ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΚΑΙ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΛΥΔΙΑ ΛΕΩΝΙΔΟΥ ...
DESCRIPTION
ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΚΑΙ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΛΥΔΙΑ ΛΕΩΝΙΔΟΥ ΠΑΘΟΛΟΓΟΣ-ΛΟΙΜΩΞΙΟΛΟΓΟΣ ΙΑΤΡΟΣ ΚΕΕΛΠΝΟ. Δεν υπάρχει σύγκρουση συμφερόντων. Γιατί οι λοιμώξεις είναι πιο συχνές σε διαβητικούς?. ΣΔ ΚΑΙ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ. Γιατί οι λοιμώξεις είναι πιο συχνές σε διαβητικούς? - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΚΑΙ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ
ΛΥΔΙΑ ΛΕΩΝΙΔΟΥ ΠΑΘΟΛΟΓΟΣ-ΛΟΙΜΩΞΙΟΛΟΓΟΣ
ΙΑΤΡΟΣ ΚΕΕΛΠΝΟ
Δεν υπάρχει σύγκρουση συμφερόντων
ΣΔ ΚΑΙ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ
bull Γιατί οι λοιμώξεις είναι πιο συχνές σε διαβητικούς
ΣΔ ΚΑΙ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ
bull Γιατί οι λοιμώξεις είναι πιο συχνές σε διαβητικούς bull Οι πιο συνηθισμένες λοιμώξεις σε διαβητικούς
ΣΔ ΚΑΙ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ
bull Γιατί οι λοιμώξεις είναι πιο συχνές σε διαβητικούς bull Οι πιο συνηθισμένες λοιμώξεις σε διαβητικούς bull Λοιμώξεις κατεξοχήν σε διαβητικούς
ΣΔ ΚΑΙ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ
bull Γιατί οι λοιμώξεις είναι πιο συχνές σε διαβητικούς bull Οι πιο συνηθισμένες λοιμώξεις σε διαβητικούς bull Λοιμώξεις κατεξοχήν σε διαβητικούς bull Μέθοδοι αποφυγής και πρόληψης λοιμώξεων
18th March 2007 ID in Diabetes
7
ΜΕΛΕΤΗ ΠΛΗΘΥΣΜΟΣ ΡΥΘΜΙΣΗ ΓΛΥΚΟΖΗΣ ΚΙΝΔΥΝΟΣ
Pomposelli et al 1998Μετεγχειρητικοί
ασθενείςGlu gt220mgdl στη 1η
ΜΧΓuarr27x νοσοκομειακών
λοιμώξεων
Latham et al 2001 Καρδιοθωρακικοί Υπεργλυκαιμία τις πρώτες 48 ώρες
uarr2x λοιμώξεις χειρουργικού πεδίου
J Heart Lung Transplant 2003221091
Transplatation 200172132
Μεταμοσχευμένοι (καρδιά νεφρά )
Glu gt200mgdl
κίνδυνος λοίμωξης και απόρριψης του μοσχεύματος
βρέθηκε υψηλότερος σε ασθενείς με διαβήτη
Μarchant MH Jr et alJ Bone Joint Surg Am
2009911621
Eπεμβάσεις laquoΟλικής Αρθροπλαστικήςraquo σε
gt1εκ ασθενείς
Σύγκριση ρυθμισμένων και αρρύθμιστων με σδ
Αυξημένη επίπτωση ουρολοιμώξεων Odds ratio 197
95 confidence interval = 161 to 242 p lt 0001
Είναι οι διαβητικοί πιο επιρρεπείς σε λοιμώξεις
Υπεργλυκαιμία δείκτης θνητότητας
bull 265 βαριά σηπτικοί ασθενείς σε 3 νοσοκομεία ΝΔ Ελλάδος
(127 Γυναίκες 138 Άντρες )bull Ομάδα ΥΣ 47 ασθενείς με
υπεργλυκαιμία του στρες
bull Ομάδα ΣΔ 65 ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη
bull Ομάδα ΦΣ 153 ασθενείς με φυσιολογικές τιμές σακχάρου
Υπεργλυκαιμία stress (ΥΓ) γλυκόζη νηστείας (εισαγωγής ή κατά τη νοσηλεία ) 126mgdl ή τυχαίας τιμής γλυκόζης 200 mgdl σε περισσότερες από 2 μετρήσεις μέσα στο πρώτο 24ωρο της εισαγωγής σε απουσία προϋπάρχοντος ΣΔ
Leonidou et al Stress-induced hyperglycemia in patients with severe sepsis a compromising factor for survival Am J Med Sci 2008 Dec336(6)467-71
Γιατί αυξημένη προδιάθεση
bull Υπεργλυκαιμία διαταραχή ανοσοποητικούbull Μειωμένη αιμάτωση ιστών από αγγειακή νόσο
Αισθητική περιφερική νευροπάθεια
Αυτόνομος νευροπάθεια
Αποικισμός δέρματος
(Staph aureus )
Ανοσιακή έκπτωση
Λειτουργία πολυμορφοπύρηνων
ΧημειοταξίαΠροσκολλητικότηταΦαγοκυττάρωσηΕνδοκυττάρια βακτηριοκτόνος δραστικότηταΟψωνινοποίηση
bull Λειτουργία μονοκυττάρων
bull Βραδείες αντιδράσεις υπερευαισθησίας
bull Κυτταροκίνεςdarr εκκριτική ικανότητα κυτταροκιινών (TNF-a και IL-1)
Κυτταρική ανοσία
μειωμένη απάντηση στη φυτοαιμαγλουτίνη και
Staphylococcus aureus
12
34
Δυο τύποι λοιμώξεων
αυτές με αυξημένη συχνότητα σε διαβητικούς αλλά παρουσιάζονται και σε άλλους ξενιστές
αυτές που κατεξοχήν παρουσιάζονται στους διαβητικούς (gt50)
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΣΥΧΝΕΣ ΣΕ ΣΔ
Περιοδοντίτις
bull Κίνδυνος λοιμώξεων στο στόμα 2-4 φορές αυξημένος σε διαβητικούς
bull Προκαλεί απώλεια οδόντων και μειωμένη διατροφή
Λοιμώξεις αναπνευστικού
bull Αυξημένη συχνότητα λοιμώξεων από Staphylococcus aureus gram αρνητικά και Mycobacterium tuberculosis
bull Διαβητικοί παρουσιάζουν 3πλάσια πιθανότητα αποικισμού από Saureus στο ρινοφάρυγγα
bull Η κακή ρύθμιση του διαβήτη προδιαθέτει σε πνευμονιοκοκκική πνευμονία Μεταξύ των διαβητικών με πνευμονιοκοκκική πνευμονία η υπεργλυκαιμία είναι δείκτης κακής πρόγνωσης
Rueda AM et al J Infect 2010 60 99
Εμβολιασμός
TB και διαβητικοί
bull 2-8 φορές μεγαλύτερος κίνδυνος για πνευμονική φυματίωση
bull 4-14 φορές μεγαλύτερος κίνδυνος για αποτυχία αντι-ΤΒ αγωγής
Dooley K Chaisson RE Lancet Infect Dis 2009 9 737
bull Αύξηση της δόσης των σουλφονυριών μπορεί να χρειαστεί αν χορηγείται ριφαμπικίνη
bull Η φυματίωση χειροτερεύει τη γλυκαιμική ρύθμιση σε διαβητικούς ασθενείς
Λοιμώξεις Ουροποιητικού
Αυξημένη συχνότηταndash Κυστίτιδεςndash Πυελονεφρίτιςndash Ασυμπτωματική μικροβιουρία
Προδιαθεσικοί παράγοντες
Γλυκοζουρία
διαταραχές μη ειδικής κυτταρικής ανοσίας
προσκόλλησης των μικροοργανισμών στο ουροθήλιο
απέκκριση Tamm-Horsfall πρωτείνης
συμπτωματική βακτηριουρία
κυστίτιδα
bull Δυσουρία συχνοουρία υπογάστριο άλγος
bull Αίτιο Escherichia coli στο 85 των περιπτώσεων
bull Θεραπεία 7-14 daysbull Εμφυσηματώδη
κυστίτιδα -σπάνια εμφάνιση
πυελονεφρίτιδα
bull 4-5 φορές πιο συχνή σε διαβητικούς
bull Πυρετός ρίγος οσφυϊκό άλγος
bull uarr κίνδυνο επιπλοκών Νεφρικό απόστημα περινεφρικο απόστημα εμφυσηματώδη πυελονεφρίτιδα νεκρωτική πυελίτιδα
bull Ανεύρεση του ίδιου παθογόνου gt105 cfuml σε δυο διαδοχικές καλλιέργειες ούρων εντός μιας εβδομάδας με ή χωρίς πυουρία χωρίς συμπτώματα
bull Είναι 3-4 φορές πιο συχνή σε διαβητικές γυναίκες bull ΟΧΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑ
80 θα υποτροπιάσει μετά θεραπεία
δεν παρατηρείται σημαντική διαφορά στην επίπτωση πυελονεφρίτιδας ή νεφρικής βλάβης
ανάπτυξη ανθεκτικών μικροβίων στα αντιβιοτικά
Εξαίρεση έγκυες με μεταμόσχευση νεφρούπριν ουρολογικών επεμβάσεων
Am J Epidemiol 2005161557Diabetologia 2005481288Arch Inf Med 20061662222
ΚΑΝΤΙΝΤΙΑΣΗ
Στοματική Καντιντίαση
1
Στοματική Καντιντίαση
Κολπική
Καντιντίαση
Καντιντίαση Ουροποιητικού
παράτριμμαbull Φλεγμονή σε 2 στενά
εναποτιθέμενες επιφάνειες (πτυχές)
bull Μηκητιασική ή συχνά μικροβιακή ή ιογενής
bull Ερυθρές πλάκες ή πλάκες με βλατίδες
bull Dx Potassium hydroxide (KOH) test σε ξέσμα δέρματος
bull Rx miconazole clotrimazole ketoconazole
Λοιμώξεις από δερματόφυτα
bull Epidermophyton trichophyton microsporum
bull Ονομάζονται ανάλογα τη τοποθεσία λοίμωξης
bull Dx Potassium hydroxide (KOH) test
bull Rx αν τριχωτό κεφαλής- 6 εβδ terbinafine 250mg OD
bull Αλλού τοπικά αντιμυκητιασικά
Πυομυοσίτις
bull Βακτηριακή λοίμωξη σκελετικού μυ
bull Πιο συχνό παθογόνο SAureus
(πολυμικροβιακή σε ΣΔ)bull Χειρουργικός καθαρισμός και
αντισταφυλοκοκκικά αντιβιοτικά
bull Χαρακτηριστική η laquoξυλώδηςraquo υφή των προσβεβλημένων μυών και ο πόνος στο πρώτο στάδιο
18th March 2007
ID in Diabetes
23
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΚΑΙ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟ ΠΟΔΙ
Κίνδυνος απώλειας μέλους και ζωής του ασθενούς
Κάθε 30rdquo ένας ασθενής χάνει το κάτω του άκρο σε κάποιο μέρος του πλανήτη μας ως συνέπεια του ΔΙΑΒΗΤΗ
Ορισμός-Επιδημιολογία
bull Διαβητικό πόδι είναι το πόδι των ασθενών με διαβήτη που έχει ndash εξέλκωση
ndash λοίμωξη
ndash μεή καταστροφή των εν τω βάθει ιστών
bull με συνύπαρξη περιφερικής νευροπάθειας ήκαι ποικίλου βαθμού αρτηριοπάθεια των κάτω άκρων
bull Το διαβητικό πόδι παραμένει η πιο συχνή αιτία εισαγωγής στο νοσοκομείο ασθενών με ΣΔ
bull Κάθε έτος 4 εκ ασθενείς με ΣΔ θα παρουσιάσουν έλκος στο πόδι bull Κυτταρίτιδα 9 φορές πιο συχνή σε ΣΔ bull Οστεομυελίτιδα 12 φορές πιο συχνή
World Health Organization International Working Group on the Diabetic Foot 1999
FOOT ULCERS IN DIABETES
Precipitate 85 of amputations ldquoRule of 15rdquo
bull 15 of diabetes patients Foot ulcer in lifetime
bull 15 of foot ulcers Osteomyelitis
bull 15 of foot ulcers Amputation
Clinical Care of the Diabetic Foot 2005
Πολυπαραγοντική παθογένεια του διαβητικού ποδός
Περιφερική νευροπάθεια
Ατροφία των μικρών μυών του ποδός
Υπερκεράτωση στο πέλμα
Έλκος εκ πιέσεως
Λοίμωξη
Οστεομυελίτιδα
Τροφικές διαταραχέςτου δέρματος
Μικροαγγειοπάθεια
Αρτηριοπάθεια
Γάγγραινα
Απορρύθμιση του ΣΔ
28
Διάγνωση
bull Δύσκολη η διαφορική διάγνωση
ndash λοιμώδους vs μη λοιμώδους οστεοπάθεια ndash Λοιμώξεις μαλακών μορίων μόνο vs λοιμώξεις με
οστεομυελίτιδα
bull Οι περισσότεροι ασθενείς είναι απύρετοι και απουσιάζουν τοπικά αντιφλεγμονώδη σημεία
Κατάταξη του Διαβητικού Έλκους κατά Wagner
Βαθμός 0 Φυσιολογικό πόδι χωρίς έλκος
Βαθμός 1 Επιφανειακό έλκος
Βαθμός 2 Βαθύ έλκος
Βαθμός 3 Βαθύ έλκος με απόστημα και οστεομυελίτιδα
Βαθμός 4 Τοπική γάγγραινα
Βαθμός 5 Εκτεταμένη γάγγραινα σε όλο το πόδι
Classification
Foot ndash Infection Pathogens
Cellulitis without an open skin wound b-Hemolytic streptococcus and Staphylococcus aureus
Infected ulcer and antibiotic naive S aureus and b-hemolytic streptococcus
Infected ulcer that is chronic or was previously treated with antibiotic therapy
S aureus b-hemolytic streptococcus andEnterobacteriaceae
Ulcer that is macerated because of soaking Pseudomonas aeruginosa (often in combination with other organisms)
Long duration nonhealing wounds with prolonged broad-spectrum antibiotic therapy
Aerobic gram-positive cocci (S aureus coagulase-negative staphylococci and enterococci) diphtheroids EnterobacteriaceaePseudomonas species nonfermentative gram negative rods and possibly fungi
ldquoFetid footrdquo extensive necrosis or gangrene malodorous
Mixed aerobic gram-positive cocci including enterococci Enterobacteriaceae nonfermentative gram-negative rodsand obligate anaerobes
IDSA Guidelines for Diabetic Foot Infections CID 2004 39(1 Oct) 885-910
Παθογόνα σε λοιμώξεις διαβητικού ποδιού
1 2 3 4
Μικροβιακό φορτίο
Βαρύτητα
Βάθος
Νέκρωση
Αναερόβια
Αερόβια Gram αρνητικά
Αερόβια Gram θετικά
Παθογόνα αίτια
Υπάρχει οστεομυελίτιδα
Κλινική διάγνωση οστεομυελίτιδας
Παράγοντες κινδύνου
bull Εμφανές οστούν ή στυλεός που αγγίζει το οστούν
bull Διαστάσεις έλκους gt2 x 2cm
bull Παρουσία έλκους gt1-2 εβδομάδες
bull Η αποφόρτιση πιέσεων δεν συνοδεύεται από βελτίωση ενός μη
ισχαιμικού έλκους μετά από 6 εβδομάδες
bull Δάκτυλο με εικόνα ldquoλουκάνικουrdquo
bull Εάν υπάρχει ισχαιμία τα σημεία φλεγμονής μπορεί να είναι
Λοίμωξη
bull Probe to bone (+) - Οστεομυελίτιδα
Δάκτυλο με εικόνα ldquoλουκάνικουrdquo
Rajbhandari et al Diabet Med 2000 1774-77
Ποια είναι η καλύτερη μέθοδος για τη διάγνωση της οστεομυελίτιδας
ldquoGold standardrdquo βιοψία οστού και καλλιέργεια διαμέσου μη μολυσμένου ιστού
Λοίμωξη
bull MRI άκρου ποδός
Μύθοι σχετικά με την θεραπεία
bull Τα έλκη χωρίς λοίμωξη πρέπει να θεραπεύονται για να
επιταχύνουμε την επούλωση
bull Τα μολυσμένα έλκη πρέπει να θεραπεύονται μέχρι να
επουλωθούν
bull Να θεραπεύονται όλα τα παθογόνα που απομονώνονται στις
καλλιέργειες
bull Απαραίτητη η νοσηλεία των ασθενών
bull Μόνο ενδοφλέβια αγωγή
Είδος αντιμικροβιακής αγωγής
bull Σε ήπιες λοιμώξεις συχνά δεν είναι απαραίτητες οι καλλιέργειες
bull Έναρξη εμπειρικής αγωγής
bull Τροποποίηση μετά την λήψη των αποτελεσμάτων
ndash Απλούστευση εφόσον είναι δυνατόν
ndash Όχι αλλαγή εάν υπάρχει καλή κλινική ανταπόκριση
ndash Ευρύτερο φάσμα αντιμικροβιακής κάλυψης εάν υπάρχει πτωχή ανταπόκριση και οι
καλλιέργειες δεν ανέδειξαν παθογόνο
bull Επανεκτίμηση εάν υπάρχει πτωχή αντπόκριση ενώ ο ασθενής λαμβάνει την
κατάλληλη θεραπεία
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΚΑΤΕΞΟΧΗΝ ΣΕ ΣΔ
Εμφυσηματώδη πυελονεφρίτιδαbull Αποκλειστικώς σε ΣΔ (70-
90)bull Πιθανόν τα υψηλά επίπεδα
γλυκόζης στους ιστούς δημιουργούν ευνοϊκό laquoμικροπεριβάλλονraquo για μικρόβια που παράγουν αέρα
bull Ecoli (πιο συχνό) enterobacter klebsiella proteus streptococcus and candida
bull Παρατηρούνται σε γυναίκες gt60 ετών
bull Αέρας στην απλή Ro στο 85 των περιπτώσεων
bull CT scan εξέταση εκλογήςbull Θνητότητα υψηλή 60-80
μόνο με συντηρητική αντιμετώπιση
bull Θεραπεία είναι αντιβιοτικη αγωγή με διαδερματικη παροχέτευση
bull Νεφρεκτομή μπορεί να χρειάζεταιbull Η παρουσία ge2 παραγόντων
κινδύνου ισοδυναμεί με άμεση νεφρεκτομή (θρομβοπενεία οξεία νεφρική ανεπάρκεια βυθιότης shock)
Εμφυσηματώδη χολοκυστίτις
bull Σπάνια αλλά σοβαρή bull Παράγοντες κινδύνου σδ
άντρες χολολιθίαση χειρουργείο σε ενεργό λοίμωξη χοληφόρων
bull Αέρας στη χοληδόχο κύστη περιχολοκυστικά
bull Πολυμικροβιακή (gram αρνητικά αναερόβια)
bull Επιπλέκεται συχνά με διάτρηση ή γάγγραινα
er119testblogspotcom200709emphysematous αντιμικροβιακή αγωγή Χολοκυστεκτομή (άμεση)ΧολοκυστοστομίαΘνητότητα 15-25
Μουκορμύκωση ή Ζυγομύκωση
bull Μυκητιασική λοίμωξη από γένος mucorales (mucor rhizopus absidia) που ευρίσκεται παντού στη φύση κυρίως σε σάπια χόρτα και στο έδαφος
bull Μύκητας επιβιώνει σε περιβάλλον υψηλής πυκνότητας γλυκόζης και σε συνθήκες οξεωτικές λόγω Κετονικής Αναγωγάσης (Rhiropus)
bull Τα 23 των ασθενών έχουν Διαβήτη rarr Διαβητική κετοξέωση
bull Οι σπόροι διασπείρονται στον αέρα και εισπνέονται -gt παραρρίνοια εγκέφαλο
bull Ρινική συμφόρηση σκούρα αιματοβαφής ρινόροια ή επίσταξη ευαισθησία στα ιγμόρεια οπισθοβολβική κεφαλαλγία πυρετός
bull Επέκταση οιδήματος στο πρόσωπο και στον οφθαλμικό κόγχο θάμβος οράσεως διπλωπία τύφλωση
NEJM 1995333564NEJM 1995333564
Θνητότητα 25-60Θνητότητα 25-60
bull CT και MRI επιβεβαιώνουν διάγνωση
bull Βιοψίες χρώσεις Lactophenol-blue stain και KOH αναδεικνύουν τις υφές
bull Καλλιέργεια σε Sabouraud dextrose agar αναδεικνύει sporangia and rhizoids
CT Scan of brain
Fungal culture in SDA
Biopsy NEJM 1995 333564
Mucor Lactophenol-blue stainΔΙΑΓΝΩΣΗ
bull Ο χειρουργικός καθαρισμός πρέπει να είναι άμεσος ευρύς και όσο το δυνατόν επί υγιών ορίων
bull συχνά απαιτούνται ακρωτηριαστές επεμβάσεις όπως γναθεκτομή και εξόρυξη οφθαλμού
bull Αντιμυκητιασική αγωγή
Liposomal amphotericin B 7-10mgkg ΙV
Posaconazole 400mg12hourly rarr Μακροχρόνια
Έλεγχος παραγόντων υπεργλυκαιμία οξέωση
bull Τα τελευταία χρόνια στο πλαίσιο της θεραπείας εφαρμόζονται συνεδρίες με υπερβαρικό οξυγόνο είτε σε κλειστό θάλαμο είτε με μάσκα
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
bull 90 ασθενών είναι διαβητικοί
bull Κυτταρίτιδα εξελισσόμενη σε οστεομυελίτιδα της βάσης του κρανίου και του λιθοειδούς
bull Παθογένεια Η μικροαγγειοπάθεια του έξω ακουστικού πόρου στους ηλικιωμένους η αύξηση του pH στο έκκριμα του έξω ακουστικού πόρου και οι συχνές πλύσεις του έξω ακουστικού πόρου
bull Αίτια Pseudomonas aeruginosa (Aspergillus spp Staphylococcus aureus)
bull Έντονο νυχτερινό άλγος βαρηκοΐα ωτόρροια
bull Παρουσία χαρακτηριστικών κοκκιωμάτων στην ένωση χόνδρου-οστεΐνης μοίρας στον έξω ακουστικό πόρο
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
bull Η προσβολή προς την βάση του κρανίου και των οστών της κροταφογναθικής άρθρωσης οδηγούν σε παραλύσεις νεύρων (VI έως XII)
bull Χαρακτηριστική η μεγάλη αύξηση της ΤΚΕ
bull Η MRICT αποτελεί εξέταση επιλογής
bull Θνητότητα 10-20 -gt 100bull Η σιπροφλοξασίνη (750mg x
2) επί 3 έως 12 μήνες θεραπεία εκλογής
χειρουργικός καθαρισμός των νεκρωμένων ιστών και βιοψία εν τω βάθει ιστών για καλλιέργειες
Νεκρωτικές λοιμώξεις δέρματος
Θανατηφόρες (20-50) θνητότητα
Πολυμικροβιακές S aureus anaerobes and Group A streptococci
Παρουσίαση Έντονος και συνεχής
πόνος νέκρωση δέρματος και φυσαλίδες αέρας στα μαλακά μόρια τοξική εικόνα γρήγορη επέκταση παρά τα αντιβιοτικά
Νεκρωτικές λοιμώξεις δέρματος Αντιμετώπιση
bull Χειρουργικός καθαρισμός όλων των νεκρωμένων ιστών
bull Εμπειρικό αντιβιοτικό σχήμα ndash piperacillintazobactam 45g IV every 6 hours
+ndash clindamycin 600-900mg IV every 8 hours
+
ndash vancomycin 15-20mgkg IV every 12 hoursndash Πιθανά και αντιψευδομοναδική fluoroquinolone ή
αμινογλυκοσίδη Fish DN Pendland SL Danziger LH Skin and Soft-Tissue Infections Dipiro et al Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach 7th Ed McGraw-Hill 20081899-1913
Νεκρωτική Απονευρωσίτιδα τύπου Ι Πολυμικροβιακή
bull Staphylococcus aureus
bull Streptococcus spp
bull Εντεροβακτηριακά (συχνότερα αν έχει πάρει αντιμικροβιακά το τελευταίο τρίμηνο)
bull Pseudomonas aeruginosa επί υδροθεραπείας
bull Αναερόβια
Κλινικά Ευρήματα
Πυρετός
Τοπικός πόνος
Συστηματική τοξικότητα
Αέρας στους ιστούς
Πύλη εισόδου προφανής
Σακχαρώδης διαβήτης
Γάγγραινα Fournier
bull νεκρωτική φασιίτιδα του οσχέου
bull Συνυπάρχει συνήθως λοίμωξη του δέρματος των όρχεων ουρολοίμωξη ή περιεδρικό απόστημα
bull Συνήθως πρόκειται για πολυμικροβιακή λοίμωξη από E Coli Pseudomonas StreptococcusS Aureus Bacteroides Clostridium Salmonella Klebsiella Enterococcus και αναερόβια
bull Ro αέρα υποδορίως στο 89
bull usαέρα στο υποδόριο και πάχυνση περιτονιών
bull Η θνητότητα είναι 15-52 Χειρουργικός καθαρισμός εντός 24 ωρών μειώνει την θνητότητα κατά 71
bull SOS Οι ασθενείς έχουν όψη βαρέως πάσχοντος
Fournier γάγγραιναΑντιμετώπιση
bull Αντιβιοτικά σχήματαbull Αμοξυκιλλίνηκλαβουλανικό αμπικιλλίνησουλμπακτάμη κεφαλοσπορίνη γrsquo
γενεάς + κλινδαμυκίνη ή μετρονιδαζόλη
bull Σιπροφλοξασίνη ή μοξιφλοξασίνη+μετρονιδαζόλη
bull Πιπερακιλλίνη-ταζομπακτάμη
bull Σε υψηλή υποψία σταφυλοκόκκων βανκομυκίνη τεϊκοπλανίνη δαπτομυκίνη
bull Ευρύς χειρουργικός καθαρισμός bull Το υπερβαρικό οξυγόνο είναι διφορούμενης
αποτελεσματικότητας αλλά πάντως η αυξημένη ιστική οξυγόνωση ίσως αναστρέφει την ισχαιμία και βελτιώνει την ανοσία
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ και ΣΔ
Συχνές σε διαβητικούς
bull Περιοδοντίτις
bull Πνευμονία και ΤΒC
bull πυελονεφρίτις κυστίτις περινεφρικό απόστημα
bull Βλεγγονοδερματικές μυκητίασεις
bull Λοιμώξεις μαλακών μορίων (και διαβητικό πόδι οστεομυελίτιδα)
bull Νεκρωτική μυοσίτις
Αποκλειστικά σε διαβητικούς
bull Κακοήθης εξωτερική ωτίτιςbull Ρινοεγκεφαλική μουρκομύκωση bull Εμφυσηματώδεις λοιμώξεις
( πυελονεφρίτις και χολοκυστίτις )bull Μαλακών μορίων
1048696 νεκρωτική φασιίτιδα
1048696 γάγγραινα Fournier
ΜΕΘΟΔΟΙ ΠΡΟΛΗΨΗΣ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ
Πρόληψη λοιμώξεων
bull Tight blood glucose control
Glycemic Measurement
ADA AACE
Average preprandial plasma glucose (mgdL)
70-130 lt110
Peak postprandial plasma glucose (mgdL)
lt180 lt140
HbA1C () lt7 lt65
American Diabetes Association Standard of Medical Care in Diabetes-2011 Diabetes Care 201134S11-S61The American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice for the Management of Diabetes Mellitus 2007 Endocr Pract 200713S3-S76
Πρόληψη λοιμώξεων
bull Επίτευξη στόχων χοληστερόλης και ΑΠ θα αποτρέψει περαιτέρω μικροαγγειακή και μακροαγγειακές επιβάρυνση ndash LDL lt 100mgdL ή lt70mgdL iσε ασθενεις με
καρδιαγγειακή νόσο (MI ΑΕΕ)ndash Τριγλυκερίδια lt 150mgdLndash HDL gt 40mgdL σε άντρες and gt50mgdL σε
γυναίκεςndash ΑΠ lt13080 mmHg
American Diabetes Association Standard of Medical Care in Diabetes-2011 Diabetes Care 201134S11-S61
Six Principles of Prevention of Foot Ulcers
1 Podiatric care
2 Pulse examination
3 Protective shoes
4 Pressure reduction
5 Prophylactic surgery
6 Patient Education
Πρόληψη ndashεκπαίδευση ασθενή
bull Περιποίηση άκρων bull Υποδήματα και κάλτσες bull Έλεγχος για φυσαλίδες
εκδορέςτραύματα bull Λάδια ενυδατικά λοσιόν
για αποφυγή ελκών
bull Καλή υγιεινή ουροποιητικούbull Εκκένωση της κύστης μετά
επαφήbull Επαρκή λήψη υγρών bull Αποφυγή σπερματοκτόνων bull Λήψη γιαουρτιού για
βακίλουςbull Εμβολιασμοί
Λοιμώξεις σε διαβητικούςΓενικές αρχές
Αναμένετε το χειρότερο και να είστε ευχαριστημένοι με ότι καλύτερο
Βαριές λοιμώξεις και με επιπλοκές είναι συχνέςo πνευμονία mdashgt αυξημένος κίνδυνος μικροβιαιμίας θανάτουo Χολοκυστίτιδαmdashgt εμφυσηματώδης o Πυελονεφρίτιδαmdashgt αποστήματα εμφυσηματώδη μορφή
νεκρωτική πυελίτιδα επιθετική αντιμετώπισηmdash θεραπεύετε νωρίς
επαγρύπνηση ndashσυνεχή προσεχτική παρακολούθηση
Δεν υπάρχει σύγκρουση συμφερόντων
ΣΔ ΚΑΙ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ
bull Γιατί οι λοιμώξεις είναι πιο συχνές σε διαβητικούς
ΣΔ ΚΑΙ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ
bull Γιατί οι λοιμώξεις είναι πιο συχνές σε διαβητικούς bull Οι πιο συνηθισμένες λοιμώξεις σε διαβητικούς
ΣΔ ΚΑΙ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ
bull Γιατί οι λοιμώξεις είναι πιο συχνές σε διαβητικούς bull Οι πιο συνηθισμένες λοιμώξεις σε διαβητικούς bull Λοιμώξεις κατεξοχήν σε διαβητικούς
ΣΔ ΚΑΙ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ
bull Γιατί οι λοιμώξεις είναι πιο συχνές σε διαβητικούς bull Οι πιο συνηθισμένες λοιμώξεις σε διαβητικούς bull Λοιμώξεις κατεξοχήν σε διαβητικούς bull Μέθοδοι αποφυγής και πρόληψης λοιμώξεων
18th March 2007 ID in Diabetes
7
ΜΕΛΕΤΗ ΠΛΗΘΥΣΜΟΣ ΡΥΘΜΙΣΗ ΓΛΥΚΟΖΗΣ ΚΙΝΔΥΝΟΣ
Pomposelli et al 1998Μετεγχειρητικοί
ασθενείςGlu gt220mgdl στη 1η
ΜΧΓuarr27x νοσοκομειακών
λοιμώξεων
Latham et al 2001 Καρδιοθωρακικοί Υπεργλυκαιμία τις πρώτες 48 ώρες
uarr2x λοιμώξεις χειρουργικού πεδίου
J Heart Lung Transplant 2003221091
Transplatation 200172132
Μεταμοσχευμένοι (καρδιά νεφρά )
Glu gt200mgdl
κίνδυνος λοίμωξης και απόρριψης του μοσχεύματος
βρέθηκε υψηλότερος σε ασθενείς με διαβήτη
Μarchant MH Jr et alJ Bone Joint Surg Am
2009911621
Eπεμβάσεις laquoΟλικής Αρθροπλαστικήςraquo σε
gt1εκ ασθενείς
Σύγκριση ρυθμισμένων και αρρύθμιστων με σδ
Αυξημένη επίπτωση ουρολοιμώξεων Odds ratio 197
95 confidence interval = 161 to 242 p lt 0001
Είναι οι διαβητικοί πιο επιρρεπείς σε λοιμώξεις
Υπεργλυκαιμία δείκτης θνητότητας
bull 265 βαριά σηπτικοί ασθενείς σε 3 νοσοκομεία ΝΔ Ελλάδος
(127 Γυναίκες 138 Άντρες )bull Ομάδα ΥΣ 47 ασθενείς με
υπεργλυκαιμία του στρες
bull Ομάδα ΣΔ 65 ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη
bull Ομάδα ΦΣ 153 ασθενείς με φυσιολογικές τιμές σακχάρου
Υπεργλυκαιμία stress (ΥΓ) γλυκόζη νηστείας (εισαγωγής ή κατά τη νοσηλεία ) 126mgdl ή τυχαίας τιμής γλυκόζης 200 mgdl σε περισσότερες από 2 μετρήσεις μέσα στο πρώτο 24ωρο της εισαγωγής σε απουσία προϋπάρχοντος ΣΔ
Leonidou et al Stress-induced hyperglycemia in patients with severe sepsis a compromising factor for survival Am J Med Sci 2008 Dec336(6)467-71
Γιατί αυξημένη προδιάθεση
bull Υπεργλυκαιμία διαταραχή ανοσοποητικούbull Μειωμένη αιμάτωση ιστών από αγγειακή νόσο
Αισθητική περιφερική νευροπάθεια
Αυτόνομος νευροπάθεια
Αποικισμός δέρματος
(Staph aureus )
Ανοσιακή έκπτωση
Λειτουργία πολυμορφοπύρηνων
ΧημειοταξίαΠροσκολλητικότηταΦαγοκυττάρωσηΕνδοκυττάρια βακτηριοκτόνος δραστικότηταΟψωνινοποίηση
bull Λειτουργία μονοκυττάρων
bull Βραδείες αντιδράσεις υπερευαισθησίας
bull Κυτταροκίνεςdarr εκκριτική ικανότητα κυτταροκιινών (TNF-a και IL-1)
Κυτταρική ανοσία
μειωμένη απάντηση στη φυτοαιμαγλουτίνη και
Staphylococcus aureus
12
34
Δυο τύποι λοιμώξεων
αυτές με αυξημένη συχνότητα σε διαβητικούς αλλά παρουσιάζονται και σε άλλους ξενιστές
αυτές που κατεξοχήν παρουσιάζονται στους διαβητικούς (gt50)
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΣΥΧΝΕΣ ΣΕ ΣΔ
Περιοδοντίτις
bull Κίνδυνος λοιμώξεων στο στόμα 2-4 φορές αυξημένος σε διαβητικούς
bull Προκαλεί απώλεια οδόντων και μειωμένη διατροφή
Λοιμώξεις αναπνευστικού
bull Αυξημένη συχνότητα λοιμώξεων από Staphylococcus aureus gram αρνητικά και Mycobacterium tuberculosis
bull Διαβητικοί παρουσιάζουν 3πλάσια πιθανότητα αποικισμού από Saureus στο ρινοφάρυγγα
bull Η κακή ρύθμιση του διαβήτη προδιαθέτει σε πνευμονιοκοκκική πνευμονία Μεταξύ των διαβητικών με πνευμονιοκοκκική πνευμονία η υπεργλυκαιμία είναι δείκτης κακής πρόγνωσης
Rueda AM et al J Infect 2010 60 99
Εμβολιασμός
TB και διαβητικοί
bull 2-8 φορές μεγαλύτερος κίνδυνος για πνευμονική φυματίωση
bull 4-14 φορές μεγαλύτερος κίνδυνος για αποτυχία αντι-ΤΒ αγωγής
Dooley K Chaisson RE Lancet Infect Dis 2009 9 737
bull Αύξηση της δόσης των σουλφονυριών μπορεί να χρειαστεί αν χορηγείται ριφαμπικίνη
bull Η φυματίωση χειροτερεύει τη γλυκαιμική ρύθμιση σε διαβητικούς ασθενείς
Λοιμώξεις Ουροποιητικού
Αυξημένη συχνότηταndash Κυστίτιδεςndash Πυελονεφρίτιςndash Ασυμπτωματική μικροβιουρία
Προδιαθεσικοί παράγοντες
Γλυκοζουρία
διαταραχές μη ειδικής κυτταρικής ανοσίας
προσκόλλησης των μικροοργανισμών στο ουροθήλιο
απέκκριση Tamm-Horsfall πρωτείνης
συμπτωματική βακτηριουρία
κυστίτιδα
bull Δυσουρία συχνοουρία υπογάστριο άλγος
bull Αίτιο Escherichia coli στο 85 των περιπτώσεων
bull Θεραπεία 7-14 daysbull Εμφυσηματώδη
κυστίτιδα -σπάνια εμφάνιση
πυελονεφρίτιδα
bull 4-5 φορές πιο συχνή σε διαβητικούς
bull Πυρετός ρίγος οσφυϊκό άλγος
bull uarr κίνδυνο επιπλοκών Νεφρικό απόστημα περινεφρικο απόστημα εμφυσηματώδη πυελονεφρίτιδα νεκρωτική πυελίτιδα
bull Ανεύρεση του ίδιου παθογόνου gt105 cfuml σε δυο διαδοχικές καλλιέργειες ούρων εντός μιας εβδομάδας με ή χωρίς πυουρία χωρίς συμπτώματα
bull Είναι 3-4 φορές πιο συχνή σε διαβητικές γυναίκες bull ΟΧΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑ
80 θα υποτροπιάσει μετά θεραπεία
δεν παρατηρείται σημαντική διαφορά στην επίπτωση πυελονεφρίτιδας ή νεφρικής βλάβης
ανάπτυξη ανθεκτικών μικροβίων στα αντιβιοτικά
Εξαίρεση έγκυες με μεταμόσχευση νεφρούπριν ουρολογικών επεμβάσεων
Am J Epidemiol 2005161557Diabetologia 2005481288Arch Inf Med 20061662222
ΚΑΝΤΙΝΤΙΑΣΗ
Στοματική Καντιντίαση
1
Στοματική Καντιντίαση
Κολπική
Καντιντίαση
Καντιντίαση Ουροποιητικού
παράτριμμαbull Φλεγμονή σε 2 στενά
εναποτιθέμενες επιφάνειες (πτυχές)
bull Μηκητιασική ή συχνά μικροβιακή ή ιογενής
bull Ερυθρές πλάκες ή πλάκες με βλατίδες
bull Dx Potassium hydroxide (KOH) test σε ξέσμα δέρματος
bull Rx miconazole clotrimazole ketoconazole
Λοιμώξεις από δερματόφυτα
bull Epidermophyton trichophyton microsporum
bull Ονομάζονται ανάλογα τη τοποθεσία λοίμωξης
bull Dx Potassium hydroxide (KOH) test
bull Rx αν τριχωτό κεφαλής- 6 εβδ terbinafine 250mg OD
bull Αλλού τοπικά αντιμυκητιασικά
Πυομυοσίτις
bull Βακτηριακή λοίμωξη σκελετικού μυ
bull Πιο συχνό παθογόνο SAureus
(πολυμικροβιακή σε ΣΔ)bull Χειρουργικός καθαρισμός και
αντισταφυλοκοκκικά αντιβιοτικά
bull Χαρακτηριστική η laquoξυλώδηςraquo υφή των προσβεβλημένων μυών και ο πόνος στο πρώτο στάδιο
18th March 2007
ID in Diabetes
23
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΚΑΙ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟ ΠΟΔΙ
Κίνδυνος απώλειας μέλους και ζωής του ασθενούς
Κάθε 30rdquo ένας ασθενής χάνει το κάτω του άκρο σε κάποιο μέρος του πλανήτη μας ως συνέπεια του ΔΙΑΒΗΤΗ
Ορισμός-Επιδημιολογία
bull Διαβητικό πόδι είναι το πόδι των ασθενών με διαβήτη που έχει ndash εξέλκωση
ndash λοίμωξη
ndash μεή καταστροφή των εν τω βάθει ιστών
bull με συνύπαρξη περιφερικής νευροπάθειας ήκαι ποικίλου βαθμού αρτηριοπάθεια των κάτω άκρων
bull Το διαβητικό πόδι παραμένει η πιο συχνή αιτία εισαγωγής στο νοσοκομείο ασθενών με ΣΔ
bull Κάθε έτος 4 εκ ασθενείς με ΣΔ θα παρουσιάσουν έλκος στο πόδι bull Κυτταρίτιδα 9 φορές πιο συχνή σε ΣΔ bull Οστεομυελίτιδα 12 φορές πιο συχνή
World Health Organization International Working Group on the Diabetic Foot 1999
FOOT ULCERS IN DIABETES
Precipitate 85 of amputations ldquoRule of 15rdquo
bull 15 of diabetes patients Foot ulcer in lifetime
bull 15 of foot ulcers Osteomyelitis
bull 15 of foot ulcers Amputation
Clinical Care of the Diabetic Foot 2005
Πολυπαραγοντική παθογένεια του διαβητικού ποδός
Περιφερική νευροπάθεια
Ατροφία των μικρών μυών του ποδός
Υπερκεράτωση στο πέλμα
Έλκος εκ πιέσεως
Λοίμωξη
Οστεομυελίτιδα
Τροφικές διαταραχέςτου δέρματος
Μικροαγγειοπάθεια
Αρτηριοπάθεια
Γάγγραινα
Απορρύθμιση του ΣΔ
28
Διάγνωση
bull Δύσκολη η διαφορική διάγνωση
ndash λοιμώδους vs μη λοιμώδους οστεοπάθεια ndash Λοιμώξεις μαλακών μορίων μόνο vs λοιμώξεις με
οστεομυελίτιδα
bull Οι περισσότεροι ασθενείς είναι απύρετοι και απουσιάζουν τοπικά αντιφλεγμονώδη σημεία
Κατάταξη του Διαβητικού Έλκους κατά Wagner
Βαθμός 0 Φυσιολογικό πόδι χωρίς έλκος
Βαθμός 1 Επιφανειακό έλκος
Βαθμός 2 Βαθύ έλκος
Βαθμός 3 Βαθύ έλκος με απόστημα και οστεομυελίτιδα
Βαθμός 4 Τοπική γάγγραινα
Βαθμός 5 Εκτεταμένη γάγγραινα σε όλο το πόδι
Classification
Foot ndash Infection Pathogens
Cellulitis without an open skin wound b-Hemolytic streptococcus and Staphylococcus aureus
Infected ulcer and antibiotic naive S aureus and b-hemolytic streptococcus
Infected ulcer that is chronic or was previously treated with antibiotic therapy
S aureus b-hemolytic streptococcus andEnterobacteriaceae
Ulcer that is macerated because of soaking Pseudomonas aeruginosa (often in combination with other organisms)
Long duration nonhealing wounds with prolonged broad-spectrum antibiotic therapy
Aerobic gram-positive cocci (S aureus coagulase-negative staphylococci and enterococci) diphtheroids EnterobacteriaceaePseudomonas species nonfermentative gram negative rods and possibly fungi
ldquoFetid footrdquo extensive necrosis or gangrene malodorous
Mixed aerobic gram-positive cocci including enterococci Enterobacteriaceae nonfermentative gram-negative rodsand obligate anaerobes
IDSA Guidelines for Diabetic Foot Infections CID 2004 39(1 Oct) 885-910
Παθογόνα σε λοιμώξεις διαβητικού ποδιού
1 2 3 4
Μικροβιακό φορτίο
Βαρύτητα
Βάθος
Νέκρωση
Αναερόβια
Αερόβια Gram αρνητικά
Αερόβια Gram θετικά
Παθογόνα αίτια
Υπάρχει οστεομυελίτιδα
Κλινική διάγνωση οστεομυελίτιδας
Παράγοντες κινδύνου
bull Εμφανές οστούν ή στυλεός που αγγίζει το οστούν
bull Διαστάσεις έλκους gt2 x 2cm
bull Παρουσία έλκους gt1-2 εβδομάδες
bull Η αποφόρτιση πιέσεων δεν συνοδεύεται από βελτίωση ενός μη
ισχαιμικού έλκους μετά από 6 εβδομάδες
bull Δάκτυλο με εικόνα ldquoλουκάνικουrdquo
bull Εάν υπάρχει ισχαιμία τα σημεία φλεγμονής μπορεί να είναι
Λοίμωξη
bull Probe to bone (+) - Οστεομυελίτιδα
Δάκτυλο με εικόνα ldquoλουκάνικουrdquo
Rajbhandari et al Diabet Med 2000 1774-77
Ποια είναι η καλύτερη μέθοδος για τη διάγνωση της οστεομυελίτιδας
ldquoGold standardrdquo βιοψία οστού και καλλιέργεια διαμέσου μη μολυσμένου ιστού
Λοίμωξη
bull MRI άκρου ποδός
Μύθοι σχετικά με την θεραπεία
bull Τα έλκη χωρίς λοίμωξη πρέπει να θεραπεύονται για να
επιταχύνουμε την επούλωση
bull Τα μολυσμένα έλκη πρέπει να θεραπεύονται μέχρι να
επουλωθούν
bull Να θεραπεύονται όλα τα παθογόνα που απομονώνονται στις
καλλιέργειες
bull Απαραίτητη η νοσηλεία των ασθενών
bull Μόνο ενδοφλέβια αγωγή
Είδος αντιμικροβιακής αγωγής
bull Σε ήπιες λοιμώξεις συχνά δεν είναι απαραίτητες οι καλλιέργειες
bull Έναρξη εμπειρικής αγωγής
bull Τροποποίηση μετά την λήψη των αποτελεσμάτων
ndash Απλούστευση εφόσον είναι δυνατόν
ndash Όχι αλλαγή εάν υπάρχει καλή κλινική ανταπόκριση
ndash Ευρύτερο φάσμα αντιμικροβιακής κάλυψης εάν υπάρχει πτωχή ανταπόκριση και οι
καλλιέργειες δεν ανέδειξαν παθογόνο
bull Επανεκτίμηση εάν υπάρχει πτωχή αντπόκριση ενώ ο ασθενής λαμβάνει την
κατάλληλη θεραπεία
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΚΑΤΕΞΟΧΗΝ ΣΕ ΣΔ
Εμφυσηματώδη πυελονεφρίτιδαbull Αποκλειστικώς σε ΣΔ (70-
90)bull Πιθανόν τα υψηλά επίπεδα
γλυκόζης στους ιστούς δημιουργούν ευνοϊκό laquoμικροπεριβάλλονraquo για μικρόβια που παράγουν αέρα
bull Ecoli (πιο συχνό) enterobacter klebsiella proteus streptococcus and candida
bull Παρατηρούνται σε γυναίκες gt60 ετών
bull Αέρας στην απλή Ro στο 85 των περιπτώσεων
bull CT scan εξέταση εκλογήςbull Θνητότητα υψηλή 60-80
μόνο με συντηρητική αντιμετώπιση
bull Θεραπεία είναι αντιβιοτικη αγωγή με διαδερματικη παροχέτευση
bull Νεφρεκτομή μπορεί να χρειάζεταιbull Η παρουσία ge2 παραγόντων
κινδύνου ισοδυναμεί με άμεση νεφρεκτομή (θρομβοπενεία οξεία νεφρική ανεπάρκεια βυθιότης shock)
Εμφυσηματώδη χολοκυστίτις
bull Σπάνια αλλά σοβαρή bull Παράγοντες κινδύνου σδ
άντρες χολολιθίαση χειρουργείο σε ενεργό λοίμωξη χοληφόρων
bull Αέρας στη χοληδόχο κύστη περιχολοκυστικά
bull Πολυμικροβιακή (gram αρνητικά αναερόβια)
bull Επιπλέκεται συχνά με διάτρηση ή γάγγραινα
er119testblogspotcom200709emphysematous αντιμικροβιακή αγωγή Χολοκυστεκτομή (άμεση)ΧολοκυστοστομίαΘνητότητα 15-25
Μουκορμύκωση ή Ζυγομύκωση
bull Μυκητιασική λοίμωξη από γένος mucorales (mucor rhizopus absidia) που ευρίσκεται παντού στη φύση κυρίως σε σάπια χόρτα και στο έδαφος
bull Μύκητας επιβιώνει σε περιβάλλον υψηλής πυκνότητας γλυκόζης και σε συνθήκες οξεωτικές λόγω Κετονικής Αναγωγάσης (Rhiropus)
bull Τα 23 των ασθενών έχουν Διαβήτη rarr Διαβητική κετοξέωση
bull Οι σπόροι διασπείρονται στον αέρα και εισπνέονται -gt παραρρίνοια εγκέφαλο
bull Ρινική συμφόρηση σκούρα αιματοβαφής ρινόροια ή επίσταξη ευαισθησία στα ιγμόρεια οπισθοβολβική κεφαλαλγία πυρετός
bull Επέκταση οιδήματος στο πρόσωπο και στον οφθαλμικό κόγχο θάμβος οράσεως διπλωπία τύφλωση
NEJM 1995333564NEJM 1995333564
Θνητότητα 25-60Θνητότητα 25-60
bull CT και MRI επιβεβαιώνουν διάγνωση
bull Βιοψίες χρώσεις Lactophenol-blue stain και KOH αναδεικνύουν τις υφές
bull Καλλιέργεια σε Sabouraud dextrose agar αναδεικνύει sporangia and rhizoids
CT Scan of brain
Fungal culture in SDA
Biopsy NEJM 1995 333564
Mucor Lactophenol-blue stainΔΙΑΓΝΩΣΗ
bull Ο χειρουργικός καθαρισμός πρέπει να είναι άμεσος ευρύς και όσο το δυνατόν επί υγιών ορίων
bull συχνά απαιτούνται ακρωτηριαστές επεμβάσεις όπως γναθεκτομή και εξόρυξη οφθαλμού
bull Αντιμυκητιασική αγωγή
Liposomal amphotericin B 7-10mgkg ΙV
Posaconazole 400mg12hourly rarr Μακροχρόνια
Έλεγχος παραγόντων υπεργλυκαιμία οξέωση
bull Τα τελευταία χρόνια στο πλαίσιο της θεραπείας εφαρμόζονται συνεδρίες με υπερβαρικό οξυγόνο είτε σε κλειστό θάλαμο είτε με μάσκα
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
bull 90 ασθενών είναι διαβητικοί
bull Κυτταρίτιδα εξελισσόμενη σε οστεομυελίτιδα της βάσης του κρανίου και του λιθοειδούς
bull Παθογένεια Η μικροαγγειοπάθεια του έξω ακουστικού πόρου στους ηλικιωμένους η αύξηση του pH στο έκκριμα του έξω ακουστικού πόρου και οι συχνές πλύσεις του έξω ακουστικού πόρου
bull Αίτια Pseudomonas aeruginosa (Aspergillus spp Staphylococcus aureus)
bull Έντονο νυχτερινό άλγος βαρηκοΐα ωτόρροια
bull Παρουσία χαρακτηριστικών κοκκιωμάτων στην ένωση χόνδρου-οστεΐνης μοίρας στον έξω ακουστικό πόρο
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
bull Η προσβολή προς την βάση του κρανίου και των οστών της κροταφογναθικής άρθρωσης οδηγούν σε παραλύσεις νεύρων (VI έως XII)
bull Χαρακτηριστική η μεγάλη αύξηση της ΤΚΕ
bull Η MRICT αποτελεί εξέταση επιλογής
bull Θνητότητα 10-20 -gt 100bull Η σιπροφλοξασίνη (750mg x
2) επί 3 έως 12 μήνες θεραπεία εκλογής
χειρουργικός καθαρισμός των νεκρωμένων ιστών και βιοψία εν τω βάθει ιστών για καλλιέργειες
Νεκρωτικές λοιμώξεις δέρματος
Θανατηφόρες (20-50) θνητότητα
Πολυμικροβιακές S aureus anaerobes and Group A streptococci
Παρουσίαση Έντονος και συνεχής
πόνος νέκρωση δέρματος και φυσαλίδες αέρας στα μαλακά μόρια τοξική εικόνα γρήγορη επέκταση παρά τα αντιβιοτικά
Νεκρωτικές λοιμώξεις δέρματος Αντιμετώπιση
bull Χειρουργικός καθαρισμός όλων των νεκρωμένων ιστών
bull Εμπειρικό αντιβιοτικό σχήμα ndash piperacillintazobactam 45g IV every 6 hours
+ndash clindamycin 600-900mg IV every 8 hours
+
ndash vancomycin 15-20mgkg IV every 12 hoursndash Πιθανά και αντιψευδομοναδική fluoroquinolone ή
αμινογλυκοσίδη Fish DN Pendland SL Danziger LH Skin and Soft-Tissue Infections Dipiro et al Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach 7th Ed McGraw-Hill 20081899-1913
Νεκρωτική Απονευρωσίτιδα τύπου Ι Πολυμικροβιακή
bull Staphylococcus aureus
bull Streptococcus spp
bull Εντεροβακτηριακά (συχνότερα αν έχει πάρει αντιμικροβιακά το τελευταίο τρίμηνο)
bull Pseudomonas aeruginosa επί υδροθεραπείας
bull Αναερόβια
Κλινικά Ευρήματα
Πυρετός
Τοπικός πόνος
Συστηματική τοξικότητα
Αέρας στους ιστούς
Πύλη εισόδου προφανής
Σακχαρώδης διαβήτης
Γάγγραινα Fournier
bull νεκρωτική φασιίτιδα του οσχέου
bull Συνυπάρχει συνήθως λοίμωξη του δέρματος των όρχεων ουρολοίμωξη ή περιεδρικό απόστημα
bull Συνήθως πρόκειται για πολυμικροβιακή λοίμωξη από E Coli Pseudomonas StreptococcusS Aureus Bacteroides Clostridium Salmonella Klebsiella Enterococcus και αναερόβια
bull Ro αέρα υποδορίως στο 89
bull usαέρα στο υποδόριο και πάχυνση περιτονιών
bull Η θνητότητα είναι 15-52 Χειρουργικός καθαρισμός εντός 24 ωρών μειώνει την θνητότητα κατά 71
bull SOS Οι ασθενείς έχουν όψη βαρέως πάσχοντος
Fournier γάγγραιναΑντιμετώπιση
bull Αντιβιοτικά σχήματαbull Αμοξυκιλλίνηκλαβουλανικό αμπικιλλίνησουλμπακτάμη κεφαλοσπορίνη γrsquo
γενεάς + κλινδαμυκίνη ή μετρονιδαζόλη
bull Σιπροφλοξασίνη ή μοξιφλοξασίνη+μετρονιδαζόλη
bull Πιπερακιλλίνη-ταζομπακτάμη
bull Σε υψηλή υποψία σταφυλοκόκκων βανκομυκίνη τεϊκοπλανίνη δαπτομυκίνη
bull Ευρύς χειρουργικός καθαρισμός bull Το υπερβαρικό οξυγόνο είναι διφορούμενης
αποτελεσματικότητας αλλά πάντως η αυξημένη ιστική οξυγόνωση ίσως αναστρέφει την ισχαιμία και βελτιώνει την ανοσία
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ και ΣΔ
Συχνές σε διαβητικούς
bull Περιοδοντίτις
bull Πνευμονία και ΤΒC
bull πυελονεφρίτις κυστίτις περινεφρικό απόστημα
bull Βλεγγονοδερματικές μυκητίασεις
bull Λοιμώξεις μαλακών μορίων (και διαβητικό πόδι οστεομυελίτιδα)
bull Νεκρωτική μυοσίτις
Αποκλειστικά σε διαβητικούς
bull Κακοήθης εξωτερική ωτίτιςbull Ρινοεγκεφαλική μουρκομύκωση bull Εμφυσηματώδεις λοιμώξεις
( πυελονεφρίτις και χολοκυστίτις )bull Μαλακών μορίων
1048696 νεκρωτική φασιίτιδα
1048696 γάγγραινα Fournier
ΜΕΘΟΔΟΙ ΠΡΟΛΗΨΗΣ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ
Πρόληψη λοιμώξεων
bull Tight blood glucose control
Glycemic Measurement
ADA AACE
Average preprandial plasma glucose (mgdL)
70-130 lt110
Peak postprandial plasma glucose (mgdL)
lt180 lt140
HbA1C () lt7 lt65
American Diabetes Association Standard of Medical Care in Diabetes-2011 Diabetes Care 201134S11-S61The American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice for the Management of Diabetes Mellitus 2007 Endocr Pract 200713S3-S76
Πρόληψη λοιμώξεων
bull Επίτευξη στόχων χοληστερόλης και ΑΠ θα αποτρέψει περαιτέρω μικροαγγειακή και μακροαγγειακές επιβάρυνση ndash LDL lt 100mgdL ή lt70mgdL iσε ασθενεις με
καρδιαγγειακή νόσο (MI ΑΕΕ)ndash Τριγλυκερίδια lt 150mgdLndash HDL gt 40mgdL σε άντρες and gt50mgdL σε
γυναίκεςndash ΑΠ lt13080 mmHg
American Diabetes Association Standard of Medical Care in Diabetes-2011 Diabetes Care 201134S11-S61
Six Principles of Prevention of Foot Ulcers
1 Podiatric care
2 Pulse examination
3 Protective shoes
4 Pressure reduction
5 Prophylactic surgery
6 Patient Education
Πρόληψη ndashεκπαίδευση ασθενή
bull Περιποίηση άκρων bull Υποδήματα και κάλτσες bull Έλεγχος για φυσαλίδες
εκδορέςτραύματα bull Λάδια ενυδατικά λοσιόν
για αποφυγή ελκών
bull Καλή υγιεινή ουροποιητικούbull Εκκένωση της κύστης μετά
επαφήbull Επαρκή λήψη υγρών bull Αποφυγή σπερματοκτόνων bull Λήψη γιαουρτιού για
βακίλουςbull Εμβολιασμοί
Λοιμώξεις σε διαβητικούςΓενικές αρχές
Αναμένετε το χειρότερο και να είστε ευχαριστημένοι με ότι καλύτερο
Βαριές λοιμώξεις και με επιπλοκές είναι συχνέςo πνευμονία mdashgt αυξημένος κίνδυνος μικροβιαιμίας θανάτουo Χολοκυστίτιδαmdashgt εμφυσηματώδης o Πυελονεφρίτιδαmdashgt αποστήματα εμφυσηματώδη μορφή
νεκρωτική πυελίτιδα επιθετική αντιμετώπισηmdash θεραπεύετε νωρίς
επαγρύπνηση ndashσυνεχή προσεχτική παρακολούθηση
ΣΔ ΚΑΙ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ
bull Γιατί οι λοιμώξεις είναι πιο συχνές σε διαβητικούς
ΣΔ ΚΑΙ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ
bull Γιατί οι λοιμώξεις είναι πιο συχνές σε διαβητικούς bull Οι πιο συνηθισμένες λοιμώξεις σε διαβητικούς
ΣΔ ΚΑΙ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ
bull Γιατί οι λοιμώξεις είναι πιο συχνές σε διαβητικούς bull Οι πιο συνηθισμένες λοιμώξεις σε διαβητικούς bull Λοιμώξεις κατεξοχήν σε διαβητικούς
ΣΔ ΚΑΙ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ
bull Γιατί οι λοιμώξεις είναι πιο συχνές σε διαβητικούς bull Οι πιο συνηθισμένες λοιμώξεις σε διαβητικούς bull Λοιμώξεις κατεξοχήν σε διαβητικούς bull Μέθοδοι αποφυγής και πρόληψης λοιμώξεων
18th March 2007 ID in Diabetes
7
ΜΕΛΕΤΗ ΠΛΗΘΥΣΜΟΣ ΡΥΘΜΙΣΗ ΓΛΥΚΟΖΗΣ ΚΙΝΔΥΝΟΣ
Pomposelli et al 1998Μετεγχειρητικοί
ασθενείςGlu gt220mgdl στη 1η
ΜΧΓuarr27x νοσοκομειακών
λοιμώξεων
Latham et al 2001 Καρδιοθωρακικοί Υπεργλυκαιμία τις πρώτες 48 ώρες
uarr2x λοιμώξεις χειρουργικού πεδίου
J Heart Lung Transplant 2003221091
Transplatation 200172132
Μεταμοσχευμένοι (καρδιά νεφρά )
Glu gt200mgdl
κίνδυνος λοίμωξης και απόρριψης του μοσχεύματος
βρέθηκε υψηλότερος σε ασθενείς με διαβήτη
Μarchant MH Jr et alJ Bone Joint Surg Am
2009911621
Eπεμβάσεις laquoΟλικής Αρθροπλαστικήςraquo σε
gt1εκ ασθενείς
Σύγκριση ρυθμισμένων και αρρύθμιστων με σδ
Αυξημένη επίπτωση ουρολοιμώξεων Odds ratio 197
95 confidence interval = 161 to 242 p lt 0001
Είναι οι διαβητικοί πιο επιρρεπείς σε λοιμώξεις
Υπεργλυκαιμία δείκτης θνητότητας
bull 265 βαριά σηπτικοί ασθενείς σε 3 νοσοκομεία ΝΔ Ελλάδος
(127 Γυναίκες 138 Άντρες )bull Ομάδα ΥΣ 47 ασθενείς με
υπεργλυκαιμία του στρες
bull Ομάδα ΣΔ 65 ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη
bull Ομάδα ΦΣ 153 ασθενείς με φυσιολογικές τιμές σακχάρου
Υπεργλυκαιμία stress (ΥΓ) γλυκόζη νηστείας (εισαγωγής ή κατά τη νοσηλεία ) 126mgdl ή τυχαίας τιμής γλυκόζης 200 mgdl σε περισσότερες από 2 μετρήσεις μέσα στο πρώτο 24ωρο της εισαγωγής σε απουσία προϋπάρχοντος ΣΔ
Leonidou et al Stress-induced hyperglycemia in patients with severe sepsis a compromising factor for survival Am J Med Sci 2008 Dec336(6)467-71
Γιατί αυξημένη προδιάθεση
bull Υπεργλυκαιμία διαταραχή ανοσοποητικούbull Μειωμένη αιμάτωση ιστών από αγγειακή νόσο
Αισθητική περιφερική νευροπάθεια
Αυτόνομος νευροπάθεια
Αποικισμός δέρματος
(Staph aureus )
Ανοσιακή έκπτωση
Λειτουργία πολυμορφοπύρηνων
ΧημειοταξίαΠροσκολλητικότηταΦαγοκυττάρωσηΕνδοκυττάρια βακτηριοκτόνος δραστικότηταΟψωνινοποίηση
bull Λειτουργία μονοκυττάρων
bull Βραδείες αντιδράσεις υπερευαισθησίας
bull Κυτταροκίνεςdarr εκκριτική ικανότητα κυτταροκιινών (TNF-a και IL-1)
Κυτταρική ανοσία
μειωμένη απάντηση στη φυτοαιμαγλουτίνη και
Staphylococcus aureus
12
34
Δυο τύποι λοιμώξεων
αυτές με αυξημένη συχνότητα σε διαβητικούς αλλά παρουσιάζονται και σε άλλους ξενιστές
αυτές που κατεξοχήν παρουσιάζονται στους διαβητικούς (gt50)
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΣΥΧΝΕΣ ΣΕ ΣΔ
Περιοδοντίτις
bull Κίνδυνος λοιμώξεων στο στόμα 2-4 φορές αυξημένος σε διαβητικούς
bull Προκαλεί απώλεια οδόντων και μειωμένη διατροφή
Λοιμώξεις αναπνευστικού
bull Αυξημένη συχνότητα λοιμώξεων από Staphylococcus aureus gram αρνητικά και Mycobacterium tuberculosis
bull Διαβητικοί παρουσιάζουν 3πλάσια πιθανότητα αποικισμού από Saureus στο ρινοφάρυγγα
bull Η κακή ρύθμιση του διαβήτη προδιαθέτει σε πνευμονιοκοκκική πνευμονία Μεταξύ των διαβητικών με πνευμονιοκοκκική πνευμονία η υπεργλυκαιμία είναι δείκτης κακής πρόγνωσης
Rueda AM et al J Infect 2010 60 99
Εμβολιασμός
TB και διαβητικοί
bull 2-8 φορές μεγαλύτερος κίνδυνος για πνευμονική φυματίωση
bull 4-14 φορές μεγαλύτερος κίνδυνος για αποτυχία αντι-ΤΒ αγωγής
Dooley K Chaisson RE Lancet Infect Dis 2009 9 737
bull Αύξηση της δόσης των σουλφονυριών μπορεί να χρειαστεί αν χορηγείται ριφαμπικίνη
bull Η φυματίωση χειροτερεύει τη γλυκαιμική ρύθμιση σε διαβητικούς ασθενείς
Λοιμώξεις Ουροποιητικού
Αυξημένη συχνότηταndash Κυστίτιδεςndash Πυελονεφρίτιςndash Ασυμπτωματική μικροβιουρία
Προδιαθεσικοί παράγοντες
Γλυκοζουρία
διαταραχές μη ειδικής κυτταρικής ανοσίας
προσκόλλησης των μικροοργανισμών στο ουροθήλιο
απέκκριση Tamm-Horsfall πρωτείνης
συμπτωματική βακτηριουρία
κυστίτιδα
bull Δυσουρία συχνοουρία υπογάστριο άλγος
bull Αίτιο Escherichia coli στο 85 των περιπτώσεων
bull Θεραπεία 7-14 daysbull Εμφυσηματώδη
κυστίτιδα -σπάνια εμφάνιση
πυελονεφρίτιδα
bull 4-5 φορές πιο συχνή σε διαβητικούς
bull Πυρετός ρίγος οσφυϊκό άλγος
bull uarr κίνδυνο επιπλοκών Νεφρικό απόστημα περινεφρικο απόστημα εμφυσηματώδη πυελονεφρίτιδα νεκρωτική πυελίτιδα
bull Ανεύρεση του ίδιου παθογόνου gt105 cfuml σε δυο διαδοχικές καλλιέργειες ούρων εντός μιας εβδομάδας με ή χωρίς πυουρία χωρίς συμπτώματα
bull Είναι 3-4 φορές πιο συχνή σε διαβητικές γυναίκες bull ΟΧΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑ
80 θα υποτροπιάσει μετά θεραπεία
δεν παρατηρείται σημαντική διαφορά στην επίπτωση πυελονεφρίτιδας ή νεφρικής βλάβης
ανάπτυξη ανθεκτικών μικροβίων στα αντιβιοτικά
Εξαίρεση έγκυες με μεταμόσχευση νεφρούπριν ουρολογικών επεμβάσεων
Am J Epidemiol 2005161557Diabetologia 2005481288Arch Inf Med 20061662222
ΚΑΝΤΙΝΤΙΑΣΗ
Στοματική Καντιντίαση
1
Στοματική Καντιντίαση
Κολπική
Καντιντίαση
Καντιντίαση Ουροποιητικού
παράτριμμαbull Φλεγμονή σε 2 στενά
εναποτιθέμενες επιφάνειες (πτυχές)
bull Μηκητιασική ή συχνά μικροβιακή ή ιογενής
bull Ερυθρές πλάκες ή πλάκες με βλατίδες
bull Dx Potassium hydroxide (KOH) test σε ξέσμα δέρματος
bull Rx miconazole clotrimazole ketoconazole
Λοιμώξεις από δερματόφυτα
bull Epidermophyton trichophyton microsporum
bull Ονομάζονται ανάλογα τη τοποθεσία λοίμωξης
bull Dx Potassium hydroxide (KOH) test
bull Rx αν τριχωτό κεφαλής- 6 εβδ terbinafine 250mg OD
bull Αλλού τοπικά αντιμυκητιασικά
Πυομυοσίτις
bull Βακτηριακή λοίμωξη σκελετικού μυ
bull Πιο συχνό παθογόνο SAureus
(πολυμικροβιακή σε ΣΔ)bull Χειρουργικός καθαρισμός και
αντισταφυλοκοκκικά αντιβιοτικά
bull Χαρακτηριστική η laquoξυλώδηςraquo υφή των προσβεβλημένων μυών και ο πόνος στο πρώτο στάδιο
18th March 2007
ID in Diabetes
23
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΚΑΙ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟ ΠΟΔΙ
Κίνδυνος απώλειας μέλους και ζωής του ασθενούς
Κάθε 30rdquo ένας ασθενής χάνει το κάτω του άκρο σε κάποιο μέρος του πλανήτη μας ως συνέπεια του ΔΙΑΒΗΤΗ
Ορισμός-Επιδημιολογία
bull Διαβητικό πόδι είναι το πόδι των ασθενών με διαβήτη που έχει ndash εξέλκωση
ndash λοίμωξη
ndash μεή καταστροφή των εν τω βάθει ιστών
bull με συνύπαρξη περιφερικής νευροπάθειας ήκαι ποικίλου βαθμού αρτηριοπάθεια των κάτω άκρων
bull Το διαβητικό πόδι παραμένει η πιο συχνή αιτία εισαγωγής στο νοσοκομείο ασθενών με ΣΔ
bull Κάθε έτος 4 εκ ασθενείς με ΣΔ θα παρουσιάσουν έλκος στο πόδι bull Κυτταρίτιδα 9 φορές πιο συχνή σε ΣΔ bull Οστεομυελίτιδα 12 φορές πιο συχνή
World Health Organization International Working Group on the Diabetic Foot 1999
FOOT ULCERS IN DIABETES
Precipitate 85 of amputations ldquoRule of 15rdquo
bull 15 of diabetes patients Foot ulcer in lifetime
bull 15 of foot ulcers Osteomyelitis
bull 15 of foot ulcers Amputation
Clinical Care of the Diabetic Foot 2005
Πολυπαραγοντική παθογένεια του διαβητικού ποδός
Περιφερική νευροπάθεια
Ατροφία των μικρών μυών του ποδός
Υπερκεράτωση στο πέλμα
Έλκος εκ πιέσεως
Λοίμωξη
Οστεομυελίτιδα
Τροφικές διαταραχέςτου δέρματος
Μικροαγγειοπάθεια
Αρτηριοπάθεια
Γάγγραινα
Απορρύθμιση του ΣΔ
28
Διάγνωση
bull Δύσκολη η διαφορική διάγνωση
ndash λοιμώδους vs μη λοιμώδους οστεοπάθεια ndash Λοιμώξεις μαλακών μορίων μόνο vs λοιμώξεις με
οστεομυελίτιδα
bull Οι περισσότεροι ασθενείς είναι απύρετοι και απουσιάζουν τοπικά αντιφλεγμονώδη σημεία
Κατάταξη του Διαβητικού Έλκους κατά Wagner
Βαθμός 0 Φυσιολογικό πόδι χωρίς έλκος
Βαθμός 1 Επιφανειακό έλκος
Βαθμός 2 Βαθύ έλκος
Βαθμός 3 Βαθύ έλκος με απόστημα και οστεομυελίτιδα
Βαθμός 4 Τοπική γάγγραινα
Βαθμός 5 Εκτεταμένη γάγγραινα σε όλο το πόδι
Classification
Foot ndash Infection Pathogens
Cellulitis without an open skin wound b-Hemolytic streptococcus and Staphylococcus aureus
Infected ulcer and antibiotic naive S aureus and b-hemolytic streptococcus
Infected ulcer that is chronic or was previously treated with antibiotic therapy
S aureus b-hemolytic streptococcus andEnterobacteriaceae
Ulcer that is macerated because of soaking Pseudomonas aeruginosa (often in combination with other organisms)
Long duration nonhealing wounds with prolonged broad-spectrum antibiotic therapy
Aerobic gram-positive cocci (S aureus coagulase-negative staphylococci and enterococci) diphtheroids EnterobacteriaceaePseudomonas species nonfermentative gram negative rods and possibly fungi
ldquoFetid footrdquo extensive necrosis or gangrene malodorous
Mixed aerobic gram-positive cocci including enterococci Enterobacteriaceae nonfermentative gram-negative rodsand obligate anaerobes
IDSA Guidelines for Diabetic Foot Infections CID 2004 39(1 Oct) 885-910
Παθογόνα σε λοιμώξεις διαβητικού ποδιού
1 2 3 4
Μικροβιακό φορτίο
Βαρύτητα
Βάθος
Νέκρωση
Αναερόβια
Αερόβια Gram αρνητικά
Αερόβια Gram θετικά
Παθογόνα αίτια
Υπάρχει οστεομυελίτιδα
Κλινική διάγνωση οστεομυελίτιδας
Παράγοντες κινδύνου
bull Εμφανές οστούν ή στυλεός που αγγίζει το οστούν
bull Διαστάσεις έλκους gt2 x 2cm
bull Παρουσία έλκους gt1-2 εβδομάδες
bull Η αποφόρτιση πιέσεων δεν συνοδεύεται από βελτίωση ενός μη
ισχαιμικού έλκους μετά από 6 εβδομάδες
bull Δάκτυλο με εικόνα ldquoλουκάνικουrdquo
bull Εάν υπάρχει ισχαιμία τα σημεία φλεγμονής μπορεί να είναι
Λοίμωξη
bull Probe to bone (+) - Οστεομυελίτιδα
Δάκτυλο με εικόνα ldquoλουκάνικουrdquo
Rajbhandari et al Diabet Med 2000 1774-77
Ποια είναι η καλύτερη μέθοδος για τη διάγνωση της οστεομυελίτιδας
ldquoGold standardrdquo βιοψία οστού και καλλιέργεια διαμέσου μη μολυσμένου ιστού
Λοίμωξη
bull MRI άκρου ποδός
Μύθοι σχετικά με την θεραπεία
bull Τα έλκη χωρίς λοίμωξη πρέπει να θεραπεύονται για να
επιταχύνουμε την επούλωση
bull Τα μολυσμένα έλκη πρέπει να θεραπεύονται μέχρι να
επουλωθούν
bull Να θεραπεύονται όλα τα παθογόνα που απομονώνονται στις
καλλιέργειες
bull Απαραίτητη η νοσηλεία των ασθενών
bull Μόνο ενδοφλέβια αγωγή
Είδος αντιμικροβιακής αγωγής
bull Σε ήπιες λοιμώξεις συχνά δεν είναι απαραίτητες οι καλλιέργειες
bull Έναρξη εμπειρικής αγωγής
bull Τροποποίηση μετά την λήψη των αποτελεσμάτων
ndash Απλούστευση εφόσον είναι δυνατόν
ndash Όχι αλλαγή εάν υπάρχει καλή κλινική ανταπόκριση
ndash Ευρύτερο φάσμα αντιμικροβιακής κάλυψης εάν υπάρχει πτωχή ανταπόκριση και οι
καλλιέργειες δεν ανέδειξαν παθογόνο
bull Επανεκτίμηση εάν υπάρχει πτωχή αντπόκριση ενώ ο ασθενής λαμβάνει την
κατάλληλη θεραπεία
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΚΑΤΕΞΟΧΗΝ ΣΕ ΣΔ
Εμφυσηματώδη πυελονεφρίτιδαbull Αποκλειστικώς σε ΣΔ (70-
90)bull Πιθανόν τα υψηλά επίπεδα
γλυκόζης στους ιστούς δημιουργούν ευνοϊκό laquoμικροπεριβάλλονraquo για μικρόβια που παράγουν αέρα
bull Ecoli (πιο συχνό) enterobacter klebsiella proteus streptococcus and candida
bull Παρατηρούνται σε γυναίκες gt60 ετών
bull Αέρας στην απλή Ro στο 85 των περιπτώσεων
bull CT scan εξέταση εκλογήςbull Θνητότητα υψηλή 60-80
μόνο με συντηρητική αντιμετώπιση
bull Θεραπεία είναι αντιβιοτικη αγωγή με διαδερματικη παροχέτευση
bull Νεφρεκτομή μπορεί να χρειάζεταιbull Η παρουσία ge2 παραγόντων
κινδύνου ισοδυναμεί με άμεση νεφρεκτομή (θρομβοπενεία οξεία νεφρική ανεπάρκεια βυθιότης shock)
Εμφυσηματώδη χολοκυστίτις
bull Σπάνια αλλά σοβαρή bull Παράγοντες κινδύνου σδ
άντρες χολολιθίαση χειρουργείο σε ενεργό λοίμωξη χοληφόρων
bull Αέρας στη χοληδόχο κύστη περιχολοκυστικά
bull Πολυμικροβιακή (gram αρνητικά αναερόβια)
bull Επιπλέκεται συχνά με διάτρηση ή γάγγραινα
er119testblogspotcom200709emphysematous αντιμικροβιακή αγωγή Χολοκυστεκτομή (άμεση)ΧολοκυστοστομίαΘνητότητα 15-25
Μουκορμύκωση ή Ζυγομύκωση
bull Μυκητιασική λοίμωξη από γένος mucorales (mucor rhizopus absidia) που ευρίσκεται παντού στη φύση κυρίως σε σάπια χόρτα και στο έδαφος
bull Μύκητας επιβιώνει σε περιβάλλον υψηλής πυκνότητας γλυκόζης και σε συνθήκες οξεωτικές λόγω Κετονικής Αναγωγάσης (Rhiropus)
bull Τα 23 των ασθενών έχουν Διαβήτη rarr Διαβητική κετοξέωση
bull Οι σπόροι διασπείρονται στον αέρα και εισπνέονται -gt παραρρίνοια εγκέφαλο
bull Ρινική συμφόρηση σκούρα αιματοβαφής ρινόροια ή επίσταξη ευαισθησία στα ιγμόρεια οπισθοβολβική κεφαλαλγία πυρετός
bull Επέκταση οιδήματος στο πρόσωπο και στον οφθαλμικό κόγχο θάμβος οράσεως διπλωπία τύφλωση
NEJM 1995333564NEJM 1995333564
Θνητότητα 25-60Θνητότητα 25-60
bull CT και MRI επιβεβαιώνουν διάγνωση
bull Βιοψίες χρώσεις Lactophenol-blue stain και KOH αναδεικνύουν τις υφές
bull Καλλιέργεια σε Sabouraud dextrose agar αναδεικνύει sporangia and rhizoids
CT Scan of brain
Fungal culture in SDA
Biopsy NEJM 1995 333564
Mucor Lactophenol-blue stainΔΙΑΓΝΩΣΗ
bull Ο χειρουργικός καθαρισμός πρέπει να είναι άμεσος ευρύς και όσο το δυνατόν επί υγιών ορίων
bull συχνά απαιτούνται ακρωτηριαστές επεμβάσεις όπως γναθεκτομή και εξόρυξη οφθαλμού
bull Αντιμυκητιασική αγωγή
Liposomal amphotericin B 7-10mgkg ΙV
Posaconazole 400mg12hourly rarr Μακροχρόνια
Έλεγχος παραγόντων υπεργλυκαιμία οξέωση
bull Τα τελευταία χρόνια στο πλαίσιο της θεραπείας εφαρμόζονται συνεδρίες με υπερβαρικό οξυγόνο είτε σε κλειστό θάλαμο είτε με μάσκα
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
bull 90 ασθενών είναι διαβητικοί
bull Κυτταρίτιδα εξελισσόμενη σε οστεομυελίτιδα της βάσης του κρανίου και του λιθοειδούς
bull Παθογένεια Η μικροαγγειοπάθεια του έξω ακουστικού πόρου στους ηλικιωμένους η αύξηση του pH στο έκκριμα του έξω ακουστικού πόρου και οι συχνές πλύσεις του έξω ακουστικού πόρου
bull Αίτια Pseudomonas aeruginosa (Aspergillus spp Staphylococcus aureus)
bull Έντονο νυχτερινό άλγος βαρηκοΐα ωτόρροια
bull Παρουσία χαρακτηριστικών κοκκιωμάτων στην ένωση χόνδρου-οστεΐνης μοίρας στον έξω ακουστικό πόρο
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
bull Η προσβολή προς την βάση του κρανίου και των οστών της κροταφογναθικής άρθρωσης οδηγούν σε παραλύσεις νεύρων (VI έως XII)
bull Χαρακτηριστική η μεγάλη αύξηση της ΤΚΕ
bull Η MRICT αποτελεί εξέταση επιλογής
bull Θνητότητα 10-20 -gt 100bull Η σιπροφλοξασίνη (750mg x
2) επί 3 έως 12 μήνες θεραπεία εκλογής
χειρουργικός καθαρισμός των νεκρωμένων ιστών και βιοψία εν τω βάθει ιστών για καλλιέργειες
Νεκρωτικές λοιμώξεις δέρματος
Θανατηφόρες (20-50) θνητότητα
Πολυμικροβιακές S aureus anaerobes and Group A streptococci
Παρουσίαση Έντονος και συνεχής
