Πρόληψη και αντιμετώπιση Πρόληψη και αντιμετώπιση ηπατίτιδας Α και ηπατίτιδας Α και EE

Γρηγόρης Ι. Λεοντιάδης

Γαστρεντερολόγος Λέκτορας Β' Πανεπιστημιακής Παθολογικής Κλινικής Δ.Π.Θ.

Κατάρτιση Προσωπικού Υπηρεσιών Υγείας σε Λοιμώδη ΝοσήματαΑλεξανδρούπολη, 14 & 15 Ιανουαρίου 2008

Ηπατίτιδα Α και EΗπατίτιδα Α και EΠαγκόσμιο πρόβλημα δημόσιας υγείαςΠαγκόσμιο πρόβλημα δημόσιας υγείας

Ηπατίτιδα Α

► 1.500.000 κρούσματα ετησίως

Ηπατίτιδα Ε

► Στις αναπτυσσόμενες χώρες της Αφρικής και της

Ασίας αποτελεί το 50% των περιπτώσεων οξείας

ιογενούς ηπατίτιδας (επιδημίες)

Ηπατίτιδες Α και E Ηπατίτιδες Α και E Υποχρεώσεις λειτουργών υγείας και Υποχρεώσεις λειτουργών υγείας και πολιτείας πολιτείας

Ανίχνευση ασθενών με ηπατίτιδα– Παροχή παρακολούθησης και θεραπείας– Αναζήτηση της πηγής μόλυνση, εντόπιση όσων διατρέχουν αυξημένο

κίνδυνο μόλυνσης, ώστε να τους παρασχεθούν όλα τα μέσα πρόληψης Εκπαίδευση ασθενών

– μείωση κινδύνου επιδείνωσης της υγείας τους – μείωση κινδύνου διασποράς της λοίμωξης

Βελτίωση συνθηκών διαβίωσης και υγιεινής Επιστημονική έρευνα και ενημέρωση λειτουργών υγείας Ενημέρωση γενικού πληθυσμού

– Μέθοδοι πρόληψης και προστασίας – Καταπολέμηση προκαταλήψεων που οδηγούν σε κοινωνική και

επαγγελματική απομόνωση των αρρώστων

Ηπατίτιδα ΑΗπατίτιδα Α

Ηπατίτιδα ΑΗπατίτιδα ΑΤο μέγεθος του προβλήματος Το μέγεθος του προβλήματος

Παγκοσμίως: 1.500.000 κρούσματα ετησίως

Συχνότητα αντιστρόφως ανάλογη με το κοινωνικο-οικονομικό επίπεδο και τις συνθήκες υγιεινής

Ελλάδα: χαμηλή έως μέση επίπτωση

περιοχές ή ομάδες πληθυσμού με υψηλότερη επίπτωση (αθίγγανοι ή ορισμένες κλειστές μουσουλμανικές κοινότητες της Θράκης)

Ηπατίτιδα ΑΗπατίτιδα ΑΓεωγραφική κατανομή Γεωγραφική κατανομή

Ηπατίτιδα ΑΗπατίτιδα ΑΕπιδημιολογικές μορφέςΕπιδημιολογικές μορφές

Αναπτυσσόμενες χώρες Βολιβία: anti-HAV + 82% σε παιδιά προσχολικής ηλικίας

Βιομηχανικές χώρες ΗΠΑ: anti-HAV + 10% σε παιδιά , 37% σε ενήλικες

Κλειστές κοινωνίες (νησιά νότιου Ειρηνικού) Επιδημίες που προσβάλουν όλο τον μη άνοσο πληθυσμό

ΗAV: RNA ιός

Μονόκλωνο RNA

Ηπατίτιδα ΑΗπατίτιδα ΑΙολογία Ιολογία

Ηπατίτιδα ΑΗπατίτιδα ΑΤρόπος μετάδοσηςΤρόπος μετάδοσης

Κύρια οδός: κοπρανο-στοματική από άτομο σε άτομο ή έμμεσα με μολυσμένα αντικείμενα/τρόφιμα

Τα ηπατοκύτταρα απεκκρίνουν το ιό στην χολή Υψηλότερη μολυσματικότητα κοπράνων: η περίοδος 2 εβδ. πριν και 1 εβδ. μετά την εμφάνιση ικτέρου ή τρανσαμινασαιμίας

