) ( سالک جلدی لیشمانیوز

محمودآبادی زارعی لیال

بيماری سالک )لیشمانيوز جلدی( و اهميت آن

تعریف بیماری

سالک يک بيماري مزمن پوستي است که در مشهد به آن لکه سال ،.در سرخس زخم سرخس و در اطراف شیراز به آن سالک می گویند عامل بیماری تک یاخته ای از جنس لیشمانیا می باشد و بیماری قابل

و تعدادي از حيوانات از جمله جوندگان و سگ است انتقال بین انسان که توسط پشه خاکي از فرد بيمار، به ديگران انتقال مي يابد

((Zoonose اين بيماري بويژه در فصول گرم سال و در مناطق .گرمسير کشور، بيشتر مشاهده مي شود. اين بيماري در آغاز به

صورت يک برجستگي کوچک )پاپول( است که به تدريج بزرگ شده و به صورت زخم در مي آيد احتمال دارد که زخم ها خود به خود ظرف

چند هفته تا چند ماه و گاهي يکسال و يا بيشتر بهبود يابند.

اين بيماري بويژه در فصول گرم سال و در مناطق گرمسير کشور، بيشتر مشاهده مي شود. اين بيماري در آغاز به صورت

يک برجستگي کوچک )پاپول( است که به تدريج بزرگ شده و به صورت زخم در مي آيد احتمال دارد که زخم ها خود به خود

ظرف چند هفته تا چند ماه و گاهي يکسال و يا بيشتر بهبود يابند. در برخي افراد عود بيماري پس از بهبود به صورت زخم و يا

برجستگي کوچک در محل زخم قبلي بهبود یافته ظاهر مي شود

در ايران لیشمانیوز جلدی به صورت دو شکل متفاوت که تحت عنوان سالک نوع روستايي )مرطوب( و شهري )خشک( طبقه

.بندي مي گردد، وجود دارد

شکل خشک یا نوع شهری این شکل از بیماری چهار مرحله - 1 ماه است ، پس از ۸ تا ۲متفاوت را طی می کند. دوره نهفتگی

گذشت این دوران درمحل گزش پشه پاپول سرخ رنگی ظاهر میلیمتر قطردارد و نرم و بی درد است و بر ۴ تا ۳می شود که

اثر فشارمحو نمی شود و گاه خارش مختصری دارد; سپس پاپول فعال می شود وشروع به رشد می کند و کم کم بر اثرتجمع

سلولها در آن نقطه ضایعه سفت می شود و به نظر می رسد به بافتهای زیرین چسبیده است . بازشدن زخم به احتمال زیاد بر اثر عوامل خارجی مثل ضربه است . زخم حدودی مشخص وحاشیه

نامنظم و برجسته دارد که روی آن را دلمه ای قهوه ای رنگ ماه و گاه بیشتر ضایعه کامال ۱۲ تا ۶پوشانده است . پس از گذشت

بهبود می یابد و اثرآن بصورت جوشگاهی فرو رفته باحدودی کامال مشخص و حاشیه نامنظم باقی می ماند. تعداد زخم معموال کم

وگاه منفرد است .

شکل مرطوب یا نوع روستایی : دراین شکل پس از طی – ۲دوره نهفتگی )چند هفته تا چند ماه ( ضایعه بصورت جوش همراه با

۲روز تا ۱۰التهاب حاد ظاهرمی شود. زخمی شدن آن در عرض هفته پس از شروع اتفاق می افتد. زخم به سرعت بزرگ و دورآن

پر ( ۱پرخون می شود. زخم نسبتا زود ازبافت گرانولوماتوز )می شود.جوش خوردن زخم از وسط و اطراف همزمان اتفاق

ماه از شروع ، زخم بکلی ۶ تا ۴می افتد و بطور معمول در مدت خوب می شود. تعداد زخم هامتعدد و معموال بیش از یکی

است ونده : این شکل معموال بصورت توبرکول کوچکی که رنگ سرخ دارد شروع می شود

راه انتقال بيماري

مهمترين راه انتقال بيماري از طريق گزش پشه خاكي است كه محدوده پرواز آن كم است و در مكان هاي تاريك و مرطوب به

