دکتر مسعود انتظاری دانشیار بیهوشی دانشگاه علوم پزشکی اردبیل

: استانداردها تعیین وضعیت پزشکی بیمار1.طراحی طرحی جهت مراقبت بیهوشی 2.مرور کردن طرح پیشنهادی مراقبت با بیمار 3.

ویا فرد مسئول

مرور گزارش طبی موجود1.

مصاحبه و انجام معاینه دقیق بیمار جهت : 2. الف: موارد بیهوشی و درمانهای طبی قبلی

ب : ارزیابی وضعیت فیزیکی بیمار موثر برتصمیمات پیش از عمل وخطرات و اداره آن

. درخواست آزمایشات و مشاوره های الزم جهت 3بیهوشی

. درخواست دارویی مناسب قبل از عمل4. اطمینان از اخذ رضایت جهت بیهوشی5. ثبت موارد فوق در پرونده 6

خطرات همراه با بیهوشی1.تهوع و استفراغ درد عضالنیآسیب دندانینوروپاتی محیطیاختالل ریتم قلبیانفارکتوس میوکاردآتلکتازیآسپیراسیونسکته مغزیواکنش های آلرژیک داروییمرگ

- بی خ[وابی قب[ل از عم[ل و درم[ان دارویی موج[ود ب[رای درم[ان 2آن

- زمان، راه تجویز و اثرات مورد انتظار درمان قبل از عمل3- زمان پیش بینی شده انتقال به اتاق عمل4- مدت پیش بینی شده عمل5بیهوش[ی 6 از بع[داز عم[ل در واح[د م[راقبت پس بی[دار ش[دن -

(PACU) - وج[ود احتم[الی کاتتره[ا هنگ[ام بی[دار ش[دن)تراش[ه ای ، مع[ده 7

مثانه ای، وریدی ، شریانی( ای ،- زم[ان م[ورد انتظ[ار ت[رخیص ب[ه ات[اق بخش بیمارس[تان ی[ا خان[ه 8

با یک همراه پس از عمل جراحیب[رای 9 موج[ود ه[ای ش[یوه و عم[ل از پس ن[اراحتی م[یزان -

درمان آن

جهت تعیین وضعیت سالمت بیماران بویژه تحمل بهورزش و بیماری فعلی و واکنش متقابل با پزشک

ارزیابی وضعیت شعوریمصرف داروها ، الکل و دخانیات ثبت بیهوشی های قبلی ، جراحی های قبلی ، بیماری

های قبلی ارزیابی آلرژی های دارویی ، تاریخچه فامیلی

هیپرترمی بدخیم ثبت خواسته های بیمار مثل منع تجویز خون یا آویزان

کردن دستور احیاء نکنید

و 7 عض[[النی سیس[[تم .اسکلتی

. دستگاه غدد درون ریز8و DVT.انعق[اد – تاریخچ[ه 9

PE . دستگاه تولید مثل10. وضعیت دندانی11

پاسخ های نامطلوب 1.قبلی مربوط به

بیهوشیدستگاه عصبی مرکزی2.دستگاه قلبی عروقی3.ریه ها4.کبد5.کلیه ها 6.

آگاه کردن بیمار از خطر و رضایت آگاهانه تعلیم دادن بیماران در خصوص بیهوشی و حوادث

عمل پرسیدن سواالت و اطمینان دادن مجدد به بیمار و

خانواده اشمطلع کردن بیمار درباره ممنوعیت خوردن غذا راهنمایی بیماران درباره مصرف بعضی داروهاو عدم

مصرف داروهای دیگر هدف نهایی : استفاده از تجارب عملی برای رساندن

بیمار به سالمت ایده آل و بهبود در نتیجه

آیا سالمت بیمار در حد مطلوب است ؟ آیا باید یا می توان شرایط فیزیکی یا مغزی بیمار

را قبل از جراحی بهبود بخشید؟ آیا بیمار هیچگونه مشکل در سالمتی یا مصرف دارویی که بتواند بطور ناگهانی حوادث حوالی عمل را تحت تأثیر قرار دهد دارد؟