πόνος νέκρωση δέρματος και φυσαλίδες αέρας στα μαλακά μόρια τοξική εικόνα γρήγορη επέκταση παρά τα αντιβιοτικά
Νεκρωτικές λοιμώξεις δέρματος Αντιμετώπιση
bull Χειρουργικός καθαρισμός όλων των νεκρωμένων ιστών
bull Εμπειρικό αντιβιοτικό σχήμα ndash piperacillintazobactam 45g IV every 6 hours
+ndash clindamycin 600-900mg IV every 8 hours
+
ndash vancomycin 15-20mgkg IV every 12 hoursndash Πιθανά και αντιψευδομοναδική fluoroquinolone ή
αμινογλυκοσίδη Fish DN Pendland SL Danziger LH Skin and Soft-Tissue Infections Dipiro et al Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach 7th Ed McGraw-Hill 20081899-1913
Νεκρωτική Απονευρωσίτιδα τύπου Ι Πολυμικροβιακή
bull Staphylococcus aureus
bull Streptococcus spp
bull Εντεροβακτηριακά (συχνότερα αν έχει πάρει αντιμικροβιακά το τελευταίο τρίμηνο)
bull Pseudomonas aeruginosa επί υδροθεραπείας
bull Αναερόβια
Κλινικά Ευρήματα
Πυρετός
Τοπικός πόνος
Συστηματική τοξικότητα
Αέρας στους ιστούς
Πύλη εισόδου προφανής
Σακχαρώδης διαβήτης
Γάγγραινα Fournier
bull νεκρωτική φασιίτιδα του οσχέου
bull Συνυπάρχει συνήθως λοίμωξη του δέρματος των όρχεων ουρολοίμωξη ή περιεδρικό απόστημα
bull Συνήθως πρόκειται για πολυμικροβιακή λοίμωξη από E Coli Pseudomonas StreptococcusS Aureus Bacteroides Clostridium Salmonella Klebsiella Enterococcus και αναερόβια
bull Ro αέρα υποδορίως στο 89
bull usαέρα στο υποδόριο και πάχυνση περιτονιών
bull Η θνητότητα είναι 15-52 Χειρουργικός καθαρισμός εντός 24 ωρών μειώνει την θνητότητα κατά 71
bull SOS Οι ασθενείς έχουν όψη βαρέως πάσχοντος
Fournier γάγγραιναΑντιμετώπιση
bull Αντιβιοτικά σχήματαbull Αμοξυκιλλίνηκλαβουλανικό αμπικιλλίνησουλμπακτάμη κεφαλοσπορίνη γrsquo
γενεάς + κλινδαμυκίνη ή μετρονιδαζόλη
bull Σιπροφλοξασίνη ή μοξιφλοξασίνη+μετρονιδαζόλη
bull Πιπερακιλλίνη-ταζομπακτάμη
bull Σε υψηλή υποψία σταφυλοκόκκων βανκομυκίνη τεϊκοπλανίνη δαπτομυκίνη
bull Ευρύς χειρουργικός καθαρισμός bull Το υπερβαρικό οξυγόνο είναι διφορούμενης
αποτελεσματικότητας αλλά πάντως η αυξημένη ιστική οξυγόνωση ίσως αναστρέφει την ισχαιμία και βελτιώνει την ανοσία
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ και ΣΔ
Συχνές σε διαβητικούς
bull Περιοδοντίτις
bull Πνευμονία και ΤΒC
bull πυελονεφρίτις κυστίτις περινεφρικό απόστημα
bull Βλεγγονοδερματικές μυκητίασεις
bull Λοιμώξεις μαλακών μορίων (και διαβητικό πόδι οστεομυελίτιδα)
bull Νεκρωτική μυοσίτις
Αποκλειστικά σε διαβητικούς
bull Κακοήθης εξωτερική ωτίτιςbull Ρινοεγκεφαλική μουρκομύκωση bull Εμφυσηματώδεις λοιμώξεις
( πυελονεφρίτις και χολοκυστίτις )bull Μαλακών μορίων
1048696 νεκρωτική φασιίτιδα
1048696 γάγγραινα Fournier
ΜΕΘΟΔΟΙ ΠΡΟΛΗΨΗΣ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ
Πρόληψη λοιμώξεων
bull Tight blood glucose control
Glycemic Measurement
ADA AACE
Average preprandial plasma glucose (mgdL)
70-130 lt110
Peak postprandial plasma glucose (mgdL)
lt180 lt140
HbA1C () lt7 lt65
American Diabetes Association Standard of Medical Care in Diabetes-2011 Diabetes Care 201134S11-S61The American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice for the Management of Diabetes Mellitus 2007 Endocr Pract 200713S3-S76
Πρόληψη λοιμώξεων
bull Επίτευξη στόχων χοληστερόλης και ΑΠ θα αποτρέψει περαιτέρω μικροαγγειακή και μακροαγγειακές επιβάρυνση ndash LDL lt 100mgdL ή lt70mgdL iσε ασθενεις με
καρδιαγγειακή νόσο (MI ΑΕΕ)ndash Τριγλυκερίδια lt 150mgdLndash HDL gt 40mgdL σε άντρες and gt50mgdL σε
γυναίκεςndash ΑΠ lt13080 mmHg
American Diabetes Association Standard of Medical Care in Diabetes-2011 Diabetes Care 201134S11-S61
Six Principles of Prevention of Foot Ulcers
1 Podiatric care
2 Pulse examination
3 Protective shoes
4 Pressure reduction
5 Prophylactic surgery
6 Patient Education
Πρόληψη ndashεκπαίδευση ασθενή
bull Περιποίηση άκρων bull Υποδήματα και κάλτσες bull Έλεγχος για φυσαλίδες
εκδορέςτραύματα bull Λάδια ενυδατικά λοσιόν
για αποφυγή ελκών
bull Καλή υγιεινή ουροποιητικούbull Εκκένωση της κύστης μετά
επαφήbull Επαρκή λήψη υγρών bull Αποφυγή σπερματοκτόνων bull Λήψη γιαουρτιού για
βακίλουςbull Εμβολιασμοί
Λοιμώξεις σε διαβητικούςΓενικές αρχές
Αναμένετε το χειρότερο και να είστε ευχαριστημένοι με ότι καλύτερο
Βαριές λοιμώξεις και με επιπλοκές είναι συχνέςo πνευμονία mdashgt αυξημένος κίνδυνος μικροβιαιμίας θανάτουo Χολοκυστίτιδαmdashgt εμφυσηματώδης o Πυελονεφρίτιδαmdashgt αποστήματα εμφυσηματώδη μορφή
νεκρωτική πυελίτιδα επιθετική αντιμετώπισηmdash θεραπεύετε νωρίς
επαγρύπνηση ndashσυνεχή προσεχτική παρακολούθηση
ΣΔ ΚΑΙ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ
bull Γιατί οι λοιμώξεις είναι πιο συχνές σε διαβητικούς bull Οι πιο συνηθισμένες λοιμώξεις σε διαβητικούς
ΣΔ ΚΑΙ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ
bull Γιατί οι λοιμώξεις είναι πιο συχνές σε διαβητικούς bull Οι πιο συνηθισμένες λοιμώξεις σε διαβητικούς bull Λοιμώξεις κατεξοχήν σε διαβητικούς
ΣΔ ΚΑΙ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ
bull Γιατί οι λοιμώξεις είναι πιο συχνές σε διαβητικούς bull Οι πιο συνηθισμένες λοιμώξεις σε διαβητικούς bull Λοιμώξεις κατεξοχήν σε διαβητικούς bull Μέθοδοι αποφυγής και πρόληψης λοιμώξεων
18th March 2007 ID in Diabetes
7
ΜΕΛΕΤΗ ΠΛΗΘΥΣΜΟΣ ΡΥΘΜΙΣΗ ΓΛΥΚΟΖΗΣ ΚΙΝΔΥΝΟΣ
Pomposelli et al 1998Μετεγχειρητικοί
ασθενείςGlu gt220mgdl στη 1η
ΜΧΓuarr27x νοσοκομειακών
λοιμώξεων
Latham et al 2001 Καρδιοθωρακικοί Υπεργλυκαιμία τις πρώτες 48 ώρες
uarr2x λοιμώξεις χειρουργικού πεδίου
J Heart Lung Transplant 2003221091
Transplatation 200172132
Μεταμοσχευμένοι (καρδιά νεφρά )
Glu gt200mgdl
κίνδυνος λοίμωξης και απόρριψης του μοσχεύματος
βρέθηκε υψηλότερος σε ασθενείς με διαβήτη
Μarchant MH Jr et alJ Bone Joint Surg Am
2009911621
Eπεμβάσεις laquoΟλικής Αρθροπλαστικήςraquo σε
gt1εκ ασθενείς
Σύγκριση ρυθμισμένων και αρρύθμιστων με σδ
Αυξημένη επίπτωση ουρολοιμώξεων Odds ratio 197
95 confidence interval = 161 to 242 p lt 0001
Είναι οι διαβητικοί πιο επιρρεπείς σε λοιμώξεις
Υπεργλυκαιμία δείκτης θνητότητας
bull 265 βαριά σηπτικοί ασθενείς σε 3 νοσοκομεία ΝΔ Ελλάδος
(127 Γυναίκες 138 Άντρες )bull Ομάδα ΥΣ 47 ασθενείς με
υπεργλυκαιμία του στρες
bull Ομάδα ΣΔ 65 ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη
bull Ομάδα ΦΣ 153 ασθενείς με φυσιολογικές τιμές σακχάρου
Υπεργλυκαιμία stress (ΥΓ) γλυκόζη νηστείας (εισαγωγής ή κατά τη νοσηλεία ) 126mgdl ή τυχαίας τιμής γλυκόζης 200 mgdl σε περισσότερες από 2 μετρήσεις μέσα στο πρώτο 24ωρο της εισαγωγής σε απουσία προϋπάρχοντος ΣΔ
Leonidou et al Stress-induced hyperglycemia in patients with severe sepsis a compromising factor for survival Am J Med Sci 2008 Dec336(6)467-71
Γιατί αυξημένη προδιάθεση
bull Υπεργλυκαιμία διαταραχή ανοσοποητικούbull Μειωμένη αιμάτωση ιστών από αγγειακή νόσο
Αισθητική περιφερική νευροπάθεια
Αυτόνομος νευροπάθεια
Αποικισμός δέρματος
(Staph aureus )
Ανοσιακή έκπτωση
Λειτουργία πολυμορφοπύρηνων
ΧημειοταξίαΠροσκολλητικότηταΦαγοκυττάρωσηΕνδοκυττάρια βακτηριοκτόνος δραστικότηταΟψωνινοποίηση
bull Λειτουργία μονοκυττάρων
bull Βραδείες αντιδράσεις υπερευαισθησίας
bull Κυτταροκίνεςdarr εκκριτική ικανότητα κυτταροκιινών (TNF-a και IL-1)
Κυτταρική ανοσία
μειωμένη απάντηση στη φυτοαιμαγλουτίνη και
Staphylococcus aureus
12
34
Δυο τύποι λοιμώξεων
αυτές με αυξημένη συχνότητα σε διαβητικούς αλλά παρουσιάζονται και σε άλλους ξενιστές
αυτές που κατεξοχήν παρουσιάζονται στους διαβητικούς (gt50)
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΣΥΧΝΕΣ ΣΕ ΣΔ
Περιοδοντίτις
bull Κίνδυνος λοιμώξεων στο στόμα 2-4 φορές αυξημένος σε διαβητικούς
bull Προκαλεί απώλεια οδόντων και μειωμένη διατροφή
Λοιμώξεις αναπνευστικού
bull Αυξημένη συχνότητα λοιμώξεων από Staphylococcus aureus gram αρνητικά και Mycobacterium tuberculosis
bull Διαβητικοί παρουσιάζουν 3πλάσια πιθανότητα αποικισμού από Saureus στο ρινοφάρυγγα
bull Η κακή ρύθμιση του διαβήτη προδιαθέτει σε πνευμονιοκοκκική πνευμονία Μεταξύ των διαβητικών με πνευμονιοκοκκική πνευμονία η υπεργλυκαιμία είναι δείκτης κακής πρόγνωσης
Rueda AM et al J Infect 2010 60 99
Εμβολιασμός
TB και διαβητικοί
bull 2-8 φορές μεγαλύτερος κίνδυνος για πνευμονική φυματίωση
bull 4-14 φορές μεγαλύτερος κίνδυνος για αποτυχία αντι-ΤΒ αγωγής
Dooley K Chaisson RE Lancet Infect Dis 2009 9 737
bull Αύξηση της δόσης των σουλφονυριών μπορεί να χρειαστεί αν χορηγείται ριφαμπικίνη
bull Η φυματίωση χειροτερεύει τη γλυκαιμική ρύθμιση σε διαβητικούς ασθενείς
Λοιμώξεις Ουροποιητικού
Αυξημένη συχνότηταndash Κυστίτιδεςndash Πυελονεφρίτιςndash Ασυμπτωματική μικροβιουρία
Προδιαθεσικοί παράγοντες
Γλυκοζουρία
διαταραχές μη ειδικής κυτταρικής ανοσίας
προσκόλλησης των μικροοργανισμών στο ουροθήλιο
απέκκριση Tamm-Horsfall πρωτείνης
συμπτωματική βακτηριουρία
κυστίτιδα
bull Δυσουρία συχνοουρία υπογάστριο άλγος
bull Αίτιο Escherichia coli στο 85 των περιπτώσεων
bull Θεραπεία 7-14 daysbull Εμφυσηματώδη
κυστίτιδα -σπάνια εμφάνιση
πυελονεφρίτιδα
bull 4-5 φορές πιο συχνή σε διαβητικούς
bull Πυρετός ρίγος οσφυϊκό άλγος
bull uarr κίνδυνο επιπλοκών Νεφρικό απόστημα περινεφρικο απόστημα εμφυσηματώδη πυελονεφρίτιδα νεκρωτική πυελίτιδα
bull Ανεύρεση του ίδιου παθογόνου gt105 cfuml σε δυο διαδοχικές καλλιέργειες ούρων εντός μιας εβδομάδας με ή χωρίς πυουρία χωρίς συμπτώματα
bull Είναι 3-4 φορές πιο συχνή σε διαβητικές γυναίκες bull ΟΧΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑ
80 θα υποτροπιάσει μετά θεραπεία
δεν παρατηρείται σημαντική διαφορά στην επίπτωση πυελονεφρίτιδας ή νεφρικής βλάβης
ανάπτυξη ανθεκτικών μικροβίων στα αντιβιοτικά
Εξαίρεση έγκυες με μεταμόσχευση νεφρούπριν ουρολογικών επεμβάσεων
Am J Epidemiol 2005161557Diabetologia 2005481288Arch Inf Med 20061662222
ΚΑΝΤΙΝΤΙΑΣΗ
Στοματική Καντιντίαση
1
Στοματική Καντιντίαση
Κολπική
Καντιντίαση
Καντιντίαση Ουροποιητικού
παράτριμμαbull Φλεγμονή σε 2 στενά
εναποτιθέμενες επιφάνειες (πτυχές)
bull Μηκητιασική ή συχνά μικροβιακή ή ιογενής
bull Ερυθρές πλάκες ή πλάκες με βλατίδες
bull Dx Potassium hydroxide (KOH) test σε ξέσμα δέρματος
bull Rx miconazole clotrimazole ketoconazole
Λοιμώξεις από δερματόφυτα
bull Epidermophyton trichophyton microsporum
bull Ονομάζονται ανάλογα τη τοποθεσία λοίμωξης
bull Dx Potassium hydroxide (KOH) test
bull Rx αν τριχωτό κεφαλής- 6 εβδ terbinafine 250mg OD
bull Αλλού τοπικά αντιμυκητιασικά
Πυομυοσίτις
bull Βακτηριακή λοίμωξη σκελετικού μυ
bull Πιο συχνό παθογόνο SAureus
(πολυμικροβιακή σε ΣΔ)bull Χειρουργικός καθαρισμός και
αντισταφυλοκοκκικά αντιβιοτικά
bull Χαρακτηριστική η laquoξυλώδηςraquo υφή των προσβεβλημένων μυών και ο πόνος στο πρώτο στάδιο
18th March 2007
ID in Diabetes
23
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΚΑΙ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟ ΠΟΔΙ
Κίνδυνος απώλειας μέλους και ζωής του ασθενούς
Κάθε 30rdquo ένας ασθενής χάνει το κάτω του άκρο σε κάποιο μέρος του πλανήτη μας ως συνέπεια του ΔΙΑΒΗΤΗ
Ορισμός-Επιδημιολογία
bull Διαβητικό πόδι είναι το πόδι των ασθενών με διαβήτη που έχει ndash εξέλκωση
ndash λοίμωξη
ndash μεή καταστροφή των εν τω βάθει ιστών
bull με συνύπαρξη περιφερικής νευροπάθειας ήκαι ποικίλου βαθμού αρτηριοπάθεια των κάτω άκρων
bull Το διαβητικό πόδι παραμένει η πιο συχνή αιτία εισαγωγής στο νοσοκομείο ασθενών με ΣΔ
bull Κάθε έτος 4 εκ ασθενείς με ΣΔ θα παρουσιάσουν έλκος στο πόδι bull Κυτταρίτιδα 9 φορές πιο συχνή σε ΣΔ bull Οστεομυελίτιδα 12 φορές πιο συχνή
World Health Organization International Working Group on the Diabetic Foot 1999
FOOT ULCERS IN DIABETES
Precipitate 85 of amputations ldquoRule of 15rdquo
bull 15 of diabetes patients Foot ulcer in lifetime
bull 15 of foot ulcers Osteomyelitis
bull 15 of foot ulcers Amputation
Clinical Care of the Diabetic Foot 2005
Πολυπαραγοντική παθογένεια του διαβητικού ποδός
Περιφερική νευροπάθεια
Ατροφία των μικρών μυών του ποδός
Υπερκεράτωση στο πέλμα
Έλκος εκ πιέσεως
Λοίμωξη
Οστεομυελίτιδα
Τροφικές διαταραχέςτου δέρματος
Μικροαγγειοπάθεια
Αρτηριοπάθεια
Γάγγραινα
Απορρύθμιση του ΣΔ
28
Διάγνωση
bull Δύσκολη η διαφορική διάγνωση
ndash λοιμώδους vs μη λοιμώδους οστεοπάθεια ndash Λοιμώξεις μαλακών μορίων μόνο vs λοιμώξεις με
οστεομυελίτιδα
bull Οι περισσότεροι ασθενείς είναι απύρετοι και απουσιάζουν τοπικά αντιφλεγμονώδη σημεία
Κατάταξη του Διαβητικού Έλκους κατά Wagner
Βαθμός 0 Φυσιολογικό πόδι χωρίς έλκος
Βαθμός 1 Επιφανειακό έλκος
Βαθμός 2 Βαθύ έλκος
Βαθμός 3 Βαθύ έλκος με απόστημα και οστεομυελίτιδα
Βαθμός 4 Τοπική γάγγραινα
Βαθμός 5 Εκτεταμένη γάγγραινα σε όλο το πόδι
Classification
Foot ndash Infection Pathogens
Cellulitis without an open skin wound b-Hemolytic streptococcus and Staphylococcus aureus
Infected ulcer and antibiotic naive S aureus and b-hemolytic streptococcus
Infected ulcer that is chronic or was previously treated with antibiotic therapy
S aureus b-hemolytic streptococcus andEnterobacteriaceae
Ulcer that is macerated because of soaking Pseudomonas aeruginosa (often in combination with other organisms)
Long duration nonhealing wounds with prolonged broad-spectrum antibiotic therapy
Aerobic gram-positive cocci (S aureus coagulase-negative staphylococci and enterococci) diphtheroids EnterobacteriaceaePseudomonas species nonfermentative gram negative rods and possibly fungi
ldquoFetid footrdquo extensive necrosis or gangrene malodorous
Mixed aerobic gram-positive cocci including enterococci Enterobacteriaceae nonfermentative gram-negative rodsand obligate anaerobes
IDSA Guidelines for Diabetic Foot Infections CID 2004 39(1 Oct) 885-910
Παθογόνα σε λοιμώξεις διαβητικού ποδιού
1 2 3 4
Μικροβιακό φορτίο
Βαρύτητα
Βάθος
Νέκρωση
Αναερόβια
Αερόβια Gram αρνητικά
Αερόβια Gram θετικά
Παθογόνα αίτια
Υπάρχει οστεομυελίτιδα
Κλινική διάγνωση οστεομυελίτιδας
Παράγοντες κινδύνου
bull Εμφανές οστούν ή στυλεός που αγγίζει το οστούν
bull Διαστάσεις έλκους gt2 x 2cm
bull Παρουσία έλκους gt1-2 εβδομάδες
bull Η αποφόρτιση πιέσεων δεν συνοδεύεται από βελτίωση ενός μη
ισχαιμικού έλκους μετά από 6 εβδομάδες
bull Δάκτυλο με εικόνα ldquoλουκάνικουrdquo
bull Εάν υπάρχει ισχαιμία τα σημεία φλεγμονής μπορεί να είναι
Λοίμωξη
bull Probe to bone (+) - Οστεομυελίτιδα
Δάκτυλο με εικόνα ldquoλουκάνικουrdquo
Rajbhandari et al Diabet Med 2000 1774-77
Ποια είναι η καλύτερη μέθοδος για τη διάγνωση της οστεομυελίτιδας
ldquoGold standardrdquo βιοψία οστού και καλλιέργεια διαμέσου μη μολυσμένου ιστού
Λοίμωξη
bull MRI άκρου ποδός
Μύθοι σχετικά με την θεραπεία
bull Τα έλκη χωρίς λοίμωξη πρέπει να θεραπεύονται για να
επιταχύνουμε την επούλωση
bull Τα μολυσμένα έλκη πρέπει να θεραπεύονται μέχρι να
επουλωθούν
bull Να θεραπεύονται όλα τα παθογόνα που απομονώνονται στις
καλλιέργειες
bull Απαραίτητη η νοσηλεία των ασθενών
bull Μόνο ενδοφλέβια αγωγή
Είδος αντιμικροβιακής αγωγής
bull Σε ήπιες λοιμώξεις συχνά δεν είναι απαραίτητες οι καλλιέργειες
bull Έναρξη εμπειρικής αγωγής
bull Τροποποίηση μετά την λήψη των αποτελεσμάτων
ndash Απλούστευση εφόσον είναι δυνατόν
ndash Όχι αλλαγή εάν υπάρχει καλή κλινική ανταπόκριση
ndash Ευρύτερο φάσμα αντιμικροβιακής κάλυψης εάν υπάρχει πτωχή ανταπόκριση και οι
καλλιέργειες δεν ανέδειξαν παθογόνο
bull Επανεκτίμηση εάν υπάρχει πτωχή αντπόκριση ενώ ο ασθενής λαμβάνει την
κατάλληλη θεραπεία
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΚΑΤΕΞΟΧΗΝ ΣΕ ΣΔ
Εμφυσηματώδη πυελονεφρίτιδαbull Αποκλειστικώς σε ΣΔ (70-
90)bull Πιθανόν τα υψηλά επίπεδα
γλυκόζης στους ιστούς δημιουργούν ευνοϊκό laquoμικροπεριβάλλονraquo για μικρόβια που παράγουν αέρα
bull Ecoli (πιο συχνό) enterobacter klebsiella proteus streptococcus and candida
bull Παρατηρούνται σε γυναίκες gt60 ετών
bull Αέρας στην απλή Ro στο 85 των περιπτώσεων
bull CT scan εξέταση εκλογήςbull Θνητότητα υψηλή 60-80
μόνο με συντηρητική αντιμετώπιση
bull Θεραπεία είναι αντιβιοτικη αγωγή με διαδερματικη παροχέτευση
bull Νεφρεκτομή μπορεί να χρειάζεταιbull Η παρουσία ge2 παραγόντων
κινδύνου ισοδυναμεί με άμεση νεφρεκτομή (θρομβοπενεία οξεία νεφρική ανεπάρκεια βυθιότης shock)
Εμφυσηματώδη χολοκυστίτις
bull Σπάνια αλλά σοβαρή bull Παράγοντες κινδύνου σδ
άντρες χολολιθίαση χειρουργείο σε ενεργό λοίμωξη χοληφόρων
bull Αέρας στη χοληδόχο κύστη περιχολοκυστικά
bull Πολυμικροβιακή (gram αρνητικά αναερόβια)
bull Επιπλέκεται συχνά με διάτρηση ή γάγγραινα
er119testblogspotcom200709emphysematous αντιμικροβιακή αγωγή Χολοκυστεκτομή (άμεση)ΧολοκυστοστομίαΘνητότητα 15-25
Μουκορμύκωση ή Ζυγομύκωση
bull Μυκητιασική λοίμωξη από γένος mucorales (mucor rhizopus absidia) που ευρίσκεται παντού στη φύση κυρίως σε σάπια χόρτα και στο έδαφος
bull Μύκητας επιβιώνει σε περιβάλλον υψηλής πυκνότητας γλυκόζης και σε συνθήκες οξεωτικές λόγω Κετονικής Αναγωγάσης (Rhiropus)
bull Τα 23 των ασθενών έχουν Διαβήτη rarr Διαβητική κετοξέωση
bull Οι σπόροι διασπείρονται στον αέρα και εισπνέονται -gt παραρρίνοια εγκέφαλο
bull Ρινική συμφόρηση σκούρα αιματοβαφής ρινόροια ή επίσταξη ευαισθησία στα ιγμόρεια οπισθοβολβική κεφαλαλγία πυρετός
bull Επέκταση οιδήματος στο πρόσωπο και στον οφθαλμικό κόγχο θάμβος οράσεως διπλωπία τύφλωση
NEJM 1995333564NEJM 1995333564
Θνητότητα 25-60Θνητότητα 25-60
bull CT και MRI επιβεβαιώνουν διάγνωση
bull Βιοψίες χρώσεις Lactophenol-blue stain και KOH αναδεικνύουν τις υφές
bull Καλλιέργεια σε Sabouraud dextrose agar αναδεικνύει sporangia and rhizoids
CT Scan of brain
Fungal culture in SDA
Biopsy NEJM 1995 333564
Mucor Lactophenol-blue stainΔΙΑΓΝΩΣΗ
bull Ο χειρουργικός καθαρισμός πρέπει να είναι άμεσος ευρύς και όσο το δυνατόν επί υγιών ορίων
bull συχνά απαιτούνται ακρωτηριαστές επεμβάσεις όπως γναθεκτομή και εξόρυξη οφθαλμού
bull Αντιμυκητιασική αγωγή
Liposomal amphotericin B 7-10mgkg ΙV
Posaconazole 400mg12hourly rarr Μακροχρόνια
Έλεγχος παραγόντων υπεργλυκαιμία οξέωση
bull Τα τελευταία χρόνια στο πλαίσιο της θεραπείας εφαρμόζονται συνεδρίες με υπερβαρικό οξυγόνο είτε σε κλειστό θάλαμο είτε με μάσκα
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
bull 90 ασθενών είναι διαβητικοί
bull Κυτταρίτιδα εξελισσόμενη σε οστεομυελίτιδα της βάσης του κρανίου και του λιθοειδούς
bull Παθογένεια Η μικροαγγειοπάθεια του έξω ακουστικού πόρου στους ηλικιωμένους η αύξηση του pH στο έκκριμα του έξω ακουστικού πόρου και οι συχνές πλύσεις του έξω ακουστικού πόρου
bull Αίτια Pseudomonas aeruginosa (Aspergillus spp Staphylococcus aureus)
bull Έντονο νυχτερινό άλγος βαρηκοΐα ωτόρροια
bull Παρουσία χαρακτηριστικών κοκκιωμάτων στην ένωση χόνδρου-οστεΐνης μοίρας στον έξω ακουστικό πόρο
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
bull Η προσβολή προς την βάση του κρανίου και των οστών της κροταφογναθικής άρθρωσης οδηγούν σε παραλύσεις νεύρων (VI έως XII)
bull Χαρακτηριστική η μεγάλη αύξηση της ΤΚΕ
bull Η MRICT αποτελεί εξέταση επιλογής
bull Θνητότητα 10-20 -gt 100bull Η σιπροφλοξασίνη (750mg x
2) επί 3 έως 12 μήνες θεραπεία εκλογής
χειρουργικός καθαρισμός των νεκρωμένων ιστών και βιοψία εν τω βάθει ιστών για καλλιέργειες
Νεκρωτικές λοιμώξεις δέρματος
Θανατηφόρες (20-50) θνητότητα
Πολυμικροβιακές S aureus anaerobes and Group A streptococci
Παρουσίαση Έντονος και συνεχής
πόνος νέκρωση δέρματος και φυσαλίδες αέρας στα μαλακά μόρια τοξική εικόνα γρήγορη επέκταση παρά τα αντιβιοτικά
Νεκρωτικές λοιμώξεις δέρματος Αντιμετώπιση
bull Χειρουργικός καθαρισμός όλων των νεκρωμένων ιστών
bull Εμπειρικό αντιβιοτικό σχήμα ndash piperacillintazobactam 45g IV every 6 hours
+ndash clindamycin 600-900mg IV every 8 hours
+
ndash vancomycin 15-20mgkg IV every 12 hoursndash Πιθανά και αντιψευδομοναδική fluoroquinolone ή
αμινογλυκοσίδη Fish DN Pendland SL Danziger LH Skin and Soft-Tissue Infections Dipiro et al Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach 7th Ed McGraw-Hill 20081899-1913
Νεκρωτική Απονευρωσίτιδα τύπου Ι Πολυμικροβιακή
bull Staphylococcus aureus
bull Streptococcus spp
bull Εντεροβακτηριακά (συχνότερα αν έχει πάρει αντιμικροβιακά το τελευταίο τρίμηνο)
bull Pseudomonas aeruginosa επί υδροθεραπείας
bull Αναερόβια
Κλινικά Ευρήματα
Πυρετός
Τοπικός πόνος
Συστηματική τοξικότητα
Αέρας στους ιστούς
Πύλη εισόδου προφανής
Σακχαρώδης διαβήτης
Γάγγραινα Fournier
bull νεκρωτική φασιίτιδα του οσχέου
bull Συνυπάρχει συνήθως λοίμωξη του δέρματος των όρχεων ουρολοίμωξη ή περιεδρικό απόστημα
bull Συνήθως πρόκειται για πολυμικροβιακή λοίμωξη από E Coli Pseudomonas StreptococcusS Aureus Bacteroides Clostridium Salmonella Klebsiella Enterococcus και αναερόβια
bull Ro αέρα υποδορίως στο 89
bull usαέρα στο υποδόριο και πάχυνση περιτονιών
bull Η θνητότητα είναι 15-52 Χειρουργικός καθαρισμός εντός 24 ωρών μειώνει την θνητότητα κατά 71
bull SOS Οι ασθενείς έχουν όψη βαρέως πάσχοντος
Fournier γάγγραιναΑντιμετώπιση
bull Αντιβιοτικά σχήματαbull Αμοξυκιλλίνηκλαβουλανικό αμπικιλλίνησουλμπακτάμη κεφαλοσπορίνη γrsquo
γενεάς + κλινδαμυκίνη ή μετρονιδαζόλη
bull Σιπροφλοξασίνη ή μοξιφλοξασίνη+μετρονιδαζόλη
bull Πιπερακιλλίνη-ταζομπακτάμη
bull Σε υψηλή υποψία σταφυλοκόκκων βανκομυκίνη τεϊκοπλανίνη δαπτομυκίνη
bull Ευρύς χειρουργικός καθαρισμός bull Το υπερβαρικό οξυγόνο είναι διφορούμενης
αποτελεσματικότητας αλλά πάντως η αυξημένη ιστική οξυγόνωση ίσως αναστρέφει την ισχαιμία και βελτιώνει την ανοσία
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ και ΣΔ
Συχνές σε διαβητικούς
bull Περιοδοντίτις
bull Πνευμονία και ΤΒC
bull πυελονεφρίτις κυστίτις περινεφρικό απόστημα
bull Βλεγγονοδερματικές μυκητίασεις
bull Λοιμώξεις μαλακών μορίων (και διαβητικό πόδι οστεομυελίτιδα)
bull Νεκρωτική μυοσίτις
Αποκλειστικά σε διαβητικούς
bull Κακοήθης εξωτερική ωτίτιςbull Ρινοεγκεφαλική μουρκομύκωση bull Εμφυσηματώδεις λοιμώξεις
( πυελονεφρίτις και χολοκυστίτις )bull Μαλακών μορίων
1048696 νεκρωτική φασιίτιδα
1048696 γάγγραινα Fournier
ΜΕΘΟΔΟΙ ΠΡΟΛΗΨΗΣ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ
Πρόληψη λοιμώξεων
bull Tight blood glucose control
Glycemic Measurement
ADA AACE
Average preprandial plasma glucose (mgdL)
70-130 lt110
Peak postprandial plasma glucose (mgdL)
lt180 lt140
HbA1C () lt7 lt65
American Diabetes Association Standard of Medical Care in Diabetes-2011 Diabetes Care 201134S11-S61The American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice for the Management of Diabetes Mellitus 2007 Endocr Pract 200713S3-S76
Πρόληψη λοιμώξεων
bull Επίτευξη στόχων χοληστερόλης και ΑΠ θα αποτρέψει περαιτέρω μικροαγγειακή και μακροαγγειακές επιβάρυνση ndash LDL lt 100mgdL ή lt70mgdL iσε ασθενεις με
καρδιαγγειακή νόσο (MI ΑΕΕ)ndash Τριγλυκερίδια lt 150mgdLndash HDL gt 40mgdL σε άντρες and gt50mgdL σε
γυναίκεςndash ΑΠ lt13080 mmHg
American Diabetes Association Standard of Medical Care in Diabetes-2011 Diabetes Care 201134S11-S61
Six Principles of Prevention of Foot Ulcers
1 Podiatric care
2 Pulse examination
3 Protective shoes
4 Pressure reduction
5 Prophylactic surgery
6 Patient Education
Πρόληψη ndashεκπαίδευση ασθενή
bull Περιποίηση άκρων bull Υποδήματα και κάλτσες bull Έλεγχος για φυσαλίδες
εκδορέςτραύματα bull Λάδια ενυδατικά λοσιόν
για αποφυγή ελκών
bull Καλή υγιεινή ουροποιητικούbull Εκκένωση της κύστης μετά
επαφήbull Επαρκή λήψη υγρών bull Αποφυγή σπερματοκτόνων bull Λήψη γιαουρτιού για
βακίλουςbull Εμβολιασμοί
Λοιμώξεις σε διαβητικούςΓενικές αρχές
Αναμένετε το χειρότερο και να είστε ευχαριστημένοι με ότι καλύτερο
Βαριές λοιμώξεις και με επιπλοκές είναι συχνέςo πνευμονία mdashgt αυξημένος κίνδυνος μικροβιαιμίας θανάτουo Χολοκυστίτιδαmdashgt εμφυσηματώδης o Πυελονεφρίτιδαmdashgt αποστήματα εμφυσηματώδη μορφή
νεκρωτική πυελίτιδα επιθετική αντιμετώπισηmdash θεραπεύετε νωρίς
επαγρύπνηση ndashσυνεχή προσεχτική παρακολούθηση
ΣΔ ΚΑΙ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ
bull Γιατί οι λοιμώξεις είναι πιο συχνές σε διαβητικούς bull Οι πιο συνηθισμένες λοιμώξεις σε διαβητικούς bull Λοιμώξεις κατεξοχήν σε διαβητικούς
ΣΔ ΚΑΙ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ
bull Γιατί οι λοιμώξεις είναι πιο συχνές σε διαβητικούς bull Οι πιο συνηθισμένες λοιμώξεις σε διαβητικούς bull Λοιμώξεις κατεξοχήν σε διαβητικούς bull Μέθοδοι αποφυγής και πρόληψης λοιμώξεων
18th March 2007 ID in Diabetes
7
ΜΕΛΕΤΗ ΠΛΗΘΥΣΜΟΣ ΡΥΘΜΙΣΗ ΓΛΥΚΟΖΗΣ ΚΙΝΔΥΝΟΣ
Pomposelli et al 1998Μετεγχειρητικοί
ασθενείςGlu gt220mgdl στη 1η
ΜΧΓuarr27x νοσοκομειακών
λοιμώξεων
Latham et al 2001 Καρδιοθωρακικοί Υπεργλυκαιμία τις πρώτες 48 ώρες
uarr2x λοιμώξεις χειρουργικού πεδίου
J Heart Lung Transplant 2003221091
Transplatation 200172132
Μεταμοσχευμένοι (καρδιά νεφρά )
Glu gt200mgdl
κίνδυνος λοίμωξης και απόρριψης του μοσχεύματος
βρέθηκε υψηλότερος σε ασθενείς με διαβήτη
Μarchant MH Jr et alJ Bone Joint Surg Am
2009911621
Eπεμβάσεις laquoΟλικής Αρθροπλαστικήςraquo σε
gt1εκ ασθενείς
Σύγκριση ρυθμισμένων και αρρύθμιστων με σδ
Αυξημένη επίπτωση ουρολοιμώξεων Odds ratio 197
95 confidence interval = 161 to 242 p lt 0001
Είναι οι διαβητικοί πιο επιρρεπείς σε λοιμώξεις
Υπεργλυκαιμία δείκτης θνητότητας
bull 265 βαριά σηπτικοί ασθενείς σε 3 νοσοκομεία ΝΔ Ελλάδος
(127 Γυναίκες 138 Άντρες )bull Ομάδα ΥΣ 47 ασθενείς με
υπεργλυκαιμία του στρες
bull Ομάδα ΣΔ 65 ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη
bull Ομάδα ΦΣ 153 ασθενείς με φυσιολογικές τιμές σακχάρου
Υπεργλυκαιμία stress (ΥΓ) γλυκόζη νηστείας (εισαγωγής ή κατά τη νοσηλεία ) 126mgdl ή τυχαίας τιμής γλυκόζης 200 mgdl σε περισσότερες από 2 μετρήσεις μέσα στο πρώτο 24ωρο της εισαγωγής σε απουσία προϋπάρχοντος ΣΔ
Leonidou et al Stress-induced hyperglycemia in patients with severe sepsis a compromising factor for survival Am J Med Sci 2008 Dec336(6)467-71
Γιατί αυξημένη προδιάθεση
bull Υπεργλυκαιμία διαταραχή ανοσοποητικούbull Μειωμένη αιμάτωση ιστών από αγγειακή νόσο
Αισθητική περιφερική νευροπάθεια
Αυτόνομος νευροπάθεια
Αποικισμός δέρματος
(Staph aureus )
Ανοσιακή έκπτωση
Λειτουργία πολυμορφοπύρηνων
ΧημειοταξίαΠροσκολλητικότηταΦαγοκυττάρωσηΕνδοκυττάρια βακτηριοκτόνος δραστικότηταΟψωνινοποίηση
bull Λειτουργία μονοκυττάρων
bull Βραδείες αντιδράσεις υπερευαισθησίας
bull Κυτταροκίνεςdarr εκκριτική ικανότητα κυτταροκιινών (TNF-a και IL-1)
Κυτταρική ανοσία
μειωμένη απάντηση στη φυτοαιμαγλουτίνη και
Staphylococcus aureus
12
34
Δυο τύποι λοιμώξεων
αυτές με αυξημένη συχνότητα σε διαβητικούς αλλά παρουσιάζονται και σε άλλους ξενιστές
αυτές που κατεξοχήν παρουσιάζονται στους διαβητικούς (gt50)
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΣΥΧΝΕΣ ΣΕ ΣΔ
Περιοδοντίτις
bull Κίνδυνος λοιμώξεων στο στόμα 2-4 φορές αυξημένος σε διαβητικούς
bull Προκαλεί απώλεια οδόντων και μειωμένη διατροφή
Λοιμώξεις αναπνευστικού
bull Αυξημένη συχνότητα λοιμώξεων από Staphylococcus aureus gram αρνητικά και Mycobacterium tuberculosis
bull Διαβητικοί παρουσιάζουν 3πλάσια πιθανότητα αποικισμού από Saureus στο ρινοφάρυγγα
bull Η κακή ρύθμιση του διαβήτη προδιαθέτει σε πνευμονιοκοκκική πνευμονία Μεταξύ των διαβητικών με πνευμονιοκοκκική πνευμονία η υπεργλυκαιμία είναι δείκτης κακής πρόγνωσης
Rueda AM et al J Infect 2010 60 99
Εμβολιασμός
TB και διαβητικοί
bull 2-8 φορές μεγαλύτερος κίνδυνος για πνευμονική φυματίωση
bull 4-14 φορές μεγαλύτερος κίνδυνος για αποτυχία αντι-ΤΒ αγωγής
Dooley K Chaisson RE Lancet Infect Dis 2009 9 737
bull Αύξηση της δόσης των σουλφονυριών μπορεί να χρειαστεί αν χορηγείται ριφαμπικίνη
bull Η φυματίωση χειροτερεύει τη γλυκαιμική ρύθμιση σε διαβητικούς ασθενείς
Λοιμώξεις Ουροποιητικού
Αυξημένη συχνότηταndash Κυστίτιδεςndash Πυελονεφρίτιςndash Ασυμπτωματική μικροβιουρία
Προδιαθεσικοί παράγοντες
Γλυκοζουρία
διαταραχές μη ειδικής κυτταρικής ανοσίας
προσκόλλησης των μικροοργανισμών στο ουροθήλιο
απέκκριση Tamm-Horsfall πρωτείνης
συμπτωματική βακτηριουρία
κυστίτιδα
bull Δυσουρία συχνοουρία υπογάστριο άλγος
bull Αίτιο Escherichia coli στο 85 των περιπτώσεων
bull Θεραπεία 7-14 daysbull Εμφυσηματώδη
κυστίτιδα -σπάνια εμφάνιση
πυελονεφρίτιδα
bull 4-5 φορές πιο συχνή σε διαβητικούς
bull Πυρετός ρίγος οσφυϊκό άλγος
bull uarr κίνδυνο επιπλοκών Νεφρικό απόστημα περινεφρικο απόστημα εμφυσηματώδη πυελονεφρίτιδα νεκρωτική πυελίτιδα
bull Ανεύρεση του ίδιου παθογόνου gt105 cfuml σε δυο διαδοχικές καλλιέργειες ούρων εντός μιας εβδομάδας με ή χωρίς πυουρία χωρίς συμπτώματα
bull Είναι 3-4 φορές πιο συχνή σε διαβητικές γυναίκες bull ΟΧΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑ
80 θα υποτροπιάσει μετά θεραπεία
δεν παρατηρείται σημαντική διαφορά στην επίπτωση πυελονεφρίτιδας ή νεφρικής βλάβης
ανάπτυξη ανθεκτικών μικροβίων στα αντιβιοτικά
Εξαίρεση έγκυες με μεταμόσχευση νεφρούπριν ουρολογικών επεμβάσεων
Am J Epidemiol 2005161557Diabetologia 2005481288Arch Inf Med 20061662222
ΚΑΝΤΙΝΤΙΑΣΗ
Στοματική Καντιντίαση
1
Στοματική Καντιντίαση
Κολπική
Καντιντίαση
Καντιντίαση Ουροποιητικού
παράτριμμαbull Φλεγμονή σε 2 στενά
εναποτιθέμενες επιφάνειες (πτυχές)
bull Μηκητιασική ή συχνά μικροβιακή ή ιογενής
bull Ερυθρές πλάκες ή πλάκες με βλατίδες
bull Dx Potassium hydroxide (KOH) test σε ξέσμα δέρματος
bull Rx miconazole clotrimazole ketoconazole
Λοιμώξεις από δερματόφυτα
bull Epidermophyton trichophyton microsporum
bull Ονομάζονται ανάλογα τη τοποθεσία λοίμωξης
bull Dx Potassium hydroxide (KOH) test
bull Rx αν τριχωτό κεφαλής- 6 εβδ terbinafine 250mg OD
bull Αλλού τοπικά αντιμυκητιασικά
Πυομυοσίτις
bull Βακτηριακή λοίμωξη σκελετικού μυ
bull Πιο συχνό παθογόνο SAureus
(πολυμικροβιακή σε ΣΔ)bull Χειρουργικός καθαρισμός και
αντισταφυλοκοκκικά αντιβιοτικά
bull Χαρακτηριστική η laquoξυλώδηςraquo υφή των προσβεβλημένων μυών και ο πόνος στο πρώτο στάδιο
18th March 2007
ID in Diabetes
23
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΚΑΙ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟ ΠΟΔΙ
Κίνδυνος απώλειας μέλους και ζωής του ασθενούς
Κάθε 30rdquo ένας ασθενής χάνει το κάτω του άκρο σε κάποιο μέρος του πλανήτη μας ως συνέπεια του ΔΙΑΒΗΤΗ
Ορισμός-Επιδημιολογία
bull Διαβητικό πόδι είναι το πόδι των ασθενών με διαβήτη που έχει ndash εξέλκωση
ndash λοίμωξη
ndash μεή καταστροφή των εν τω βάθει ιστών
bull με συνύπαρξη περιφερικής νευροπάθειας ήκαι ποικίλου βαθμού αρτηριοπάθεια των κάτω άκρων
bull Το διαβητικό πόδι παραμένει η πιο συχνή αιτία εισαγωγής στο νοσοκομείο ασθενών με ΣΔ
bull Κάθε έτος 4 εκ ασθενείς με ΣΔ θα παρουσιάσουν έλκος στο πόδι bull Κυτταρίτιδα 9 φορές πιο συχνή σε ΣΔ bull Οστεομυελίτιδα 12 φορές πιο συχνή
World Health Organization International Working Group on the Diabetic Foot 1999
FOOT ULCERS IN DIABETES
Precipitate 85 of amputations ldquoRule of 15rdquo
bull 15 of diabetes patients Foot ulcer in lifetime
bull 15 of foot ulcers Osteomyelitis
bull 15 of foot ulcers Amputation
Clinical Care of the Diabetic Foot 2005
Πολυπαραγοντική παθογένεια του διαβητικού ποδός
Περιφερική νευροπάθεια
Ατροφία των μικρών μυών του ποδός
Υπερκεράτωση στο πέλμα
Έλκος εκ πιέσεως
Λοίμωξη
Οστεομυελίτιδα
Τροφικές διαταραχέςτου δέρματος
Μικροαγγειοπάθεια
Αρτηριοπάθεια
Γάγγραινα
Απορρύθμιση του ΣΔ
28
Διάγνωση
bull Δύσκολη η διαφορική διάγνωση
ndash λοιμώδους vs μη λοιμώδους οστεοπάθεια ndash Λοιμώξεις μαλακών μορίων μόνο vs λοιμώξεις με
οστεομυελίτιδα
bull Οι περισσότεροι ασθενείς είναι απύρετοι και απουσιάζουν τοπικά αντιφλεγμονώδη σημεία
Κατάταξη του Διαβητικού Έλκους κατά Wagner
Βαθμός 0 Φυσιολογικό πόδι χωρίς έλκος
Βαθμός 1 Επιφανειακό έλκος
Βαθμός 2 Βαθύ έλκος
Βαθμός 3 Βαθύ έλκος με απόστημα και οστεομυελίτιδα
Βαθμός 4 Τοπική γάγγραινα
Βαθμός 5 Εκτεταμένη γάγγραινα σε όλο το πόδι
Classification
Foot ndash Infection Pathogens
Cellulitis without an open skin wound b-Hemolytic streptococcus and Staphylococcus aureus
Infected ulcer and antibiotic naive S aureus and b-hemolytic streptococcus
Infected ulcer that is chronic or was previously treated with antibiotic therapy
S aureus b-hemolytic streptococcus andEnterobacteriaceae
Ulcer that is macerated because of soaking Pseudomonas aeruginosa (often in combination with other organisms)
Long duration nonhealing wounds with prolonged broad-spectrum antibiotic therapy
Aerobic gram-positive cocci (S aureus coagulase-negative staphylococci and enterococci) diphtheroids EnterobacteriaceaePseudomonas species nonfermentative gram negative rods and possibly fungi
ldquoFetid footrdquo extensive necrosis or gangrene malodorous
Mixed aerobic gram-positive cocci including enterococci Enterobacteriaceae nonfermentative gram-negative rodsand obligate anaerobes
IDSA Guidelines for Diabetic Foot Infections CID 2004 39(1 Oct) 885-910
Παθογόνα σε λοιμώξεις διαβητικού ποδιού
1 2 3 4
Μικροβιακό φορτίο
Βαρύτητα
Βάθος
Νέκρωση
Αναερόβια
Αερόβια Gram αρνητικά
Αερόβια Gram θετικά
Παθογόνα αίτια
Υπάρχει οστεομυελίτιδα
Κλινική διάγνωση οστεομυελίτιδας
Παράγοντες κινδύνου
bull Εμφανές οστούν ή στυλεός που αγγίζει το οστούν
bull Διαστάσεις έλκους gt2 x 2cm
bull Παρουσία έλκους gt1-2 εβδομάδες
bull Η αποφόρτιση πιέσεων δεν συνοδεύεται από βελτίωση ενός μη
ισχαιμικού έλκους μετά από 6 εβδομάδες
bull Δάκτυλο με εικόνα ldquoλουκάνικουrdquo
bull Εάν υπάρχει ισχαιμία τα σημεία φλεγμονής μπορεί να είναι
Λοίμωξη
bull Probe to bone (+) - Οστεομυελίτιδα
Δάκτυλο με εικόνα ldquoλουκάνικουrdquo
Rajbhandari et al Diabet Med 2000 1774-77
Ποια είναι η καλύτερη μέθοδος για τη διάγνωση της οστεομυελίτιδας
ldquoGold standardrdquo βιοψία οστού και καλλιέργεια διαμέσου μη μολυσμένου ιστού
Λοίμωξη
bull MRI άκρου ποδός
Μύθοι σχετικά με την θεραπεία
bull Τα έλκη χωρίς λοίμωξη πρέπει να θεραπεύονται για να
επιταχύνουμε την επούλωση
bull Τα μολυσμένα έλκη πρέπει να θεραπεύονται μέχρι να
επουλωθούν
bull Να θεραπεύονται όλα τα παθογόνα που απομονώνονται στις
καλλιέργειες
bull Απαραίτητη η νοσηλεία των ασθενών
bull Μόνο ενδοφλέβια αγωγή
Είδος αντιμικροβιακής αγωγής
bull Σε ήπιες λοιμώξεις συχνά δεν είναι απαραίτητες οι καλλιέργειες
bull Έναρξη εμπειρικής αγωγής
bull Τροποποίηση μετά την λήψη των αποτελεσμάτων
ndash Απλούστευση εφόσον είναι δυνατόν
ndash Όχι αλλαγή εάν υπάρχει καλή κλινική ανταπόκριση
ndash Ευρύτερο φάσμα αντιμικροβιακής κάλυψης εάν υπάρχει πτωχή ανταπόκριση και οι
καλλιέργειες δεν ανέδειξαν παθογόνο
bull Επανεκτίμηση εάν υπάρχει πτωχή αντπόκριση ενώ ο ασθενής λαμβάνει την
κατάλληλη θεραπεία
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΚΑΤΕΞΟΧΗΝ ΣΕ ΣΔ
Εμφυσηματώδη πυελονεφρίτιδαbull Αποκλειστικώς σε ΣΔ (70-
90)bull Πιθανόν τα υψηλά επίπεδα
γλυκόζης στους ιστούς δημιουργούν ευνοϊκό laquoμικροπεριβάλλονraquo για μικρόβια που παράγουν αέρα
bull Ecoli (πιο συχνό) enterobacter klebsiella proteus streptococcus and candida
bull Παρατηρούνται σε γυναίκες gt60 ετών
bull Αέρας στην απλή Ro στο 85 των περιπτώσεων
bull CT scan εξέταση εκλογήςbull Θνητότητα υψηλή 60-80
μόνο με συντηρητική αντιμετώπιση
bull Θεραπεία είναι αντιβιοτικη αγωγή με διαδερματικη παροχέτευση
bull Νεφρεκτομή μπορεί να χρειάζεταιbull Η παρουσία ge2 παραγόντων
κινδύνου ισοδυναμεί με άμεση νεφρεκτομή (θρομβοπενεία οξεία νεφρική ανεπάρκεια βυθιότης shock)
Εμφυσηματώδη χολοκυστίτις
bull Σπάνια αλλά σοβαρή bull Παράγοντες κινδύνου σδ
άντρες χολολιθίαση χειρουργείο σε ενεργό λοίμωξη χοληφόρων
bull Αέρας στη χοληδόχο κύστη περιχολοκυστικά
bull Πολυμικροβιακή (gram αρνητικά αναερόβια)
bull Επιπλέκεται συχνά με διάτρηση ή γάγγραινα
er119testblogspotcom200709emphysematous αντιμικροβιακή αγωγή Χολοκυστεκτομή (άμεση)ΧολοκυστοστομίαΘνητότητα 15-25
Μουκορμύκωση ή Ζυγομύκωση
bull Μυκητιασική λοίμωξη από γένος mucorales (mucor rhizopus absidia) που ευρίσκεται παντού στη φύση κυρίως σε σάπια χόρτα και στο έδαφος
bull Μύκητας επιβιώνει σε περιβάλλον υψηλής πυκνότητας γλυκόζης και σε συνθήκες οξεωτικές λόγω Κετονικής Αναγωγάσης (Rhiropus)
bull Τα 23 των ασθενών έχουν Διαβήτη rarr Διαβητική κετοξέωση
bull Οι σπόροι διασπείρονται στον αέρα και εισπνέονται -gt παραρρίνοια εγκέφαλο
bull Ρινική συμφόρηση σκούρα αιματοβαφής ρινόροια ή επίσταξη ευαισθησία στα ιγμόρεια οπισθοβολβική κεφαλαλγία πυρετός
bull Επέκταση οιδήματος στο πρόσωπο και στον οφθαλμικό κόγχο θάμβος οράσεως διπλωπία τύφλωση
NEJM 1995333564NEJM 1995333564
Θνητότητα 25-60Θνητότητα 25-60
bull CT και MRI επιβεβαιώνουν διάγνωση
bull Βιοψίες χρώσεις Lactophenol-blue stain και KOH αναδεικνύουν τις υφές
bull Καλλιέργεια σε Sabouraud dextrose agar αναδεικνύει sporangia and rhizoids
CT Scan of brain
Fungal culture in SDA
Biopsy NEJM 1995 333564
Mucor Lactophenol-blue stainΔΙΑΓΝΩΣΗ
bull Ο χειρουργικός καθαρισμός πρέπει να είναι άμεσος ευρύς και όσο το δυνατόν επί υγιών ορίων
bull συχνά απαιτούνται ακρωτηριαστές επεμβάσεις όπως γναθεκτομή και εξόρυξη οφθαλμού
bull Αντιμυκητιασική αγωγή
Liposomal amphotericin B 7-10mgkg ΙV
Posaconazole 400mg12hourly rarr Μακροχρόνια
Έλεγχος παραγόντων υπεργλυκαιμία οξέωση
bull Τα τελευταία χρόνια στο πλαίσιο της θεραπείας εφαρμόζονται συνεδρίες με υπερβαρικό οξυγόνο είτε σε κλειστό θάλαμο είτε με μάσκα
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
bull 90 ασθενών είναι διαβητικοί
bull Κυτταρίτιδα εξελισσόμενη σε οστεομυελίτιδα της βάσης του κρανίου και του λιθοειδούς
bull Παθογένεια Η μικροαγγειοπάθεια του έξω ακουστικού πόρου στους ηλικιωμένους η αύξηση του pH στο έκκριμα του έξω ακουστικού πόρου και οι συχνές πλύσεις του έξω ακουστικού πόρου
bull Αίτια Pseudomonas aeruginosa (Aspergillus spp Staphylococcus aureus)
bull Έντονο νυχτερινό άλγος βαρηκοΐα ωτόρροια
bull Παρουσία χαρακτηριστικών κοκκιωμάτων στην ένωση χόνδρου-οστεΐνης μοίρας στον έξω ακουστικό πόρο
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
bull Η προσβολή προς την βάση του κρανίου και των οστών της κροταφογναθικής άρθρωσης οδηγούν σε παραλύσεις νεύρων (VI έως XII)
bull Χαρακτηριστική η μεγάλη αύξηση της ΤΚΕ
bull Η MRICT αποτελεί εξέταση επιλογής
bull Θνητότητα 10-20 -gt 100bull Η σιπροφλοξασίνη (750mg x
2) επί 3 έως 12 μήνες θεραπεία εκλογής
χειρουργικός καθαρισμός των νεκρωμένων ιστών και βιοψία εν τω βάθει ιστών για καλλιέργειες
Νεκρωτικές λοιμώξεις δέρματος
Θανατηφόρες (20-50) θνητότητα
Πολυμικροβιακές S aureus anaerobes and Group A streptococci
Παρουσίαση Έντονος και συνεχής
πόνος νέκρωση δέρματος και φυσαλίδες αέρας στα μαλακά μόρια τοξική εικόνα γρήγορη επέκταση παρά τα αντιβιοτικά
Νεκρωτικές λοιμώξεις δέρματος Αντιμετώπιση
bull Χειρουργικός καθαρισμός όλων των νεκρωμένων ιστών
bull Εμπειρικό αντιβιοτικό σχήμα ndash piperacillintazobactam 45g IV every 6 hours
+ndash clindamycin 600-900mg IV every 8 hours
+
ndash vancomycin 15-20mgkg IV every 12 hoursndash Πιθανά και αντιψευδομοναδική fluoroquinolone ή
αμινογλυκοσίδη Fish DN Pendland SL Danziger LH Skin and Soft-Tissue Infections Dipiro et al Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach 7th Ed McGraw-Hill 20081899-1913
Νεκρωτική Απονευρωσίτιδα τύπου Ι Πολυμικροβιακή
bull Staphylococcus aureus
bull Streptococcus spp
bull Εντεροβακτηριακά (συχνότερα αν έχει πάρει αντιμικροβιακά το τελευταίο τρίμηνο)
bull Pseudomonas aeruginosa επί υδροθεραπείας
bull Αναερόβια
Κλινικά Ευρήματα
Πυρετός
Τοπικός πόνος
Συστηματική τοξικότητα
Αέρας στους ιστούς
Πύλη εισόδου προφανής
Σακχαρώδης διαβήτης
Γάγγραινα Fournier
bull νεκρωτική φασιίτιδα του οσχέου
bull Συνυπάρχει συνήθως λοίμωξη του δέρματος των όρχεων ουρολοίμωξη ή περιεδρικό απόστημα
bull Συνήθως πρόκειται για πολυμικροβιακή λοίμωξη από E Coli Pseudomonas StreptococcusS Aureus Bacteroides Clostridium Salmonella Klebsiella Enterococcus και αναερόβια
bull Ro αέρα υποδορίως στο 89
bull usαέρα στο υποδόριο και πάχυνση περιτονιών
bull Η θνητότητα είναι 15-52 Χειρουργικός καθαρισμός εντός 24 ωρών μειώνει την θνητότητα κατά 71
bull SOS Οι ασθενείς έχουν όψη βαρέως πάσχοντος
Fournier γάγγραιναΑντιμετώπιση
bull Αντιβιοτικά σχήματαbull Αμοξυκιλλίνηκλαβουλανικό αμπικιλλίνησουλμπακτάμη κεφαλοσπορίνη γrsquo
γενεάς + κλινδαμυκίνη ή μετρονιδαζόλη
bull Σιπροφλοξασίνη ή μοξιφλοξασίνη+μετρονιδαζόλη
bull Πιπερακιλλίνη-ταζομπακτάμη
bull Σε υψηλή υποψία σταφυλοκόκκων βανκομυκίνη τεϊκοπλανίνη δαπτομυκίνη
bull Ευρύς χειρουργικός καθαρισμός bull Το υπερβαρικό οξυγόνο είναι διφορούμενης
αποτελεσματικότητας αλλά πάντως η αυξημένη ιστική οξυγόνωση ίσως αναστρέφει την ισχαιμία και βελτιώνει την ανοσία
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ και ΣΔ
Συχνές σε διαβητικούς
bull Περιοδοντίτις
bull Πνευμονία και ΤΒC
bull πυελονεφρίτις κυστίτις περινεφρικό απόστημα
bull Βλεγγονοδερματικές μυκητίασεις
bull Λοιμώξεις μαλακών μορίων (και διαβητικό πόδι οστεομυελίτιδα)
bull Νεκρωτική μυοσίτις
Αποκλειστικά σε διαβητικούς
bull Κακοήθης εξωτερική ωτίτιςbull Ρινοεγκεφαλική μουρκομύκωση bull Εμφυσηματώδεις λοιμώξεις
( πυελονεφρίτις και χολοκυστίτις )bull Μαλακών μορίων
1048696 νεκρωτική φασιίτιδα
1048696 γάγγραινα Fournier
ΜΕΘΟΔΟΙ ΠΡΟΛΗΨΗΣ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ
Πρόληψη λοιμώξεων
bull Tight blood glucose control
Glycemic Measurement
ADA AACE
Average preprandial plasma glucose (mgdL)
70-130 lt110
Peak postprandial plasma glucose (mgdL)
lt180 lt140
HbA1C () lt7 lt65
American Diabetes Association Standard of Medical Care in Diabetes-2011 Diabetes Care 201134S11-S61The American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice for the Management of Diabetes Mellitus 2007 Endocr Pract 200713S3-S76
Πρόληψη λοιμώξεων
bull Επίτευξη στόχων χοληστερόλης και ΑΠ θα αποτρέψει περαιτέρω μικροαγγειακή και μακροαγγειακές επιβάρυνση ndash LDL lt 100mgdL ή lt70mgdL iσε ασθενεις με
καρδιαγγειακή νόσο (MI ΑΕΕ)ndash Τριγλυκερίδια lt 150mgdLndash HDL gt 40mgdL σε άντρες and gt50mgdL σε
γυναίκεςndash ΑΠ lt13080 mmHg
American Diabetes Association Standard of Medical Care in Diabetes-2011 Diabetes Care 201134S11-S61
Six Principles of Prevention of Foot Ulcers
1 Podiatric care
2 Pulse examination
3 Protective shoes
4 Pressure reduction
5 Prophylactic surgery
6 Patient Education
Πρόληψη ndashεκπαίδευση ασθενή
bull Περιποίηση άκρων bull Υποδήματα και κάλτσες bull Έλεγχος για φυσαλίδες
εκδορέςτραύματα bull Λάδια ενυδατικά λοσιόν
για αποφυγή ελκών
bull Καλή υγιεινή ουροποιητικούbull Εκκένωση της κύστης μετά
επαφήbull Επαρκή λήψη υγρών bull Αποφυγή σπερματοκτόνων bull Λήψη γιαουρτιού για
βακίλουςbull Εμβολιασμοί
Λοιμώξεις σε διαβητικούςΓενικές αρχές
Αναμένετε το χειρότερο και να είστε ευχαριστημένοι με ότι καλύτερο
Βαριές λοιμώξεις και με επιπλοκές είναι συχνέςo πνευμονία mdashgt αυξημένος κίνδυνος μικροβιαιμίας θανάτουo Χολοκυστίτιδαmdashgt εμφυσηματώδης o Πυελονεφρίτιδαmdashgt αποστήματα εμφυσηματώδη μορφή
νεκρωτική πυελίτιδα επιθετική αντιμετώπισηmdash θεραπεύετε νωρίς
επαγρύπνηση ndashσυνεχή προσεχτική παρακολούθηση
ΣΔ ΚΑΙ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ
bull Γιατί οι λοιμώξεις είναι πιο συχνές σε διαβητικούς bull Οι πιο συνηθισμένες λοιμώξεις σε διαβητικούς bull Λοιμώξεις κατεξοχήν σε διαβητικούς bull Μέθοδοι αποφυγής και πρόληψης λοιμώξεων
18th March 2007 ID in Diabetes
7
ΜΕΛΕΤΗ ΠΛΗΘΥΣΜΟΣ ΡΥΘΜΙΣΗ ΓΛΥΚΟΖΗΣ ΚΙΝΔΥΝΟΣ
Pomposelli et al 1998Μετεγχειρητικοί
ασθενείςGlu gt220mgdl στη 1η
ΜΧΓuarr27x νοσοκομειακών
λοιμώξεων
Latham et al 2001 Καρδιοθωρακικοί Υπεργλυκαιμία τις πρώτες 48 ώρες
uarr2x λοιμώξεις χειρουργικού πεδίου
J Heart Lung Transplant 2003221091
Transplatation 200172132
Μεταμοσχευμένοι (καρδιά νεφρά )
Glu gt200mgdl
κίνδυνος λοίμωξης και απόρριψης του μοσχεύματος
βρέθηκε υψηλότερος σε ασθενείς με διαβήτη
Μarchant MH Jr et alJ Bone Joint Surg Am
2009911621
Eπεμβάσεις laquoΟλικής Αρθροπλαστικήςraquo σε
gt1εκ ασθενείς
Σύγκριση ρυθμισμένων και αρρύθμιστων με σδ
Αυξημένη επίπτωση ουρολοιμώξεων Odds ratio 197
95 confidence interval = 161 to 242 p lt 0001
Είναι οι διαβητικοί πιο επιρρεπείς σε λοιμώξεις
Υπεργλυκαιμία δείκτης θνητότητας
bull 265 βαριά σηπτικοί ασθενείς σε 3 νοσοκομεία ΝΔ Ελλάδος
(127 Γυναίκες 138 Άντρες )bull Ομάδα ΥΣ 47 ασθενείς με
υπεργλυκαιμία του στρες
bull Ομάδα ΣΔ 65 ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη
bull Ομάδα ΦΣ 153 ασθενείς με φυσιολογικές τιμές σακχάρου
Υπεργλυκαιμία stress (ΥΓ) γλυκόζη νηστείας (εισαγωγής ή κατά τη νοσηλεία ) 126mgdl ή τυχαίας τιμής γλυκόζης 200 mgdl σε περισσότερες από 2 μετρήσεις μέσα στο πρώτο 24ωρο της εισαγωγής σε απουσία προϋπάρχοντος ΣΔ
Leonidou et al Stress-induced hyperglycemia in patients with severe sepsis a compromising factor for survival Am J Med Sci 2008 Dec336(6)467-71
Γιατί αυξημένη προδιάθεση
bull Υπεργλυκαιμία διαταραχή ανοσοποητικούbull Μειωμένη αιμάτωση ιστών από αγγειακή νόσο
Αισθητική περιφερική νευροπάθεια
Αυτόνομος νευροπάθεια
Αποικισμός δέρματος
(Staph aureus )
Ανοσιακή έκπτωση
Λειτουργία πολυμορφοπύρηνων
ΧημειοταξίαΠροσκολλητικότηταΦαγοκυττάρωσηΕνδοκυττάρια βακτηριοκτόνος δραστικότηταΟψωνινοποίηση
bull Λειτουργία μονοκυττάρων
bull Βραδείες αντιδράσεις υπερευαισθησίας
bull Κυτταροκίνεςdarr εκκριτική ικανότητα κυτταροκιινών (TNF-a και IL-1)
Κυτταρική ανοσία
μειωμένη απάντηση στη φυτοαιμαγλουτίνη και
Staphylococcus aureus
12
34
Δυο τύποι λοιμώξεων
αυτές με αυξημένη συχνότητα σε διαβητικούς αλλά παρουσιάζονται και σε άλλους ξενιστές
αυτές που κατεξοχήν παρουσιάζονται στους διαβητικούς (gt50)
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΣΥΧΝΕΣ ΣΕ ΣΔ
Περιοδοντίτις
bull Κίνδυνος λοιμώξεων στο στόμα 2-4 φορές αυξημένος σε διαβητικούς
bull Προκαλεί απώλεια οδόντων και μειωμένη διατροφή
Λοιμώξεις αναπνευστικού
bull Αυξημένη συχνότητα λοιμώξεων από Staphylococcus aureus gram αρνητικά και Mycobacterium tuberculosis
bull Διαβητικοί παρουσιάζουν 3πλάσια πιθανότητα αποικισμού από Saureus στο ρινοφάρυγγα
bull Η κακή ρύθμιση του διαβήτη προδιαθέτει σε πνευμονιοκοκκική πνευμονία Μεταξύ των διαβητικών με πνευμονιοκοκκική πνευμονία η υπεργλυκαιμία είναι δείκτης κακής πρόγνωσης
Rueda AM et al J Infect 2010 60 99
Εμβολιασμός
TB και διαβητικοί
bull 2-8 φορές μεγαλύτερος κίνδυνος για πνευμονική φυματίωση
bull 4-14 φορές μεγαλύτερος κίνδυνος για αποτυχία αντι-ΤΒ αγωγής
Dooley K Chaisson RE Lancet Infect Dis 2009 9 737
bull Αύξηση της δόσης των σουλφονυριών μπορεί να χρειαστεί αν χορηγείται ριφαμπικίνη
bull Η φυματίωση χειροτερεύει τη γλυκαιμική ρύθμιση σε διαβητικούς ασθενείς
Λοιμώξεις Ουροποιητικού
Αυξημένη συχνότηταndash Κυστίτιδεςndash Πυελονεφρίτιςndash Ασυμπτωματική μικροβιουρία
Προδιαθεσικοί παράγοντες
Γλυκοζουρία
διαταραχές μη ειδικής κυτταρικής ανοσίας
προσκόλλησης των μικροοργανισμών στο ουροθήλιο
απέκκριση Tamm-Horsfall πρωτείνης
συμπτωματική βακτηριουρία
κυστίτιδα
bull Δυσουρία συχνοουρία υπογάστριο άλγος
bull Αίτιο Escherichia coli στο 85 των περιπτώσεων
bull Θεραπεία 7-14 daysbull Εμφυσηματώδη
κυστίτιδα -σπάνια εμφάνιση
πυελονεφρίτιδα
bull 4-5 φορές πιο συχνή σε διαβητικούς
bull Πυρετός ρίγος οσφυϊκό άλγος
bull uarr κίνδυνο επιπλοκών Νεφρικό απόστημα περινεφρικο απόστημα εμφυσηματώδη πυελονεφρίτιδα νεκρωτική πυελίτιδα
bull Ανεύρεση του ίδιου παθογόνου gt105 cfuml σε δυο διαδοχικές καλλιέργειες ούρων εντός μιας εβδομάδας με ή χωρίς πυουρία χωρίς συμπτώματα
bull Είναι 3-4 φορές πιο συχνή σε διαβητικές γυναίκες bull ΟΧΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑ
80 θα υποτροπιάσει μετά θεραπεία
δεν παρατηρείται σημαντική διαφορά στην επίπτωση πυελονεφρίτιδας ή νεφρικής βλάβης
ανάπτυξη ανθεκτικών μικροβίων στα αντιβιοτικά
Εξαίρεση έγκυες με μεταμόσχευση νεφρούπριν ουρολογικών επεμβάσεων
Am J Epidemiol 2005161557Diabetologia 2005481288Arch Inf Med 20061662222
ΚΑΝΤΙΝΤΙΑΣΗ
Στοματική Καντιντίαση
1
Στοματική Καντιντίαση
Κολπική
Καντιντίαση
Καντιντίαση Ουροποιητικού
παράτριμμαbull Φλεγμονή σε 2 στενά
εναποτιθέμενες επιφάνειες (πτυχές)
bull Μηκητιασική ή συχνά μικροβιακή ή ιογενής
bull Ερυθρές πλάκες ή πλάκες με βλατίδες
bull Dx Potassium hydroxide (KOH) test σε ξέσμα δέρματος
bull Rx miconazole clotrimazole ketoconazole
Λοιμώξεις από δερματόφυτα
bull Epidermophyton trichophyton microsporum
bull Ονομάζονται ανάλογα τη τοποθεσία λοίμωξης
bull Dx Potassium hydroxide (KOH) test
bull Rx αν τριχωτό κεφαλής- 6 εβδ terbinafine 250mg OD
bull Αλλού τοπικά αντιμυκητιασικά
Πυομυοσίτις
bull Βακτηριακή λοίμωξη σκελετικού μυ
bull Πιο συχνό παθογόνο SAureus
(πολυμικροβιακή σε ΣΔ)bull Χειρουργικός καθαρισμός και
αντισταφυλοκοκκικά αντιβιοτικά
bull Χαρακτηριστική η laquoξυλώδηςraquo υφή των προσβεβλημένων μυών και ο πόνος στο πρώτο στάδιο
18th March 2007
ID in Diabetes
23
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΚΑΙ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟ ΠΟΔΙ
Κίνδυνος απώλειας μέλους και ζωής του ασθενούς
Κάθε 30rdquo ένας ασθενής χάνει το κάτω του άκρο σε κάποιο μέρος του πλανήτη μας ως συνέπεια του ΔΙΑΒΗΤΗ
Ορισμός-Επιδημιολογία
bull Διαβητικό πόδι είναι το πόδι των ασθενών με διαβήτη που έχει ndash εξέλκωση
ndash λοίμωξη
ndash μεή καταστροφή των εν τω βάθει ιστών
bull με συνύπαρξη περιφερικής νευροπάθειας ήκαι ποικίλου βαθμού αρτηριοπάθεια των κάτω άκρων
bull Το διαβητικό πόδι παραμένει η πιο συχνή αιτία εισαγωγής στο νοσοκομείο ασθενών με ΣΔ
bull Κάθε έτος 4 εκ ασθενείς με ΣΔ θα παρουσιάσουν έλκος στο πόδι bull Κυτταρίτιδα 9 φορές πιο συχνή σε ΣΔ bull Οστεομυελίτιδα 12 φορές πιο συχνή
World Health Organization International Working Group on the Diabetic Foot 1999
FOOT ULCERS IN DIABETES
Precipitate 85 of amputations ldquoRule of 15rdquo
bull 15 of diabetes patients Foot ulcer in lifetime
bull 15 of foot ulcers Osteomyelitis
bull 15 of foot ulcers Amputation
Clinical Care of the Diabetic Foot 2005
Πολυπαραγοντική παθογένεια του διαβητικού ποδός
Περιφερική νευροπάθεια
Ατροφία των μικρών μυών του ποδός
Υπερκεράτωση στο πέλμα
Έλκος εκ πιέσεως
Λοίμωξη
Οστεομυελίτιδα
Τροφικές διαταραχέςτου δέρματος
Μικροαγγειοπάθεια
Αρτηριοπάθεια
Γάγγραινα
Απορρύθμιση του ΣΔ
28
Διάγνωση
bull Δύσκολη η διαφορική διάγνωση
ndash λοιμώδους vs μη λοιμώδους οστεοπάθεια ndash Λοιμώξεις μαλακών μορίων μόνο vs λοιμώξεις με
οστεομυελίτιδα
bull Οι περισσότεροι ασθενείς είναι απύρετοι και απουσιάζουν τοπικά αντιφλεγμονώδη σημεία
Κατάταξη του Διαβητικού Έλκους κατά Wagner
Βαθμός 0 Φυσιολογικό πόδι χωρίς έλκος
Βαθμός 1 Επιφανειακό έλκος
Βαθμός 2 Βαθύ έλκος
Βαθμός 3 Βαθύ έλκος με απόστημα και οστεομυελίτιδα
Βαθμός 4 Τοπική γάγγραινα
Βαθμός 5 Εκτεταμένη γάγγραινα σε όλο το πόδι
Classification
Foot ndash Infection Pathogens
Cellulitis without an open skin wound b-Hemolytic streptococcus and Staphylococcus aureus
Infected ulcer and antibiotic naive S aureus and b-hemolytic streptococcus
Infected ulcer that is chronic or was previously treated with antibiotic therapy
S aureus b-hemolytic streptococcus andEnterobacteriaceae
Ulcer that is macerated because of soaking Pseudomonas aeruginosa (often in combination with other organisms)
Long duration nonhealing wounds with prolonged broad-spectrum antibiotic therapy
Aerobic gram-positive cocci (S aureus coagulase-negative staphylococci and enterococci) diphtheroids EnterobacteriaceaePseudomonas species nonfermentative gram negative rods and possibly fungi
ldquoFetid footrdquo extensive necrosis or gangrene malodorous
Mixed aerobic gram-positive cocci including enterococci Enterobacteriaceae nonfermentative gram-negative rodsand obligate anaerobes
IDSA Guidelines for Diabetic Foot Infections CID 2004 39(1 Oct) 885-910
Παθογόνα σε λοιμώξεις διαβητικού ποδιού
1 2 3 4
Μικροβιακό φορτίο
Βαρύτητα
Βάθος
Νέκρωση
Αναερόβια
Αερόβια Gram αρνητικά
Αερόβια Gram θετικά
Παθογόνα αίτια
Υπάρχει οστεομυελίτιδα
Κλινική διάγνωση οστεομυελίτιδας
Παράγοντες κινδύνου
bull Εμφανές οστούν ή στυλεός που αγγίζει το οστούν
bull Διαστάσεις έλκους gt2 x 2cm
bull Παρουσία έλκους gt1-2 εβδομάδες
bull Η αποφόρτιση πιέσεων δεν συνοδεύεται από βελτίωση ενός μη
ισχαιμικού έλκους μετά από 6 εβδομάδες
bull Δάκτυλο με εικόνα ldquoλουκάνικουrdquo
bull Εάν υπάρχει ισχαιμία τα σημεία φλεγμονής μπορεί να είναι
Λοίμωξη
bull Probe to bone (+) - Οστεομυελίτιδα
Δάκτυλο με εικόνα ldquoλουκάνικουrdquo
Rajbhandari et al Diabet Med 2000 1774-77
Ποια είναι η καλύτερη μέθοδος για τη διάγνωση της οστεομυελίτιδας
ldquoGold standardrdquo βιοψία οστού και καλλιέργεια διαμέσου μη μολυσμένου ιστού
Λοίμωξη
bull MRI άκρου ποδός
Μύθοι σχετικά με την θεραπεία
bull Τα έλκη χωρίς λοίμωξη πρέπει να θεραπεύονται για να
επιταχύνουμε την επούλωση
bull Τα μολυσμένα έλκη πρέπει να θεραπεύονται μέχρι να
επουλωθούν
bull Να θεραπεύονται όλα τα παθογόνα που απομονώνονται στις
καλλιέργειες
bull Απαραίτητη η νοσηλεία των ασθενών
bull Μόνο ενδοφλέβια αγωγή
Είδος αντιμικροβιακής αγωγής
bull Σε ήπιες λοιμώξεις συχνά δεν είναι απαραίτητες οι καλλιέργειες
bull Έναρξη εμπειρικής αγωγής
bull Τροποποίηση μετά την λήψη των αποτελεσμάτων
ndash Απλούστευση εφόσον είναι δυνατόν
ndash Όχι αλλαγή εάν υπάρχει καλή κλινική ανταπόκριση
ndash Ευρύτερο φάσμα αντιμικροβιακής κάλυψης εάν υπάρχει πτωχή ανταπόκριση και οι
καλλιέργειες δεν ανέδειξαν παθογόνο
bull Επανεκτίμηση εάν υπάρχει πτωχή αντπόκριση ενώ ο ασθενής λαμβάνει την
κατάλληλη θεραπεία
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΚΑΤΕΞΟΧΗΝ ΣΕ ΣΔ
Εμφυσηματώδη πυελονεφρίτιδαbull Αποκλειστικώς σε ΣΔ (70-
90)bull Πιθανόν τα υψηλά επίπεδα
γλυκόζης στους ιστούς δημιουργούν ευνοϊκό laquoμικροπεριβάλλονraquo για μικρόβια που παράγουν αέρα
bull Ecoli (πιο συχνό) enterobacter klebsiella proteus streptococcus and candida
bull Παρατηρούνται σε γυναίκες gt60 ετών
bull Αέρας στην απλή Ro στο 85 των περιπτώσεων
bull CT scan εξέταση εκλογήςbull Θνητότητα υψηλή 60-80
μόνο με συντηρητική αντιμετώπιση
bull Θεραπεία είναι αντιβιοτικη αγωγή με διαδερματικη παροχέτευση
bull Νεφρεκτομή μπορεί να χρειάζεταιbull Η παρουσία ge2 παραγόντων
κινδύνου ισοδυναμεί με άμεση νεφρεκτομή (θρομβοπενεία οξεία νεφρική ανεπάρκεια βυθιότης shock)
Εμφυσηματώδη χολοκυστίτις
bull Σπάνια αλλά σοβαρή bull Παράγοντες κινδύνου σδ
άντρες χολολιθίαση χειρουργείο σε ενεργό λοίμωξη χοληφόρων
bull Αέρας στη χοληδόχο κύστη περιχολοκυστικά
bull Πολυμικροβιακή (gram αρνητικά αναερόβια)
bull Επιπλέκεται συχνά με διάτρηση ή γάγγραινα
