Проф., д.м.н. Фадеев В.В.

Современные тенденции в диагностике и лечении

узлового зоба

ФГУ Эндокринологический Научный Центр

собирательное клиническое понятие,

объединяющее все очаговые

образования в щитовидной железе,

имеющие различные морфологические

характеристики

Узловой эутиреоидный зоб

Эпидемиология узлового зоба

При пальпации выявляется у 5%

При УЗИ выявляется у 20 – 40%

В 10 раз чаще встречается у женщин

У лиц старше 60 лет выявляется у 50%

В подавляющем большинстве случаев не имеет клинических проявлений

В 90% случаев – «случайная» находка при УЗИ

Рак щитовидной железы – 3 – 5% узловых образований

Клиническое значение узлового зоба

В подавляющем большинстве случаев (>97%) – неопухолевое заболевание – узловой коллоидный пролиферирующий зоб

Высокая распространенность в пожилом возрасте позволяет его рассматривать как вариант нормы (возрастная инволюция щитовидной железы)

Приобретает патологическое значение при значительном размере (компрессионный синдром)

В йододефицитных регионах – риск развития тиреотоксикоза (функциональная автономия)

Узловой коллоидный зоб

Неопухолевое очаговое изменение щитовидной железы, обусловленное локальной гиперплазией и гипертрофией тиреоцитов с накоплением избытка коллоида

50-е – 70-е годы 90-е годы

- Пальпация как метод первичной диагностики

- Пальпация, как метод наблюдения за динамикой

- Низкочувствительные методы оценки функции щитовидной железы

- Методология, базирующаяся на отдельных клинических случаях

- УЗИ, позволяющее визуализировать структуры диаметром в 2 – 3 мм

- Тонкоигольная биопсия

- 3-е поколение методов определения ТТГ

- Данные эпидемиологических и контролируемых исследования

Hossein Gharib, MD, MACP, MACE; Enrico Papini, MD, FACE; Ralf Paschke, MD; Daniel S. Duick, MD, FACP, FACE; Roberto Valcavi, MD, FACE; Laszlo Hegedus, MD; Paolo Vitti, MD; for the AACE/AME/ETA

Task Force on Thyroid Nodules*

A • Базируется на сильной доказательности • Может быть обозначено как метод или лечение выбора

B• Базируется на меньшей доказательности • Должна использоваться при неэффективности метода выбора,

при этом необходим мониторинг побочных эффектов • Может быть обозначено как метод или лечение второго выбора

C• Низкий уровень доказательности • Может быть использовано только при неэффективности или

отсутствии методов диагностики и лечения с большей доказательной базой

D• Не рекомендуется • Если использовалось до этого, рекомендуется прекратить

(отменить)

Уровни рекомендаций

• Пациенты, имеющие риск рака ЩЖ

• Пациенты с пальпируемыми узлами ЩЖ

• Пациенты с шейной лимфаденопатией,

предположительно опухолевого генеза

Показания к УЗИ щитовидной железы

(уровень В)

AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS

MEDICAL GUIDELINES FOR CLINICAL PRACTICE FOR THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF THYROID NODULES

УЗИ не рекомендуется как скрининговый тест в общей популяции, а также у

пациентов, у которых при пальпации не выявляется патология при низком риске наличия рака щитовидной желез

• Солидные и гипоэхогенные узлы диаметром более 1 см

• Узлы любого размера, при подозрении на экстракапсулярную инвазию и метастазирование в шейные лимфоузлы

• Узлы любого размера у пациентов с анамнезом облучения шеи в детском и подростковом возрасте, а также при наличие ПРЩЖ, МРЩЖ или МЭН у родственников первой линии, при предшествовавших операция по поводу РЩЖ, а также при повышенном уровне кальцитонина (при отсутствии завышающих его факторов)

• Узлы диаметром менее 1 см, при наличие ультразвуковых признаков злокачественности

• При узлах «горячих» по данным сцинтиграфии, ТАБ не показана

Показания к ТАБ щитовидной железы (уровень В)

• В пункционной биопсии более 2-х узлов необходимость возникает редко, если они отобраны по описанным выше критериям (уровень D)

• Если была проведена сцинтиграфия, нет необходимости пунктировать «горячие» зоны (уровень B)

• При наличие «подозрительных» шейных лимфоузлов показана их пункционная биопсия (уровень В)

Показания к ТАБ при многоузловом зобе

Цитологическое заключение

I. Злокачественные опухоли ЩЖ

II. Образование, подозрительное злокачественное (фоллкирулярная опухоль)

III. Неопухолевое изменение ЩЖ

Цитологическая классификация заключений по ТАБ

Класс Описание

Класс 1 Недиагностичный

Неадекватный материал, недостаточное количество фолликулярных клеток

Класс 2 Доброкачественный

Коллоидный или гиперклеточный зоб, тиреоидиты

Класс 3 Фолликулярные образования

Фолликулярная неоплазия, Гюртле-клеточная неоплазия, фолликулярный вариант ПРЩЖ

Класс 4 Подозрительный

Подозрение на злокачественную опухоль, при этом образец не отвечает полностью её критериям

Класс 5 Злокачественный

Первичные или метастатические злокачественные опухоли

• При узловом или многоузловом зобе, если при этом определяется сниженный уровень ТТГ, а также если есть подозрение на эктопированную ткань ЩЖ или загрудинный зоб (уровень В)

• В регионах с йодным дефицитом сцинтиграфия может рекомендоваться при узловом или многоузловом зобе и при нормальном уровне ТТГ с целью исключения функциональной автономии (уровень С)

Показания к сцинтиграфии ЩЖ при узловом зобе

• Доброкачественные по данным ТАБ узлы требуют динамического наблюдения (уровень С- NB!!!)