اثرات نامطلوب دارو

برادی کاردی برونکواسپاسم

اختالل در پاسخ های دستگاه عصبی سمپاتیک

تضعیف میوکارد

مسدودکننده های بتا

طوالنی کردن اثر داروهای مسدود کننده عصبی عضالنی

آنتی بیوتیک ها

اختالل در پاسخ به داروهای سیستم عصبی سمپانیک

داروهای ضد فشار خون

تمایل به خونریزی آسپرین

تحمل به داروهای بیهوشی بنزودیازپین ها

اثرات نامطلوب داروها

کاهش فشار خون مسدودکننده های کانال کلسیمی

اختالالت هدایتی یا دیس ریتمی قلبی دیژیتال

کاهش پتاسیم سرم )هیپوکالمی(کاهش حجم مایع در

گردش)هیپوولمی(

دیورتیک ها

پاسخ های تشدید شده به داروههای مقلد سمپاتیک در صورت مصرف

اخیر)حاد(

مهارکننده منوآمین اکسیداز

پاسخ های تشدید شده به داروههای مقلد سمپاتیک در صورت مصرف

اخیر)حاد(

ضدافسردگی های سه حلقه ای

ارزیابی راه هوایی ، وضعیت قلبیعروقی) شاخص توده بدنی ،فشار خون

سیستمیک، اشباع هموگلوبین با اکسیژن ، معاینه قلب و ریه(

عدم لزوم تست های آزمایشگاهی معمول درصورت بهینه بودن وضعیت پزشکی بیمار برای

زندگی روزمره درخواست تست های آزمایشگاهی معمول در

بیماران عالمت دار یا دارای بیماری خاص

CNS: - سطح هوشیاری

- شواهداختالل عملکردحس محیطی وعضالت اسکلتی

: دستگاه قلبی عروقی ، ریتم، سوفل(HR - سمع قلب)

- فشارخون سیستمیک) خوابیده و ایستاده( - نبض های محیطی )مکان کانوالسیون شریانی(

- وریدها )مکان دستیابی( - ادم محیطی

: ریه ها - سمع ریه ها )رال ، ویز(

- الگوی تنفسی - آناتومی قفسه سینه) آمفیزم(

: راه هوایی فوقانی - تحرک ستون فقرات گردنی

- تحرک گیجگاهی فکی - دندان های پیشین مرکزی برآمده

- دندان های مصنوعی یا لق - توانایی رویت زبان کوچک

- فاصله تیرومنتال : انعقاد

- کبودی - پتشی

سن )سال( بیهوشی عمومی زن

بیهوشی عمومی مرد

آرامبخشی و MACجهت

تکنیک regional )مردوزن(

بلوک عصبی موضعی) مر

دوزن(

< 40 Hb or Hct ? *Pregnancy test

None None None

40-50 Hb or Hct ? *Pregnancy test

ECG None None

50 – 64 Hb or Hct ?*ECG

Hb or Hct ? *ECG

Hb or Hct* None

65 – 74 Hb or HctECGCreatinin /BUN*Glucose*

Hb or Hct? *ECGCreatinin /BUN*Glucose

Hb or Hct ? ECG†

Hb or Hct*

> 74 Hb or Hct*ECGCreatinin /BUN*Glucose*Chest X – ray?

Hb or Hct*ECGCreatinin /BUN*Glucose*Chest X – ray?

Hb or Hct*ECG†Creatinin /BUN*Glucose*

Hb or Hct*ECG†

فیبریالسیون دهلیزیبلوک دهلیزی بطنی قلبی تغییراتSTپیشنهاد کننده ایسکمی میوکارد انقباضات نارس دهلیزیانقباضات نارس بطنیهیپرتروفی بطن راست یا چپ فاصلهQTطوالنی شده امواجTبلند شواهد سندرمPre – excitation شواهد انفارکتوس قبلی میوکارد

انحراف تراشهتوده های مدیاستنتوده های ریویحباب های ریویآنوریسم آئورت ادم ریه پنومونیآتلکتازیشکستگی دنده ها یا ستون فقرات بزرگی قلبدکستروکاردی

توسط متخصص بیهوشی بدون اجبار و تهدید کالس ب[ر دال مس[تنداتی تکنی[ک ASAوج[ود و

خط[رات و برنام[ه بیم[ار “ وجمل[ه بیهوش[ی همراه را دانسته و پذیرفته است ”