er119testblogspotcom200709emphysematous αντιμικροβιακή αγωγή Χολοκυστεκτομή (άμεση)ΧολοκυστοστομίαΘνητότητα 15-25
Μουκορμύκωση ή Ζυγομύκωση
bull Μυκητιασική λοίμωξη από γένος mucorales (mucor rhizopus absidia) που ευρίσκεται παντού στη φύση κυρίως σε σάπια χόρτα και στο έδαφος
bull Μύκητας επιβιώνει σε περιβάλλον υψηλής πυκνότητας γλυκόζης και σε συνθήκες οξεωτικές λόγω Κετονικής Αναγωγάσης (Rhiropus)
bull Τα 23 των ασθενών έχουν Διαβήτη rarr Διαβητική κετοξέωση
bull Οι σπόροι διασπείρονται στον αέρα και εισπνέονται -gt παραρρίνοια εγκέφαλο
bull Ρινική συμφόρηση σκούρα αιματοβαφής ρινόροια ή επίσταξη ευαισθησία στα ιγμόρεια οπισθοβολβική κεφαλαλγία πυρετός
bull Επέκταση οιδήματος στο πρόσωπο και στον οφθαλμικό κόγχο θάμβος οράσεως διπλωπία τύφλωση
NEJM 1995333564NEJM 1995333564
Θνητότητα 25-60Θνητότητα 25-60
bull CT και MRI επιβεβαιώνουν διάγνωση
bull Βιοψίες χρώσεις Lactophenol-blue stain και KOH αναδεικνύουν τις υφές
bull Καλλιέργεια σε Sabouraud dextrose agar αναδεικνύει sporangia and rhizoids
CT Scan of brain
Fungal culture in SDA
Biopsy NEJM 1995 333564
Mucor Lactophenol-blue stainΔΙΑΓΝΩΣΗ
bull Ο χειρουργικός καθαρισμός πρέπει να είναι άμεσος ευρύς και όσο το δυνατόν επί υγιών ορίων
bull συχνά απαιτούνται ακρωτηριαστές επεμβάσεις όπως γναθεκτομή και εξόρυξη οφθαλμού
bull Αντιμυκητιασική αγωγή
Liposomal amphotericin B 7-10mgkg ΙV
Posaconazole 400mg12hourly rarr Μακροχρόνια
Έλεγχος παραγόντων υπεργλυκαιμία οξέωση
bull Τα τελευταία χρόνια στο πλαίσιο της θεραπείας εφαρμόζονται συνεδρίες με υπερβαρικό οξυγόνο είτε σε κλειστό θάλαμο είτε με μάσκα
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
bull 90 ασθενών είναι διαβητικοί
bull Κυτταρίτιδα εξελισσόμενη σε οστεομυελίτιδα της βάσης του κρανίου και του λιθοειδούς
bull Παθογένεια Η μικροαγγειοπάθεια του έξω ακουστικού πόρου στους ηλικιωμένους η αύξηση του pH στο έκκριμα του έξω ακουστικού πόρου και οι συχνές πλύσεις του έξω ακουστικού πόρου
bull Αίτια Pseudomonas aeruginosa (Aspergillus spp Staphylococcus aureus)
bull Έντονο νυχτερινό άλγος βαρηκοΐα ωτόρροια
bull Παρουσία χαρακτηριστικών κοκκιωμάτων στην ένωση χόνδρου-οστεΐνης μοίρας στον έξω ακουστικό πόρο
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
bull Η προσβολή προς την βάση του κρανίου και των οστών της κροταφογναθικής άρθρωσης οδηγούν σε παραλύσεις νεύρων (VI έως XII)
bull Χαρακτηριστική η μεγάλη αύξηση της ΤΚΕ
bull Η MRICT αποτελεί εξέταση επιλογής
bull Θνητότητα 10-20 -gt 100bull Η σιπροφλοξασίνη (750mg x
2) επί 3 έως 12 μήνες θεραπεία εκλογής
χειρουργικός καθαρισμός των νεκρωμένων ιστών και βιοψία εν τω βάθει ιστών για καλλιέργειες
Νεκρωτικές λοιμώξεις δέρματος
Θανατηφόρες (20-50) θνητότητα
Πολυμικροβιακές S aureus anaerobes and Group A streptococci
Παρουσίαση Έντονος και συνεχής
πόνος νέκρωση δέρματος και φυσαλίδες αέρας στα μαλακά μόρια τοξική εικόνα γρήγορη επέκταση παρά τα αντιβιοτικά
Νεκρωτικές λοιμώξεις δέρματος Αντιμετώπιση
bull Χειρουργικός καθαρισμός όλων των νεκρωμένων ιστών
bull Εμπειρικό αντιβιοτικό σχήμα ndash piperacillintazobactam 45g IV every 6 hours
+ndash clindamycin 600-900mg IV every 8 hours
+
ndash vancomycin 15-20mgkg IV every 12 hoursndash Πιθανά και αντιψευδομοναδική fluoroquinolone ή
αμινογλυκοσίδη Fish DN Pendland SL Danziger LH Skin and Soft-Tissue Infections Dipiro et al Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach 7th Ed McGraw-Hill 20081899-1913
Νεκρωτική Απονευρωσίτιδα τύπου Ι Πολυμικροβιακή
bull Staphylococcus aureus
bull Streptococcus spp
bull Εντεροβακτηριακά (συχνότερα αν έχει πάρει αντιμικροβιακά το τελευταίο τρίμηνο)
bull Pseudomonas aeruginosa επί υδροθεραπείας
bull Αναερόβια
Κλινικά Ευρήματα
Πυρετός
Τοπικός πόνος
Συστηματική τοξικότητα
Αέρας στους ιστούς
Πύλη εισόδου προφανής
Σακχαρώδης διαβήτης
Γάγγραινα Fournier
bull νεκρωτική φασιίτιδα του οσχέου
bull Συνυπάρχει συνήθως λοίμωξη του δέρματος των όρχεων ουρολοίμωξη ή περιεδρικό απόστημα
bull Συνήθως πρόκειται για πολυμικροβιακή λοίμωξη από E Coli Pseudomonas StreptococcusS Aureus Bacteroides Clostridium Salmonella Klebsiella Enterococcus και αναερόβια
bull Ro αέρα υποδορίως στο 89
bull usαέρα στο υποδόριο και πάχυνση περιτονιών
bull Η θνητότητα είναι 15-52 Χειρουργικός καθαρισμός εντός 24 ωρών μειώνει την θνητότητα κατά 71
bull SOS Οι ασθενείς έχουν όψη βαρέως πάσχοντος
Fournier γάγγραιναΑντιμετώπιση
bull Αντιβιοτικά σχήματαbull Αμοξυκιλλίνηκλαβουλανικό αμπικιλλίνησουλμπακτάμη κεφαλοσπορίνη γrsquo
γενεάς + κλινδαμυκίνη ή μετρονιδαζόλη
bull Σιπροφλοξασίνη ή μοξιφλοξασίνη+μετρονιδαζόλη
bull Πιπερακιλλίνη-ταζομπακτάμη
bull Σε υψηλή υποψία σταφυλοκόκκων βανκομυκίνη τεϊκοπλανίνη δαπτομυκίνη
bull Ευρύς χειρουργικός καθαρισμός bull Το υπερβαρικό οξυγόνο είναι διφορούμενης
αποτελεσματικότητας αλλά πάντως η αυξημένη ιστική οξυγόνωση ίσως αναστρέφει την ισχαιμία και βελτιώνει την ανοσία
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ και ΣΔ
Συχνές σε διαβητικούς
bull Περιοδοντίτις
bull Πνευμονία και ΤΒC
bull πυελονεφρίτις κυστίτις περινεφρικό απόστημα
bull Βλεγγονοδερματικές μυκητίασεις
bull Λοιμώξεις μαλακών μορίων (και διαβητικό πόδι οστεομυελίτιδα)
bull Νεκρωτική μυοσίτις
Αποκλειστικά σε διαβητικούς
bull Κακοήθης εξωτερική ωτίτιςbull Ρινοεγκεφαλική μουρκομύκωση bull Εμφυσηματώδεις λοιμώξεις
( πυελονεφρίτις και χολοκυστίτις )bull Μαλακών μορίων
1048696 νεκρωτική φασιίτιδα
1048696 γάγγραινα Fournier
ΜΕΘΟΔΟΙ ΠΡΟΛΗΨΗΣ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ
Πρόληψη λοιμώξεων
bull Tight blood glucose control
Glycemic Measurement
ADA AACE
Average preprandial plasma glucose (mgdL)
70-130 lt110
Peak postprandial plasma glucose (mgdL)
lt180 lt140
HbA1C () lt7 lt65
American Diabetes Association Standard of Medical Care in Diabetes-2011 Diabetes Care 201134S11-S61The American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice for the Management of Diabetes Mellitus 2007 Endocr Pract 200713S3-S76
Πρόληψη λοιμώξεων
bull Επίτευξη στόχων χοληστερόλης και ΑΠ θα αποτρέψει περαιτέρω μικροαγγειακή και μακροαγγειακές επιβάρυνση ndash LDL lt 100mgdL ή lt70mgdL iσε ασθενεις με
καρδιαγγειακή νόσο (MI ΑΕΕ)ndash Τριγλυκερίδια lt 150mgdLndash HDL gt 40mgdL σε άντρες and gt50mgdL σε
γυναίκεςndash ΑΠ lt13080 mmHg
American Diabetes Association Standard of Medical Care in Diabetes-2011 Diabetes Care 201134S11-S61
Six Principles of Prevention of Foot Ulcers
1 Podiatric care
2 Pulse examination
3 Protective shoes
4 Pressure reduction
5 Prophylactic surgery
6 Patient Education
Πρόληψη ndashεκπαίδευση ασθενή
bull Περιποίηση άκρων bull Υποδήματα και κάλτσες bull Έλεγχος για φυσαλίδες
εκδορέςτραύματα bull Λάδια ενυδατικά λοσιόν
για αποφυγή ελκών
bull Καλή υγιεινή ουροποιητικούbull Εκκένωση της κύστης μετά
επαφήbull Επαρκή λήψη υγρών bull Αποφυγή σπερματοκτόνων bull Λήψη γιαουρτιού για
βακίλουςbull Εμβολιασμοί
Λοιμώξεις σε διαβητικούςΓενικές αρχές
Αναμένετε το χειρότερο και να είστε ευχαριστημένοι με ότι καλύτερο
Βαριές λοιμώξεις και με επιπλοκές είναι συχνέςo πνευμονία mdashgt αυξημένος κίνδυνος μικροβιαιμίας θανάτουo Χολοκυστίτιδαmdashgt εμφυσηματώδης o Πυελονεφρίτιδαmdashgt αποστήματα εμφυσηματώδη μορφή
νεκρωτική πυελίτιδα επιθετική αντιμετώπισηmdash θεραπεύετε νωρίς
επαγρύπνηση ndashσυνεχή προσεχτική παρακολούθηση
18th March 2007 ID in Diabetes
7
ΜΕΛΕΤΗ ΠΛΗΘΥΣΜΟΣ ΡΥΘΜΙΣΗ ΓΛΥΚΟΖΗΣ ΚΙΝΔΥΝΟΣ
Pomposelli et al 1998Μετεγχειρητικοί
ασθενείςGlu gt220mgdl στη 1η
ΜΧΓuarr27x νοσοκομειακών
λοιμώξεων
Latham et al 2001 Καρδιοθωρακικοί Υπεργλυκαιμία τις πρώτες 48 ώρες
uarr2x λοιμώξεις χειρουργικού πεδίου
J Heart Lung Transplant 2003221091
Transplatation 200172132
Μεταμοσχευμένοι (καρδιά νεφρά )
Glu gt200mgdl
κίνδυνος λοίμωξης και απόρριψης του μοσχεύματος
βρέθηκε υψηλότερος σε ασθενείς με διαβήτη
Μarchant MH Jr et alJ Bone Joint Surg Am
2009911621
Eπεμβάσεις laquoΟλικής Αρθροπλαστικήςraquo σε
gt1εκ ασθενείς
Σύγκριση ρυθμισμένων και αρρύθμιστων με σδ
Αυξημένη επίπτωση ουρολοιμώξεων Odds ratio 197
95 confidence interval = 161 to 242 p lt 0001
Είναι οι διαβητικοί πιο επιρρεπείς σε λοιμώξεις
Υπεργλυκαιμία δείκτης θνητότητας
bull 265 βαριά σηπτικοί ασθενείς σε 3 νοσοκομεία ΝΔ Ελλάδος
(127 Γυναίκες 138 Άντρες )bull Ομάδα ΥΣ 47 ασθενείς με
υπεργλυκαιμία του στρες
bull Ομάδα ΣΔ 65 ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη
bull Ομάδα ΦΣ 153 ασθενείς με φυσιολογικές τιμές σακχάρου
Υπεργλυκαιμία stress (ΥΓ) γλυκόζη νηστείας (εισαγωγής ή κατά τη νοσηλεία ) 126mgdl ή τυχαίας τιμής γλυκόζης 200 mgdl σε περισσότερες από 2 μετρήσεις μέσα στο πρώτο 24ωρο της εισαγωγής σε απουσία προϋπάρχοντος ΣΔ
Leonidou et al Stress-induced hyperglycemia in patients with severe sepsis a compromising factor for survival Am J Med Sci 2008 Dec336(6)467-71
Γιατί αυξημένη προδιάθεση
bull Υπεργλυκαιμία διαταραχή ανοσοποητικούbull Μειωμένη αιμάτωση ιστών από αγγειακή νόσο
Αισθητική περιφερική νευροπάθεια
Αυτόνομος νευροπάθεια
Αποικισμός δέρματος
(Staph aureus )
Ανοσιακή έκπτωση
Λειτουργία πολυμορφοπύρηνων
ΧημειοταξίαΠροσκολλητικότηταΦαγοκυττάρωσηΕνδοκυττάρια βακτηριοκτόνος δραστικότηταΟψωνινοποίηση
bull Λειτουργία μονοκυττάρων
bull Βραδείες αντιδράσεις υπερευαισθησίας
bull Κυτταροκίνεςdarr εκκριτική ικανότητα κυτταροκιινών (TNF-a και IL-1)
Κυτταρική ανοσία
μειωμένη απάντηση στη φυτοαιμαγλουτίνη και
Staphylococcus aureus
12
34
Δυο τύποι λοιμώξεων
αυτές με αυξημένη συχνότητα σε διαβητικούς αλλά παρουσιάζονται και σε άλλους ξενιστές
αυτές που κατεξοχήν παρουσιάζονται στους διαβητικούς (gt50)
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΣΥΧΝΕΣ ΣΕ ΣΔ
Περιοδοντίτις
bull Κίνδυνος λοιμώξεων στο στόμα 2-4 φορές αυξημένος σε διαβητικούς
bull Προκαλεί απώλεια οδόντων και μειωμένη διατροφή
Λοιμώξεις αναπνευστικού
bull Αυξημένη συχνότητα λοιμώξεων από Staphylococcus aureus gram αρνητικά και Mycobacterium tuberculosis
bull Διαβητικοί παρουσιάζουν 3πλάσια πιθανότητα αποικισμού από Saureus στο ρινοφάρυγγα
bull Η κακή ρύθμιση του διαβήτη προδιαθέτει σε πνευμονιοκοκκική πνευμονία Μεταξύ των διαβητικών με πνευμονιοκοκκική πνευμονία η υπεργλυκαιμία είναι δείκτης κακής πρόγνωσης
Rueda AM et al J Infect 2010 60 99
Εμβολιασμός
TB και διαβητικοί
bull 2-8 φορές μεγαλύτερος κίνδυνος για πνευμονική φυματίωση
bull 4-14 φορές μεγαλύτερος κίνδυνος για αποτυχία αντι-ΤΒ αγωγής
Dooley K Chaisson RE Lancet Infect Dis 2009 9 737
bull Αύξηση της δόσης των σουλφονυριών μπορεί να χρειαστεί αν χορηγείται ριφαμπικίνη
bull Η φυματίωση χειροτερεύει τη γλυκαιμική ρύθμιση σε διαβητικούς ασθενείς
Λοιμώξεις Ουροποιητικού
Αυξημένη συχνότηταndash Κυστίτιδεςndash Πυελονεφρίτιςndash Ασυμπτωματική μικροβιουρία
Προδιαθεσικοί παράγοντες
Γλυκοζουρία
διαταραχές μη ειδικής κυτταρικής ανοσίας
προσκόλλησης των μικροοργανισμών στο ουροθήλιο
απέκκριση Tamm-Horsfall πρωτείνης
συμπτωματική βακτηριουρία
κυστίτιδα
bull Δυσουρία συχνοουρία υπογάστριο άλγος
bull Αίτιο Escherichia coli στο 85 των περιπτώσεων
bull Θεραπεία 7-14 daysbull Εμφυσηματώδη
κυστίτιδα -σπάνια εμφάνιση
πυελονεφρίτιδα
bull 4-5 φορές πιο συχνή σε διαβητικούς
bull Πυρετός ρίγος οσφυϊκό άλγος
bull uarr κίνδυνο επιπλοκών Νεφρικό απόστημα περινεφρικο απόστημα εμφυσηματώδη πυελονεφρίτιδα νεκρωτική πυελίτιδα
bull Ανεύρεση του ίδιου παθογόνου gt105 cfuml σε δυο διαδοχικές καλλιέργειες ούρων εντός μιας εβδομάδας με ή χωρίς πυουρία χωρίς συμπτώματα
bull Είναι 3-4 φορές πιο συχνή σε διαβητικές γυναίκες bull ΟΧΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑ
80 θα υποτροπιάσει μετά θεραπεία
δεν παρατηρείται σημαντική διαφορά στην επίπτωση πυελονεφρίτιδας ή νεφρικής βλάβης
ανάπτυξη ανθεκτικών μικροβίων στα αντιβιοτικά
Εξαίρεση έγκυες με μεταμόσχευση νεφρούπριν ουρολογικών επεμβάσεων
Am J Epidemiol 2005161557Diabetologia 2005481288Arch Inf Med 20061662222
ΚΑΝΤΙΝΤΙΑΣΗ
Στοματική Καντιντίαση
1
Στοματική Καντιντίαση
Κολπική
Καντιντίαση
Καντιντίαση Ουροποιητικού
παράτριμμαbull Φλεγμονή σε 2 στενά
εναποτιθέμενες επιφάνειες (πτυχές)
bull Μηκητιασική ή συχνά μικροβιακή ή ιογενής
bull Ερυθρές πλάκες ή πλάκες με βλατίδες
bull Dx Potassium hydroxide (KOH) test σε ξέσμα δέρματος
bull Rx miconazole clotrimazole ketoconazole
Λοιμώξεις από δερματόφυτα
bull Epidermophyton trichophyton microsporum
bull Ονομάζονται ανάλογα τη τοποθεσία λοίμωξης
bull Dx Potassium hydroxide (KOH) test
bull Rx αν τριχωτό κεφαλής- 6 εβδ terbinafine 250mg OD
bull Αλλού τοπικά αντιμυκητιασικά
Πυομυοσίτις
bull Βακτηριακή λοίμωξη σκελετικού μυ
bull Πιο συχνό παθογόνο SAureus
(πολυμικροβιακή σε ΣΔ)bull Χειρουργικός καθαρισμός και
αντισταφυλοκοκκικά αντιβιοτικά
bull Χαρακτηριστική η laquoξυλώδηςraquo υφή των προσβεβλημένων μυών και ο πόνος στο πρώτο στάδιο
18th March 2007
ID in Diabetes
23
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΚΑΙ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟ ΠΟΔΙ
Κίνδυνος απώλειας μέλους και ζωής του ασθενούς
Κάθε 30rdquo ένας ασθενής χάνει το κάτω του άκρο σε κάποιο μέρος του πλανήτη μας ως συνέπεια του ΔΙΑΒΗΤΗ
Ορισμός-Επιδημιολογία
bull Διαβητικό πόδι είναι το πόδι των ασθενών με διαβήτη που έχει ndash εξέλκωση
ndash λοίμωξη
ndash μεή καταστροφή των εν τω βάθει ιστών
bull με συνύπαρξη περιφερικής νευροπάθειας ήκαι ποικίλου βαθμού αρτηριοπάθεια των κάτω άκρων
bull Το διαβητικό πόδι παραμένει η πιο συχνή αιτία εισαγωγής στο νοσοκομείο ασθενών με ΣΔ
bull Κάθε έτος 4 εκ ασθενείς με ΣΔ θα παρουσιάσουν έλκος στο πόδι bull Κυτταρίτιδα 9 φορές πιο συχνή σε ΣΔ bull Οστεομυελίτιδα 12 φορές πιο συχνή
World Health Organization International Working Group on the Diabetic Foot 1999
FOOT ULCERS IN DIABETES
Precipitate 85 of amputations ldquoRule of 15rdquo
bull 15 of diabetes patients Foot ulcer in lifetime
bull 15 of foot ulcers Osteomyelitis
bull 15 of foot ulcers Amputation
Clinical Care of the Diabetic Foot 2005
Πολυπαραγοντική παθογένεια του διαβητικού ποδός
Περιφερική νευροπάθεια
Ατροφία των μικρών μυών του ποδός
Υπερκεράτωση στο πέλμα
Έλκος εκ πιέσεως
Λοίμωξη
Οστεομυελίτιδα
Τροφικές διαταραχέςτου δέρματος
Μικροαγγειοπάθεια
Αρτηριοπάθεια
Γάγγραινα
Απορρύθμιση του ΣΔ
28
Διάγνωση
bull Δύσκολη η διαφορική διάγνωση
ndash λοιμώδους vs μη λοιμώδους οστεοπάθεια ndash Λοιμώξεις μαλακών μορίων μόνο vs λοιμώξεις με
οστεομυελίτιδα
bull Οι περισσότεροι ασθενείς είναι απύρετοι και απουσιάζουν τοπικά αντιφλεγμονώδη σημεία
Κατάταξη του Διαβητικού Έλκους κατά Wagner
Βαθμός 0 Φυσιολογικό πόδι χωρίς έλκος
Βαθμός 1 Επιφανειακό έλκος
Βαθμός 2 Βαθύ έλκος
Βαθμός 3 Βαθύ έλκος με απόστημα και οστεομυελίτιδα
Βαθμός 4 Τοπική γάγγραινα
Βαθμός 5 Εκτεταμένη γάγγραινα σε όλο το πόδι
Classification
Foot ndash Infection Pathogens
Cellulitis without an open skin wound b-Hemolytic streptococcus and Staphylococcus aureus
Infected ulcer and antibiotic naive S aureus and b-hemolytic streptococcus
Infected ulcer that is chronic or was previously treated with antibiotic therapy
S aureus b-hemolytic streptococcus andEnterobacteriaceae
Ulcer that is macerated because of soaking Pseudomonas aeruginosa (often in combination with other organisms)
Long duration nonhealing wounds with prolonged broad-spectrum antibiotic therapy
Aerobic gram-positive cocci (S aureus coagulase-negative staphylococci and enterococci) diphtheroids EnterobacteriaceaePseudomonas species nonfermentative gram negative rods and possibly fungi
ldquoFetid footrdquo extensive necrosis or gangrene malodorous
Mixed aerobic gram-positive cocci including enterococci Enterobacteriaceae nonfermentative gram-negative rodsand obligate anaerobes
IDSA Guidelines for Diabetic Foot Infections CID 2004 39(1 Oct) 885-910
Παθογόνα σε λοιμώξεις διαβητικού ποδιού
1 2 3 4
Μικροβιακό φορτίο
Βαρύτητα
Βάθος
Νέκρωση
Αναερόβια
Αερόβια Gram αρνητικά
Αερόβια Gram θετικά
Παθογόνα αίτια
Υπάρχει οστεομυελίτιδα
Κλινική διάγνωση οστεομυελίτιδας
Παράγοντες κινδύνου
bull Εμφανές οστούν ή στυλεός που αγγίζει το οστούν
bull Διαστάσεις έλκους gt2 x 2cm
bull Παρουσία έλκους gt1-2 εβδομάδες
bull Η αποφόρτιση πιέσεων δεν συνοδεύεται από βελτίωση ενός μη
ισχαιμικού έλκους μετά από 6 εβδομάδες
bull Δάκτυλο με εικόνα ldquoλουκάνικουrdquo
bull Εάν υπάρχει ισχαιμία τα σημεία φλεγμονής μπορεί να είναι
Λοίμωξη
bull Probe to bone (+) - Οστεομυελίτιδα
Δάκτυλο με εικόνα ldquoλουκάνικουrdquo
Rajbhandari et al Diabet Med 2000 1774-77
Ποια είναι η καλύτερη μέθοδος για τη διάγνωση της οστεομυελίτιδας
ldquoGold standardrdquo βιοψία οστού και καλλιέργεια διαμέσου μη μολυσμένου ιστού
Λοίμωξη
bull MRI άκρου ποδός
Μύθοι σχετικά με την θεραπεία
bull Τα έλκη χωρίς λοίμωξη πρέπει να θεραπεύονται για να
επιταχύνουμε την επούλωση
bull Τα μολυσμένα έλκη πρέπει να θεραπεύονται μέχρι να
επουλωθούν
bull Να θεραπεύονται όλα τα παθογόνα που απομονώνονται στις
καλλιέργειες
bull Απαραίτητη η νοσηλεία των ασθενών
bull Μόνο ενδοφλέβια αγωγή
Είδος αντιμικροβιακής αγωγής
bull Σε ήπιες λοιμώξεις συχνά δεν είναι απαραίτητες οι καλλιέργειες
bull Έναρξη εμπειρικής αγωγής
bull Τροποποίηση μετά την λήψη των αποτελεσμάτων
ndash Απλούστευση εφόσον είναι δυνατόν
ndash Όχι αλλαγή εάν υπάρχει καλή κλινική ανταπόκριση
ndash Ευρύτερο φάσμα αντιμικροβιακής κάλυψης εάν υπάρχει πτωχή ανταπόκριση και οι
καλλιέργειες δεν ανέδειξαν παθογόνο
bull Επανεκτίμηση εάν υπάρχει πτωχή αντπόκριση ενώ ο ασθενής λαμβάνει την
κατάλληλη θεραπεία
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΚΑΤΕΞΟΧΗΝ ΣΕ ΣΔ
Εμφυσηματώδη πυελονεφρίτιδαbull Αποκλειστικώς σε ΣΔ (70-
90)bull Πιθανόν τα υψηλά επίπεδα
γλυκόζης στους ιστούς δημιουργούν ευνοϊκό laquoμικροπεριβάλλονraquo για μικρόβια που παράγουν αέρα
bull Ecoli (πιο συχνό) enterobacter klebsiella proteus streptococcus and candida
bull Παρατηρούνται σε γυναίκες gt60 ετών
bull Αέρας στην απλή Ro στο 85 των περιπτώσεων
bull CT scan εξέταση εκλογήςbull Θνητότητα υψηλή 60-80
μόνο με συντηρητική αντιμετώπιση
bull Θεραπεία είναι αντιβιοτικη αγωγή με διαδερματικη παροχέτευση
bull Νεφρεκτομή μπορεί να χρειάζεταιbull Η παρουσία ge2 παραγόντων
κινδύνου ισοδυναμεί με άμεση νεφρεκτομή (θρομβοπενεία οξεία νεφρική ανεπάρκεια βυθιότης shock)
Εμφυσηματώδη χολοκυστίτις
bull Σπάνια αλλά σοβαρή bull Παράγοντες κινδύνου σδ
άντρες χολολιθίαση χειρουργείο σε ενεργό λοίμωξη χοληφόρων
bull Αέρας στη χοληδόχο κύστη περιχολοκυστικά
bull Πολυμικροβιακή (gram αρνητικά αναερόβια)
bull Επιπλέκεται συχνά με διάτρηση ή γάγγραινα
er119testblogspotcom200709emphysematous αντιμικροβιακή αγωγή Χολοκυστεκτομή (άμεση)ΧολοκυστοστομίαΘνητότητα 15-25
Μουκορμύκωση ή Ζυγομύκωση
bull Μυκητιασική λοίμωξη από γένος mucorales (mucor rhizopus absidia) που ευρίσκεται παντού στη φύση κυρίως σε σάπια χόρτα και στο έδαφος
bull Μύκητας επιβιώνει σε περιβάλλον υψηλής πυκνότητας γλυκόζης και σε συνθήκες οξεωτικές λόγω Κετονικής Αναγωγάσης (Rhiropus)
bull Τα 23 των ασθενών έχουν Διαβήτη rarr Διαβητική κετοξέωση
bull Οι σπόροι διασπείρονται στον αέρα και εισπνέονται -gt παραρρίνοια εγκέφαλο
bull Ρινική συμφόρηση σκούρα αιματοβαφής ρινόροια ή επίσταξη ευαισθησία στα ιγμόρεια οπισθοβολβική κεφαλαλγία πυρετός
bull Επέκταση οιδήματος στο πρόσωπο και στον οφθαλμικό κόγχο θάμβος οράσεως διπλωπία τύφλωση
NEJM 1995333564NEJM 1995333564
Θνητότητα 25-60Θνητότητα 25-60
bull CT και MRI επιβεβαιώνουν διάγνωση
bull Βιοψίες χρώσεις Lactophenol-blue stain και KOH αναδεικνύουν τις υφές
bull Καλλιέργεια σε Sabouraud dextrose agar αναδεικνύει sporangia and rhizoids
CT Scan of brain
Fungal culture in SDA
Biopsy NEJM 1995 333564
Mucor Lactophenol-blue stainΔΙΑΓΝΩΣΗ
bull Ο χειρουργικός καθαρισμός πρέπει να είναι άμεσος ευρύς και όσο το δυνατόν επί υγιών ορίων
bull συχνά απαιτούνται ακρωτηριαστές επεμβάσεις όπως γναθεκτομή και εξόρυξη οφθαλμού
bull Αντιμυκητιασική αγωγή
Liposomal amphotericin B 7-10mgkg ΙV
Posaconazole 400mg12hourly rarr Μακροχρόνια
Έλεγχος παραγόντων υπεργλυκαιμία οξέωση
bull Τα τελευταία χρόνια στο πλαίσιο της θεραπείας εφαρμόζονται συνεδρίες με υπερβαρικό οξυγόνο είτε σε κλειστό θάλαμο είτε με μάσκα
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
bull 90 ασθενών είναι διαβητικοί
bull Κυτταρίτιδα εξελισσόμενη σε οστεομυελίτιδα της βάσης του κρανίου και του λιθοειδούς
bull Παθογένεια Η μικροαγγειοπάθεια του έξω ακουστικού πόρου στους ηλικιωμένους η αύξηση του pH στο έκκριμα του έξω ακουστικού πόρου και οι συχνές πλύσεις του έξω ακουστικού πόρου
bull Αίτια Pseudomonas aeruginosa (Aspergillus spp Staphylococcus aureus)
bull Έντονο νυχτερινό άλγος βαρηκοΐα ωτόρροια
bull Παρουσία χαρακτηριστικών κοκκιωμάτων στην ένωση χόνδρου-οστεΐνης μοίρας στον έξω ακουστικό πόρο
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
bull Η προσβολή προς την βάση του κρανίου και των οστών της κροταφογναθικής άρθρωσης οδηγούν σε παραλύσεις νεύρων (VI έως XII)
bull Χαρακτηριστική η μεγάλη αύξηση της ΤΚΕ
bull Η MRICT αποτελεί εξέταση επιλογής
bull Θνητότητα 10-20 -gt 100bull Η σιπροφλοξασίνη (750mg x
2) επί 3 έως 12 μήνες θεραπεία εκλογής
χειρουργικός καθαρισμός των νεκρωμένων ιστών και βιοψία εν τω βάθει ιστών για καλλιέργειες
Νεκρωτικές λοιμώξεις δέρματος
Θανατηφόρες (20-50) θνητότητα
Πολυμικροβιακές S aureus anaerobes and Group A streptococci
Παρουσίαση Έντονος και συνεχής
πόνος νέκρωση δέρματος και φυσαλίδες αέρας στα μαλακά μόρια τοξική εικόνα γρήγορη επέκταση παρά τα αντιβιοτικά
Νεκρωτικές λοιμώξεις δέρματος Αντιμετώπιση
bull Χειρουργικός καθαρισμός όλων των νεκρωμένων ιστών
bull Εμπειρικό αντιβιοτικό σχήμα ndash piperacillintazobactam 45g IV every 6 hours
+ndash clindamycin 600-900mg IV every 8 hours
+
ndash vancomycin 15-20mgkg IV every 12 hoursndash Πιθανά και αντιψευδομοναδική fluoroquinolone ή
αμινογλυκοσίδη Fish DN Pendland SL Danziger LH Skin and Soft-Tissue Infections Dipiro et al Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach 7th Ed McGraw-Hill 20081899-1913
Νεκρωτική Απονευρωσίτιδα τύπου Ι Πολυμικροβιακή
bull Staphylococcus aureus
bull Streptococcus spp
bull Εντεροβακτηριακά (συχνότερα αν έχει πάρει αντιμικροβιακά το τελευταίο τρίμηνο)
bull Pseudomonas aeruginosa επί υδροθεραπείας
bull Αναερόβια
Κλινικά Ευρήματα
Πυρετός
Τοπικός πόνος
Συστηματική τοξικότητα
Αέρας στους ιστούς
Πύλη εισόδου προφανής
Σακχαρώδης διαβήτης
Γάγγραινα Fournier
bull νεκρωτική φασιίτιδα του οσχέου
bull Συνυπάρχει συνήθως λοίμωξη του δέρματος των όρχεων ουρολοίμωξη ή περιεδρικό απόστημα
bull Συνήθως πρόκειται για πολυμικροβιακή λοίμωξη από E Coli Pseudomonas StreptococcusS Aureus Bacteroides Clostridium Salmonella Klebsiella Enterococcus και αναερόβια
bull Ro αέρα υποδορίως στο 89
bull usαέρα στο υποδόριο και πάχυνση περιτονιών
bull Η θνητότητα είναι 15-52 Χειρουργικός καθαρισμός εντός 24 ωρών μειώνει την θνητότητα κατά 71
bull SOS Οι ασθενείς έχουν όψη βαρέως πάσχοντος
Fournier γάγγραιναΑντιμετώπιση
bull Αντιβιοτικά σχήματαbull Αμοξυκιλλίνηκλαβουλανικό αμπικιλλίνησουλμπακτάμη κεφαλοσπορίνη γrsquo
γενεάς + κλινδαμυκίνη ή μετρονιδαζόλη
bull Σιπροφλοξασίνη ή μοξιφλοξασίνη+μετρονιδαζόλη
bull Πιπερακιλλίνη-ταζομπακτάμη
bull Σε υψηλή υποψία σταφυλοκόκκων βανκομυκίνη τεϊκοπλανίνη δαπτομυκίνη
bull Ευρύς χειρουργικός καθαρισμός bull Το υπερβαρικό οξυγόνο είναι διφορούμενης
αποτελεσματικότητας αλλά πάντως η αυξημένη ιστική οξυγόνωση ίσως αναστρέφει την ισχαιμία και βελτιώνει την ανοσία
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ και ΣΔ
Συχνές σε διαβητικούς
bull Περιοδοντίτις
bull Πνευμονία και ΤΒC
bull πυελονεφρίτις κυστίτις περινεφρικό απόστημα
bull Βλεγγονοδερματικές μυκητίασεις
bull Λοιμώξεις μαλακών μορίων (και διαβητικό πόδι οστεομυελίτιδα)
bull Νεκρωτική μυοσίτις
Αποκλειστικά σε διαβητικούς
bull Κακοήθης εξωτερική ωτίτιςbull Ρινοεγκεφαλική μουρκομύκωση bull Εμφυσηματώδεις λοιμώξεις
( πυελονεφρίτις και χολοκυστίτις )bull Μαλακών μορίων
1048696 νεκρωτική φασιίτιδα
1048696 γάγγραινα Fournier
ΜΕΘΟΔΟΙ ΠΡΟΛΗΨΗΣ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ
Πρόληψη λοιμώξεων
bull Tight blood glucose control
Glycemic Measurement
ADA AACE
Average preprandial plasma glucose (mgdL)
70-130 lt110
Peak postprandial plasma glucose (mgdL)
lt180 lt140
HbA1C () lt7 lt65
American Diabetes Association Standard of Medical Care in Diabetes-2011 Diabetes Care 201134S11-S61The American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice for the Management of Diabetes Mellitus 2007 Endocr Pract 200713S3-S76
Πρόληψη λοιμώξεων
bull Επίτευξη στόχων χοληστερόλης και ΑΠ θα αποτρέψει περαιτέρω μικροαγγειακή και μακροαγγειακές επιβάρυνση ndash LDL lt 100mgdL ή lt70mgdL iσε ασθενεις με
καρδιαγγειακή νόσο (MI ΑΕΕ)ndash Τριγλυκερίδια lt 150mgdLndash HDL gt 40mgdL σε άντρες and gt50mgdL σε
γυναίκεςndash ΑΠ lt13080 mmHg
American Diabetes Association Standard of Medical Care in Diabetes-2011 Diabetes Care 201134S11-S61
Six Principles of Prevention of Foot Ulcers
1 Podiatric care
2 Pulse examination
3 Protective shoes
4 Pressure reduction
5 Prophylactic surgery
6 Patient Education
Πρόληψη ndashεκπαίδευση ασθενή
bull Περιποίηση άκρων bull Υποδήματα και κάλτσες bull Έλεγχος για φυσαλίδες
εκδορέςτραύματα bull Λάδια ενυδατικά λοσιόν
για αποφυγή ελκών
bull Καλή υγιεινή ουροποιητικούbull Εκκένωση της κύστης μετά
επαφήbull Επαρκή λήψη υγρών bull Αποφυγή σπερματοκτόνων bull Λήψη γιαουρτιού για
βακίλουςbull Εμβολιασμοί
Λοιμώξεις σε διαβητικούςΓενικές αρχές
Αναμένετε το χειρότερο και να είστε ευχαριστημένοι με ότι καλύτερο
Βαριές λοιμώξεις και με επιπλοκές είναι συχνέςo πνευμονία mdashgt αυξημένος κίνδυνος μικροβιαιμίας θανάτουo Χολοκυστίτιδαmdashgt εμφυσηματώδης o Πυελονεφρίτιδαmdashgt αποστήματα εμφυσηματώδη μορφή
νεκρωτική πυελίτιδα επιθετική αντιμετώπισηmdash θεραπεύετε νωρίς
επαγρύπνηση ndashσυνεχή προσεχτική παρακολούθηση
Υπεργλυκαιμία δείκτης θνητότητας
bull 265 βαριά σηπτικοί ασθενείς σε 3 νοσοκομεία ΝΔ Ελλάδος
(127 Γυναίκες 138 Άντρες )bull Ομάδα ΥΣ 47 ασθενείς με
υπεργλυκαιμία του στρες
bull Ομάδα ΣΔ 65 ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη
bull Ομάδα ΦΣ 153 ασθενείς με φυσιολογικές τιμές σακχάρου
Υπεργλυκαιμία stress (ΥΓ) γλυκόζη νηστείας (εισαγωγής ή κατά τη νοσηλεία ) 126mgdl ή τυχαίας τιμής γλυκόζης 200 mgdl σε περισσότερες από 2 μετρήσεις μέσα στο πρώτο 24ωρο της εισαγωγής σε απουσία προϋπάρχοντος ΣΔ
Leonidou et al Stress-induced hyperglycemia in patients with severe sepsis a compromising factor for survival Am J Med Sci 2008 Dec336(6)467-71
Γιατί αυξημένη προδιάθεση
bull Υπεργλυκαιμία διαταραχή ανοσοποητικούbull Μειωμένη αιμάτωση ιστών από αγγειακή νόσο
Αισθητική περιφερική νευροπάθεια
Αυτόνομος νευροπάθεια
Αποικισμός δέρματος
(Staph aureus )
Ανοσιακή έκπτωση
Λειτουργία πολυμορφοπύρηνων
ΧημειοταξίαΠροσκολλητικότηταΦαγοκυττάρωσηΕνδοκυττάρια βακτηριοκτόνος δραστικότηταΟψωνινοποίηση
bull Λειτουργία μονοκυττάρων
bull Βραδείες αντιδράσεις υπερευαισθησίας
bull Κυτταροκίνεςdarr εκκριτική ικανότητα κυτταροκιινών (TNF-a και IL-1)
Κυτταρική ανοσία
μειωμένη απάντηση στη φυτοαιμαγλουτίνη και
Staphylococcus aureus
12
34
Δυο τύποι λοιμώξεων
αυτές με αυξημένη συχνότητα σε διαβητικούς αλλά παρουσιάζονται και σε άλλους ξενιστές
αυτές που κατεξοχήν παρουσιάζονται στους διαβητικούς (gt50)
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΣΥΧΝΕΣ ΣΕ ΣΔ
Περιοδοντίτις
bull Κίνδυνος λοιμώξεων στο στόμα 2-4 φορές αυξημένος σε διαβητικούς
bull Προκαλεί απώλεια οδόντων και μειωμένη διατροφή
Λοιμώξεις αναπνευστικού
bull Αυξημένη συχνότητα λοιμώξεων από Staphylococcus aureus gram αρνητικά και Mycobacterium tuberculosis
bull Διαβητικοί παρουσιάζουν 3πλάσια πιθανότητα αποικισμού από Saureus στο ρινοφάρυγγα
bull Η κακή ρύθμιση του διαβήτη προδιαθέτει σε πνευμονιοκοκκική πνευμονία Μεταξύ των διαβητικών με πνευμονιοκοκκική πνευμονία η υπεργλυκαιμία είναι δείκτης κακής πρόγνωσης
Rueda AM et al J Infect 2010 60 99
Εμβολιασμός
TB και διαβητικοί
bull 2-8 φορές μεγαλύτερος κίνδυνος για πνευμονική φυματίωση
bull 4-14 φορές μεγαλύτερος κίνδυνος για αποτυχία αντι-ΤΒ αγωγής
Dooley K Chaisson RE Lancet Infect Dis 2009 9 737
bull Αύξηση της δόσης των σουλφονυριών μπορεί να χρειαστεί αν χορηγείται ριφαμπικίνη
bull Η φυματίωση χειροτερεύει τη γλυκαιμική ρύθμιση σε διαβητικούς ασθενείς
Λοιμώξεις Ουροποιητικού
Αυξημένη συχνότηταndash Κυστίτιδεςndash Πυελονεφρίτιςndash Ασυμπτωματική μικροβιουρία
Προδιαθεσικοί παράγοντες
Γλυκοζουρία
διαταραχές μη ειδικής κυτταρικής ανοσίας
προσκόλλησης των μικροοργανισμών στο ουροθήλιο
απέκκριση Tamm-Horsfall πρωτείνης
συμπτωματική βακτηριουρία
κυστίτιδα
bull Δυσουρία συχνοουρία υπογάστριο άλγος
bull Αίτιο Escherichia coli στο 85 των περιπτώσεων
bull Θεραπεία 7-14 daysbull Εμφυσηματώδη
κυστίτιδα -σπάνια εμφάνιση
πυελονεφρίτιδα
bull 4-5 φορές πιο συχνή σε διαβητικούς
bull Πυρετός ρίγος οσφυϊκό άλγος
bull uarr κίνδυνο επιπλοκών Νεφρικό απόστημα περινεφρικο απόστημα εμφυσηματώδη πυελονεφρίτιδα νεκρωτική πυελίτιδα
bull Ανεύρεση του ίδιου παθογόνου gt105 cfuml σε δυο διαδοχικές καλλιέργειες ούρων εντός μιας εβδομάδας με ή χωρίς πυουρία χωρίς συμπτώματα
bull Είναι 3-4 φορές πιο συχνή σε διαβητικές γυναίκες bull ΟΧΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑ
80 θα υποτροπιάσει μετά θεραπεία
δεν παρατηρείται σημαντική διαφορά στην επίπτωση πυελονεφρίτιδας ή νεφρικής βλάβης
ανάπτυξη ανθεκτικών μικροβίων στα αντιβιοτικά
Εξαίρεση έγκυες με μεταμόσχευση νεφρούπριν ουρολογικών επεμβάσεων
Am J Epidemiol 2005161557Diabetologia 2005481288Arch Inf Med 20061662222
ΚΑΝΤΙΝΤΙΑΣΗ
Στοματική Καντιντίαση
1
Στοματική Καντιντίαση
Κολπική
Καντιντίαση
Καντιντίαση Ουροποιητικού
παράτριμμαbull Φλεγμονή σε 2 στενά
εναποτιθέμενες επιφάνειες (πτυχές)
bull Μηκητιασική ή συχνά μικροβιακή ή ιογενής
bull Ερυθρές πλάκες ή πλάκες με βλατίδες
bull Dx Potassium hydroxide (KOH) test σε ξέσμα δέρματος
bull Rx miconazole clotrimazole ketoconazole
Λοιμώξεις από δερματόφυτα
bull Epidermophyton trichophyton microsporum
bull Ονομάζονται ανάλογα τη τοποθεσία λοίμωξης
bull Dx Potassium hydroxide (KOH) test
bull Rx αν τριχωτό κεφαλής- 6 εβδ terbinafine 250mg OD
bull Αλλού τοπικά αντιμυκητιασικά
Πυομυοσίτις
bull Βακτηριακή λοίμωξη σκελετικού μυ
bull Πιο συχνό παθογόνο SAureus
(πολυμικροβιακή σε ΣΔ)bull Χειρουργικός καθαρισμός και
αντισταφυλοκοκκικά αντιβιοτικά
bull Χαρακτηριστική η laquoξυλώδηςraquo υφή των προσβεβλημένων μυών και ο πόνος στο πρώτο στάδιο
18th March 2007
ID in Diabetes
23
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΚΑΙ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟ ΠΟΔΙ
Κίνδυνος απώλειας μέλους και ζωής του ασθενούς
Κάθε 30rdquo ένας ασθενής χάνει το κάτω του άκρο σε κάποιο μέρος του πλανήτη μας ως συνέπεια του ΔΙΑΒΗΤΗ
Ορισμός-Επιδημιολογία
bull Διαβητικό πόδι είναι το πόδι των ασθενών με διαβήτη που έχει ndash εξέλκωση
ndash λοίμωξη
ndash μεή καταστροφή των εν τω βάθει ιστών
bull με συνύπαρξη περιφερικής νευροπάθειας ήκαι ποικίλου βαθμού αρτηριοπάθεια των κάτω άκρων
bull Το διαβητικό πόδι παραμένει η πιο συχνή αιτία εισαγωγής στο νοσοκομείο ασθενών με ΣΔ
bull Κάθε έτος 4 εκ ασθενείς με ΣΔ θα παρουσιάσουν έλκος στο πόδι bull Κυτταρίτιδα 9 φορές πιο συχνή σε ΣΔ bull Οστεομυελίτιδα 12 φορές πιο συχνή
World Health Organization International Working Group on the Diabetic Foot 1999
FOOT ULCERS IN DIABETES
Precipitate 85 of amputations ldquoRule of 15rdquo
bull 15 of diabetes patients Foot ulcer in lifetime
bull 15 of foot ulcers Osteomyelitis
bull 15 of foot ulcers Amputation
Clinical Care of the Diabetic Foot 2005
Πολυπαραγοντική παθογένεια του διαβητικού ποδός
Περιφερική νευροπάθεια
Ατροφία των μικρών μυών του ποδός
Υπερκεράτωση στο πέλμα
Έλκος εκ πιέσεως
Λοίμωξη
Οστεομυελίτιδα
Τροφικές διαταραχέςτου δέρματος
Μικροαγγειοπάθεια
Αρτηριοπάθεια
Γάγγραινα
Απορρύθμιση του ΣΔ
28
Διάγνωση
bull Δύσκολη η διαφορική διάγνωση
ndash λοιμώδους vs μη λοιμώδους οστεοπάθεια ndash Λοιμώξεις μαλακών μορίων μόνο vs λοιμώξεις με
οστεομυελίτιδα
bull Οι περισσότεροι ασθενείς είναι απύρετοι και απουσιάζουν τοπικά αντιφλεγμονώδη σημεία
Κατάταξη του Διαβητικού Έλκους κατά Wagner
Βαθμός 0 Φυσιολογικό πόδι χωρίς έλκος
Βαθμός 1 Επιφανειακό έλκος
Βαθμός 2 Βαθύ έλκος
Βαθμός 3 Βαθύ έλκος με απόστημα και οστεομυελίτιδα
Βαθμός 4 Τοπική γάγγραινα
Βαθμός 5 Εκτεταμένη γάγγραινα σε όλο το πόδι
Classification
Foot ndash Infection Pathogens
Cellulitis without an open skin wound b-Hemolytic streptococcus and Staphylococcus aureus
Infected ulcer and antibiotic naive S aureus and b-hemolytic streptococcus
Infected ulcer that is chronic or was previously treated with antibiotic therapy
S aureus b-hemolytic streptococcus andEnterobacteriaceae
Ulcer that is macerated because of soaking Pseudomonas aeruginosa (often in combination with other organisms)
Long duration nonhealing wounds with prolonged broad-spectrum antibiotic therapy
Aerobic gram-positive cocci (S aureus coagulase-negative staphylococci and enterococci) diphtheroids EnterobacteriaceaePseudomonas species nonfermentative gram negative rods and possibly fungi
ldquoFetid footrdquo extensive necrosis or gangrene malodorous
Mixed aerobic gram-positive cocci including enterococci Enterobacteriaceae nonfermentative gram-negative rodsand obligate anaerobes
IDSA Guidelines for Diabetic Foot Infections CID 2004 39(1 Oct) 885-910
Παθογόνα σε λοιμώξεις διαβητικού ποδιού
1 2 3 4
Μικροβιακό φορτίο
Βαρύτητα
Βάθος
Νέκρωση
Αναερόβια
Αερόβια Gram αρνητικά
Αερόβια Gram θετικά
Παθογόνα αίτια
Υπάρχει οστεομυελίτιδα
Κλινική διάγνωση οστεομυελίτιδας
Παράγοντες κινδύνου
bull Εμφανές οστούν ή στυλεός που αγγίζει το οστούν
bull Διαστάσεις έλκους gt2 x 2cm
bull Παρουσία έλκους gt1-2 εβδομάδες
bull Η αποφόρτιση πιέσεων δεν συνοδεύεται από βελτίωση ενός μη
ισχαιμικού έλκους μετά από 6 εβδομάδες
bull Δάκτυλο με εικόνα ldquoλουκάνικουrdquo
bull Εάν υπάρχει ισχαιμία τα σημεία φλεγμονής μπορεί να είναι
Λοίμωξη
bull Probe to bone (+) - Οστεομυελίτιδα
Δάκτυλο με εικόνα ldquoλουκάνικουrdquo
Rajbhandari et al Diabet Med 2000 1774-77
Ποια είναι η καλύτερη μέθοδος για τη διάγνωση της οστεομυελίτιδας
ldquoGold standardrdquo βιοψία οστού και καλλιέργεια διαμέσου μη μολυσμένου ιστού
Λοίμωξη
bull MRI άκρου ποδός
Μύθοι σχετικά με την θεραπεία
bull Τα έλκη χωρίς λοίμωξη πρέπει να θεραπεύονται για να
επιταχύνουμε την επούλωση
bull Τα μολυσμένα έλκη πρέπει να θεραπεύονται μέχρι να
επουλωθούν
bull Να θεραπεύονται όλα τα παθογόνα που απομονώνονται στις
καλλιέργειες
bull Απαραίτητη η νοσηλεία των ασθενών
bull Μόνο ενδοφλέβια αγωγή
Είδος αντιμικροβιακής αγωγής
bull Σε ήπιες λοιμώξεις συχνά δεν είναι απαραίτητες οι καλλιέργειες
bull Έναρξη εμπειρικής αγωγής
bull Τροποποίηση μετά την λήψη των αποτελεσμάτων
ndash Απλούστευση εφόσον είναι δυνατόν
ndash Όχι αλλαγή εάν υπάρχει καλή κλινική ανταπόκριση
ndash Ευρύτερο φάσμα αντιμικροβιακής κάλυψης εάν υπάρχει πτωχή ανταπόκριση και οι
καλλιέργειες δεν ανέδειξαν παθογόνο
bull Επανεκτίμηση εάν υπάρχει πτωχή αντπόκριση ενώ ο ασθενής λαμβάνει την
κατάλληλη θεραπεία
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΚΑΤΕΞΟΧΗΝ ΣΕ ΣΔ
Εμφυσηματώδη πυελονεφρίτιδαbull Αποκλειστικώς σε ΣΔ (70-
90)bull Πιθανόν τα υψηλά επίπεδα
γλυκόζης στους ιστούς δημιουργούν ευνοϊκό laquoμικροπεριβάλλονraquo για μικρόβια που παράγουν αέρα
bull Ecoli (πιο συχνό) enterobacter klebsiella proteus streptococcus and candida
bull Παρατηρούνται σε γυναίκες gt60 ετών
bull Αέρας στην απλή Ro στο 85 των περιπτώσεων
bull CT scan εξέταση εκλογήςbull Θνητότητα υψηλή 60-80
μόνο με συντηρητική αντιμετώπιση
bull Θεραπεία είναι αντιβιοτικη αγωγή με διαδερματικη παροχέτευση
bull Νεφρεκτομή μπορεί να χρειάζεταιbull Η παρουσία ge2 παραγόντων
κινδύνου ισοδυναμεί με άμεση νεφρεκτομή (θρομβοπενεία οξεία νεφρική ανεπάρκεια βυθιότης shock)
Εμφυσηματώδη χολοκυστίτις
bull Σπάνια αλλά σοβαρή bull Παράγοντες κινδύνου σδ
άντρες χολολιθίαση χειρουργείο σε ενεργό λοίμωξη χοληφόρων
bull Αέρας στη χοληδόχο κύστη περιχολοκυστικά
bull Πολυμικροβιακή (gram αρνητικά αναερόβια)
bull Επιπλέκεται συχνά με διάτρηση ή γάγγραινα
er119testblogspotcom200709emphysematous αντιμικροβιακή αγωγή Χολοκυστεκτομή (άμεση)ΧολοκυστοστομίαΘνητότητα 15-25
Μουκορμύκωση ή Ζυγομύκωση
bull Μυκητιασική λοίμωξη από γένος mucorales (mucor rhizopus absidia) που ευρίσκεται παντού στη φύση κυρίως σε σάπια χόρτα και στο έδαφος
bull Μύκητας επιβιώνει σε περιβάλλον υψηλής πυκνότητας γλυκόζης και σε συνθήκες οξεωτικές λόγω Κετονικής Αναγωγάσης (Rhiropus)
bull Τα 23 των ασθενών έχουν Διαβήτη rarr Διαβητική κετοξέωση
bull Οι σπόροι διασπείρονται στον αέρα και εισπνέονται -gt παραρρίνοια εγκέφαλο
bull Ρινική συμφόρηση σκούρα αιματοβαφής ρινόροια ή επίσταξη ευαισθησία στα ιγμόρεια οπισθοβολβική κεφαλαλγία πυρετός
bull Επέκταση οιδήματος στο πρόσωπο και στον οφθαλμικό κόγχο θάμβος οράσεως διπλωπία τύφλωση
NEJM 1995333564NEJM 1995333564
Θνητότητα 25-60Θνητότητα 25-60
bull CT και MRI επιβεβαιώνουν διάγνωση
bull Βιοψίες χρώσεις Lactophenol-blue stain και KOH αναδεικνύουν τις υφές
bull Καλλιέργεια σε Sabouraud dextrose agar αναδεικνύει sporangia and rhizoids
CT Scan of brain
Fungal culture in SDA
Biopsy NEJM 1995 333564
Mucor Lactophenol-blue stainΔΙΑΓΝΩΣΗ
bull Ο χειρουργικός καθαρισμός πρέπει να είναι άμεσος ευρύς και όσο το δυνατόν επί υγιών ορίων
bull συχνά απαιτούνται ακρωτηριαστές επεμβάσεις όπως γναθεκτομή και εξόρυξη οφθαλμού
bull Αντιμυκητιασική αγωγή
Liposomal amphotericin B 7-10mgkg ΙV
Posaconazole 400mg12hourly rarr Μακροχρόνια
Έλεγχος παραγόντων υπεργλυκαιμία οξέωση
bull Τα τελευταία χρόνια στο πλαίσιο της θεραπείας εφαρμόζονται συνεδρίες με υπερβαρικό οξυγόνο είτε σε κλειστό θάλαμο είτε με μάσκα
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
bull 90 ασθενών είναι διαβητικοί
bull Κυτταρίτιδα εξελισσόμενη σε οστεομυελίτιδα της βάσης του κρανίου και του λιθοειδούς
bull Παθογένεια Η μικροαγγειοπάθεια του έξω ακουστικού πόρου στους ηλικιωμένους η αύξηση του pH στο έκκριμα του έξω ακουστικού πόρου και οι συχνές πλύσεις του έξω ακουστικού πόρου
bull Αίτια Pseudomonas aeruginosa (Aspergillus spp Staphylococcus aureus)
bull Έντονο νυχτερινό άλγος βαρηκοΐα ωτόρροια
bull Παρουσία χαρακτηριστικών κοκκιωμάτων στην ένωση χόνδρου-οστεΐνης μοίρας στον έξω ακουστικό πόρο
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
bull Η προσβολή προς την βάση του κρανίου και των οστών της κροταφογναθικής άρθρωσης οδηγούν σε παραλύσεις νεύρων (VI έως XII)
bull Χαρακτηριστική η μεγάλη αύξηση της ΤΚΕ
bull Η MRICT αποτελεί εξέταση επιλογής
bull Θνητότητα 10-20 -gt 100bull Η σιπροφλοξασίνη (750mg x
2) επί 3 έως 12 μήνες θεραπεία εκλογής
χειρουργικός καθαρισμός των νεκρωμένων ιστών και βιοψία εν τω βάθει ιστών για καλλιέργειες
Νεκρωτικές λοιμώξεις δέρματος
Θανατηφόρες (20-50) θνητότητα
Πολυμικροβιακές S aureus anaerobes and Group A streptococci
Παρουσίαση Έντονος και συνεχής
πόνος νέκρωση δέρματος και φυσαλίδες αέρας στα μαλακά μόρια τοξική εικόνα γρήγορη επέκταση παρά τα αντιβιοτικά
Νεκρωτικές λοιμώξεις δέρματος Αντιμετώπιση
bull Χειρουργικός καθαρισμός όλων των νεκρωμένων ιστών
bull Εμπειρικό αντιβιοτικό σχήμα ndash piperacillintazobactam 45g IV every 6 hours
+ndash clindamycin 600-900mg IV every 8 hours
+
ndash vancomycin 15-20mgkg IV every 12 hoursndash Πιθανά και αντιψευδομοναδική fluoroquinolone ή
αμινογλυκοσίδη Fish DN Pendland SL Danziger LH Skin and Soft-Tissue Infections Dipiro et al Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach 7th Ed McGraw-Hill 20081899-1913
Νεκρωτική Απονευρωσίτιδα τύπου Ι Πολυμικροβιακή
bull Staphylococcus aureus
bull Streptococcus spp
bull Εντεροβακτηριακά (συχνότερα αν έχει πάρει αντιμικροβιακά το τελευταίο τρίμηνο)
bull Pseudomonas aeruginosa επί υδροθεραπείας
bull Αναερόβια
Κλινικά Ευρήματα
Πυρετός
Τοπικός πόνος
Συστηματική τοξικότητα
Αέρας στους ιστούς
Πύλη εισόδου προφανής
Σακχαρώδης διαβήτης
Γάγγραινα Fournier
bull νεκρωτική φασιίτιδα του οσχέου
bull Συνυπάρχει συνήθως λοίμωξη του δέρματος των όρχεων ουρολοίμωξη ή περιεδρικό απόστημα
bull Συνήθως πρόκειται για πολυμικροβιακή λοίμωξη από E Coli Pseudomonas StreptococcusS Aureus Bacteroides Clostridium Salmonella Klebsiella Enterococcus και αναερόβια
bull Ro αέρα υποδορίως στο 89
bull usαέρα στο υποδόριο και πάχυνση περιτονιών
bull Η θνητότητα είναι 15-52 Χειρουργικός καθαρισμός εντός 24 ωρών μειώνει την θνητότητα κατά 71
bull SOS Οι ασθενείς έχουν όψη βαρέως πάσχοντος
Fournier γάγγραιναΑντιμετώπιση
bull Αντιβιοτικά σχήματαbull Αμοξυκιλλίνηκλαβουλανικό αμπικιλλίνησουλμπακτάμη κεφαλοσπορίνη γrsquo
γενεάς + κλινδαμυκίνη ή μετρονιδαζόλη
bull Σιπροφλοξασίνη ή μοξιφλοξασίνη+μετρονιδαζόλη
bull Πιπερακιλλίνη-ταζομπακτάμη
bull Σε υψηλή υποψία σταφυλοκόκκων βανκομυκίνη τεϊκοπλανίνη δαπτομυκίνη
bull Ευρύς χειρουργικός καθαρισμός bull Το υπερβαρικό οξυγόνο είναι διφορούμενης
αποτελεσματικότητας αλλά πάντως η αυξημένη ιστική οξυγόνωση ίσως αναστρέφει την ισχαιμία και βελτιώνει την ανοσία
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ και ΣΔ
Συχνές σε διαβητικούς
bull Περιοδοντίτις
bull Πνευμονία και ΤΒC
bull πυελονεφρίτις κυστίτις περινεφρικό απόστημα
bull Βλεγγονοδερματικές μυκητίασεις
bull Λοιμώξεις μαλακών μορίων (και διαβητικό πόδι οστεομυελίτιδα)
bull Νεκρωτική μυοσίτις
Αποκλειστικά σε διαβητικούς
bull Κακοήθης εξωτερική ωτίτιςbull Ρινοεγκεφαλική μουρκομύκωση bull Εμφυσηματώδεις λοιμώξεις
( πυελονεφρίτις και χολοκυστίτις )bull Μαλακών μορίων
1048696 νεκρωτική φασιίτιδα
1048696 γάγγραινα Fournier
ΜΕΘΟΔΟΙ ΠΡΟΛΗΨΗΣ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ
Πρόληψη λοιμώξεων
bull Tight blood glucose control
Glycemic Measurement
ADA AACE
Average preprandial plasma glucose (mgdL)
70-130 lt110
Peak postprandial plasma glucose (mgdL)
lt180 lt140
HbA1C () lt7 lt65
American Diabetes Association Standard of Medical Care in Diabetes-2011 Diabetes Care 201134S11-S61The American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice for the Management of Diabetes Mellitus 2007 Endocr Pract 200713S3-S76
Πρόληψη λοιμώξεων
bull Επίτευξη στόχων χοληστερόλης και ΑΠ θα αποτρέψει περαιτέρω μικροαγγειακή και μακροαγγειακές επιβάρυνση ndash LDL lt 100mgdL ή lt70mgdL iσε ασθενεις με
καρδιαγγειακή νόσο (MI ΑΕΕ)ndash Τριγλυκερίδια lt 150mgdLndash HDL gt 40mgdL σε άντρες and gt50mgdL σε
γυναίκεςndash ΑΠ lt13080 mmHg
American Diabetes Association Standard of Medical Care in Diabetes-2011 Diabetes Care 201134S11-S61
Six Principles of Prevention of Foot Ulcers
1 Podiatric care
2 Pulse examination
3 Protective shoes
4 Pressure reduction
5 Prophylactic surgery
6 Patient Education
Πρόληψη ndashεκπαίδευση ασθενή
bull Περιποίηση άκρων bull Υποδήματα και κάλτσες bull Έλεγχος για φυσαλίδες
εκδορέςτραύματα bull Λάδια ενυδατικά λοσιόν
για αποφυγή ελκών
bull Καλή υγιεινή ουροποιητικούbull Εκκένωση της κύστης μετά
επαφήbull Επαρκή λήψη υγρών bull Αποφυγή σπερματοκτόνων bull Λήψη γιαουρτιού για
βακίλουςbull Εμβολιασμοί
Λοιμώξεις σε διαβητικούςΓενικές αρχές
Αναμένετε το χειρότερο και να είστε ευχαριστημένοι με ότι καλύτερο
Βαριές λοιμώξεις και με επιπλοκές είναι συχνέςo πνευμονία mdashgt αυξημένος κίνδυνος μικροβιαιμίας θανάτουo Χολοκυστίτιδαmdashgt εμφυσηματώδης o Πυελονεφρίτιδαmdashgt αποστήματα εμφυσηματώδη μορφή
νεκρωτική πυελίτιδα επιθετική αντιμετώπισηmdash θεραπεύετε νωρίς
επαγρύπνηση ndashσυνεχή προσεχτική παρακολούθηση
Γιατί αυξημένη προδιάθεση
bull Υπεργλυκαιμία διαταραχή ανοσοποητικούbull Μειωμένη αιμάτωση ιστών από αγγειακή νόσο
Αισθητική περιφερική νευροπάθεια
Αυτόνομος νευροπάθεια
Αποικισμός δέρματος
(Staph aureus )
Ανοσιακή έκπτωση
Λειτουργία πολυμορφοπύρηνων
ΧημειοταξίαΠροσκολλητικότηταΦαγοκυττάρωσηΕνδοκυττάρια βακτηριοκτόνος δραστικότηταΟψωνινοποίηση
bull Λειτουργία μονοκυττάρων
bull Βραδείες αντιδράσεις υπερευαισθησίας
bull Κυτταροκίνεςdarr εκκριτική ικανότητα κυτταροκιινών (TNF-a και IL-1)
Κυτταρική ανοσία
μειωμένη απάντηση στη φυτοαιμαγλουτίνη και
Staphylococcus aureus
12
34
Δυο τύποι λοιμώξεων
αυτές με αυξημένη συχνότητα σε διαβητικούς αλλά παρουσιάζονται και σε άλλους ξενιστές
αυτές που κατεξοχήν παρουσιάζονται στους διαβητικούς (gt50)
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΣΥΧΝΕΣ ΣΕ ΣΔ
Περιοδοντίτις
bull Κίνδυνος λοιμώξεων στο στόμα 2-4 φορές αυξημένος σε διαβητικούς
bull Προκαλεί απώλεια οδόντων και μειωμένη διατροφή
Λοιμώξεις αναπνευστικού
bull Αυξημένη συχνότητα λοιμώξεων από Staphylococcus aureus gram αρνητικά και Mycobacterium tuberculosis
bull Διαβητικοί παρουσιάζουν 3πλάσια πιθανότητα αποικισμού από Saureus στο ρινοφάρυγγα
bull Η κακή ρύθμιση του διαβήτη προδιαθέτει σε πνευμονιοκοκκική πνευμονία Μεταξύ των διαβητικών με πνευμονιοκοκκική πνευμονία η υπεργλυκαιμία είναι δείκτης κακής πρόγνωσης
Rueda AM et al J Infect 2010 60 99
Εμβολιασμός
TB και διαβητικοί
bull 2-8 φορές μεγαλύτερος κίνδυνος για πνευμονική φυματίωση
bull 4-14 φορές μεγαλύτερος κίνδυνος για αποτυχία αντι-ΤΒ αγωγής
Dooley K Chaisson RE Lancet Infect Dis 2009 9 737
bull Αύξηση της δόσης των σουλφονυριών μπορεί να χρειαστεί αν χορηγείται ριφαμπικίνη
bull Η φυματίωση χειροτερεύει τη γλυκαιμική ρύθμιση σε διαβητικούς ασθενείς
Λοιμώξεις Ουροποιητικού
Αυξημένη συχνότηταndash Κυστίτιδεςndash Πυελονεφρίτιςndash Ασυμπτωματική μικροβιουρία
Προδιαθεσικοί παράγοντες
Γλυκοζουρία
διαταραχές μη ειδικής κυτταρικής ανοσίας
προσκόλλησης των μικροοργανισμών στο ουροθήλιο
απέκκριση Tamm-Horsfall πρωτείνης
συμπτωματική βακτηριουρία
κυστίτιδα
bull Δυσουρία συχνοουρία υπογάστριο άλγος
bull Αίτιο Escherichia coli στο 85 των περιπτώσεων
bull Θεραπεία 7-14 daysbull Εμφυσηματώδη
κυστίτιδα -σπάνια εμφάνιση
πυελονεφρίτιδα
bull 4-5 φορές πιο συχνή σε διαβητικούς
bull Πυρετός ρίγος οσφυϊκό άλγος
bull uarr κίνδυνο επιπλοκών Νεφρικό απόστημα περινεφρικο απόστημα εμφυσηματώδη πυελονεφρίτιδα νεκρωτική πυελίτιδα
bull Ανεύρεση του ίδιου παθογόνου gt105 cfuml σε δυο διαδοχικές καλλιέργειες ούρων εντός μιας εβδομάδας με ή χωρίς πυουρία χωρίς συμπτώματα
bull Είναι 3-4 φορές πιο συχνή σε διαβητικές γυναίκες bull ΟΧΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑ
80 θα υποτροπιάσει μετά θεραπεία
δεν παρατηρείται σημαντική διαφορά στην επίπτωση πυελονεφρίτιδας ή νεφρικής βλάβης
ανάπτυξη ανθεκτικών μικροβίων στα αντιβιοτικά
Εξαίρεση έγκυες με μεταμόσχευση νεφρούπριν ουρολογικών επεμβάσεων
Am J Epidemiol 2005161557Diabetologia 2005481288Arch Inf Med 20061662222
ΚΑΝΤΙΝΤΙΑΣΗ
Στοματική Καντιντίαση
1
Στοματική Καντιντίαση
Κολπική
Καντιντίαση
Καντιντίαση Ουροποιητικού
παράτριμμαbull Φλεγμονή σε 2 στενά
εναποτιθέμενες επιφάνειες (πτυχές)
bull Μηκητιασική ή συχνά μικροβιακή ή ιογενής
bull Ερυθρές πλάκες ή πλάκες με βλατίδες
bull Dx Potassium hydroxide (KOH) test σε ξέσμα δέρματος
bull Rx miconazole clotrimazole ketoconazole
Λοιμώξεις από δερματόφυτα
bull Epidermophyton trichophyton microsporum
bull Ονομάζονται ανάλογα τη τοποθεσία λοίμωξης
bull Dx Potassium hydroxide (KOH) test
bull Rx αν τριχωτό κεφαλής- 6 εβδ terbinafine 250mg OD
bull Αλλού τοπικά αντιμυκητιασικά
Πυομυοσίτις
bull Βακτηριακή λοίμωξη σκελετικού μυ
bull Πιο συχνό παθογόνο SAureus
(πολυμικροβιακή σε ΣΔ)bull Χειρουργικός καθαρισμός και
αντισταφυλοκοκκικά αντιβιοτικά
bull Χαρακτηριστική η laquoξυλώδηςraquo υφή των προσβεβλημένων μυών και ο πόνος στο πρώτο στάδιο
18th March 2007
ID in Diabetes
23
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΚΑΙ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟ ΠΟΔΙ
Κίνδυνος απώλειας μέλους και ζωής του ασθενούς
Κάθε 30rdquo ένας ασθενής χάνει το κάτω του άκρο σε κάποιο μέρος του πλανήτη μας ως συνέπεια του ΔΙΑΒΗΤΗ
Ορισμός-Επιδημιολογία
bull Διαβητικό πόδι είναι το πόδι των ασθενών με διαβήτη που έχει ndash εξέλκωση
ndash λοίμωξη
ndash μεή καταστροφή των εν τω βάθει ιστών
bull με συνύπαρξη περιφερικής νευροπάθειας ήκαι ποικίλου βαθμού αρτηριοπάθεια των κάτω άκρων
bull Το διαβητικό πόδι παραμένει η πιο συχνή αιτία εισαγωγής στο νοσοκομείο ασθενών με ΣΔ
bull Κάθε έτος 4 εκ ασθενείς με ΣΔ θα παρουσιάσουν έλκος στο πόδι bull Κυτταρίτιδα 9 φορές πιο συχνή σε ΣΔ bull Οστεομυελίτιδα 12 φορές πιο συχνή
World Health Organization International Working Group on the Diabetic Foot 1999
FOOT ULCERS IN DIABETES
Precipitate 85 of amputations ldquoRule of 15rdquo
bull 15 of diabetes patients Foot ulcer in lifetime
bull 15 of foot ulcers Osteomyelitis
bull 15 of foot ulcers Amputation
Clinical Care of the Diabetic Foot 2005
Πολυπαραγοντική παθογένεια του διαβητικού ποδός
Περιφερική νευροπάθεια
Ατροφία των μικρών μυών του ποδός
Υπερκεράτωση στο πέλμα
Έλκος εκ πιέσεως
Λοίμωξη
Οστεομυελίτιδα
Τροφικές διαταραχέςτου δέρματος
Μικροαγγειοπάθεια
Αρτηριοπάθεια
Γάγγραινα
Απορρύθμιση του ΣΔ
28
Διάγνωση
bull Δύσκολη η διαφορική διάγνωση
ndash λοιμώδους vs μη λοιμώδους οστεοπάθεια ndash Λοιμώξεις μαλακών μορίων μόνο vs λοιμώξεις με
οστεομυελίτιδα
bull Οι περισσότεροι ασθενείς είναι απύρετοι και απουσιάζουν τοπικά αντιφλεγμονώδη σημεία
Κατάταξη του Διαβητικού Έλκους κατά Wagner
Βαθμός 0 Φυσιολογικό πόδι χωρίς έλκος
Βαθμός 1 Επιφανειακό έλκος
Βαθμός 2 Βαθύ έλκος
Βαθμός 3 Βαθύ έλκος με απόστημα και οστεομυελίτιδα
Βαθμός 4 Τοπική γάγγραινα
Βαθμός 5 Εκτεταμένη γάγγραινα σε όλο το πόδι
Classification
Foot ndash Infection Pathogens
Cellulitis without an open skin wound b-Hemolytic streptococcus and Staphylococcus aureus
Infected ulcer and antibiotic naive S aureus and b-hemolytic streptococcus
Infected ulcer that is chronic or was previously treated with antibiotic therapy
S aureus b-hemolytic streptococcus andEnterobacteriaceae
Ulcer that is macerated because of soaking Pseudomonas aeruginosa (often in combination with other organisms)
Long duration nonhealing wounds with prolonged broad-spectrum antibiotic therapy
Aerobic gram-positive cocci (S aureus coagulase-negative staphylococci and enterococci) diphtheroids EnterobacteriaceaePseudomonas species nonfermentative gram negative rods and possibly fungi
ldquoFetid footrdquo extensive necrosis or gangrene malodorous
Mixed aerobic gram-positive cocci including enterococci Enterobacteriaceae nonfermentative gram-negative rodsand obligate anaerobes
IDSA Guidelines for Diabetic Foot Infections CID 2004 39(1 Oct) 885-910
Παθογόνα σε λοιμώξεις διαβητικού ποδιού
1 2 3 4
Μικροβιακό φορτίο
Βαρύτητα
Βάθος
Νέκρωση
Αναερόβια
Αερόβια Gram αρνητικά
Αερόβια Gram θετικά
Παθογόνα αίτια
Υπάρχει οστεομυελίτιδα
Κλινική διάγνωση οστεομυελίτιδας
Παράγοντες κινδύνου
bull Εμφανές οστούν ή στυλεός που αγγίζει το οστούν
bull Διαστάσεις έλκους gt2 x 2cm
bull Παρουσία έλκους gt1-2 εβδομάδες
bull Η αποφόρτιση πιέσεων δεν συνοδεύεται από βελτίωση ενός μη
ισχαιμικού έλκους μετά από 6 εβδομάδες
bull Δάκτυλο με εικόνα ldquoλουκάνικουrdquo
bull Εάν υπάρχει ισχαιμία τα σημεία φλεγμονής μπορεί να είναι
Λοίμωξη
bull Probe to bone (+) - Οστεομυελίτιδα
Δάκτυλο με εικόνα ldquoλουκάνικουrdquo
Rajbhandari et al Diabet Med 2000 1774-77
Ποια είναι η καλύτερη μέθοδος για τη διάγνωση της οστεομυελίτιδας
ldquoGold standardrdquo βιοψία οστού και καλλιέργεια διαμέσου μη μολυσμένου ιστού
Λοίμωξη
bull MRI άκρου ποδός
Μύθοι σχετικά με την θεραπεία
bull Τα έλκη χωρίς λοίμωξη πρέπει να θεραπεύονται για να
επιταχύνουμε την επούλωση
bull Τα μολυσμένα έλκη πρέπει να θεραπεύονται μέχρι να
επουλωθούν
bull Να θεραπεύονται όλα τα παθογόνα που απομονώνονται στις
καλλιέργειες
bull Απαραίτητη η νοσηλεία των ασθενών
bull Μόνο ενδοφλέβια αγωγή
Είδος αντιμικροβιακής αγωγής
bull Σε ήπιες λοιμώξεις συχνά δεν είναι απαραίτητες οι καλλιέργειες
bull Έναρξη εμπειρικής αγωγής
bull Τροποποίηση μετά την λήψη των αποτελεσμάτων
ndash Απλούστευση εφόσον είναι δυνατόν
ndash Όχι αλλαγή εάν υπάρχει καλή κλινική ανταπόκριση
ndash Ευρύτερο φάσμα αντιμικροβιακής κάλυψης εάν υπάρχει πτωχή ανταπόκριση και οι
καλλιέργειες δεν ανέδειξαν παθογόνο
bull Επανεκτίμηση εάν υπάρχει πτωχή αντπόκριση ενώ ο ασθενής λαμβάνει την
κατάλληλη θεραπεία
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΚΑΤΕΞΟΧΗΝ ΣΕ ΣΔ
Εμφυσηματώδη πυελονεφρίτιδαbull Αποκλειστικώς σε ΣΔ (70-
90)bull Πιθανόν τα υψηλά επίπεδα
γλυκόζης στους ιστούς δημιουργούν ευνοϊκό laquoμικροπεριβάλλονraquo για μικρόβια που παράγουν αέρα
bull Ecoli (πιο συχνό) enterobacter klebsiella proteus streptococcus and candida
bull Παρατηρούνται σε γυναίκες gt60 ετών
bull Αέρας στην απλή Ro στο 85 των περιπτώσεων
bull CT scan εξέταση εκλογήςbull Θνητότητα υψηλή 60-80
μόνο με συντηρητική αντιμετώπιση
bull Θεραπεία είναι αντιβιοτικη αγωγή με διαδερματικη παροχέτευση
bull Νεφρεκτομή μπορεί να χρειάζεταιbull Η παρουσία ge2 παραγόντων
κινδύνου ισοδυναμεί με άμεση νεφρεκτομή (θρομβοπενεία οξεία νεφρική ανεπάρκεια βυθιότης shock)
Εμφυσηματώδη χολοκυστίτις
bull Σπάνια αλλά σοβαρή bull Παράγοντες κινδύνου σδ
άντρες χολολιθίαση χειρουργείο σε ενεργό λοίμωξη χοληφόρων
bull Αέρας στη χοληδόχο κύστη περιχολοκυστικά
bull Πολυμικροβιακή (gram αρνητικά αναερόβια)
bull Επιπλέκεται συχνά με διάτρηση ή γάγγραινα
er119testblogspotcom200709emphysematous αντιμικροβιακή αγωγή Χολοκυστεκτομή (άμεση)ΧολοκυστοστομίαΘνητότητα 15-25
Μουκορμύκωση ή Ζυγομύκωση
bull Μυκητιασική λοίμωξη από γένος mucorales (mucor rhizopus absidia) που ευρίσκεται παντού στη φύση κυρίως σε σάπια χόρτα και στο έδαφος
bull Μύκητας επιβιώνει σε περιβάλλον υψηλής πυκνότητας γλυκόζης και σε συνθήκες οξεωτικές λόγω Κετονικής Αναγωγάσης (Rhiropus)
bull Τα 23 των ασθενών έχουν Διαβήτη rarr Διαβητική κετοξέωση
bull Οι σπόροι διασπείρονται στον αέρα και εισπνέονται -gt παραρρίνοια εγκέφαλο
bull Ρινική συμφόρηση σκούρα αιματοβαφής ρινόροια ή επίσταξη ευαισθησία στα ιγμόρεια οπισθοβολβική κεφαλαλγία πυρετός
bull Επέκταση οιδήματος στο πρόσωπο και στον οφθαλμικό κόγχο θάμβος οράσεως διπλωπία τύφλωση
NEJM 1995333564NEJM 1995333564
Θνητότητα 25-60Θνητότητα 25-60