Ηπατίτιδα ΑΗπατίτιδα ΑΤρόπος μετάδοσηςΤρόπος μετάδοσης

Κύρια οδός: κοπρανο-στοματική από άτομο σε άτομο ή έμμεσα με μολυσμένα αντικείμενα/τρόφιμα

Τα ηπατοκύτταρα απεκκρίνουν το ιό στην χολή Υψηλότερη μολυσματικότητα κοπράνων: η περίοδος 2 εβδ. πριν και 1 εβδ. μετά την εμφάνιση ικτέρου ή τρανσαμινασαιμίας

– Ενδοοικογενειακή μετάδοση

– Στενή επαφή μεταξύ παιδιών σε βρεφονηπιακούς σταθμούς σε ιδρύματα για παιδιά με νοητική υστέρηση σπανιότερα στο σχολείο

– Ωμά ή μερικώς μαγειρεμένα τρόφιμα (μύδια, λαχανικά)

– Μολυσμένο πόσιμο νερό

Ηπατίτιδα ΑΗπατίτιδα ΑΤρόπος μετάδοσηςΤρόπος μετάδοσης

Κύρια οδός: κοπρανο-στοματική από άτομο σε άτομο ή έμμεσα με μολυσμένα αντικείμενα/τρόφιμα

Ηπατίτιδα ΑΗπατίτιδα ΑΤρόπος μετάδοσηςΤρόπος μετάδοσης

Κύρια οδός: κοπρανο-στοματική από άτομο σε άτομο ή έμμεσα με μολυσμένα αντικείμενα/τρόφιμα

Δευτερεύουσες οδοί (σπάνια)

παρεντερική οδός (μετάγγιση αίματος ή προϊόντων του, ΕΦ χρήση ουσιών)ιαιμία κατά την περίοδο επώασης (2 - 6 εβδομ.), σπάνια κατά την ανάρρωση

σεξουαλική οδός (κυρίως μεταξύ ομοφυλόφιλων ανδρών)

Μετά από περίοδο επώασης 2-6 εβδομάδων

Σε παιδιά <6 ετών – 70% ασυμπτωματική νόσος – 30% συμπτωματική νόσος – σπάνια με ίκτερο

Σε μεγαλύτερα παιδιά ή ενήλικες– 80% συμπτωματική νόσος – κατά κανόνα με ίκτερο

Συμπτώματα (παρόμοια σε όλες τις οξείες ηπατίτιδες)– Πρόδρομο στάδιο (1-14 ημέρες): αδυναμία, εύκολη κόπωση,

ανορεξία, ναυτία, μυαλγίες, κεφαλαλγία, χαμηλός πυρετός – Ικτερικό στάδιο (4 - 100 ημέρες)

Ηπατίτιδα ΑΗπατίτιδα ΑΚλινική εικόνα Κλινική εικόνα

Η διάγνωση πιθανολογείται με βάση το ιστορικό, την κλινική εικόνα και τα εργαστηριακά ευρήματα (χολερυθριναιμία, τρανσαμινασαιμία)

Η διάγνωση τίθεται ορολογικά: IgM anti-HAV

Ηπατίτιδα ΑΗπατίτιδα ΑΔιάγνωση Διάγνωση

Αυτοΐαση: 99,7%

Κεραυνοβόλος πορεία (οξεία ηπατική ανεπάρκεια): 0,3%συχνότερη (1,8%) σε άτομα > 50 ετών

Χρόνια ηπατίτιδα: ποτέ

Ηπατίτιδα ΑΗπατίτιδα ΑΠορείαΠορεία

Συμπτωματική αντιμετώπιση (δεν υπάρχει ειδική θεραπεία)

Άρρωστοι με ήπια κλινική εικόνα νοσηλεύονται στο σπίτι

Άρρωστοι με βαριά κλινική εικόνα νοσηλεύονται στο νοσοκομείο

Άρρωστοι με κεραυνοβόλο πορεία διακομίζονται σε κέντρο μεταμοσχεύσεων

Ηπατίτιδα ΑΗπατίτιδα ΑΑντιμετώπιση Αντιμετώπιση

► Αποφυγή έντονης κόπωσης

Δεν χρειάζεται αυστηρή σύσταση για παραμονή στο κρεβάτι

► Υποστήριξη θρέψης

Σε περιορισμένη θερμιδική πρόσληψη (ανορεξία, ναυτία, έμετοι)● αντιεμετικά φάρμακα ● ενδοφλέβια χορήγηση υγρών ● σοκολάτες, καραμέλες, ανθρακούχα σακχαρώδη ποτά, χυμοί φρούτων ● πολλά μικρά γεύματα ● μεγάλο πρωινό

