征：总样本为 2430 人，其中 342 人在城市工作和学习，其余 2088人中有 25 人因为身体状况差不能参加调查，另有 634 人在调查组到其居住村调查的时候不在家（有的去田间劳动或者在学校上学）。还有 28 人拒绝参加本调查研究，剩下的 1401 人（ 67％）参加了本研究，他们的平均年龄是 45.3 （ s.d. = 13.3 ）岁，女性 602 人（ 43% ）。

B.患病率：经 CIDI评估， 96 名被调查者被划分为可能诊断病例组，其中 84 人（ 87.5% ）经精神科医生 RTHD评定满足 DSM 诊断标准 。在 CIDI评估未被诊断的人群中随机抽取的 96 人重新评估未发现满足DSM 标准的诊断者。常见精神疾病的 12个月总患病率是 6.0％，抑郁障碍的患病率男女相似。

12表 中国山东省农村精神疾病的 个月患病率

真阳性 患病率

CIDI诊断 （n＝96） （％）

焦虑障碍 34 2.4

情感障碍 31 2.2

精神分裂症 5 0.4

酒依赖 9 0.6

其他 5 0.4

RTHD总计 84 6

讨论关于中国精神疾病的患病率研究使用的是不同的诊断工具和诊断标准。导致目前的中国流调不符合国情，数据效度差。没有器质性精神障碍、与文化相关精神障碍、睡眠障碍、性功能障碍、人格障碍数据。我们的数据表明，抑郁症的患病率男女略有不同（ 1.8% vs 1.5%, p>0.05 ），期望中的女性患病率高的情况并未出现。

本研究有其局限性，第一，被选择的居民有 33％未纳入调查。第二，样本小，没有查出农村人口不常见的精神疾病。第三，调查仅限于一个省，尽管山东省有9100万人口，可以较好的代表中国农村的经济发展情况，还需要在其他省份重复本研究以支持我们的结论。

三、中国 宁波市精神疾病流行病学调查及后续精神卫生网络建设 (胡珍玉等， 2007)

背景在中国目前心理和谐已成为构建和谐社会的重要内容。本研究拟通过宁波市精神疾病流行病学调查了解宁波市居民的心理健康和精神疾病分布状况，为政府合理配置卫生资源和后续精神卫生网络建设提供科学数据。

2. 目的：①了解宁波市 14 岁以上居民精神疾病的时点患病率和分布特点；②了解宁波市 14 岁以上居民中亚健康者（亚健康者指有精神症状但不符合精神障碍诊断的人）的检出率和分布特点；③验证 RTHD 和 SCID 的一致性。

3．研究方法3． 1 研究对象1)总体：宁波市六个区，三个县级市，以及象山县和宁海县两个县的 14 岁以上的户籍人口。以人口数量为抽样标识，采用多阶段按比例分层整群抽样，准备调查 7000人。

2)纳入标准和排除标准(1)纳入标准： ①年龄大于 14 岁者；②自愿参加本研究，并签署知情同意书者（ 18 岁以下由家长代签）；③调查对象户籍在本户。

(2)排除标准：①因心脏、肾脏、大脑等有严重器质性疾病导致不能配合本研究者；②若该户现在只有 1 人或没有人居住，则排除该户（重新补充样本）。

3.2 研究工具1) 健康与疾病定量测试法（ RTHD ）的 RTHD-自我评定量表 (RTHD-P) 作为筛查工具和 RTHD 科研版（ RTHD-R ）作为诊断工具。

(1)筛查工具：RTHD-P供受检者自我评定和知情人对受检者评定。在经过培训的精神科护士帮助下，完成一份量表调查大约需要 20-30分钟。适合人群为 14 岁以上的人。该问卷由由 76 个测查题目组成，指导语告知受检者根据症状的强度、频度、持续时间和影响社会功能的情况评定症状及其持续时间。

(2) 诊断工具：应用 RTHD-R 在 RTHD-P的基础上，由经过培训的精神科医生使用RTHD-R评估，完成一份量表调查大约需要 40-60分钟。

RTHD-R由一般资料、主诉症状与病程、现病史、家族史、个人史、烟 /酒 / 精神活性物质和非成瘾物质、躯体症状与躯体形式症状、治疗史、体格检查、辅助检查、精神检查、生物 -心理 -社会（环境）应激源、社会功能、检查质量和诊断共 16类问题组成。可按使用者需要分别做出 ICD-10 、CCMD-3 或者 DSM-IV 的相应诊断。

RTHD适应医学生物心理社会模式能得出轴 1 精神障碍 ;轴 2 人格特征与人格障碍 /改变 ;轴 3躯体障碍 ;轴 4心理社会 (环境 )因素 ;轴 5社会功能 ;轴 6 现状总评 ;轴 7轴诊断关系等七轴诊断。RTHD附有计算机软件，可供医师诊断参考。精神科医生在完成 RTHD 后，可导入逻辑判断系统（ RTHD- LVS ），可得到相应疾病的诊断、治疗和护理建议。