bull CT και MRI επιβεβαιώνουν διάγνωση
bull Βιοψίες χρώσεις Lactophenol-blue stain και KOH αναδεικνύουν τις υφές
bull Καλλιέργεια σε Sabouraud dextrose agar αναδεικνύει sporangia and rhizoids
CT Scan of brain
Fungal culture in SDA
Biopsy NEJM 1995 333564
Mucor Lactophenol-blue stainΔΙΑΓΝΩΣΗ
bull Ο χειρουργικός καθαρισμός πρέπει να είναι άμεσος ευρύς και όσο το δυνατόν επί υγιών ορίων
bull συχνά απαιτούνται ακρωτηριαστές επεμβάσεις όπως γναθεκτομή και εξόρυξη οφθαλμού
bull Αντιμυκητιασική αγωγή
Liposomal amphotericin B 7-10mgkg ΙV
Posaconazole 400mg12hourly rarr Μακροχρόνια
Έλεγχος παραγόντων υπεργλυκαιμία οξέωση
bull Τα τελευταία χρόνια στο πλαίσιο της θεραπείας εφαρμόζονται συνεδρίες με υπερβαρικό οξυγόνο είτε σε κλειστό θάλαμο είτε με μάσκα
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
bull 90 ασθενών είναι διαβητικοί
bull Κυτταρίτιδα εξελισσόμενη σε οστεομυελίτιδα της βάσης του κρανίου και του λιθοειδούς
bull Παθογένεια Η μικροαγγειοπάθεια του έξω ακουστικού πόρου στους ηλικιωμένους η αύξηση του pH στο έκκριμα του έξω ακουστικού πόρου και οι συχνές πλύσεις του έξω ακουστικού πόρου
bull Αίτια Pseudomonas aeruginosa (Aspergillus spp Staphylococcus aureus)
bull Έντονο νυχτερινό άλγος βαρηκοΐα ωτόρροια
bull Παρουσία χαρακτηριστικών κοκκιωμάτων στην ένωση χόνδρου-οστεΐνης μοίρας στον έξω ακουστικό πόρο
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
bull Η προσβολή προς την βάση του κρανίου και των οστών της κροταφογναθικής άρθρωσης οδηγούν σε παραλύσεις νεύρων (VI έως XII)
bull Χαρακτηριστική η μεγάλη αύξηση της ΤΚΕ
bull Η MRICT αποτελεί εξέταση επιλογής
bull Θνητότητα 10-20 -gt 100bull Η σιπροφλοξασίνη (750mg x
2) επί 3 έως 12 μήνες θεραπεία εκλογής
χειρουργικός καθαρισμός των νεκρωμένων ιστών και βιοψία εν τω βάθει ιστών για καλλιέργειες
Νεκρωτικές λοιμώξεις δέρματος
Θανατηφόρες (20-50) θνητότητα
Πολυμικροβιακές S aureus anaerobes and Group A streptococci
Παρουσίαση Έντονος και συνεχής
πόνος νέκρωση δέρματος και φυσαλίδες αέρας στα μαλακά μόρια τοξική εικόνα γρήγορη επέκταση παρά τα αντιβιοτικά
Νεκρωτικές λοιμώξεις δέρματος Αντιμετώπιση
bull Χειρουργικός καθαρισμός όλων των νεκρωμένων ιστών
bull Εμπειρικό αντιβιοτικό σχήμα ndash piperacillintazobactam 45g IV every 6 hours
+ndash clindamycin 600-900mg IV every 8 hours
+
ndash vancomycin 15-20mgkg IV every 12 hoursndash Πιθανά και αντιψευδομοναδική fluoroquinolone ή
αμινογλυκοσίδη Fish DN Pendland SL Danziger LH Skin and Soft-Tissue Infections Dipiro et al Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach 7th Ed McGraw-Hill 20081899-1913
Νεκρωτική Απονευρωσίτιδα τύπου Ι Πολυμικροβιακή
bull Staphylococcus aureus
bull Streptococcus spp
bull Εντεροβακτηριακά (συχνότερα αν έχει πάρει αντιμικροβιακά το τελευταίο τρίμηνο)
bull Pseudomonas aeruginosa επί υδροθεραπείας
bull Αναερόβια
Κλινικά Ευρήματα
Πυρετός
Τοπικός πόνος
Συστηματική τοξικότητα
Αέρας στους ιστούς
Πύλη εισόδου προφανής
Σακχαρώδης διαβήτης
Γάγγραινα Fournier
bull νεκρωτική φασιίτιδα του οσχέου
bull Συνυπάρχει συνήθως λοίμωξη του δέρματος των όρχεων ουρολοίμωξη ή περιεδρικό απόστημα
bull Συνήθως πρόκειται για πολυμικροβιακή λοίμωξη από E Coli Pseudomonas StreptococcusS Aureus Bacteroides Clostridium Salmonella Klebsiella Enterococcus και αναερόβια
bull Ro αέρα υποδορίως στο 89
bull usαέρα στο υποδόριο και πάχυνση περιτονιών
bull Η θνητότητα είναι 15-52 Χειρουργικός καθαρισμός εντός 24 ωρών μειώνει την θνητότητα κατά 71
bull SOS Οι ασθενείς έχουν όψη βαρέως πάσχοντος
Fournier γάγγραιναΑντιμετώπιση
bull Αντιβιοτικά σχήματαbull Αμοξυκιλλίνηκλαβουλανικό αμπικιλλίνησουλμπακτάμη κεφαλοσπορίνη γrsquo
γενεάς + κλινδαμυκίνη ή μετρονιδαζόλη
bull Σιπροφλοξασίνη ή μοξιφλοξασίνη+μετρονιδαζόλη
bull Πιπερακιλλίνη-ταζομπακτάμη
bull Σε υψηλή υποψία σταφυλοκόκκων βανκομυκίνη τεϊκοπλανίνη δαπτομυκίνη
bull Ευρύς χειρουργικός καθαρισμός bull Το υπερβαρικό οξυγόνο είναι διφορούμενης
αποτελεσματικότητας αλλά πάντως η αυξημένη ιστική οξυγόνωση ίσως αναστρέφει την ισχαιμία και βελτιώνει την ανοσία
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ και ΣΔ
Συχνές σε διαβητικούς
bull Περιοδοντίτις
bull Πνευμονία και ΤΒC
bull πυελονεφρίτις κυστίτις περινεφρικό απόστημα
bull Βλεγγονοδερματικές μυκητίασεις
bull Λοιμώξεις μαλακών μορίων (και διαβητικό πόδι οστεομυελίτιδα)
bull Νεκρωτική μυοσίτις
Αποκλειστικά σε διαβητικούς
bull Κακοήθης εξωτερική ωτίτιςbull Ρινοεγκεφαλική μουρκομύκωση bull Εμφυσηματώδεις λοιμώξεις
( πυελονεφρίτις και χολοκυστίτις )bull Μαλακών μορίων
1048696 νεκρωτική φασιίτιδα
1048696 γάγγραινα Fournier
ΜΕΘΟΔΟΙ ΠΡΟΛΗΨΗΣ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ
Πρόληψη λοιμώξεων
bull Tight blood glucose control
Glycemic Measurement
ADA AACE
Average preprandial plasma glucose (mgdL)
70-130 lt110
Peak postprandial plasma glucose (mgdL)
lt180 lt140
HbA1C () lt7 lt65
American Diabetes Association Standard of Medical Care in Diabetes-2011 Diabetes Care 201134S11-S61The American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice for the Management of Diabetes Mellitus 2007 Endocr Pract 200713S3-S76
Πρόληψη λοιμώξεων
bull Επίτευξη στόχων χοληστερόλης και ΑΠ θα αποτρέψει περαιτέρω μικροαγγειακή και μακροαγγειακές επιβάρυνση ndash LDL lt 100mgdL ή lt70mgdL iσε ασθενεις με
καρδιαγγειακή νόσο (MI ΑΕΕ)ndash Τριγλυκερίδια lt 150mgdLndash HDL gt 40mgdL σε άντρες and gt50mgdL σε
γυναίκεςndash ΑΠ lt13080 mmHg
American Diabetes Association Standard of Medical Care in Diabetes-2011 Diabetes Care 201134S11-S61
Six Principles of Prevention of Foot Ulcers
1 Podiatric care
2 Pulse examination
3 Protective shoes
4 Pressure reduction
5 Prophylactic surgery
6 Patient Education
Πρόληψη ndashεκπαίδευση ασθενή
bull Περιποίηση άκρων bull Υποδήματα και κάλτσες bull Έλεγχος για φυσαλίδες
εκδορέςτραύματα bull Λάδια ενυδατικά λοσιόν
για αποφυγή ελκών
bull Καλή υγιεινή ουροποιητικούbull Εκκένωση της κύστης μετά
επαφήbull Επαρκή λήψη υγρών bull Αποφυγή σπερματοκτόνων bull Λήψη γιαουρτιού για
βακίλουςbull Εμβολιασμοί
Λοιμώξεις σε διαβητικούςΓενικές αρχές
Αναμένετε το χειρότερο και να είστε ευχαριστημένοι με ότι καλύτερο
Βαριές λοιμώξεις και με επιπλοκές είναι συχνέςo πνευμονία mdashgt αυξημένος κίνδυνος μικροβιαιμίας θανάτουo Χολοκυστίτιδαmdashgt εμφυσηματώδης o Πυελονεφρίτιδαmdashgt αποστήματα εμφυσηματώδη μορφή
νεκρωτική πυελίτιδα επιθετική αντιμετώπισηmdash θεραπεύετε νωρίς
επαγρύπνηση ndashσυνεχή προσεχτική παρακολούθηση
Ανοσιακή έκπτωση
Λειτουργία πολυμορφοπύρηνων
ΧημειοταξίαΠροσκολλητικότηταΦαγοκυττάρωσηΕνδοκυττάρια βακτηριοκτόνος δραστικότηταΟψωνινοποίηση
bull Λειτουργία μονοκυττάρων
bull Βραδείες αντιδράσεις υπερευαισθησίας
bull Κυτταροκίνεςdarr εκκριτική ικανότητα κυτταροκιινών (TNF-a και IL-1)
Κυτταρική ανοσία
μειωμένη απάντηση στη φυτοαιμαγλουτίνη και
Staphylococcus aureus
12
34
Δυο τύποι λοιμώξεων
αυτές με αυξημένη συχνότητα σε διαβητικούς αλλά παρουσιάζονται και σε άλλους ξενιστές
αυτές που κατεξοχήν παρουσιάζονται στους διαβητικούς (gt50)
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΣΥΧΝΕΣ ΣΕ ΣΔ
Περιοδοντίτις
bull Κίνδυνος λοιμώξεων στο στόμα 2-4 φορές αυξημένος σε διαβητικούς
bull Προκαλεί απώλεια οδόντων και μειωμένη διατροφή
Λοιμώξεις αναπνευστικού
bull Αυξημένη συχνότητα λοιμώξεων από Staphylococcus aureus gram αρνητικά και Mycobacterium tuberculosis
bull Διαβητικοί παρουσιάζουν 3πλάσια πιθανότητα αποικισμού από Saureus στο ρινοφάρυγγα
bull Η κακή ρύθμιση του διαβήτη προδιαθέτει σε πνευμονιοκοκκική πνευμονία Μεταξύ των διαβητικών με πνευμονιοκοκκική πνευμονία η υπεργλυκαιμία είναι δείκτης κακής πρόγνωσης
Rueda AM et al J Infect 2010 60 99
Εμβολιασμός
TB και διαβητικοί
bull 2-8 φορές μεγαλύτερος κίνδυνος για πνευμονική φυματίωση
bull 4-14 φορές μεγαλύτερος κίνδυνος για αποτυχία αντι-ΤΒ αγωγής
Dooley K Chaisson RE Lancet Infect Dis 2009 9 737
bull Αύξηση της δόσης των σουλφονυριών μπορεί να χρειαστεί αν χορηγείται ριφαμπικίνη
bull Η φυματίωση χειροτερεύει τη γλυκαιμική ρύθμιση σε διαβητικούς ασθενείς
Λοιμώξεις Ουροποιητικού
Αυξημένη συχνότηταndash Κυστίτιδεςndash Πυελονεφρίτιςndash Ασυμπτωματική μικροβιουρία
Προδιαθεσικοί παράγοντες
Γλυκοζουρία
διαταραχές μη ειδικής κυτταρικής ανοσίας
προσκόλλησης των μικροοργανισμών στο ουροθήλιο
απέκκριση Tamm-Horsfall πρωτείνης
συμπτωματική βακτηριουρία
κυστίτιδα
bull Δυσουρία συχνοουρία υπογάστριο άλγος
bull Αίτιο Escherichia coli στο 85 των περιπτώσεων
bull Θεραπεία 7-14 daysbull Εμφυσηματώδη
κυστίτιδα -σπάνια εμφάνιση
πυελονεφρίτιδα
bull 4-5 φορές πιο συχνή σε διαβητικούς
bull Πυρετός ρίγος οσφυϊκό άλγος
bull uarr κίνδυνο επιπλοκών Νεφρικό απόστημα περινεφρικο απόστημα εμφυσηματώδη πυελονεφρίτιδα νεκρωτική πυελίτιδα
bull Ανεύρεση του ίδιου παθογόνου gt105 cfuml σε δυο διαδοχικές καλλιέργειες ούρων εντός μιας εβδομάδας με ή χωρίς πυουρία χωρίς συμπτώματα
bull Είναι 3-4 φορές πιο συχνή σε διαβητικές γυναίκες bull ΟΧΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑ
80 θα υποτροπιάσει μετά θεραπεία
δεν παρατηρείται σημαντική διαφορά στην επίπτωση πυελονεφρίτιδας ή νεφρικής βλάβης
ανάπτυξη ανθεκτικών μικροβίων στα αντιβιοτικά
Εξαίρεση έγκυες με μεταμόσχευση νεφρούπριν ουρολογικών επεμβάσεων
Am J Epidemiol 2005161557Diabetologia 2005481288Arch Inf Med 20061662222
ΚΑΝΤΙΝΤΙΑΣΗ
Στοματική Καντιντίαση
1
Στοματική Καντιντίαση
Κολπική
Καντιντίαση
Καντιντίαση Ουροποιητικού
παράτριμμαbull Φλεγμονή σε 2 στενά
εναποτιθέμενες επιφάνειες (πτυχές)
bull Μηκητιασική ή συχνά μικροβιακή ή ιογενής
bull Ερυθρές πλάκες ή πλάκες με βλατίδες
bull Dx Potassium hydroxide (KOH) test σε ξέσμα δέρματος
bull Rx miconazole clotrimazole ketoconazole
Λοιμώξεις από δερματόφυτα
bull Epidermophyton trichophyton microsporum
bull Ονομάζονται ανάλογα τη τοποθεσία λοίμωξης
bull Dx Potassium hydroxide (KOH) test
bull Rx αν τριχωτό κεφαλής- 6 εβδ terbinafine 250mg OD
bull Αλλού τοπικά αντιμυκητιασικά
Πυομυοσίτις
bull Βακτηριακή λοίμωξη σκελετικού μυ
bull Πιο συχνό παθογόνο SAureus
(πολυμικροβιακή σε ΣΔ)bull Χειρουργικός καθαρισμός και
αντισταφυλοκοκκικά αντιβιοτικά
bull Χαρακτηριστική η laquoξυλώδηςraquo υφή των προσβεβλημένων μυών και ο πόνος στο πρώτο στάδιο
18th March 2007
ID in Diabetes
23
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΚΑΙ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟ ΠΟΔΙ
Κίνδυνος απώλειας μέλους και ζωής του ασθενούς
Κάθε 30rdquo ένας ασθενής χάνει το κάτω του άκρο σε κάποιο μέρος του πλανήτη μας ως συνέπεια του ΔΙΑΒΗΤΗ
Ορισμός-Επιδημιολογία
bull Διαβητικό πόδι είναι το πόδι των ασθενών με διαβήτη που έχει ndash εξέλκωση
ndash λοίμωξη
ndash μεή καταστροφή των εν τω βάθει ιστών
bull με συνύπαρξη περιφερικής νευροπάθειας ήκαι ποικίλου βαθμού αρτηριοπάθεια των κάτω άκρων
bull Το διαβητικό πόδι παραμένει η πιο συχνή αιτία εισαγωγής στο νοσοκομείο ασθενών με ΣΔ
bull Κάθε έτος 4 εκ ασθενείς με ΣΔ θα παρουσιάσουν έλκος στο πόδι bull Κυτταρίτιδα 9 φορές πιο συχνή σε ΣΔ bull Οστεομυελίτιδα 12 φορές πιο συχνή
World Health Organization International Working Group on the Diabetic Foot 1999
FOOT ULCERS IN DIABETES
Precipitate 85 of amputations ldquoRule of 15rdquo
bull 15 of diabetes patients Foot ulcer in lifetime
bull 15 of foot ulcers Osteomyelitis
bull 15 of foot ulcers Amputation
Clinical Care of the Diabetic Foot 2005
Πολυπαραγοντική παθογένεια του διαβητικού ποδός
Περιφερική νευροπάθεια
Ατροφία των μικρών μυών του ποδός
Υπερκεράτωση στο πέλμα
Έλκος εκ πιέσεως
Λοίμωξη
Οστεομυελίτιδα
Τροφικές διαταραχέςτου δέρματος
Μικροαγγειοπάθεια
Αρτηριοπάθεια
Γάγγραινα
Απορρύθμιση του ΣΔ
28
Διάγνωση
bull Δύσκολη η διαφορική διάγνωση
ndash λοιμώδους vs μη λοιμώδους οστεοπάθεια ndash Λοιμώξεις μαλακών μορίων μόνο vs λοιμώξεις με
οστεομυελίτιδα
bull Οι περισσότεροι ασθενείς είναι απύρετοι και απουσιάζουν τοπικά αντιφλεγμονώδη σημεία
Κατάταξη του Διαβητικού Έλκους κατά Wagner
Βαθμός 0 Φυσιολογικό πόδι χωρίς έλκος
Βαθμός 1 Επιφανειακό έλκος
Βαθμός 2 Βαθύ έλκος
Βαθμός 3 Βαθύ έλκος με απόστημα και οστεομυελίτιδα
Βαθμός 4 Τοπική γάγγραινα
Βαθμός 5 Εκτεταμένη γάγγραινα σε όλο το πόδι
Classification
Foot ndash Infection Pathogens
Cellulitis without an open skin wound b-Hemolytic streptococcus and Staphylococcus aureus
Infected ulcer and antibiotic naive S aureus and b-hemolytic streptococcus
Infected ulcer that is chronic or was previously treated with antibiotic therapy
S aureus b-hemolytic streptococcus andEnterobacteriaceae
Ulcer that is macerated because of soaking Pseudomonas aeruginosa (often in combination with other organisms)
Long duration nonhealing wounds with prolonged broad-spectrum antibiotic therapy
Aerobic gram-positive cocci (S aureus coagulase-negative staphylococci and enterococci) diphtheroids EnterobacteriaceaePseudomonas species nonfermentative gram negative rods and possibly fungi
ldquoFetid footrdquo extensive necrosis or gangrene malodorous
Mixed aerobic gram-positive cocci including enterococci Enterobacteriaceae nonfermentative gram-negative rodsand obligate anaerobes
IDSA Guidelines for Diabetic Foot Infections CID 2004 39(1 Oct) 885-910
Παθογόνα σε λοιμώξεις διαβητικού ποδιού
1 2 3 4
Μικροβιακό φορτίο
Βαρύτητα
Βάθος
Νέκρωση
Αναερόβια
Αερόβια Gram αρνητικά
Αερόβια Gram θετικά
Παθογόνα αίτια
Υπάρχει οστεομυελίτιδα
Κλινική διάγνωση οστεομυελίτιδας
Παράγοντες κινδύνου
bull Εμφανές οστούν ή στυλεός που αγγίζει το οστούν
bull Διαστάσεις έλκους gt2 x 2cm
bull Παρουσία έλκους gt1-2 εβδομάδες
bull Η αποφόρτιση πιέσεων δεν συνοδεύεται από βελτίωση ενός μη
ισχαιμικού έλκους μετά από 6 εβδομάδες
bull Δάκτυλο με εικόνα ldquoλουκάνικουrdquo
bull Εάν υπάρχει ισχαιμία τα σημεία φλεγμονής μπορεί να είναι
Λοίμωξη
bull Probe to bone (+) - Οστεομυελίτιδα
Δάκτυλο με εικόνα ldquoλουκάνικουrdquo
Rajbhandari et al Diabet Med 2000 1774-77
Ποια είναι η καλύτερη μέθοδος για τη διάγνωση της οστεομυελίτιδας
ldquoGold standardrdquo βιοψία οστού και καλλιέργεια διαμέσου μη μολυσμένου ιστού
Λοίμωξη
bull MRI άκρου ποδός
Μύθοι σχετικά με την θεραπεία
bull Τα έλκη χωρίς λοίμωξη πρέπει να θεραπεύονται για να
επιταχύνουμε την επούλωση
bull Τα μολυσμένα έλκη πρέπει να θεραπεύονται μέχρι να
επουλωθούν
bull Να θεραπεύονται όλα τα παθογόνα που απομονώνονται στις
καλλιέργειες
bull Απαραίτητη η νοσηλεία των ασθενών
bull Μόνο ενδοφλέβια αγωγή
Είδος αντιμικροβιακής αγωγής
bull Σε ήπιες λοιμώξεις συχνά δεν είναι απαραίτητες οι καλλιέργειες
bull Έναρξη εμπειρικής αγωγής
bull Τροποποίηση μετά την λήψη των αποτελεσμάτων
ndash Απλούστευση εφόσον είναι δυνατόν
ndash Όχι αλλαγή εάν υπάρχει καλή κλινική ανταπόκριση
ndash Ευρύτερο φάσμα αντιμικροβιακής κάλυψης εάν υπάρχει πτωχή ανταπόκριση και οι
καλλιέργειες δεν ανέδειξαν παθογόνο
bull Επανεκτίμηση εάν υπάρχει πτωχή αντπόκριση ενώ ο ασθενής λαμβάνει την
κατάλληλη θεραπεία
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΚΑΤΕΞΟΧΗΝ ΣΕ ΣΔ
Εμφυσηματώδη πυελονεφρίτιδαbull Αποκλειστικώς σε ΣΔ (70-
90)bull Πιθανόν τα υψηλά επίπεδα
γλυκόζης στους ιστούς δημιουργούν ευνοϊκό laquoμικροπεριβάλλονraquo για μικρόβια που παράγουν αέρα
bull Ecoli (πιο συχνό) enterobacter klebsiella proteus streptococcus and candida
bull Παρατηρούνται σε γυναίκες gt60 ετών
bull Αέρας στην απλή Ro στο 85 των περιπτώσεων
bull CT scan εξέταση εκλογήςbull Θνητότητα υψηλή 60-80
μόνο με συντηρητική αντιμετώπιση
bull Θεραπεία είναι αντιβιοτικη αγωγή με διαδερματικη παροχέτευση
bull Νεφρεκτομή μπορεί να χρειάζεταιbull Η παρουσία ge2 παραγόντων
κινδύνου ισοδυναμεί με άμεση νεφρεκτομή (θρομβοπενεία οξεία νεφρική ανεπάρκεια βυθιότης shock)
Εμφυσηματώδη χολοκυστίτις
bull Σπάνια αλλά σοβαρή bull Παράγοντες κινδύνου σδ
άντρες χολολιθίαση χειρουργείο σε ενεργό λοίμωξη χοληφόρων
bull Αέρας στη χοληδόχο κύστη περιχολοκυστικά
bull Πολυμικροβιακή (gram αρνητικά αναερόβια)
bull Επιπλέκεται συχνά με διάτρηση ή γάγγραινα
er119testblogspotcom200709emphysematous αντιμικροβιακή αγωγή Χολοκυστεκτομή (άμεση)ΧολοκυστοστομίαΘνητότητα 15-25
Μουκορμύκωση ή Ζυγομύκωση
bull Μυκητιασική λοίμωξη από γένος mucorales (mucor rhizopus absidia) που ευρίσκεται παντού στη φύση κυρίως σε σάπια χόρτα και στο έδαφος
bull Μύκητας επιβιώνει σε περιβάλλον υψηλής πυκνότητας γλυκόζης και σε συνθήκες οξεωτικές λόγω Κετονικής Αναγωγάσης (Rhiropus)
bull Τα 23 των ασθενών έχουν Διαβήτη rarr Διαβητική κετοξέωση
bull Οι σπόροι διασπείρονται στον αέρα και εισπνέονται -gt παραρρίνοια εγκέφαλο
bull Ρινική συμφόρηση σκούρα αιματοβαφής ρινόροια ή επίσταξη ευαισθησία στα ιγμόρεια οπισθοβολβική κεφαλαλγία πυρετός
bull Επέκταση οιδήματος στο πρόσωπο και στον οφθαλμικό κόγχο θάμβος οράσεως διπλωπία τύφλωση
NEJM 1995333564NEJM 1995333564
Θνητότητα 25-60Θνητότητα 25-60
bull CT και MRI επιβεβαιώνουν διάγνωση
bull Βιοψίες χρώσεις Lactophenol-blue stain και KOH αναδεικνύουν τις υφές
bull Καλλιέργεια σε Sabouraud dextrose agar αναδεικνύει sporangia and rhizoids
CT Scan of brain
Fungal culture in SDA
Biopsy NEJM 1995 333564
Mucor Lactophenol-blue stainΔΙΑΓΝΩΣΗ
bull Ο χειρουργικός καθαρισμός πρέπει να είναι άμεσος ευρύς και όσο το δυνατόν επί υγιών ορίων
bull συχνά απαιτούνται ακρωτηριαστές επεμβάσεις όπως γναθεκτομή και εξόρυξη οφθαλμού
bull Αντιμυκητιασική αγωγή
Liposomal amphotericin B 7-10mgkg ΙV
Posaconazole 400mg12hourly rarr Μακροχρόνια
Έλεγχος παραγόντων υπεργλυκαιμία οξέωση
bull Τα τελευταία χρόνια στο πλαίσιο της θεραπείας εφαρμόζονται συνεδρίες με υπερβαρικό οξυγόνο είτε σε κλειστό θάλαμο είτε με μάσκα
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
bull 90 ασθενών είναι διαβητικοί
bull Κυτταρίτιδα εξελισσόμενη σε οστεομυελίτιδα της βάσης του κρανίου και του λιθοειδούς
bull Παθογένεια Η μικροαγγειοπάθεια του έξω ακουστικού πόρου στους ηλικιωμένους η αύξηση του pH στο έκκριμα του έξω ακουστικού πόρου και οι συχνές πλύσεις του έξω ακουστικού πόρου
bull Αίτια Pseudomonas aeruginosa (Aspergillus spp Staphylococcus aureus)
bull Έντονο νυχτερινό άλγος βαρηκοΐα ωτόρροια
bull Παρουσία χαρακτηριστικών κοκκιωμάτων στην ένωση χόνδρου-οστεΐνης μοίρας στον έξω ακουστικό πόρο
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
bull Η προσβολή προς την βάση του κρανίου και των οστών της κροταφογναθικής άρθρωσης οδηγούν σε παραλύσεις νεύρων (VI έως XII)
bull Χαρακτηριστική η μεγάλη αύξηση της ΤΚΕ
bull Η MRICT αποτελεί εξέταση επιλογής
bull Θνητότητα 10-20 -gt 100bull Η σιπροφλοξασίνη (750mg x
2) επί 3 έως 12 μήνες θεραπεία εκλογής
χειρουργικός καθαρισμός των νεκρωμένων ιστών και βιοψία εν τω βάθει ιστών για καλλιέργειες
Νεκρωτικές λοιμώξεις δέρματος
Θανατηφόρες (20-50) θνητότητα
Πολυμικροβιακές S aureus anaerobes and Group A streptococci
Παρουσίαση Έντονος και συνεχής
πόνος νέκρωση δέρματος και φυσαλίδες αέρας στα μαλακά μόρια τοξική εικόνα γρήγορη επέκταση παρά τα αντιβιοτικά
Νεκρωτικές λοιμώξεις δέρματος Αντιμετώπιση
bull Χειρουργικός καθαρισμός όλων των νεκρωμένων ιστών
bull Εμπειρικό αντιβιοτικό σχήμα ndash piperacillintazobactam 45g IV every 6 hours
+ndash clindamycin 600-900mg IV every 8 hours
+
ndash vancomycin 15-20mgkg IV every 12 hoursndash Πιθανά και αντιψευδομοναδική fluoroquinolone ή
αμινογλυκοσίδη Fish DN Pendland SL Danziger LH Skin and Soft-Tissue Infections Dipiro et al Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach 7th Ed McGraw-Hill 20081899-1913
Νεκρωτική Απονευρωσίτιδα τύπου Ι Πολυμικροβιακή
bull Staphylococcus aureus
bull Streptococcus spp
bull Εντεροβακτηριακά (συχνότερα αν έχει πάρει αντιμικροβιακά το τελευταίο τρίμηνο)
bull Pseudomonas aeruginosa επί υδροθεραπείας
bull Αναερόβια
Κλινικά Ευρήματα
Πυρετός
Τοπικός πόνος
Συστηματική τοξικότητα
Αέρας στους ιστούς
Πύλη εισόδου προφανής
Σακχαρώδης διαβήτης
Γάγγραινα Fournier
bull νεκρωτική φασιίτιδα του οσχέου
bull Συνυπάρχει συνήθως λοίμωξη του δέρματος των όρχεων ουρολοίμωξη ή περιεδρικό απόστημα
bull Συνήθως πρόκειται για πολυμικροβιακή λοίμωξη από E Coli Pseudomonas StreptococcusS Aureus Bacteroides Clostridium Salmonella Klebsiella Enterococcus και αναερόβια
bull Ro αέρα υποδορίως στο 89
bull usαέρα στο υποδόριο και πάχυνση περιτονιών
bull Η θνητότητα είναι 15-52 Χειρουργικός καθαρισμός εντός 24 ωρών μειώνει την θνητότητα κατά 71
bull SOS Οι ασθενείς έχουν όψη βαρέως πάσχοντος
Fournier γάγγραιναΑντιμετώπιση
bull Αντιβιοτικά σχήματαbull Αμοξυκιλλίνηκλαβουλανικό αμπικιλλίνησουλμπακτάμη κεφαλοσπορίνη γrsquo
γενεάς + κλινδαμυκίνη ή μετρονιδαζόλη
bull Σιπροφλοξασίνη ή μοξιφλοξασίνη+μετρονιδαζόλη
bull Πιπερακιλλίνη-ταζομπακτάμη
bull Σε υψηλή υποψία σταφυλοκόκκων βανκομυκίνη τεϊκοπλανίνη δαπτομυκίνη
bull Ευρύς χειρουργικός καθαρισμός bull Το υπερβαρικό οξυγόνο είναι διφορούμενης
αποτελεσματικότητας αλλά πάντως η αυξημένη ιστική οξυγόνωση ίσως αναστρέφει την ισχαιμία και βελτιώνει την ανοσία
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ και ΣΔ
Συχνές σε διαβητικούς
bull Περιοδοντίτις
bull Πνευμονία και ΤΒC
bull πυελονεφρίτις κυστίτις περινεφρικό απόστημα
bull Βλεγγονοδερματικές μυκητίασεις
bull Λοιμώξεις μαλακών μορίων (και διαβητικό πόδι οστεομυελίτιδα)
bull Νεκρωτική μυοσίτις
Αποκλειστικά σε διαβητικούς
bull Κακοήθης εξωτερική ωτίτιςbull Ρινοεγκεφαλική μουρκομύκωση bull Εμφυσηματώδεις λοιμώξεις
( πυελονεφρίτις και χολοκυστίτις )bull Μαλακών μορίων
1048696 νεκρωτική φασιίτιδα
1048696 γάγγραινα Fournier
ΜΕΘΟΔΟΙ ΠΡΟΛΗΨΗΣ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ
Πρόληψη λοιμώξεων
bull Tight blood glucose control
Glycemic Measurement
ADA AACE
Average preprandial plasma glucose (mgdL)
70-130 lt110
Peak postprandial plasma glucose (mgdL)
lt180 lt140
HbA1C () lt7 lt65
American Diabetes Association Standard of Medical Care in Diabetes-2011 Diabetes Care 201134S11-S61The American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice for the Management of Diabetes Mellitus 2007 Endocr Pract 200713S3-S76
Πρόληψη λοιμώξεων
bull Επίτευξη στόχων χοληστερόλης και ΑΠ θα αποτρέψει περαιτέρω μικροαγγειακή και μακροαγγειακές επιβάρυνση ndash LDL lt 100mgdL ή lt70mgdL iσε ασθενεις με
καρδιαγγειακή νόσο (MI ΑΕΕ)ndash Τριγλυκερίδια lt 150mgdLndash HDL gt 40mgdL σε άντρες and gt50mgdL σε
γυναίκεςndash ΑΠ lt13080 mmHg
American Diabetes Association Standard of Medical Care in Diabetes-2011 Diabetes Care 201134S11-S61
Six Principles of Prevention of Foot Ulcers
1 Podiatric care
2 Pulse examination
3 Protective shoes
4 Pressure reduction
5 Prophylactic surgery
6 Patient Education
Πρόληψη ndashεκπαίδευση ασθενή
bull Περιποίηση άκρων bull Υποδήματα και κάλτσες bull Έλεγχος για φυσαλίδες
εκδορέςτραύματα bull Λάδια ενυδατικά λοσιόν
για αποφυγή ελκών
bull Καλή υγιεινή ουροποιητικούbull Εκκένωση της κύστης μετά
επαφήbull Επαρκή λήψη υγρών bull Αποφυγή σπερματοκτόνων bull Λήψη γιαουρτιού για
βακίλουςbull Εμβολιασμοί
Λοιμώξεις σε διαβητικούςΓενικές αρχές
Αναμένετε το χειρότερο και να είστε ευχαριστημένοι με ότι καλύτερο
Βαριές λοιμώξεις και με επιπλοκές είναι συχνέςo πνευμονία mdashgt αυξημένος κίνδυνος μικροβιαιμίας θανάτουo Χολοκυστίτιδαmdashgt εμφυσηματώδης o Πυελονεφρίτιδαmdashgt αποστήματα εμφυσηματώδη μορφή
νεκρωτική πυελίτιδα επιθετική αντιμετώπισηmdash θεραπεύετε νωρίς
επαγρύπνηση ndashσυνεχή προσεχτική παρακολούθηση
Δυο τύποι λοιμώξεων
αυτές με αυξημένη συχνότητα σε διαβητικούς αλλά παρουσιάζονται και σε άλλους ξενιστές
αυτές που κατεξοχήν παρουσιάζονται στους διαβητικούς (gt50)
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΣΥΧΝΕΣ ΣΕ ΣΔ
Περιοδοντίτις
bull Κίνδυνος λοιμώξεων στο στόμα 2-4 φορές αυξημένος σε διαβητικούς
bull Προκαλεί απώλεια οδόντων και μειωμένη διατροφή
Λοιμώξεις αναπνευστικού
bull Αυξημένη συχνότητα λοιμώξεων από Staphylococcus aureus gram αρνητικά και Mycobacterium tuberculosis
bull Διαβητικοί παρουσιάζουν 3πλάσια πιθανότητα αποικισμού από Saureus στο ρινοφάρυγγα
bull Η κακή ρύθμιση του διαβήτη προδιαθέτει σε πνευμονιοκοκκική πνευμονία Μεταξύ των διαβητικών με πνευμονιοκοκκική πνευμονία η υπεργλυκαιμία είναι δείκτης κακής πρόγνωσης
Rueda AM et al J Infect 2010 60 99
Εμβολιασμός
TB και διαβητικοί
bull 2-8 φορές μεγαλύτερος κίνδυνος για πνευμονική φυματίωση
bull 4-14 φορές μεγαλύτερος κίνδυνος για αποτυχία αντι-ΤΒ αγωγής
Dooley K Chaisson RE Lancet Infect Dis 2009 9 737
bull Αύξηση της δόσης των σουλφονυριών μπορεί να χρειαστεί αν χορηγείται ριφαμπικίνη
bull Η φυματίωση χειροτερεύει τη γλυκαιμική ρύθμιση σε διαβητικούς ασθενείς
Λοιμώξεις Ουροποιητικού
Αυξημένη συχνότηταndash Κυστίτιδεςndash Πυελονεφρίτιςndash Ασυμπτωματική μικροβιουρία
Προδιαθεσικοί παράγοντες
Γλυκοζουρία
διαταραχές μη ειδικής κυτταρικής ανοσίας
προσκόλλησης των μικροοργανισμών στο ουροθήλιο
απέκκριση Tamm-Horsfall πρωτείνης
συμπτωματική βακτηριουρία
κυστίτιδα
bull Δυσουρία συχνοουρία υπογάστριο άλγος
bull Αίτιο Escherichia coli στο 85 των περιπτώσεων
bull Θεραπεία 7-14 daysbull Εμφυσηματώδη
κυστίτιδα -σπάνια εμφάνιση
πυελονεφρίτιδα
bull 4-5 φορές πιο συχνή σε διαβητικούς
bull Πυρετός ρίγος οσφυϊκό άλγος
bull uarr κίνδυνο επιπλοκών Νεφρικό απόστημα περινεφρικο απόστημα εμφυσηματώδη πυελονεφρίτιδα νεκρωτική πυελίτιδα
bull Ανεύρεση του ίδιου παθογόνου gt105 cfuml σε δυο διαδοχικές καλλιέργειες ούρων εντός μιας εβδομάδας με ή χωρίς πυουρία χωρίς συμπτώματα
bull Είναι 3-4 φορές πιο συχνή σε διαβητικές γυναίκες bull ΟΧΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑ
80 θα υποτροπιάσει μετά θεραπεία
δεν παρατηρείται σημαντική διαφορά στην επίπτωση πυελονεφρίτιδας ή νεφρικής βλάβης
ανάπτυξη ανθεκτικών μικροβίων στα αντιβιοτικά
Εξαίρεση έγκυες με μεταμόσχευση νεφρούπριν ουρολογικών επεμβάσεων
Am J Epidemiol 2005161557Diabetologia 2005481288Arch Inf Med 20061662222
ΚΑΝΤΙΝΤΙΑΣΗ
Στοματική Καντιντίαση
1
Στοματική Καντιντίαση
Κολπική
Καντιντίαση
Καντιντίαση Ουροποιητικού
παράτριμμαbull Φλεγμονή σε 2 στενά
εναποτιθέμενες επιφάνειες (πτυχές)
bull Μηκητιασική ή συχνά μικροβιακή ή ιογενής
bull Ερυθρές πλάκες ή πλάκες με βλατίδες
bull Dx Potassium hydroxide (KOH) test σε ξέσμα δέρματος
bull Rx miconazole clotrimazole ketoconazole
Λοιμώξεις από δερματόφυτα
bull Epidermophyton trichophyton microsporum
bull Ονομάζονται ανάλογα τη τοποθεσία λοίμωξης
bull Dx Potassium hydroxide (KOH) test
bull Rx αν τριχωτό κεφαλής- 6 εβδ terbinafine 250mg OD
bull Αλλού τοπικά αντιμυκητιασικά
Πυομυοσίτις
bull Βακτηριακή λοίμωξη σκελετικού μυ
bull Πιο συχνό παθογόνο SAureus
(πολυμικροβιακή σε ΣΔ)bull Χειρουργικός καθαρισμός και
αντισταφυλοκοκκικά αντιβιοτικά
bull Χαρακτηριστική η laquoξυλώδηςraquo υφή των προσβεβλημένων μυών και ο πόνος στο πρώτο στάδιο
18th March 2007
ID in Diabetes
23
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΚΑΙ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟ ΠΟΔΙ
Κίνδυνος απώλειας μέλους και ζωής του ασθενούς
Κάθε 30rdquo ένας ασθενής χάνει το κάτω του άκρο σε κάποιο μέρος του πλανήτη μας ως συνέπεια του ΔΙΑΒΗΤΗ
Ορισμός-Επιδημιολογία
bull Διαβητικό πόδι είναι το πόδι των ασθενών με διαβήτη που έχει ndash εξέλκωση
ndash λοίμωξη
ndash μεή καταστροφή των εν τω βάθει ιστών
bull με συνύπαρξη περιφερικής νευροπάθειας ήκαι ποικίλου βαθμού αρτηριοπάθεια των κάτω άκρων
bull Το διαβητικό πόδι παραμένει η πιο συχνή αιτία εισαγωγής στο νοσοκομείο ασθενών με ΣΔ
bull Κάθε έτος 4 εκ ασθενείς με ΣΔ θα παρουσιάσουν έλκος στο πόδι bull Κυτταρίτιδα 9 φορές πιο συχνή σε ΣΔ bull Οστεομυελίτιδα 12 φορές πιο συχνή
World Health Organization International Working Group on the Diabetic Foot 1999
FOOT ULCERS IN DIABETES
Precipitate 85 of amputations ldquoRule of 15rdquo
bull 15 of diabetes patients Foot ulcer in lifetime
bull 15 of foot ulcers Osteomyelitis
bull 15 of foot ulcers Amputation
Clinical Care of the Diabetic Foot 2005
Πολυπαραγοντική παθογένεια του διαβητικού ποδός
Περιφερική νευροπάθεια
Ατροφία των μικρών μυών του ποδός
Υπερκεράτωση στο πέλμα
Έλκος εκ πιέσεως
Λοίμωξη
Οστεομυελίτιδα
Τροφικές διαταραχέςτου δέρματος
Μικροαγγειοπάθεια
Αρτηριοπάθεια
Γάγγραινα
Απορρύθμιση του ΣΔ
28
Διάγνωση
bull Δύσκολη η διαφορική διάγνωση
ndash λοιμώδους vs μη λοιμώδους οστεοπάθεια ndash Λοιμώξεις μαλακών μορίων μόνο vs λοιμώξεις με
οστεομυελίτιδα
bull Οι περισσότεροι ασθενείς είναι απύρετοι και απουσιάζουν τοπικά αντιφλεγμονώδη σημεία
Κατάταξη του Διαβητικού Έλκους κατά Wagner
Βαθμός 0 Φυσιολογικό πόδι χωρίς έλκος
Βαθμός 1 Επιφανειακό έλκος
Βαθμός 2 Βαθύ έλκος
Βαθμός 3 Βαθύ έλκος με απόστημα και οστεομυελίτιδα
Βαθμός 4 Τοπική γάγγραινα
Βαθμός 5 Εκτεταμένη γάγγραινα σε όλο το πόδι
Classification
Foot ndash Infection Pathogens
Cellulitis without an open skin wound b-Hemolytic streptococcus and Staphylococcus aureus
Infected ulcer and antibiotic naive S aureus and b-hemolytic streptococcus
Infected ulcer that is chronic or was previously treated with antibiotic therapy
S aureus b-hemolytic streptococcus andEnterobacteriaceae
Ulcer that is macerated because of soaking Pseudomonas aeruginosa (often in combination with other organisms)
Long duration nonhealing wounds with prolonged broad-spectrum antibiotic therapy
Aerobic gram-positive cocci (S aureus coagulase-negative staphylococci and enterococci) diphtheroids EnterobacteriaceaePseudomonas species nonfermentative gram negative rods and possibly fungi
ldquoFetid footrdquo extensive necrosis or gangrene malodorous
Mixed aerobic gram-positive cocci including enterococci Enterobacteriaceae nonfermentative gram-negative rodsand obligate anaerobes
IDSA Guidelines for Diabetic Foot Infections CID 2004 39(1 Oct) 885-910
Παθογόνα σε λοιμώξεις διαβητικού ποδιού
1 2 3 4
Μικροβιακό φορτίο
Βαρύτητα
Βάθος
Νέκρωση
Αναερόβια
Αερόβια Gram αρνητικά
Αερόβια Gram θετικά
Παθογόνα αίτια
Υπάρχει οστεομυελίτιδα
Κλινική διάγνωση οστεομυελίτιδας
Παράγοντες κινδύνου
bull Εμφανές οστούν ή στυλεός που αγγίζει το οστούν
bull Διαστάσεις έλκους gt2 x 2cm
bull Παρουσία έλκους gt1-2 εβδομάδες
bull Η αποφόρτιση πιέσεων δεν συνοδεύεται από βελτίωση ενός μη
ισχαιμικού έλκους μετά από 6 εβδομάδες
bull Δάκτυλο με εικόνα ldquoλουκάνικουrdquo
bull Εάν υπάρχει ισχαιμία τα σημεία φλεγμονής μπορεί να είναι
Λοίμωξη
bull Probe to bone (+) - Οστεομυελίτιδα
Δάκτυλο με εικόνα ldquoλουκάνικουrdquo
Rajbhandari et al Diabet Med 2000 1774-77
Ποια είναι η καλύτερη μέθοδος για τη διάγνωση της οστεομυελίτιδας
ldquoGold standardrdquo βιοψία οστού και καλλιέργεια διαμέσου μη μολυσμένου ιστού
Λοίμωξη
bull MRI άκρου ποδός
Μύθοι σχετικά με την θεραπεία
bull Τα έλκη χωρίς λοίμωξη πρέπει να θεραπεύονται για να
επιταχύνουμε την επούλωση
bull Τα μολυσμένα έλκη πρέπει να θεραπεύονται μέχρι να
επουλωθούν
bull Να θεραπεύονται όλα τα παθογόνα που απομονώνονται στις
καλλιέργειες
bull Απαραίτητη η νοσηλεία των ασθενών
bull Μόνο ενδοφλέβια αγωγή
Είδος αντιμικροβιακής αγωγής
bull Σε ήπιες λοιμώξεις συχνά δεν είναι απαραίτητες οι καλλιέργειες
bull Έναρξη εμπειρικής αγωγής
bull Τροποποίηση μετά την λήψη των αποτελεσμάτων
ndash Απλούστευση εφόσον είναι δυνατόν
ndash Όχι αλλαγή εάν υπάρχει καλή κλινική ανταπόκριση
ndash Ευρύτερο φάσμα αντιμικροβιακής κάλυψης εάν υπάρχει πτωχή ανταπόκριση και οι
καλλιέργειες δεν ανέδειξαν παθογόνο
bull Επανεκτίμηση εάν υπάρχει πτωχή αντπόκριση ενώ ο ασθενής λαμβάνει την
κατάλληλη θεραπεία
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΚΑΤΕΞΟΧΗΝ ΣΕ ΣΔ
Εμφυσηματώδη πυελονεφρίτιδαbull Αποκλειστικώς σε ΣΔ (70-
90)bull Πιθανόν τα υψηλά επίπεδα
γλυκόζης στους ιστούς δημιουργούν ευνοϊκό laquoμικροπεριβάλλονraquo για μικρόβια που παράγουν αέρα
bull Ecoli (πιο συχνό) enterobacter klebsiella proteus streptococcus and candida
bull Παρατηρούνται σε γυναίκες gt60 ετών
bull Αέρας στην απλή Ro στο 85 των περιπτώσεων
bull CT scan εξέταση εκλογήςbull Θνητότητα υψηλή 60-80
μόνο με συντηρητική αντιμετώπιση
bull Θεραπεία είναι αντιβιοτικη αγωγή με διαδερματικη παροχέτευση
bull Νεφρεκτομή μπορεί να χρειάζεταιbull Η παρουσία ge2 παραγόντων
κινδύνου ισοδυναμεί με άμεση νεφρεκτομή (θρομβοπενεία οξεία νεφρική ανεπάρκεια βυθιότης shock)
Εμφυσηματώδη χολοκυστίτις
bull Σπάνια αλλά σοβαρή bull Παράγοντες κινδύνου σδ
άντρες χολολιθίαση χειρουργείο σε ενεργό λοίμωξη χοληφόρων
bull Αέρας στη χοληδόχο κύστη περιχολοκυστικά
bull Πολυμικροβιακή (gram αρνητικά αναερόβια)
bull Επιπλέκεται συχνά με διάτρηση ή γάγγραινα
er119testblogspotcom200709emphysematous αντιμικροβιακή αγωγή Χολοκυστεκτομή (άμεση)ΧολοκυστοστομίαΘνητότητα 15-25
Μουκορμύκωση ή Ζυγομύκωση
bull Μυκητιασική λοίμωξη από γένος mucorales (mucor rhizopus absidia) που ευρίσκεται παντού στη φύση κυρίως σε σάπια χόρτα και στο έδαφος
bull Μύκητας επιβιώνει σε περιβάλλον υψηλής πυκνότητας γλυκόζης και σε συνθήκες οξεωτικές λόγω Κετονικής Αναγωγάσης (Rhiropus)
bull Τα 23 των ασθενών έχουν Διαβήτη rarr Διαβητική κετοξέωση
bull Οι σπόροι διασπείρονται στον αέρα και εισπνέονται -gt παραρρίνοια εγκέφαλο
bull Ρινική συμφόρηση σκούρα αιματοβαφής ρινόροια ή επίσταξη ευαισθησία στα ιγμόρεια οπισθοβολβική κεφαλαλγία πυρετός
bull Επέκταση οιδήματος στο πρόσωπο και στον οφθαλμικό κόγχο θάμβος οράσεως διπλωπία τύφλωση
NEJM 1995333564NEJM 1995333564
Θνητότητα 25-60Θνητότητα 25-60
bull CT και MRI επιβεβαιώνουν διάγνωση
bull Βιοψίες χρώσεις Lactophenol-blue stain και KOH αναδεικνύουν τις υφές
bull Καλλιέργεια σε Sabouraud dextrose agar αναδεικνύει sporangia and rhizoids
CT Scan of brain
Fungal culture in SDA
Biopsy NEJM 1995 333564
Mucor Lactophenol-blue stainΔΙΑΓΝΩΣΗ
bull Ο χειρουργικός καθαρισμός πρέπει να είναι άμεσος ευρύς και όσο το δυνατόν επί υγιών ορίων
bull συχνά απαιτούνται ακρωτηριαστές επεμβάσεις όπως γναθεκτομή και εξόρυξη οφθαλμού
bull Αντιμυκητιασική αγωγή
Liposomal amphotericin B 7-10mgkg ΙV
Posaconazole 400mg12hourly rarr Μακροχρόνια
Έλεγχος παραγόντων υπεργλυκαιμία οξέωση
bull Τα τελευταία χρόνια στο πλαίσιο της θεραπείας εφαρμόζονται συνεδρίες με υπερβαρικό οξυγόνο είτε σε κλειστό θάλαμο είτε με μάσκα
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
bull 90 ασθενών είναι διαβητικοί
bull Κυτταρίτιδα εξελισσόμενη σε οστεομυελίτιδα της βάσης του κρανίου και του λιθοειδούς
bull Παθογένεια Η μικροαγγειοπάθεια του έξω ακουστικού πόρου στους ηλικιωμένους η αύξηση του pH στο έκκριμα του έξω ακουστικού πόρου και οι συχνές πλύσεις του έξω ακουστικού πόρου
bull Αίτια Pseudomonas aeruginosa (Aspergillus spp Staphylococcus aureus)
bull Έντονο νυχτερινό άλγος βαρηκοΐα ωτόρροια
bull Παρουσία χαρακτηριστικών κοκκιωμάτων στην ένωση χόνδρου-οστεΐνης μοίρας στον έξω ακουστικό πόρο
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
bull Η προσβολή προς την βάση του κρανίου και των οστών της κροταφογναθικής άρθρωσης οδηγούν σε παραλύσεις νεύρων (VI έως XII)
bull Χαρακτηριστική η μεγάλη αύξηση της ΤΚΕ
bull Η MRICT αποτελεί εξέταση επιλογής
bull Θνητότητα 10-20 -gt 100bull Η σιπροφλοξασίνη (750mg x
2) επί 3 έως 12 μήνες θεραπεία εκλογής
χειρουργικός καθαρισμός των νεκρωμένων ιστών και βιοψία εν τω βάθει ιστών για καλλιέργειες
Νεκρωτικές λοιμώξεις δέρματος
Θανατηφόρες (20-50) θνητότητα
Πολυμικροβιακές S aureus anaerobes and Group A streptococci
Παρουσίαση Έντονος και συνεχής
πόνος νέκρωση δέρματος και φυσαλίδες αέρας στα μαλακά μόρια τοξική εικόνα γρήγορη επέκταση παρά τα αντιβιοτικά
Νεκρωτικές λοιμώξεις δέρματος Αντιμετώπιση
bull Χειρουργικός καθαρισμός όλων των νεκρωμένων ιστών
bull Εμπειρικό αντιβιοτικό σχήμα ndash piperacillintazobactam 45g IV every 6 hours
+ndash clindamycin 600-900mg IV every 8 hours
+
ndash vancomycin 15-20mgkg IV every 12 hoursndash Πιθανά και αντιψευδομοναδική fluoroquinolone ή
αμινογλυκοσίδη Fish DN Pendland SL Danziger LH Skin and Soft-Tissue Infections Dipiro et al Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach 7th Ed McGraw-Hill 20081899-1913
Νεκρωτική Απονευρωσίτιδα τύπου Ι Πολυμικροβιακή
bull Staphylococcus aureus
bull Streptococcus spp
bull Εντεροβακτηριακά (συχνότερα αν έχει πάρει αντιμικροβιακά το τελευταίο τρίμηνο)
bull Pseudomonas aeruginosa επί υδροθεραπείας
bull Αναερόβια
Κλινικά Ευρήματα
Πυρετός
Τοπικός πόνος
Συστηματική τοξικότητα
Αέρας στους ιστούς
Πύλη εισόδου προφανής
Σακχαρώδης διαβήτης
Γάγγραινα Fournier
bull νεκρωτική φασιίτιδα του οσχέου
bull Συνυπάρχει συνήθως λοίμωξη του δέρματος των όρχεων ουρολοίμωξη ή περιεδρικό απόστημα
bull Συνήθως πρόκειται για πολυμικροβιακή λοίμωξη από E Coli Pseudomonas StreptococcusS Aureus Bacteroides Clostridium Salmonella Klebsiella Enterococcus και αναερόβια
bull Ro αέρα υποδορίως στο 89
bull usαέρα στο υποδόριο και πάχυνση περιτονιών
bull Η θνητότητα είναι 15-52 Χειρουργικός καθαρισμός εντός 24 ωρών μειώνει την θνητότητα κατά 71
bull SOS Οι ασθενείς έχουν όψη βαρέως πάσχοντος
Fournier γάγγραιναΑντιμετώπιση
bull Αντιβιοτικά σχήματαbull Αμοξυκιλλίνηκλαβουλανικό αμπικιλλίνησουλμπακτάμη κεφαλοσπορίνη γrsquo
γενεάς + κλινδαμυκίνη ή μετρονιδαζόλη
bull Σιπροφλοξασίνη ή μοξιφλοξασίνη+μετρονιδαζόλη
bull Πιπερακιλλίνη-ταζομπακτάμη
bull Σε υψηλή υποψία σταφυλοκόκκων βανκομυκίνη τεϊκοπλανίνη δαπτομυκίνη
bull Ευρύς χειρουργικός καθαρισμός bull Το υπερβαρικό οξυγόνο είναι διφορούμενης
αποτελεσματικότητας αλλά πάντως η αυξημένη ιστική οξυγόνωση ίσως αναστρέφει την ισχαιμία και βελτιώνει την ανοσία
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ και ΣΔ
Συχνές σε διαβητικούς
bull Περιοδοντίτις
bull Πνευμονία και ΤΒC
bull πυελονεφρίτις κυστίτις περινεφρικό απόστημα
bull Βλεγγονοδερματικές μυκητίασεις
bull Λοιμώξεις μαλακών μορίων (και διαβητικό πόδι οστεομυελίτιδα)
bull Νεκρωτική μυοσίτις
Αποκλειστικά σε διαβητικούς
bull Κακοήθης εξωτερική ωτίτιςbull Ρινοεγκεφαλική μουρκομύκωση bull Εμφυσηματώδεις λοιμώξεις
( πυελονεφρίτις και χολοκυστίτις )bull Μαλακών μορίων
1048696 νεκρωτική φασιίτιδα
1048696 γάγγραινα Fournier
ΜΕΘΟΔΟΙ ΠΡΟΛΗΨΗΣ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ
Πρόληψη λοιμώξεων
bull Tight blood glucose control
Glycemic Measurement
ADA AACE
Average preprandial plasma glucose (mgdL)
70-130 lt110
Peak postprandial plasma glucose (mgdL)
lt180 lt140
HbA1C () lt7 lt65
American Diabetes Association Standard of Medical Care in Diabetes-2011 Diabetes Care 201134S11-S61The American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice for the Management of Diabetes Mellitus 2007 Endocr Pract 200713S3-S76
Πρόληψη λοιμώξεων
bull Επίτευξη στόχων χοληστερόλης και ΑΠ θα αποτρέψει περαιτέρω μικροαγγειακή και μακροαγγειακές επιβάρυνση ndash LDL lt 100mgdL ή lt70mgdL iσε ασθενεις με
καρδιαγγειακή νόσο (MI ΑΕΕ)ndash Τριγλυκερίδια lt 150mgdLndash HDL gt 40mgdL σε άντρες and gt50mgdL σε
γυναίκεςndash ΑΠ lt13080 mmHg
American Diabetes Association Standard of Medical Care in Diabetes-2011 Diabetes Care 201134S11-S61
Six Principles of Prevention of Foot Ulcers
1 Podiatric care
2 Pulse examination
3 Protective shoes
4 Pressure reduction
5 Prophylactic surgery
6 Patient Education
Πρόληψη ndashεκπαίδευση ασθενή
bull Περιποίηση άκρων bull Υποδήματα και κάλτσες bull Έλεγχος για φυσαλίδες
εκδορέςτραύματα bull Λάδια ενυδατικά λοσιόν
για αποφυγή ελκών
bull Καλή υγιεινή ουροποιητικούbull Εκκένωση της κύστης μετά
επαφήbull Επαρκή λήψη υγρών bull Αποφυγή σπερματοκτόνων bull Λήψη γιαουρτιού για
βακίλουςbull Εμβολιασμοί
Λοιμώξεις σε διαβητικούςΓενικές αρχές
Αναμένετε το χειρότερο και να είστε ευχαριστημένοι με ότι καλύτερο
Βαριές λοιμώξεις και με επιπλοκές είναι συχνέςo πνευμονία mdashgt αυξημένος κίνδυνος μικροβιαιμίας θανάτουo Χολοκυστίτιδαmdashgt εμφυσηματώδης o Πυελονεφρίτιδαmdashgt αποστήματα εμφυσηματώδη μορφή
νεκρωτική πυελίτιδα επιθετική αντιμετώπισηmdash θεραπεύετε νωρίς
επαγρύπνηση ndashσυνεχή προσεχτική παρακολούθηση
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΣΥΧΝΕΣ ΣΕ ΣΔ
Περιοδοντίτις
bull Κίνδυνος λοιμώξεων στο στόμα 2-4 φορές αυξημένος σε διαβητικούς
bull Προκαλεί απώλεια οδόντων και μειωμένη διατροφή
Λοιμώξεις αναπνευστικού
bull Αυξημένη συχνότητα λοιμώξεων από Staphylococcus aureus gram αρνητικά και Mycobacterium tuberculosis
bull Διαβητικοί παρουσιάζουν 3πλάσια πιθανότητα αποικισμού από Saureus στο ρινοφάρυγγα
bull Η κακή ρύθμιση του διαβήτη προδιαθέτει σε πνευμονιοκοκκική πνευμονία Μεταξύ των διαβητικών με πνευμονιοκοκκική πνευμονία η υπεργλυκαιμία είναι δείκτης κακής πρόγνωσης
Rueda AM et al J Infect 2010 60 99
Εμβολιασμός
TB και διαβητικοί
bull 2-8 φορές μεγαλύτερος κίνδυνος για πνευμονική φυματίωση
bull 4-14 φορές μεγαλύτερος κίνδυνος για αποτυχία αντι-ΤΒ αγωγής
Dooley K Chaisson RE Lancet Infect Dis 2009 9 737
bull Αύξηση της δόσης των σουλφονυριών μπορεί να χρειαστεί αν χορηγείται ριφαμπικίνη
bull Η φυματίωση χειροτερεύει τη γλυκαιμική ρύθμιση σε διαβητικούς ασθενείς
Λοιμώξεις Ουροποιητικού
Αυξημένη συχνότηταndash Κυστίτιδεςndash Πυελονεφρίτιςndash Ασυμπτωματική μικροβιουρία
Προδιαθεσικοί παράγοντες
Γλυκοζουρία
διαταραχές μη ειδικής κυτταρικής ανοσίας
προσκόλλησης των μικροοργανισμών στο ουροθήλιο
απέκκριση Tamm-Horsfall πρωτείνης
συμπτωματική βακτηριουρία
κυστίτιδα
bull Δυσουρία συχνοουρία υπογάστριο άλγος
bull Αίτιο Escherichia coli στο 85 των περιπτώσεων
bull Θεραπεία 7-14 daysbull Εμφυσηματώδη
κυστίτιδα -σπάνια εμφάνιση
πυελονεφρίτιδα
bull 4-5 φορές πιο συχνή σε διαβητικούς
bull Πυρετός ρίγος οσφυϊκό άλγος
bull uarr κίνδυνο επιπλοκών Νεφρικό απόστημα περινεφρικο απόστημα εμφυσηματώδη πυελονεφρίτιδα νεκρωτική πυελίτιδα
bull Ανεύρεση του ίδιου παθογόνου gt105 cfuml σε δυο διαδοχικές καλλιέργειες ούρων εντός μιας εβδομάδας με ή χωρίς πυουρία χωρίς συμπτώματα
bull Είναι 3-4 φορές πιο συχνή σε διαβητικές γυναίκες bull ΟΧΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑ
80 θα υποτροπιάσει μετά θεραπεία
δεν παρατηρείται σημαντική διαφορά στην επίπτωση πυελονεφρίτιδας ή νεφρικής βλάβης
ανάπτυξη ανθεκτικών μικροβίων στα αντιβιοτικά
Εξαίρεση έγκυες με μεταμόσχευση νεφρούπριν ουρολογικών επεμβάσεων
Am J Epidemiol 2005161557Diabetologia 2005481288Arch Inf Med 20061662222
ΚΑΝΤΙΝΤΙΑΣΗ
Στοματική Καντιντίαση
1
Στοματική Καντιντίαση
Κολπική
Καντιντίαση
Καντιντίαση Ουροποιητικού
παράτριμμαbull Φλεγμονή σε 2 στενά
εναποτιθέμενες επιφάνειες (πτυχές)
bull Μηκητιασική ή συχνά μικροβιακή ή ιογενής
bull Ερυθρές πλάκες ή πλάκες με βλατίδες
bull Dx Potassium hydroxide (KOH) test σε ξέσμα δέρματος
bull Rx miconazole clotrimazole ketoconazole
Λοιμώξεις από δερματόφυτα
bull Epidermophyton trichophyton microsporum
bull Ονομάζονται ανάλογα τη τοποθεσία λοίμωξης
bull Dx Potassium hydroxide (KOH) test
bull Rx αν τριχωτό κεφαλής- 6 εβδ terbinafine 250mg OD
bull Αλλού τοπικά αντιμυκητιασικά
Πυομυοσίτις
bull Βακτηριακή λοίμωξη σκελετικού μυ
bull Πιο συχνό παθογόνο SAureus
(πολυμικροβιακή σε ΣΔ)bull Χειρουργικός καθαρισμός και
αντισταφυλοκοκκικά αντιβιοτικά
bull Χαρακτηριστική η laquoξυλώδηςraquo υφή των προσβεβλημένων μυών και ο πόνος στο πρώτο στάδιο
18th March 2007
ID in Diabetes
23
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΚΑΙ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟ ΠΟΔΙ
Κίνδυνος απώλειας μέλους και ζωής του ασθενούς
Κάθε 30rdquo ένας ασθενής χάνει το κάτω του άκρο σε κάποιο μέρος του πλανήτη μας ως συνέπεια του ΔΙΑΒΗΤΗ
Ορισμός-Επιδημιολογία
bull Διαβητικό πόδι είναι το πόδι των ασθενών με διαβήτη που έχει ndash εξέλκωση
ndash λοίμωξη
ndash μεή καταστροφή των εν τω βάθει ιστών
bull με συνύπαρξη περιφερικής νευροπάθειας ήκαι ποικίλου βαθμού αρτηριοπάθεια των κάτω άκρων
bull Το διαβητικό πόδι παραμένει η πιο συχνή αιτία εισαγωγής στο νοσοκομείο ασθενών με ΣΔ
bull Κάθε έτος 4 εκ ασθενείς με ΣΔ θα παρουσιάσουν έλκος στο πόδι bull Κυτταρίτιδα 9 φορές πιο συχνή σε ΣΔ bull Οστεομυελίτιδα 12 φορές πιο συχνή
World Health Organization International Working Group on the Diabetic Foot 1999
FOOT ULCERS IN DIABETES
Precipitate 85 of amputations ldquoRule of 15rdquo
bull 15 of diabetes patients Foot ulcer in lifetime
bull 15 of foot ulcers Osteomyelitis
bull 15 of foot ulcers Amputation
Clinical Care of the Diabetic Foot 2005
Πολυπαραγοντική παθογένεια του διαβητικού ποδός
Περιφερική νευροπάθεια
Ατροφία των μικρών μυών του ποδός
Υπερκεράτωση στο πέλμα
Έλκος εκ πιέσεως
Λοίμωξη
Οστεομυελίτιδα
Τροφικές διαταραχέςτου δέρματος
Μικροαγγειοπάθεια
Αρτηριοπάθεια
Γάγγραινα
Απορρύθμιση του ΣΔ
28
Διάγνωση
bull Δύσκολη η διαφορική διάγνωση
ndash λοιμώδους vs μη λοιμώδους οστεοπάθεια ndash Λοιμώξεις μαλακών μορίων μόνο vs λοιμώξεις με
οστεομυελίτιδα
bull Οι περισσότεροι ασθενείς είναι απύρετοι και απουσιάζουν τοπικά αντιφλεγμονώδη σημεία
Κατάταξη του Διαβητικού Έλκους κατά Wagner
Βαθμός 0 Φυσιολογικό πόδι χωρίς έλκος
Βαθμός 1 Επιφανειακό έλκος
Βαθμός 2 Βαθύ έλκος
Βαθμός 3 Βαθύ έλκος με απόστημα και οστεομυελίτιδα
Βαθμός 4 Τοπική γάγγραινα
Βαθμός 5 Εκτεταμένη γάγγραινα σε όλο το πόδι
Classification
Foot ndash Infection Pathogens
Cellulitis without an open skin wound b-Hemolytic streptococcus and Staphylococcus aureus
Infected ulcer and antibiotic naive S aureus and b-hemolytic streptococcus
Infected ulcer that is chronic or was previously treated with antibiotic therapy
S aureus b-hemolytic streptococcus andEnterobacteriaceae
Ulcer that is macerated because of soaking Pseudomonas aeruginosa (often in combination with other organisms)
Long duration nonhealing wounds with prolonged broad-spectrum antibiotic therapy
Aerobic gram-positive cocci (S aureus coagulase-negative staphylococci and enterococci) diphtheroids EnterobacteriaceaePseudomonas species nonfermentative gram negative rods and possibly fungi
ldquoFetid footrdquo extensive necrosis or gangrene malodorous
Mixed aerobic gram-positive cocci including enterococci Enterobacteriaceae nonfermentative gram-negative rodsand obligate anaerobes
IDSA Guidelines for Diabetic Foot Infections CID 2004 39(1 Oct) 885-910
Παθογόνα σε λοιμώξεις διαβητικού ποδιού
1 2 3 4
Μικροβιακό φορτίο
Βαρύτητα
Βάθος
Νέκρωση
Αναερόβια
Αερόβια Gram αρνητικά
Αερόβια Gram θετικά
Παθογόνα αίτια
Υπάρχει οστεομυελίτιδα
Κλινική διάγνωση οστεομυελίτιδας
Παράγοντες κινδύνου
bull Εμφανές οστούν ή στυλεός που αγγίζει το οστούν
bull Διαστάσεις έλκους gt2 x 2cm
bull Παρουσία έλκους gt1-2 εβδομάδες
bull Η αποφόρτιση πιέσεων δεν συνοδεύεται από βελτίωση ενός μη
ισχαιμικού έλκους μετά από 6 εβδομάδες
bull Δάκτυλο με εικόνα ldquoλουκάνικουrdquo
bull Εάν υπάρχει ισχαιμία τα σημεία φλεγμονής μπορεί να είναι
Λοίμωξη
bull Probe to bone (+) - Οστεομυελίτιδα
Δάκτυλο με εικόνα ldquoλουκάνικουrdquo
Rajbhandari et al Diabet Med 2000 1774-77
Ποια είναι η καλύτερη μέθοδος για τη διάγνωση της οστεομυελίτιδας
ldquoGold standardrdquo βιοψία οστού και καλλιέργεια διαμέσου μη μολυσμένου ιστού
Λοίμωξη
bull MRI άκρου ποδός
Μύθοι σχετικά με την θεραπεία
bull Τα έλκη χωρίς λοίμωξη πρέπει να θεραπεύονται για να
επιταχύνουμε την επούλωση
bull Τα μολυσμένα έλκη πρέπει να θεραπεύονται μέχρι να
επουλωθούν
bull Να θεραπεύονται όλα τα παθογόνα που απομονώνονται στις
καλλιέργειες
bull Απαραίτητη η νοσηλεία των ασθενών
bull Μόνο ενδοφλέβια αγωγή
Είδος αντιμικροβιακής αγωγής
bull Σε ήπιες λοιμώξεις συχνά δεν είναι απαραίτητες οι καλλιέργειες
bull Έναρξη εμπειρικής αγωγής
bull Τροποποίηση μετά την λήψη των αποτελεσμάτων
ndash Απλούστευση εφόσον είναι δυνατόν
ndash Όχι αλλαγή εάν υπάρχει καλή κλινική ανταπόκριση
ndash Ευρύτερο φάσμα αντιμικροβιακής κάλυψης εάν υπάρχει πτωχή ανταπόκριση και οι
καλλιέργειες δεν ανέδειξαν παθογόνο
bull Επανεκτίμηση εάν υπάρχει πτωχή αντπόκριση ενώ ο ασθενής λαμβάνει την
κατάλληλη θεραπεία
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΚΑΤΕΞΟΧΗΝ ΣΕ ΣΔ
Εμφυσηματώδη πυελονεφρίτιδαbull Αποκλειστικώς σε ΣΔ (70-
90)bull Πιθανόν τα υψηλά επίπεδα
γλυκόζης στους ιστούς δημιουργούν ευνοϊκό laquoμικροπεριβάλλονraquo για μικρόβια που παράγουν αέρα
bull Ecoli (πιο συχνό) enterobacter klebsiella proteus streptococcus and candida
bull Παρατηρούνται σε γυναίκες gt60 ετών
bull Αέρας στην απλή Ro στο 85 των περιπτώσεων
bull CT scan εξέταση εκλογήςbull Θνητότητα υψηλή 60-80
μόνο με συντηρητική αντιμετώπιση
bull Θεραπεία είναι αντιβιοτικη αγωγή με διαδερματικη παροχέτευση
bull Νεφρεκτομή μπορεί να χρειάζεταιbull Η παρουσία ge2 παραγόντων
κινδύνου ισοδυναμεί με άμεση νεφρεκτομή (θρομβοπενεία οξεία νεφρική ανεπάρκεια βυθιότης shock)
Εμφυσηματώδη χολοκυστίτις
bull Σπάνια αλλά σοβαρή bull Παράγοντες κινδύνου σδ
άντρες χολολιθίαση χειρουργείο σε ενεργό λοίμωξη χοληφόρων
bull Αέρας στη χοληδόχο κύστη περιχολοκυστικά
bull Πολυμικροβιακή (gram αρνητικά αναερόβια)
bull Επιπλέκεται συχνά με διάτρηση ή γάγγραινα
er119testblogspotcom200709emphysematous αντιμικροβιακή αγωγή Χολοκυστεκτομή (άμεση)ΧολοκυστοστομίαΘνητότητα 15-25
Μουκορμύκωση ή Ζυγομύκωση
bull Μυκητιασική λοίμωξη από γένος mucorales (mucor rhizopus absidia) που ευρίσκεται παντού στη φύση κυρίως σε σάπια χόρτα και στο έδαφος
bull Μύκητας επιβιώνει σε περιβάλλον υψηλής πυκνότητας γλυκόζης και σε συνθήκες οξεωτικές λόγω Κετονικής Αναγωγάσης (Rhiropus)
bull Τα 23 των ασθενών έχουν Διαβήτη rarr Διαβητική κετοξέωση
bull Οι σπόροι διασπείρονται στον αέρα και εισπνέονται -gt παραρρίνοια εγκέφαλο
bull Ρινική συμφόρηση σκούρα αιματοβαφής ρινόροια ή επίσταξη ευαισθησία στα ιγμόρεια οπισθοβολβική κεφαλαλγία πυρετός
bull Επέκταση οιδήματος στο πρόσωπο και στον οφθαλμικό κόγχο θάμβος οράσεως διπλωπία τύφλωση
NEJM 1995333564NEJM 1995333564
Θνητότητα 25-60Θνητότητα 25-60
bull CT και MRI επιβεβαιώνουν διάγνωση
bull Βιοψίες χρώσεις Lactophenol-blue stain και KOH αναδεικνύουν τις υφές
bull Καλλιέργεια σε Sabouraud dextrose agar αναδεικνύει sporangia and rhizoids
CT Scan of brain
Fungal culture in SDA
Biopsy NEJM 1995 333564
Mucor Lactophenol-blue stainΔΙΑΓΝΩΣΗ
bull Ο χειρουργικός καθαρισμός πρέπει να είναι άμεσος ευρύς και όσο το δυνατόν επί υγιών ορίων
bull συχνά απαιτούνται ακρωτηριαστές επεμβάσεις όπως γναθεκτομή και εξόρυξη οφθαλμού
bull Αντιμυκητιασική αγωγή
Liposomal amphotericin B 7-10mgkg ΙV
Posaconazole 400mg12hourly rarr Μακροχρόνια
Έλεγχος παραγόντων υπεργλυκαιμία οξέωση
bull Τα τελευταία χρόνια στο πλαίσιο της θεραπείας εφαρμόζονται συνεδρίες με υπερβαρικό οξυγόνο είτε σε κλειστό θάλαμο είτε με μάσκα
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
bull 90 ασθενών είναι διαβητικοί
bull Κυτταρίτιδα εξελισσόμενη σε οστεομυελίτιδα της βάσης του κρανίου και του λιθοειδούς
bull Παθογένεια Η μικροαγγειοπάθεια του έξω ακουστικού πόρου στους ηλικιωμένους η αύξηση του pH στο έκκριμα του έξω ακουστικού πόρου και οι συχνές πλύσεις του έξω ακουστικού πόρου
bull Αίτια Pseudomonas aeruginosa (Aspergillus spp Staphylococcus aureus)
bull Έντονο νυχτερινό άλγος βαρηκοΐα ωτόρροια
bull Παρουσία χαρακτηριστικών κοκκιωμάτων στην ένωση χόνδρου-οστεΐνης μοίρας στον έξω ακουστικό πόρο
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
bull Η προσβολή προς την βάση του κρανίου και των οστών της κροταφογναθικής άρθρωσης οδηγούν σε παραλύσεις νεύρων (VI έως XII)
bull Χαρακτηριστική η μεγάλη αύξηση της ΤΚΕ
bull Η MRICT αποτελεί εξέταση επιλογής
bull Θνητότητα 10-20 -gt 100bull Η σιπροφλοξασίνη (750mg x
2) επί 3 έως 12 μήνες θεραπεία εκλογής
χειρουργικός καθαρισμός των νεκρωμένων ιστών και βιοψία εν τω βάθει ιστών για καλλιέργειες
Νεκρωτικές λοιμώξεις δέρματος
Θανατηφόρες (20-50) θνητότητα
Πολυμικροβιακές S aureus anaerobes and Group A streptococci
Παρουσίαση Έντονος και συνεχής
πόνος νέκρωση δέρματος και φυσαλίδες αέρας στα μαλακά μόρια τοξική εικόνα γρήγορη επέκταση παρά τα αντιβιοτικά
Νεκρωτικές λοιμώξεις δέρματος Αντιμετώπιση
bull Χειρουργικός καθαρισμός όλων των νεκρωμένων ιστών
bull Εμπειρικό αντιβιοτικό σχήμα ndash piperacillintazobactam 45g IV every 6 hours
+ndash clindamycin 600-900mg IV every 8 hours
+
ndash vancomycin 15-20mgkg IV every 12 hoursndash Πιθανά και αντιψευδομοναδική fluoroquinolone ή
αμινογλυκοσίδη Fish DN Pendland SL Danziger LH Skin and Soft-Tissue Infections Dipiro et al Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach 7th Ed McGraw-Hill 20081899-1913
Νεκρωτική Απονευρωσίτιδα τύπου Ι Πολυμικροβιακή
bull Staphylococcus aureus
bull Streptococcus spp
bull Εντεροβακτηριακά (συχνότερα αν έχει πάρει αντιμικροβιακά το τελευταίο τρίμηνο)
bull Pseudomonas aeruginosa επί υδροθεραπείας
bull Αναερόβια
Κλινικά Ευρήματα
Πυρετός
Τοπικός πόνος
Συστηματική τοξικότητα
Αέρας στους ιστούς
Πύλη εισόδου προφανής
Σακχαρώδης διαβήτης
Γάγγραινα Fournier
bull νεκρωτική φασιίτιδα του οσχέου
bull Συνυπάρχει συνήθως λοίμωξη του δέρματος των όρχεων ουρολοίμωξη ή περιεδρικό απόστημα
bull Συνήθως πρόκειται για πολυμικροβιακή λοίμωξη από E Coli Pseudomonas StreptococcusS Aureus Bacteroides Clostridium Salmonella Klebsiella Enterococcus και αναερόβια
bull Ro αέρα υποδορίως στο 89
bull usαέρα στο υποδόριο και πάχυνση περιτονιών
bull Η θνητότητα είναι 15-52 Χειρουργικός καθαρισμός εντός 24 ωρών μειώνει την θνητότητα κατά 71
bull SOS Οι ασθενείς έχουν όψη βαρέως πάσχοντος
Fournier γάγγραιναΑντιμετώπιση
bull Αντιβιοτικά σχήματαbull Αμοξυκιλλίνηκλαβουλανικό αμπικιλλίνησουλμπακτάμη κεφαλοσπορίνη γrsquo
γενεάς + κλινδαμυκίνη ή μετρονιδαζόλη
bull Σιπροφλοξασίνη ή μοξιφλοξασίνη+μετρονιδαζόλη
bull Πιπερακιλλίνη-ταζομπακτάμη
bull Σε υψηλή υποψία σταφυλοκόκκων βανκομυκίνη τεϊκοπλανίνη δαπτομυκίνη
bull Ευρύς χειρουργικός καθαρισμός bull Το υπερβαρικό οξυγόνο είναι διφορούμενης
αποτελεσματικότητας αλλά πάντως η αυξημένη ιστική οξυγόνωση ίσως αναστρέφει την ισχαιμία και βελτιώνει την ανοσία
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ και ΣΔ
Συχνές σε διαβητικούς
bull Περιοδοντίτις
bull Πνευμονία και ΤΒC
bull πυελονεφρίτις κυστίτις περινεφρικό απόστημα
bull Βλεγγονοδερματικές μυκητίασεις
bull Λοιμώξεις μαλακών μορίων (και διαβητικό πόδι οστεομυελίτιδα)
bull Νεκρωτική μυοσίτις
Αποκλειστικά σε διαβητικούς
bull Κακοήθης εξωτερική ωτίτιςbull Ρινοεγκεφαλική μουρκομύκωση bull Εμφυσηματώδεις λοιμώξεις