خصوص در ابتداي النه هاي موشها استراحت مي كنند و همچنين در بيابان ها و جنگل هاي باراني يافت مي شوند. پشه خاكي نيمه اهلي

اطراف شهرها و در زيرسنگ ها و نخاله هاي ساختماني زندگي متر و حداكثر تا چند صد متري محل ۱كند. طول هر پرواز حداكثر

توليد مي باشد. انتقال از انسان به انسان در این بیماری امری .ممکن می باشد

بطور کلی سالک بوسیله انواع پشه خاکی های آلوده به سه طریق : دزیر به وجود می آی

بنابراین بهتر است برای جلوگیری از انتشار ن انسان به انسا – ۱آلودگی توسط ناقل روی زخم سالکی پوشیده شود

حیوان به حیوان – ۲حیوان به انسان یا انسان به حیوان – ۳

مخزن بیماری

پوستی نوع شهري يا خشك سگها نیز مانند انسان در کانونهای لیشمانیوزبه این انگل آلوده و به نظر می رسد مخزن اصلی بیماری هستند. كانون

اصلي اين بيماري در ايران شهرهاي مشهد، اصفهان، نيشابور، و بم است. در مورد نوع روستایی مهمترین کانون بیماری کاشان شيراز ،

اصفهان )شمال-شمالشرقی وشرق اصفهان( ، سرخس، ترکمن صحرا ، لطف آباد و در خراسان اسفراین می باشد. در ليشمانيوز جلدي نوع w جوندگان بوده كه مهمترين روستايي يا مرطوب مخزن بيماري عمدتاآنان در ايران موش صحرايي رومبوميس اوپيموس )در اصفهان( از

خانواده ژربيل ها مي باشد. جوندگان ديگري نيز بعنوان مخزن ليشمانيوز جلدي نوع روستايي در ايران مورد بررسي و تأييد قرار گرفته اند كه از

آن جمله مريونس ليبيكوس در شهرستان نطنز استان اصفهان، مريوس هوريانه در سيستان و بلوچستان و تاترااينديكا در خوزستان است انسان

بطور تصادفي در چرخه نوع روستايي قرار مي گيرد.

روشهای تشخیص

در صورت پیدایش یک یا چند زخم جلدی در مناطقی که سالک به عنوان بیماری بومی وجود دارد و در مناطقی که پشه خاکی دیده

می شود بایستی به احتمال وجود بیماری توجه شود.تشخیص قطعی بر اساس مشاهده انگل لیشمانیا در ضایعات حاصله پس

از تهیه نمونه و رنگ آمیزی و همچنین استفاده از محیط کشت .مخصوص می باشد

جلدی لیشمانیوز آزمایشگاهی تشخیص اصول

اصوال پیش ازاستفاده از روشهای آزمایشگاهی برای تشخیص انواع لیشمانیوزها، بررسی سابقه بیماری و اطالع ازمحل

سکونت و مسافرت به مناطق بومی این بیماری درکشور و نیز توجه به خصوصیات بالینی بیماری، بسیارمهم و کمک کننده خواهد

بود. در آزمایشگاه سه نمونه )گسترش( ازنقاط مختلف ضایعه )ها( جلدی تهیه میشود. بهتراست از بیمارانی که دارای چند

ضایعه هستند، چند نمونه ازضایعات مختلف گرفته شود. نمونهها بایستی دراسرع وقت مورد بررسی قرار گیرند، درصورتی که یک نمونه منفی باشد، نمونه دوم و سپس نمونه سوم بررسی میشود

ولی اگر یک نمونه مثبت باشد نیاز به بررسی نمونههای دوم و .سوم نمیباشد

ضایعاتششش از روشنمونهبرداریبررسی و سالک به مشکوک

پیومیکروسک :لبههای ملتهب و متورم ضایعه مهمترین قسمتی است که -

بیشترین تراکم آماستیگوتها را دارند. نکته مهم آنکه هر چه نمونه بیشتری از بافت برداشت شود احتمال مشاهده انگل در نمونه

بیشتر است. ازآنجایی که ضایعات پوستی ممکن است دچارعفونتهای ثانویه باکتریایی و یا قارچی شده باشند، الزم است محلی از ضایعه را که قصد برداشت نمونه از آن وجود دارد، کامال

70تمیز نموده و اگر الزم باشد چندین مرتبه با پنبه الکل )اتانل .درصد( ضد عفونی گردد

.