:بیهوشی عمومی1شامل -- بی حسی ناحیه ای2 - بلوک اعصاب محیطی3 (MAC- مراقبت بیهوشی تحت مانیتور)4

انتخ[اب روش بیهوش[ی ب[ا مالحظ[ات ج[راحی و بیم[ارتعیین می شود

اغلب بیش از یک روش مناسب است

ترجیح بیمار و متخصص بیهوشی و جراح ج[راحی علت ب[ا ارتب[اط ب[دون ی[ا ب[ا هم[راه ه[ای بیم[اری

)ریفالکس، دیابت، آسم(محل جراحینحوه قرارگیری بدن بیمار در خالل جراحیجراحی الکتیو یا اورژانسی الق[اء زم[ان در مع[ده محتوی[ات م[یزان اف[زایش احتم[ال

بیهوشیشک به اداره دشوار راه هوایی و انتوباسیون تراشهمدت جراحی یا شیوه عملسن بیمارزمان ریکاوری پیش بینی شده(معیارهای ترخیص از واحد مراقبت پس از بیهوشیPACU)

ایمنی بیمارتوانایی جراح برای انجام عملآسودگی بیمار حین و پس از عمل مونیتورینگ حین و پس از عملعوارض جانبی ناگوار همراه با بیهوشی ← انتخ[ابی بیهوش[ی روش اص[لی کنن[ده تع[یین

رضایت بیمار اهمیت زی[اد پره[یز از درد و ته[وع و اس[تفراغ بع[د از

آن و ب[ه م[یزان کم[تر احتب[اس ادرار و درد عض[النی و خارش

نگرانی از بیداری حین عمل

فراهم کننده ایمنی و رضایت بیماردر حد مطلوبفراهم کننده شرایط بسیار خوب برای جراحاجازه ریکاوری سریعجلوگیری از عوارض بعداز عملهزینه پایین اجازه انتقال یا ترخیص زودهنگام از واحد مراقبت

بعداز بیهوشیبهینه کننده کنترل درد بعداز عملکارایی بهینه اتاق عمل شامل زمان جابجا شدن

انتخ[اب روش بیهوش[ی روی ب[داز تأثیر خ[اطره بیهوشی فعلی

حس[[ی بی ب[[ه عم[[ومی بیهوش[[ی ارجحیت موض[عی در ص[ورت داش[تن اض[طراب ش[دید ی[ا هیجان شدید

غلظت باالی داروهای بیهوشی در افراد قوی در اف[راد چ[اق ب[ه علت مش[کالت تهوی[ه و احتم[ال

گ[ذاری لول[ه ب[ه نی[از ه[وایی راه ش[دن بس[ته تراشه حتی در اعمال جراحی کوچک

:هدف اجتناب از دو مورد مهم- افزایش تحریک پذیری میوکارد و آریتمی ها 1 - افت شدید فشار خون 2

به علت سوق دادن بیمار به سمت ایست قلبی: الزمه آن

درک اختالالت قلبی عروقی موجود1.

دانستن کاربرد داروها در درمان بیماری های قلبی2.

درک کامل اثرات قلبی عروقی داروهای بیهوشی 3. ایج[اد تهوی[ه مناس[ب و برق[راری اکسیژناس[یون ک[افی و

حفظ فشار متوسط شریانی در حین عمل

مرک[زی و محیطی تنفس[ی اختالالت تش[دید بیم[اری آمف[یزم، برونکواسپاس[م، )برونش[یت،

های محدود کننده ریوی( در اثر بیهوشی ، پولی[ومیلیت ب[ه ثانوی[ه ناتوانی ص[فحه محرک[ه

گ[راو، میاس[تنی عض[النی، و RAدیس[تروفی کیفواسکولیوز

تض[عیف مرک[زی تنفس ناش[ی از اف[زایشICP ، اف[زایش CO2احتب[اس ب[اعث ک[ه داروه[ا ی[ا

استعداد به آتلکتازی و برونکوپنومونی می شود

لزوم انجام موارد تست های ریوی وABG قبل از عمل برای تعیین وسعت نارسایی و درمان برونکواسپاسم

