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重视医疗质量管理 促进医院快速发展 郧县妇幼保健院 罗贵明

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培训目的 明确质量的重要性，树立质量意识、品牌意识、安全意识

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质量 - 定义 初中：质量表示物体所含物质的多少。 　　 质量是物体的一种基本属性，与物体的状态、形状、温度、所处的空间位置变化无关。

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质量 - 定义 质量的内容十分丰富，随着社会经济和科学技术的发展，也在不断充实、完善和深化，同样，人们对质量概念的认识也经历了一个不断发展和深化的历史过程。

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质量 - 定义 （一）朱兰的定义 　　美国著名的质量管理专家朱兰（ J.M.Juran ）博士从顾客的角度出发，提出了产品质量就是产品的适用性。即产品在使用时能成功地满足用户需要的程度。用户对产品的基本要求就是适用，适用性恰如其分地表达了质量的内涵。

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质量 - 定义 （二） ISO8402“ 质量术语”定义 　　质量：反映实体满足明确或隐含需要能力的特性总和。 　　（ 1 ）在合同环境中，需要是规定的，而在其他环境中，隐含需要则应加以识别和确定。 　　（ 2 ）在许多情况下，需要会随时间而改变，这就要求定期修改规范。

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质量 - 定义 举例： 产品质量 服务质量 建筑质量 生活质量 食品质量 建筑质量 商品质量

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有关质量的口号和形容词 百年大计，质量为本 信誉至上，质量第一 性价比 价廉物美、独一无二、美伦美唤 、有口皆碑 、名声在外、 声名远扬 … …

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有关医疗质量的口号 质量是生存之本，生存是发展之根 是灵魂、是核心；是生命线

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有关医疗质量的活动 医院管理年活动 医疗质量万里行 优质护理服务 三好一满意 等级评审 重点专科创建 平安医院创建

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学习内容一、医疗质量管理概述二、医疗质量管理的方法与发展三、提高医疗质量的具体措施四、医疗质量管理的发展趋势

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一、医疗质量管理概述（一）基本概念1.质量和医疗质量

质量是指产品和服务的优劣程度，它是满足规定和顾客潜在需要的特征总和。它一般包含 3个层次的含义，规定质量、要求质量和魅力质量。规定质量指产品和服务达到预定标准；要求质量指满足顾客的要求；魅力质量是指产品和服务的特性远超出顾客的期望。

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一、医疗质量管理概述 医疗质量 从狭义角度，主要是指医疗服务的及时性、有效性和安全性，又称诊疗质量；

　　　从广义角度，它不仅涵盖诊疗质量的内容，还强调病人的满意度、医疗工作效率、医疗技术经济效果（投入产出关系）以及医疗的连续性和系统性，又称医院（医疗）服务质量。

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医疗质量的特性 （ 1）医疗质量是有形与无形的结合：设施设备以实物形

态提供使用价值，而医务人员劳动是无形的。 （ 2）医疗质量构成的综合性：是由人员、设施设备、业

务技术、药品材料物资、时间、环境等要素综合构成的。 （ 3）医疗质量评价的一次性：即使病人对某次医疗服务

评价较好，并不能保证同样的服务在下一个患者也能获好评。

一、医疗质量管理概述

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一、医疗质量管理概述 （ 4）医疗质量的特殊性：医疗服务对象是人，直接关系

到人的健康与生命安危，俗话说“人命关天”。 （ 5）医疗质量对员工素质的依赖性：由于员工要直接参

与医疗服务这种产品的“生产”过程，因而，员工的技术水平、职业道德等素质对医疗质量有直接的影响。

（ 4）医疗质量手医患双方感情融洽的影响：医疗对象是人，提供医疗的也是人，人总是有感情的。在医患之间对医疗信息占有不对称的情况下，加强沟通，对提高医疗质量有重要的作用。

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2.医疗质量管理的概念 狭义上：指传统的医疗管理中仅是涉及临床医疗科室和医护人员的医疗质量管理。特点是：

(1)主要以临床医疗科室为质量管理单位。 (2)主要以临床医疗工作的终末质量指标为质量统计和医疗评价指标。

(3)主要是进行医疗工作质量综合评价，而缺乏医疗过程中的质量控制。

一、医疗质量管理概述

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　　 广义的医疗质量管理：包含基础质量、环节质量和终末质量的系统管理概念，是以医疗质量管理为核心的，并包含各项工作质量的系统管理 。而狭义的医疗质量管理则是不系统、不完整的质量管理。