ششش ششششششششششش ش استششش ش زیر شرح به :روشصحیحنمونهبرداریورنگآمیزی

رعایت اصول ایمنی در هنگام نمونهگیری و نیز استفاده از -1 .وسایل حفاظتی مانند دستکش و غیره

.حذف کبرههای روی ضایعه و هر گونه چرک روی آن -2انتخاب محل مناسب برای نمونهبرداری شامل لبه خارجی -3

قسمت متورم و ملتهب ضایعه پوستی و اجتناب از نمونهبرداری .از محلهای باز و زخمی ضایعه

درصد برای استریل کردن و شستشوی 70استفاده از اتانول -4ضایعه )قبل از نمونهبرداری باید صبر کرد که الکل خشک شود(توجه به عدم استفاده از موادی مانند مرکورکوروم )ترکیبات -5جیوه( در محل ضایعه )زیرا ممکن است باعث تغییر شکل آنها

شود(. درصورت استفاده از ترکیبات یددار برای ضدعفونی ضایعه، قبل ازنمونهبرداری محل ضایعه بایستی به کمک پنبه

.آغشته به الکل، از این ماده پاک شودمحلی از ضایعه که برای نمونهبرداری در نظر گرفته میشود -6

بایستی توسط دو انگشت شست و سبابه محکم گرفته شده و .ثابت گردد

 با استفاده از واکسینواستیل استریل )یا النستی که اطراف آن -7بریده و باریک شده باشد( و یا یک اسکالپل استریل نوک باریک

)کند شده(، شکافی به عمق یک میلیمتر در منطقه گرفته شده با .انگشتان ایجاد گردد

توسط وسایل فوق ازعمق محل شکافته شده به طرف سطح -8و مرکزضایعه چند خراش )برای برداشت مقدار مناسب بافت و

.خونابه( داده شودوسیله نمونهگیری را بیرون آورده و از ترشحات حاصله بر روی -9الم گسترش تهیه شود و مشخصات بیمار با قلم الماس روی الم حک گردد. )درصورت نیاز به کشت، در کنار شعله ابتدا نمونه به

محیط کشت منتقل شود(

گیمساششش :روشرنگآمیزیرنگ گیمسا بصورت محلول تجارتی غلیظ به فروش میرسد. این ماده

قبل ازاستفاده باید مورد کنترل کیفیت قرار گیرد. بطور معمول اگر گلبولهای سفید و قرمز خون با کیفیت مطلوب رنگپذیری داشته باشند،

.رنگ گیمسا برای رنگپذیری انگل نیزمناسب استروش رنگآمیزی

باید گسترش تهیه شده بدون استفاده از شعله و در هوای اتاق -1 .خشک شود

ثانیه قبل از رنگآمیزی روی گسترش ریخته 60 تا 30متانول، به مدت -2.شود

.گسترش در مجاورت هوا خشک شود -3 تنظیم شده pH با آب با 10 به 1- با توجه به نوع گیمسا آنرا به نسبت 4

رقیق شود )اگر رنگ رسوب کند باید با کاغذ صافی صاف شود(2/7.

دقیقه برروی 30الم را روی پل رنگآمیزی قرار داده و به مدت -5آن محلول گیمسای رقیق شده ریخته میشود و یا الم را در ظرف

محتوی رنگ با همین مدت زمان قرار میدهیم )باید توجه داشت 30 تا 20که در ارتباط با رقت محلول رنگآمیزی و نوع آن، مدت

دقیقه برای رنگآمیزی الزم است و هر آزمایشگاه بایستی در حین اجرای برنامه کنترل کیفیت مدت زمان مطلوب را نیزجهت رنگ

- الم برای مدت کوتاهی در 6مورد استفاده، ازقبل بدست آورد(. فرو برده شده به سرعت خارج 2/7 شده یتنظیمپی اچ آب با