( πυελονεφρίτις και χολοκυστίτις )bull Μαλακών μορίων
1048696 νεκρωτική φασιίτιδα
1048696 γάγγραινα Fournier
ΜΕΘΟΔΟΙ ΠΡΟΛΗΨΗΣ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ
Πρόληψη λοιμώξεων
bull Tight blood glucose control
Glycemic Measurement
ADA AACE
Average preprandial plasma glucose (mgdL)
70-130 lt110
Peak postprandial plasma glucose (mgdL)
lt180 lt140
HbA1C () lt7 lt65
American Diabetes Association Standard of Medical Care in Diabetes-2011 Diabetes Care 201134S11-S61The American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice for the Management of Diabetes Mellitus 2007 Endocr Pract 200713S3-S76
Πρόληψη λοιμώξεων
bull Επίτευξη στόχων χοληστερόλης και ΑΠ θα αποτρέψει περαιτέρω μικροαγγειακή και μακροαγγειακές επιβάρυνση ndash LDL lt 100mgdL ή lt70mgdL iσε ασθενεις με
καρδιαγγειακή νόσο (MI ΑΕΕ)ndash Τριγλυκερίδια lt 150mgdLndash HDL gt 40mgdL σε άντρες and gt50mgdL σε
γυναίκεςndash ΑΠ lt13080 mmHg
American Diabetes Association Standard of Medical Care in Diabetes-2011 Diabetes Care 201134S11-S61
Six Principles of Prevention of Foot Ulcers
1 Podiatric care
2 Pulse examination
3 Protective shoes
4 Pressure reduction
5 Prophylactic surgery
6 Patient Education
Πρόληψη ndashεκπαίδευση ασθενή
bull Περιποίηση άκρων bull Υποδήματα και κάλτσες bull Έλεγχος για φυσαλίδες
εκδορέςτραύματα bull Λάδια ενυδατικά λοσιόν
για αποφυγή ελκών
bull Καλή υγιεινή ουροποιητικούbull Εκκένωση της κύστης μετά
επαφήbull Επαρκή λήψη υγρών bull Αποφυγή σπερματοκτόνων bull Λήψη γιαουρτιού για
βακίλουςbull Εμβολιασμοί
Λοιμώξεις σε διαβητικούςΓενικές αρχές
Αναμένετε το χειρότερο και να είστε ευχαριστημένοι με ότι καλύτερο
Βαριές λοιμώξεις και με επιπλοκές είναι συχνέςo πνευμονία mdashgt αυξημένος κίνδυνος μικροβιαιμίας θανάτουo Χολοκυστίτιδαmdashgt εμφυσηματώδης o Πυελονεφρίτιδαmdashgt αποστήματα εμφυσηματώδη μορφή
νεκρωτική πυελίτιδα επιθετική αντιμετώπισηmdash θεραπεύετε νωρίς
επαγρύπνηση ndashσυνεχή προσεχτική παρακολούθηση
Περιοδοντίτις
bull Κίνδυνος λοιμώξεων στο στόμα 2-4 φορές αυξημένος σε διαβητικούς
bull Προκαλεί απώλεια οδόντων και μειωμένη διατροφή
Λοιμώξεις αναπνευστικού
bull Αυξημένη συχνότητα λοιμώξεων από Staphylococcus aureus gram αρνητικά και Mycobacterium tuberculosis
bull Διαβητικοί παρουσιάζουν 3πλάσια πιθανότητα αποικισμού από Saureus στο ρινοφάρυγγα
bull Η κακή ρύθμιση του διαβήτη προδιαθέτει σε πνευμονιοκοκκική πνευμονία Μεταξύ των διαβητικών με πνευμονιοκοκκική πνευμονία η υπεργλυκαιμία είναι δείκτης κακής πρόγνωσης
Rueda AM et al J Infect 2010 60 99
Εμβολιασμός
TB και διαβητικοί
bull 2-8 φορές μεγαλύτερος κίνδυνος για πνευμονική φυματίωση
bull 4-14 φορές μεγαλύτερος κίνδυνος για αποτυχία αντι-ΤΒ αγωγής
Dooley K Chaisson RE Lancet Infect Dis 2009 9 737
bull Αύξηση της δόσης των σουλφονυριών μπορεί να χρειαστεί αν χορηγείται ριφαμπικίνη
bull Η φυματίωση χειροτερεύει τη γλυκαιμική ρύθμιση σε διαβητικούς ασθενείς
Λοιμώξεις Ουροποιητικού
Αυξημένη συχνότηταndash Κυστίτιδεςndash Πυελονεφρίτιςndash Ασυμπτωματική μικροβιουρία
Προδιαθεσικοί παράγοντες
Γλυκοζουρία
διαταραχές μη ειδικής κυτταρικής ανοσίας
προσκόλλησης των μικροοργανισμών στο ουροθήλιο
απέκκριση Tamm-Horsfall πρωτείνης
συμπτωματική βακτηριουρία
κυστίτιδα
bull Δυσουρία συχνοουρία υπογάστριο άλγος
bull Αίτιο Escherichia coli στο 85 των περιπτώσεων
bull Θεραπεία 7-14 daysbull Εμφυσηματώδη
κυστίτιδα -σπάνια εμφάνιση
πυελονεφρίτιδα
bull 4-5 φορές πιο συχνή σε διαβητικούς
bull Πυρετός ρίγος οσφυϊκό άλγος
bull uarr κίνδυνο επιπλοκών Νεφρικό απόστημα περινεφρικο απόστημα εμφυσηματώδη πυελονεφρίτιδα νεκρωτική πυελίτιδα
bull Ανεύρεση του ίδιου παθογόνου gt105 cfuml σε δυο διαδοχικές καλλιέργειες ούρων εντός μιας εβδομάδας με ή χωρίς πυουρία χωρίς συμπτώματα
bull Είναι 3-4 φορές πιο συχνή σε διαβητικές γυναίκες bull ΟΧΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑ
80 θα υποτροπιάσει μετά θεραπεία
δεν παρατηρείται σημαντική διαφορά στην επίπτωση πυελονεφρίτιδας ή νεφρικής βλάβης
ανάπτυξη ανθεκτικών μικροβίων στα αντιβιοτικά
Εξαίρεση έγκυες με μεταμόσχευση νεφρούπριν ουρολογικών επεμβάσεων
Am J Epidemiol 2005161557Diabetologia 2005481288Arch Inf Med 20061662222
ΚΑΝΤΙΝΤΙΑΣΗ
Στοματική Καντιντίαση
1
Στοματική Καντιντίαση
Κολπική
Καντιντίαση
Καντιντίαση Ουροποιητικού
παράτριμμαbull Φλεγμονή σε 2 στενά
εναποτιθέμενες επιφάνειες (πτυχές)
bull Μηκητιασική ή συχνά μικροβιακή ή ιογενής
bull Ερυθρές πλάκες ή πλάκες με βλατίδες
bull Dx Potassium hydroxide (KOH) test σε ξέσμα δέρματος
bull Rx miconazole clotrimazole ketoconazole
Λοιμώξεις από δερματόφυτα
bull Epidermophyton trichophyton microsporum
bull Ονομάζονται ανάλογα τη τοποθεσία λοίμωξης
bull Dx Potassium hydroxide (KOH) test
bull Rx αν τριχωτό κεφαλής- 6 εβδ terbinafine 250mg OD
bull Αλλού τοπικά αντιμυκητιασικά
Πυομυοσίτις
bull Βακτηριακή λοίμωξη σκελετικού μυ
bull Πιο συχνό παθογόνο SAureus
(πολυμικροβιακή σε ΣΔ)bull Χειρουργικός καθαρισμός και
αντισταφυλοκοκκικά αντιβιοτικά
bull Χαρακτηριστική η laquoξυλώδηςraquo υφή των προσβεβλημένων μυών και ο πόνος στο πρώτο στάδιο
18th March 2007
ID in Diabetes
23
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΚΑΙ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟ ΠΟΔΙ
Κίνδυνος απώλειας μέλους και ζωής του ασθενούς
Κάθε 30rdquo ένας ασθενής χάνει το κάτω του άκρο σε κάποιο μέρος του πλανήτη μας ως συνέπεια του ΔΙΑΒΗΤΗ
Ορισμός-Επιδημιολογία
bull Διαβητικό πόδι είναι το πόδι των ασθενών με διαβήτη που έχει ndash εξέλκωση
ndash λοίμωξη
ndash μεή καταστροφή των εν τω βάθει ιστών
bull με συνύπαρξη περιφερικής νευροπάθειας ήκαι ποικίλου βαθμού αρτηριοπάθεια των κάτω άκρων
bull Το διαβητικό πόδι παραμένει η πιο συχνή αιτία εισαγωγής στο νοσοκομείο ασθενών με ΣΔ
bull Κάθε έτος 4 εκ ασθενείς με ΣΔ θα παρουσιάσουν έλκος στο πόδι bull Κυτταρίτιδα 9 φορές πιο συχνή σε ΣΔ bull Οστεομυελίτιδα 12 φορές πιο συχνή
World Health Organization International Working Group on the Diabetic Foot 1999
FOOT ULCERS IN DIABETES
Precipitate 85 of amputations ldquoRule of 15rdquo
bull 15 of diabetes patients Foot ulcer in lifetime
bull 15 of foot ulcers Osteomyelitis
bull 15 of foot ulcers Amputation
Clinical Care of the Diabetic Foot 2005
Πολυπαραγοντική παθογένεια του διαβητικού ποδός
Περιφερική νευροπάθεια
Ατροφία των μικρών μυών του ποδός
Υπερκεράτωση στο πέλμα
Έλκος εκ πιέσεως
Λοίμωξη
Οστεομυελίτιδα
Τροφικές διαταραχέςτου δέρματος
Μικροαγγειοπάθεια
Αρτηριοπάθεια
Γάγγραινα
Απορρύθμιση του ΣΔ
28
Διάγνωση
bull Δύσκολη η διαφορική διάγνωση
ndash λοιμώδους vs μη λοιμώδους οστεοπάθεια ndash Λοιμώξεις μαλακών μορίων μόνο vs λοιμώξεις με
οστεομυελίτιδα
bull Οι περισσότεροι ασθενείς είναι απύρετοι και απουσιάζουν τοπικά αντιφλεγμονώδη σημεία
Κατάταξη του Διαβητικού Έλκους κατά Wagner
Βαθμός 0 Φυσιολογικό πόδι χωρίς έλκος
Βαθμός 1 Επιφανειακό έλκος
Βαθμός 2 Βαθύ έλκος
Βαθμός 3 Βαθύ έλκος με απόστημα και οστεομυελίτιδα
Βαθμός 4 Τοπική γάγγραινα
Βαθμός 5 Εκτεταμένη γάγγραινα σε όλο το πόδι
Classification
Foot ndash Infection Pathogens
Cellulitis without an open skin wound b-Hemolytic streptococcus and Staphylococcus aureus
Infected ulcer and antibiotic naive S aureus and b-hemolytic streptococcus
Infected ulcer that is chronic or was previously treated with antibiotic therapy
S aureus b-hemolytic streptococcus andEnterobacteriaceae
Ulcer that is macerated because of soaking Pseudomonas aeruginosa (often in combination with other organisms)
Long duration nonhealing wounds with prolonged broad-spectrum antibiotic therapy
Aerobic gram-positive cocci (S aureus coagulase-negative staphylococci and enterococci) diphtheroids EnterobacteriaceaePseudomonas species nonfermentative gram negative rods and possibly fungi
ldquoFetid footrdquo extensive necrosis or gangrene malodorous
Mixed aerobic gram-positive cocci including enterococci Enterobacteriaceae nonfermentative gram-negative rodsand obligate anaerobes
IDSA Guidelines for Diabetic Foot Infections CID 2004 39(1 Oct) 885-910
Παθογόνα σε λοιμώξεις διαβητικού ποδιού
1 2 3 4
Μικροβιακό φορτίο
Βαρύτητα
Βάθος
Νέκρωση
Αναερόβια
Αερόβια Gram αρνητικά
Αερόβια Gram θετικά
Παθογόνα αίτια
Υπάρχει οστεομυελίτιδα
Κλινική διάγνωση οστεομυελίτιδας
Παράγοντες κινδύνου
bull Εμφανές οστούν ή στυλεός που αγγίζει το οστούν
bull Διαστάσεις έλκους gt2 x 2cm
bull Παρουσία έλκους gt1-2 εβδομάδες
bull Η αποφόρτιση πιέσεων δεν συνοδεύεται από βελτίωση ενός μη
ισχαιμικού έλκους μετά από 6 εβδομάδες
bull Δάκτυλο με εικόνα ldquoλουκάνικουrdquo
bull Εάν υπάρχει ισχαιμία τα σημεία φλεγμονής μπορεί να είναι
Λοίμωξη
bull Probe to bone (+) - Οστεομυελίτιδα
Δάκτυλο με εικόνα ldquoλουκάνικουrdquo
Rajbhandari et al Diabet Med 2000 1774-77
Ποια είναι η καλύτερη μέθοδος για τη διάγνωση της οστεομυελίτιδας
ldquoGold standardrdquo βιοψία οστού και καλλιέργεια διαμέσου μη μολυσμένου ιστού
Λοίμωξη
bull MRI άκρου ποδός
Μύθοι σχετικά με την θεραπεία
bull Τα έλκη χωρίς λοίμωξη πρέπει να θεραπεύονται για να
επιταχύνουμε την επούλωση
bull Τα μολυσμένα έλκη πρέπει να θεραπεύονται μέχρι να
επουλωθούν
bull Να θεραπεύονται όλα τα παθογόνα που απομονώνονται στις
καλλιέργειες
bull Απαραίτητη η νοσηλεία των ασθενών
bull Μόνο ενδοφλέβια αγωγή
Είδος αντιμικροβιακής αγωγής
bull Σε ήπιες λοιμώξεις συχνά δεν είναι απαραίτητες οι καλλιέργειες
bull Έναρξη εμπειρικής αγωγής
bull Τροποποίηση μετά την λήψη των αποτελεσμάτων
ndash Απλούστευση εφόσον είναι δυνατόν
ndash Όχι αλλαγή εάν υπάρχει καλή κλινική ανταπόκριση
ndash Ευρύτερο φάσμα αντιμικροβιακής κάλυψης εάν υπάρχει πτωχή ανταπόκριση και οι
καλλιέργειες δεν ανέδειξαν παθογόνο
bull Επανεκτίμηση εάν υπάρχει πτωχή αντπόκριση ενώ ο ασθενής λαμβάνει την
κατάλληλη θεραπεία
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΚΑΤΕΞΟΧΗΝ ΣΕ ΣΔ
Εμφυσηματώδη πυελονεφρίτιδαbull Αποκλειστικώς σε ΣΔ (70-
90)bull Πιθανόν τα υψηλά επίπεδα
γλυκόζης στους ιστούς δημιουργούν ευνοϊκό laquoμικροπεριβάλλονraquo για μικρόβια που παράγουν αέρα
bull Ecoli (πιο συχνό) enterobacter klebsiella proteus streptococcus and candida
bull Παρατηρούνται σε γυναίκες gt60 ετών
bull Αέρας στην απλή Ro στο 85 των περιπτώσεων
bull CT scan εξέταση εκλογήςbull Θνητότητα υψηλή 60-80
μόνο με συντηρητική αντιμετώπιση
bull Θεραπεία είναι αντιβιοτικη αγωγή με διαδερματικη παροχέτευση
bull Νεφρεκτομή μπορεί να χρειάζεταιbull Η παρουσία ge2 παραγόντων
κινδύνου ισοδυναμεί με άμεση νεφρεκτομή (θρομβοπενεία οξεία νεφρική ανεπάρκεια βυθιότης shock)
Εμφυσηματώδη χολοκυστίτις
bull Σπάνια αλλά σοβαρή bull Παράγοντες κινδύνου σδ
άντρες χολολιθίαση χειρουργείο σε ενεργό λοίμωξη χοληφόρων
bull Αέρας στη χοληδόχο κύστη περιχολοκυστικά
bull Πολυμικροβιακή (gram αρνητικά αναερόβια)
bull Επιπλέκεται συχνά με διάτρηση ή γάγγραινα
er119testblogspotcom200709emphysematous αντιμικροβιακή αγωγή Χολοκυστεκτομή (άμεση)ΧολοκυστοστομίαΘνητότητα 15-25
Μουκορμύκωση ή Ζυγομύκωση
bull Μυκητιασική λοίμωξη από γένος mucorales (mucor rhizopus absidia) που ευρίσκεται παντού στη φύση κυρίως σε σάπια χόρτα και στο έδαφος
bull Μύκητας επιβιώνει σε περιβάλλον υψηλής πυκνότητας γλυκόζης και σε συνθήκες οξεωτικές λόγω Κετονικής Αναγωγάσης (Rhiropus)
bull Τα 23 των ασθενών έχουν Διαβήτη rarr Διαβητική κετοξέωση
bull Οι σπόροι διασπείρονται στον αέρα και εισπνέονται -gt παραρρίνοια εγκέφαλο
bull Ρινική συμφόρηση σκούρα αιματοβαφής ρινόροια ή επίσταξη ευαισθησία στα ιγμόρεια οπισθοβολβική κεφαλαλγία πυρετός
bull Επέκταση οιδήματος στο πρόσωπο και στον οφθαλμικό κόγχο θάμβος οράσεως διπλωπία τύφλωση
NEJM 1995333564NEJM 1995333564
Θνητότητα 25-60Θνητότητα 25-60
bull CT και MRI επιβεβαιώνουν διάγνωση
bull Βιοψίες χρώσεις Lactophenol-blue stain και KOH αναδεικνύουν τις υφές
bull Καλλιέργεια σε Sabouraud dextrose agar αναδεικνύει sporangia and rhizoids
CT Scan of brain
Fungal culture in SDA
Biopsy NEJM 1995 333564
Mucor Lactophenol-blue stainΔΙΑΓΝΩΣΗ
bull Ο χειρουργικός καθαρισμός πρέπει να είναι άμεσος ευρύς και όσο το δυνατόν επί υγιών ορίων
bull συχνά απαιτούνται ακρωτηριαστές επεμβάσεις όπως γναθεκτομή και εξόρυξη οφθαλμού
bull Αντιμυκητιασική αγωγή
Liposomal amphotericin B 7-10mgkg ΙV
Posaconazole 400mg12hourly rarr Μακροχρόνια
Έλεγχος παραγόντων υπεργλυκαιμία οξέωση
bull Τα τελευταία χρόνια στο πλαίσιο της θεραπείας εφαρμόζονται συνεδρίες με υπερβαρικό οξυγόνο είτε σε κλειστό θάλαμο είτε με μάσκα
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
bull 90 ασθενών είναι διαβητικοί
bull Κυτταρίτιδα εξελισσόμενη σε οστεομυελίτιδα της βάσης του κρανίου και του λιθοειδούς
bull Παθογένεια Η μικροαγγειοπάθεια του έξω ακουστικού πόρου στους ηλικιωμένους η αύξηση του pH στο έκκριμα του έξω ακουστικού πόρου και οι συχνές πλύσεις του έξω ακουστικού πόρου
bull Αίτια Pseudomonas aeruginosa (Aspergillus spp Staphylococcus aureus)
bull Έντονο νυχτερινό άλγος βαρηκοΐα ωτόρροια
bull Παρουσία χαρακτηριστικών κοκκιωμάτων στην ένωση χόνδρου-οστεΐνης μοίρας στον έξω ακουστικό πόρο
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
bull Η προσβολή προς την βάση του κρανίου και των οστών της κροταφογναθικής άρθρωσης οδηγούν σε παραλύσεις νεύρων (VI έως XII)
bull Χαρακτηριστική η μεγάλη αύξηση της ΤΚΕ
bull Η MRICT αποτελεί εξέταση επιλογής
bull Θνητότητα 10-20 -gt 100bull Η σιπροφλοξασίνη (750mg x
2) επί 3 έως 12 μήνες θεραπεία εκλογής
χειρουργικός καθαρισμός των νεκρωμένων ιστών και βιοψία εν τω βάθει ιστών για καλλιέργειες
Νεκρωτικές λοιμώξεις δέρματος
Θανατηφόρες (20-50) θνητότητα
Πολυμικροβιακές S aureus anaerobes and Group A streptococci
Παρουσίαση Έντονος και συνεχής
πόνος νέκρωση δέρματος και φυσαλίδες αέρας στα μαλακά μόρια τοξική εικόνα γρήγορη επέκταση παρά τα αντιβιοτικά
Νεκρωτικές λοιμώξεις δέρματος Αντιμετώπιση
bull Χειρουργικός καθαρισμός όλων των νεκρωμένων ιστών
bull Εμπειρικό αντιβιοτικό σχήμα ndash piperacillintazobactam 45g IV every 6 hours
+ndash clindamycin 600-900mg IV every 8 hours
+
ndash vancomycin 15-20mgkg IV every 12 hoursndash Πιθανά και αντιψευδομοναδική fluoroquinolone ή
αμινογλυκοσίδη Fish DN Pendland SL Danziger LH Skin and Soft-Tissue Infections Dipiro et al Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach 7th Ed McGraw-Hill 20081899-1913
Νεκρωτική Απονευρωσίτιδα τύπου Ι Πολυμικροβιακή
bull Staphylococcus aureus
bull Streptococcus spp
bull Εντεροβακτηριακά (συχνότερα αν έχει πάρει αντιμικροβιακά το τελευταίο τρίμηνο)
bull Pseudomonas aeruginosa επί υδροθεραπείας
bull Αναερόβια
Κλινικά Ευρήματα
Πυρετός
Τοπικός πόνος
Συστηματική τοξικότητα
Αέρας στους ιστούς
Πύλη εισόδου προφανής
Σακχαρώδης διαβήτης
Γάγγραινα Fournier
bull νεκρωτική φασιίτιδα του οσχέου
bull Συνυπάρχει συνήθως λοίμωξη του δέρματος των όρχεων ουρολοίμωξη ή περιεδρικό απόστημα
bull Συνήθως πρόκειται για πολυμικροβιακή λοίμωξη από E Coli Pseudomonas StreptococcusS Aureus Bacteroides Clostridium Salmonella Klebsiella Enterococcus και αναερόβια
bull Ro αέρα υποδορίως στο 89
bull usαέρα στο υποδόριο και πάχυνση περιτονιών
bull Η θνητότητα είναι 15-52 Χειρουργικός καθαρισμός εντός 24 ωρών μειώνει την θνητότητα κατά 71
bull SOS Οι ασθενείς έχουν όψη βαρέως πάσχοντος
Fournier γάγγραιναΑντιμετώπιση
bull Αντιβιοτικά σχήματαbull Αμοξυκιλλίνηκλαβουλανικό αμπικιλλίνησουλμπακτάμη κεφαλοσπορίνη γrsquo
γενεάς + κλινδαμυκίνη ή μετρονιδαζόλη
bull Σιπροφλοξασίνη ή μοξιφλοξασίνη+μετρονιδαζόλη
bull Πιπερακιλλίνη-ταζομπακτάμη
bull Σε υψηλή υποψία σταφυλοκόκκων βανκομυκίνη τεϊκοπλανίνη δαπτομυκίνη
bull Ευρύς χειρουργικός καθαρισμός bull Το υπερβαρικό οξυγόνο είναι διφορούμενης
αποτελεσματικότητας αλλά πάντως η αυξημένη ιστική οξυγόνωση ίσως αναστρέφει την ισχαιμία και βελτιώνει την ανοσία
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ και ΣΔ
Συχνές σε διαβητικούς
bull Περιοδοντίτις
bull Πνευμονία και ΤΒC
bull πυελονεφρίτις κυστίτις περινεφρικό απόστημα
bull Βλεγγονοδερματικές μυκητίασεις
bull Λοιμώξεις μαλακών μορίων (και διαβητικό πόδι οστεομυελίτιδα)
bull Νεκρωτική μυοσίτις
Αποκλειστικά σε διαβητικούς
bull Κακοήθης εξωτερική ωτίτιςbull Ρινοεγκεφαλική μουρκομύκωση bull Εμφυσηματώδεις λοιμώξεις
( πυελονεφρίτις και χολοκυστίτις )bull Μαλακών μορίων
1048696 νεκρωτική φασιίτιδα
1048696 γάγγραινα Fournier
ΜΕΘΟΔΟΙ ΠΡΟΛΗΨΗΣ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ
Πρόληψη λοιμώξεων
bull Tight blood glucose control
Glycemic Measurement
ADA AACE
Average preprandial plasma glucose (mgdL)
70-130 lt110
Peak postprandial plasma glucose (mgdL)
lt180 lt140
HbA1C () lt7 lt65
American Diabetes Association Standard of Medical Care in Diabetes-2011 Diabetes Care 201134S11-S61The American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice for the Management of Diabetes Mellitus 2007 Endocr Pract 200713S3-S76
Πρόληψη λοιμώξεων
bull Επίτευξη στόχων χοληστερόλης και ΑΠ θα αποτρέψει περαιτέρω μικροαγγειακή και μακροαγγειακές επιβάρυνση ndash LDL lt 100mgdL ή lt70mgdL iσε ασθενεις με
καρδιαγγειακή νόσο (MI ΑΕΕ)ndash Τριγλυκερίδια lt 150mgdLndash HDL gt 40mgdL σε άντρες and gt50mgdL σε
γυναίκεςndash ΑΠ lt13080 mmHg
American Diabetes Association Standard of Medical Care in Diabetes-2011 Diabetes Care 201134S11-S61
Six Principles of Prevention of Foot Ulcers
1 Podiatric care
2 Pulse examination
3 Protective shoes
4 Pressure reduction
5 Prophylactic surgery
6 Patient Education
Πρόληψη ndashεκπαίδευση ασθενή
bull Περιποίηση άκρων bull Υποδήματα και κάλτσες bull Έλεγχος για φυσαλίδες
εκδορέςτραύματα bull Λάδια ενυδατικά λοσιόν
για αποφυγή ελκών
bull Καλή υγιεινή ουροποιητικούbull Εκκένωση της κύστης μετά
επαφήbull Επαρκή λήψη υγρών bull Αποφυγή σπερματοκτόνων bull Λήψη γιαουρτιού για
βακίλουςbull Εμβολιασμοί
Λοιμώξεις σε διαβητικούςΓενικές αρχές
Αναμένετε το χειρότερο και να είστε ευχαριστημένοι με ότι καλύτερο
Βαριές λοιμώξεις και με επιπλοκές είναι συχνέςo πνευμονία mdashgt αυξημένος κίνδυνος μικροβιαιμίας θανάτουo Χολοκυστίτιδαmdashgt εμφυσηματώδης o Πυελονεφρίτιδαmdashgt αποστήματα εμφυσηματώδη μορφή
νεκρωτική πυελίτιδα επιθετική αντιμετώπισηmdash θεραπεύετε νωρίς
επαγρύπνηση ndashσυνεχή προσεχτική παρακολούθηση
Λοιμώξεις αναπνευστικού
bull Αυξημένη συχνότητα λοιμώξεων από Staphylococcus aureus gram αρνητικά και Mycobacterium tuberculosis
bull Διαβητικοί παρουσιάζουν 3πλάσια πιθανότητα αποικισμού από Saureus στο ρινοφάρυγγα
bull Η κακή ρύθμιση του διαβήτη προδιαθέτει σε πνευμονιοκοκκική πνευμονία Μεταξύ των διαβητικών με πνευμονιοκοκκική πνευμονία η υπεργλυκαιμία είναι δείκτης κακής πρόγνωσης
Rueda AM et al J Infect 2010 60 99
Εμβολιασμός
TB και διαβητικοί
bull 2-8 φορές μεγαλύτερος κίνδυνος για πνευμονική φυματίωση
bull 4-14 φορές μεγαλύτερος κίνδυνος για αποτυχία αντι-ΤΒ αγωγής
Dooley K Chaisson RE Lancet Infect Dis 2009 9 737
bull Αύξηση της δόσης των σουλφονυριών μπορεί να χρειαστεί αν χορηγείται ριφαμπικίνη
bull Η φυματίωση χειροτερεύει τη γλυκαιμική ρύθμιση σε διαβητικούς ασθενείς
Λοιμώξεις Ουροποιητικού
Αυξημένη συχνότηταndash Κυστίτιδεςndash Πυελονεφρίτιςndash Ασυμπτωματική μικροβιουρία
Προδιαθεσικοί παράγοντες
Γλυκοζουρία
διαταραχές μη ειδικής κυτταρικής ανοσίας
προσκόλλησης των μικροοργανισμών στο ουροθήλιο
απέκκριση Tamm-Horsfall πρωτείνης
συμπτωματική βακτηριουρία
κυστίτιδα
bull Δυσουρία συχνοουρία υπογάστριο άλγος
bull Αίτιο Escherichia coli στο 85 των περιπτώσεων
bull Θεραπεία 7-14 daysbull Εμφυσηματώδη
κυστίτιδα -σπάνια εμφάνιση
πυελονεφρίτιδα
bull 4-5 φορές πιο συχνή σε διαβητικούς
bull Πυρετός ρίγος οσφυϊκό άλγος
bull uarr κίνδυνο επιπλοκών Νεφρικό απόστημα περινεφρικο απόστημα εμφυσηματώδη πυελονεφρίτιδα νεκρωτική πυελίτιδα
bull Ανεύρεση του ίδιου παθογόνου gt105 cfuml σε δυο διαδοχικές καλλιέργειες ούρων εντός μιας εβδομάδας με ή χωρίς πυουρία χωρίς συμπτώματα
bull Είναι 3-4 φορές πιο συχνή σε διαβητικές γυναίκες bull ΟΧΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑ
80 θα υποτροπιάσει μετά θεραπεία
δεν παρατηρείται σημαντική διαφορά στην επίπτωση πυελονεφρίτιδας ή νεφρικής βλάβης
ανάπτυξη ανθεκτικών μικροβίων στα αντιβιοτικά
Εξαίρεση έγκυες με μεταμόσχευση νεφρούπριν ουρολογικών επεμβάσεων
Am J Epidemiol 2005161557Diabetologia 2005481288Arch Inf Med 20061662222
ΚΑΝΤΙΝΤΙΑΣΗ
Στοματική Καντιντίαση
1
Στοματική Καντιντίαση
Κολπική
Καντιντίαση
Καντιντίαση Ουροποιητικού
παράτριμμαbull Φλεγμονή σε 2 στενά
εναποτιθέμενες επιφάνειες (πτυχές)
bull Μηκητιασική ή συχνά μικροβιακή ή ιογενής
bull Ερυθρές πλάκες ή πλάκες με βλατίδες
bull Dx Potassium hydroxide (KOH) test σε ξέσμα δέρματος
bull Rx miconazole clotrimazole ketoconazole
Λοιμώξεις από δερματόφυτα
bull Epidermophyton trichophyton microsporum
bull Ονομάζονται ανάλογα τη τοποθεσία λοίμωξης
bull Dx Potassium hydroxide (KOH) test
bull Rx αν τριχωτό κεφαλής- 6 εβδ terbinafine 250mg OD
bull Αλλού τοπικά αντιμυκητιασικά
Πυομυοσίτις
bull Βακτηριακή λοίμωξη σκελετικού μυ
bull Πιο συχνό παθογόνο SAureus
(πολυμικροβιακή σε ΣΔ)bull Χειρουργικός καθαρισμός και
αντισταφυλοκοκκικά αντιβιοτικά
bull Χαρακτηριστική η laquoξυλώδηςraquo υφή των προσβεβλημένων μυών και ο πόνος στο πρώτο στάδιο
18th March 2007
ID in Diabetes
23
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΚΑΙ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟ ΠΟΔΙ
Κίνδυνος απώλειας μέλους και ζωής του ασθενούς
Κάθε 30rdquo ένας ασθενής χάνει το κάτω του άκρο σε κάποιο μέρος του πλανήτη μας ως συνέπεια του ΔΙΑΒΗΤΗ
Ορισμός-Επιδημιολογία
bull Διαβητικό πόδι είναι το πόδι των ασθενών με διαβήτη που έχει ndash εξέλκωση
ndash λοίμωξη
ndash μεή καταστροφή των εν τω βάθει ιστών
bull με συνύπαρξη περιφερικής νευροπάθειας ήκαι ποικίλου βαθμού αρτηριοπάθεια των κάτω άκρων
bull Το διαβητικό πόδι παραμένει η πιο συχνή αιτία εισαγωγής στο νοσοκομείο ασθενών με ΣΔ
bull Κάθε έτος 4 εκ ασθενείς με ΣΔ θα παρουσιάσουν έλκος στο πόδι bull Κυτταρίτιδα 9 φορές πιο συχνή σε ΣΔ bull Οστεομυελίτιδα 12 φορές πιο συχνή
World Health Organization International Working Group on the Diabetic Foot 1999
FOOT ULCERS IN DIABETES
Precipitate 85 of amputations ldquoRule of 15rdquo
bull 15 of diabetes patients Foot ulcer in lifetime
bull 15 of foot ulcers Osteomyelitis
bull 15 of foot ulcers Amputation
Clinical Care of the Diabetic Foot 2005
Πολυπαραγοντική παθογένεια του διαβητικού ποδός
Περιφερική νευροπάθεια
Ατροφία των μικρών μυών του ποδός
Υπερκεράτωση στο πέλμα
Έλκος εκ πιέσεως
Λοίμωξη
Οστεομυελίτιδα
Τροφικές διαταραχέςτου δέρματος
Μικροαγγειοπάθεια
Αρτηριοπάθεια
Γάγγραινα
Απορρύθμιση του ΣΔ
28
Διάγνωση
bull Δύσκολη η διαφορική διάγνωση
ndash λοιμώδους vs μη λοιμώδους οστεοπάθεια ndash Λοιμώξεις μαλακών μορίων μόνο vs λοιμώξεις με
οστεομυελίτιδα
bull Οι περισσότεροι ασθενείς είναι απύρετοι και απουσιάζουν τοπικά αντιφλεγμονώδη σημεία
Κατάταξη του Διαβητικού Έλκους κατά Wagner
Βαθμός 0 Φυσιολογικό πόδι χωρίς έλκος
Βαθμός 1 Επιφανειακό έλκος
Βαθμός 2 Βαθύ έλκος
Βαθμός 3 Βαθύ έλκος με απόστημα και οστεομυελίτιδα
Βαθμός 4 Τοπική γάγγραινα
Βαθμός 5 Εκτεταμένη γάγγραινα σε όλο το πόδι
Classification
Foot ndash Infection Pathogens
Cellulitis without an open skin wound b-Hemolytic streptococcus and Staphylococcus aureus
Infected ulcer and antibiotic naive S aureus and b-hemolytic streptococcus
Infected ulcer that is chronic or was previously treated with antibiotic therapy
S aureus b-hemolytic streptococcus andEnterobacteriaceae
Ulcer that is macerated because of soaking Pseudomonas aeruginosa (often in combination with other organisms)
Long duration nonhealing wounds with prolonged broad-spectrum antibiotic therapy
Aerobic gram-positive cocci (S aureus coagulase-negative staphylococci and enterococci) diphtheroids EnterobacteriaceaePseudomonas species nonfermentative gram negative rods and possibly fungi
ldquoFetid footrdquo extensive necrosis or gangrene malodorous
Mixed aerobic gram-positive cocci including enterococci Enterobacteriaceae nonfermentative gram-negative rodsand obligate anaerobes
IDSA Guidelines for Diabetic Foot Infections CID 2004 39(1 Oct) 885-910
Παθογόνα σε λοιμώξεις διαβητικού ποδιού
1 2 3 4
Μικροβιακό φορτίο
Βαρύτητα
Βάθος
Νέκρωση
Αναερόβια
Αερόβια Gram αρνητικά
Αερόβια Gram θετικά
Παθογόνα αίτια
Υπάρχει οστεομυελίτιδα
Κλινική διάγνωση οστεομυελίτιδας
Παράγοντες κινδύνου
bull Εμφανές οστούν ή στυλεός που αγγίζει το οστούν
bull Διαστάσεις έλκους gt2 x 2cm
bull Παρουσία έλκους gt1-2 εβδομάδες
bull Η αποφόρτιση πιέσεων δεν συνοδεύεται από βελτίωση ενός μη
ισχαιμικού έλκους μετά από 6 εβδομάδες
bull Δάκτυλο με εικόνα ldquoλουκάνικουrdquo
bull Εάν υπάρχει ισχαιμία τα σημεία φλεγμονής μπορεί να είναι
Λοίμωξη
bull Probe to bone (+) - Οστεομυελίτιδα
Δάκτυλο με εικόνα ldquoλουκάνικουrdquo
Rajbhandari et al Diabet Med 2000 1774-77
Ποια είναι η καλύτερη μέθοδος για τη διάγνωση της οστεομυελίτιδας
ldquoGold standardrdquo βιοψία οστού και καλλιέργεια διαμέσου μη μολυσμένου ιστού
Λοίμωξη
bull MRI άκρου ποδός
Μύθοι σχετικά με την θεραπεία
bull Τα έλκη χωρίς λοίμωξη πρέπει να θεραπεύονται για να
επιταχύνουμε την επούλωση
bull Τα μολυσμένα έλκη πρέπει να θεραπεύονται μέχρι να
επουλωθούν
bull Να θεραπεύονται όλα τα παθογόνα που απομονώνονται στις
καλλιέργειες
bull Απαραίτητη η νοσηλεία των ασθενών
bull Μόνο ενδοφλέβια αγωγή
Είδος αντιμικροβιακής αγωγής
bull Σε ήπιες λοιμώξεις συχνά δεν είναι απαραίτητες οι καλλιέργειες
bull Έναρξη εμπειρικής αγωγής
bull Τροποποίηση μετά την λήψη των αποτελεσμάτων
ndash Απλούστευση εφόσον είναι δυνατόν
ndash Όχι αλλαγή εάν υπάρχει καλή κλινική ανταπόκριση
ndash Ευρύτερο φάσμα αντιμικροβιακής κάλυψης εάν υπάρχει πτωχή ανταπόκριση και οι
καλλιέργειες δεν ανέδειξαν παθογόνο
bull Επανεκτίμηση εάν υπάρχει πτωχή αντπόκριση ενώ ο ασθενής λαμβάνει την
κατάλληλη θεραπεία
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΚΑΤΕΞΟΧΗΝ ΣΕ ΣΔ
Εμφυσηματώδη πυελονεφρίτιδαbull Αποκλειστικώς σε ΣΔ (70-
90)bull Πιθανόν τα υψηλά επίπεδα
γλυκόζης στους ιστούς δημιουργούν ευνοϊκό laquoμικροπεριβάλλονraquo για μικρόβια που παράγουν αέρα
bull Ecoli (πιο συχνό) enterobacter klebsiella proteus streptococcus and candida
bull Παρατηρούνται σε γυναίκες gt60 ετών
bull Αέρας στην απλή Ro στο 85 των περιπτώσεων
bull CT scan εξέταση εκλογήςbull Θνητότητα υψηλή 60-80
μόνο με συντηρητική αντιμετώπιση
bull Θεραπεία είναι αντιβιοτικη αγωγή με διαδερματικη παροχέτευση
bull Νεφρεκτομή μπορεί να χρειάζεταιbull Η παρουσία ge2 παραγόντων
κινδύνου ισοδυναμεί με άμεση νεφρεκτομή (θρομβοπενεία οξεία νεφρική ανεπάρκεια βυθιότης shock)
Εμφυσηματώδη χολοκυστίτις
bull Σπάνια αλλά σοβαρή bull Παράγοντες κινδύνου σδ
άντρες χολολιθίαση χειρουργείο σε ενεργό λοίμωξη χοληφόρων
bull Αέρας στη χοληδόχο κύστη περιχολοκυστικά
bull Πολυμικροβιακή (gram αρνητικά αναερόβια)
bull Επιπλέκεται συχνά με διάτρηση ή γάγγραινα
er119testblogspotcom200709emphysematous αντιμικροβιακή αγωγή Χολοκυστεκτομή (άμεση)ΧολοκυστοστομίαΘνητότητα 15-25
Μουκορμύκωση ή Ζυγομύκωση
bull Μυκητιασική λοίμωξη από γένος mucorales (mucor rhizopus absidia) που ευρίσκεται παντού στη φύση κυρίως σε σάπια χόρτα και στο έδαφος
bull Μύκητας επιβιώνει σε περιβάλλον υψηλής πυκνότητας γλυκόζης και σε συνθήκες οξεωτικές λόγω Κετονικής Αναγωγάσης (Rhiropus)
bull Τα 23 των ασθενών έχουν Διαβήτη rarr Διαβητική κετοξέωση
bull Οι σπόροι διασπείρονται στον αέρα και εισπνέονται -gt παραρρίνοια εγκέφαλο
bull Ρινική συμφόρηση σκούρα αιματοβαφής ρινόροια ή επίσταξη ευαισθησία στα ιγμόρεια οπισθοβολβική κεφαλαλγία πυρετός
bull Επέκταση οιδήματος στο πρόσωπο και στον οφθαλμικό κόγχο θάμβος οράσεως διπλωπία τύφλωση
NEJM 1995333564NEJM 1995333564
Θνητότητα 25-60Θνητότητα 25-60
bull CT και MRI επιβεβαιώνουν διάγνωση
bull Βιοψίες χρώσεις Lactophenol-blue stain και KOH αναδεικνύουν τις υφές
bull Καλλιέργεια σε Sabouraud dextrose agar αναδεικνύει sporangia and rhizoids
CT Scan of brain
Fungal culture in SDA
Biopsy NEJM 1995 333564
Mucor Lactophenol-blue stainΔΙΑΓΝΩΣΗ
bull Ο χειρουργικός καθαρισμός πρέπει να είναι άμεσος ευρύς και όσο το δυνατόν επί υγιών ορίων
bull συχνά απαιτούνται ακρωτηριαστές επεμβάσεις όπως γναθεκτομή και εξόρυξη οφθαλμού
bull Αντιμυκητιασική αγωγή
Liposomal amphotericin B 7-10mgkg ΙV
Posaconazole 400mg12hourly rarr Μακροχρόνια
Έλεγχος παραγόντων υπεργλυκαιμία οξέωση
bull Τα τελευταία χρόνια στο πλαίσιο της θεραπείας εφαρμόζονται συνεδρίες με υπερβαρικό οξυγόνο είτε σε κλειστό θάλαμο είτε με μάσκα
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
bull 90 ασθενών είναι διαβητικοί
bull Κυτταρίτιδα εξελισσόμενη σε οστεομυελίτιδα της βάσης του κρανίου και του λιθοειδούς
bull Παθογένεια Η μικροαγγειοπάθεια του έξω ακουστικού πόρου στους ηλικιωμένους η αύξηση του pH στο έκκριμα του έξω ακουστικού πόρου και οι συχνές πλύσεις του έξω ακουστικού πόρου
bull Αίτια Pseudomonas aeruginosa (Aspergillus spp Staphylococcus aureus)
bull Έντονο νυχτερινό άλγος βαρηκοΐα ωτόρροια
bull Παρουσία χαρακτηριστικών κοκκιωμάτων στην ένωση χόνδρου-οστεΐνης μοίρας στον έξω ακουστικό πόρο
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
bull Η προσβολή προς την βάση του κρανίου και των οστών της κροταφογναθικής άρθρωσης οδηγούν σε παραλύσεις νεύρων (VI έως XII)
bull Χαρακτηριστική η μεγάλη αύξηση της ΤΚΕ
bull Η MRICT αποτελεί εξέταση επιλογής
bull Θνητότητα 10-20 -gt 100bull Η σιπροφλοξασίνη (750mg x
2) επί 3 έως 12 μήνες θεραπεία εκλογής
χειρουργικός καθαρισμός των νεκρωμένων ιστών και βιοψία εν τω βάθει ιστών για καλλιέργειες
Νεκρωτικές λοιμώξεις δέρματος
Θανατηφόρες (20-50) θνητότητα
Πολυμικροβιακές S aureus anaerobes and Group A streptococci
Παρουσίαση Έντονος και συνεχής
πόνος νέκρωση δέρματος και φυσαλίδες αέρας στα μαλακά μόρια τοξική εικόνα γρήγορη επέκταση παρά τα αντιβιοτικά
Νεκρωτικές λοιμώξεις δέρματος Αντιμετώπιση
bull Χειρουργικός καθαρισμός όλων των νεκρωμένων ιστών
bull Εμπειρικό αντιβιοτικό σχήμα ndash piperacillintazobactam 45g IV every 6 hours
+ndash clindamycin 600-900mg IV every 8 hours
+
ndash vancomycin 15-20mgkg IV every 12 hoursndash Πιθανά και αντιψευδομοναδική fluoroquinolone ή
αμινογλυκοσίδη Fish DN Pendland SL Danziger LH Skin and Soft-Tissue Infections Dipiro et al Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach 7th Ed McGraw-Hill 20081899-1913
Νεκρωτική Απονευρωσίτιδα τύπου Ι Πολυμικροβιακή
bull Staphylococcus aureus
bull Streptococcus spp
bull Εντεροβακτηριακά (συχνότερα αν έχει πάρει αντιμικροβιακά το τελευταίο τρίμηνο)
bull Pseudomonas aeruginosa επί υδροθεραπείας
bull Αναερόβια
Κλινικά Ευρήματα
Πυρετός
Τοπικός πόνος
Συστηματική τοξικότητα
Αέρας στους ιστούς
Πύλη εισόδου προφανής
Σακχαρώδης διαβήτης
Γάγγραινα Fournier
bull νεκρωτική φασιίτιδα του οσχέου
bull Συνυπάρχει συνήθως λοίμωξη του δέρματος των όρχεων ουρολοίμωξη ή περιεδρικό απόστημα
bull Συνήθως πρόκειται για πολυμικροβιακή λοίμωξη από E Coli Pseudomonas StreptococcusS Aureus Bacteroides Clostridium Salmonella Klebsiella Enterococcus και αναερόβια
bull Ro αέρα υποδορίως στο 89
bull usαέρα στο υποδόριο και πάχυνση περιτονιών
bull Η θνητότητα είναι 15-52 Χειρουργικός καθαρισμός εντός 24 ωρών μειώνει την θνητότητα κατά 71
bull SOS Οι ασθενείς έχουν όψη βαρέως πάσχοντος
Fournier γάγγραιναΑντιμετώπιση
bull Αντιβιοτικά σχήματαbull Αμοξυκιλλίνηκλαβουλανικό αμπικιλλίνησουλμπακτάμη κεφαλοσπορίνη γrsquo
γενεάς + κλινδαμυκίνη ή μετρονιδαζόλη
bull Σιπροφλοξασίνη ή μοξιφλοξασίνη+μετρονιδαζόλη
bull Πιπερακιλλίνη-ταζομπακτάμη
bull Σε υψηλή υποψία σταφυλοκόκκων βανκομυκίνη τεϊκοπλανίνη δαπτομυκίνη
bull Ευρύς χειρουργικός καθαρισμός bull Το υπερβαρικό οξυγόνο είναι διφορούμενης
αποτελεσματικότητας αλλά πάντως η αυξημένη ιστική οξυγόνωση ίσως αναστρέφει την ισχαιμία και βελτιώνει την ανοσία
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ και ΣΔ
Συχνές σε διαβητικούς
bull Περιοδοντίτις
bull Πνευμονία και ΤΒC
bull πυελονεφρίτις κυστίτις περινεφρικό απόστημα
bull Βλεγγονοδερματικές μυκητίασεις
bull Λοιμώξεις μαλακών μορίων (και διαβητικό πόδι οστεομυελίτιδα)
bull Νεκρωτική μυοσίτις
Αποκλειστικά σε διαβητικούς
bull Κακοήθης εξωτερική ωτίτιςbull Ρινοεγκεφαλική μουρκομύκωση bull Εμφυσηματώδεις λοιμώξεις
( πυελονεφρίτις και χολοκυστίτις )bull Μαλακών μορίων
1048696 νεκρωτική φασιίτιδα
1048696 γάγγραινα Fournier
ΜΕΘΟΔΟΙ ΠΡΟΛΗΨΗΣ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ
Πρόληψη λοιμώξεων
bull Tight blood glucose control
Glycemic Measurement
ADA AACE
Average preprandial plasma glucose (mgdL)
70-130 lt110
Peak postprandial plasma glucose (mgdL)
lt180 lt140
HbA1C () lt7 lt65
American Diabetes Association Standard of Medical Care in Diabetes-2011 Diabetes Care 201134S11-S61The American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice for the Management of Diabetes Mellitus 2007 Endocr Pract 200713S3-S76
Πρόληψη λοιμώξεων
bull Επίτευξη στόχων χοληστερόλης και ΑΠ θα αποτρέψει περαιτέρω μικροαγγειακή και μακροαγγειακές επιβάρυνση ndash LDL lt 100mgdL ή lt70mgdL iσε ασθενεις με
καρδιαγγειακή νόσο (MI ΑΕΕ)ndash Τριγλυκερίδια lt 150mgdLndash HDL gt 40mgdL σε άντρες and gt50mgdL σε
γυναίκεςndash ΑΠ lt13080 mmHg
American Diabetes Association Standard of Medical Care in Diabetes-2011 Diabetes Care 201134S11-S61
Six Principles of Prevention of Foot Ulcers
1 Podiatric care
2 Pulse examination
3 Protective shoes
4 Pressure reduction
5 Prophylactic surgery
6 Patient Education
Πρόληψη ndashεκπαίδευση ασθενή
bull Περιποίηση άκρων bull Υποδήματα και κάλτσες bull Έλεγχος για φυσαλίδες
εκδορέςτραύματα bull Λάδια ενυδατικά λοσιόν
για αποφυγή ελκών
bull Καλή υγιεινή ουροποιητικούbull Εκκένωση της κύστης μετά
επαφήbull Επαρκή λήψη υγρών bull Αποφυγή σπερματοκτόνων bull Λήψη γιαουρτιού για
βακίλουςbull Εμβολιασμοί
Λοιμώξεις σε διαβητικούςΓενικές αρχές
Αναμένετε το χειρότερο και να είστε ευχαριστημένοι με ότι καλύτερο
Βαριές λοιμώξεις και με επιπλοκές είναι συχνέςo πνευμονία mdashgt αυξημένος κίνδυνος μικροβιαιμίας θανάτουo Χολοκυστίτιδαmdashgt εμφυσηματώδης o Πυελονεφρίτιδαmdashgt αποστήματα εμφυσηματώδη μορφή
νεκρωτική πυελίτιδα επιθετική αντιμετώπισηmdash θεραπεύετε νωρίς
επαγρύπνηση ndashσυνεχή προσεχτική παρακολούθηση
TB και διαβητικοί
bull 2-8 φορές μεγαλύτερος κίνδυνος για πνευμονική φυματίωση
bull 4-14 φορές μεγαλύτερος κίνδυνος για αποτυχία αντι-ΤΒ αγωγής
Dooley K Chaisson RE Lancet Infect Dis 2009 9 737
bull Αύξηση της δόσης των σουλφονυριών μπορεί να χρειαστεί αν χορηγείται ριφαμπικίνη
bull Η φυματίωση χειροτερεύει τη γλυκαιμική ρύθμιση σε διαβητικούς ασθενείς
Λοιμώξεις Ουροποιητικού
Αυξημένη συχνότηταndash Κυστίτιδεςndash Πυελονεφρίτιςndash Ασυμπτωματική μικροβιουρία
Προδιαθεσικοί παράγοντες
Γλυκοζουρία
διαταραχές μη ειδικής κυτταρικής ανοσίας
προσκόλλησης των μικροοργανισμών στο ουροθήλιο
απέκκριση Tamm-Horsfall πρωτείνης
συμπτωματική βακτηριουρία
κυστίτιδα
bull Δυσουρία συχνοουρία υπογάστριο άλγος
bull Αίτιο Escherichia coli στο 85 των περιπτώσεων
bull Θεραπεία 7-14 daysbull Εμφυσηματώδη
κυστίτιδα -σπάνια εμφάνιση
πυελονεφρίτιδα
bull 4-5 φορές πιο συχνή σε διαβητικούς
bull Πυρετός ρίγος οσφυϊκό άλγος
bull uarr κίνδυνο επιπλοκών Νεφρικό απόστημα περινεφρικο απόστημα εμφυσηματώδη πυελονεφρίτιδα νεκρωτική πυελίτιδα
bull Ανεύρεση του ίδιου παθογόνου gt105 cfuml σε δυο διαδοχικές καλλιέργειες ούρων εντός μιας εβδομάδας με ή χωρίς πυουρία χωρίς συμπτώματα
bull Είναι 3-4 φορές πιο συχνή σε διαβητικές γυναίκες bull ΟΧΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑ
80 θα υποτροπιάσει μετά θεραπεία
δεν παρατηρείται σημαντική διαφορά στην επίπτωση πυελονεφρίτιδας ή νεφρικής βλάβης
ανάπτυξη ανθεκτικών μικροβίων στα αντιβιοτικά
Εξαίρεση έγκυες με μεταμόσχευση νεφρούπριν ουρολογικών επεμβάσεων
Am J Epidemiol 2005161557Diabetologia 2005481288Arch Inf Med 20061662222
ΚΑΝΤΙΝΤΙΑΣΗ
Στοματική Καντιντίαση
1
Στοματική Καντιντίαση
Κολπική
Καντιντίαση
Καντιντίαση Ουροποιητικού
παράτριμμαbull Φλεγμονή σε 2 στενά
εναποτιθέμενες επιφάνειες (πτυχές)
bull Μηκητιασική ή συχνά μικροβιακή ή ιογενής
bull Ερυθρές πλάκες ή πλάκες με βλατίδες
bull Dx Potassium hydroxide (KOH) test σε ξέσμα δέρματος
bull Rx miconazole clotrimazole ketoconazole
Λοιμώξεις από δερματόφυτα
bull Epidermophyton trichophyton microsporum
bull Ονομάζονται ανάλογα τη τοποθεσία λοίμωξης
bull Dx Potassium hydroxide (KOH) test
bull Rx αν τριχωτό κεφαλής- 6 εβδ terbinafine 250mg OD
bull Αλλού τοπικά αντιμυκητιασικά
Πυομυοσίτις
bull Βακτηριακή λοίμωξη σκελετικού μυ
bull Πιο συχνό παθογόνο SAureus
(πολυμικροβιακή σε ΣΔ)bull Χειρουργικός καθαρισμός και
αντισταφυλοκοκκικά αντιβιοτικά
bull Χαρακτηριστική η laquoξυλώδηςraquo υφή των προσβεβλημένων μυών και ο πόνος στο πρώτο στάδιο
18th March 2007
ID in Diabetes
23
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΚΑΙ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟ ΠΟΔΙ
Κίνδυνος απώλειας μέλους και ζωής του ασθενούς
Κάθε 30rdquo ένας ασθενής χάνει το κάτω του άκρο σε κάποιο μέρος του πλανήτη μας ως συνέπεια του ΔΙΑΒΗΤΗ
Ορισμός-Επιδημιολογία
bull Διαβητικό πόδι είναι το πόδι των ασθενών με διαβήτη που έχει ndash εξέλκωση
ndash λοίμωξη
ndash μεή καταστροφή των εν τω βάθει ιστών
bull με συνύπαρξη περιφερικής νευροπάθειας ήκαι ποικίλου βαθμού αρτηριοπάθεια των κάτω άκρων
bull Το διαβητικό πόδι παραμένει η πιο συχνή αιτία εισαγωγής στο νοσοκομείο ασθενών με ΣΔ
bull Κάθε έτος 4 εκ ασθενείς με ΣΔ θα παρουσιάσουν έλκος στο πόδι bull Κυτταρίτιδα 9 φορές πιο συχνή σε ΣΔ bull Οστεομυελίτιδα 12 φορές πιο συχνή
World Health Organization International Working Group on the Diabetic Foot 1999
FOOT ULCERS IN DIABETES
Precipitate 85 of amputations ldquoRule of 15rdquo
bull 15 of diabetes patients Foot ulcer in lifetime
bull 15 of foot ulcers Osteomyelitis
bull 15 of foot ulcers Amputation
Clinical Care of the Diabetic Foot 2005
Πολυπαραγοντική παθογένεια του διαβητικού ποδός
Περιφερική νευροπάθεια
Ατροφία των μικρών μυών του ποδός
Υπερκεράτωση στο πέλμα
Έλκος εκ πιέσεως
Λοίμωξη
Οστεομυελίτιδα
Τροφικές διαταραχέςτου δέρματος
Μικροαγγειοπάθεια
Αρτηριοπάθεια
Γάγγραινα
Απορρύθμιση του ΣΔ
28
Διάγνωση
bull Δύσκολη η διαφορική διάγνωση
ndash λοιμώδους vs μη λοιμώδους οστεοπάθεια ndash Λοιμώξεις μαλακών μορίων μόνο vs λοιμώξεις με
οστεομυελίτιδα
bull Οι περισσότεροι ασθενείς είναι απύρετοι και απουσιάζουν τοπικά αντιφλεγμονώδη σημεία
Κατάταξη του Διαβητικού Έλκους κατά Wagner
Βαθμός 0 Φυσιολογικό πόδι χωρίς έλκος
Βαθμός 1 Επιφανειακό έλκος
Βαθμός 2 Βαθύ έλκος
Βαθμός 3 Βαθύ έλκος με απόστημα και οστεομυελίτιδα
Βαθμός 4 Τοπική γάγγραινα
Βαθμός 5 Εκτεταμένη γάγγραινα σε όλο το πόδι
Classification
Foot ndash Infection Pathogens
Cellulitis without an open skin wound b-Hemolytic streptococcus and Staphylococcus aureus
Infected ulcer and antibiotic naive S aureus and b-hemolytic streptococcus
Infected ulcer that is chronic or was previously treated with antibiotic therapy
S aureus b-hemolytic streptococcus andEnterobacteriaceae
Ulcer that is macerated because of soaking Pseudomonas aeruginosa (often in combination with other organisms)
Long duration nonhealing wounds with prolonged broad-spectrum antibiotic therapy
Aerobic gram-positive cocci (S aureus coagulase-negative staphylococci and enterococci) diphtheroids EnterobacteriaceaePseudomonas species nonfermentative gram negative rods and possibly fungi
ldquoFetid footrdquo extensive necrosis or gangrene malodorous
Mixed aerobic gram-positive cocci including enterococci Enterobacteriaceae nonfermentative gram-negative rodsand obligate anaerobes
IDSA Guidelines for Diabetic Foot Infections CID 2004 39(1 Oct) 885-910
Παθογόνα σε λοιμώξεις διαβητικού ποδιού
1 2 3 4
Μικροβιακό φορτίο
Βαρύτητα
Βάθος
Νέκρωση
Αναερόβια
Αερόβια Gram αρνητικά
Αερόβια Gram θετικά
Παθογόνα αίτια
Υπάρχει οστεομυελίτιδα
Κλινική διάγνωση οστεομυελίτιδας
Παράγοντες κινδύνου
bull Εμφανές οστούν ή στυλεός που αγγίζει το οστούν
bull Διαστάσεις έλκους gt2 x 2cm
bull Παρουσία έλκους gt1-2 εβδομάδες
bull Η αποφόρτιση πιέσεων δεν συνοδεύεται από βελτίωση ενός μη
ισχαιμικού έλκους μετά από 6 εβδομάδες
bull Δάκτυλο με εικόνα ldquoλουκάνικουrdquo
bull Εάν υπάρχει ισχαιμία τα σημεία φλεγμονής μπορεί να είναι
Λοίμωξη
bull Probe to bone (+) - Οστεομυελίτιδα
Δάκτυλο με εικόνα ldquoλουκάνικουrdquo
Rajbhandari et al Diabet Med 2000 1774-77
Ποια είναι η καλύτερη μέθοδος για τη διάγνωση της οστεομυελίτιδας
ldquoGold standardrdquo βιοψία οστού και καλλιέργεια διαμέσου μη μολυσμένου ιστού
Λοίμωξη
bull MRI άκρου ποδός
Μύθοι σχετικά με την θεραπεία
bull Τα έλκη χωρίς λοίμωξη πρέπει να θεραπεύονται για να
επιταχύνουμε την επούλωση
bull Τα μολυσμένα έλκη πρέπει να θεραπεύονται μέχρι να
επουλωθούν
bull Να θεραπεύονται όλα τα παθογόνα που απομονώνονται στις
καλλιέργειες
bull Απαραίτητη η νοσηλεία των ασθενών
bull Μόνο ενδοφλέβια αγωγή
Είδος αντιμικροβιακής αγωγής
bull Σε ήπιες λοιμώξεις συχνά δεν είναι απαραίτητες οι καλλιέργειες
bull Έναρξη εμπειρικής αγωγής
bull Τροποποίηση μετά την λήψη των αποτελεσμάτων
ndash Απλούστευση εφόσον είναι δυνατόν
ndash Όχι αλλαγή εάν υπάρχει καλή κλινική ανταπόκριση
ndash Ευρύτερο φάσμα αντιμικροβιακής κάλυψης εάν υπάρχει πτωχή ανταπόκριση και οι
καλλιέργειες δεν ανέδειξαν παθογόνο
bull Επανεκτίμηση εάν υπάρχει πτωχή αντπόκριση ενώ ο ασθενής λαμβάνει την
κατάλληλη θεραπεία
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΚΑΤΕΞΟΧΗΝ ΣΕ ΣΔ
Εμφυσηματώδη πυελονεφρίτιδαbull Αποκλειστικώς σε ΣΔ (70-
90)bull Πιθανόν τα υψηλά επίπεδα
γλυκόζης στους ιστούς δημιουργούν ευνοϊκό laquoμικροπεριβάλλονraquo για μικρόβια που παράγουν αέρα
bull Ecoli (πιο συχνό) enterobacter klebsiella proteus streptococcus and candida
bull Παρατηρούνται σε γυναίκες gt60 ετών
bull Αέρας στην απλή Ro στο 85 των περιπτώσεων
bull CT scan εξέταση εκλογήςbull Θνητότητα υψηλή 60-80
μόνο με συντηρητική αντιμετώπιση
bull Θεραπεία είναι αντιβιοτικη αγωγή με διαδερματικη παροχέτευση
bull Νεφρεκτομή μπορεί να χρειάζεταιbull Η παρουσία ge2 παραγόντων
κινδύνου ισοδυναμεί με άμεση νεφρεκτομή (θρομβοπενεία οξεία νεφρική ανεπάρκεια βυθιότης shock)
Εμφυσηματώδη χολοκυστίτις
bull Σπάνια αλλά σοβαρή bull Παράγοντες κινδύνου σδ
άντρες χολολιθίαση χειρουργείο σε ενεργό λοίμωξη χοληφόρων
bull Αέρας στη χοληδόχο κύστη περιχολοκυστικά
bull Πολυμικροβιακή (gram αρνητικά αναερόβια)
bull Επιπλέκεται συχνά με διάτρηση ή γάγγραινα
er119testblogspotcom200709emphysematous αντιμικροβιακή αγωγή Χολοκυστεκτομή (άμεση)ΧολοκυστοστομίαΘνητότητα 15-25
Μουκορμύκωση ή Ζυγομύκωση
bull Μυκητιασική λοίμωξη από γένος mucorales (mucor rhizopus absidia) που ευρίσκεται παντού στη φύση κυρίως σε σάπια χόρτα και στο έδαφος
bull Μύκητας επιβιώνει σε περιβάλλον υψηλής πυκνότητας γλυκόζης και σε συνθήκες οξεωτικές λόγω Κετονικής Αναγωγάσης (Rhiropus)
bull Τα 23 των ασθενών έχουν Διαβήτη rarr Διαβητική κετοξέωση
bull Οι σπόροι διασπείρονται στον αέρα και εισπνέονται -gt παραρρίνοια εγκέφαλο
bull Ρινική συμφόρηση σκούρα αιματοβαφής ρινόροια ή επίσταξη ευαισθησία στα ιγμόρεια οπισθοβολβική κεφαλαλγία πυρετός
bull Επέκταση οιδήματος στο πρόσωπο και στον οφθαλμικό κόγχο θάμβος οράσεως διπλωπία τύφλωση
NEJM 1995333564NEJM 1995333564
Θνητότητα 25-60Θνητότητα 25-60
bull CT και MRI επιβεβαιώνουν διάγνωση
bull Βιοψίες χρώσεις Lactophenol-blue stain και KOH αναδεικνύουν τις υφές
bull Καλλιέργεια σε Sabouraud dextrose agar αναδεικνύει sporangia and rhizoids
CT Scan of brain
Fungal culture in SDA
Biopsy NEJM 1995 333564
Mucor Lactophenol-blue stainΔΙΑΓΝΩΣΗ
bull Ο χειρουργικός καθαρισμός πρέπει να είναι άμεσος ευρύς και όσο το δυνατόν επί υγιών ορίων
bull συχνά απαιτούνται ακρωτηριαστές επεμβάσεις όπως γναθεκτομή και εξόρυξη οφθαλμού
bull Αντιμυκητιασική αγωγή
Liposomal amphotericin B 7-10mgkg ΙV
Posaconazole 400mg12hourly rarr Μακροχρόνια
Έλεγχος παραγόντων υπεργλυκαιμία οξέωση
bull Τα τελευταία χρόνια στο πλαίσιο της θεραπείας εφαρμόζονται συνεδρίες με υπερβαρικό οξυγόνο είτε σε κλειστό θάλαμο είτε με μάσκα
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
bull 90 ασθενών είναι διαβητικοί
bull Κυτταρίτιδα εξελισσόμενη σε οστεομυελίτιδα της βάσης του κρανίου και του λιθοειδούς
bull Παθογένεια Η μικροαγγειοπάθεια του έξω ακουστικού πόρου στους ηλικιωμένους η αύξηση του pH στο έκκριμα του έξω ακουστικού πόρου και οι συχνές πλύσεις του έξω ακουστικού πόρου
bull Αίτια Pseudomonas aeruginosa (Aspergillus spp Staphylococcus aureus)
bull Έντονο νυχτερινό άλγος βαρηκοΐα ωτόρροια
bull Παρουσία χαρακτηριστικών κοκκιωμάτων στην ένωση χόνδρου-οστεΐνης μοίρας στον έξω ακουστικό πόρο
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
bull Η προσβολή προς την βάση του κρανίου και των οστών της κροταφογναθικής άρθρωσης οδηγούν σε παραλύσεις νεύρων (VI έως XII)
bull Χαρακτηριστική η μεγάλη αύξηση της ΤΚΕ
bull Η MRICT αποτελεί εξέταση επιλογής
bull Θνητότητα 10-20 -gt 100bull Η σιπροφλοξασίνη (750mg x
2) επί 3 έως 12 μήνες θεραπεία εκλογής
χειρουργικός καθαρισμός των νεκρωμένων ιστών και βιοψία εν τω βάθει ιστών για καλλιέργειες
Νεκρωτικές λοιμώξεις δέρματος
Θανατηφόρες (20-50) θνητότητα
Πολυμικροβιακές S aureus anaerobes and Group A streptococci
Παρουσίαση Έντονος και συνεχής
πόνος νέκρωση δέρματος και φυσαλίδες αέρας στα μαλακά μόρια τοξική εικόνα γρήγορη επέκταση παρά τα αντιβιοτικά
Νεκρωτικές λοιμώξεις δέρματος Αντιμετώπιση
bull Χειρουργικός καθαρισμός όλων των νεκρωμένων ιστών
bull Εμπειρικό αντιβιοτικό σχήμα ndash piperacillintazobactam 45g IV every 6 hours
+ndash clindamycin 600-900mg IV every 8 hours
+
ndash vancomycin 15-20mgkg IV every 12 hoursndash Πιθανά και αντιψευδομοναδική fluoroquinolone ή
αμινογλυκοσίδη Fish DN Pendland SL Danziger LH Skin and Soft-Tissue Infections Dipiro et al Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach 7th Ed McGraw-Hill 20081899-1913
Νεκρωτική Απονευρωσίτιδα τύπου Ι Πολυμικροβιακή
bull Staphylococcus aureus
bull Streptococcus spp
bull Εντεροβακτηριακά (συχνότερα αν έχει πάρει αντιμικροβιακά το τελευταίο τρίμηνο)
bull Pseudomonas aeruginosa επί υδροθεραπείας
bull Αναερόβια
Κλινικά Ευρήματα
Πυρετός
Τοπικός πόνος
Συστηματική τοξικότητα
Αέρας στους ιστούς
Πύλη εισόδου προφανής
Σακχαρώδης διαβήτης
Γάγγραινα Fournier
bull νεκρωτική φασιίτιδα του οσχέου
bull Συνυπάρχει συνήθως λοίμωξη του δέρματος των όρχεων ουρολοίμωξη ή περιεδρικό απόστημα
bull Συνήθως πρόκειται για πολυμικροβιακή λοίμωξη από E Coli Pseudomonas StreptococcusS Aureus Bacteroides Clostridium Salmonella Klebsiella Enterococcus και αναερόβια
bull Ro αέρα υποδορίως στο 89
bull usαέρα στο υποδόριο και πάχυνση περιτονιών
bull Η θνητότητα είναι 15-52 Χειρουργικός καθαρισμός εντός 24 ωρών μειώνει την θνητότητα κατά 71
bull SOS Οι ασθενείς έχουν όψη βαρέως πάσχοντος
Fournier γάγγραιναΑντιμετώπιση
bull Αντιβιοτικά σχήματαbull Αμοξυκιλλίνηκλαβουλανικό αμπικιλλίνησουλμπακτάμη κεφαλοσπορίνη γrsquo
γενεάς + κλινδαμυκίνη ή μετρονιδαζόλη
bull Σιπροφλοξασίνη ή μοξιφλοξασίνη+μετρονιδαζόλη
bull Πιπερακιλλίνη-ταζομπακτάμη
bull Σε υψηλή υποψία σταφυλοκόκκων βανκομυκίνη τεϊκοπλανίνη δαπτομυκίνη
bull Ευρύς χειρουργικός καθαρισμός bull Το υπερβαρικό οξυγόνο είναι διφορούμενης
αποτελεσματικότητας αλλά πάντως η αυξημένη ιστική οξυγόνωση ίσως αναστρέφει την ισχαιμία και βελτιώνει την ανοσία
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ και ΣΔ
Συχνές σε διαβητικούς
bull Περιοδοντίτις
bull Πνευμονία και ΤΒC
bull πυελονεφρίτις κυστίτις περινεφρικό απόστημα
bull Βλεγγονοδερματικές μυκητίασεις
bull Λοιμώξεις μαλακών μορίων (και διαβητικό πόδι οστεομυελίτιδα)
bull Νεκρωτική μυοσίτις
Αποκλειστικά σε διαβητικούς
bull Κακοήθης εξωτερική ωτίτιςbull Ρινοεγκεφαλική μουρκομύκωση bull Εμφυσηματώδεις λοιμώξεις
( πυελονεφρίτις και χολοκυστίτις )bull Μαλακών μορίων
1048696 νεκρωτική φασιίτιδα
1048696 γάγγραινα Fournier
ΜΕΘΟΔΟΙ ΠΡΟΛΗΨΗΣ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ
Πρόληψη λοιμώξεων
bull Tight blood glucose control
Glycemic Measurement
ADA AACE
Average preprandial plasma glucose (mgdL)
70-130 lt110
Peak postprandial plasma glucose (mgdL)
lt180 lt140
HbA1C () lt7 lt65
American Diabetes Association Standard of Medical Care in Diabetes-2011 Diabetes Care 201134S11-S61The American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice for the Management of Diabetes Mellitus 2007 Endocr Pract 200713S3-S76
Πρόληψη λοιμώξεων
bull Επίτευξη στόχων χοληστερόλης και ΑΠ θα αποτρέψει περαιτέρω μικροαγγειακή και μακροαγγειακές επιβάρυνση ndash LDL lt 100mgdL ή lt70mgdL iσε ασθενεις με
καρδιαγγειακή νόσο (MI ΑΕΕ)ndash Τριγλυκερίδια lt 150mgdLndash HDL gt 40mgdL σε άντρες and gt50mgdL σε
γυναίκεςndash ΑΠ lt13080 mmHg
American Diabetes Association Standard of Medical Care in Diabetes-2011 Diabetes Care 201134S11-S61
Six Principles of Prevention of Foot Ulcers
1 Podiatric care
2 Pulse examination
3 Protective shoes
4 Pressure reduction
5 Prophylactic surgery
6 Patient Education
Πρόληψη ndashεκπαίδευση ασθενή
bull Περιποίηση άκρων bull Υποδήματα και κάλτσες bull Έλεγχος για φυσαλίδες
εκδορέςτραύματα bull Λάδια ενυδατικά λοσιόν
για αποφυγή ελκών
bull Καλή υγιεινή ουροποιητικούbull Εκκένωση της κύστης μετά
επαφήbull Επαρκή λήψη υγρών bull Αποφυγή σπερματοκτόνων bull Λήψη γιαουρτιού για
βακίλουςbull Εμβολιασμοί
Λοιμώξεις σε διαβητικούςΓενικές αρχές
Αναμένετε το χειρότερο και να είστε ευχαριστημένοι με ότι καλύτερο
Βαριές λοιμώξεις και με επιπλοκές είναι συχνέςo πνευμονία mdashgt αυξημένος κίνδυνος μικροβιαιμίας θανάτουo Χολοκυστίτιδαmdashgt εμφυσηματώδης o Πυελονεφρίτιδαmdashgt αποστήματα εμφυσηματώδη μορφή
νεκρωτική πυελίτιδα επιθετική αντιμετώπισηmdash θεραπεύετε νωρίς
επαγρύπνηση ndashσυνεχή προσεχτική παρακολούθηση
Λοιμώξεις Ουροποιητικού
Αυξημένη συχνότηταndash Κυστίτιδεςndash Πυελονεφρίτιςndash Ασυμπτωματική μικροβιουρία
Προδιαθεσικοί παράγοντες
Γλυκοζουρία
διαταραχές μη ειδικής κυτταρικής ανοσίας
προσκόλλησης των μικροοργανισμών στο ουροθήλιο
απέκκριση Tamm-Horsfall πρωτείνης
συμπτωματική βακτηριουρία
κυστίτιδα
bull Δυσουρία συχνοουρία υπογάστριο άλγος
bull Αίτιο Escherichia coli στο 85 των περιπτώσεων
bull Θεραπεία 7-14 daysbull Εμφυσηματώδη
κυστίτιδα -σπάνια εμφάνιση
πυελονεφρίτιδα
bull 4-5 φορές πιο συχνή σε διαβητικούς
bull Πυρετός ρίγος οσφυϊκό άλγος
bull uarr κίνδυνο επιπλοκών Νεφρικό απόστημα περινεφρικο απόστημα εμφυσηματώδη πυελονεφρίτιδα νεκρωτική πυελίτιδα
bull Ανεύρεση του ίδιου παθογόνου gt105 cfuml σε δυο διαδοχικές καλλιέργειες ούρων εντός μιας εβδομάδας με ή χωρίς πυουρία χωρίς συμπτώματα
bull Είναι 3-4 φορές πιο συχνή σε διαβητικές γυναίκες bull ΟΧΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑ
80 θα υποτροπιάσει μετά θεραπεία
δεν παρατηρείται σημαντική διαφορά στην επίπτωση πυελονεφρίτιδας ή νεφρικής βλάβης
ανάπτυξη ανθεκτικών μικροβίων στα αντιβιοτικά
Εξαίρεση έγκυες με μεταμόσχευση νεφρούπριν ουρολογικών επεμβάσεων
Am J Epidemiol 2005161557Diabetologia 2005481288Arch Inf Med 20061662222
ΚΑΝΤΙΝΤΙΑΣΗ
Στοματική Καντιντίαση
1
Στοματική Καντιντίαση
Κολπική
Καντιντίαση
Καντιντίαση Ουροποιητικού
παράτριμμαbull Φλεγμονή σε 2 στενά
εναποτιθέμενες επιφάνειες (πτυχές)
bull Μηκητιασική ή συχνά μικροβιακή ή ιογενής
bull Ερυθρές πλάκες ή πλάκες με βλατίδες
bull Dx Potassium hydroxide (KOH) test σε ξέσμα δέρματος
bull Rx miconazole clotrimazole ketoconazole
Λοιμώξεις από δερματόφυτα
bull Epidermophyton trichophyton microsporum
bull Ονομάζονται ανάλογα τη τοποθεσία λοίμωξης
bull Dx Potassium hydroxide (KOH) test
bull Rx αν τριχωτό κεφαλής- 6 εβδ terbinafine 250mg OD
bull Αλλού τοπικά αντιμυκητιασικά
Πυομυοσίτις
bull Βακτηριακή λοίμωξη σκελετικού μυ
bull Πιο συχνό παθογόνο SAureus
(πολυμικροβιακή σε ΣΔ)bull Χειρουργικός καθαρισμός και
αντισταφυλοκοκκικά αντιβιοτικά
bull Χαρακτηριστική η laquoξυλώδηςraquo υφή των προσβεβλημένων μυών και ο πόνος στο πρώτο στάδιο
18th March 2007
ID in Diabetes
23
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΚΑΙ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟ ΠΟΔΙ
Κίνδυνος απώλειας μέλους και ζωής του ασθενούς
Κάθε 30rdquo ένας ασθενής χάνει το κάτω του άκρο σε κάποιο μέρος του πλανήτη μας ως συνέπεια του ΔΙΑΒΗΤΗ
Ορισμός-Επιδημιολογία
bull Διαβητικό πόδι είναι το πόδι των ασθενών με διαβήτη που έχει ndash εξέλκωση
ndash λοίμωξη
ndash μεή καταστροφή των εν τω βάθει ιστών
bull με συνύπαρξη περιφερικής νευροπάθειας ήκαι ποικίλου βαθμού αρτηριοπάθεια των κάτω άκρων
bull Το διαβητικό πόδι παραμένει η πιο συχνή αιτία εισαγωγής στο νοσοκομείο ασθενών με ΣΔ
bull Κάθε έτος 4 εκ ασθενείς με ΣΔ θα παρουσιάσουν έλκος στο πόδι bull Κυτταρίτιδα 9 φορές πιο συχνή σε ΣΔ bull Οστεομυελίτιδα 12 φορές πιο συχνή
World Health Organization International Working Group on the Diabetic Foot 1999
FOOT ULCERS IN DIABETES
Precipitate 85 of amputations ldquoRule of 15rdquo
bull 15 of diabetes patients Foot ulcer in lifetime
bull 15 of foot ulcers Osteomyelitis
bull 15 of foot ulcers Amputation
Clinical Care of the Diabetic Foot 2005
Πολυπαραγοντική παθογένεια του διαβητικού ποδός
Περιφερική νευροπάθεια
Ατροφία των μικρών μυών του ποδός
Υπερκεράτωση στο πέλμα
Έλκος εκ πιέσεως
Λοίμωξη
Οστεομυελίτιδα
Τροφικές διαταραχέςτου δέρματος
Μικροαγγειοπάθεια
Αρτηριοπάθεια
Γάγγραινα
Απορρύθμιση του ΣΔ
28
Διάγνωση
bull Δύσκολη η διαφορική διάγνωση
ndash λοιμώδους vs μη λοιμώδους οστεοπάθεια ndash Λοιμώξεις μαλακών μορίων μόνο vs λοιμώξεις με
οστεομυελίτιδα
bull Οι περισσότεροι ασθενείς είναι απύρετοι και απουσιάζουν τοπικά αντιφλεγμονώδη σημεία
Κατάταξη του Διαβητικού Έλκους κατά Wagner
Βαθμός 0 Φυσιολογικό πόδι χωρίς έλκος
Βαθμός 1 Επιφανειακό έλκος
Βαθμός 2 Βαθύ έλκος
Βαθμός 3 Βαθύ έλκος με απόστημα και οστεομυελίτιδα
Βαθμός 4 Τοπική γάγγραινα
Βαθμός 5 Εκτεταμένη γάγγραινα σε όλο το πόδι
Classification
Foot ndash Infection Pathogens