一、医疗质量管理概述

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一、医疗质量管理概述现代医院质量管理 传统医院质量管理

管理思想 全面质量经营以病人为中心

临床质量管理以疾病为中心

管理观念 开放性、人本性管理 封闭性、训诫性管理管理方法 全程控制、动态管理、目标管理和主动管理 事后控制、静态管理、检查管理和被动管理管理内容 以医疗全过程质量零缺陷的高标准作为质量管理的最新内容要求

阶段性、片面性，医疗指标的统计分析和评价

（二） 不同医院的质量管理理念区别

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一、医疗质量管理概述 （三）医疗质量管理的基本原则

1 、病人至上，质量第一，费用合理原则。 2 、预防为主，不断提高质量的原则。 3 、系统管理的原则 强调全过程、全部门和全员的质量管理。 4 、标准化与数据化的原则。 5 、科学性与实用性相统一的原则。

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（四）医疗质量管理的主要任务 1．建立和运行切实可行的质量管理体系。 2．开展系统的质量教育，不断的提高员工的质量意识。 3．制定、修订、贯彻执行质量标准，进行标准化建设。 4．选用适当的质量管理形式，改进和完善质量管理方

法，建立健全质量管理制度。 5．建立质量信息系统，开展质量监测和质量评价、发

展、提高质量控制技术。 6．建立 CQI系统，持续质量改进，不断增进顾客满意。

一、医疗质量管理概述

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（五）医疗质量管理重要性 1 、以病人为中心、以质量为核心是办院宗旨； 2 、医疗质量管理是医院工作的主旋律，医疗质

量和安全医疗管理是医院管理永恒的主题； 3 、医疗市场竞争必须强化医疗质量管理； 4 、医疗质量是医院生存和发展的生命线。

一、医疗质量管理概述

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（六）医疗质量管理的特点 1．医疗质量质量管理的敏感性 医疗涉及病人的健康和生命安危，易造成医患矛盾。 医务人员特殊的职业敏感心理和职业保护心理表现有：

回避医疗质量问题，掩盖质量缺陷，抵制质量管理，采取辩护性诊疗措施等。

病人对医疗质量问题的心理敏感性主要表现为：对自己健康影响的过分担心，从而造成不必要的医疗纠纷，甚至导致新的医源性疾病。

一、医疗质量管理概述

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2．医疗质量管理的复杂性 （ 1 ）生物医学技术质量控制的复杂性 医疗质量控制的对象是医疗措施的生物效应，其实质是诊断、治疗、护理等技术措施对病人机体病理生理发展变化过程的影响。 这种发展变化过程是非常复杂，有时是瞬息万变的，它既受生物因素、理化因素等方面自然因素的影响，而且还受心理、社会因素影响。 同时，这种发展变化过程的个体差异性很大。这导致了技术质量控制的复杂性，从根本上就决定了整个医院质量管理的复杂性。

一、医疗质量管理概述

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（ 2 ）医疗质量因素的复杂性 ⑴ 人的要素：不仅需要有多学科、多专业、多工种、多级别及严格比例要求的人员编制，而且需要具有相当高的素质和道德修养水平。 ⑵ 技术要素：多学科、多专业的技术结构和技术水平，每个医务人员的科学思维、理论指导、实践经验和各方面的技术、技巧的全面结合。 ⑶ 物资、设备要素：其复杂程度也非同一般。 ⑷ 管理因素：要求达到组织的严密性、工作的严肃性、操作的严格性和学术的严谨性。

一、医疗质量管理概述

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（ 3 ）医疗质量管理的自主性 管理的自主性，是指医院靠每个员工建立在高度

自觉的基础上的自我管理和自我约束。 医院以临床科室为主体的医疗工作，虽然形成多

部门、多学科相配合的医疗服务流程，但其各个环节和各个岗位的工作，都是分散的、各自独立的操作。这种工作方式，再加上其技术质量控制的复杂性和多样性，要搞好质量管理就必须依靠每个医务人员高度自觉的自主管理。

一、医疗质量管理概述

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一、医疗质量管理概述（七）医疗质量的 13 项基本要素 1     医院编制规模；

2     人员结构； 3     人员素质； 4     卫生法规、规章制度、技术标准 的执行情况； 5     物资、器材和药品的供应； 6    设备的完好和先进程度；

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一、医疗质量管理概述 7     医德医风教育；

8     医院文化； 9     医院地理位置、城市区别和交通条件； 10     医院绿化环境； 11     医院建筑的合理程度； 12     医疗服务态度； 13 医院卫生经济管理。

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一、医疗质量管理概述 （八）医疗质量管理体系（ QMS）