• Клиническое обследование, УЗИ и определение уровня ТТГ проводится каждые 6 – 18 месяцев (уровень D)

• ТАБ под контролем УЗИ показано при появлении подозрительных на злокачественность данных (уровень В)

• ТАБ под контролем УЗИ показано при увеличении объема узла более, чем на 50% (уровень В)

Принципы наблюдения пациентов с узловым коллоидным зобом по данным ТАБ

ДИФФУЗНЫЙ ЗОБ МНОГОУЗЛОВОЙ ЗОБ

гипертрофия тироцитов гиперплазия тироцитов

ТТГ ?

Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer - 2006

Уровень F: Настоятельная рекомендация ПРОТИВ: базируется на высоком уровне доказательности. Проводимое лечение не оказывает положительного эффекта на состояние здоровья и/или нанесенный вред превышает полученную выгоду.

R16. Экспертная комиссия не рекомендует использование супрессивной терапии при узловом эутиреоидном коллоидном пролиферирующем зобе (рекомендация уровня F).

• УЗЛОВОЙ КОЛЛОИДНЫЙ ЗОБ с формированием функциональной автономии и тиреотоксикоза

• УЗЛОВОЙ КОЛЛОИДНЫЙ ЗОБ с объективными компрессионными признаками

• УЗЛОВОЙ КОЛЛОИДНЫЙ ЗОБ с косметическим дефектом

УЗЛОВОЙ ЭУТИРЕОИДНЫЙ ЗОБпоказания к оперативному лечению

< 1%

< 2%

Узловой коллоидный

зоб

РАК!!!

• Тактика в отношении узлового зоба у беременных женщин аналогична таковой вне беременности; при «подозрительных» данных УЗИ показана ТАБ (уровень С)

• Необходимо избегать радиоактивных веществ, как для диагностики, так и для лечения (уровень А)

• При росте узловых образований во время беременности обследование подразумевает УЗИ и ТАБ (уровень С)

• Во время беременности супрессивная терапия L-Т4 при узловом зобе не показана (уровень С)

• При выявлении во время беременности фолликулярной неоплазии, оперативное лечение может быть перенесено на послеродовый период (уровень С)

Узловой коллоидный зоб во время беременности

• Если РЩЖ диагностирован в I или II триместре беременности, тиреоидэктомия может быть проведена во втором триместре. При отсутствии признаков агрессивного поведения РЩЖ оперативное лечение может быть перенесено на послеродовый период, поскольку такая отсрочка вряд ли отразится на прогнозе (уровень С).

• Если РЩЖ диагностирован в III триместре беременности оперативное лечение может быть отложено до послеродового периода (уровень С)

Рак щитовидной железы во время беременности

Помимо доминирующих узлов в перинодулярной ткани имеются т.н. зобные изменения

Узел Перинодулярная тиреоидная ткань (зобные изменения)

Именно этот факт объясняет высокую частоту рецидивов узлового коллоидного зоба после органосохраняющих операций

УЗЛОВОЙ ЭУТИРЕОИДНЫЙ ЗОБоптимальный объем операции

Любое органосохраняющее вмешательство при узловом коллоидном зобе с целью сохранить гормонпродуцирующую функцию ЩЖ, должно быть расценено как симптоматическое, неизбежно ведущее к РЕЦИДИВУ!!!

Оптимальный объем оперативного вмешательства при узловом коллоидном зобе и двухстороннем поражении ЩЖ – тиреоидэктомия, при одностороннем поражении – гемитиреоидэктомия

УЗЛОВОЙ ЭУТИРЕОИДНЫЙ ЗОБоптимальный объем операции

Аналогичны показаниям к хирургическому лечению

Миниинвазивные вмешательства могут быть использованы как метод выбора, когда операция связана с высокой степенью риска по сопутствующим заболеваниям, и как альтернатива операции при узловом коллоидном зобе с косметическим дефектом

МИНИИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫпоказания

Семантика допункционной эры

1. Мужчина с одиночным узлом 2. Молодая женщина с узлом 3. Узел в перешейке 4. Загрудинный узел 5. Плотный узел

6. Плохой узел 7. Нехороший узел 8. Растущий узел 9. Большой узел10. Узел более 3 см в диаметре

Б.

2 см

А.

2 см

1 см

3 см = 1,2 дюйма

Какой узел большой?

Какой узел маленький?

Какой узел плохой?

Какой узел нехороший?

Как вы относитесь к тому, что коллоидный узел размером 1,5 см увеличился в диаметре на 4 мм?

Как вы относитесь к тому, что коллоидный узел размером 1,5 см уменьшился в диаметре на 4 мм?

У пациента с узловым эутиреоидным зобом есть все шансы пережить своего

лечащего врача…

Спасибо за внимание!