Cellulitis without an open skin wound b-Hemolytic streptococcus and Staphylococcus aureus
Infected ulcer and antibiotic naive S aureus and b-hemolytic streptococcus
Infected ulcer that is chronic or was previously treated with antibiotic therapy
S aureus b-hemolytic streptococcus andEnterobacteriaceae
Ulcer that is macerated because of soaking Pseudomonas aeruginosa (often in combination with other organisms)
Long duration nonhealing wounds with prolonged broad-spectrum antibiotic therapy
Aerobic gram-positive cocci (S aureus coagulase-negative staphylococci and enterococci) diphtheroids EnterobacteriaceaePseudomonas species nonfermentative gram negative rods and possibly fungi
ldquoFetid footrdquo extensive necrosis or gangrene malodorous
Mixed aerobic gram-positive cocci including enterococci Enterobacteriaceae nonfermentative gram-negative rodsand obligate anaerobes
IDSA Guidelines for Diabetic Foot Infections CID 2004 39(1 Oct) 885-910
Παθογόνα σε λοιμώξεις διαβητικού ποδιού
1 2 3 4
Μικροβιακό φορτίο
Βαρύτητα
Βάθος
Νέκρωση
Αναερόβια
Αερόβια Gram αρνητικά
Αερόβια Gram θετικά
Παθογόνα αίτια
Υπάρχει οστεομυελίτιδα
Κλινική διάγνωση οστεομυελίτιδας
Παράγοντες κινδύνου
bull Εμφανές οστούν ή στυλεός που αγγίζει το οστούν
bull Διαστάσεις έλκους gt2 x 2cm
bull Παρουσία έλκους gt1-2 εβδομάδες
bull Η αποφόρτιση πιέσεων δεν συνοδεύεται από βελτίωση ενός μη
ισχαιμικού έλκους μετά από 6 εβδομάδες
bull Δάκτυλο με εικόνα ldquoλουκάνικουrdquo
bull Εάν υπάρχει ισχαιμία τα σημεία φλεγμονής μπορεί να είναι
Λοίμωξη
bull Probe to bone (+) - Οστεομυελίτιδα
Δάκτυλο με εικόνα ldquoλουκάνικουrdquo
Rajbhandari et al Diabet Med 2000 1774-77
Ποια είναι η καλύτερη μέθοδος για τη διάγνωση της οστεομυελίτιδας
ldquoGold standardrdquo βιοψία οστού και καλλιέργεια διαμέσου μη μολυσμένου ιστού
Λοίμωξη
bull MRI άκρου ποδός
Μύθοι σχετικά με την θεραπεία
bull Τα έλκη χωρίς λοίμωξη πρέπει να θεραπεύονται για να
επιταχύνουμε την επούλωση
bull Τα μολυσμένα έλκη πρέπει να θεραπεύονται μέχρι να
επουλωθούν
bull Να θεραπεύονται όλα τα παθογόνα που απομονώνονται στις
καλλιέργειες
bull Απαραίτητη η νοσηλεία των ασθενών
bull Μόνο ενδοφλέβια αγωγή
Είδος αντιμικροβιακής αγωγής
bull Σε ήπιες λοιμώξεις συχνά δεν είναι απαραίτητες οι καλλιέργειες
bull Έναρξη εμπειρικής αγωγής
bull Τροποποίηση μετά την λήψη των αποτελεσμάτων
ndash Απλούστευση εφόσον είναι δυνατόν
ndash Όχι αλλαγή εάν υπάρχει καλή κλινική ανταπόκριση
ndash Ευρύτερο φάσμα αντιμικροβιακής κάλυψης εάν υπάρχει πτωχή ανταπόκριση και οι
καλλιέργειες δεν ανέδειξαν παθογόνο
bull Επανεκτίμηση εάν υπάρχει πτωχή αντπόκριση ενώ ο ασθενής λαμβάνει την
κατάλληλη θεραπεία
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΚΑΤΕΞΟΧΗΝ ΣΕ ΣΔ
Εμφυσηματώδη πυελονεφρίτιδαbull Αποκλειστικώς σε ΣΔ (70-
90)bull Πιθανόν τα υψηλά επίπεδα
γλυκόζης στους ιστούς δημιουργούν ευνοϊκό laquoμικροπεριβάλλονraquo για μικρόβια που παράγουν αέρα
bull Ecoli (πιο συχνό) enterobacter klebsiella proteus streptococcus and candida
bull Παρατηρούνται σε γυναίκες gt60 ετών
bull Αέρας στην απλή Ro στο 85 των περιπτώσεων
bull CT scan εξέταση εκλογήςbull Θνητότητα υψηλή 60-80
μόνο με συντηρητική αντιμετώπιση
bull Θεραπεία είναι αντιβιοτικη αγωγή με διαδερματικη παροχέτευση
bull Νεφρεκτομή μπορεί να χρειάζεταιbull Η παρουσία ge2 παραγόντων
κινδύνου ισοδυναμεί με άμεση νεφρεκτομή (θρομβοπενεία οξεία νεφρική ανεπάρκεια βυθιότης shock)
Εμφυσηματώδη χολοκυστίτις
bull Σπάνια αλλά σοβαρή bull Παράγοντες κινδύνου σδ
άντρες χολολιθίαση χειρουργείο σε ενεργό λοίμωξη χοληφόρων
bull Αέρας στη χοληδόχο κύστη περιχολοκυστικά
bull Πολυμικροβιακή (gram αρνητικά αναερόβια)
bull Επιπλέκεται συχνά με διάτρηση ή γάγγραινα
er119testblogspotcom200709emphysematous αντιμικροβιακή αγωγή Χολοκυστεκτομή (άμεση)ΧολοκυστοστομίαΘνητότητα 15-25
Μουκορμύκωση ή Ζυγομύκωση
bull Μυκητιασική λοίμωξη από γένος mucorales (mucor rhizopus absidia) που ευρίσκεται παντού στη φύση κυρίως σε σάπια χόρτα και στο έδαφος
bull Μύκητας επιβιώνει σε περιβάλλον υψηλής πυκνότητας γλυκόζης και σε συνθήκες οξεωτικές λόγω Κετονικής Αναγωγάσης (Rhiropus)
bull Τα 23 των ασθενών έχουν Διαβήτη rarr Διαβητική κετοξέωση
bull Οι σπόροι διασπείρονται στον αέρα και εισπνέονται -gt παραρρίνοια εγκέφαλο
bull Ρινική συμφόρηση σκούρα αιματοβαφής ρινόροια ή επίσταξη ευαισθησία στα ιγμόρεια οπισθοβολβική κεφαλαλγία πυρετός
bull Επέκταση οιδήματος στο πρόσωπο και στον οφθαλμικό κόγχο θάμβος οράσεως διπλωπία τύφλωση
NEJM 1995333564NEJM 1995333564
Θνητότητα 25-60Θνητότητα 25-60
bull CT και MRI επιβεβαιώνουν διάγνωση
bull Βιοψίες χρώσεις Lactophenol-blue stain και KOH αναδεικνύουν τις υφές
bull Καλλιέργεια σε Sabouraud dextrose agar αναδεικνύει sporangia and rhizoids
CT Scan of brain
Fungal culture in SDA
Biopsy NEJM 1995 333564
Mucor Lactophenol-blue stainΔΙΑΓΝΩΣΗ
bull Ο χειρουργικός καθαρισμός πρέπει να είναι άμεσος ευρύς και όσο το δυνατόν επί υγιών ορίων
bull συχνά απαιτούνται ακρωτηριαστές επεμβάσεις όπως γναθεκτομή και εξόρυξη οφθαλμού
bull Αντιμυκητιασική αγωγή
Liposomal amphotericin B 7-10mgkg ΙV
Posaconazole 400mg12hourly rarr Μακροχρόνια
Έλεγχος παραγόντων υπεργλυκαιμία οξέωση
bull Τα τελευταία χρόνια στο πλαίσιο της θεραπείας εφαρμόζονται συνεδρίες με υπερβαρικό οξυγόνο είτε σε κλειστό θάλαμο είτε με μάσκα
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
bull 90 ασθενών είναι διαβητικοί
bull Κυτταρίτιδα εξελισσόμενη σε οστεομυελίτιδα της βάσης του κρανίου και του λιθοειδούς
bull Παθογένεια Η μικροαγγειοπάθεια του έξω ακουστικού πόρου στους ηλικιωμένους η αύξηση του pH στο έκκριμα του έξω ακουστικού πόρου και οι συχνές πλύσεις του έξω ακουστικού πόρου
bull Αίτια Pseudomonas aeruginosa (Aspergillus spp Staphylococcus aureus)
bull Έντονο νυχτερινό άλγος βαρηκοΐα ωτόρροια
bull Παρουσία χαρακτηριστικών κοκκιωμάτων στην ένωση χόνδρου-οστεΐνης μοίρας στον έξω ακουστικό πόρο
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
bull Η προσβολή προς την βάση του κρανίου και των οστών της κροταφογναθικής άρθρωσης οδηγούν σε παραλύσεις νεύρων (VI έως XII)
bull Χαρακτηριστική η μεγάλη αύξηση της ΤΚΕ
bull Η MRICT αποτελεί εξέταση επιλογής
bull Θνητότητα 10-20 -gt 100bull Η σιπροφλοξασίνη (750mg x
2) επί 3 έως 12 μήνες θεραπεία εκλογής
χειρουργικός καθαρισμός των νεκρωμένων ιστών και βιοψία εν τω βάθει ιστών για καλλιέργειες
Νεκρωτικές λοιμώξεις δέρματος
Θανατηφόρες (20-50) θνητότητα
Πολυμικροβιακές S aureus anaerobes and Group A streptococci
Παρουσίαση Έντονος και συνεχής
πόνος νέκρωση δέρματος και φυσαλίδες αέρας στα μαλακά μόρια τοξική εικόνα γρήγορη επέκταση παρά τα αντιβιοτικά
Νεκρωτικές λοιμώξεις δέρματος Αντιμετώπιση
bull Χειρουργικός καθαρισμός όλων των νεκρωμένων ιστών
bull Εμπειρικό αντιβιοτικό σχήμα ndash piperacillintazobactam 45g IV every 6 hours
+ndash clindamycin 600-900mg IV every 8 hours
+
ndash vancomycin 15-20mgkg IV every 12 hoursndash Πιθανά και αντιψευδομοναδική fluoroquinolone ή
αμινογλυκοσίδη Fish DN Pendland SL Danziger LH Skin and Soft-Tissue Infections Dipiro et al Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach 7th Ed McGraw-Hill 20081899-1913
Νεκρωτική Απονευρωσίτιδα τύπου Ι Πολυμικροβιακή
bull Staphylococcus aureus
bull Streptococcus spp
bull Εντεροβακτηριακά (συχνότερα αν έχει πάρει αντιμικροβιακά το τελευταίο τρίμηνο)
bull Pseudomonas aeruginosa επί υδροθεραπείας
bull Αναερόβια
Κλινικά Ευρήματα
Πυρετός
Τοπικός πόνος
Συστηματική τοξικότητα
Αέρας στους ιστούς
Πύλη εισόδου προφανής
Σακχαρώδης διαβήτης
Γάγγραινα Fournier
bull νεκρωτική φασιίτιδα του οσχέου
bull Συνυπάρχει συνήθως λοίμωξη του δέρματος των όρχεων ουρολοίμωξη ή περιεδρικό απόστημα
bull Συνήθως πρόκειται για πολυμικροβιακή λοίμωξη από E Coli Pseudomonas StreptococcusS Aureus Bacteroides Clostridium Salmonella Klebsiella Enterococcus και αναερόβια
bull Ro αέρα υποδορίως στο 89
bull usαέρα στο υποδόριο και πάχυνση περιτονιών
bull Η θνητότητα είναι 15-52 Χειρουργικός καθαρισμός εντός 24 ωρών μειώνει την θνητότητα κατά 71
bull SOS Οι ασθενείς έχουν όψη βαρέως πάσχοντος
Fournier γάγγραιναΑντιμετώπιση
bull Αντιβιοτικά σχήματαbull Αμοξυκιλλίνηκλαβουλανικό αμπικιλλίνησουλμπακτάμη κεφαλοσπορίνη γrsquo
γενεάς + κλινδαμυκίνη ή μετρονιδαζόλη
bull Σιπροφλοξασίνη ή μοξιφλοξασίνη+μετρονιδαζόλη
bull Πιπερακιλλίνη-ταζομπακτάμη
bull Σε υψηλή υποψία σταφυλοκόκκων βανκομυκίνη τεϊκοπλανίνη δαπτομυκίνη
bull Ευρύς χειρουργικός καθαρισμός bull Το υπερβαρικό οξυγόνο είναι διφορούμενης
αποτελεσματικότητας αλλά πάντως η αυξημένη ιστική οξυγόνωση ίσως αναστρέφει την ισχαιμία και βελτιώνει την ανοσία
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ και ΣΔ
Συχνές σε διαβητικούς
bull Περιοδοντίτις
bull Πνευμονία και ΤΒC
bull πυελονεφρίτις κυστίτις περινεφρικό απόστημα
bull Βλεγγονοδερματικές μυκητίασεις
bull Λοιμώξεις μαλακών μορίων (και διαβητικό πόδι οστεομυελίτιδα)
bull Νεκρωτική μυοσίτις
Αποκλειστικά σε διαβητικούς
bull Κακοήθης εξωτερική ωτίτιςbull Ρινοεγκεφαλική μουρκομύκωση bull Εμφυσηματώδεις λοιμώξεις
( πυελονεφρίτις και χολοκυστίτις )bull Μαλακών μορίων
1048696 νεκρωτική φασιίτιδα
1048696 γάγγραινα Fournier
ΜΕΘΟΔΟΙ ΠΡΟΛΗΨΗΣ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ
Πρόληψη λοιμώξεων
bull Tight blood glucose control
Glycemic Measurement
ADA AACE
Average preprandial plasma glucose (mgdL)
70-130 lt110
Peak postprandial plasma glucose (mgdL)
lt180 lt140
HbA1C () lt7 lt65
American Diabetes Association Standard of Medical Care in Diabetes-2011 Diabetes Care 201134S11-S61The American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice for the Management of Diabetes Mellitus 2007 Endocr Pract 200713S3-S76
Πρόληψη λοιμώξεων
bull Επίτευξη στόχων χοληστερόλης και ΑΠ θα αποτρέψει περαιτέρω μικροαγγειακή και μακροαγγειακές επιβάρυνση ndash LDL lt 100mgdL ή lt70mgdL iσε ασθενεις με
καρδιαγγειακή νόσο (MI ΑΕΕ)ndash Τριγλυκερίδια lt 150mgdLndash HDL gt 40mgdL σε άντρες and gt50mgdL σε
γυναίκεςndash ΑΠ lt13080 mmHg
American Diabetes Association Standard of Medical Care in Diabetes-2011 Diabetes Care 201134S11-S61
Six Principles of Prevention of Foot Ulcers
1 Podiatric care
2 Pulse examination
3 Protective shoes
4 Pressure reduction
5 Prophylactic surgery
6 Patient Education
Πρόληψη ndashεκπαίδευση ασθενή
bull Περιποίηση άκρων bull Υποδήματα και κάλτσες bull Έλεγχος για φυσαλίδες
εκδορέςτραύματα bull Λάδια ενυδατικά λοσιόν
για αποφυγή ελκών
bull Καλή υγιεινή ουροποιητικούbull Εκκένωση της κύστης μετά
επαφήbull Επαρκή λήψη υγρών bull Αποφυγή σπερματοκτόνων bull Λήψη γιαουρτιού για
βακίλουςbull Εμβολιασμοί
Λοιμώξεις σε διαβητικούςΓενικές αρχές
Αναμένετε το χειρότερο και να είστε ευχαριστημένοι με ότι καλύτερο
Βαριές λοιμώξεις και με επιπλοκές είναι συχνέςo πνευμονία mdashgt αυξημένος κίνδυνος μικροβιαιμίας θανάτουo Χολοκυστίτιδαmdashgt εμφυσηματώδης o Πυελονεφρίτιδαmdashgt αποστήματα εμφυσηματώδη μορφή
νεκρωτική πυελίτιδα επιθετική αντιμετώπισηmdash θεραπεύετε νωρίς
επαγρύπνηση ndashσυνεχή προσεχτική παρακολούθηση
συμπτωματική βακτηριουρία
κυστίτιδα
bull Δυσουρία συχνοουρία υπογάστριο άλγος
bull Αίτιο Escherichia coli στο 85 των περιπτώσεων
bull Θεραπεία 7-14 daysbull Εμφυσηματώδη
κυστίτιδα -σπάνια εμφάνιση
πυελονεφρίτιδα
bull 4-5 φορές πιο συχνή σε διαβητικούς
bull Πυρετός ρίγος οσφυϊκό άλγος
bull uarr κίνδυνο επιπλοκών Νεφρικό απόστημα περινεφρικο απόστημα εμφυσηματώδη πυελονεφρίτιδα νεκρωτική πυελίτιδα
bull Ανεύρεση του ίδιου παθογόνου gt105 cfuml σε δυο διαδοχικές καλλιέργειες ούρων εντός μιας εβδομάδας με ή χωρίς πυουρία χωρίς συμπτώματα
bull Είναι 3-4 φορές πιο συχνή σε διαβητικές γυναίκες bull ΟΧΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑ
80 θα υποτροπιάσει μετά θεραπεία
δεν παρατηρείται σημαντική διαφορά στην επίπτωση πυελονεφρίτιδας ή νεφρικής βλάβης
ανάπτυξη ανθεκτικών μικροβίων στα αντιβιοτικά
Εξαίρεση έγκυες με μεταμόσχευση νεφρούπριν ουρολογικών επεμβάσεων
Am J Epidemiol 2005161557Diabetologia 2005481288Arch Inf Med 20061662222
ΚΑΝΤΙΝΤΙΑΣΗ
Στοματική Καντιντίαση
1
Στοματική Καντιντίαση
Κολπική
Καντιντίαση
Καντιντίαση Ουροποιητικού
παράτριμμαbull Φλεγμονή σε 2 στενά
εναποτιθέμενες επιφάνειες (πτυχές)
bull Μηκητιασική ή συχνά μικροβιακή ή ιογενής
bull Ερυθρές πλάκες ή πλάκες με βλατίδες
bull Dx Potassium hydroxide (KOH) test σε ξέσμα δέρματος
bull Rx miconazole clotrimazole ketoconazole
Λοιμώξεις από δερματόφυτα
bull Epidermophyton trichophyton microsporum
bull Ονομάζονται ανάλογα τη τοποθεσία λοίμωξης
bull Dx Potassium hydroxide (KOH) test
bull Rx αν τριχωτό κεφαλής- 6 εβδ terbinafine 250mg OD
bull Αλλού τοπικά αντιμυκητιασικά
Πυομυοσίτις
bull Βακτηριακή λοίμωξη σκελετικού μυ
bull Πιο συχνό παθογόνο SAureus
(πολυμικροβιακή σε ΣΔ)bull Χειρουργικός καθαρισμός και
αντισταφυλοκοκκικά αντιβιοτικά
bull Χαρακτηριστική η laquoξυλώδηςraquo υφή των προσβεβλημένων μυών και ο πόνος στο πρώτο στάδιο
18th March 2007
ID in Diabetes
23
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΚΑΙ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟ ΠΟΔΙ
Κίνδυνος απώλειας μέλους και ζωής του ασθενούς
Κάθε 30rdquo ένας ασθενής χάνει το κάτω του άκρο σε κάποιο μέρος του πλανήτη μας ως συνέπεια του ΔΙΑΒΗΤΗ
Ορισμός-Επιδημιολογία
bull Διαβητικό πόδι είναι το πόδι των ασθενών με διαβήτη που έχει ndash εξέλκωση
ndash λοίμωξη
ndash μεή καταστροφή των εν τω βάθει ιστών
bull με συνύπαρξη περιφερικής νευροπάθειας ήκαι ποικίλου βαθμού αρτηριοπάθεια των κάτω άκρων
bull Το διαβητικό πόδι παραμένει η πιο συχνή αιτία εισαγωγής στο νοσοκομείο ασθενών με ΣΔ
bull Κάθε έτος 4 εκ ασθενείς με ΣΔ θα παρουσιάσουν έλκος στο πόδι bull Κυτταρίτιδα 9 φορές πιο συχνή σε ΣΔ bull Οστεομυελίτιδα 12 φορές πιο συχνή
World Health Organization International Working Group on the Diabetic Foot 1999
FOOT ULCERS IN DIABETES
Precipitate 85 of amputations ldquoRule of 15rdquo
bull 15 of diabetes patients Foot ulcer in lifetime
bull 15 of foot ulcers Osteomyelitis
bull 15 of foot ulcers Amputation
Clinical Care of the Diabetic Foot 2005
Πολυπαραγοντική παθογένεια του διαβητικού ποδός
Περιφερική νευροπάθεια
Ατροφία των μικρών μυών του ποδός
Υπερκεράτωση στο πέλμα
Έλκος εκ πιέσεως
Λοίμωξη
Οστεομυελίτιδα
Τροφικές διαταραχέςτου δέρματος
Μικροαγγειοπάθεια
Αρτηριοπάθεια
Γάγγραινα
Απορρύθμιση του ΣΔ
28
Διάγνωση
bull Δύσκολη η διαφορική διάγνωση
ndash λοιμώδους vs μη λοιμώδους οστεοπάθεια ndash Λοιμώξεις μαλακών μορίων μόνο vs λοιμώξεις με
οστεομυελίτιδα
bull Οι περισσότεροι ασθενείς είναι απύρετοι και απουσιάζουν τοπικά αντιφλεγμονώδη σημεία
Κατάταξη του Διαβητικού Έλκους κατά Wagner
Βαθμός 0 Φυσιολογικό πόδι χωρίς έλκος
Βαθμός 1 Επιφανειακό έλκος
Βαθμός 2 Βαθύ έλκος
Βαθμός 3 Βαθύ έλκος με απόστημα και οστεομυελίτιδα
Βαθμός 4 Τοπική γάγγραινα
Βαθμός 5 Εκτεταμένη γάγγραινα σε όλο το πόδι
Classification
Foot ndash Infection Pathogens
Cellulitis without an open skin wound b-Hemolytic streptococcus and Staphylococcus aureus
Infected ulcer and antibiotic naive S aureus and b-hemolytic streptococcus
Infected ulcer that is chronic or was previously treated with antibiotic therapy
S aureus b-hemolytic streptococcus andEnterobacteriaceae
Ulcer that is macerated because of soaking Pseudomonas aeruginosa (often in combination with other organisms)
Long duration nonhealing wounds with prolonged broad-spectrum antibiotic therapy
Aerobic gram-positive cocci (S aureus coagulase-negative staphylococci and enterococci) diphtheroids EnterobacteriaceaePseudomonas species nonfermentative gram negative rods and possibly fungi
ldquoFetid footrdquo extensive necrosis or gangrene malodorous
Mixed aerobic gram-positive cocci including enterococci Enterobacteriaceae nonfermentative gram-negative rodsand obligate anaerobes
IDSA Guidelines for Diabetic Foot Infections CID 2004 39(1 Oct) 885-910
Παθογόνα σε λοιμώξεις διαβητικού ποδιού
1 2 3 4
Μικροβιακό φορτίο
Βαρύτητα
Βάθος
Νέκρωση
Αναερόβια
Αερόβια Gram αρνητικά
Αερόβια Gram θετικά
Παθογόνα αίτια
Υπάρχει οστεομυελίτιδα
Κλινική διάγνωση οστεομυελίτιδας
Παράγοντες κινδύνου
bull Εμφανές οστούν ή στυλεός που αγγίζει το οστούν
bull Διαστάσεις έλκους gt2 x 2cm
bull Παρουσία έλκους gt1-2 εβδομάδες
bull Η αποφόρτιση πιέσεων δεν συνοδεύεται από βελτίωση ενός μη
ισχαιμικού έλκους μετά από 6 εβδομάδες
bull Δάκτυλο με εικόνα ldquoλουκάνικουrdquo
bull Εάν υπάρχει ισχαιμία τα σημεία φλεγμονής μπορεί να είναι
Λοίμωξη
bull Probe to bone (+) - Οστεομυελίτιδα
Δάκτυλο με εικόνα ldquoλουκάνικουrdquo
Rajbhandari et al Diabet Med 2000 1774-77
Ποια είναι η καλύτερη μέθοδος για τη διάγνωση της οστεομυελίτιδας
ldquoGold standardrdquo βιοψία οστού και καλλιέργεια διαμέσου μη μολυσμένου ιστού
Λοίμωξη
bull MRI άκρου ποδός
Μύθοι σχετικά με την θεραπεία
bull Τα έλκη χωρίς λοίμωξη πρέπει να θεραπεύονται για να
επιταχύνουμε την επούλωση
bull Τα μολυσμένα έλκη πρέπει να θεραπεύονται μέχρι να
επουλωθούν
bull Να θεραπεύονται όλα τα παθογόνα που απομονώνονται στις
καλλιέργειες
bull Απαραίτητη η νοσηλεία των ασθενών
bull Μόνο ενδοφλέβια αγωγή
Είδος αντιμικροβιακής αγωγής
bull Σε ήπιες λοιμώξεις συχνά δεν είναι απαραίτητες οι καλλιέργειες
bull Έναρξη εμπειρικής αγωγής
bull Τροποποίηση μετά την λήψη των αποτελεσμάτων
ndash Απλούστευση εφόσον είναι δυνατόν
ndash Όχι αλλαγή εάν υπάρχει καλή κλινική ανταπόκριση
ndash Ευρύτερο φάσμα αντιμικροβιακής κάλυψης εάν υπάρχει πτωχή ανταπόκριση και οι
καλλιέργειες δεν ανέδειξαν παθογόνο
bull Επανεκτίμηση εάν υπάρχει πτωχή αντπόκριση ενώ ο ασθενής λαμβάνει την
κατάλληλη θεραπεία
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΚΑΤΕΞΟΧΗΝ ΣΕ ΣΔ
Εμφυσηματώδη πυελονεφρίτιδαbull Αποκλειστικώς σε ΣΔ (70-
90)bull Πιθανόν τα υψηλά επίπεδα
γλυκόζης στους ιστούς δημιουργούν ευνοϊκό laquoμικροπεριβάλλονraquo για μικρόβια που παράγουν αέρα
bull Ecoli (πιο συχνό) enterobacter klebsiella proteus streptococcus and candida
bull Παρατηρούνται σε γυναίκες gt60 ετών
bull Αέρας στην απλή Ro στο 85 των περιπτώσεων
bull CT scan εξέταση εκλογήςbull Θνητότητα υψηλή 60-80
μόνο με συντηρητική αντιμετώπιση
bull Θεραπεία είναι αντιβιοτικη αγωγή με διαδερματικη παροχέτευση
bull Νεφρεκτομή μπορεί να χρειάζεταιbull Η παρουσία ge2 παραγόντων
κινδύνου ισοδυναμεί με άμεση νεφρεκτομή (θρομβοπενεία οξεία νεφρική ανεπάρκεια βυθιότης shock)
Εμφυσηματώδη χολοκυστίτις
bull Σπάνια αλλά σοβαρή bull Παράγοντες κινδύνου σδ
άντρες χολολιθίαση χειρουργείο σε ενεργό λοίμωξη χοληφόρων
bull Αέρας στη χοληδόχο κύστη περιχολοκυστικά
bull Πολυμικροβιακή (gram αρνητικά αναερόβια)
bull Επιπλέκεται συχνά με διάτρηση ή γάγγραινα
er119testblogspotcom200709emphysematous αντιμικροβιακή αγωγή Χολοκυστεκτομή (άμεση)ΧολοκυστοστομίαΘνητότητα 15-25
Μουκορμύκωση ή Ζυγομύκωση
bull Μυκητιασική λοίμωξη από γένος mucorales (mucor rhizopus absidia) που ευρίσκεται παντού στη φύση κυρίως σε σάπια χόρτα και στο έδαφος
bull Μύκητας επιβιώνει σε περιβάλλον υψηλής πυκνότητας γλυκόζης και σε συνθήκες οξεωτικές λόγω Κετονικής Αναγωγάσης (Rhiropus)
bull Τα 23 των ασθενών έχουν Διαβήτη rarr Διαβητική κετοξέωση
bull Οι σπόροι διασπείρονται στον αέρα και εισπνέονται -gt παραρρίνοια εγκέφαλο
bull Ρινική συμφόρηση σκούρα αιματοβαφής ρινόροια ή επίσταξη ευαισθησία στα ιγμόρεια οπισθοβολβική κεφαλαλγία πυρετός
bull Επέκταση οιδήματος στο πρόσωπο και στον οφθαλμικό κόγχο θάμβος οράσεως διπλωπία τύφλωση
NEJM 1995333564NEJM 1995333564
Θνητότητα 25-60Θνητότητα 25-60
bull CT και MRI επιβεβαιώνουν διάγνωση
bull Βιοψίες χρώσεις Lactophenol-blue stain και KOH αναδεικνύουν τις υφές
bull Καλλιέργεια σε Sabouraud dextrose agar αναδεικνύει sporangia and rhizoids
CT Scan of brain
Fungal culture in SDA
Biopsy NEJM 1995 333564
Mucor Lactophenol-blue stainΔΙΑΓΝΩΣΗ
bull Ο χειρουργικός καθαρισμός πρέπει να είναι άμεσος ευρύς και όσο το δυνατόν επί υγιών ορίων
bull συχνά απαιτούνται ακρωτηριαστές επεμβάσεις όπως γναθεκτομή και εξόρυξη οφθαλμού
bull Αντιμυκητιασική αγωγή
Liposomal amphotericin B 7-10mgkg ΙV
Posaconazole 400mg12hourly rarr Μακροχρόνια
Έλεγχος παραγόντων υπεργλυκαιμία οξέωση
bull Τα τελευταία χρόνια στο πλαίσιο της θεραπείας εφαρμόζονται συνεδρίες με υπερβαρικό οξυγόνο είτε σε κλειστό θάλαμο είτε με μάσκα
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
bull 90 ασθενών είναι διαβητικοί
bull Κυτταρίτιδα εξελισσόμενη σε οστεομυελίτιδα της βάσης του κρανίου και του λιθοειδούς
bull Παθογένεια Η μικροαγγειοπάθεια του έξω ακουστικού πόρου στους ηλικιωμένους η αύξηση του pH στο έκκριμα του έξω ακουστικού πόρου και οι συχνές πλύσεις του έξω ακουστικού πόρου
bull Αίτια Pseudomonas aeruginosa (Aspergillus spp Staphylococcus aureus)
bull Έντονο νυχτερινό άλγος βαρηκοΐα ωτόρροια
bull Παρουσία χαρακτηριστικών κοκκιωμάτων στην ένωση χόνδρου-οστεΐνης μοίρας στον έξω ακουστικό πόρο
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
bull Η προσβολή προς την βάση του κρανίου και των οστών της κροταφογναθικής άρθρωσης οδηγούν σε παραλύσεις νεύρων (VI έως XII)
bull Χαρακτηριστική η μεγάλη αύξηση της ΤΚΕ
bull Η MRICT αποτελεί εξέταση επιλογής
bull Θνητότητα 10-20 -gt 100bull Η σιπροφλοξασίνη (750mg x
2) επί 3 έως 12 μήνες θεραπεία εκλογής
χειρουργικός καθαρισμός των νεκρωμένων ιστών και βιοψία εν τω βάθει ιστών για καλλιέργειες
Νεκρωτικές λοιμώξεις δέρματος
Θανατηφόρες (20-50) θνητότητα
Πολυμικροβιακές S aureus anaerobes and Group A streptococci
Παρουσίαση Έντονος και συνεχής
πόνος νέκρωση δέρματος και φυσαλίδες αέρας στα μαλακά μόρια τοξική εικόνα γρήγορη επέκταση παρά τα αντιβιοτικά
Νεκρωτικές λοιμώξεις δέρματος Αντιμετώπιση
bull Χειρουργικός καθαρισμός όλων των νεκρωμένων ιστών
bull Εμπειρικό αντιβιοτικό σχήμα ndash piperacillintazobactam 45g IV every 6 hours
+ndash clindamycin 600-900mg IV every 8 hours
+
ndash vancomycin 15-20mgkg IV every 12 hoursndash Πιθανά και αντιψευδομοναδική fluoroquinolone ή
αμινογλυκοσίδη Fish DN Pendland SL Danziger LH Skin and Soft-Tissue Infections Dipiro et al Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach 7th Ed McGraw-Hill 20081899-1913
Νεκρωτική Απονευρωσίτιδα τύπου Ι Πολυμικροβιακή
bull Staphylococcus aureus
bull Streptococcus spp
bull Εντεροβακτηριακά (συχνότερα αν έχει πάρει αντιμικροβιακά το τελευταίο τρίμηνο)
bull Pseudomonas aeruginosa επί υδροθεραπείας
bull Αναερόβια
Κλινικά Ευρήματα
Πυρετός
Τοπικός πόνος
Συστηματική τοξικότητα
Αέρας στους ιστούς
Πύλη εισόδου προφανής
Σακχαρώδης διαβήτης
Γάγγραινα Fournier
bull νεκρωτική φασιίτιδα του οσχέου
bull Συνυπάρχει συνήθως λοίμωξη του δέρματος των όρχεων ουρολοίμωξη ή περιεδρικό απόστημα
bull Συνήθως πρόκειται για πολυμικροβιακή λοίμωξη από E Coli Pseudomonas StreptococcusS Aureus Bacteroides Clostridium Salmonella Klebsiella Enterococcus και αναερόβια
bull Ro αέρα υποδορίως στο 89
bull usαέρα στο υποδόριο και πάχυνση περιτονιών
bull Η θνητότητα είναι 15-52 Χειρουργικός καθαρισμός εντός 24 ωρών μειώνει την θνητότητα κατά 71
bull SOS Οι ασθενείς έχουν όψη βαρέως πάσχοντος
Fournier γάγγραιναΑντιμετώπιση
bull Αντιβιοτικά σχήματαbull Αμοξυκιλλίνηκλαβουλανικό αμπικιλλίνησουλμπακτάμη κεφαλοσπορίνη γrsquo
γενεάς + κλινδαμυκίνη ή μετρονιδαζόλη
bull Σιπροφλοξασίνη ή μοξιφλοξασίνη+μετρονιδαζόλη
bull Πιπερακιλλίνη-ταζομπακτάμη
bull Σε υψηλή υποψία σταφυλοκόκκων βανκομυκίνη τεϊκοπλανίνη δαπτομυκίνη
bull Ευρύς χειρουργικός καθαρισμός bull Το υπερβαρικό οξυγόνο είναι διφορούμενης
αποτελεσματικότητας αλλά πάντως η αυξημένη ιστική οξυγόνωση ίσως αναστρέφει την ισχαιμία και βελτιώνει την ανοσία
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ και ΣΔ
Συχνές σε διαβητικούς
bull Περιοδοντίτις
bull Πνευμονία και ΤΒC
bull πυελονεφρίτις κυστίτις περινεφρικό απόστημα
bull Βλεγγονοδερματικές μυκητίασεις
bull Λοιμώξεις μαλακών μορίων (και διαβητικό πόδι οστεομυελίτιδα)
bull Νεκρωτική μυοσίτις
Αποκλειστικά σε διαβητικούς
bull Κακοήθης εξωτερική ωτίτιςbull Ρινοεγκεφαλική μουρκομύκωση bull Εμφυσηματώδεις λοιμώξεις
( πυελονεφρίτις και χολοκυστίτις )bull Μαλακών μορίων
1048696 νεκρωτική φασιίτιδα
1048696 γάγγραινα Fournier
ΜΕΘΟΔΟΙ ΠΡΟΛΗΨΗΣ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ
Πρόληψη λοιμώξεων
bull Tight blood glucose control
Glycemic Measurement
ADA AACE
Average preprandial plasma glucose (mgdL)
70-130 lt110
Peak postprandial plasma glucose (mgdL)
lt180 lt140
HbA1C () lt7 lt65
American Diabetes Association Standard of Medical Care in Diabetes-2011 Diabetes Care 201134S11-S61The American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice for the Management of Diabetes Mellitus 2007 Endocr Pract 200713S3-S76
Πρόληψη λοιμώξεων
bull Επίτευξη στόχων χοληστερόλης και ΑΠ θα αποτρέψει περαιτέρω μικροαγγειακή και μακροαγγειακές επιβάρυνση ndash LDL lt 100mgdL ή lt70mgdL iσε ασθενεις με
καρδιαγγειακή νόσο (MI ΑΕΕ)ndash Τριγλυκερίδια lt 150mgdLndash HDL gt 40mgdL σε άντρες and gt50mgdL σε
γυναίκεςndash ΑΠ lt13080 mmHg
American Diabetes Association Standard of Medical Care in Diabetes-2011 Diabetes Care 201134S11-S61
Six Principles of Prevention of Foot Ulcers
1 Podiatric care
2 Pulse examination
3 Protective shoes
4 Pressure reduction
5 Prophylactic surgery
6 Patient Education
Πρόληψη ndashεκπαίδευση ασθενή
bull Περιποίηση άκρων bull Υποδήματα και κάλτσες bull Έλεγχος για φυσαλίδες
εκδορέςτραύματα bull Λάδια ενυδατικά λοσιόν
για αποφυγή ελκών
bull Καλή υγιεινή ουροποιητικούbull Εκκένωση της κύστης μετά
επαφήbull Επαρκή λήψη υγρών bull Αποφυγή σπερματοκτόνων bull Λήψη γιαουρτιού για
βακίλουςbull Εμβολιασμοί
Λοιμώξεις σε διαβητικούςΓενικές αρχές
Αναμένετε το χειρότερο και να είστε ευχαριστημένοι με ότι καλύτερο
Βαριές λοιμώξεις και με επιπλοκές είναι συχνέςo πνευμονία mdashgt αυξημένος κίνδυνος μικροβιαιμίας θανάτουo Χολοκυστίτιδαmdashgt εμφυσηματώδης o Πυελονεφρίτιδαmdashgt αποστήματα εμφυσηματώδη μορφή
νεκρωτική πυελίτιδα επιθετική αντιμετώπισηmdash θεραπεύετε νωρίς
επαγρύπνηση ndashσυνεχή προσεχτική παρακολούθηση
bull Ανεύρεση του ίδιου παθογόνου gt105 cfuml σε δυο διαδοχικές καλλιέργειες ούρων εντός μιας εβδομάδας με ή χωρίς πυουρία χωρίς συμπτώματα
bull Είναι 3-4 φορές πιο συχνή σε διαβητικές γυναίκες bull ΟΧΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑ
80 θα υποτροπιάσει μετά θεραπεία
δεν παρατηρείται σημαντική διαφορά στην επίπτωση πυελονεφρίτιδας ή νεφρικής βλάβης
ανάπτυξη ανθεκτικών μικροβίων στα αντιβιοτικά
Εξαίρεση έγκυες με μεταμόσχευση νεφρούπριν ουρολογικών επεμβάσεων
Am J Epidemiol 2005161557Diabetologia 2005481288Arch Inf Med 20061662222
ΚΑΝΤΙΝΤΙΑΣΗ
Στοματική Καντιντίαση
1
Στοματική Καντιντίαση
Κολπική
Καντιντίαση
Καντιντίαση Ουροποιητικού
παράτριμμαbull Φλεγμονή σε 2 στενά
εναποτιθέμενες επιφάνειες (πτυχές)
bull Μηκητιασική ή συχνά μικροβιακή ή ιογενής
bull Ερυθρές πλάκες ή πλάκες με βλατίδες
bull Dx Potassium hydroxide (KOH) test σε ξέσμα δέρματος
bull Rx miconazole clotrimazole ketoconazole
Λοιμώξεις από δερματόφυτα
bull Epidermophyton trichophyton microsporum
bull Ονομάζονται ανάλογα τη τοποθεσία λοίμωξης
bull Dx Potassium hydroxide (KOH) test
bull Rx αν τριχωτό κεφαλής- 6 εβδ terbinafine 250mg OD
bull Αλλού τοπικά αντιμυκητιασικά
Πυομυοσίτις
bull Βακτηριακή λοίμωξη σκελετικού μυ
bull Πιο συχνό παθογόνο SAureus
(πολυμικροβιακή σε ΣΔ)bull Χειρουργικός καθαρισμός και
αντισταφυλοκοκκικά αντιβιοτικά
bull Χαρακτηριστική η laquoξυλώδηςraquo υφή των προσβεβλημένων μυών και ο πόνος στο πρώτο στάδιο
18th March 2007
ID in Diabetes
23
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΚΑΙ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟ ΠΟΔΙ
Κίνδυνος απώλειας μέλους και ζωής του ασθενούς
Κάθε 30rdquo ένας ασθενής χάνει το κάτω του άκρο σε κάποιο μέρος του πλανήτη μας ως συνέπεια του ΔΙΑΒΗΤΗ
Ορισμός-Επιδημιολογία
bull Διαβητικό πόδι είναι το πόδι των ασθενών με διαβήτη που έχει ndash εξέλκωση
ndash λοίμωξη
ndash μεή καταστροφή των εν τω βάθει ιστών
bull με συνύπαρξη περιφερικής νευροπάθειας ήκαι ποικίλου βαθμού αρτηριοπάθεια των κάτω άκρων
bull Το διαβητικό πόδι παραμένει η πιο συχνή αιτία εισαγωγής στο νοσοκομείο ασθενών με ΣΔ
bull Κάθε έτος 4 εκ ασθενείς με ΣΔ θα παρουσιάσουν έλκος στο πόδι bull Κυτταρίτιδα 9 φορές πιο συχνή σε ΣΔ bull Οστεομυελίτιδα 12 φορές πιο συχνή
World Health Organization International Working Group on the Diabetic Foot 1999
FOOT ULCERS IN DIABETES
Precipitate 85 of amputations ldquoRule of 15rdquo
bull 15 of diabetes patients Foot ulcer in lifetime
bull 15 of foot ulcers Osteomyelitis
bull 15 of foot ulcers Amputation
Clinical Care of the Diabetic Foot 2005
Πολυπαραγοντική παθογένεια του διαβητικού ποδός
Περιφερική νευροπάθεια
Ατροφία των μικρών μυών του ποδός
Υπερκεράτωση στο πέλμα
Έλκος εκ πιέσεως
Λοίμωξη
Οστεομυελίτιδα
Τροφικές διαταραχέςτου δέρματος
Μικροαγγειοπάθεια
Αρτηριοπάθεια
Γάγγραινα
Απορρύθμιση του ΣΔ
28
Διάγνωση
bull Δύσκολη η διαφορική διάγνωση
ndash λοιμώδους vs μη λοιμώδους οστεοπάθεια ndash Λοιμώξεις μαλακών μορίων μόνο vs λοιμώξεις με
οστεομυελίτιδα
bull Οι περισσότεροι ασθενείς είναι απύρετοι και απουσιάζουν τοπικά αντιφλεγμονώδη σημεία
Κατάταξη του Διαβητικού Έλκους κατά Wagner
Βαθμός 0 Φυσιολογικό πόδι χωρίς έλκος
Βαθμός 1 Επιφανειακό έλκος
Βαθμός 2 Βαθύ έλκος
Βαθμός 3 Βαθύ έλκος με απόστημα και οστεομυελίτιδα
Βαθμός 4 Τοπική γάγγραινα
Βαθμός 5 Εκτεταμένη γάγγραινα σε όλο το πόδι
Classification
Foot ndash Infection Pathogens
Cellulitis without an open skin wound b-Hemolytic streptococcus and Staphylococcus aureus
Infected ulcer and antibiotic naive S aureus and b-hemolytic streptococcus
Infected ulcer that is chronic or was previously treated with antibiotic therapy
S aureus b-hemolytic streptococcus andEnterobacteriaceae
Ulcer that is macerated because of soaking Pseudomonas aeruginosa (often in combination with other organisms)
Long duration nonhealing wounds with prolonged broad-spectrum antibiotic therapy
Aerobic gram-positive cocci (S aureus coagulase-negative staphylococci and enterococci) diphtheroids EnterobacteriaceaePseudomonas species nonfermentative gram negative rods and possibly fungi
ldquoFetid footrdquo extensive necrosis or gangrene malodorous
Mixed aerobic gram-positive cocci including enterococci Enterobacteriaceae nonfermentative gram-negative rodsand obligate anaerobes
IDSA Guidelines for Diabetic Foot Infections CID 2004 39(1 Oct) 885-910
Παθογόνα σε λοιμώξεις διαβητικού ποδιού
1 2 3 4
Μικροβιακό φορτίο
Βαρύτητα
Βάθος
Νέκρωση
Αναερόβια
Αερόβια Gram αρνητικά
Αερόβια Gram θετικά
Παθογόνα αίτια
Υπάρχει οστεομυελίτιδα
Κλινική διάγνωση οστεομυελίτιδας
Παράγοντες κινδύνου
bull Εμφανές οστούν ή στυλεός που αγγίζει το οστούν
bull Διαστάσεις έλκους gt2 x 2cm
bull Παρουσία έλκους gt1-2 εβδομάδες
bull Η αποφόρτιση πιέσεων δεν συνοδεύεται από βελτίωση ενός μη
ισχαιμικού έλκους μετά από 6 εβδομάδες
bull Δάκτυλο με εικόνα ldquoλουκάνικουrdquo
bull Εάν υπάρχει ισχαιμία τα σημεία φλεγμονής μπορεί να είναι
Λοίμωξη
bull Probe to bone (+) - Οστεομυελίτιδα
Δάκτυλο με εικόνα ldquoλουκάνικουrdquo
Rajbhandari et al Diabet Med 2000 1774-77
Ποια είναι η καλύτερη μέθοδος για τη διάγνωση της οστεομυελίτιδας
ldquoGold standardrdquo βιοψία οστού και καλλιέργεια διαμέσου μη μολυσμένου ιστού
Λοίμωξη
bull MRI άκρου ποδός
Μύθοι σχετικά με την θεραπεία
bull Τα έλκη χωρίς λοίμωξη πρέπει να θεραπεύονται για να
επιταχύνουμε την επούλωση
bull Τα μολυσμένα έλκη πρέπει να θεραπεύονται μέχρι να
επουλωθούν
bull Να θεραπεύονται όλα τα παθογόνα που απομονώνονται στις
καλλιέργειες
bull Απαραίτητη η νοσηλεία των ασθενών
bull Μόνο ενδοφλέβια αγωγή
Είδος αντιμικροβιακής αγωγής
bull Σε ήπιες λοιμώξεις συχνά δεν είναι απαραίτητες οι καλλιέργειες
bull Έναρξη εμπειρικής αγωγής
bull Τροποποίηση μετά την λήψη των αποτελεσμάτων
ndash Απλούστευση εφόσον είναι δυνατόν
ndash Όχι αλλαγή εάν υπάρχει καλή κλινική ανταπόκριση
ndash Ευρύτερο φάσμα αντιμικροβιακής κάλυψης εάν υπάρχει πτωχή ανταπόκριση και οι
καλλιέργειες δεν ανέδειξαν παθογόνο
bull Επανεκτίμηση εάν υπάρχει πτωχή αντπόκριση ενώ ο ασθενής λαμβάνει την
κατάλληλη θεραπεία
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΚΑΤΕΞΟΧΗΝ ΣΕ ΣΔ
Εμφυσηματώδη πυελονεφρίτιδαbull Αποκλειστικώς σε ΣΔ (70-
90)bull Πιθανόν τα υψηλά επίπεδα
γλυκόζης στους ιστούς δημιουργούν ευνοϊκό laquoμικροπεριβάλλονraquo για μικρόβια που παράγουν αέρα
bull Ecoli (πιο συχνό) enterobacter klebsiella proteus streptococcus and candida
bull Παρατηρούνται σε γυναίκες gt60 ετών
bull Αέρας στην απλή Ro στο 85 των περιπτώσεων
bull CT scan εξέταση εκλογήςbull Θνητότητα υψηλή 60-80
μόνο με συντηρητική αντιμετώπιση
bull Θεραπεία είναι αντιβιοτικη αγωγή με διαδερματικη παροχέτευση
bull Νεφρεκτομή μπορεί να χρειάζεταιbull Η παρουσία ge2 παραγόντων
κινδύνου ισοδυναμεί με άμεση νεφρεκτομή (θρομβοπενεία οξεία νεφρική ανεπάρκεια βυθιότης shock)
Εμφυσηματώδη χολοκυστίτις
bull Σπάνια αλλά σοβαρή bull Παράγοντες κινδύνου σδ
άντρες χολολιθίαση χειρουργείο σε ενεργό λοίμωξη χοληφόρων
bull Αέρας στη χοληδόχο κύστη περιχολοκυστικά
bull Πολυμικροβιακή (gram αρνητικά αναερόβια)
bull Επιπλέκεται συχνά με διάτρηση ή γάγγραινα
er119testblogspotcom200709emphysematous αντιμικροβιακή αγωγή Χολοκυστεκτομή (άμεση)ΧολοκυστοστομίαΘνητότητα 15-25
Μουκορμύκωση ή Ζυγομύκωση
bull Μυκητιασική λοίμωξη από γένος mucorales (mucor rhizopus absidia) που ευρίσκεται παντού στη φύση κυρίως σε σάπια χόρτα και στο έδαφος
bull Μύκητας επιβιώνει σε περιβάλλον υψηλής πυκνότητας γλυκόζης και σε συνθήκες οξεωτικές λόγω Κετονικής Αναγωγάσης (Rhiropus)
bull Τα 23 των ασθενών έχουν Διαβήτη rarr Διαβητική κετοξέωση
bull Οι σπόροι διασπείρονται στον αέρα και εισπνέονται -gt παραρρίνοια εγκέφαλο
bull Ρινική συμφόρηση σκούρα αιματοβαφής ρινόροια ή επίσταξη ευαισθησία στα ιγμόρεια οπισθοβολβική κεφαλαλγία πυρετός
bull Επέκταση οιδήματος στο πρόσωπο και στον οφθαλμικό κόγχο θάμβος οράσεως διπλωπία τύφλωση
NEJM 1995333564NEJM 1995333564
Θνητότητα 25-60Θνητότητα 25-60
bull CT και MRI επιβεβαιώνουν διάγνωση
bull Βιοψίες χρώσεις Lactophenol-blue stain και KOH αναδεικνύουν τις υφές
bull Καλλιέργεια σε Sabouraud dextrose agar αναδεικνύει sporangia and rhizoids
CT Scan of brain
Fungal culture in SDA
Biopsy NEJM 1995 333564
Mucor Lactophenol-blue stainΔΙΑΓΝΩΣΗ
bull Ο χειρουργικός καθαρισμός πρέπει να είναι άμεσος ευρύς και όσο το δυνατόν επί υγιών ορίων
bull συχνά απαιτούνται ακρωτηριαστές επεμβάσεις όπως γναθεκτομή και εξόρυξη οφθαλμού
bull Αντιμυκητιασική αγωγή
Liposomal amphotericin B 7-10mgkg ΙV
Posaconazole 400mg12hourly rarr Μακροχρόνια
Έλεγχος παραγόντων υπεργλυκαιμία οξέωση
bull Τα τελευταία χρόνια στο πλαίσιο της θεραπείας εφαρμόζονται συνεδρίες με υπερβαρικό οξυγόνο είτε σε κλειστό θάλαμο είτε με μάσκα
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
bull 90 ασθενών είναι διαβητικοί
bull Κυτταρίτιδα εξελισσόμενη σε οστεομυελίτιδα της βάσης του κρανίου και του λιθοειδούς
bull Παθογένεια Η μικροαγγειοπάθεια του έξω ακουστικού πόρου στους ηλικιωμένους η αύξηση του pH στο έκκριμα του έξω ακουστικού πόρου και οι συχνές πλύσεις του έξω ακουστικού πόρου
bull Αίτια Pseudomonas aeruginosa (Aspergillus spp Staphylococcus aureus)
bull Έντονο νυχτερινό άλγος βαρηκοΐα ωτόρροια
bull Παρουσία χαρακτηριστικών κοκκιωμάτων στην ένωση χόνδρου-οστεΐνης μοίρας στον έξω ακουστικό πόρο
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
bull Η προσβολή προς την βάση του κρανίου και των οστών της κροταφογναθικής άρθρωσης οδηγούν σε παραλύσεις νεύρων (VI έως XII)
bull Χαρακτηριστική η μεγάλη αύξηση της ΤΚΕ
bull Η MRICT αποτελεί εξέταση επιλογής
bull Θνητότητα 10-20 -gt 100bull Η σιπροφλοξασίνη (750mg x
2) επί 3 έως 12 μήνες θεραπεία εκλογής
χειρουργικός καθαρισμός των νεκρωμένων ιστών και βιοψία εν τω βάθει ιστών για καλλιέργειες
Νεκρωτικές λοιμώξεις δέρματος
Θανατηφόρες (20-50) θνητότητα
Πολυμικροβιακές S aureus anaerobes and Group A streptococci
Παρουσίαση Έντονος και συνεχής
πόνος νέκρωση δέρματος και φυσαλίδες αέρας στα μαλακά μόρια τοξική εικόνα γρήγορη επέκταση παρά τα αντιβιοτικά
Νεκρωτικές λοιμώξεις δέρματος Αντιμετώπιση
bull Χειρουργικός καθαρισμός όλων των νεκρωμένων ιστών
bull Εμπειρικό αντιβιοτικό σχήμα ndash piperacillintazobactam 45g IV every 6 hours
+ndash clindamycin 600-900mg IV every 8 hours
+
ndash vancomycin 15-20mgkg IV every 12 hoursndash Πιθανά και αντιψευδομοναδική fluoroquinolone ή
αμινογλυκοσίδη Fish DN Pendland SL Danziger LH Skin and Soft-Tissue Infections Dipiro et al Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach 7th Ed McGraw-Hill 20081899-1913
Νεκρωτική Απονευρωσίτιδα τύπου Ι Πολυμικροβιακή
bull Staphylococcus aureus
bull Streptococcus spp
bull Εντεροβακτηριακά (συχνότερα αν έχει πάρει αντιμικροβιακά το τελευταίο τρίμηνο)
bull Pseudomonas aeruginosa επί υδροθεραπείας
bull Αναερόβια
Κλινικά Ευρήματα
Πυρετός
Τοπικός πόνος
Συστηματική τοξικότητα
Αέρας στους ιστούς
Πύλη εισόδου προφανής
Σακχαρώδης διαβήτης
Γάγγραινα Fournier
bull νεκρωτική φασιίτιδα του οσχέου
bull Συνυπάρχει συνήθως λοίμωξη του δέρματος των όρχεων ουρολοίμωξη ή περιεδρικό απόστημα
bull Συνήθως πρόκειται για πολυμικροβιακή λοίμωξη από E Coli Pseudomonas StreptococcusS Aureus Bacteroides Clostridium Salmonella Klebsiella Enterococcus και αναερόβια
bull Ro αέρα υποδορίως στο 89
bull usαέρα στο υποδόριο και πάχυνση περιτονιών
bull Η θνητότητα είναι 15-52 Χειρουργικός καθαρισμός εντός 24 ωρών μειώνει την θνητότητα κατά 71
bull SOS Οι ασθενείς έχουν όψη βαρέως πάσχοντος
Fournier γάγγραιναΑντιμετώπιση
bull Αντιβιοτικά σχήματαbull Αμοξυκιλλίνηκλαβουλανικό αμπικιλλίνησουλμπακτάμη κεφαλοσπορίνη γrsquo
γενεάς + κλινδαμυκίνη ή μετρονιδαζόλη
bull Σιπροφλοξασίνη ή μοξιφλοξασίνη+μετρονιδαζόλη
bull Πιπερακιλλίνη-ταζομπακτάμη
bull Σε υψηλή υποψία σταφυλοκόκκων βανκομυκίνη τεϊκοπλανίνη δαπτομυκίνη
bull Ευρύς χειρουργικός καθαρισμός bull Το υπερβαρικό οξυγόνο είναι διφορούμενης
αποτελεσματικότητας αλλά πάντως η αυξημένη ιστική οξυγόνωση ίσως αναστρέφει την ισχαιμία και βελτιώνει την ανοσία
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ και ΣΔ
Συχνές σε διαβητικούς
bull Περιοδοντίτις
bull Πνευμονία και ΤΒC
bull πυελονεφρίτις κυστίτις περινεφρικό απόστημα
bull Βλεγγονοδερματικές μυκητίασεις
bull Λοιμώξεις μαλακών μορίων (και διαβητικό πόδι οστεομυελίτιδα)
bull Νεκρωτική μυοσίτις
Αποκλειστικά σε διαβητικούς
bull Κακοήθης εξωτερική ωτίτιςbull Ρινοεγκεφαλική μουρκομύκωση bull Εμφυσηματώδεις λοιμώξεις
( πυελονεφρίτις και χολοκυστίτις )bull Μαλακών μορίων
1048696 νεκρωτική φασιίτιδα
1048696 γάγγραινα Fournier
ΜΕΘΟΔΟΙ ΠΡΟΛΗΨΗΣ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ
Πρόληψη λοιμώξεων
bull Tight blood glucose control
Glycemic Measurement
ADA AACE
Average preprandial plasma glucose (mgdL)
70-130 lt110
Peak postprandial plasma glucose (mgdL)
lt180 lt140
HbA1C () lt7 lt65
American Diabetes Association Standard of Medical Care in Diabetes-2011 Diabetes Care 201134S11-S61The American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice for the Management of Diabetes Mellitus 2007 Endocr Pract 200713S3-S76
Πρόληψη λοιμώξεων
bull Επίτευξη στόχων χοληστερόλης και ΑΠ θα αποτρέψει περαιτέρω μικροαγγειακή και μακροαγγειακές επιβάρυνση ndash LDL lt 100mgdL ή lt70mgdL iσε ασθενεις με
καρδιαγγειακή νόσο (MI ΑΕΕ)ndash Τριγλυκερίδια lt 150mgdLndash HDL gt 40mgdL σε άντρες and gt50mgdL σε
γυναίκεςndash ΑΠ lt13080 mmHg
American Diabetes Association Standard of Medical Care in Diabetes-2011 Diabetes Care 201134S11-S61
Six Principles of Prevention of Foot Ulcers
1 Podiatric care
2 Pulse examination
3 Protective shoes
4 Pressure reduction
5 Prophylactic surgery
6 Patient Education
Πρόληψη ndashεκπαίδευση ασθενή
bull Περιποίηση άκρων bull Υποδήματα και κάλτσες bull Έλεγχος για φυσαλίδες
εκδορέςτραύματα bull Λάδια ενυδατικά λοσιόν
για αποφυγή ελκών
bull Καλή υγιεινή ουροποιητικούbull Εκκένωση της κύστης μετά
επαφήbull Επαρκή λήψη υγρών bull Αποφυγή σπερματοκτόνων bull Λήψη γιαουρτιού για
βακίλουςbull Εμβολιασμοί
Λοιμώξεις σε διαβητικούςΓενικές αρχές
Αναμένετε το χειρότερο και να είστε ευχαριστημένοι με ότι καλύτερο
Βαριές λοιμώξεις και με επιπλοκές είναι συχνέςo πνευμονία mdashgt αυξημένος κίνδυνος μικροβιαιμίας θανάτουo Χολοκυστίτιδαmdashgt εμφυσηματώδης o Πυελονεφρίτιδαmdashgt αποστήματα εμφυσηματώδη μορφή
νεκρωτική πυελίτιδα επιθετική αντιμετώπισηmdash θεραπεύετε νωρίς
επαγρύπνηση ndashσυνεχή προσεχτική παρακολούθηση
ΚΑΝΤΙΝΤΙΑΣΗ
Στοματική Καντιντίαση
1
Στοματική Καντιντίαση
Κολπική
Καντιντίαση
Καντιντίαση Ουροποιητικού
παράτριμμαbull Φλεγμονή σε 2 στενά
εναποτιθέμενες επιφάνειες (πτυχές)
bull Μηκητιασική ή συχνά μικροβιακή ή ιογενής
bull Ερυθρές πλάκες ή πλάκες με βλατίδες
bull Dx Potassium hydroxide (KOH) test σε ξέσμα δέρματος
bull Rx miconazole clotrimazole ketoconazole
Λοιμώξεις από δερματόφυτα
bull Epidermophyton trichophyton microsporum
bull Ονομάζονται ανάλογα τη τοποθεσία λοίμωξης
bull Dx Potassium hydroxide (KOH) test
bull Rx αν τριχωτό κεφαλής- 6 εβδ terbinafine 250mg OD
bull Αλλού τοπικά αντιμυκητιασικά
Πυομυοσίτις
bull Βακτηριακή λοίμωξη σκελετικού μυ
bull Πιο συχνό παθογόνο SAureus
(πολυμικροβιακή σε ΣΔ)bull Χειρουργικός καθαρισμός και
αντισταφυλοκοκκικά αντιβιοτικά
bull Χαρακτηριστική η laquoξυλώδηςraquo υφή των προσβεβλημένων μυών και ο πόνος στο πρώτο στάδιο
18th March 2007
ID in Diabetes
23
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΚΑΙ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟ ΠΟΔΙ
Κίνδυνος απώλειας μέλους και ζωής του ασθενούς
Κάθε 30rdquo ένας ασθενής χάνει το κάτω του άκρο σε κάποιο μέρος του πλανήτη μας ως συνέπεια του ΔΙΑΒΗΤΗ
Ορισμός-Επιδημιολογία
bull Διαβητικό πόδι είναι το πόδι των ασθενών με διαβήτη που έχει ndash εξέλκωση
ndash λοίμωξη
ndash μεή καταστροφή των εν τω βάθει ιστών
bull με συνύπαρξη περιφερικής νευροπάθειας ήκαι ποικίλου βαθμού αρτηριοπάθεια των κάτω άκρων
bull Το διαβητικό πόδι παραμένει η πιο συχνή αιτία εισαγωγής στο νοσοκομείο ασθενών με ΣΔ
bull Κάθε έτος 4 εκ ασθενείς με ΣΔ θα παρουσιάσουν έλκος στο πόδι bull Κυτταρίτιδα 9 φορές πιο συχνή σε ΣΔ bull Οστεομυελίτιδα 12 φορές πιο συχνή
World Health Organization International Working Group on the Diabetic Foot 1999
FOOT ULCERS IN DIABETES
Precipitate 85 of amputations ldquoRule of 15rdquo
bull 15 of diabetes patients Foot ulcer in lifetime
bull 15 of foot ulcers Osteomyelitis
bull 15 of foot ulcers Amputation
Clinical Care of the Diabetic Foot 2005
Πολυπαραγοντική παθογένεια του διαβητικού ποδός
Περιφερική νευροπάθεια
Ατροφία των μικρών μυών του ποδός
Υπερκεράτωση στο πέλμα
Έλκος εκ πιέσεως
Λοίμωξη
Οστεομυελίτιδα
Τροφικές διαταραχέςτου δέρματος
Μικροαγγειοπάθεια
Αρτηριοπάθεια
Γάγγραινα
Απορρύθμιση του ΣΔ
28
Διάγνωση
bull Δύσκολη η διαφορική διάγνωση
ndash λοιμώδους vs μη λοιμώδους οστεοπάθεια ndash Λοιμώξεις μαλακών μορίων μόνο vs λοιμώξεις με
οστεομυελίτιδα
bull Οι περισσότεροι ασθενείς είναι απύρετοι και απουσιάζουν τοπικά αντιφλεγμονώδη σημεία
Κατάταξη του Διαβητικού Έλκους κατά Wagner
Βαθμός 0 Φυσιολογικό πόδι χωρίς έλκος
Βαθμός 1 Επιφανειακό έλκος
Βαθμός 2 Βαθύ έλκος
Βαθμός 3 Βαθύ έλκος με απόστημα και οστεομυελίτιδα
Βαθμός 4 Τοπική γάγγραινα
Βαθμός 5 Εκτεταμένη γάγγραινα σε όλο το πόδι
Classification
Foot ndash Infection Pathogens
Cellulitis without an open skin wound b-Hemolytic streptococcus and Staphylococcus aureus
Infected ulcer and antibiotic naive S aureus and b-hemolytic streptococcus
Infected ulcer that is chronic or was previously treated with antibiotic therapy
S aureus b-hemolytic streptococcus andEnterobacteriaceae
Ulcer that is macerated because of soaking Pseudomonas aeruginosa (often in combination with other organisms)
Long duration nonhealing wounds with prolonged broad-spectrum antibiotic therapy
Aerobic gram-positive cocci (S aureus coagulase-negative staphylococci and enterococci) diphtheroids EnterobacteriaceaePseudomonas species nonfermentative gram negative rods and possibly fungi
ldquoFetid footrdquo extensive necrosis or gangrene malodorous
Mixed aerobic gram-positive cocci including enterococci Enterobacteriaceae nonfermentative gram-negative rodsand obligate anaerobes
IDSA Guidelines for Diabetic Foot Infections CID 2004 39(1 Oct) 885-910
Παθογόνα σε λοιμώξεις διαβητικού ποδιού
1 2 3 4
Μικροβιακό φορτίο
Βαρύτητα
Βάθος
Νέκρωση
Αναερόβια
Αερόβια Gram αρνητικά
Αερόβια Gram θετικά
Παθογόνα αίτια
Υπάρχει οστεομυελίτιδα
Κλινική διάγνωση οστεομυελίτιδας
Παράγοντες κινδύνου
bull Εμφανές οστούν ή στυλεός που αγγίζει το οστούν
bull Διαστάσεις έλκους gt2 x 2cm
bull Παρουσία έλκους gt1-2 εβδομάδες
bull Η αποφόρτιση πιέσεων δεν συνοδεύεται από βελτίωση ενός μη
ισχαιμικού έλκους μετά από 6 εβδομάδες
bull Δάκτυλο με εικόνα ldquoλουκάνικουrdquo
bull Εάν υπάρχει ισχαιμία τα σημεία φλεγμονής μπορεί να είναι
Λοίμωξη
bull Probe to bone (+) - Οστεομυελίτιδα
Δάκτυλο με εικόνα ldquoλουκάνικουrdquo
Rajbhandari et al Diabet Med 2000 1774-77
Ποια είναι η καλύτερη μέθοδος για τη διάγνωση της οστεομυελίτιδας
ldquoGold standardrdquo βιοψία οστού και καλλιέργεια διαμέσου μη μολυσμένου ιστού
Λοίμωξη
bull MRI άκρου ποδός
Μύθοι σχετικά με την θεραπεία
bull Τα έλκη χωρίς λοίμωξη πρέπει να θεραπεύονται για να
επιταχύνουμε την επούλωση
bull Τα μολυσμένα έλκη πρέπει να θεραπεύονται μέχρι να
επουλωθούν
bull Να θεραπεύονται όλα τα παθογόνα που απομονώνονται στις
καλλιέργειες
bull Απαραίτητη η νοσηλεία των ασθενών
bull Μόνο ενδοφλέβια αγωγή
Είδος αντιμικροβιακής αγωγής
bull Σε ήπιες λοιμώξεις συχνά δεν είναι απαραίτητες οι καλλιέργειες
bull Έναρξη εμπειρικής αγωγής
bull Τροποποίηση μετά την λήψη των αποτελεσμάτων
ndash Απλούστευση εφόσον είναι δυνατόν
ndash Όχι αλλαγή εάν υπάρχει καλή κλινική ανταπόκριση
ndash Ευρύτερο φάσμα αντιμικροβιακής κάλυψης εάν υπάρχει πτωχή ανταπόκριση και οι
καλλιέργειες δεν ανέδειξαν παθογόνο
bull Επανεκτίμηση εάν υπάρχει πτωχή αντπόκριση ενώ ο ασθενής λαμβάνει την
κατάλληλη θεραπεία
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΚΑΤΕΞΟΧΗΝ ΣΕ ΣΔ
Εμφυσηματώδη πυελονεφρίτιδαbull Αποκλειστικώς σε ΣΔ (70-
90)bull Πιθανόν τα υψηλά επίπεδα
γλυκόζης στους ιστούς δημιουργούν ευνοϊκό laquoμικροπεριβάλλονraquo για μικρόβια που παράγουν αέρα
bull Ecoli (πιο συχνό) enterobacter klebsiella proteus streptococcus and candida
bull Παρατηρούνται σε γυναίκες gt60 ετών
bull Αέρας στην απλή Ro στο 85 των περιπτώσεων
bull CT scan εξέταση εκλογήςbull Θνητότητα υψηλή 60-80
μόνο με συντηρητική αντιμετώπιση
bull Θεραπεία είναι αντιβιοτικη αγωγή με διαδερματικη παροχέτευση
bull Νεφρεκτομή μπορεί να χρειάζεταιbull Η παρουσία ge2 παραγόντων
κινδύνου ισοδυναμεί με άμεση νεφρεκτομή (θρομβοπενεία οξεία νεφρική ανεπάρκεια βυθιότης shock)
Εμφυσηματώδη χολοκυστίτις
bull Σπάνια αλλά σοβαρή bull Παράγοντες κινδύνου σδ
άντρες χολολιθίαση χειρουργείο σε ενεργό λοίμωξη χοληφόρων
bull Αέρας στη χοληδόχο κύστη περιχολοκυστικά
bull Πολυμικροβιακή (gram αρνητικά αναερόβια)
bull Επιπλέκεται συχνά με διάτρηση ή γάγγραινα
er119testblogspotcom200709emphysematous αντιμικροβιακή αγωγή Χολοκυστεκτομή (άμεση)ΧολοκυστοστομίαΘνητότητα 15-25
Μουκορμύκωση ή Ζυγομύκωση
bull Μυκητιασική λοίμωξη από γένος mucorales (mucor rhizopus absidia) που ευρίσκεται παντού στη φύση κυρίως σε σάπια χόρτα και στο έδαφος
bull Μύκητας επιβιώνει σε περιβάλλον υψηλής πυκνότητας γλυκόζης και σε συνθήκες οξεωτικές λόγω Κετονικής Αναγωγάσης (Rhiropus)
bull Τα 23 των ασθενών έχουν Διαβήτη rarr Διαβητική κετοξέωση
bull Οι σπόροι διασπείρονται στον αέρα και εισπνέονται -gt παραρρίνοια εγκέφαλο
bull Ρινική συμφόρηση σκούρα αιματοβαφής ρινόροια ή επίσταξη ευαισθησία στα ιγμόρεια οπισθοβολβική κεφαλαλγία πυρετός
bull Επέκταση οιδήματος στο πρόσωπο και στον οφθαλμικό κόγχο θάμβος οράσεως διπλωπία τύφλωση
NEJM 1995333564NEJM 1995333564
Θνητότητα 25-60Θνητότητα 25-60
bull CT και MRI επιβεβαιώνουν διάγνωση
bull Βιοψίες χρώσεις Lactophenol-blue stain και KOH αναδεικνύουν τις υφές
bull Καλλιέργεια σε Sabouraud dextrose agar αναδεικνύει sporangia and rhizoids
CT Scan of brain
Fungal culture in SDA
Biopsy NEJM 1995 333564
Mucor Lactophenol-blue stainΔΙΑΓΝΩΣΗ
bull Ο χειρουργικός καθαρισμός πρέπει να είναι άμεσος ευρύς και όσο το δυνατόν επί υγιών ορίων
bull συχνά απαιτούνται ακρωτηριαστές επεμβάσεις όπως γναθεκτομή και εξόρυξη οφθαλμού
bull Αντιμυκητιασική αγωγή
Liposomal amphotericin B 7-10mgkg ΙV
Posaconazole 400mg12hourly rarr Μακροχρόνια
Έλεγχος παραγόντων υπεργλυκαιμία οξέωση
bull Τα τελευταία χρόνια στο πλαίσιο της θεραπείας εφαρμόζονται συνεδρίες με υπερβαρικό οξυγόνο είτε σε κλειστό θάλαμο είτε με μάσκα
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
bull 90 ασθενών είναι διαβητικοί
bull Κυτταρίτιδα εξελισσόμενη σε οστεομυελίτιδα της βάσης του κρανίου και του λιθοειδούς
bull Παθογένεια Η μικροαγγειοπάθεια του έξω ακουστικού πόρου στους ηλικιωμένους η αύξηση του pH στο έκκριμα του έξω ακουστικού πόρου και οι συχνές πλύσεις του έξω ακουστικού πόρου
bull Αίτια Pseudomonas aeruginosa (Aspergillus spp Staphylococcus aureus)
bull Έντονο νυχτερινό άλγος βαρηκοΐα ωτόρροια
bull Παρουσία χαρακτηριστικών κοκκιωμάτων στην ένωση χόνδρου-οστεΐνης μοίρας στον έξω ακουστικό πόρο
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
bull Η προσβολή προς την βάση του κρανίου και των οστών της κροταφογναθικής άρθρωσης οδηγούν σε παραλύσεις νεύρων (VI έως XII)
bull Χαρακτηριστική η μεγάλη αύξηση της ΤΚΕ
bull Η MRICT αποτελεί εξέταση επιλογής
bull Θνητότητα 10-20 -gt 100bull Η σιπροφλοξασίνη (750mg x
2) επί 3 έως 12 μήνες θεραπεία εκλογής
χειρουργικός καθαρισμός των νεκρωμένων ιστών και βιοψία εν τω βάθει ιστών για καλλιέργειες
Νεκρωτικές λοιμώξεις δέρματος
Θανατηφόρες (20-50) θνητότητα
Πολυμικροβιακές S aureus anaerobes and Group A streptococci
Παρουσίαση Έντονος και συνεχής
πόνος νέκρωση δέρματος και φυσαλίδες αέρας στα μαλακά μόρια τοξική εικόνα γρήγορη επέκταση παρά τα αντιβιοτικά
Νεκρωτικές λοιμώξεις δέρματος Αντιμετώπιση
bull Χειρουργικός καθαρισμός όλων των νεκρωμένων ιστών
bull Εμπειρικό αντιβιοτικό σχήμα ndash piperacillintazobactam 45g IV every 6 hours
+ndash clindamycin 600-900mg IV every 8 hours
+
ndash vancomycin 15-20mgkg IV every 12 hoursndash Πιθανά και αντιψευδομοναδική fluoroquinolone ή
αμινογλυκοσίδη Fish DN Pendland SL Danziger LH Skin and Soft-Tissue Infections Dipiro et al Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach 7th Ed McGraw-Hill 20081899-1913
Νεκρωτική Απονευρωσίτιδα τύπου Ι Πολυμικροβιακή
bull Staphylococcus aureus
bull Streptococcus spp
bull Εντεροβακτηριακά (συχνότερα αν έχει πάρει αντιμικροβιακά το τελευταίο τρίμηνο)
bull Pseudomonas aeruginosa επί υδροθεραπείας
bull Αναερόβια
Κλινικά Ευρήματα
Πυρετός
Τοπικός πόνος
Συστηματική τοξικότητα
Αέρας στους ιστούς
Πύλη εισόδου προφανής
Σακχαρώδης διαβήτης
Γάγγραινα Fournier
bull νεκρωτική φασιίτιδα του οσχέου
bull Συνυπάρχει συνήθως λοίμωξη του δέρματος των όρχεων ουρολοίμωξη ή περιεδρικό απόστημα
bull Συνήθως πρόκειται για πολυμικροβιακή λοίμωξη από E Coli Pseudomonas StreptococcusS Aureus Bacteroides Clostridium Salmonella Klebsiella Enterococcus και αναερόβια
bull Ro αέρα υποδορίως στο 89
bull usαέρα στο υποδόριο και πάχυνση περιτονιών
bull Η θνητότητα είναι 15-52 Χειρουργικός καθαρισμός εντός 24 ωρών μειώνει την θνητότητα κατά 71
bull SOS Οι ασθενείς έχουν όψη βαρέως πάσχοντος
Fournier γάγγραιναΑντιμετώπιση
bull Αντιβιοτικά σχήματαbull Αμοξυκιλλίνηκλαβουλανικό αμπικιλλίνησουλμπακτάμη κεφαλοσπορίνη γrsquo
γενεάς + κλινδαμυκίνη ή μετρονιδαζόλη
bull Σιπροφλοξασίνη ή μοξιφλοξασίνη+μετρονιδαζόλη
bull Πιπερακιλλίνη-ταζομπακτάμη
bull Σε υψηλή υποψία σταφυλοκόκκων βανκομυκίνη τεϊκοπλανίνη δαπτομυκίνη
bull Ευρύς χειρουργικός καθαρισμός bull Το υπερβαρικό οξυγόνο είναι διφορούμενης
αποτελεσματικότητας αλλά πάντως η αυξημένη ιστική οξυγόνωση ίσως αναστρέφει την ισχαιμία και βελτιώνει την ανοσία
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ και ΣΔ
Συχνές σε διαβητικούς
bull Περιοδοντίτις
bull Πνευμονία και ΤΒC
bull πυελονεφρίτις κυστίτις περινεφρικό απόστημα
bull Βλεγγονοδερματικές μυκητίασεις
bull Λοιμώξεις μαλακών μορίων (και διαβητικό πόδι οστεομυελίτιδα)
bull Νεκρωτική μυοσίτις
Αποκλειστικά σε διαβητικούς
bull Κακοήθης εξωτερική ωτίτιςbull Ρινοεγκεφαλική μουρκομύκωση bull Εμφυσηματώδεις λοιμώξεις
( πυελονεφρίτις και χολοκυστίτις )bull Μαλακών μορίων
1048696 νεκρωτική φασιίτιδα
1048696 γάγγραινα Fournier
ΜΕΘΟΔΟΙ ΠΡΟΛΗΨΗΣ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ
Πρόληψη λοιμώξεων
bull Tight blood glucose control
Glycemic Measurement
ADA AACE
Average preprandial plasma glucose (mgdL)
70-130 lt110
Peak postprandial plasma glucose (mgdL)
lt180 lt140
HbA1C () lt7 lt65
American Diabetes Association Standard of Medical Care in Diabetes-2011 Diabetes Care 201134S11-S61The American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice for the Management of Diabetes Mellitus 2007 Endocr Pract 200713S3-S76
Πρόληψη λοιμώξεων
bull Επίτευξη στόχων χοληστερόλης και ΑΠ θα αποτρέψει περαιτέρω μικροαγγειακή και μακροαγγειακές επιβάρυνση ndash LDL lt 100mgdL ή lt70mgdL iσε ασθενεις με
καρδιαγγειακή νόσο (MI ΑΕΕ)ndash Τριγλυκερίδια lt 150mgdLndash HDL gt 40mgdL σε άντρες and gt50mgdL σε
γυναίκεςndash ΑΠ lt13080 mmHg
American Diabetes Association Standard of Medical Care in Diabetes-2011 Diabetes Care 201134S11-S61
Six Principles of Prevention of Foot Ulcers
1 Podiatric care
2 Pulse examination
3 Protective shoes
4 Pressure reduction
5 Prophylactic surgery
6 Patient Education
Πρόληψη ndashεκπαίδευση ασθενή
bull Περιποίηση άκρων bull Υποδήματα και κάλτσες bull Έλεγχος για φυσαλίδες
εκδορέςτραύματα bull Λάδια ενυδατικά λοσιόν
για αποφυγή ελκών
bull Καλή υγιεινή ουροποιητικούbull Εκκένωση της κύστης μετά