Ηπατίτιδα ΑΗπατίτιδα ΑΑντιμετώπιση Αντιμετώπιση

Ηπατίτιδα ΑΗπατίτιδα ΑΠρόληψηΠρόληψη

Ο ιός της ηπατίτιδας Α

► αποβάλλεται στα κόπρανα στο διάστημα 2 εβδομάδες πριν έως μια εβδομάδα μετά την εμφάνιση του ικτέρου ► επιβιώνει στο θαλασσινό νερό

► επιβιώνει για μήνες στο περιβάλλον και στα τρόφιμα

► απενεργοποιείται ταχύτατα σε θερμοκρασία βρασμού ή σε 1 λεπτό στους 85°C

Κύρια οδός μετάδοσης: κοπρανο-στοματική από άτομο σε άτομο ή έμμεσα με μολυσμένα αντικείμενα/τρόφιμα

Ηπατίτιδα Α Ηπατίτιδα Α ΠρόληψηΠρόληψη

Τήρηση κανόνων προσωπικής υγιεινής (και εκπαίδευση παιδιών)► Πλύσιμο χεριών

μετά την χρήση τουαλέτας πριν τον χειρισμό τροφίμων πριν από το γεύμα

► Καθαριότητα στην τουαλέτα

Τήρηση κανόνων περιβαλλοντικής υγιεινής – πόσιμο νερό – μυδοκαλλιέργειες – εργαζόμενοι στο χειρισμό τροφίμων

Ηπατίτιδα Α Ηπατίτιδα Α ΠρόληψηΠρόληψη

Άτομα που ήρθαν σε στενή επαφή με πάσχοντα από ηπατίτιδα Α: ► διαμένοντες στο ίδιο σπίτι ► σεξουαλικοί σύντροφοι ► babysitters ► παιδιά και εργαζόμενοι βρεφονηπιακών σταθμών, εφόσον εκδηλωθούν κρούσμα σε τουλάχιστον 1 παιδί ή εργαζόμενο ή σε τουλάχιστον 2 οικογένειες παιδιών ► εργαζόμενοι στο χειρισμό τροφίμων, εφόσον στο χώρο τους εμφανίσθηκε τουλάχιστον 1 κρούσμα

Εμβολιασμός (2 δόσεις ενδομυϊκά 0, 6-12 μήνες)

Προστασία 94-100% για τουλάχιστον 7 χρόνια – Μετά από έκθεση στον ιό (σε 14 ημέρες) ή ανοσοσφαιρίνη

Ηπατίτιδα Α Ηπατίτιδα Α ΠρόληψηΠρόληψη

– Ταξιδιώτες σε αναπτυσσόμενες χώρες

(κίνδυνος 1: 3000-20000 ανά μήνα)– Άρρωστοι με χρόνιες ηπατοπάθειες

(ιδίως χρόνια ηπατίτιδα Β ή C)– Εργαζόμενοι σε βρεφονηπιακούς σταθμούς και

ιδρύματα με παιδιά με νοητική υστέρηση – Χρήστες ενδοφλέβιων ναρκωτικών – Ομοφυλόφιλοι άνδρες

ΗΠΑ, από Μάιο 2006: εμβολιασμός όλων των παιδιών > 1 έτους

Εμβολιασμός (2 δόσεις ενδομυϊκά 0, 6-12 μήνες)

Προστασία 94-100% για τουλάχιστον 7 χρόνια – Μετά από έκθεση στον ιό (σε 14 ημέρες) ή ανοσοσφαιρίνη

Ηπατίτιδα Α στις ΗΠΑ Ηπατίτιδα Α στις ΗΠΑ

Ηπατίτιδα ΕΗπατίτιδα Ε

Ηπατίτιδα ΕΗπατίτιδα ΕΤο μέγεθος του προβλήματος Το μέγεθος του προβλήματος

Στις αναπτυσσόμενες χώρες της Αφρικής και της Ασίας: αποτελεί το 50% των περιπτώσεων οξείας ιογενούς ηπατίτιδας (επιδημίες)

Στις ανεπτυγμένες χώρες: σποραδικά κρούσματα

– Ελλάδα: 1% των περιπτώσεων οξείας ιογενούς ηπατίτιδας κυρίως μετά από ταξίδι σε ενδημικές χώρες