شود و در هوا خشک گردد

نتایج :گزارش

و 100 و عدسی شیئی 10الم )با استفاده ازعدسی چشمی روغن ایمرسیون و بدون استفاده از المل( درزیر میکروسکوپ نوری مورد مطالعه قرار میگیرد، تشخیص مثبت، شامل دیدن

انگل لیشمانیا بطورواضح میباشد )شکل زیر(. در هر الم تا زمان شان مناسب که دارای 30مشاهده جسم لیشمن باید حداقل

سلولهای ماکروفاژ باشد، بررسی گردد تا شانس مشاهده انگل بیشتر شود و در صورت منفی بودن نمونه، الم دوم و یا سوم

مورد بررسی قرارگیرد، شایان ذکراست که در صورت مشاهده گلبول قرمز فراوان و ندیدن جسم لیشمن، این نمونه مناسب

ارزیابی نبوده و نمونه جدید عاری از خون و حاوی ماکروفاژ بایستی تهیه شود.

نمونه :کشت

درصورتی که سه نمونه گرفته شده منفی باشند ولی شواهد اپیدمیولوژیک و یا وجود سابقه قبلی ابتال درهمان محل ضایعه، احتمال وجود بیماری را افزایش دهد، نمونه الزم برای کشت

گرفته میشود و براساس نتایج آزمایشات تکمیلی، بیماری .تشخیص داده خواهد شد

(Novy-Mac Neal-Nicolle) NNN روش تهیه محیط کشت دوفازی:محیط آگار غذایی

گرم14باکتو آگار (NaCl) گرم6نمک طعام

میلی لیتر900آب مقطر

آب را تا دمای جوش حرارت داده و نمک و آگار به مقدار ذکر شده به آن اضافه کنید. آنقدر محلول را بجوشانید تا دانههای آگار

.حل شود، سپس ایندر یخچال نگهداری کردهنگام استفاده، لوله را درآب جوش قرار داده تا محیط مایع

درجه خنک کنید. به هر لوله 50 تا 40شود، سپس تا حرارت % خون دفیبرینه خرگوش اضافه 15حدود یک سوم حجم محیط

کنید، درب لوله را ببندید و بین دو کف دست بخوبی بچرخانید تا کامال محتویات آن مخلوط شود، پس ازآن در درجه حرارت اطاق

قرار دهید تا سفت شود، و آنگاه به یخچال (Slant) بصورت مایل درجه( منتقل نمائید، جهت اطمینان از آلوده نبودن؛ یکی 8 تا 4)

ساعت 24 درجه سانتیگراد به مدت 37از لولهها را در انکوباتور هفته قابل استفاده میباشد و 4قرار دهید. محیط تهیه شده تا

تهیه NNN آماده انتقال نمونه است. بدین ترتیب فاز جامد محیط .میشود

استریل RPMIفاز مایع معموال شامل سرم فیزیولوژی نرمال یا میباشد که به فاز جامد اضافه میشود و برای ممانعت از رشد

و 100IU/mlباکتریها از پنیسیلین و استرپتومایسین با غلظتهای 100g/ml اضافه میشوند. فاز مایع در هنگام کار به فاز جامد

اضافه میشود و سطح شیبدار را میپوشاند. نمونههای بیوپسی ضایعات، خون محیطی، مغزاستخوان، یا نمونه تهیه شده از

حاشیه ضایعات و حتی مواد آسپیره شده از بستر ندول را میتوان میلیمتری از انتهای 2در این محیط کشت داد. نمونهها به عمق

سطح شیبدار وارد آگار مغذی میشوند، پس ازانتقال نمونه، درجه سانتیگراد )انکوباتور( 25 تا 18محیط کشت را در دمای

نگهداری کنید. انگلها در مایع جمع شده در قسمت شیبدارمحیط، روز در میان تا یک ماه مورد بررسی 3-2رشد میکنند. لولهها

قرار میگیرند )در ارتباط با گونه انگل و شرایط کشت متفاوت میباشد( و در صورت عدم مشاهده انگل با میکروسکوپ

فازکنتراست، کشت منفی در نظر گرفته میشود. اما اگر تعداد انگل کم باشد زمان بیشتری را برای رشد نیاز دارد. در صورت

وجود آلودگی با باکتریها و قارچها، انگل توانائی رشد در محیط را ندارد.