一般分为三层 :医疗质量自主管理：取决于职业道德、质量教育等。科室和部门质量管理小组：科主任领导、专人负责，

应该有计划、有行动、有检查、有提高。院级质量管理组织：设立医院质量管理委员会，由技

术专家和院、部门领导组成，下设办事机构，质量管理科或挂在医务科。

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（九）质量方针（ Quality Policy） 质量方针是指由组织的最高管理者正式发布的该

组织总的质量宗旨和方向 我们医院的质量方针就是医疗和服务都达到五星

级。是医院向顾客的承诺，也是医院开展质量工作的指导思想和行为准则，并且要体现在各级管理目标和计划之中。

一、医疗质量管理概述

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（十）质量目标（ Quality Objective）

质量目标是质量方针的具体体现，是医院贯彻质量方针的量化指标。

质量目标和职责应该按级分解，各级管理者对目标的实现负有责任，相关职能部门和科室须依据医院总的质量目标要求本部门的质量目标，以确保医院质量目标的一致性。

一、医疗质量管理概述

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（一）操作者自发性自我质控阶段（二）手工业者小集体质量控制阶段

二、医疗质量管理的方法与发展

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（三）检验质量管理阶段 这是近代和现代质量管理的开端。 （四）统计质量管理阶段 医疗统计指标管理是指医院医疗终结的数字资料

的收集、整理、计算和分析的管理过程。属事后控制的传统管理方法，主要为医疗质量管理的改进提供依据。

二、医疗质量管理的方法与发展

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（五）全面质量管理（ TQC） 全面质量管理的特点是实行“三全”管理，即实行“全员参加、全部门控制、全过程控制”的管理方法，其包括了事前、事中、事后的全过程质量控制。 全面质量管理的内容范围包括 10 个方面： （ 1 ）人员素质；（ 2 ）技术管理；（ 3 ）专科管理； （ 4 ）服务质量；（ 5 ）环境质量；（ 6 ）治疗饮食； （ 7 ）医疗指标；（ 8 ）医德医风；（ 10 ）信息管理。

二、医疗质量管理的发展

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二、医院质量管理的发展全面质量管理的“十字规范”： “三全”、 “三级”、 “四严”、 “四大支柱” “三全”规范：全员质量管理、全过程质量管理、全部工

作的全面质量管理 “三级”规范：基础质量管理、环节质量管理、终末质量管理； “四严”规范：质量管理组织的严密性、质量管理制度的

严肃性、医疗技术操作的严格性、临床思维的严谨性； “四大支柱”：标准化、质量教育、质量控制小组活动、

质量管理工作循环体系（戴明环即 PDCA环）。

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（六）现代质量管理阶段 持续质量改进 质量管理标准化 循证决策 发展临床路径 六西格玛管理

二、医院质量管理的发展

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1、持续质量改进（ Continual Quality Improvement,CQI ） CQI 是在全面质量管理（ TQC ）基础上发展起来的，

以内部顾客（员工）和外部顾客（消费者）的需求为动力，采用持续地针对具体过程问题进行质量改进。与 TQC 相比，它更关注过程管理和环节质量控制。

可以持续地提高医院内各项工作和过程的效率，获得长期的质量效益；又能使顾客不断地获得由于持续的质量改进带来的增值效益。质量改进是质量管理体系的精髓和核心。

二、医院质量管理的发展

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2、质量管理标准化 IS0 9000 标准是国际标准化组织 (ISO)所制定和颁布的质量管理体系通用要求和指南。

二、医疗质量管理的发展

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ISO9000 标准是以管理企业的基础上产生的，对医院缺少针对性，建立适用于医疗行业的质量体系标准还在研究中。另外，医院开展 ISO9000 质量体系认证经验也不成熟，仍需不断总结。

二、医院质量管理的发展

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二、医疗质量管理的方法与发展 3、循证医学 中心思想是负责、明确、明智的利用最好的证据来确定每个病人的诊治，其目的是把最新研究成果与临床实践相结合。

实施循证医学将加速低廉有效的医疗卫生决策的推广、淘汰现行医疗决策中的无效干预措施，防止新的无效的决策进入医疗实践，从而不断增加医学实践中的有效措施的比例，充分利用有限的卫生资源，提高医疗卫生服务的质量和效率。

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二、医院质量管理的发展4、发展临床路径： 临床路径是一种设计好的多专业合作的标准计划。在具

体运作中，是运用图表的形式来表述所提供的服务项目、服务步骤和服务时间的要求，以及要达到的预期服务结果。是一个多种专业人员合作的，以提高医疗护理服务品质与有效控制服务经费的工作方法。