Ηπατίτιδα ΕΗπατίτιδα ΕΓεωγραφική κατανομή Γεωγραφική κατανομή

ΗAV: RNA ιός

Μονόκλωνο RNA

Ηπατίτιδα ΕΗπατίτιδα ΕΙολογία Ιολογία

Ηπατίτιδα ΕΗπατίτιδα ΕΤρόπος μετάδοσης Τρόπος μετάδοσης

Μόνο με την κοπρανο-στοματική οδό:

– κυρίως με πόση μολυσμένου νερού

– σχετικά σπάνια η μετάδοση από άτομο σε άτομο

Προσβάλλονται ευκολότερα νεαροί ενήλικες 15-40 ετών και κυρίως έγκυες γυναίκες (ιδίως στο 2ο και 3ο τρίμηνο κύησης)

Ηπατίτιδα ΕΗπατίτιδα ΕΚλινική εικόνα Κλινική εικόνα

Περίοδος επώασης 2 - 10 εβδομάδες

Κλινικές μορφές

Κατά κανόνα είναι αυτοπεριοριζόμενη νόσος (1 - 4 εβδ.)

– οξεία ηπατίτιδα

– ανικτερική ηπατίτιδα

– ασυμπτωματική

Ποτέ δεν μεταπίπτει σε χρόνια ηπατίτιδα

1% κεραυνοβόλος πορεία (30% σε εγκύους)

Θνητότητα 0,07% - 0,6% (15 - 25% σε εγκύους)

Ηπατίτιδα ΕΗπατίτιδα ΕΔιάγνωση Διάγνωση

Ορολογικά: IgM anti-HAV

Συμπτωματική αντιμετώπιση (δεν υπάρχει ειδική θεραπεία)

Άρρωστοι με ήπια κλινική εικόνα νοσηλεύονται στο σπίτι

Άρρωστοι με βαριά κλινική εικόνα νοσηλεύονται στο νοσοκομείο

Άρρωστοι με κεραυνοβόλο πορεία διακομίζονται σε κέντρο μεταμοσχεύσεων

Ηπατίτιδα Ηπατίτιδα EEΑντιμετώπιση Αντιμετώπιση

Έγκυες γυναίκες δεν ωφελεί ο τερματισμός της κύησης κίνδυνος αιμορραγίας μετά τον τοκετό (αντιμετώπιση με

FFP)

Ηπατίτιδα Ηπατίτιδα EEΑντιμετώπιση Αντιμετώπιση

Ηπατίτιδα Ε Ηπατίτιδα Ε ΠρόληψηΠρόληψη

Τήρηση κανόνων περιβαλλοντικής υγιεινής ► πόσιμο νερό► δίκτυο αποχέτευσης

Τήρηση κανόνων προσωπικής υγιεινής σε ενδημικές περιοχές ► βρασμός νερού πριν από την πόση του ή το πλύσιμο

σκευών ή τροφών που θα καταναλωθούν ωμές► Αποφυγή μόλυνσης υδάτων με λύματα τουαλέτας ► Μικρότερης σημασίας τα μέτρα αποφυγής μετάδοσης από

άτομο σε άτομο● Πλύσιμο χεριών ● Καθαριότητα στην τουαλέτα

Ηπατίτιδα Ε Ηπατίτιδα Ε ΠρόληψηΠρόληψη

Δεν έχει κυκλοφορήσει εμβόλιο για την ηπατίτιδα Ε

Υπό δοκιμή: ανασυνδυασμένο εμβόλιο – Αποτελεσματικό σε μελέτη φάσης ΙΙ

Shrestha MP et al. N Engl J Med 2007

Αμφίβολο αν τα anti-HAV αντισώματα παρέχουν μακρόχρονη προστασία

Ηπατίτιδες Α και EΗπατίτιδες Α και EΣυμπεράσματα Συμπεράσματα

Η ηπατίτιδα Α (αλλά όχι η Ε) αποτελείσοβαρό δημόσιο πρόβλημα υγείας στην Ελλάδα

Συχνά είναι ασυμπτωματικές

Μετάδοση: κυρίως με την κοπρανο-στοματική οδό

Η ηπατίτιδα Α προλαμβάνεται με εμβολιασμό

Οι απλοί κανόνες προσωπικής και περιβαλλοντικής υγιεινής μας προστατεύουν αποτελεσματικά

Προσοχή στις προκαταλήψεις που απομονώνουν κοινωνικά τους αρρώστους

Σας ευχαριστώ Σας ευχαριστώ για την προσοχή σας για την προσοχή σας