: از آنجائیکه میزان آنتیبادی ایجاد شده در لیشمانیوز 1تذکرپوستی بسیار ناچیز است، لذا استفاده از آزمایشات سرولوژی به علت حساسیت پائین آن جهت تشخیص لیشمانیوز پوستی به جز

: به 2تذکر در موارد خاص توصیه نمیشود. DTH= Delayed-Typeعلت افزایش حساسیت تاخیری )

Hypersensitivity در لیشمانیوز نوع لوپوئید در مواردی که انگل )لیشمانیا در ضایعات پوستی دیده نمیشود میتوان از تست پوستی لیشمانین )تست مونته نگرو(، کشت و در صورت امکان آزمایش

بمنظور تایید تشخیص آزمایشگاهی این شکل از PCRمولکولی بیماری استفاده نمود. ایندوراسیون)سفتی( ایجاد شده با میانگین

ساعت از 72 تا 48 میلیمتر و یا بیشتر پس از گذشت 5اندازه تزریق لیشمانین به عنوان نتیجه مثبت تلقی میگردد.

لیشمانیوز تشخیص قطعی مورد ) زیر ) موارد به مشروط سالک پوستی

:است .دیدن انگل در گسترش تهیه شده از ضایعه پوستی -1

- کشت مثبت انگل یا نتیجه مثبت آزمایشات تخصصی دیگر 2 و ...( که در آزمایشگاههای تخصصی )رفرانس( انجام PCR)مانند شده.

بيماری سير

2-8پس از گزش شخص توسط پشه خاکي ماده آلوده و گذشت ماه )دوره کمون بیماری( در محل گزش پشه برجستگي به رنگ

قرمز ايجاد مي شود که کمي خارش دارد ولي فاقد درد مي باشد. با گذشت چند هفته، اين برجستگي سفت شده و اطراف

ماه بر روي 2-3آن ملتهب و به رنگ قرمز در مي آيد و بعد از ميليمتر ايجاد مي شود که به 1برجستگي، فرو رفتگي به عمق

تدریج از ضایعه مایعی ترشح می شود که تدريجا به صورت دلمه در مي آيند. با گذشت زمان رنگ دلمه قهوه اي شده و سرانجام به صورت زخم سرباز در مي آيد. اين زخم داراي حاشيه نامنظم و برجسته است اگر دلمه از روي زخم برداشته شود زخم داراي

سطحي شفاف و قرمز رنگ مي باشد که کف آن فرو رفته است، اين زخم درد ندارد ولي گاهي داراي کمي خارش است. در

صورتیکه زخم به باکتری و یا قارچ آلوده نشود ابتدا از مرکز شروع به بهبودی کرده و به تدریج التهاب زخم کاهش پیدا می

ماه ضایعه بهبود 6-12کند و آن دلمه خشک می شود و پس از Scarمی یابد و جای آن به صورت جای سوختگی ، جوشگاه

مشاهده می شود.

درمان

ماه خود بخود بهبود 4-12بیماری سالک معموال بعد از یک دوره می یابد اما داروهای شیمیایی مختلف از جمله گلوکانتیم به

-2گرم ماده موثر ( و تزریق 1.5 میلی لیتری )5صورت آمپولهای هفته 7-10میلی لیتر در داخل ضایعه یکبار در هفته به مدت 1

دوره بیماری را کوتاه می کند.