επαφήbull Επαρκή λήψη υγρών bull Αποφυγή σπερματοκτόνων bull Λήψη γιαουρτιού για
βακίλουςbull Εμβολιασμοί
Λοιμώξεις σε διαβητικούςΓενικές αρχές
Αναμένετε το χειρότερο και να είστε ευχαριστημένοι με ότι καλύτερο
Βαριές λοιμώξεις και με επιπλοκές είναι συχνέςo πνευμονία mdashgt αυξημένος κίνδυνος μικροβιαιμίας θανάτουo Χολοκυστίτιδαmdashgt εμφυσηματώδης o Πυελονεφρίτιδαmdashgt αποστήματα εμφυσηματώδη μορφή
νεκρωτική πυελίτιδα επιθετική αντιμετώπισηmdash θεραπεύετε νωρίς
επαγρύπνηση ndashσυνεχή προσεχτική παρακολούθηση
παράτριμμαbull Φλεγμονή σε 2 στενά
εναποτιθέμενες επιφάνειες (πτυχές)
bull Μηκητιασική ή συχνά μικροβιακή ή ιογενής
bull Ερυθρές πλάκες ή πλάκες με βλατίδες
bull Dx Potassium hydroxide (KOH) test σε ξέσμα δέρματος
bull Rx miconazole clotrimazole ketoconazole
Λοιμώξεις από δερματόφυτα
bull Epidermophyton trichophyton microsporum
bull Ονομάζονται ανάλογα τη τοποθεσία λοίμωξης
bull Dx Potassium hydroxide (KOH) test
bull Rx αν τριχωτό κεφαλής- 6 εβδ terbinafine 250mg OD
bull Αλλού τοπικά αντιμυκητιασικά
Πυομυοσίτις
bull Βακτηριακή λοίμωξη σκελετικού μυ
bull Πιο συχνό παθογόνο SAureus
(πολυμικροβιακή σε ΣΔ)bull Χειρουργικός καθαρισμός και
αντισταφυλοκοκκικά αντιβιοτικά
bull Χαρακτηριστική η laquoξυλώδηςraquo υφή των προσβεβλημένων μυών και ο πόνος στο πρώτο στάδιο
18th March 2007
ID in Diabetes
23
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΚΑΙ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟ ΠΟΔΙ
Κίνδυνος απώλειας μέλους και ζωής του ασθενούς
Κάθε 30rdquo ένας ασθενής χάνει το κάτω του άκρο σε κάποιο μέρος του πλανήτη μας ως συνέπεια του ΔΙΑΒΗΤΗ
Ορισμός-Επιδημιολογία
bull Διαβητικό πόδι είναι το πόδι των ασθενών με διαβήτη που έχει ndash εξέλκωση
ndash λοίμωξη
ndash μεή καταστροφή των εν τω βάθει ιστών
bull με συνύπαρξη περιφερικής νευροπάθειας ήκαι ποικίλου βαθμού αρτηριοπάθεια των κάτω άκρων
bull Το διαβητικό πόδι παραμένει η πιο συχνή αιτία εισαγωγής στο νοσοκομείο ασθενών με ΣΔ
bull Κάθε έτος 4 εκ ασθενείς με ΣΔ θα παρουσιάσουν έλκος στο πόδι bull Κυτταρίτιδα 9 φορές πιο συχνή σε ΣΔ bull Οστεομυελίτιδα 12 φορές πιο συχνή
World Health Organization International Working Group on the Diabetic Foot 1999
FOOT ULCERS IN DIABETES
Precipitate 85 of amputations ldquoRule of 15rdquo
bull 15 of diabetes patients Foot ulcer in lifetime
bull 15 of foot ulcers Osteomyelitis
bull 15 of foot ulcers Amputation
Clinical Care of the Diabetic Foot 2005
Πολυπαραγοντική παθογένεια του διαβητικού ποδός
Περιφερική νευροπάθεια
Ατροφία των μικρών μυών του ποδός
Υπερκεράτωση στο πέλμα
Έλκος εκ πιέσεως
Λοίμωξη
Οστεομυελίτιδα
Τροφικές διαταραχέςτου δέρματος
Μικροαγγειοπάθεια
Αρτηριοπάθεια
Γάγγραινα
Απορρύθμιση του ΣΔ
28
Διάγνωση
bull Δύσκολη η διαφορική διάγνωση
ndash λοιμώδους vs μη λοιμώδους οστεοπάθεια ndash Λοιμώξεις μαλακών μορίων μόνο vs λοιμώξεις με
οστεομυελίτιδα
bull Οι περισσότεροι ασθενείς είναι απύρετοι και απουσιάζουν τοπικά αντιφλεγμονώδη σημεία
Κατάταξη του Διαβητικού Έλκους κατά Wagner
Βαθμός 0 Φυσιολογικό πόδι χωρίς έλκος
Βαθμός 1 Επιφανειακό έλκος
Βαθμός 2 Βαθύ έλκος
Βαθμός 3 Βαθύ έλκος με απόστημα και οστεομυελίτιδα
Βαθμός 4 Τοπική γάγγραινα
Βαθμός 5 Εκτεταμένη γάγγραινα σε όλο το πόδι
Classification
Foot ndash Infection Pathogens
Cellulitis without an open skin wound b-Hemolytic streptococcus and Staphylococcus aureus
Infected ulcer and antibiotic naive S aureus and b-hemolytic streptococcus
Infected ulcer that is chronic or was previously treated with antibiotic therapy
S aureus b-hemolytic streptococcus andEnterobacteriaceae
Ulcer that is macerated because of soaking Pseudomonas aeruginosa (often in combination with other organisms)
Long duration nonhealing wounds with prolonged broad-spectrum antibiotic therapy
Aerobic gram-positive cocci (S aureus coagulase-negative staphylococci and enterococci) diphtheroids EnterobacteriaceaePseudomonas species nonfermentative gram negative rods and possibly fungi
ldquoFetid footrdquo extensive necrosis or gangrene malodorous
Mixed aerobic gram-positive cocci including enterococci Enterobacteriaceae nonfermentative gram-negative rodsand obligate anaerobes
IDSA Guidelines for Diabetic Foot Infections CID 2004 39(1 Oct) 885-910
Παθογόνα σε λοιμώξεις διαβητικού ποδιού
1 2 3 4
Μικροβιακό φορτίο
Βαρύτητα
Βάθος
Νέκρωση
Αναερόβια
Αερόβια Gram αρνητικά
Αερόβια Gram θετικά
Παθογόνα αίτια
Υπάρχει οστεομυελίτιδα
Κλινική διάγνωση οστεομυελίτιδας
Παράγοντες κινδύνου
bull Εμφανές οστούν ή στυλεός που αγγίζει το οστούν
bull Διαστάσεις έλκους gt2 x 2cm
bull Παρουσία έλκους gt1-2 εβδομάδες
bull Η αποφόρτιση πιέσεων δεν συνοδεύεται από βελτίωση ενός μη
ισχαιμικού έλκους μετά από 6 εβδομάδες
bull Δάκτυλο με εικόνα ldquoλουκάνικουrdquo
bull Εάν υπάρχει ισχαιμία τα σημεία φλεγμονής μπορεί να είναι
Λοίμωξη
bull Probe to bone (+) - Οστεομυελίτιδα
Δάκτυλο με εικόνα ldquoλουκάνικουrdquo
Rajbhandari et al Diabet Med 2000 1774-77
Ποια είναι η καλύτερη μέθοδος για τη διάγνωση της οστεομυελίτιδας
ldquoGold standardrdquo βιοψία οστού και καλλιέργεια διαμέσου μη μολυσμένου ιστού
Λοίμωξη
bull MRI άκρου ποδός
Μύθοι σχετικά με την θεραπεία
bull Τα έλκη χωρίς λοίμωξη πρέπει να θεραπεύονται για να
επιταχύνουμε την επούλωση
bull Τα μολυσμένα έλκη πρέπει να θεραπεύονται μέχρι να
επουλωθούν
bull Να θεραπεύονται όλα τα παθογόνα που απομονώνονται στις
καλλιέργειες
bull Απαραίτητη η νοσηλεία των ασθενών
bull Μόνο ενδοφλέβια αγωγή
Είδος αντιμικροβιακής αγωγής
bull Σε ήπιες λοιμώξεις συχνά δεν είναι απαραίτητες οι καλλιέργειες
bull Έναρξη εμπειρικής αγωγής
bull Τροποποίηση μετά την λήψη των αποτελεσμάτων
ndash Απλούστευση εφόσον είναι δυνατόν
ndash Όχι αλλαγή εάν υπάρχει καλή κλινική ανταπόκριση
ndash Ευρύτερο φάσμα αντιμικροβιακής κάλυψης εάν υπάρχει πτωχή ανταπόκριση και οι
καλλιέργειες δεν ανέδειξαν παθογόνο
bull Επανεκτίμηση εάν υπάρχει πτωχή αντπόκριση ενώ ο ασθενής λαμβάνει την
κατάλληλη θεραπεία
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΚΑΤΕΞΟΧΗΝ ΣΕ ΣΔ
Εμφυσηματώδη πυελονεφρίτιδαbull Αποκλειστικώς σε ΣΔ (70-
90)bull Πιθανόν τα υψηλά επίπεδα
γλυκόζης στους ιστούς δημιουργούν ευνοϊκό laquoμικροπεριβάλλονraquo για μικρόβια που παράγουν αέρα
bull Ecoli (πιο συχνό) enterobacter klebsiella proteus streptococcus and candida
bull Παρατηρούνται σε γυναίκες gt60 ετών
bull Αέρας στην απλή Ro στο 85 των περιπτώσεων
bull CT scan εξέταση εκλογήςbull Θνητότητα υψηλή 60-80
μόνο με συντηρητική αντιμετώπιση
bull Θεραπεία είναι αντιβιοτικη αγωγή με διαδερματικη παροχέτευση
bull Νεφρεκτομή μπορεί να χρειάζεταιbull Η παρουσία ge2 παραγόντων
κινδύνου ισοδυναμεί με άμεση νεφρεκτομή (θρομβοπενεία οξεία νεφρική ανεπάρκεια βυθιότης shock)
Εμφυσηματώδη χολοκυστίτις
bull Σπάνια αλλά σοβαρή bull Παράγοντες κινδύνου σδ
άντρες χολολιθίαση χειρουργείο σε ενεργό λοίμωξη χοληφόρων
bull Αέρας στη χοληδόχο κύστη περιχολοκυστικά
bull Πολυμικροβιακή (gram αρνητικά αναερόβια)
bull Επιπλέκεται συχνά με διάτρηση ή γάγγραινα
er119testblogspotcom200709emphysematous αντιμικροβιακή αγωγή Χολοκυστεκτομή (άμεση)ΧολοκυστοστομίαΘνητότητα 15-25
Μουκορμύκωση ή Ζυγομύκωση
bull Μυκητιασική λοίμωξη από γένος mucorales (mucor rhizopus absidia) που ευρίσκεται παντού στη φύση κυρίως σε σάπια χόρτα και στο έδαφος
bull Μύκητας επιβιώνει σε περιβάλλον υψηλής πυκνότητας γλυκόζης και σε συνθήκες οξεωτικές λόγω Κετονικής Αναγωγάσης (Rhiropus)
bull Τα 23 των ασθενών έχουν Διαβήτη rarr Διαβητική κετοξέωση
bull Οι σπόροι διασπείρονται στον αέρα και εισπνέονται -gt παραρρίνοια εγκέφαλο
bull Ρινική συμφόρηση σκούρα αιματοβαφής ρινόροια ή επίσταξη ευαισθησία στα ιγμόρεια οπισθοβολβική κεφαλαλγία πυρετός
bull Επέκταση οιδήματος στο πρόσωπο και στον οφθαλμικό κόγχο θάμβος οράσεως διπλωπία τύφλωση
NEJM 1995333564NEJM 1995333564
Θνητότητα 25-60Θνητότητα 25-60
bull CT και MRI επιβεβαιώνουν διάγνωση
bull Βιοψίες χρώσεις Lactophenol-blue stain και KOH αναδεικνύουν τις υφές
bull Καλλιέργεια σε Sabouraud dextrose agar αναδεικνύει sporangia and rhizoids
CT Scan of brain
Fungal culture in SDA
Biopsy NEJM 1995 333564
Mucor Lactophenol-blue stainΔΙΑΓΝΩΣΗ
bull Ο χειρουργικός καθαρισμός πρέπει να είναι άμεσος ευρύς και όσο το δυνατόν επί υγιών ορίων
bull συχνά απαιτούνται ακρωτηριαστές επεμβάσεις όπως γναθεκτομή και εξόρυξη οφθαλμού
bull Αντιμυκητιασική αγωγή
Liposomal amphotericin B 7-10mgkg ΙV
Posaconazole 400mg12hourly rarr Μακροχρόνια
Έλεγχος παραγόντων υπεργλυκαιμία οξέωση
bull Τα τελευταία χρόνια στο πλαίσιο της θεραπείας εφαρμόζονται συνεδρίες με υπερβαρικό οξυγόνο είτε σε κλειστό θάλαμο είτε με μάσκα
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
bull 90 ασθενών είναι διαβητικοί
bull Κυτταρίτιδα εξελισσόμενη σε οστεομυελίτιδα της βάσης του κρανίου και του λιθοειδούς
bull Παθογένεια Η μικροαγγειοπάθεια του έξω ακουστικού πόρου στους ηλικιωμένους η αύξηση του pH στο έκκριμα του έξω ακουστικού πόρου και οι συχνές πλύσεις του έξω ακουστικού πόρου
bull Αίτια Pseudomonas aeruginosa (Aspergillus spp Staphylococcus aureus)
bull Έντονο νυχτερινό άλγος βαρηκοΐα ωτόρροια
bull Παρουσία χαρακτηριστικών κοκκιωμάτων στην ένωση χόνδρου-οστεΐνης μοίρας στον έξω ακουστικό πόρο
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
bull Η προσβολή προς την βάση του κρανίου και των οστών της κροταφογναθικής άρθρωσης οδηγούν σε παραλύσεις νεύρων (VI έως XII)
bull Χαρακτηριστική η μεγάλη αύξηση της ΤΚΕ
bull Η MRICT αποτελεί εξέταση επιλογής
bull Θνητότητα 10-20 -gt 100bull Η σιπροφλοξασίνη (750mg x
2) επί 3 έως 12 μήνες θεραπεία εκλογής
χειρουργικός καθαρισμός των νεκρωμένων ιστών και βιοψία εν τω βάθει ιστών για καλλιέργειες
Νεκρωτικές λοιμώξεις δέρματος
Θανατηφόρες (20-50) θνητότητα
Πολυμικροβιακές S aureus anaerobes and Group A streptococci
Παρουσίαση Έντονος και συνεχής
πόνος νέκρωση δέρματος και φυσαλίδες αέρας στα μαλακά μόρια τοξική εικόνα γρήγορη επέκταση παρά τα αντιβιοτικά
Νεκρωτικές λοιμώξεις δέρματος Αντιμετώπιση
bull Χειρουργικός καθαρισμός όλων των νεκρωμένων ιστών
bull Εμπειρικό αντιβιοτικό σχήμα ndash piperacillintazobactam 45g IV every 6 hours
+ndash clindamycin 600-900mg IV every 8 hours
+
ndash vancomycin 15-20mgkg IV every 12 hoursndash Πιθανά και αντιψευδομοναδική fluoroquinolone ή
αμινογλυκοσίδη Fish DN Pendland SL Danziger LH Skin and Soft-Tissue Infections Dipiro et al Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach 7th Ed McGraw-Hill 20081899-1913
Νεκρωτική Απονευρωσίτιδα τύπου Ι Πολυμικροβιακή
bull Staphylococcus aureus
bull Streptococcus spp
bull Εντεροβακτηριακά (συχνότερα αν έχει πάρει αντιμικροβιακά το τελευταίο τρίμηνο)
bull Pseudomonas aeruginosa επί υδροθεραπείας
bull Αναερόβια
Κλινικά Ευρήματα
Πυρετός
Τοπικός πόνος
Συστηματική τοξικότητα
Αέρας στους ιστούς
Πύλη εισόδου προφανής
Σακχαρώδης διαβήτης
Γάγγραινα Fournier
bull νεκρωτική φασιίτιδα του οσχέου
bull Συνυπάρχει συνήθως λοίμωξη του δέρματος των όρχεων ουρολοίμωξη ή περιεδρικό απόστημα
bull Συνήθως πρόκειται για πολυμικροβιακή λοίμωξη από E Coli Pseudomonas StreptococcusS Aureus Bacteroides Clostridium Salmonella Klebsiella Enterococcus και αναερόβια
bull Ro αέρα υποδορίως στο 89
bull usαέρα στο υποδόριο και πάχυνση περιτονιών
bull Η θνητότητα είναι 15-52 Χειρουργικός καθαρισμός εντός 24 ωρών μειώνει την θνητότητα κατά 71
bull SOS Οι ασθενείς έχουν όψη βαρέως πάσχοντος
Fournier γάγγραιναΑντιμετώπιση
bull Αντιβιοτικά σχήματαbull Αμοξυκιλλίνηκλαβουλανικό αμπικιλλίνησουλμπακτάμη κεφαλοσπορίνη γrsquo
γενεάς + κλινδαμυκίνη ή μετρονιδαζόλη
bull Σιπροφλοξασίνη ή μοξιφλοξασίνη+μετρονιδαζόλη
bull Πιπερακιλλίνη-ταζομπακτάμη
bull Σε υψηλή υποψία σταφυλοκόκκων βανκομυκίνη τεϊκοπλανίνη δαπτομυκίνη
bull Ευρύς χειρουργικός καθαρισμός bull Το υπερβαρικό οξυγόνο είναι διφορούμενης
αποτελεσματικότητας αλλά πάντως η αυξημένη ιστική οξυγόνωση ίσως αναστρέφει την ισχαιμία και βελτιώνει την ανοσία
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ και ΣΔ
Συχνές σε διαβητικούς
bull Περιοδοντίτις
bull Πνευμονία και ΤΒC
bull πυελονεφρίτις κυστίτις περινεφρικό απόστημα
bull Βλεγγονοδερματικές μυκητίασεις
bull Λοιμώξεις μαλακών μορίων (και διαβητικό πόδι οστεομυελίτιδα)
bull Νεκρωτική μυοσίτις
Αποκλειστικά σε διαβητικούς
bull Κακοήθης εξωτερική ωτίτιςbull Ρινοεγκεφαλική μουρκομύκωση bull Εμφυσηματώδεις λοιμώξεις
( πυελονεφρίτις και χολοκυστίτις )bull Μαλακών μορίων
1048696 νεκρωτική φασιίτιδα
1048696 γάγγραινα Fournier
ΜΕΘΟΔΟΙ ΠΡΟΛΗΨΗΣ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ
Πρόληψη λοιμώξεων
bull Tight blood glucose control
Glycemic Measurement
ADA AACE
Average preprandial plasma glucose (mgdL)
70-130 lt110
Peak postprandial plasma glucose (mgdL)
lt180 lt140
HbA1C () lt7 lt65
American Diabetes Association Standard of Medical Care in Diabetes-2011 Diabetes Care 201134S11-S61The American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice for the Management of Diabetes Mellitus 2007 Endocr Pract 200713S3-S76
Πρόληψη λοιμώξεων
bull Επίτευξη στόχων χοληστερόλης και ΑΠ θα αποτρέψει περαιτέρω μικροαγγειακή και μακροαγγειακές επιβάρυνση ndash LDL lt 100mgdL ή lt70mgdL iσε ασθενεις με
καρδιαγγειακή νόσο (MI ΑΕΕ)ndash Τριγλυκερίδια lt 150mgdLndash HDL gt 40mgdL σε άντρες and gt50mgdL σε
γυναίκεςndash ΑΠ lt13080 mmHg
American Diabetes Association Standard of Medical Care in Diabetes-2011 Diabetes Care 201134S11-S61
Six Principles of Prevention of Foot Ulcers
1 Podiatric care
2 Pulse examination
3 Protective shoes
4 Pressure reduction
5 Prophylactic surgery
6 Patient Education
Πρόληψη ndashεκπαίδευση ασθενή
bull Περιποίηση άκρων bull Υποδήματα και κάλτσες bull Έλεγχος για φυσαλίδες
εκδορέςτραύματα bull Λάδια ενυδατικά λοσιόν
για αποφυγή ελκών
bull Καλή υγιεινή ουροποιητικούbull Εκκένωση της κύστης μετά
επαφήbull Επαρκή λήψη υγρών bull Αποφυγή σπερματοκτόνων bull Λήψη γιαουρτιού για
βακίλουςbull Εμβολιασμοί
Λοιμώξεις σε διαβητικούςΓενικές αρχές
Αναμένετε το χειρότερο και να είστε ευχαριστημένοι με ότι καλύτερο
Βαριές λοιμώξεις και με επιπλοκές είναι συχνέςo πνευμονία mdashgt αυξημένος κίνδυνος μικροβιαιμίας θανάτουo Χολοκυστίτιδαmdashgt εμφυσηματώδης o Πυελονεφρίτιδαmdashgt αποστήματα εμφυσηματώδη μορφή
νεκρωτική πυελίτιδα επιθετική αντιμετώπισηmdash θεραπεύετε νωρίς
επαγρύπνηση ndashσυνεχή προσεχτική παρακολούθηση
Λοιμώξεις από δερματόφυτα
bull Epidermophyton trichophyton microsporum
bull Ονομάζονται ανάλογα τη τοποθεσία λοίμωξης
bull Dx Potassium hydroxide (KOH) test
bull Rx αν τριχωτό κεφαλής- 6 εβδ terbinafine 250mg OD
bull Αλλού τοπικά αντιμυκητιασικά
Πυομυοσίτις
bull Βακτηριακή λοίμωξη σκελετικού μυ
bull Πιο συχνό παθογόνο SAureus
(πολυμικροβιακή σε ΣΔ)bull Χειρουργικός καθαρισμός και
αντισταφυλοκοκκικά αντιβιοτικά
bull Χαρακτηριστική η laquoξυλώδηςraquo υφή των προσβεβλημένων μυών και ο πόνος στο πρώτο στάδιο
18th March 2007
ID in Diabetes
23
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΚΑΙ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟ ΠΟΔΙ
Κίνδυνος απώλειας μέλους και ζωής του ασθενούς
Κάθε 30rdquo ένας ασθενής χάνει το κάτω του άκρο σε κάποιο μέρος του πλανήτη μας ως συνέπεια του ΔΙΑΒΗΤΗ
Ορισμός-Επιδημιολογία
bull Διαβητικό πόδι είναι το πόδι των ασθενών με διαβήτη που έχει ndash εξέλκωση
ndash λοίμωξη
ndash μεή καταστροφή των εν τω βάθει ιστών
bull με συνύπαρξη περιφερικής νευροπάθειας ήκαι ποικίλου βαθμού αρτηριοπάθεια των κάτω άκρων
bull Το διαβητικό πόδι παραμένει η πιο συχνή αιτία εισαγωγής στο νοσοκομείο ασθενών με ΣΔ
bull Κάθε έτος 4 εκ ασθενείς με ΣΔ θα παρουσιάσουν έλκος στο πόδι bull Κυτταρίτιδα 9 φορές πιο συχνή σε ΣΔ bull Οστεομυελίτιδα 12 φορές πιο συχνή
World Health Organization International Working Group on the Diabetic Foot 1999
FOOT ULCERS IN DIABETES
Precipitate 85 of amputations ldquoRule of 15rdquo
bull 15 of diabetes patients Foot ulcer in lifetime
bull 15 of foot ulcers Osteomyelitis
bull 15 of foot ulcers Amputation
Clinical Care of the Diabetic Foot 2005
Πολυπαραγοντική παθογένεια του διαβητικού ποδός
Περιφερική νευροπάθεια
Ατροφία των μικρών μυών του ποδός
Υπερκεράτωση στο πέλμα
Έλκος εκ πιέσεως
Λοίμωξη
Οστεομυελίτιδα
Τροφικές διαταραχέςτου δέρματος
Μικροαγγειοπάθεια
Αρτηριοπάθεια
Γάγγραινα
Απορρύθμιση του ΣΔ
28
Διάγνωση
bull Δύσκολη η διαφορική διάγνωση
ndash λοιμώδους vs μη λοιμώδους οστεοπάθεια ndash Λοιμώξεις μαλακών μορίων μόνο vs λοιμώξεις με
οστεομυελίτιδα
bull Οι περισσότεροι ασθενείς είναι απύρετοι και απουσιάζουν τοπικά αντιφλεγμονώδη σημεία
Κατάταξη του Διαβητικού Έλκους κατά Wagner
Βαθμός 0 Φυσιολογικό πόδι χωρίς έλκος
Βαθμός 1 Επιφανειακό έλκος
Βαθμός 2 Βαθύ έλκος
Βαθμός 3 Βαθύ έλκος με απόστημα και οστεομυελίτιδα
Βαθμός 4 Τοπική γάγγραινα
Βαθμός 5 Εκτεταμένη γάγγραινα σε όλο το πόδι
Classification
Foot ndash Infection Pathogens
Cellulitis without an open skin wound b-Hemolytic streptococcus and Staphylococcus aureus
Infected ulcer and antibiotic naive S aureus and b-hemolytic streptococcus
Infected ulcer that is chronic or was previously treated with antibiotic therapy
S aureus b-hemolytic streptococcus andEnterobacteriaceae
Ulcer that is macerated because of soaking Pseudomonas aeruginosa (often in combination with other organisms)
Long duration nonhealing wounds with prolonged broad-spectrum antibiotic therapy
Aerobic gram-positive cocci (S aureus coagulase-negative staphylococci and enterococci) diphtheroids EnterobacteriaceaePseudomonas species nonfermentative gram negative rods and possibly fungi
ldquoFetid footrdquo extensive necrosis or gangrene malodorous
Mixed aerobic gram-positive cocci including enterococci Enterobacteriaceae nonfermentative gram-negative rodsand obligate anaerobes
IDSA Guidelines for Diabetic Foot Infections CID 2004 39(1 Oct) 885-910
Παθογόνα σε λοιμώξεις διαβητικού ποδιού
1 2 3 4
Μικροβιακό φορτίο
Βαρύτητα
Βάθος
Νέκρωση
Αναερόβια
Αερόβια Gram αρνητικά
Αερόβια Gram θετικά
Παθογόνα αίτια
Υπάρχει οστεομυελίτιδα
Κλινική διάγνωση οστεομυελίτιδας
Παράγοντες κινδύνου
bull Εμφανές οστούν ή στυλεός που αγγίζει το οστούν
bull Διαστάσεις έλκους gt2 x 2cm
bull Παρουσία έλκους gt1-2 εβδομάδες
bull Η αποφόρτιση πιέσεων δεν συνοδεύεται από βελτίωση ενός μη
ισχαιμικού έλκους μετά από 6 εβδομάδες
bull Δάκτυλο με εικόνα ldquoλουκάνικουrdquo
bull Εάν υπάρχει ισχαιμία τα σημεία φλεγμονής μπορεί να είναι
Λοίμωξη
bull Probe to bone (+) - Οστεομυελίτιδα
Δάκτυλο με εικόνα ldquoλουκάνικουrdquo
Rajbhandari et al Diabet Med 2000 1774-77
Ποια είναι η καλύτερη μέθοδος για τη διάγνωση της οστεομυελίτιδας
ldquoGold standardrdquo βιοψία οστού και καλλιέργεια διαμέσου μη μολυσμένου ιστού
Λοίμωξη
bull MRI άκρου ποδός
Μύθοι σχετικά με την θεραπεία
bull Τα έλκη χωρίς λοίμωξη πρέπει να θεραπεύονται για να
επιταχύνουμε την επούλωση
bull Τα μολυσμένα έλκη πρέπει να θεραπεύονται μέχρι να
επουλωθούν
bull Να θεραπεύονται όλα τα παθογόνα που απομονώνονται στις
καλλιέργειες
bull Απαραίτητη η νοσηλεία των ασθενών
bull Μόνο ενδοφλέβια αγωγή
Είδος αντιμικροβιακής αγωγής
bull Σε ήπιες λοιμώξεις συχνά δεν είναι απαραίτητες οι καλλιέργειες
bull Έναρξη εμπειρικής αγωγής
bull Τροποποίηση μετά την λήψη των αποτελεσμάτων
ndash Απλούστευση εφόσον είναι δυνατόν
ndash Όχι αλλαγή εάν υπάρχει καλή κλινική ανταπόκριση
ndash Ευρύτερο φάσμα αντιμικροβιακής κάλυψης εάν υπάρχει πτωχή ανταπόκριση και οι
καλλιέργειες δεν ανέδειξαν παθογόνο
bull Επανεκτίμηση εάν υπάρχει πτωχή αντπόκριση ενώ ο ασθενής λαμβάνει την
κατάλληλη θεραπεία
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΚΑΤΕΞΟΧΗΝ ΣΕ ΣΔ
Εμφυσηματώδη πυελονεφρίτιδαbull Αποκλειστικώς σε ΣΔ (70-
90)bull Πιθανόν τα υψηλά επίπεδα
γλυκόζης στους ιστούς δημιουργούν ευνοϊκό laquoμικροπεριβάλλονraquo για μικρόβια που παράγουν αέρα
bull Ecoli (πιο συχνό) enterobacter klebsiella proteus streptococcus and candida
bull Παρατηρούνται σε γυναίκες gt60 ετών
bull Αέρας στην απλή Ro στο 85 των περιπτώσεων
bull CT scan εξέταση εκλογήςbull Θνητότητα υψηλή 60-80
μόνο με συντηρητική αντιμετώπιση
bull Θεραπεία είναι αντιβιοτικη αγωγή με διαδερματικη παροχέτευση
bull Νεφρεκτομή μπορεί να χρειάζεταιbull Η παρουσία ge2 παραγόντων
κινδύνου ισοδυναμεί με άμεση νεφρεκτομή (θρομβοπενεία οξεία νεφρική ανεπάρκεια βυθιότης shock)
Εμφυσηματώδη χολοκυστίτις
bull Σπάνια αλλά σοβαρή bull Παράγοντες κινδύνου σδ
άντρες χολολιθίαση χειρουργείο σε ενεργό λοίμωξη χοληφόρων
bull Αέρας στη χοληδόχο κύστη περιχολοκυστικά
bull Πολυμικροβιακή (gram αρνητικά αναερόβια)
bull Επιπλέκεται συχνά με διάτρηση ή γάγγραινα
er119testblogspotcom200709emphysematous αντιμικροβιακή αγωγή Χολοκυστεκτομή (άμεση)ΧολοκυστοστομίαΘνητότητα 15-25
Μουκορμύκωση ή Ζυγομύκωση
bull Μυκητιασική λοίμωξη από γένος mucorales (mucor rhizopus absidia) που ευρίσκεται παντού στη φύση κυρίως σε σάπια χόρτα και στο έδαφος
bull Μύκητας επιβιώνει σε περιβάλλον υψηλής πυκνότητας γλυκόζης και σε συνθήκες οξεωτικές λόγω Κετονικής Αναγωγάσης (Rhiropus)
bull Τα 23 των ασθενών έχουν Διαβήτη rarr Διαβητική κετοξέωση
bull Οι σπόροι διασπείρονται στον αέρα και εισπνέονται -gt παραρρίνοια εγκέφαλο
bull Ρινική συμφόρηση σκούρα αιματοβαφής ρινόροια ή επίσταξη ευαισθησία στα ιγμόρεια οπισθοβολβική κεφαλαλγία πυρετός
bull Επέκταση οιδήματος στο πρόσωπο και στον οφθαλμικό κόγχο θάμβος οράσεως διπλωπία τύφλωση
NEJM 1995333564NEJM 1995333564
Θνητότητα 25-60Θνητότητα 25-60
bull CT και MRI επιβεβαιώνουν διάγνωση
bull Βιοψίες χρώσεις Lactophenol-blue stain και KOH αναδεικνύουν τις υφές
bull Καλλιέργεια σε Sabouraud dextrose agar αναδεικνύει sporangia and rhizoids
CT Scan of brain
Fungal culture in SDA
Biopsy NEJM 1995 333564
Mucor Lactophenol-blue stainΔΙΑΓΝΩΣΗ
bull Ο χειρουργικός καθαρισμός πρέπει να είναι άμεσος ευρύς και όσο το δυνατόν επί υγιών ορίων
bull συχνά απαιτούνται ακρωτηριαστές επεμβάσεις όπως γναθεκτομή και εξόρυξη οφθαλμού
bull Αντιμυκητιασική αγωγή
Liposomal amphotericin B 7-10mgkg ΙV
Posaconazole 400mg12hourly rarr Μακροχρόνια
Έλεγχος παραγόντων υπεργλυκαιμία οξέωση
bull Τα τελευταία χρόνια στο πλαίσιο της θεραπείας εφαρμόζονται συνεδρίες με υπερβαρικό οξυγόνο είτε σε κλειστό θάλαμο είτε με μάσκα
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
bull 90 ασθενών είναι διαβητικοί
bull Κυτταρίτιδα εξελισσόμενη σε οστεομυελίτιδα της βάσης του κρανίου και του λιθοειδούς
bull Παθογένεια Η μικροαγγειοπάθεια του έξω ακουστικού πόρου στους ηλικιωμένους η αύξηση του pH στο έκκριμα του έξω ακουστικού πόρου και οι συχνές πλύσεις του έξω ακουστικού πόρου
bull Αίτια Pseudomonas aeruginosa (Aspergillus spp Staphylococcus aureus)
bull Έντονο νυχτερινό άλγος βαρηκοΐα ωτόρροια
bull Παρουσία χαρακτηριστικών κοκκιωμάτων στην ένωση χόνδρου-οστεΐνης μοίρας στον έξω ακουστικό πόρο
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
bull Η προσβολή προς την βάση του κρανίου και των οστών της κροταφογναθικής άρθρωσης οδηγούν σε παραλύσεις νεύρων (VI έως XII)
bull Χαρακτηριστική η μεγάλη αύξηση της ΤΚΕ
bull Η MRICT αποτελεί εξέταση επιλογής
bull Θνητότητα 10-20 -gt 100bull Η σιπροφλοξασίνη (750mg x
2) επί 3 έως 12 μήνες θεραπεία εκλογής
χειρουργικός καθαρισμός των νεκρωμένων ιστών και βιοψία εν τω βάθει ιστών για καλλιέργειες
Νεκρωτικές λοιμώξεις δέρματος
Θανατηφόρες (20-50) θνητότητα
Πολυμικροβιακές S aureus anaerobes and Group A streptococci
Παρουσίαση Έντονος και συνεχής
πόνος νέκρωση δέρματος και φυσαλίδες αέρας στα μαλακά μόρια τοξική εικόνα γρήγορη επέκταση παρά τα αντιβιοτικά
Νεκρωτικές λοιμώξεις δέρματος Αντιμετώπιση
bull Χειρουργικός καθαρισμός όλων των νεκρωμένων ιστών
bull Εμπειρικό αντιβιοτικό σχήμα ndash piperacillintazobactam 45g IV every 6 hours
+ndash clindamycin 600-900mg IV every 8 hours
+
ndash vancomycin 15-20mgkg IV every 12 hoursndash Πιθανά και αντιψευδομοναδική fluoroquinolone ή
αμινογλυκοσίδη Fish DN Pendland SL Danziger LH Skin and Soft-Tissue Infections Dipiro et al Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach 7th Ed McGraw-Hill 20081899-1913
Νεκρωτική Απονευρωσίτιδα τύπου Ι Πολυμικροβιακή
bull Staphylococcus aureus
bull Streptococcus spp
bull Εντεροβακτηριακά (συχνότερα αν έχει πάρει αντιμικροβιακά το τελευταίο τρίμηνο)
bull Pseudomonas aeruginosa επί υδροθεραπείας
bull Αναερόβια
Κλινικά Ευρήματα
Πυρετός
Τοπικός πόνος
Συστηματική τοξικότητα
Αέρας στους ιστούς
Πύλη εισόδου προφανής
Σακχαρώδης διαβήτης
Γάγγραινα Fournier
bull νεκρωτική φασιίτιδα του οσχέου
bull Συνυπάρχει συνήθως λοίμωξη του δέρματος των όρχεων ουρολοίμωξη ή περιεδρικό απόστημα
bull Συνήθως πρόκειται για πολυμικροβιακή λοίμωξη από E Coli Pseudomonas StreptococcusS Aureus Bacteroides Clostridium Salmonella Klebsiella Enterococcus και αναερόβια
bull Ro αέρα υποδορίως στο 89
bull usαέρα στο υποδόριο και πάχυνση περιτονιών
bull Η θνητότητα είναι 15-52 Χειρουργικός καθαρισμός εντός 24 ωρών μειώνει την θνητότητα κατά 71
bull SOS Οι ασθενείς έχουν όψη βαρέως πάσχοντος
Fournier γάγγραιναΑντιμετώπιση
bull Αντιβιοτικά σχήματαbull Αμοξυκιλλίνηκλαβουλανικό αμπικιλλίνησουλμπακτάμη κεφαλοσπορίνη γrsquo
γενεάς + κλινδαμυκίνη ή μετρονιδαζόλη
bull Σιπροφλοξασίνη ή μοξιφλοξασίνη+μετρονιδαζόλη
bull Πιπερακιλλίνη-ταζομπακτάμη
bull Σε υψηλή υποψία σταφυλοκόκκων βανκομυκίνη τεϊκοπλανίνη δαπτομυκίνη
bull Ευρύς χειρουργικός καθαρισμός bull Το υπερβαρικό οξυγόνο είναι διφορούμενης
αποτελεσματικότητας αλλά πάντως η αυξημένη ιστική οξυγόνωση ίσως αναστρέφει την ισχαιμία και βελτιώνει την ανοσία
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ και ΣΔ
Συχνές σε διαβητικούς
bull Περιοδοντίτις
bull Πνευμονία και ΤΒC
bull πυελονεφρίτις κυστίτις περινεφρικό απόστημα
bull Βλεγγονοδερματικές μυκητίασεις
bull Λοιμώξεις μαλακών μορίων (και διαβητικό πόδι οστεομυελίτιδα)
bull Νεκρωτική μυοσίτις
Αποκλειστικά σε διαβητικούς
bull Κακοήθης εξωτερική ωτίτιςbull Ρινοεγκεφαλική μουρκομύκωση bull Εμφυσηματώδεις λοιμώξεις
( πυελονεφρίτις και χολοκυστίτις )bull Μαλακών μορίων
1048696 νεκρωτική φασιίτιδα
1048696 γάγγραινα Fournier
ΜΕΘΟΔΟΙ ΠΡΟΛΗΨΗΣ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ
Πρόληψη λοιμώξεων
bull Tight blood glucose control
Glycemic Measurement
ADA AACE
Average preprandial plasma glucose (mgdL)
70-130 lt110
Peak postprandial plasma glucose (mgdL)
lt180 lt140
HbA1C () lt7 lt65
American Diabetes Association Standard of Medical Care in Diabetes-2011 Diabetes Care 201134S11-S61The American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice for the Management of Diabetes Mellitus 2007 Endocr Pract 200713S3-S76
Πρόληψη λοιμώξεων
bull Επίτευξη στόχων χοληστερόλης και ΑΠ θα αποτρέψει περαιτέρω μικροαγγειακή και μακροαγγειακές επιβάρυνση ndash LDL lt 100mgdL ή lt70mgdL iσε ασθενεις με
καρδιαγγειακή νόσο (MI ΑΕΕ)ndash Τριγλυκερίδια lt 150mgdLndash HDL gt 40mgdL σε άντρες and gt50mgdL σε
γυναίκεςndash ΑΠ lt13080 mmHg
American Diabetes Association Standard of Medical Care in Diabetes-2011 Diabetes Care 201134S11-S61
Six Principles of Prevention of Foot Ulcers
1 Podiatric care
2 Pulse examination
3 Protective shoes
4 Pressure reduction
5 Prophylactic surgery
6 Patient Education
Πρόληψη ndashεκπαίδευση ασθενή
bull Περιποίηση άκρων bull Υποδήματα και κάλτσες bull Έλεγχος για φυσαλίδες
εκδορέςτραύματα bull Λάδια ενυδατικά λοσιόν
για αποφυγή ελκών
bull Καλή υγιεινή ουροποιητικούbull Εκκένωση της κύστης μετά
επαφήbull Επαρκή λήψη υγρών bull Αποφυγή σπερματοκτόνων bull Λήψη γιαουρτιού για
βακίλουςbull Εμβολιασμοί
Λοιμώξεις σε διαβητικούςΓενικές αρχές
Αναμένετε το χειρότερο και να είστε ευχαριστημένοι με ότι καλύτερο
Βαριές λοιμώξεις και με επιπλοκές είναι συχνέςo πνευμονία mdashgt αυξημένος κίνδυνος μικροβιαιμίας θανάτουo Χολοκυστίτιδαmdashgt εμφυσηματώδης o Πυελονεφρίτιδαmdashgt αποστήματα εμφυσηματώδη μορφή
νεκρωτική πυελίτιδα επιθετική αντιμετώπισηmdash θεραπεύετε νωρίς
επαγρύπνηση ndashσυνεχή προσεχτική παρακολούθηση
Πυομυοσίτις
bull Βακτηριακή λοίμωξη σκελετικού μυ
bull Πιο συχνό παθογόνο SAureus
(πολυμικροβιακή σε ΣΔ)bull Χειρουργικός καθαρισμός και
αντισταφυλοκοκκικά αντιβιοτικά
bull Χαρακτηριστική η laquoξυλώδηςraquo υφή των προσβεβλημένων μυών και ο πόνος στο πρώτο στάδιο
18th March 2007
ID in Diabetes
23
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΚΑΙ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟ ΠΟΔΙ
Κίνδυνος απώλειας μέλους και ζωής του ασθενούς
Κάθε 30rdquo ένας ασθενής χάνει το κάτω του άκρο σε κάποιο μέρος του πλανήτη μας ως συνέπεια του ΔΙΑΒΗΤΗ
Ορισμός-Επιδημιολογία
bull Διαβητικό πόδι είναι το πόδι των ασθενών με διαβήτη που έχει ndash εξέλκωση
ndash λοίμωξη
ndash μεή καταστροφή των εν τω βάθει ιστών
bull με συνύπαρξη περιφερικής νευροπάθειας ήκαι ποικίλου βαθμού αρτηριοπάθεια των κάτω άκρων
bull Το διαβητικό πόδι παραμένει η πιο συχνή αιτία εισαγωγής στο νοσοκομείο ασθενών με ΣΔ
bull Κάθε έτος 4 εκ ασθενείς με ΣΔ θα παρουσιάσουν έλκος στο πόδι bull Κυτταρίτιδα 9 φορές πιο συχνή σε ΣΔ bull Οστεομυελίτιδα 12 φορές πιο συχνή
World Health Organization International Working Group on the Diabetic Foot 1999
FOOT ULCERS IN DIABETES
Precipitate 85 of amputations ldquoRule of 15rdquo
bull 15 of diabetes patients Foot ulcer in lifetime
bull 15 of foot ulcers Osteomyelitis
bull 15 of foot ulcers Amputation
Clinical Care of the Diabetic Foot 2005
Πολυπαραγοντική παθογένεια του διαβητικού ποδός
Περιφερική νευροπάθεια
Ατροφία των μικρών μυών του ποδός
Υπερκεράτωση στο πέλμα
Έλκος εκ πιέσεως
Λοίμωξη
Οστεομυελίτιδα
Τροφικές διαταραχέςτου δέρματος
Μικροαγγειοπάθεια
Αρτηριοπάθεια
Γάγγραινα
Απορρύθμιση του ΣΔ
28
Διάγνωση
bull Δύσκολη η διαφορική διάγνωση
ndash λοιμώδους vs μη λοιμώδους οστεοπάθεια ndash Λοιμώξεις μαλακών μορίων μόνο vs λοιμώξεις με
οστεομυελίτιδα
bull Οι περισσότεροι ασθενείς είναι απύρετοι και απουσιάζουν τοπικά αντιφλεγμονώδη σημεία
Κατάταξη του Διαβητικού Έλκους κατά Wagner
Βαθμός 0 Φυσιολογικό πόδι χωρίς έλκος
Βαθμός 1 Επιφανειακό έλκος
Βαθμός 2 Βαθύ έλκος
Βαθμός 3 Βαθύ έλκος με απόστημα και οστεομυελίτιδα
Βαθμός 4 Τοπική γάγγραινα
Βαθμός 5 Εκτεταμένη γάγγραινα σε όλο το πόδι
Classification
Foot ndash Infection Pathogens
Cellulitis without an open skin wound b-Hemolytic streptococcus and Staphylococcus aureus
Infected ulcer and antibiotic naive S aureus and b-hemolytic streptococcus
Infected ulcer that is chronic or was previously treated with antibiotic therapy
S aureus b-hemolytic streptococcus andEnterobacteriaceae
Ulcer that is macerated because of soaking Pseudomonas aeruginosa (often in combination with other organisms)
Long duration nonhealing wounds with prolonged broad-spectrum antibiotic therapy
Aerobic gram-positive cocci (S aureus coagulase-negative staphylococci and enterococci) diphtheroids EnterobacteriaceaePseudomonas species nonfermentative gram negative rods and possibly fungi
ldquoFetid footrdquo extensive necrosis or gangrene malodorous
Mixed aerobic gram-positive cocci including enterococci Enterobacteriaceae nonfermentative gram-negative rodsand obligate anaerobes
IDSA Guidelines for Diabetic Foot Infections CID 2004 39(1 Oct) 885-910
Παθογόνα σε λοιμώξεις διαβητικού ποδιού
1 2 3 4
Μικροβιακό φορτίο
Βαρύτητα
Βάθος
Νέκρωση
Αναερόβια
Αερόβια Gram αρνητικά
Αερόβια Gram θετικά
Παθογόνα αίτια
Υπάρχει οστεομυελίτιδα
Κλινική διάγνωση οστεομυελίτιδας
Παράγοντες κινδύνου
bull Εμφανές οστούν ή στυλεός που αγγίζει το οστούν
bull Διαστάσεις έλκους gt2 x 2cm
bull Παρουσία έλκους gt1-2 εβδομάδες
bull Η αποφόρτιση πιέσεων δεν συνοδεύεται από βελτίωση ενός μη
ισχαιμικού έλκους μετά από 6 εβδομάδες
bull Δάκτυλο με εικόνα ldquoλουκάνικουrdquo
bull Εάν υπάρχει ισχαιμία τα σημεία φλεγμονής μπορεί να είναι
Λοίμωξη
bull Probe to bone (+) - Οστεομυελίτιδα
Δάκτυλο με εικόνα ldquoλουκάνικουrdquo
Rajbhandari et al Diabet Med 2000 1774-77
Ποια είναι η καλύτερη μέθοδος για τη διάγνωση της οστεομυελίτιδας
ldquoGold standardrdquo βιοψία οστού και καλλιέργεια διαμέσου μη μολυσμένου ιστού
Λοίμωξη
bull MRI άκρου ποδός
Μύθοι σχετικά με την θεραπεία
bull Τα έλκη χωρίς λοίμωξη πρέπει να θεραπεύονται για να
επιταχύνουμε την επούλωση
bull Τα μολυσμένα έλκη πρέπει να θεραπεύονται μέχρι να
επουλωθούν
bull Να θεραπεύονται όλα τα παθογόνα που απομονώνονται στις
καλλιέργειες
bull Απαραίτητη η νοσηλεία των ασθενών
bull Μόνο ενδοφλέβια αγωγή
Είδος αντιμικροβιακής αγωγής
bull Σε ήπιες λοιμώξεις συχνά δεν είναι απαραίτητες οι καλλιέργειες
bull Έναρξη εμπειρικής αγωγής
bull Τροποποίηση μετά την λήψη των αποτελεσμάτων
ndash Απλούστευση εφόσον είναι δυνατόν
ndash Όχι αλλαγή εάν υπάρχει καλή κλινική ανταπόκριση
ndash Ευρύτερο φάσμα αντιμικροβιακής κάλυψης εάν υπάρχει πτωχή ανταπόκριση και οι
καλλιέργειες δεν ανέδειξαν παθογόνο
bull Επανεκτίμηση εάν υπάρχει πτωχή αντπόκριση ενώ ο ασθενής λαμβάνει την
κατάλληλη θεραπεία
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΚΑΤΕΞΟΧΗΝ ΣΕ ΣΔ
Εμφυσηματώδη πυελονεφρίτιδαbull Αποκλειστικώς σε ΣΔ (70-
90)bull Πιθανόν τα υψηλά επίπεδα
γλυκόζης στους ιστούς δημιουργούν ευνοϊκό laquoμικροπεριβάλλονraquo για μικρόβια που παράγουν αέρα
bull Ecoli (πιο συχνό) enterobacter klebsiella proteus streptococcus and candida
bull Παρατηρούνται σε γυναίκες gt60 ετών
bull Αέρας στην απλή Ro στο 85 των περιπτώσεων
bull CT scan εξέταση εκλογήςbull Θνητότητα υψηλή 60-80
μόνο με συντηρητική αντιμετώπιση
bull Θεραπεία είναι αντιβιοτικη αγωγή με διαδερματικη παροχέτευση
bull Νεφρεκτομή μπορεί να χρειάζεταιbull Η παρουσία ge2 παραγόντων
κινδύνου ισοδυναμεί με άμεση νεφρεκτομή (θρομβοπενεία οξεία νεφρική ανεπάρκεια βυθιότης shock)
Εμφυσηματώδη χολοκυστίτις
bull Σπάνια αλλά σοβαρή bull Παράγοντες κινδύνου σδ
άντρες χολολιθίαση χειρουργείο σε ενεργό λοίμωξη χοληφόρων
bull Αέρας στη χοληδόχο κύστη περιχολοκυστικά
bull Πολυμικροβιακή (gram αρνητικά αναερόβια)
bull Επιπλέκεται συχνά με διάτρηση ή γάγγραινα
er119testblogspotcom200709emphysematous αντιμικροβιακή αγωγή Χολοκυστεκτομή (άμεση)ΧολοκυστοστομίαΘνητότητα 15-25
Μουκορμύκωση ή Ζυγομύκωση
bull Μυκητιασική λοίμωξη από γένος mucorales (mucor rhizopus absidia) που ευρίσκεται παντού στη φύση κυρίως σε σάπια χόρτα και στο έδαφος
bull Μύκητας επιβιώνει σε περιβάλλον υψηλής πυκνότητας γλυκόζης και σε συνθήκες οξεωτικές λόγω Κετονικής Αναγωγάσης (Rhiropus)
bull Τα 23 των ασθενών έχουν Διαβήτη rarr Διαβητική κετοξέωση
bull Οι σπόροι διασπείρονται στον αέρα και εισπνέονται -gt παραρρίνοια εγκέφαλο
bull Ρινική συμφόρηση σκούρα αιματοβαφής ρινόροια ή επίσταξη ευαισθησία στα ιγμόρεια οπισθοβολβική κεφαλαλγία πυρετός
bull Επέκταση οιδήματος στο πρόσωπο και στον οφθαλμικό κόγχο θάμβος οράσεως διπλωπία τύφλωση
NEJM 1995333564NEJM 1995333564
Θνητότητα 25-60Θνητότητα 25-60
bull CT και MRI επιβεβαιώνουν διάγνωση
bull Βιοψίες χρώσεις Lactophenol-blue stain και KOH αναδεικνύουν τις υφές
bull Καλλιέργεια σε Sabouraud dextrose agar αναδεικνύει sporangia and rhizoids
CT Scan of brain
Fungal culture in SDA
Biopsy NEJM 1995 333564
Mucor Lactophenol-blue stainΔΙΑΓΝΩΣΗ
bull Ο χειρουργικός καθαρισμός πρέπει να είναι άμεσος ευρύς και όσο το δυνατόν επί υγιών ορίων
bull συχνά απαιτούνται ακρωτηριαστές επεμβάσεις όπως γναθεκτομή και εξόρυξη οφθαλμού
bull Αντιμυκητιασική αγωγή
Liposomal amphotericin B 7-10mgkg ΙV
Posaconazole 400mg12hourly rarr Μακροχρόνια
Έλεγχος παραγόντων υπεργλυκαιμία οξέωση
bull Τα τελευταία χρόνια στο πλαίσιο της θεραπείας εφαρμόζονται συνεδρίες με υπερβαρικό οξυγόνο είτε σε κλειστό θάλαμο είτε με μάσκα
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
bull 90 ασθενών είναι διαβητικοί
bull Κυτταρίτιδα εξελισσόμενη σε οστεομυελίτιδα της βάσης του κρανίου και του λιθοειδούς
bull Παθογένεια Η μικροαγγειοπάθεια του έξω ακουστικού πόρου στους ηλικιωμένους η αύξηση του pH στο έκκριμα του έξω ακουστικού πόρου και οι συχνές πλύσεις του έξω ακουστικού πόρου
bull Αίτια Pseudomonas aeruginosa (Aspergillus spp Staphylococcus aureus)
bull Έντονο νυχτερινό άλγος βαρηκοΐα ωτόρροια
bull Παρουσία χαρακτηριστικών κοκκιωμάτων στην ένωση χόνδρου-οστεΐνης μοίρας στον έξω ακουστικό πόρο
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
bull Η προσβολή προς την βάση του κρανίου και των οστών της κροταφογναθικής άρθρωσης οδηγούν σε παραλύσεις νεύρων (VI έως XII)
bull Χαρακτηριστική η μεγάλη αύξηση της ΤΚΕ
bull Η MRICT αποτελεί εξέταση επιλογής
bull Θνητότητα 10-20 -gt 100bull Η σιπροφλοξασίνη (750mg x
2) επί 3 έως 12 μήνες θεραπεία εκλογής
χειρουργικός καθαρισμός των νεκρωμένων ιστών και βιοψία εν τω βάθει ιστών για καλλιέργειες
Νεκρωτικές λοιμώξεις δέρματος
Θανατηφόρες (20-50) θνητότητα
Πολυμικροβιακές S aureus anaerobes and Group A streptococci
Παρουσίαση Έντονος και συνεχής
πόνος νέκρωση δέρματος και φυσαλίδες αέρας στα μαλακά μόρια τοξική εικόνα γρήγορη επέκταση παρά τα αντιβιοτικά
Νεκρωτικές λοιμώξεις δέρματος Αντιμετώπιση
bull Χειρουργικός καθαρισμός όλων των νεκρωμένων ιστών
bull Εμπειρικό αντιβιοτικό σχήμα ndash piperacillintazobactam 45g IV every 6 hours
+ndash clindamycin 600-900mg IV every 8 hours
+
ndash vancomycin 15-20mgkg IV every 12 hoursndash Πιθανά και αντιψευδομοναδική fluoroquinolone ή
αμινογλυκοσίδη Fish DN Pendland SL Danziger LH Skin and Soft-Tissue Infections Dipiro et al Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach 7th Ed McGraw-Hill 20081899-1913
Νεκρωτική Απονευρωσίτιδα τύπου Ι Πολυμικροβιακή
bull Staphylococcus aureus
bull Streptococcus spp
bull Εντεροβακτηριακά (συχνότερα αν έχει πάρει αντιμικροβιακά το τελευταίο τρίμηνο)
bull Pseudomonas aeruginosa επί υδροθεραπείας
bull Αναερόβια
Κλινικά Ευρήματα
Πυρετός
Τοπικός πόνος
Συστηματική τοξικότητα
Αέρας στους ιστούς
Πύλη εισόδου προφανής
Σακχαρώδης διαβήτης
Γάγγραινα Fournier
bull νεκρωτική φασιίτιδα του οσχέου
bull Συνυπάρχει συνήθως λοίμωξη του δέρματος των όρχεων ουρολοίμωξη ή περιεδρικό απόστημα
bull Συνήθως πρόκειται για πολυμικροβιακή λοίμωξη από E Coli Pseudomonas StreptococcusS Aureus Bacteroides Clostridium Salmonella Klebsiella Enterococcus και αναερόβια
bull Ro αέρα υποδορίως στο 89
bull usαέρα στο υποδόριο και πάχυνση περιτονιών
bull Η θνητότητα είναι 15-52 Χειρουργικός καθαρισμός εντός 24 ωρών μειώνει την θνητότητα κατά 71
bull SOS Οι ασθενείς έχουν όψη βαρέως πάσχοντος
Fournier γάγγραιναΑντιμετώπιση
bull Αντιβιοτικά σχήματαbull Αμοξυκιλλίνηκλαβουλανικό αμπικιλλίνησουλμπακτάμη κεφαλοσπορίνη γrsquo
γενεάς + κλινδαμυκίνη ή μετρονιδαζόλη
bull Σιπροφλοξασίνη ή μοξιφλοξασίνη+μετρονιδαζόλη
bull Πιπερακιλλίνη-ταζομπακτάμη
bull Σε υψηλή υποψία σταφυλοκόκκων βανκομυκίνη τεϊκοπλανίνη δαπτομυκίνη
bull Ευρύς χειρουργικός καθαρισμός bull Το υπερβαρικό οξυγόνο είναι διφορούμενης
αποτελεσματικότητας αλλά πάντως η αυξημένη ιστική οξυγόνωση ίσως αναστρέφει την ισχαιμία και βελτιώνει την ανοσία
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ και ΣΔ
Συχνές σε διαβητικούς
bull Περιοδοντίτις
bull Πνευμονία και ΤΒC
bull πυελονεφρίτις κυστίτις περινεφρικό απόστημα
bull Βλεγγονοδερματικές μυκητίασεις
bull Λοιμώξεις μαλακών μορίων (και διαβητικό πόδι οστεομυελίτιδα)
bull Νεκρωτική μυοσίτις
Αποκλειστικά σε διαβητικούς
bull Κακοήθης εξωτερική ωτίτιςbull Ρινοεγκεφαλική μουρκομύκωση bull Εμφυσηματώδεις λοιμώξεις
( πυελονεφρίτις και χολοκυστίτις )bull Μαλακών μορίων
1048696 νεκρωτική φασιίτιδα
1048696 γάγγραινα Fournier
ΜΕΘΟΔΟΙ ΠΡΟΛΗΨΗΣ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ
Πρόληψη λοιμώξεων
bull Tight blood glucose control
Glycemic Measurement
ADA AACE
Average preprandial plasma glucose (mgdL)
70-130 lt110
Peak postprandial plasma glucose (mgdL)
lt180 lt140
HbA1C () lt7 lt65
American Diabetes Association Standard of Medical Care in Diabetes-2011 Diabetes Care 201134S11-S61The American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice for the Management of Diabetes Mellitus 2007 Endocr Pract 200713S3-S76
Πρόληψη λοιμώξεων
bull Επίτευξη στόχων χοληστερόλης και ΑΠ θα αποτρέψει περαιτέρω μικροαγγειακή και μακροαγγειακές επιβάρυνση ndash LDL lt 100mgdL ή lt70mgdL iσε ασθενεις με
καρδιαγγειακή νόσο (MI ΑΕΕ)ndash Τριγλυκερίδια lt 150mgdLndash HDL gt 40mgdL σε άντρες and gt50mgdL σε
γυναίκεςndash ΑΠ lt13080 mmHg
American Diabetes Association Standard of Medical Care in Diabetes-2011 Diabetes Care 201134S11-S61
Six Principles of Prevention of Foot Ulcers
1 Podiatric care
2 Pulse examination
3 Protective shoes
4 Pressure reduction
5 Prophylactic surgery
6 Patient Education
Πρόληψη ndashεκπαίδευση ασθενή
bull Περιποίηση άκρων bull Υποδήματα και κάλτσες bull Έλεγχος για φυσαλίδες
εκδορέςτραύματα bull Λάδια ενυδατικά λοσιόν
για αποφυγή ελκών
bull Καλή υγιεινή ουροποιητικούbull Εκκένωση της κύστης μετά
επαφήbull Επαρκή λήψη υγρών bull Αποφυγή σπερματοκτόνων bull Λήψη γιαουρτιού για
βακίλουςbull Εμβολιασμοί
Λοιμώξεις σε διαβητικούςΓενικές αρχές
Αναμένετε το χειρότερο και να είστε ευχαριστημένοι με ότι καλύτερο
Βαριές λοιμώξεις και με επιπλοκές είναι συχνέςo πνευμονία mdashgt αυξημένος κίνδυνος μικροβιαιμίας θανάτουo Χολοκυστίτιδαmdashgt εμφυσηματώδης o Πυελονεφρίτιδαmdashgt αποστήματα εμφυσηματώδη μορφή
νεκρωτική πυελίτιδα επιθετική αντιμετώπισηmdash θεραπεύετε νωρίς
επαγρύπνηση ndashσυνεχή προσεχτική παρακολούθηση
18th March 2007
ID in Diabetes
23
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΚΑΙ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟ ΠΟΔΙ
Κίνδυνος απώλειας μέλους και ζωής του ασθενούς
Κάθε 30rdquo ένας ασθενής χάνει το κάτω του άκρο σε κάποιο μέρος του πλανήτη μας ως συνέπεια του ΔΙΑΒΗΤΗ
Ορισμός-Επιδημιολογία
bull Διαβητικό πόδι είναι το πόδι των ασθενών με διαβήτη που έχει ndash εξέλκωση
ndash λοίμωξη
ndash μεή καταστροφή των εν τω βάθει ιστών
bull με συνύπαρξη περιφερικής νευροπάθειας ήκαι ποικίλου βαθμού αρτηριοπάθεια των κάτω άκρων
bull Το διαβητικό πόδι παραμένει η πιο συχνή αιτία εισαγωγής στο νοσοκομείο ασθενών με ΣΔ
bull Κάθε έτος 4 εκ ασθενείς με ΣΔ θα παρουσιάσουν έλκος στο πόδι bull Κυτταρίτιδα 9 φορές πιο συχνή σε ΣΔ bull Οστεομυελίτιδα 12 φορές πιο συχνή
World Health Organization International Working Group on the Diabetic Foot 1999
FOOT ULCERS IN DIABETES
Precipitate 85 of amputations ldquoRule of 15rdquo
bull 15 of diabetes patients Foot ulcer in lifetime
bull 15 of foot ulcers Osteomyelitis
bull 15 of foot ulcers Amputation
Clinical Care of the Diabetic Foot 2005
Πολυπαραγοντική παθογένεια του διαβητικού ποδός
Περιφερική νευροπάθεια
Ατροφία των μικρών μυών του ποδός
Υπερκεράτωση στο πέλμα
Έλκος εκ πιέσεως
Λοίμωξη
Οστεομυελίτιδα
Τροφικές διαταραχέςτου δέρματος
Μικροαγγειοπάθεια
Αρτηριοπάθεια
Γάγγραινα
Απορρύθμιση του ΣΔ
28
Διάγνωση
bull Δύσκολη η διαφορική διάγνωση
ndash λοιμώδους vs μη λοιμώδους οστεοπάθεια ndash Λοιμώξεις μαλακών μορίων μόνο vs λοιμώξεις με
οστεομυελίτιδα
bull Οι περισσότεροι ασθενείς είναι απύρετοι και απουσιάζουν τοπικά αντιφλεγμονώδη σημεία
Κατάταξη του Διαβητικού Έλκους κατά Wagner
Βαθμός 0 Φυσιολογικό πόδι χωρίς έλκος
Βαθμός 1 Επιφανειακό έλκος
Βαθμός 2 Βαθύ έλκος
Βαθμός 3 Βαθύ έλκος με απόστημα και οστεομυελίτιδα
Βαθμός 4 Τοπική γάγγραινα
Βαθμός 5 Εκτεταμένη γάγγραινα σε όλο το πόδι
Classification
Foot ndash Infection Pathogens
Cellulitis without an open skin wound b-Hemolytic streptococcus and Staphylococcus aureus
Infected ulcer and antibiotic naive S aureus and b-hemolytic streptococcus
Infected ulcer that is chronic or was previously treated with antibiotic therapy
S aureus b-hemolytic streptococcus andEnterobacteriaceae
Ulcer that is macerated because of soaking Pseudomonas aeruginosa (often in combination with other organisms)
Long duration nonhealing wounds with prolonged broad-spectrum antibiotic therapy
Aerobic gram-positive cocci (S aureus coagulase-negative staphylococci and enterococci) diphtheroids EnterobacteriaceaePseudomonas species nonfermentative gram negative rods and possibly fungi
ldquoFetid footrdquo extensive necrosis or gangrene malodorous
Mixed aerobic gram-positive cocci including enterococci Enterobacteriaceae nonfermentative gram-negative rodsand obligate anaerobes
IDSA Guidelines for Diabetic Foot Infections CID 2004 39(1 Oct) 885-910
Παθογόνα σε λοιμώξεις διαβητικού ποδιού
1 2 3 4
Μικροβιακό φορτίο
Βαρύτητα
Βάθος
Νέκρωση
Αναερόβια
Αερόβια Gram αρνητικά
Αερόβια Gram θετικά
Παθογόνα αίτια
Υπάρχει οστεομυελίτιδα
Κλινική διάγνωση οστεομυελίτιδας
Παράγοντες κινδύνου
bull Εμφανές οστούν ή στυλεός που αγγίζει το οστούν
bull Διαστάσεις έλκους gt2 x 2cm
bull Παρουσία έλκους gt1-2 εβδομάδες
bull Η αποφόρτιση πιέσεων δεν συνοδεύεται από βελτίωση ενός μη
ισχαιμικού έλκους μετά από 6 εβδομάδες
bull Δάκτυλο με εικόνα ldquoλουκάνικουrdquo
bull Εάν υπάρχει ισχαιμία τα σημεία φλεγμονής μπορεί να είναι
Λοίμωξη
bull Probe to bone (+) - Οστεομυελίτιδα
Δάκτυλο με εικόνα ldquoλουκάνικουrdquo
Rajbhandari et al Diabet Med 2000 1774-77
Ποια είναι η καλύτερη μέθοδος για τη διάγνωση της οστεομυελίτιδας
ldquoGold standardrdquo βιοψία οστού και καλλιέργεια διαμέσου μη μολυσμένου ιστού
Λοίμωξη
bull MRI άκρου ποδός
Μύθοι σχετικά με την θεραπεία
bull Τα έλκη χωρίς λοίμωξη πρέπει να θεραπεύονται για να
επιταχύνουμε την επούλωση
bull Τα μολυσμένα έλκη πρέπει να θεραπεύονται μέχρι να
επουλωθούν
bull Να θεραπεύονται όλα τα παθογόνα που απομονώνονται στις
καλλιέργειες
bull Απαραίτητη η νοσηλεία των ασθενών
bull Μόνο ενδοφλέβια αγωγή
Είδος αντιμικροβιακής αγωγής
bull Σε ήπιες λοιμώξεις συχνά δεν είναι απαραίτητες οι καλλιέργειες
bull Έναρξη εμπειρικής αγωγής
bull Τροποποίηση μετά την λήψη των αποτελεσμάτων
ndash Απλούστευση εφόσον είναι δυνατόν
ndash Όχι αλλαγή εάν υπάρχει καλή κλινική ανταπόκριση
ndash Ευρύτερο φάσμα αντιμικροβιακής κάλυψης εάν υπάρχει πτωχή ανταπόκριση και οι
καλλιέργειες δεν ανέδειξαν παθογόνο
bull Επανεκτίμηση εάν υπάρχει πτωχή αντπόκριση ενώ ο ασθενής λαμβάνει την
κατάλληλη θεραπεία
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΚΑΤΕΞΟΧΗΝ ΣΕ ΣΔ
Εμφυσηματώδη πυελονεφρίτιδαbull Αποκλειστικώς σε ΣΔ (70-
90)bull Πιθανόν τα υψηλά επίπεδα
γλυκόζης στους ιστούς δημιουργούν ευνοϊκό laquoμικροπεριβάλλονraquo για μικρόβια που παράγουν αέρα
bull Ecoli (πιο συχνό) enterobacter klebsiella proteus streptococcus and candida
bull Παρατηρούνται σε γυναίκες gt60 ετών
bull Αέρας στην απλή Ro στο 85 των περιπτώσεων
bull CT scan εξέταση εκλογήςbull Θνητότητα υψηλή 60-80
μόνο με συντηρητική αντιμετώπιση
bull Θεραπεία είναι αντιβιοτικη αγωγή με διαδερματικη παροχέτευση
bull Νεφρεκτομή μπορεί να χρειάζεταιbull Η παρουσία ge2 παραγόντων
κινδύνου ισοδυναμεί με άμεση νεφρεκτομή (θρομβοπενεία οξεία νεφρική ανεπάρκεια βυθιότης shock)
Εμφυσηματώδη χολοκυστίτις
bull Σπάνια αλλά σοβαρή bull Παράγοντες κινδύνου σδ
άντρες χολολιθίαση χειρουργείο σε ενεργό λοίμωξη χοληφόρων
bull Αέρας στη χοληδόχο κύστη περιχολοκυστικά
bull Πολυμικροβιακή (gram αρνητικά αναερόβια)
bull Επιπλέκεται συχνά με διάτρηση ή γάγγραινα
er119testblogspotcom200709emphysematous αντιμικροβιακή αγωγή Χολοκυστεκτομή (άμεση)ΧολοκυστοστομίαΘνητότητα 15-25
Μουκορμύκωση ή Ζυγομύκωση
bull Μυκητιασική λοίμωξη από γένος mucorales (mucor rhizopus absidia) που ευρίσκεται παντού στη φύση κυρίως σε σάπια χόρτα και στο έδαφος
bull Μύκητας επιβιώνει σε περιβάλλον υψηλής πυκνότητας γλυκόζης και σε συνθήκες οξεωτικές λόγω Κετονικής Αναγωγάσης (Rhiropus)
bull Τα 23 των ασθενών έχουν Διαβήτη rarr Διαβητική κετοξέωση
bull Οι σπόροι διασπείρονται στον αέρα και εισπνέονται -gt παραρρίνοια εγκέφαλο
bull Ρινική συμφόρηση σκούρα αιματοβαφής ρινόροια ή επίσταξη ευαισθησία στα ιγμόρεια οπισθοβολβική κεφαλαλγία πυρετός
bull Επέκταση οιδήματος στο πρόσωπο και στον οφθαλμικό κόγχο θάμβος οράσεως διπλωπία τύφλωση
NEJM 1995333564NEJM 1995333564
Θνητότητα 25-60Θνητότητα 25-60
bull CT και MRI επιβεβαιώνουν διάγνωση
bull Βιοψίες χρώσεις Lactophenol-blue stain και KOH αναδεικνύουν τις υφές
bull Καλλιέργεια σε Sabouraud dextrose agar αναδεικνύει sporangia and rhizoids
CT Scan of brain
Fungal culture in SDA
Biopsy NEJM 1995 333564
Mucor Lactophenol-blue stainΔΙΑΓΝΩΣΗ
bull Ο χειρουργικός καθαρισμός πρέπει να είναι άμεσος ευρύς και όσο το δυνατόν επί υγιών ορίων
bull συχνά απαιτούνται ακρωτηριαστές επεμβάσεις όπως γναθεκτομή και εξόρυξη οφθαλμού
bull Αντιμυκητιασική αγωγή
Liposomal amphotericin B 7-10mgkg ΙV
Posaconazole 400mg12hourly rarr Μακροχρόνια
Έλεγχος παραγόντων υπεργλυκαιμία οξέωση
bull Τα τελευταία χρόνια στο πλαίσιο της θεραπείας εφαρμόζονται συνεδρίες με υπερβαρικό οξυγόνο είτε σε κλειστό θάλαμο είτε με μάσκα
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
bull 90 ασθενών είναι διαβητικοί
bull Κυτταρίτιδα εξελισσόμενη σε οστεομυελίτιδα της βάσης του κρανίου και του λιθοειδούς
bull Παθογένεια Η μικροαγγειοπάθεια του έξω ακουστικού πόρου στους ηλικιωμένους η αύξηση του pH στο έκκριμα του έξω ακουστικού πόρου και οι συχνές πλύσεις του έξω ακουστικού πόρου
bull Αίτια Pseudomonas aeruginosa (Aspergillus spp Staphylococcus aureus)
bull Έντονο νυχτερινό άλγος βαρηκοΐα ωτόρροια
bull Παρουσία χαρακτηριστικών κοκκιωμάτων στην ένωση χόνδρου-οστεΐνης μοίρας στον έξω ακουστικό πόρο
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
bull Η προσβολή προς την βάση του κρανίου και των οστών της κροταφογναθικής άρθρωσης οδηγούν σε παραλύσεις νεύρων (VI έως XII)
bull Χαρακτηριστική η μεγάλη αύξηση της ΤΚΕ
bull Η MRICT αποτελεί εξέταση επιλογής
bull Θνητότητα 10-20 -gt 100bull Η σιπροφλοξασίνη (750mg x
2) επί 3 έως 12 μήνες θεραπεία εκλογής
χειρουργικός καθαρισμός των νεκρωμένων ιστών και βιοψία εν τω βάθει ιστών για καλλιέργειες
Νεκρωτικές λοιμώξεις δέρματος
Θανατηφόρες (20-50) θνητότητα
Πολυμικροβιακές S aureus anaerobes and Group A streptococci
Παρουσίαση Έντονος και συνεχής
πόνος νέκρωση δέρματος και φυσαλίδες αέρας στα μαλακά μόρια τοξική εικόνα γρήγορη επέκταση παρά τα αντιβιοτικά
Νεκρωτικές λοιμώξεις δέρματος Αντιμετώπιση
bull Χειρουργικός καθαρισμός όλων των νεκρωμένων ιστών
bull Εμπειρικό αντιβιοτικό σχήμα ndash piperacillintazobactam 45g IV every 6 hours
+ndash clindamycin 600-900mg IV every 8 hours
+
ndash vancomycin 15-20mgkg IV every 12 hoursndash Πιθανά και αντιψευδομοναδική fluoroquinolone ή
αμινογλυκοσίδη Fish DN Pendland SL Danziger LH Skin and Soft-Tissue Infections Dipiro et al Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach 7th Ed McGraw-Hill 20081899-1913
Νεκρωτική Απονευρωσίτιδα τύπου Ι Πολυμικροβιακή
bull Staphylococcus aureus
bull Streptococcus spp
bull Εντεροβακτηριακά (συχνότερα αν έχει πάρει αντιμικροβιακά το τελευταίο τρίμηνο)
bull Pseudomonas aeruginosa επί υδροθεραπείας
bull Αναερόβια
Κλινικά Ευρήματα
Πυρετός
Τοπικός πόνος
Συστηματική τοξικότητα
Αέρας στους ιστούς
Πύλη εισόδου προφανής
Σακχαρώδης διαβήτης
Γάγγραινα Fournier
bull νεκρωτική φασιίτιδα του οσχέου
bull Συνυπάρχει συνήθως λοίμωξη του δέρματος των όρχεων ουρολοίμωξη ή περιεδρικό απόστημα
bull Συνήθως πρόκειται για πολυμικροβιακή λοίμωξη από E Coli Pseudomonas StreptococcusS Aureus Bacteroides Clostridium Salmonella Klebsiella Enterococcus και αναερόβια
bull Ro αέρα υποδορίως στο 89
bull usαέρα στο υποδόριο και πάχυνση περιτονιών
bull Η θνητότητα είναι 15-52 Χειρουργικός καθαρισμός εντός 24 ωρών μειώνει την θνητότητα κατά 71
bull SOS Οι ασθενείς έχουν όψη βαρέως πάσχοντος
Fournier γάγγραιναΑντιμετώπιση
bull Αντιβιοτικά σχήματαbull Αμοξυκιλλίνηκλαβουλανικό αμπικιλλίνησουλμπακτάμη κεφαλοσπορίνη γrsquo
γενεάς + κλινδαμυκίνη ή μετρονιδαζόλη
bull Σιπροφλοξασίνη ή μοξιφλοξασίνη+μετρονιδαζόλη
bull Πιπερακιλλίνη-ταζομπακτάμη
bull Σε υψηλή υποψία σταφυλοκόκκων βανκομυκίνη τεϊκοπλανίνη δαπτομυκίνη
bull Ευρύς χειρουργικός καθαρισμός bull Το υπερβαρικό οξυγόνο είναι διφορούμενης
αποτελεσματικότητας αλλά πάντως η αυξημένη ιστική οξυγόνωση ίσως αναστρέφει την ισχαιμία και βελτιώνει την ανοσία
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ και ΣΔ
Συχνές σε διαβητικούς
bull Περιοδοντίτις
bull Πνευμονία και ΤΒC
bull πυελονεφρίτις κυστίτις περινεφρικό απόστημα
bull Βλεγγονοδερματικές μυκητίασεις
bull Λοιμώξεις μαλακών μορίων (και διαβητικό πόδι οστεομυελίτιδα)
bull Νεκρωτική μυοσίτις
Αποκλειστικά σε διαβητικούς
bull Κακοήθης εξωτερική ωτίτιςbull Ρινοεγκεφαλική μουρκομύκωση bull Εμφυσηματώδεις λοιμώξεις
( πυελονεφρίτις και χολοκυστίτις )bull Μαλακών μορίων
1048696 νεκρωτική φασιίτιδα
1048696 γάγγραινα Fournier
ΜΕΘΟΔΟΙ ΠΡΟΛΗΨΗΣ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ
Πρόληψη λοιμώξεων
bull Tight blood glucose control
Glycemic Measurement
ADA AACE
Average preprandial plasma glucose (mgdL)
70-130 lt110
Peak postprandial plasma glucose (mgdL)
lt180 lt140
HbA1C () lt7 lt65
American Diabetes Association Standard of Medical Care in Diabetes-2011 Diabetes Care 201134S11-S61The American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice for the Management of Diabetes Mellitus 2007 Endocr Pract 200713S3-S76
Πρόληψη λοιμώξεων
bull Επίτευξη στόχων χοληστερόλης και ΑΠ θα αποτρέψει περαιτέρω μικροαγγειακή και μακροαγγειακές επιβάρυνση ndash LDL lt 100mgdL ή lt70mgdL iσε ασθενεις με
καρδιαγγειακή νόσο (MI ΑΕΕ)ndash Τριγλυκερίδια lt 150mgdLndash HDL gt 40mgdL σε άντρες and gt50mgdL σε
γυναίκεςndash ΑΠ lt13080 mmHg
American Diabetes Association Standard of Medical Care in Diabetes-2011 Diabetes Care 201134S11-S61
Six Principles of Prevention of Foot Ulcers
1 Podiatric care
2 Pulse examination
3 Protective shoes
4 Pressure reduction
5 Prophylactic surgery
6 Patient Education
Πρόληψη ndashεκπαίδευση ασθενή
bull Περιποίηση άκρων bull Υποδήματα και κάλτσες bull Έλεγχος για φυσαλίδες
εκδορέςτραύματα bull Λάδια ενυδατικά λοσιόν
για αποφυγή ελκών
bull Καλή υγιεινή ουροποιητικούbull Εκκένωση της κύστης μετά
επαφήbull Επαρκή λήψη υγρών bull Αποφυγή σπερματοκτόνων bull Λήψη γιαουρτιού για
βακίλουςbull Εμβολιασμοί
Λοιμώξεις σε διαβητικούςΓενικές αρχές