具体包括住院期间医师处方的内容、临床治疗的途径、饮食的方式、护理、健康教育、出院后的追踪计划、出院后患者回医院就医的安排及联络等内容

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二、医院质量管理的发展

医生甲医生乙医生丙

病人甲诊治方案乙诊治方案丙诊治方案

医院质控组织

现行诊治方式

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医生甲医生乙医生丙

病人临床路径方案

医院质控组织

临床路径二、医院质量管理的发展

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推行临床路径的意义： 界定标准住院日，缩短平均住院日； 减少治疗上不必要的差异； 降低医疗成本，合理支付医疗费用； 根据病情需要合理安排时间和费用。 规范诊疗护理手段，使患者得到最佳方案的治疗护理； 培养护士的自律性，加强医护合作； 提高工作效率，减少工作量； 通过变异分析，促进质量持续改进； 患者及家属预知所接受的照顾，主动参与治疗护理； 促使患者满意度上升，保险机构的支持。

二、医院质量管理的发展

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二、医院质量管理的发展 要想推行成功，必须要有管理者的决心、

全体团队的配合、文件与表格的统一、资讯的配合、持续的改善与分析。

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六西格玛管理 六西格玛管理 20世纪 90年代中期被通用电器公司成功地从一种质量管理方法演变成高度有效的企业流程设计、改造和优化的方法体系，既而成为世界上众多追求管理卓越的跨国企业最重要的战略举措和管理哲学。

在我国，至今六西格玛管理已经广泛应用于四川大学华西医院、上海市第一医院、浙江省台州市人民医院，并取得较好效果。

二、医院质量管理的发展

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六西格玛管理 六西格玛（ 6 Sigma ），希腊字母“ 6” ，意为标准偏差，最初在统计学上用来度量质量特性总体上对目标值偏离程度。主要用来度量缺陷率。如 ±1Sigma 为 68% 的合格率，±2Sigma 为 95% 的合格率， ±3Sigma便达到了 99.73% 的合格率，而六西格玛它的水平为 99.99966% 的合格率，也就是每百万次出错机会中只出现 3.4 个错误。

二、医院质量管理的发展

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二、医院质量管理的方法发展 六西格玛管理是在全面质量发展基础上的一种理念、文化和管理方法，其精华是六西格玛五大表现特征。即真正关注服务对象的满意度、数据量化为基础、以减少偏差为侧重点、确保持续改进的五步过程（ DMAIC ）和六西格玛文化。

确保持续改进的五步过程（ DMAIC ）： 定义（ Define ） 测量（ Measure ）、分析（ Analyze ）、改善（ Improve ）、控制（ Control ）五个阶段

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PDCA循环的管理概念 

    PDCA循环，是英文“计划（ Plan ）、实施 (Do) 、检查 (Check) 、处理(Action)” 的缩写。 PDCA循环是指管理活动中工作程序的循环过程。

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目标质量管理 目标质量管理是根据外部环境和内部条件的综合平衡，确立在一定时期内预期达到的成果目标，并为实现该目标而进行的组织、激励、控制和检查的管理方法。目标质量管理的主要特点之一是属于一种未来管理的方法。

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三级质量管理 三级质量管理是指对“基础质量、环节质量（过程质量）和终末质量”的管理。我国在将三级质量管理方法具体引入到对医院活动和医疗质量结构的分析中，则把医院三级质量的内容划分为“医院工作质量、医疗环节质量和医疗服务终末质量”。

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三、提高医疗质量的具体措施 （一）健全管理组织，规范制度落实１、健全院、科两级质量管理网络 ⑴ 医院医疗质量管理委员会：是医院医疗质量管理的最高组织，进行质量控制、病历管理、护理、医技、医疗安全及疫情管理等，负责相关科室的医疗质量、制度落实，工作总结。

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１、健全院、科两级质量管理网络 ⑵ 科室质量管理组：由科主任、护士长及业务骨干组成，负责科室质量管理及有关规章制度的制定、执行与落实。 ⑶ 健全院级病历检查组：院领导亲自挂帅，定期对归档病历、现病历进行检查、评分、分析存在问题并提出整改意见。

三、提高医疗质量的具体措施

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三、提高医疗质量的具体措施 １、健全院、科两级质量管理网络 ⑷ 建立院行政查房：对各部门进行认真检查，发现问题及时协调、及时解决。 ⑸ 建立行政总值班制度：职能科室人员参加。负责非上班时间日常工作与紧急工作处理。

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２、抓规章制度建设、落实 ⑴ 修订和完善各项医疗护理基本制度 医院应始终把建立、落实各项规章制度作为质量管理的内容之一，并在工作中不断完善。对新分配入院的人员，上岗前进行培训，内容应包裹规章制度教育、医疗质量教育等。