سالک بيماري از پيشگيري روشهاي

:در حال حاضر اقدامات پيشگيري كننده شامل موارد زير مي باشدحذف عوامل مساعد کننده 1-

بهسازي و ترميم شکاف ديوارها در مناطق مسکوني و نگهداري ·دام و طيور

بهسازي کانالهاي روباز،دفع صحيح فاضالب و تفاله هاي ·ساختماني

جمع آوري و دفع صحيح فاضالب و نخاله هاي ساختماني ·اتالف سگهاي ولگرد و مبارزه با جوندگان ·

تخريب و تسطيح اماکن مخروبه و متروکه ·

محافظت در برابر نيش پشه-2نصب توري ريز بر روي پنجره ها و دربهاي ورودي ·

استفاده از پشه بند معمولي و ترجيحا آغشته به حشره کش که ·.براي مدت طوالني اثر آن باقي مي ماند

استفاده از پمادها و مواد دور کننده حشرات هنگام استراحت و ·خواب در مناطق آلوده

پوشانيدن زخمهاي سالکي به منظور جلوگيري از آلوده شدن ·پشه خاکي هاي جديد و انتشار بيماري به ديگران

3 -سمپاشي با توجه به عوارض زيست محيطي سم و تاثير کم آن در کنترل

بيماري فقط در نوع شهري مي توان در کنار ديگر اقدامات بهسازي وپيشگيري در شرايط خاص گاهي از اين روش استفاده نمود. معموال سمپاشي موجب مهاجرت پشه ها به مناطق مجاور

وپيدا شدن انواع مقاوم ناقل مي شودو بهترين راه براي از بين .بردن رشد و تکثير پشه خاکي بهسازي محيط است

یشگیریپ :

اسپری حشره کش های ابقایی و به کاربردن مواد دورکننده – ۱

روی پوست :شایان ذکر است اسپری کردن یک اقدام کنترل مؤثر برای لیشمانیوزپوستی شهری است ولی برای نوع روستایی

غیرمعمول است . مبارزه با مخزن بیماری : در نوع شهری اتالف سگ های ولگرد، – ۲

حذف محیطهای مساعد زندگی و تکثیر آنهاو همچنین پوشیدن زخم سالکی برای جلوگیری از آلوده شدن پشه های ناقل الزم است .

در نوع روستایی مبارزه با جوندگان ازطریق طعمه گذاری و النه کوبی ،دفع صحیح زباله و حذف زمینه های مساعدرشد و تکثیر

جوندگان مؤثر خواهدبود.

مبارزه با ناقل بیماری : تأمین بهداشت محیط، حذف مناطق رشد – ۳وتکثیر پشه مانند محل های تجمع زباله ،نخاله های ساختمانی و

کودحیوانی ،ساختمانهای نیمه کاره و تسطیح وبهسازی حوالی مناطق مسکونی ازاولویت ویژه ای برخوردار است .سمپاشی از اقدامات

نهایی است که درصورت لزوم آن هم در نوع شهری می تواند مورد استفاده قرار گیرد. البته به لحاظ خطر بروز انواع مقاوم نسبت به سم ، عوارض زیست محیطی آن واحتمال مهاجرت ناقل به مناطق مجاورو

جدید سمپاشی از کمترین اولویت برخوردار است .با توجه به اینکه در نوع روستایی محل رشد و تکثیر پشه ها عمدتا در

النه جوندگان می باشد و معموال افراد درهنگام غروب در خارج از اماکن موردگزش قرار می گیرند سمپاشی کمترین تأثیر را در کنترل

ناقل خواهد داشت .

حفاظت فردی : از مهمترین بخش های پیشگیری آموزش – ۴مردم جهت حفاظت خود از گزش پشه ناقل می باشد. نصب توری

پنجره ، استفاده ازپشه بندهای آغشته به سم )دلتامترین (،خودداری از انباشتن زباله و کودحیوانی در مناطق مسکونی ، بهسازی اماکن ،

رعایت فاصله مناسب زندگی انسان و دام ، پوشاندن زخم و تمیزنگهداشتن آن ، شناسایی و درمان مبتالیان به سالک به منظور

کاهش مخازن انگلی ، تخریب اماکن متروکه ،کنترل کودکان جهت بازی در مکانهای آلوده در ساعات عصر و غروب آفتاب و رعایت احتیاط در موقع کشاورزی در ساعت خاصی از روز همگی ازنکات مهمی هستند

که باید در آموزش روشهای پیشگیری مورد توجه قرارگیرند.تولید واکسن نیز در کشور ایران در دست تحقیق و تجربه می باشد که تا کنون واکسن مناسب قابل استفاده برای عموم تولید نگردیده است .

Case in alzahra hospital

پایان