وعفونت بوسیله: - منع مصرف سیگار و داروهای تنگ کننده برونش ها

- تنفس با فشار مثبت متناوب -انجام فیزیوتراپی ریوی

-تجویز آنتی بیوتیک در عفونت هانیاز به چندین روز وقت برای درمان

ABG تنفس کنترله درحین بیهوشی و انجام لزوم تمرین تنفسی عمیق و فیزیوتراپی تنفسی بعداز

عمل گاهی نیاز به لوله گذاری تراشه و تنفس کمکی بعد از

عمل

تأثیر داروهای بیهوشی روی اعمال کبدعلت: - اثر داروها روی جریان خون احشایی

- خاصیت سمی کبدی قوی داروها - نقش کبد در تجزیه شیمیایی داروها

تأثیر بیم[اری ه[ای ش[دید کب[دی روی تجزی[ه داروه[ایی مث[ل: باربیتوراتها، ساکسینیل کولین، اوپیات ها

مرگ ج[راحی ب[اال در هپ[اتیت عف[ونی ح[اد و ی[ا توم[ور ه[ایاولیه یا متاستاتیک کبد

،پروتروم[بین : مث[ل از عم[ل قب[ل کب[دی اعم[ال اص[الح آلبومین، تست های عملکرد کبدی

در کورت[ون داروی مص[رف در بیهوش[ی مش[کل ایج[اد سیروز کبدی

ه[ای مت[ابولیت و بیهوش[ی داروه[ای دف[ع و ترش[ح آنها توسط کلیه و نقش آن در متابولیسم اسیدوباز

اجتن[اب از داروه[ای ترش[ح ش[ونده از طری[ق کلی[ه دراث[ر، ه[ای ط[والنی )ب[اربیتورات کلی[ه ه[ای بیم[اری

گاالمین، انفوزیون ساکسینیل کولین ( :مث[ل دی[الیزی بیم[اران داروه[ای ب[ودن زا مش[کل

داروه[ای ضدفش[ار خ[ون، دیژیت[ال، آن[تی بیوتی[ک ه[ا و کورتون

دی[الیز در آم[اده س[ازی بیم[اران ب[رای نفرکت[ومی ی[او فیزیولوژی[[ک مش[[کالت ح[[ل ب[[اعث پیون[[د

بیوشیمیایی شده و ریسک بیهوشی را می کاهد

K در ص[ورت مص[رف 5/5-6 ب[االی نرم[ال در ح[د ساکس[ینیل ک[ولین ، تزری[ق خ[ون زی[اد ی[ا داروه[ای ی[ا قل[بی ایس[ت : ب[اعث س[مپاتومیمتیک

فیبریالسیون بطنی می شود اف[زایشK ،در ص[ورت هیپوکس[ی ، هیپرک[اربی

جریان گازی کم انتق[ال خ[ون ی[ا آزادی میوگل[وبین از ب[افت ص[دمه

دی[ده و مص[رف مقل[د س[مپاتیک هم[راه ب[ا جری[ان نک[روز انقب[اض ع[روق کلی[وی ← کم گ[از ← ح[اد لول[ه ه[ای کلی[وی ی[ا نفروپ[اتی در اث[ر انقب[اض

عروق بعد از عمل

ه[[ای هورم[[ون توس[[ط بیهوش[[ی مش[[کالت ایج[[اد PGآلدوسترون ، آنژیوتانسین ، سروتونین و

ی[[ا ری[[ه کارس[[ینوم ب[[ا هم[[راه میاس[[تنیک حالت تیروتوکسیکوز

بیم[اری ه[ای مح[ور هیپوف[یز آدرن[ال ممکن اس[ت نی[از ب[هتص[حیح تع[ادل الک[ترولیت ، درم[ان ب[ا کورت[ون و نی[از ب[ه

بیهوشی غیر استرس زا داشته باشد از درتیروتوکس[یکوز←اجتن[اب تیروئی[دی احتم[ال طوف[ان

آتروپین داروه[[ای از و αاس[[تفاده بل[[وکر β ب[[رای بل[[وکر

فئوکروموسیتوما استفاده از داروهای غیر محرک بر سیستم اتونوم

ارزیابی و معاینه قبل از بیهوشی باعثبیهوشی سالم و بی خطر برای بیمار می شود

Thank you