三、提高医疗质量的具体措施

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２、抓规章制度建设、落实 ⑵ 强调三级查房、疑难病例讨论、术前讨论。分管院长、医务科要组织对各病区进行检查，并对检查中暴露的问题，及时反馈、及时整改。 ⑶加强督查力度。为了保证院部政令畅通，职能部门要加大落实力度，进行定期或不定期督查，重点查各项规章制度落实、医疗安全、医疗质量、劳动纪律、服务态度等，发现问题，限期改正。对少数违规者，进行了处理。

三、提高医疗质量的具体措施

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（二）抓质量教育，重业务建设 １、加强质量教育，保证医疗质量。 开展质量意识教育，使全院职工充分认识到医疗质量直接关系到医院的生存和发展。 要加强法制观念，学习法律知识和医疗事故处理条例，通过学习医疗纠纷的防范与处理，增强自我保护能力。 医务科定期进行医疗质量情况通报，分析原因，目的是减少缺陷，保证医疗质量。

三、提高医疗质量的具体措施

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２、规范病历书写，提高病历质量。 病历质量是医疗质量和医疗水平的具体体现，也是医院总体水平的一个方面，也是处理医疗纠纷的法律依据。 ⑴ 规范病历书写。认真学习病历书写规范，提高内涵质量。 ⑵ 加强病历检查力度。病历质量管理组每月对各病区病历进行检查、评分，指出存在问题，并反馈到科室。

三、提高医疗质量的具体措施

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3、鼓励、支持开展科研项目。 4、建立临床科室、医技科室医疗质量反馈制度，临床、医技相互监督 ,及时反馈医务科 ,综合分析后 ,提出整改意见。 5、重视医技质量管理，提高医技服务质量。医技工作为临床提供正确的诊断依据，是医疗质量不可分割的一部分。要保证报告的准确性和时限性，接受临床监督。

三、提高医疗质量的具体措施

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（三）抓医疗安全、减少医疗纠纷、杜绝医疗事故 １、加强医疗安全教育。警钟常鸣。２、严格执行医疗安全制度，加强医疗安全报告制度，做到重大医疗事件立即报告，严重差错及时报告，一般差错如实报告。３、医疗安全责任制，责任落实到人。４、抓护理安全管理。建立护士长查房制度。做好三查七对，严防差错。５、医务科定期医疗纠纷分析，提出防范措施。

三、提高医疗质量的具体措施

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（四）抓业务建设，重人才引进、培养 １、做好引进专业技术人员。当前医疗市场的竞争就是人才竞争、服务质量竞争，创造优惠条件，引进人才。 ２、提高新分配人员的学历水平，培养高学历、高素质的后备力量。 ３、调动在职人员积极性，做好知识充电。住院医师参加规范化培训，提高理论水平。 ４、定期组织全院三基考试。

三、提高医疗质量的具体措施

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（五）抓院感管理，降低院感率 健全院内感染管理三级网络，开展围手术期用药，加强对重点科室、重点人群的监控 ,综合分析院内感染原因 ,有效控制院内感染流行。

三、提高医疗质量的具体措施

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四、医疗质量管理的发展趋势（一）以医疗质量的超严要求为目标 如今工业产品超严质量要求是“零缺陷”。电子产品的不合格率已由过去的千分之一降低到百万分之一。过去实行三西格玛（ 3δ ）管理的控制原则，不合格率为 6.68% ；而如今的 6δ 管理控制原则，不合格率仅为 0.00034% 。如今，四川大学附属华西医院已广泛应用 6δ 管理模式。 面对人的健康与生命，超严医疗质量要求成了必然趋势。可通过降低医疗缺陷率，引导医护人员的医疗行为，比如院内感染绿现在是 8% 的水平，以后也许是 0.8% ，甚至

0.08% 。

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四、医疗质量管理的发展趋势（二）以持续质量改进和质量管理创新为手段 来自病人、社会公众、国家政府、医疗保险部门和医院

自身的高质量需求都要求医院必须不断进行质量改进和质量管理创新。

进行持续质量改进，首先要加强组织管理，合理组合人力资源；其次是对医疗服务进行具体项目改进，如建立一个良好的病人满意度、过程效率和质量损失的测量系统。

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四、医疗质量管理的发展趋势 （三）以科学管理和“文化管理”的有机结合为根本

科学管理强调制度化、规范化和标准化；同时管理又要与文化管理相结合，一方面：以人为中心，通过尊重人、关心人、培养人、激励人、开发人的潜力，提高管理绩效。另一方面：通过注重人的思想及管人的思想，间接地影响人的行为，通过“文化”管理。

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谢谢大家！