(3) DSM-IV-TR轴 I障碍临床定式临床检查病人版（ SCID-I/P ）用于 SCID 和 RTHD 的一致性检验阶段。

(4) 知情同意书

您好！我们是宁波市卫生局健康调查员。随着生活节奏的加快，人们承受的心理压力不断增加。心理健康作为一个重要问题，受到了越来越多的关注和重视。心理和谐成为和谐社会的重要组成部分。宁波市政府现在正在进行一个宁波市 15岁及以上的居民的心理健康调查。希望通过这次调查了解居民的心理健康状况，以合理配置医疗资源，配合医疗改革，建设精神卫生网络。使每个居民得到心理健康教育，使患者及时得到医疗服务，也便于政府制订困难群体的经济补助政策。因此，希望得到您的支持和配合。

(4) 知情同意书 ( 续 ) 本次调查期间，将有医生和护士免费为您（或您的孩子）提供心理健康检查和躯体检查。所有的关于您（或您的孩子）的信息均是保密的，未经您的同意不会告诉任何第三方，包括您的家人、邻居和同事（或老师）。之所以会选择您（或您的孩子）作为调查对象完全是随机抽样的结果，没有带有任何主观的偏向。最后，感谢您的参与！

我已认真阅读上面内容，我同意（我的孩子 ）参加本次调查。 您的姓名： 时间 ： 年 月 日

(5)自编《对心理卫生问题的了解和态度调查问卷》：包括一些常见的心理问题、愿意寻求帮助的地点、愿意采用的方式（当面咨询、网络咨询和电话咨询等）和费用问题。还有希望得到那些心理教育和辅导，如孩子教育和夫妻关系等。

3.3 研究流程分 6 个阶段，预计用 24 个月的时间。采用“步步为营”的方式完成整个调查。完成一个区，再进行下一个区，不全面铺开。

1)RTHD-R 和 SCID 的一致性研究采用平行交叉研究方法。100 名正常人、 100 名亚健康者和 100 名患者首先用 GHQ;SCID 进行评定，然后（ 3天之内）用 RTHD 进行评定；另外 100 名正常人、 100 名亚健康者和 100 名患者首先用 RTHD （包括大众版和科研版）进行评定，然后（ 3天之内）用 SCID 进行评定。先后评定的人不同，且不知道先前的检查结果。

2) 采用横断面调查的方法，进行抽样调查。根据WHO 在基层医疗机构的精神疾病患病率多国合作研究中所采用的方法，本研究中采用两阶段的诊断过程。(1)首先由护士进行筛查，每个接受诊断的调查对象，需在医务人员的帮助下从其本人及家庭中的健康知情人两个方面获取相关信息。调查员须经过 2周严格培训并考试合格。(2) 然后由不了解筛查结果的精神科医生对筛查有阳性发现的调查对象用 RTHD 进行诊断并完成电子健康记录。

4.预期结果4.1 本研究为宁波市首个大规模的精神卫生调查，涉及地区和人口较多，测查对象包括患者和亚健康者及健康者。通过本次调查可以较全面地了解宁波市 14 岁以上居民的心理健康状况。明确宁波市 14 岁以上居民精神疾病的时点患病率和分布特点；4.2 明确宁波市 14 岁以上居民中亚健康者（亚健康者指有精神症状但不符合精神障碍诊断的人）的检出率和分布特点；

本研究更重要的是通过调查为建立精神卫生实体和数据网络打下基础，把精神卫生的防治工作做到社区。切实解决老百姓看病难，精神病人缺人管的问题，促进社区的心理和谐。建立起时间和空间两维度的防治体系。形成中心医院、社区医院和家庭 3类地点的空间维度，急性期、巩固期、维持期、间歇期和复发前驱期 5 个阶段组成的时间维度。

Fig. Two dimension, Five phases M.H.C. Fig. Two dimension, Five phases M.H.C. Places:Places:Family,Central Hosp.Primary ClinicsFamily,Central Hosp.Primary ClinicsFive phases :Five phases : Prodromal; Acute; Continuous; Mai Prodromal; Acute; Continuous; Maintenance; Intervalntenance; Interval

ProgressProgress

Significant P.Significant P.

Relapse/Relapse/RecurrenceRecurrence

RemissionRemission

Relapse/Relapse/RecurrenceRecurrence

Maintenance1-2Ys

Continuous3-6Ms

Acute4-6Ws

Prodromal Prodromal PhasePhase

Almost R.Almost R.

Sym

pto

ms

Sym

pto

ms

RelapseRelapse

(Kupfer 1991, modified by Chen Y)(Kupfer 1991, modified by Chen Y)

(1) 为后续随访、预防和治疗及随后的心理卫生随访打下基础。 (2) 为政府决策提供科学数据。 (3) 为每个居民建立电子健康记录， (4) 为医疗保险和公共卫生服务提供科学依据。使健康的人得到保健服务，使亚健康的人得到早期预防和治疗，使患病的人及时就近得到系统治疗。

谢谢 !