Αναμένετε το χειρότερο και να είστε ευχαριστημένοι με ότι καλύτερο
Βαριές λοιμώξεις και με επιπλοκές είναι συχνέςo πνευμονία mdashgt αυξημένος κίνδυνος μικροβιαιμίας θανάτουo Χολοκυστίτιδαmdashgt εμφυσηματώδης o Πυελονεφρίτιδαmdashgt αποστήματα εμφυσηματώδη μορφή
νεκρωτική πυελίτιδα επιθετική αντιμετώπισηmdash θεραπεύετε νωρίς
επαγρύπνηση ndashσυνεχή προσεχτική παρακολούθηση
Κίνδυνος απώλειας μέλους και ζωής του ασθενούς
Κάθε 30rdquo ένας ασθενής χάνει το κάτω του άκρο σε κάποιο μέρος του πλανήτη μας ως συνέπεια του ΔΙΑΒΗΤΗ
Ορισμός-Επιδημιολογία
bull Διαβητικό πόδι είναι το πόδι των ασθενών με διαβήτη που έχει ndash εξέλκωση
ndash λοίμωξη
ndash μεή καταστροφή των εν τω βάθει ιστών
bull με συνύπαρξη περιφερικής νευροπάθειας ήκαι ποικίλου βαθμού αρτηριοπάθεια των κάτω άκρων
bull Το διαβητικό πόδι παραμένει η πιο συχνή αιτία εισαγωγής στο νοσοκομείο ασθενών με ΣΔ
bull Κάθε έτος 4 εκ ασθενείς με ΣΔ θα παρουσιάσουν έλκος στο πόδι bull Κυτταρίτιδα 9 φορές πιο συχνή σε ΣΔ bull Οστεομυελίτιδα 12 φορές πιο συχνή
World Health Organization International Working Group on the Diabetic Foot 1999
FOOT ULCERS IN DIABETES
Precipitate 85 of amputations ldquoRule of 15rdquo
bull 15 of diabetes patients Foot ulcer in lifetime
bull 15 of foot ulcers Osteomyelitis
bull 15 of foot ulcers Amputation
Clinical Care of the Diabetic Foot 2005
Πολυπαραγοντική παθογένεια του διαβητικού ποδός
Περιφερική νευροπάθεια
Ατροφία των μικρών μυών του ποδός
Υπερκεράτωση στο πέλμα
Έλκος εκ πιέσεως
Λοίμωξη
Οστεομυελίτιδα
Τροφικές διαταραχέςτου δέρματος
Μικροαγγειοπάθεια
Αρτηριοπάθεια
Γάγγραινα
Απορρύθμιση του ΣΔ
28
Διάγνωση
bull Δύσκολη η διαφορική διάγνωση
ndash λοιμώδους vs μη λοιμώδους οστεοπάθεια ndash Λοιμώξεις μαλακών μορίων μόνο vs λοιμώξεις με
οστεομυελίτιδα
bull Οι περισσότεροι ασθενείς είναι απύρετοι και απουσιάζουν τοπικά αντιφλεγμονώδη σημεία
Κατάταξη του Διαβητικού Έλκους κατά Wagner
Βαθμός 0 Φυσιολογικό πόδι χωρίς έλκος
Βαθμός 1 Επιφανειακό έλκος
Βαθμός 2 Βαθύ έλκος
Βαθμός 3 Βαθύ έλκος με απόστημα και οστεομυελίτιδα
Βαθμός 4 Τοπική γάγγραινα
Βαθμός 5 Εκτεταμένη γάγγραινα σε όλο το πόδι
Classification
Foot ndash Infection Pathogens
Cellulitis without an open skin wound b-Hemolytic streptococcus and Staphylococcus aureus
Infected ulcer and antibiotic naive S aureus and b-hemolytic streptococcus
Infected ulcer that is chronic or was previously treated with antibiotic therapy
S aureus b-hemolytic streptococcus andEnterobacteriaceae
Ulcer that is macerated because of soaking Pseudomonas aeruginosa (often in combination with other organisms)
Long duration nonhealing wounds with prolonged broad-spectrum antibiotic therapy
Aerobic gram-positive cocci (S aureus coagulase-negative staphylococci and enterococci) diphtheroids EnterobacteriaceaePseudomonas species nonfermentative gram negative rods and possibly fungi
ldquoFetid footrdquo extensive necrosis or gangrene malodorous
Mixed aerobic gram-positive cocci including enterococci Enterobacteriaceae nonfermentative gram-negative rodsand obligate anaerobes
IDSA Guidelines for Diabetic Foot Infections CID 2004 39(1 Oct) 885-910
Παθογόνα σε λοιμώξεις διαβητικού ποδιού
1 2 3 4
Μικροβιακό φορτίο
Βαρύτητα
Βάθος
Νέκρωση
Αναερόβια
Αερόβια Gram αρνητικά
Αερόβια Gram θετικά
Παθογόνα αίτια
Υπάρχει οστεομυελίτιδα
Κλινική διάγνωση οστεομυελίτιδας
Παράγοντες κινδύνου
bull Εμφανές οστούν ή στυλεός που αγγίζει το οστούν
bull Διαστάσεις έλκους gt2 x 2cm
bull Παρουσία έλκους gt1-2 εβδομάδες
bull Η αποφόρτιση πιέσεων δεν συνοδεύεται από βελτίωση ενός μη
ισχαιμικού έλκους μετά από 6 εβδομάδες
bull Δάκτυλο με εικόνα ldquoλουκάνικουrdquo
bull Εάν υπάρχει ισχαιμία τα σημεία φλεγμονής μπορεί να είναι
Λοίμωξη
bull Probe to bone (+) - Οστεομυελίτιδα
Δάκτυλο με εικόνα ldquoλουκάνικουrdquo
Rajbhandari et al Diabet Med 2000 1774-77
Ποια είναι η καλύτερη μέθοδος για τη διάγνωση της οστεομυελίτιδας
ldquoGold standardrdquo βιοψία οστού και καλλιέργεια διαμέσου μη μολυσμένου ιστού
Λοίμωξη
bull MRI άκρου ποδός
Μύθοι σχετικά με την θεραπεία
bull Τα έλκη χωρίς λοίμωξη πρέπει να θεραπεύονται για να
επιταχύνουμε την επούλωση
bull Τα μολυσμένα έλκη πρέπει να θεραπεύονται μέχρι να
επουλωθούν
bull Να θεραπεύονται όλα τα παθογόνα που απομονώνονται στις
καλλιέργειες
bull Απαραίτητη η νοσηλεία των ασθενών
bull Μόνο ενδοφλέβια αγωγή
Είδος αντιμικροβιακής αγωγής
bull Σε ήπιες λοιμώξεις συχνά δεν είναι απαραίτητες οι καλλιέργειες
bull Έναρξη εμπειρικής αγωγής
bull Τροποποίηση μετά την λήψη των αποτελεσμάτων
ndash Απλούστευση εφόσον είναι δυνατόν
ndash Όχι αλλαγή εάν υπάρχει καλή κλινική ανταπόκριση
ndash Ευρύτερο φάσμα αντιμικροβιακής κάλυψης εάν υπάρχει πτωχή ανταπόκριση και οι
καλλιέργειες δεν ανέδειξαν παθογόνο
bull Επανεκτίμηση εάν υπάρχει πτωχή αντπόκριση ενώ ο ασθενής λαμβάνει την
κατάλληλη θεραπεία
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΚΑΤΕΞΟΧΗΝ ΣΕ ΣΔ
Εμφυσηματώδη πυελονεφρίτιδαbull Αποκλειστικώς σε ΣΔ (70-
90)bull Πιθανόν τα υψηλά επίπεδα
γλυκόζης στους ιστούς δημιουργούν ευνοϊκό laquoμικροπεριβάλλονraquo για μικρόβια που παράγουν αέρα
bull Ecoli (πιο συχνό) enterobacter klebsiella proteus streptococcus and candida
bull Παρατηρούνται σε γυναίκες gt60 ετών
bull Αέρας στην απλή Ro στο 85 των περιπτώσεων
bull CT scan εξέταση εκλογήςbull Θνητότητα υψηλή 60-80
μόνο με συντηρητική αντιμετώπιση
bull Θεραπεία είναι αντιβιοτικη αγωγή με διαδερματικη παροχέτευση
bull Νεφρεκτομή μπορεί να χρειάζεταιbull Η παρουσία ge2 παραγόντων
κινδύνου ισοδυναμεί με άμεση νεφρεκτομή (θρομβοπενεία οξεία νεφρική ανεπάρκεια βυθιότης shock)
Εμφυσηματώδη χολοκυστίτις
bull Σπάνια αλλά σοβαρή bull Παράγοντες κινδύνου σδ
άντρες χολολιθίαση χειρουργείο σε ενεργό λοίμωξη χοληφόρων
bull Αέρας στη χοληδόχο κύστη περιχολοκυστικά
bull Πολυμικροβιακή (gram αρνητικά αναερόβια)
bull Επιπλέκεται συχνά με διάτρηση ή γάγγραινα
er119testblogspotcom200709emphysematous αντιμικροβιακή αγωγή Χολοκυστεκτομή (άμεση)ΧολοκυστοστομίαΘνητότητα 15-25
Μουκορμύκωση ή Ζυγομύκωση
bull Μυκητιασική λοίμωξη από γένος mucorales (mucor rhizopus absidia) που ευρίσκεται παντού στη φύση κυρίως σε σάπια χόρτα και στο έδαφος
bull Μύκητας επιβιώνει σε περιβάλλον υψηλής πυκνότητας γλυκόζης και σε συνθήκες οξεωτικές λόγω Κετονικής Αναγωγάσης (Rhiropus)
bull Τα 23 των ασθενών έχουν Διαβήτη rarr Διαβητική κετοξέωση
bull Οι σπόροι διασπείρονται στον αέρα και εισπνέονται -gt παραρρίνοια εγκέφαλο
bull Ρινική συμφόρηση σκούρα αιματοβαφής ρινόροια ή επίσταξη ευαισθησία στα ιγμόρεια οπισθοβολβική κεφαλαλγία πυρετός
bull Επέκταση οιδήματος στο πρόσωπο και στον οφθαλμικό κόγχο θάμβος οράσεως διπλωπία τύφλωση
NEJM 1995333564NEJM 1995333564
Θνητότητα 25-60Θνητότητα 25-60
bull CT και MRI επιβεβαιώνουν διάγνωση
bull Βιοψίες χρώσεις Lactophenol-blue stain και KOH αναδεικνύουν τις υφές
bull Καλλιέργεια σε Sabouraud dextrose agar αναδεικνύει sporangia and rhizoids
CT Scan of brain
Fungal culture in SDA
Biopsy NEJM 1995 333564
Mucor Lactophenol-blue stainΔΙΑΓΝΩΣΗ
bull Ο χειρουργικός καθαρισμός πρέπει να είναι άμεσος ευρύς και όσο το δυνατόν επί υγιών ορίων
bull συχνά απαιτούνται ακρωτηριαστές επεμβάσεις όπως γναθεκτομή και εξόρυξη οφθαλμού
bull Αντιμυκητιασική αγωγή
Liposomal amphotericin B 7-10mgkg ΙV
Posaconazole 400mg12hourly rarr Μακροχρόνια
Έλεγχος παραγόντων υπεργλυκαιμία οξέωση
bull Τα τελευταία χρόνια στο πλαίσιο της θεραπείας εφαρμόζονται συνεδρίες με υπερβαρικό οξυγόνο είτε σε κλειστό θάλαμο είτε με μάσκα
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
bull 90 ασθενών είναι διαβητικοί
bull Κυτταρίτιδα εξελισσόμενη σε οστεομυελίτιδα της βάσης του κρανίου και του λιθοειδούς
bull Παθογένεια Η μικροαγγειοπάθεια του έξω ακουστικού πόρου στους ηλικιωμένους η αύξηση του pH στο έκκριμα του έξω ακουστικού πόρου και οι συχνές πλύσεις του έξω ακουστικού πόρου
bull Αίτια Pseudomonas aeruginosa (Aspergillus spp Staphylococcus aureus)
bull Έντονο νυχτερινό άλγος βαρηκοΐα ωτόρροια
bull Παρουσία χαρακτηριστικών κοκκιωμάτων στην ένωση χόνδρου-οστεΐνης μοίρας στον έξω ακουστικό πόρο
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
bull Η προσβολή προς την βάση του κρανίου και των οστών της κροταφογναθικής άρθρωσης οδηγούν σε παραλύσεις νεύρων (VI έως XII)
bull Χαρακτηριστική η μεγάλη αύξηση της ΤΚΕ
bull Η MRICT αποτελεί εξέταση επιλογής
bull Θνητότητα 10-20 -gt 100bull Η σιπροφλοξασίνη (750mg x
2) επί 3 έως 12 μήνες θεραπεία εκλογής
χειρουργικός καθαρισμός των νεκρωμένων ιστών και βιοψία εν τω βάθει ιστών για καλλιέργειες
Νεκρωτικές λοιμώξεις δέρματος
Θανατηφόρες (20-50) θνητότητα
Πολυμικροβιακές S aureus anaerobes and Group A streptococci
Παρουσίαση Έντονος και συνεχής
πόνος νέκρωση δέρματος και φυσαλίδες αέρας στα μαλακά μόρια τοξική εικόνα γρήγορη επέκταση παρά τα αντιβιοτικά
Νεκρωτικές λοιμώξεις δέρματος Αντιμετώπιση
bull Χειρουργικός καθαρισμός όλων των νεκρωμένων ιστών
bull Εμπειρικό αντιβιοτικό σχήμα ndash piperacillintazobactam 45g IV every 6 hours
+ndash clindamycin 600-900mg IV every 8 hours
+
ndash vancomycin 15-20mgkg IV every 12 hoursndash Πιθανά και αντιψευδομοναδική fluoroquinolone ή
αμινογλυκοσίδη Fish DN Pendland SL Danziger LH Skin and Soft-Tissue Infections Dipiro et al Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach 7th Ed McGraw-Hill 20081899-1913
Νεκρωτική Απονευρωσίτιδα τύπου Ι Πολυμικροβιακή
bull Staphylococcus aureus
bull Streptococcus spp
bull Εντεροβακτηριακά (συχνότερα αν έχει πάρει αντιμικροβιακά το τελευταίο τρίμηνο)
bull Pseudomonas aeruginosa επί υδροθεραπείας
bull Αναερόβια
Κλινικά Ευρήματα
Πυρετός
Τοπικός πόνος
Συστηματική τοξικότητα
Αέρας στους ιστούς
Πύλη εισόδου προφανής
Σακχαρώδης διαβήτης
Γάγγραινα Fournier
bull νεκρωτική φασιίτιδα του οσχέου
bull Συνυπάρχει συνήθως λοίμωξη του δέρματος των όρχεων ουρολοίμωξη ή περιεδρικό απόστημα
bull Συνήθως πρόκειται για πολυμικροβιακή λοίμωξη από E Coli Pseudomonas StreptococcusS Aureus Bacteroides Clostridium Salmonella Klebsiella Enterococcus και αναερόβια
bull Ro αέρα υποδορίως στο 89
bull usαέρα στο υποδόριο και πάχυνση περιτονιών
bull Η θνητότητα είναι 15-52 Χειρουργικός καθαρισμός εντός 24 ωρών μειώνει την θνητότητα κατά 71
bull SOS Οι ασθενείς έχουν όψη βαρέως πάσχοντος
Fournier γάγγραιναΑντιμετώπιση
bull Αντιβιοτικά σχήματαbull Αμοξυκιλλίνηκλαβουλανικό αμπικιλλίνησουλμπακτάμη κεφαλοσπορίνη γrsquo
γενεάς + κλινδαμυκίνη ή μετρονιδαζόλη
bull Σιπροφλοξασίνη ή μοξιφλοξασίνη+μετρονιδαζόλη
bull Πιπερακιλλίνη-ταζομπακτάμη
bull Σε υψηλή υποψία σταφυλοκόκκων βανκομυκίνη τεϊκοπλανίνη δαπτομυκίνη
bull Ευρύς χειρουργικός καθαρισμός bull Το υπερβαρικό οξυγόνο είναι διφορούμενης
αποτελεσματικότητας αλλά πάντως η αυξημένη ιστική οξυγόνωση ίσως αναστρέφει την ισχαιμία και βελτιώνει την ανοσία
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ και ΣΔ
Συχνές σε διαβητικούς
bull Περιοδοντίτις
bull Πνευμονία και ΤΒC
bull πυελονεφρίτις κυστίτις περινεφρικό απόστημα
bull Βλεγγονοδερματικές μυκητίασεις
bull Λοιμώξεις μαλακών μορίων (και διαβητικό πόδι οστεομυελίτιδα)
bull Νεκρωτική μυοσίτις
Αποκλειστικά σε διαβητικούς
bull Κακοήθης εξωτερική ωτίτιςbull Ρινοεγκεφαλική μουρκομύκωση bull Εμφυσηματώδεις λοιμώξεις
( πυελονεφρίτις και χολοκυστίτις )bull Μαλακών μορίων
1048696 νεκρωτική φασιίτιδα
1048696 γάγγραινα Fournier
ΜΕΘΟΔΟΙ ΠΡΟΛΗΨΗΣ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ
Πρόληψη λοιμώξεων
bull Tight blood glucose control
Glycemic Measurement
ADA AACE
Average preprandial plasma glucose (mgdL)
70-130 lt110
Peak postprandial plasma glucose (mgdL)
lt180 lt140
HbA1C () lt7 lt65
American Diabetes Association Standard of Medical Care in Diabetes-2011 Diabetes Care 201134S11-S61The American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice for the Management of Diabetes Mellitus 2007 Endocr Pract 200713S3-S76
Πρόληψη λοιμώξεων
bull Επίτευξη στόχων χοληστερόλης και ΑΠ θα αποτρέψει περαιτέρω μικροαγγειακή και μακροαγγειακές επιβάρυνση ndash LDL lt 100mgdL ή lt70mgdL iσε ασθενεις με
καρδιαγγειακή νόσο (MI ΑΕΕ)ndash Τριγλυκερίδια lt 150mgdLndash HDL gt 40mgdL σε άντρες and gt50mgdL σε
γυναίκεςndash ΑΠ lt13080 mmHg
American Diabetes Association Standard of Medical Care in Diabetes-2011 Diabetes Care 201134S11-S61
Six Principles of Prevention of Foot Ulcers
1 Podiatric care
2 Pulse examination
3 Protective shoes
4 Pressure reduction
5 Prophylactic surgery
6 Patient Education
Πρόληψη ndashεκπαίδευση ασθενή
bull Περιποίηση άκρων bull Υποδήματα και κάλτσες bull Έλεγχος για φυσαλίδες
εκδορέςτραύματα bull Λάδια ενυδατικά λοσιόν
για αποφυγή ελκών
bull Καλή υγιεινή ουροποιητικούbull Εκκένωση της κύστης μετά
επαφήbull Επαρκή λήψη υγρών bull Αποφυγή σπερματοκτόνων bull Λήψη γιαουρτιού για
βακίλουςbull Εμβολιασμοί
Λοιμώξεις σε διαβητικούςΓενικές αρχές
Αναμένετε το χειρότερο και να είστε ευχαριστημένοι με ότι καλύτερο
Βαριές λοιμώξεις και με επιπλοκές είναι συχνέςo πνευμονία mdashgt αυξημένος κίνδυνος μικροβιαιμίας θανάτουo Χολοκυστίτιδαmdashgt εμφυσηματώδης o Πυελονεφρίτιδαmdashgt αποστήματα εμφυσηματώδη μορφή
νεκρωτική πυελίτιδα επιθετική αντιμετώπισηmdash θεραπεύετε νωρίς
επαγρύπνηση ndashσυνεχή προσεχτική παρακολούθηση
Ορισμός-Επιδημιολογία
bull Διαβητικό πόδι είναι το πόδι των ασθενών με διαβήτη που έχει ndash εξέλκωση
ndash λοίμωξη
ndash μεή καταστροφή των εν τω βάθει ιστών
bull με συνύπαρξη περιφερικής νευροπάθειας ήκαι ποικίλου βαθμού αρτηριοπάθεια των κάτω άκρων
bull Το διαβητικό πόδι παραμένει η πιο συχνή αιτία εισαγωγής στο νοσοκομείο ασθενών με ΣΔ
bull Κάθε έτος 4 εκ ασθενείς με ΣΔ θα παρουσιάσουν έλκος στο πόδι bull Κυτταρίτιδα 9 φορές πιο συχνή σε ΣΔ bull Οστεομυελίτιδα 12 φορές πιο συχνή
World Health Organization International Working Group on the Diabetic Foot 1999
FOOT ULCERS IN DIABETES
Precipitate 85 of amputations ldquoRule of 15rdquo
bull 15 of diabetes patients Foot ulcer in lifetime
bull 15 of foot ulcers Osteomyelitis
bull 15 of foot ulcers Amputation
Clinical Care of the Diabetic Foot 2005
Πολυπαραγοντική παθογένεια του διαβητικού ποδός
Περιφερική νευροπάθεια
Ατροφία των μικρών μυών του ποδός
Υπερκεράτωση στο πέλμα
Έλκος εκ πιέσεως
Λοίμωξη
Οστεομυελίτιδα
Τροφικές διαταραχέςτου δέρματος
Μικροαγγειοπάθεια
Αρτηριοπάθεια
Γάγγραινα
Απορρύθμιση του ΣΔ
28
Διάγνωση
bull Δύσκολη η διαφορική διάγνωση
ndash λοιμώδους vs μη λοιμώδους οστεοπάθεια ndash Λοιμώξεις μαλακών μορίων μόνο vs λοιμώξεις με
οστεομυελίτιδα
bull Οι περισσότεροι ασθενείς είναι απύρετοι και απουσιάζουν τοπικά αντιφλεγμονώδη σημεία
Κατάταξη του Διαβητικού Έλκους κατά Wagner
Βαθμός 0 Φυσιολογικό πόδι χωρίς έλκος
Βαθμός 1 Επιφανειακό έλκος
Βαθμός 2 Βαθύ έλκος
Βαθμός 3 Βαθύ έλκος με απόστημα και οστεομυελίτιδα
Βαθμός 4 Τοπική γάγγραινα
Βαθμός 5 Εκτεταμένη γάγγραινα σε όλο το πόδι
Classification
Foot ndash Infection Pathogens
Cellulitis without an open skin wound b-Hemolytic streptococcus and Staphylococcus aureus
Infected ulcer and antibiotic naive S aureus and b-hemolytic streptococcus
Infected ulcer that is chronic or was previously treated with antibiotic therapy
S aureus b-hemolytic streptococcus andEnterobacteriaceae
Ulcer that is macerated because of soaking Pseudomonas aeruginosa (often in combination with other organisms)
Long duration nonhealing wounds with prolonged broad-spectrum antibiotic therapy
Aerobic gram-positive cocci (S aureus coagulase-negative staphylococci and enterococci) diphtheroids EnterobacteriaceaePseudomonas species nonfermentative gram negative rods and possibly fungi
ldquoFetid footrdquo extensive necrosis or gangrene malodorous
Mixed aerobic gram-positive cocci including enterococci Enterobacteriaceae nonfermentative gram-negative rodsand obligate anaerobes
IDSA Guidelines for Diabetic Foot Infections CID 2004 39(1 Oct) 885-910
Παθογόνα σε λοιμώξεις διαβητικού ποδιού
1 2 3 4
Μικροβιακό φορτίο
Βαρύτητα
Βάθος
Νέκρωση
Αναερόβια
Αερόβια Gram αρνητικά
Αερόβια Gram θετικά
Παθογόνα αίτια
Υπάρχει οστεομυελίτιδα
Κλινική διάγνωση οστεομυελίτιδας
Παράγοντες κινδύνου
bull Εμφανές οστούν ή στυλεός που αγγίζει το οστούν
bull Διαστάσεις έλκους gt2 x 2cm
bull Παρουσία έλκους gt1-2 εβδομάδες
bull Η αποφόρτιση πιέσεων δεν συνοδεύεται από βελτίωση ενός μη
ισχαιμικού έλκους μετά από 6 εβδομάδες
bull Δάκτυλο με εικόνα ldquoλουκάνικουrdquo
bull Εάν υπάρχει ισχαιμία τα σημεία φλεγμονής μπορεί να είναι
Λοίμωξη
bull Probe to bone (+) - Οστεομυελίτιδα
Δάκτυλο με εικόνα ldquoλουκάνικουrdquo
Rajbhandari et al Diabet Med 2000 1774-77
Ποια είναι η καλύτερη μέθοδος για τη διάγνωση της οστεομυελίτιδας
ldquoGold standardrdquo βιοψία οστού και καλλιέργεια διαμέσου μη μολυσμένου ιστού
Λοίμωξη
bull MRI άκρου ποδός
Μύθοι σχετικά με την θεραπεία
bull Τα έλκη χωρίς λοίμωξη πρέπει να θεραπεύονται για να
επιταχύνουμε την επούλωση
bull Τα μολυσμένα έλκη πρέπει να θεραπεύονται μέχρι να
επουλωθούν
bull Να θεραπεύονται όλα τα παθογόνα που απομονώνονται στις
καλλιέργειες
bull Απαραίτητη η νοσηλεία των ασθενών
bull Μόνο ενδοφλέβια αγωγή
Είδος αντιμικροβιακής αγωγής
bull Σε ήπιες λοιμώξεις συχνά δεν είναι απαραίτητες οι καλλιέργειες
bull Έναρξη εμπειρικής αγωγής
bull Τροποποίηση μετά την λήψη των αποτελεσμάτων
ndash Απλούστευση εφόσον είναι δυνατόν
ndash Όχι αλλαγή εάν υπάρχει καλή κλινική ανταπόκριση
ndash Ευρύτερο φάσμα αντιμικροβιακής κάλυψης εάν υπάρχει πτωχή ανταπόκριση και οι
καλλιέργειες δεν ανέδειξαν παθογόνο
bull Επανεκτίμηση εάν υπάρχει πτωχή αντπόκριση ενώ ο ασθενής λαμβάνει την
κατάλληλη θεραπεία
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΚΑΤΕΞΟΧΗΝ ΣΕ ΣΔ
Εμφυσηματώδη πυελονεφρίτιδαbull Αποκλειστικώς σε ΣΔ (70-
90)bull Πιθανόν τα υψηλά επίπεδα
γλυκόζης στους ιστούς δημιουργούν ευνοϊκό laquoμικροπεριβάλλονraquo για μικρόβια που παράγουν αέρα
bull Ecoli (πιο συχνό) enterobacter klebsiella proteus streptococcus and candida
bull Παρατηρούνται σε γυναίκες gt60 ετών
bull Αέρας στην απλή Ro στο 85 των περιπτώσεων
bull CT scan εξέταση εκλογήςbull Θνητότητα υψηλή 60-80
μόνο με συντηρητική αντιμετώπιση
bull Θεραπεία είναι αντιβιοτικη αγωγή με διαδερματικη παροχέτευση
bull Νεφρεκτομή μπορεί να χρειάζεταιbull Η παρουσία ge2 παραγόντων
κινδύνου ισοδυναμεί με άμεση νεφρεκτομή (θρομβοπενεία οξεία νεφρική ανεπάρκεια βυθιότης shock)
Εμφυσηματώδη χολοκυστίτις
bull Σπάνια αλλά σοβαρή bull Παράγοντες κινδύνου σδ
άντρες χολολιθίαση χειρουργείο σε ενεργό λοίμωξη χοληφόρων
bull Αέρας στη χοληδόχο κύστη περιχολοκυστικά
bull Πολυμικροβιακή (gram αρνητικά αναερόβια)
bull Επιπλέκεται συχνά με διάτρηση ή γάγγραινα
er119testblogspotcom200709emphysematous αντιμικροβιακή αγωγή Χολοκυστεκτομή (άμεση)ΧολοκυστοστομίαΘνητότητα 15-25
Μουκορμύκωση ή Ζυγομύκωση
bull Μυκητιασική λοίμωξη από γένος mucorales (mucor rhizopus absidia) που ευρίσκεται παντού στη φύση κυρίως σε σάπια χόρτα και στο έδαφος
bull Μύκητας επιβιώνει σε περιβάλλον υψηλής πυκνότητας γλυκόζης και σε συνθήκες οξεωτικές λόγω Κετονικής Αναγωγάσης (Rhiropus)
bull Τα 23 των ασθενών έχουν Διαβήτη rarr Διαβητική κετοξέωση
bull Οι σπόροι διασπείρονται στον αέρα και εισπνέονται -gt παραρρίνοια εγκέφαλο
bull Ρινική συμφόρηση σκούρα αιματοβαφής ρινόροια ή επίσταξη ευαισθησία στα ιγμόρεια οπισθοβολβική κεφαλαλγία πυρετός
bull Επέκταση οιδήματος στο πρόσωπο και στον οφθαλμικό κόγχο θάμβος οράσεως διπλωπία τύφλωση
NEJM 1995333564NEJM 1995333564
Θνητότητα 25-60Θνητότητα 25-60
bull CT και MRI επιβεβαιώνουν διάγνωση
bull Βιοψίες χρώσεις Lactophenol-blue stain και KOH αναδεικνύουν τις υφές
bull Καλλιέργεια σε Sabouraud dextrose agar αναδεικνύει sporangia and rhizoids
CT Scan of brain
Fungal culture in SDA
Biopsy NEJM 1995 333564
Mucor Lactophenol-blue stainΔΙΑΓΝΩΣΗ
bull Ο χειρουργικός καθαρισμός πρέπει να είναι άμεσος ευρύς και όσο το δυνατόν επί υγιών ορίων
bull συχνά απαιτούνται ακρωτηριαστές επεμβάσεις όπως γναθεκτομή και εξόρυξη οφθαλμού
bull Αντιμυκητιασική αγωγή
Liposomal amphotericin B 7-10mgkg ΙV
Posaconazole 400mg12hourly rarr Μακροχρόνια
Έλεγχος παραγόντων υπεργλυκαιμία οξέωση
bull Τα τελευταία χρόνια στο πλαίσιο της θεραπείας εφαρμόζονται συνεδρίες με υπερβαρικό οξυγόνο είτε σε κλειστό θάλαμο είτε με μάσκα
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
bull 90 ασθενών είναι διαβητικοί
bull Κυτταρίτιδα εξελισσόμενη σε οστεομυελίτιδα της βάσης του κρανίου και του λιθοειδούς
bull Παθογένεια Η μικροαγγειοπάθεια του έξω ακουστικού πόρου στους ηλικιωμένους η αύξηση του pH στο έκκριμα του έξω ακουστικού πόρου και οι συχνές πλύσεις του έξω ακουστικού πόρου
bull Αίτια Pseudomonas aeruginosa (Aspergillus spp Staphylococcus aureus)
bull Έντονο νυχτερινό άλγος βαρηκοΐα ωτόρροια
bull Παρουσία χαρακτηριστικών κοκκιωμάτων στην ένωση χόνδρου-οστεΐνης μοίρας στον έξω ακουστικό πόρο
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
bull Η προσβολή προς την βάση του κρανίου και των οστών της κροταφογναθικής άρθρωσης οδηγούν σε παραλύσεις νεύρων (VI έως XII)
bull Χαρακτηριστική η μεγάλη αύξηση της ΤΚΕ
bull Η MRICT αποτελεί εξέταση επιλογής
bull Θνητότητα 10-20 -gt 100bull Η σιπροφλοξασίνη (750mg x
2) επί 3 έως 12 μήνες θεραπεία εκλογής
χειρουργικός καθαρισμός των νεκρωμένων ιστών και βιοψία εν τω βάθει ιστών για καλλιέργειες
Νεκρωτικές λοιμώξεις δέρματος
Θανατηφόρες (20-50) θνητότητα
Πολυμικροβιακές S aureus anaerobes and Group A streptococci
Παρουσίαση Έντονος και συνεχής
πόνος νέκρωση δέρματος και φυσαλίδες αέρας στα μαλακά μόρια τοξική εικόνα γρήγορη επέκταση παρά τα αντιβιοτικά
Νεκρωτικές λοιμώξεις δέρματος Αντιμετώπιση
bull Χειρουργικός καθαρισμός όλων των νεκρωμένων ιστών
bull Εμπειρικό αντιβιοτικό σχήμα ndash piperacillintazobactam 45g IV every 6 hours
+ndash clindamycin 600-900mg IV every 8 hours
+
ndash vancomycin 15-20mgkg IV every 12 hoursndash Πιθανά και αντιψευδομοναδική fluoroquinolone ή
αμινογλυκοσίδη Fish DN Pendland SL Danziger LH Skin and Soft-Tissue Infections Dipiro et al Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach 7th Ed McGraw-Hill 20081899-1913
Νεκρωτική Απονευρωσίτιδα τύπου Ι Πολυμικροβιακή
bull Staphylococcus aureus
bull Streptococcus spp
bull Εντεροβακτηριακά (συχνότερα αν έχει πάρει αντιμικροβιακά το τελευταίο τρίμηνο)
bull Pseudomonas aeruginosa επί υδροθεραπείας
bull Αναερόβια
Κλινικά Ευρήματα
Πυρετός
Τοπικός πόνος
Συστηματική τοξικότητα
Αέρας στους ιστούς
Πύλη εισόδου προφανής
Σακχαρώδης διαβήτης
Γάγγραινα Fournier
bull νεκρωτική φασιίτιδα του οσχέου
bull Συνυπάρχει συνήθως λοίμωξη του δέρματος των όρχεων ουρολοίμωξη ή περιεδρικό απόστημα
bull Συνήθως πρόκειται για πολυμικροβιακή λοίμωξη από E Coli Pseudomonas StreptococcusS Aureus Bacteroides Clostridium Salmonella Klebsiella Enterococcus και αναερόβια
bull Ro αέρα υποδορίως στο 89
bull usαέρα στο υποδόριο και πάχυνση περιτονιών
bull Η θνητότητα είναι 15-52 Χειρουργικός καθαρισμός εντός 24 ωρών μειώνει την θνητότητα κατά 71
bull SOS Οι ασθενείς έχουν όψη βαρέως πάσχοντος
Fournier γάγγραιναΑντιμετώπιση
bull Αντιβιοτικά σχήματαbull Αμοξυκιλλίνηκλαβουλανικό αμπικιλλίνησουλμπακτάμη κεφαλοσπορίνη γrsquo
γενεάς + κλινδαμυκίνη ή μετρονιδαζόλη
bull Σιπροφλοξασίνη ή μοξιφλοξασίνη+μετρονιδαζόλη
bull Πιπερακιλλίνη-ταζομπακτάμη
bull Σε υψηλή υποψία σταφυλοκόκκων βανκομυκίνη τεϊκοπλανίνη δαπτομυκίνη
bull Ευρύς χειρουργικός καθαρισμός bull Το υπερβαρικό οξυγόνο είναι διφορούμενης
αποτελεσματικότητας αλλά πάντως η αυξημένη ιστική οξυγόνωση ίσως αναστρέφει την ισχαιμία και βελτιώνει την ανοσία
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ και ΣΔ
Συχνές σε διαβητικούς
bull Περιοδοντίτις
bull Πνευμονία και ΤΒC
bull πυελονεφρίτις κυστίτις περινεφρικό απόστημα
bull Βλεγγονοδερματικές μυκητίασεις
bull Λοιμώξεις μαλακών μορίων (και διαβητικό πόδι οστεομυελίτιδα)
bull Νεκρωτική μυοσίτις
Αποκλειστικά σε διαβητικούς
bull Κακοήθης εξωτερική ωτίτιςbull Ρινοεγκεφαλική μουρκομύκωση bull Εμφυσηματώδεις λοιμώξεις
( πυελονεφρίτις και χολοκυστίτις )bull Μαλακών μορίων
1048696 νεκρωτική φασιίτιδα
1048696 γάγγραινα Fournier
ΜΕΘΟΔΟΙ ΠΡΟΛΗΨΗΣ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ
Πρόληψη λοιμώξεων
bull Tight blood glucose control
Glycemic Measurement
ADA AACE
Average preprandial plasma glucose (mgdL)
70-130 lt110
Peak postprandial plasma glucose (mgdL)
lt180 lt140
HbA1C () lt7 lt65
American Diabetes Association Standard of Medical Care in Diabetes-2011 Diabetes Care 201134S11-S61The American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice for the Management of Diabetes Mellitus 2007 Endocr Pract 200713S3-S76
Πρόληψη λοιμώξεων
bull Επίτευξη στόχων χοληστερόλης και ΑΠ θα αποτρέψει περαιτέρω μικροαγγειακή και μακροαγγειακές επιβάρυνση ndash LDL lt 100mgdL ή lt70mgdL iσε ασθενεις με
καρδιαγγειακή νόσο (MI ΑΕΕ)ndash Τριγλυκερίδια lt 150mgdLndash HDL gt 40mgdL σε άντρες and gt50mgdL σε
γυναίκεςndash ΑΠ lt13080 mmHg
American Diabetes Association Standard of Medical Care in Diabetes-2011 Diabetes Care 201134S11-S61
Six Principles of Prevention of Foot Ulcers
1 Podiatric care
2 Pulse examination
3 Protective shoes
4 Pressure reduction
5 Prophylactic surgery
6 Patient Education
Πρόληψη ndashεκπαίδευση ασθενή
bull Περιποίηση άκρων bull Υποδήματα και κάλτσες bull Έλεγχος για φυσαλίδες
εκδορέςτραύματα bull Λάδια ενυδατικά λοσιόν
για αποφυγή ελκών
bull Καλή υγιεινή ουροποιητικούbull Εκκένωση της κύστης μετά
επαφήbull Επαρκή λήψη υγρών bull Αποφυγή σπερματοκτόνων bull Λήψη γιαουρτιού για
βακίλουςbull Εμβολιασμοί
Λοιμώξεις σε διαβητικούςΓενικές αρχές
Αναμένετε το χειρότερο και να είστε ευχαριστημένοι με ότι καλύτερο
Βαριές λοιμώξεις και με επιπλοκές είναι συχνέςo πνευμονία mdashgt αυξημένος κίνδυνος μικροβιαιμίας θανάτουo Χολοκυστίτιδαmdashgt εμφυσηματώδης o Πυελονεφρίτιδαmdashgt αποστήματα εμφυσηματώδη μορφή
νεκρωτική πυελίτιδα επιθετική αντιμετώπισηmdash θεραπεύετε νωρίς
επαγρύπνηση ndashσυνεχή προσεχτική παρακολούθηση
FOOT ULCERS IN DIABETES
Precipitate 85 of amputations ldquoRule of 15rdquo
bull 15 of diabetes patients Foot ulcer in lifetime
bull 15 of foot ulcers Osteomyelitis
bull 15 of foot ulcers Amputation
Clinical Care of the Diabetic Foot 2005
Πολυπαραγοντική παθογένεια του διαβητικού ποδός
Περιφερική νευροπάθεια
Ατροφία των μικρών μυών του ποδός
Υπερκεράτωση στο πέλμα
Έλκος εκ πιέσεως
Λοίμωξη
Οστεομυελίτιδα
Τροφικές διαταραχέςτου δέρματος
Μικροαγγειοπάθεια
Αρτηριοπάθεια
Γάγγραινα
Απορρύθμιση του ΣΔ
28
Διάγνωση
bull Δύσκολη η διαφορική διάγνωση
ndash λοιμώδους vs μη λοιμώδους οστεοπάθεια ndash Λοιμώξεις μαλακών μορίων μόνο vs λοιμώξεις με
οστεομυελίτιδα
bull Οι περισσότεροι ασθενείς είναι απύρετοι και απουσιάζουν τοπικά αντιφλεγμονώδη σημεία
Κατάταξη του Διαβητικού Έλκους κατά Wagner
Βαθμός 0 Φυσιολογικό πόδι χωρίς έλκος
Βαθμός 1 Επιφανειακό έλκος
Βαθμός 2 Βαθύ έλκος
Βαθμός 3 Βαθύ έλκος με απόστημα και οστεομυελίτιδα
Βαθμός 4 Τοπική γάγγραινα
Βαθμός 5 Εκτεταμένη γάγγραινα σε όλο το πόδι
Classification
Foot ndash Infection Pathogens
Cellulitis without an open skin wound b-Hemolytic streptococcus and Staphylococcus aureus
Infected ulcer and antibiotic naive S aureus and b-hemolytic streptococcus
Infected ulcer that is chronic or was previously treated with antibiotic therapy
S aureus b-hemolytic streptococcus andEnterobacteriaceae
Ulcer that is macerated because of soaking Pseudomonas aeruginosa (often in combination with other organisms)
Long duration nonhealing wounds with prolonged broad-spectrum antibiotic therapy
Aerobic gram-positive cocci (S aureus coagulase-negative staphylococci and enterococci) diphtheroids EnterobacteriaceaePseudomonas species nonfermentative gram negative rods and possibly fungi
ldquoFetid footrdquo extensive necrosis or gangrene malodorous
Mixed aerobic gram-positive cocci including enterococci Enterobacteriaceae nonfermentative gram-negative rodsand obligate anaerobes
IDSA Guidelines for Diabetic Foot Infections CID 2004 39(1 Oct) 885-910
Παθογόνα σε λοιμώξεις διαβητικού ποδιού
1 2 3 4
Μικροβιακό φορτίο
Βαρύτητα
Βάθος
Νέκρωση
Αναερόβια
Αερόβια Gram αρνητικά
Αερόβια Gram θετικά
Παθογόνα αίτια
Υπάρχει οστεομυελίτιδα
Κλινική διάγνωση οστεομυελίτιδας
Παράγοντες κινδύνου
bull Εμφανές οστούν ή στυλεός που αγγίζει το οστούν
bull Διαστάσεις έλκους gt2 x 2cm
bull Παρουσία έλκους gt1-2 εβδομάδες
bull Η αποφόρτιση πιέσεων δεν συνοδεύεται από βελτίωση ενός μη
ισχαιμικού έλκους μετά από 6 εβδομάδες
bull Δάκτυλο με εικόνα ldquoλουκάνικουrdquo
bull Εάν υπάρχει ισχαιμία τα σημεία φλεγμονής μπορεί να είναι
Λοίμωξη
bull Probe to bone (+) - Οστεομυελίτιδα
Δάκτυλο με εικόνα ldquoλουκάνικουrdquo
Rajbhandari et al Diabet Med 2000 1774-77
Ποια είναι η καλύτερη μέθοδος για τη διάγνωση της οστεομυελίτιδας
ldquoGold standardrdquo βιοψία οστού και καλλιέργεια διαμέσου μη μολυσμένου ιστού
Λοίμωξη
bull MRI άκρου ποδός
Μύθοι σχετικά με την θεραπεία
bull Τα έλκη χωρίς λοίμωξη πρέπει να θεραπεύονται για να
επιταχύνουμε την επούλωση
bull Τα μολυσμένα έλκη πρέπει να θεραπεύονται μέχρι να
επουλωθούν
bull Να θεραπεύονται όλα τα παθογόνα που απομονώνονται στις
καλλιέργειες
bull Απαραίτητη η νοσηλεία των ασθενών
bull Μόνο ενδοφλέβια αγωγή
Είδος αντιμικροβιακής αγωγής
bull Σε ήπιες λοιμώξεις συχνά δεν είναι απαραίτητες οι καλλιέργειες
bull Έναρξη εμπειρικής αγωγής
bull Τροποποίηση μετά την λήψη των αποτελεσμάτων
ndash Απλούστευση εφόσον είναι δυνατόν
ndash Όχι αλλαγή εάν υπάρχει καλή κλινική ανταπόκριση
ndash Ευρύτερο φάσμα αντιμικροβιακής κάλυψης εάν υπάρχει πτωχή ανταπόκριση και οι
καλλιέργειες δεν ανέδειξαν παθογόνο
bull Επανεκτίμηση εάν υπάρχει πτωχή αντπόκριση ενώ ο ασθενής λαμβάνει την
κατάλληλη θεραπεία
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΚΑΤΕΞΟΧΗΝ ΣΕ ΣΔ
Εμφυσηματώδη πυελονεφρίτιδαbull Αποκλειστικώς σε ΣΔ (70-
90)bull Πιθανόν τα υψηλά επίπεδα
γλυκόζης στους ιστούς δημιουργούν ευνοϊκό laquoμικροπεριβάλλονraquo για μικρόβια που παράγουν αέρα
bull Ecoli (πιο συχνό) enterobacter klebsiella proteus streptococcus and candida
bull Παρατηρούνται σε γυναίκες gt60 ετών
bull Αέρας στην απλή Ro στο 85 των περιπτώσεων
bull CT scan εξέταση εκλογήςbull Θνητότητα υψηλή 60-80
μόνο με συντηρητική αντιμετώπιση
bull Θεραπεία είναι αντιβιοτικη αγωγή με διαδερματικη παροχέτευση
bull Νεφρεκτομή μπορεί να χρειάζεταιbull Η παρουσία ge2 παραγόντων
κινδύνου ισοδυναμεί με άμεση νεφρεκτομή (θρομβοπενεία οξεία νεφρική ανεπάρκεια βυθιότης shock)
Εμφυσηματώδη χολοκυστίτις
bull Σπάνια αλλά σοβαρή bull Παράγοντες κινδύνου σδ
άντρες χολολιθίαση χειρουργείο σε ενεργό λοίμωξη χοληφόρων
bull Αέρας στη χοληδόχο κύστη περιχολοκυστικά
bull Πολυμικροβιακή (gram αρνητικά αναερόβια)
bull Επιπλέκεται συχνά με διάτρηση ή γάγγραινα
er119testblogspotcom200709emphysematous αντιμικροβιακή αγωγή Χολοκυστεκτομή (άμεση)ΧολοκυστοστομίαΘνητότητα 15-25
Μουκορμύκωση ή Ζυγομύκωση
bull Μυκητιασική λοίμωξη από γένος mucorales (mucor rhizopus absidia) που ευρίσκεται παντού στη φύση κυρίως σε σάπια χόρτα και στο έδαφος
bull Μύκητας επιβιώνει σε περιβάλλον υψηλής πυκνότητας γλυκόζης και σε συνθήκες οξεωτικές λόγω Κετονικής Αναγωγάσης (Rhiropus)
bull Τα 23 των ασθενών έχουν Διαβήτη rarr Διαβητική κετοξέωση
bull Οι σπόροι διασπείρονται στον αέρα και εισπνέονται -gt παραρρίνοια εγκέφαλο
bull Ρινική συμφόρηση σκούρα αιματοβαφής ρινόροια ή επίσταξη ευαισθησία στα ιγμόρεια οπισθοβολβική κεφαλαλγία πυρετός
bull Επέκταση οιδήματος στο πρόσωπο και στον οφθαλμικό κόγχο θάμβος οράσεως διπλωπία τύφλωση
NEJM 1995333564NEJM 1995333564
Θνητότητα 25-60Θνητότητα 25-60
bull CT και MRI επιβεβαιώνουν διάγνωση
bull Βιοψίες χρώσεις Lactophenol-blue stain και KOH αναδεικνύουν τις υφές
bull Καλλιέργεια σε Sabouraud dextrose agar αναδεικνύει sporangia and rhizoids
CT Scan of brain
Fungal culture in SDA
Biopsy NEJM 1995 333564
Mucor Lactophenol-blue stainΔΙΑΓΝΩΣΗ
bull Ο χειρουργικός καθαρισμός πρέπει να είναι άμεσος ευρύς και όσο το δυνατόν επί υγιών ορίων
bull συχνά απαιτούνται ακρωτηριαστές επεμβάσεις όπως γναθεκτομή και εξόρυξη οφθαλμού
bull Αντιμυκητιασική αγωγή
Liposomal amphotericin B 7-10mgkg ΙV
Posaconazole 400mg12hourly rarr Μακροχρόνια
Έλεγχος παραγόντων υπεργλυκαιμία οξέωση
bull Τα τελευταία χρόνια στο πλαίσιο της θεραπείας εφαρμόζονται συνεδρίες με υπερβαρικό οξυγόνο είτε σε κλειστό θάλαμο είτε με μάσκα
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
bull 90 ασθενών είναι διαβητικοί
bull Κυτταρίτιδα εξελισσόμενη σε οστεομυελίτιδα της βάσης του κρανίου και του λιθοειδούς
bull Παθογένεια Η μικροαγγειοπάθεια του έξω ακουστικού πόρου στους ηλικιωμένους η αύξηση του pH στο έκκριμα του έξω ακουστικού πόρου και οι συχνές πλύσεις του έξω ακουστικού πόρου
bull Αίτια Pseudomonas aeruginosa (Aspergillus spp Staphylococcus aureus)
bull Έντονο νυχτερινό άλγος βαρηκοΐα ωτόρροια
bull Παρουσία χαρακτηριστικών κοκκιωμάτων στην ένωση χόνδρου-οστεΐνης μοίρας στον έξω ακουστικό πόρο
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
bull Η προσβολή προς την βάση του κρανίου και των οστών της κροταφογναθικής άρθρωσης οδηγούν σε παραλύσεις νεύρων (VI έως XII)
bull Χαρακτηριστική η μεγάλη αύξηση της ΤΚΕ
bull Η MRICT αποτελεί εξέταση επιλογής
bull Θνητότητα 10-20 -gt 100bull Η σιπροφλοξασίνη (750mg x
2) επί 3 έως 12 μήνες θεραπεία εκλογής
χειρουργικός καθαρισμός των νεκρωμένων ιστών και βιοψία εν τω βάθει ιστών για καλλιέργειες
Νεκρωτικές λοιμώξεις δέρματος
Θανατηφόρες (20-50) θνητότητα
Πολυμικροβιακές S aureus anaerobes and Group A streptococci
Παρουσίαση Έντονος και συνεχής
πόνος νέκρωση δέρματος και φυσαλίδες αέρας στα μαλακά μόρια τοξική εικόνα γρήγορη επέκταση παρά τα αντιβιοτικά
Νεκρωτικές λοιμώξεις δέρματος Αντιμετώπιση
bull Χειρουργικός καθαρισμός όλων των νεκρωμένων ιστών
bull Εμπειρικό αντιβιοτικό σχήμα ndash piperacillintazobactam 45g IV every 6 hours
+ndash clindamycin 600-900mg IV every 8 hours
+
ndash vancomycin 15-20mgkg IV every 12 hoursndash Πιθανά και αντιψευδομοναδική fluoroquinolone ή
αμινογλυκοσίδη Fish DN Pendland SL Danziger LH Skin and Soft-Tissue Infections Dipiro et al Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach 7th Ed McGraw-Hill 20081899-1913
Νεκρωτική Απονευρωσίτιδα τύπου Ι Πολυμικροβιακή
bull Staphylococcus aureus
bull Streptococcus spp
bull Εντεροβακτηριακά (συχνότερα αν έχει πάρει αντιμικροβιακά το τελευταίο τρίμηνο)
bull Pseudomonas aeruginosa επί υδροθεραπείας
bull Αναερόβια
Κλινικά Ευρήματα
Πυρετός
Τοπικός πόνος
Συστηματική τοξικότητα
Αέρας στους ιστούς
Πύλη εισόδου προφανής
Σακχαρώδης διαβήτης
Γάγγραινα Fournier
bull νεκρωτική φασιίτιδα του οσχέου
bull Συνυπάρχει συνήθως λοίμωξη του δέρματος των όρχεων ουρολοίμωξη ή περιεδρικό απόστημα
bull Συνήθως πρόκειται για πολυμικροβιακή λοίμωξη από E Coli Pseudomonas StreptococcusS Aureus Bacteroides Clostridium Salmonella Klebsiella Enterococcus και αναερόβια
bull Ro αέρα υποδορίως στο 89
bull usαέρα στο υποδόριο και πάχυνση περιτονιών
bull Η θνητότητα είναι 15-52 Χειρουργικός καθαρισμός εντός 24 ωρών μειώνει την θνητότητα κατά 71
bull SOS Οι ασθενείς έχουν όψη βαρέως πάσχοντος
Fournier γάγγραιναΑντιμετώπιση
bull Αντιβιοτικά σχήματαbull Αμοξυκιλλίνηκλαβουλανικό αμπικιλλίνησουλμπακτάμη κεφαλοσπορίνη γrsquo
γενεάς + κλινδαμυκίνη ή μετρονιδαζόλη
bull Σιπροφλοξασίνη ή μοξιφλοξασίνη+μετρονιδαζόλη
bull Πιπερακιλλίνη-ταζομπακτάμη
bull Σε υψηλή υποψία σταφυλοκόκκων βανκομυκίνη τεϊκοπλανίνη δαπτομυκίνη
bull Ευρύς χειρουργικός καθαρισμός bull Το υπερβαρικό οξυγόνο είναι διφορούμενης
αποτελεσματικότητας αλλά πάντως η αυξημένη ιστική οξυγόνωση ίσως αναστρέφει την ισχαιμία και βελτιώνει την ανοσία
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ και ΣΔ
Συχνές σε διαβητικούς
bull Περιοδοντίτις
bull Πνευμονία και ΤΒC
bull πυελονεφρίτις κυστίτις περινεφρικό απόστημα
bull Βλεγγονοδερματικές μυκητίασεις
bull Λοιμώξεις μαλακών μορίων (και διαβητικό πόδι οστεομυελίτιδα)
bull Νεκρωτική μυοσίτις
Αποκλειστικά σε διαβητικούς
bull Κακοήθης εξωτερική ωτίτιςbull Ρινοεγκεφαλική μουρκομύκωση bull Εμφυσηματώδεις λοιμώξεις
( πυελονεφρίτις και χολοκυστίτις )bull Μαλακών μορίων
1048696 νεκρωτική φασιίτιδα
1048696 γάγγραινα Fournier
ΜΕΘΟΔΟΙ ΠΡΟΛΗΨΗΣ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ
Πρόληψη λοιμώξεων
bull Tight blood glucose control
Glycemic Measurement
ADA AACE
Average preprandial plasma glucose (mgdL)
70-130 lt110
Peak postprandial plasma glucose (mgdL)
lt180 lt140
HbA1C () lt7 lt65
American Diabetes Association Standard of Medical Care in Diabetes-2011 Diabetes Care 201134S11-S61The American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice for the Management of Diabetes Mellitus 2007 Endocr Pract 200713S3-S76
Πρόληψη λοιμώξεων
bull Επίτευξη στόχων χοληστερόλης και ΑΠ θα αποτρέψει περαιτέρω μικροαγγειακή και μακροαγγειακές επιβάρυνση ndash LDL lt 100mgdL ή lt70mgdL iσε ασθενεις με
καρδιαγγειακή νόσο (MI ΑΕΕ)ndash Τριγλυκερίδια lt 150mgdLndash HDL gt 40mgdL σε άντρες and gt50mgdL σε
γυναίκεςndash ΑΠ lt13080 mmHg
American Diabetes Association Standard of Medical Care in Diabetes-2011 Diabetes Care 201134S11-S61
Six Principles of Prevention of Foot Ulcers
1 Podiatric care
2 Pulse examination
3 Protective shoes
4 Pressure reduction
5 Prophylactic surgery
6 Patient Education
Πρόληψη ndashεκπαίδευση ασθενή
bull Περιποίηση άκρων bull Υποδήματα και κάλτσες bull Έλεγχος για φυσαλίδες
εκδορέςτραύματα bull Λάδια ενυδατικά λοσιόν
για αποφυγή ελκών
bull Καλή υγιεινή ουροποιητικούbull Εκκένωση της κύστης μετά
επαφήbull Επαρκή λήψη υγρών bull Αποφυγή σπερματοκτόνων bull Λήψη γιαουρτιού για
βακίλουςbull Εμβολιασμοί
Λοιμώξεις σε διαβητικούςΓενικές αρχές
Αναμένετε το χειρότερο και να είστε ευχαριστημένοι με ότι καλύτερο
Βαριές λοιμώξεις και με επιπλοκές είναι συχνέςo πνευμονία mdashgt αυξημένος κίνδυνος μικροβιαιμίας θανάτουo Χολοκυστίτιδαmdashgt εμφυσηματώδης o Πυελονεφρίτιδαmdashgt αποστήματα εμφυσηματώδη μορφή
νεκρωτική πυελίτιδα επιθετική αντιμετώπισηmdash θεραπεύετε νωρίς
επαγρύπνηση ndashσυνεχή προσεχτική παρακολούθηση
Πολυπαραγοντική παθογένεια του διαβητικού ποδός
Περιφερική νευροπάθεια
Ατροφία των μικρών μυών του ποδός
Υπερκεράτωση στο πέλμα
Έλκος εκ πιέσεως
Λοίμωξη
Οστεομυελίτιδα
Τροφικές διαταραχέςτου δέρματος
Μικροαγγειοπάθεια
Αρτηριοπάθεια
Γάγγραινα
Απορρύθμιση του ΣΔ
28
Διάγνωση
bull Δύσκολη η διαφορική διάγνωση
ndash λοιμώδους vs μη λοιμώδους οστεοπάθεια ndash Λοιμώξεις μαλακών μορίων μόνο vs λοιμώξεις με
οστεομυελίτιδα
bull Οι περισσότεροι ασθενείς είναι απύρετοι και απουσιάζουν τοπικά αντιφλεγμονώδη σημεία
Κατάταξη του Διαβητικού Έλκους κατά Wagner
Βαθμός 0 Φυσιολογικό πόδι χωρίς έλκος
Βαθμός 1 Επιφανειακό έλκος
Βαθμός 2 Βαθύ έλκος
Βαθμός 3 Βαθύ έλκος με απόστημα και οστεομυελίτιδα
Βαθμός 4 Τοπική γάγγραινα
Βαθμός 5 Εκτεταμένη γάγγραινα σε όλο το πόδι
Classification
Foot ndash Infection Pathogens
Cellulitis without an open skin wound b-Hemolytic streptococcus and Staphylococcus aureus
Infected ulcer and antibiotic naive S aureus and b-hemolytic streptococcus
Infected ulcer that is chronic or was previously treated with antibiotic therapy
S aureus b-hemolytic streptococcus andEnterobacteriaceae
Ulcer that is macerated because of soaking Pseudomonas aeruginosa (often in combination with other organisms)
Long duration nonhealing wounds with prolonged broad-spectrum antibiotic therapy
Aerobic gram-positive cocci (S aureus coagulase-negative staphylococci and enterococci) diphtheroids EnterobacteriaceaePseudomonas species nonfermentative gram negative rods and possibly fungi
ldquoFetid footrdquo extensive necrosis or gangrene malodorous
Mixed aerobic gram-positive cocci including enterococci Enterobacteriaceae nonfermentative gram-negative rodsand obligate anaerobes
IDSA Guidelines for Diabetic Foot Infections CID 2004 39(1 Oct) 885-910
Παθογόνα σε λοιμώξεις διαβητικού ποδιού
1 2 3 4
Μικροβιακό φορτίο
Βαρύτητα
Βάθος
Νέκρωση
Αναερόβια
Αερόβια Gram αρνητικά
Αερόβια Gram θετικά
Παθογόνα αίτια
Υπάρχει οστεομυελίτιδα
Κλινική διάγνωση οστεομυελίτιδας
Παράγοντες κινδύνου
bull Εμφανές οστούν ή στυλεός που αγγίζει το οστούν
bull Διαστάσεις έλκους gt2 x 2cm
bull Παρουσία έλκους gt1-2 εβδομάδες
bull Η αποφόρτιση πιέσεων δεν συνοδεύεται από βελτίωση ενός μη
ισχαιμικού έλκους μετά από 6 εβδομάδες
bull Δάκτυλο με εικόνα ldquoλουκάνικουrdquo
bull Εάν υπάρχει ισχαιμία τα σημεία φλεγμονής μπορεί να είναι
Λοίμωξη
bull Probe to bone (+) - Οστεομυελίτιδα
Δάκτυλο με εικόνα ldquoλουκάνικουrdquo
Rajbhandari et al Diabet Med 2000 1774-77
Ποια είναι η καλύτερη μέθοδος για τη διάγνωση της οστεομυελίτιδας
ldquoGold standardrdquo βιοψία οστού και καλλιέργεια διαμέσου μη μολυσμένου ιστού
Λοίμωξη
bull MRI άκρου ποδός
Μύθοι σχετικά με την θεραπεία
bull Τα έλκη χωρίς λοίμωξη πρέπει να θεραπεύονται για να
επιταχύνουμε την επούλωση
bull Τα μολυσμένα έλκη πρέπει να θεραπεύονται μέχρι να
επουλωθούν
bull Να θεραπεύονται όλα τα παθογόνα που απομονώνονται στις
καλλιέργειες
bull Απαραίτητη η νοσηλεία των ασθενών
bull Μόνο ενδοφλέβια αγωγή
Είδος αντιμικροβιακής αγωγής
bull Σε ήπιες λοιμώξεις συχνά δεν είναι απαραίτητες οι καλλιέργειες
bull Έναρξη εμπειρικής αγωγής
bull Τροποποίηση μετά την λήψη των αποτελεσμάτων
ndash Απλούστευση εφόσον είναι δυνατόν
ndash Όχι αλλαγή εάν υπάρχει καλή κλινική ανταπόκριση
ndash Ευρύτερο φάσμα αντιμικροβιακής κάλυψης εάν υπάρχει πτωχή ανταπόκριση και οι
καλλιέργειες δεν ανέδειξαν παθογόνο
bull Επανεκτίμηση εάν υπάρχει πτωχή αντπόκριση ενώ ο ασθενής λαμβάνει την
κατάλληλη θεραπεία
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΚΑΤΕΞΟΧΗΝ ΣΕ ΣΔ
Εμφυσηματώδη πυελονεφρίτιδαbull Αποκλειστικώς σε ΣΔ (70-
90)bull Πιθανόν τα υψηλά επίπεδα
γλυκόζης στους ιστούς δημιουργούν ευνοϊκό laquoμικροπεριβάλλονraquo για μικρόβια που παράγουν αέρα
bull Ecoli (πιο συχνό) enterobacter klebsiella proteus streptococcus and candida
bull Παρατηρούνται σε γυναίκες gt60 ετών
bull Αέρας στην απλή Ro στο 85 των περιπτώσεων
bull CT scan εξέταση εκλογήςbull Θνητότητα υψηλή 60-80
μόνο με συντηρητική αντιμετώπιση
bull Θεραπεία είναι αντιβιοτικη αγωγή με διαδερματικη παροχέτευση
bull Νεφρεκτομή μπορεί να χρειάζεταιbull Η παρουσία ge2 παραγόντων
κινδύνου ισοδυναμεί με άμεση νεφρεκτομή (θρομβοπενεία οξεία νεφρική ανεπάρκεια βυθιότης shock)
Εμφυσηματώδη χολοκυστίτις
bull Σπάνια αλλά σοβαρή bull Παράγοντες κινδύνου σδ
άντρες χολολιθίαση χειρουργείο σε ενεργό λοίμωξη χοληφόρων
bull Αέρας στη χοληδόχο κύστη περιχολοκυστικά
bull Πολυμικροβιακή (gram αρνητικά αναερόβια)
bull Επιπλέκεται συχνά με διάτρηση ή γάγγραινα
er119testblogspotcom200709emphysematous αντιμικροβιακή αγωγή Χολοκυστεκτομή (άμεση)ΧολοκυστοστομίαΘνητότητα 15-25
Μουκορμύκωση ή Ζυγομύκωση
bull Μυκητιασική λοίμωξη από γένος mucorales (mucor rhizopus absidia) που ευρίσκεται παντού στη φύση κυρίως σε σάπια χόρτα και στο έδαφος
bull Μύκητας επιβιώνει σε περιβάλλον υψηλής πυκνότητας γλυκόζης και σε συνθήκες οξεωτικές λόγω Κετονικής Αναγωγάσης (Rhiropus)
bull Τα 23 των ασθενών έχουν Διαβήτη rarr Διαβητική κετοξέωση
bull Οι σπόροι διασπείρονται στον αέρα και εισπνέονται -gt παραρρίνοια εγκέφαλο
bull Ρινική συμφόρηση σκούρα αιματοβαφής ρινόροια ή επίσταξη ευαισθησία στα ιγμόρεια οπισθοβολβική κεφαλαλγία πυρετός
bull Επέκταση οιδήματος στο πρόσωπο και στον οφθαλμικό κόγχο θάμβος οράσεως διπλωπία τύφλωση
NEJM 1995333564NEJM 1995333564
Θνητότητα 25-60Θνητότητα 25-60
bull CT και MRI επιβεβαιώνουν διάγνωση
bull Βιοψίες χρώσεις Lactophenol-blue stain και KOH αναδεικνύουν τις υφές
bull Καλλιέργεια σε Sabouraud dextrose agar αναδεικνύει sporangia and rhizoids
CT Scan of brain
Fungal culture in SDA
Biopsy NEJM 1995 333564
Mucor Lactophenol-blue stainΔΙΑΓΝΩΣΗ
bull Ο χειρουργικός καθαρισμός πρέπει να είναι άμεσος ευρύς και όσο το δυνατόν επί υγιών ορίων
bull συχνά απαιτούνται ακρωτηριαστές επεμβάσεις όπως γναθεκτομή και εξόρυξη οφθαλμού
bull Αντιμυκητιασική αγωγή
Liposomal amphotericin B 7-10mgkg ΙV
Posaconazole 400mg12hourly rarr Μακροχρόνια
Έλεγχος παραγόντων υπεργλυκαιμία οξέωση
bull Τα τελευταία χρόνια στο πλαίσιο της θεραπείας εφαρμόζονται συνεδρίες με υπερβαρικό οξυγόνο είτε σε κλειστό θάλαμο είτε με μάσκα
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
bull 90 ασθενών είναι διαβητικοί
bull Κυτταρίτιδα εξελισσόμενη σε οστεομυελίτιδα της βάσης του κρανίου και του λιθοειδούς
bull Παθογένεια Η μικροαγγειοπάθεια του έξω ακουστικού πόρου στους ηλικιωμένους η αύξηση του pH στο έκκριμα του έξω ακουστικού πόρου και οι συχνές πλύσεις του έξω ακουστικού πόρου
bull Αίτια Pseudomonas aeruginosa (Aspergillus spp Staphylococcus aureus)
bull Έντονο νυχτερινό άλγος βαρηκοΐα ωτόρροια
bull Παρουσία χαρακτηριστικών κοκκιωμάτων στην ένωση χόνδρου-οστεΐνης μοίρας στον έξω ακουστικό πόρο
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
bull Η προσβολή προς την βάση του κρανίου και των οστών της κροταφογναθικής άρθρωσης οδηγούν σε παραλύσεις νεύρων (VI έως XII)
bull Χαρακτηριστική η μεγάλη αύξηση της ΤΚΕ
bull Η MRICT αποτελεί εξέταση επιλογής
bull Θνητότητα 10-20 -gt 100bull Η σιπροφλοξασίνη (750mg x
2) επί 3 έως 12 μήνες θεραπεία εκλογής
χειρουργικός καθαρισμός των νεκρωμένων ιστών και βιοψία εν τω βάθει ιστών για καλλιέργειες
Νεκρωτικές λοιμώξεις δέρματος
Θανατηφόρες (20-50) θνητότητα
Πολυμικροβιακές S aureus anaerobes and Group A streptococci
Παρουσίαση Έντονος και συνεχής
πόνος νέκρωση δέρματος και φυσαλίδες αέρας στα μαλακά μόρια τοξική εικόνα γρήγορη επέκταση παρά τα αντιβιοτικά
Νεκρωτικές λοιμώξεις δέρματος Αντιμετώπιση
bull Χειρουργικός καθαρισμός όλων των νεκρωμένων ιστών
bull Εμπειρικό αντιβιοτικό σχήμα ndash piperacillintazobactam 45g IV every 6 hours
+ndash clindamycin 600-900mg IV every 8 hours
+
ndash vancomycin 15-20mgkg IV every 12 hoursndash Πιθανά και αντιψευδομοναδική fluoroquinolone ή
αμινογλυκοσίδη Fish DN Pendland SL Danziger LH Skin and Soft-Tissue Infections Dipiro et al Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach 7th Ed McGraw-Hill 20081899-1913
Νεκρωτική Απονευρωσίτιδα τύπου Ι Πολυμικροβιακή
bull Staphylococcus aureus
bull Streptococcus spp
bull Εντεροβακτηριακά (συχνότερα αν έχει πάρει αντιμικροβιακά το τελευταίο τρίμηνο)
bull Pseudomonas aeruginosa επί υδροθεραπείας
bull Αναερόβια
Κλινικά Ευρήματα
Πυρετός
Τοπικός πόνος
Συστηματική τοξικότητα
Αέρας στους ιστούς
Πύλη εισόδου προφανής
Σακχαρώδης διαβήτης
Γάγγραινα Fournier
bull νεκρωτική φασιίτιδα του οσχέου
bull Συνυπάρχει συνήθως λοίμωξη του δέρματος των όρχεων ουρολοίμωξη ή περιεδρικό απόστημα
bull Συνήθως πρόκειται για πολυμικροβιακή λοίμωξη από E Coli Pseudomonas StreptococcusS Aureus Bacteroides Clostridium Salmonella Klebsiella Enterococcus και αναερόβια
bull Ro αέρα υποδορίως στο 89
bull usαέρα στο υποδόριο και πάχυνση περιτονιών
bull Η θνητότητα είναι 15-52 Χειρουργικός καθαρισμός εντός 24 ωρών μειώνει την θνητότητα κατά 71
bull SOS Οι ασθενείς έχουν όψη βαρέως πάσχοντος
Fournier γάγγραιναΑντιμετώπιση
bull Αντιβιοτικά σχήματαbull Αμοξυκιλλίνηκλαβουλανικό αμπικιλλίνησουλμπακτάμη κεφαλοσπορίνη γrsquo
γενεάς + κλινδαμυκίνη ή μετρονιδαζόλη
bull Σιπροφλοξασίνη ή μοξιφλοξασίνη+μετρονιδαζόλη
bull Πιπερακιλλίνη-ταζομπακτάμη
bull Σε υψηλή υποψία σταφυλοκόκκων βανκομυκίνη τεϊκοπλανίνη δαπτομυκίνη
bull Ευρύς χειρουργικός καθαρισμός bull Το υπερβαρικό οξυγόνο είναι διφορούμενης
αποτελεσματικότητας αλλά πάντως η αυξημένη ιστική οξυγόνωση ίσως αναστρέφει την ισχαιμία και βελτιώνει την ανοσία
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ και ΣΔ
Συχνές σε διαβητικούς
bull Περιοδοντίτις
bull Πνευμονία και ΤΒC
bull πυελονεφρίτις κυστίτις περινεφρικό απόστημα
bull Βλεγγονοδερματικές μυκητίασεις
bull Λοιμώξεις μαλακών μορίων (και διαβητικό πόδι οστεομυελίτιδα)
bull Νεκρωτική μυοσίτις
Αποκλειστικά σε διαβητικούς
bull Κακοήθης εξωτερική ωτίτιςbull Ρινοεγκεφαλική μουρκομύκωση bull Εμφυσηματώδεις λοιμώξεις
( πυελονεφρίτις και χολοκυστίτις )bull Μαλακών μορίων
1048696 νεκρωτική φασιίτιδα
1048696 γάγγραινα Fournier
ΜΕΘΟΔΟΙ ΠΡΟΛΗΨΗΣ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ
Πρόληψη λοιμώξεων
bull Tight blood glucose control
Glycemic Measurement
ADA AACE
Average preprandial plasma glucose (mgdL)
70-130 lt110
Peak postprandial plasma glucose (mgdL)
lt180 lt140
HbA1C () lt7 lt65
American Diabetes Association Standard of Medical Care in Diabetes-2011 Diabetes Care 201134S11-S61The American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice for the Management of Diabetes Mellitus 2007 Endocr Pract 200713S3-S76
Πρόληψη λοιμώξεων
bull Επίτευξη στόχων χοληστερόλης και ΑΠ θα αποτρέψει περαιτέρω μικροαγγειακή και μακροαγγειακές επιβάρυνση ndash LDL lt 100mgdL ή lt70mgdL iσε ασθενεις με
καρδιαγγειακή νόσο (MI ΑΕΕ)ndash Τριγλυκερίδια lt 150mgdLndash HDL gt 40mgdL σε άντρες and gt50mgdL σε
γυναίκεςndash ΑΠ lt13080 mmHg
American Diabetes Association Standard of Medical Care in Diabetes-2011 Diabetes Care 201134S11-S61
Six Principles of Prevention of Foot Ulcers
1 Podiatric care
2 Pulse examination
3 Protective shoes
4 Pressure reduction
5 Prophylactic surgery
6 Patient Education
Πρόληψη ndashεκπαίδευση ασθενή
bull Περιποίηση άκρων bull Υποδήματα και κάλτσες bull Έλεγχος για φυσαλίδες
εκδορέςτραύματα bull Λάδια ενυδατικά λοσιόν
για αποφυγή ελκών
bull Καλή υγιεινή ουροποιητικούbull Εκκένωση της κύστης μετά
επαφήbull Επαρκή λήψη υγρών bull Αποφυγή σπερματοκτόνων bull Λήψη γιαουρτιού για
βακίλουςbull Εμβολιασμοί
Λοιμώξεις σε διαβητικούςΓενικές αρχές
Αναμένετε το χειρότερο και να είστε ευχαριστημένοι με ότι καλύτερο
Βαριές λοιμώξεις και με επιπλοκές είναι συχνέςo πνευμονία mdashgt αυξημένος κίνδυνος μικροβιαιμίας θανάτουo Χολοκυστίτιδαmdashgt εμφυσηματώδης o Πυελονεφρίτιδαmdashgt αποστήματα εμφυσηματώδη μορφή
νεκρωτική πυελίτιδα επιθετική αντιμετώπισηmdash θεραπεύετε νωρίς
επαγρύπνηση ndashσυνεχή προσεχτική παρακολούθηση
28
Διάγνωση
bull Δύσκολη η διαφορική διάγνωση
ndash λοιμώδους vs μη λοιμώδους οστεοπάθεια ndash Λοιμώξεις μαλακών μορίων μόνο vs λοιμώξεις με
οστεομυελίτιδα
bull Οι περισσότεροι ασθενείς είναι απύρετοι και απουσιάζουν τοπικά αντιφλεγμονώδη σημεία
Κατάταξη του Διαβητικού Έλκους κατά Wagner
Βαθμός 0 Φυσιολογικό πόδι χωρίς έλκος
Βαθμός 1 Επιφανειακό έλκος
Βαθμός 2 Βαθύ έλκος
Βαθμός 3 Βαθύ έλκος με απόστημα και οστεομυελίτιδα
Βαθμός 4 Τοπική γάγγραινα
Βαθμός 5 Εκτεταμένη γάγγραινα σε όλο το πόδι
Classification
Foot ndash Infection Pathogens
Cellulitis without an open skin wound b-Hemolytic streptococcus and Staphylococcus aureus
Infected ulcer and antibiotic naive S aureus and b-hemolytic streptococcus
Infected ulcer that is chronic or was previously treated with antibiotic therapy
S aureus b-hemolytic streptococcus andEnterobacteriaceae
Ulcer that is macerated because of soaking Pseudomonas aeruginosa (often in combination with other organisms)
Long duration nonhealing wounds with prolonged broad-spectrum antibiotic therapy
Aerobic gram-positive cocci (S aureus coagulase-negative staphylococci and enterococci) diphtheroids EnterobacteriaceaePseudomonas species nonfermentative gram negative rods and possibly fungi
ldquoFetid footrdquo extensive necrosis or gangrene malodorous
Mixed aerobic gram-positive cocci including enterococci Enterobacteriaceae nonfermentative gram-negative rodsand obligate anaerobes
IDSA Guidelines for Diabetic Foot Infections CID 2004 39(1 Oct) 885-910
Παθογόνα σε λοιμώξεις διαβητικού ποδιού
1 2 3 4
Μικροβιακό φορτίο
Βαρύτητα
Βάθος
Νέκρωση
Αναερόβια
Αερόβια Gram αρνητικά
Αερόβια Gram θετικά
Παθογόνα αίτια
Υπάρχει οστεομυελίτιδα
Κλινική διάγνωση οστεομυελίτιδας
Παράγοντες κινδύνου
bull Εμφανές οστούν ή στυλεός που αγγίζει το οστούν
bull Διαστάσεις έλκους gt2 x 2cm
bull Παρουσία έλκους gt1-2 εβδομάδες
bull Η αποφόρτιση πιέσεων δεν συνοδεύεται από βελτίωση ενός μη
ισχαιμικού έλκους μετά από 6 εβδομάδες
bull Δάκτυλο με εικόνα ldquoλουκάνικουrdquo
bull Εάν υπάρχει ισχαιμία τα σημεία φλεγμονής μπορεί να είναι
Λοίμωξη
bull Probe to bone (+) - Οστεομυελίτιδα
Δάκτυλο με εικόνα ldquoλουκάνικουrdquo
Rajbhandari et al Diabet Med 2000 1774-77
Ποια είναι η καλύτερη μέθοδος για τη διάγνωση της οστεομυελίτιδας
ldquoGold standardrdquo βιοψία οστού και καλλιέργεια διαμέσου μη μολυσμένου ιστού
Λοίμωξη
bull MRI άκρου ποδός
Μύθοι σχετικά με την θεραπεία
bull Τα έλκη χωρίς λοίμωξη πρέπει να θεραπεύονται για να
επιταχύνουμε την επούλωση
bull Τα μολυσμένα έλκη πρέπει να θεραπεύονται μέχρι να
επουλωθούν
bull Να θεραπεύονται όλα τα παθογόνα που απομονώνονται στις
καλλιέργειες
bull Απαραίτητη η νοσηλεία των ασθενών
bull Μόνο ενδοφλέβια αγωγή
Είδος αντιμικροβιακής αγωγής
bull Σε ήπιες λοιμώξεις συχνά δεν είναι απαραίτητες οι καλλιέργειες
bull Έναρξη εμπειρικής αγωγής
bull Τροποποίηση μετά την λήψη των αποτελεσμάτων
ndash Απλούστευση εφόσον είναι δυνατόν
ndash Όχι αλλαγή εάν υπάρχει καλή κλινική ανταπόκριση
ndash Ευρύτερο φάσμα αντιμικροβιακής κάλυψης εάν υπάρχει πτωχή ανταπόκριση και οι
καλλιέργειες δεν ανέδειξαν παθογόνο
bull Επανεκτίμηση εάν υπάρχει πτωχή αντπόκριση ενώ ο ασθενής λαμβάνει την
κατάλληλη θεραπεία
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΚΑΤΕΞΟΧΗΝ ΣΕ ΣΔ
Εμφυσηματώδη πυελονεφρίτιδαbull Αποκλειστικώς σε ΣΔ (70-
90)bull Πιθανόν τα υψηλά επίπεδα
γλυκόζης στους ιστούς δημιουργούν ευνοϊκό laquoμικροπεριβάλλονraquo για μικρόβια που παράγουν αέρα
bull Ecoli (πιο συχνό) enterobacter klebsiella proteus streptococcus and candida
bull Παρατηρούνται σε γυναίκες gt60 ετών
bull Αέρας στην απλή Ro στο 85 των περιπτώσεων
bull CT scan εξέταση εκλογήςbull Θνητότητα υψηλή 60-80
μόνο με συντηρητική αντιμετώπιση
bull Θεραπεία είναι αντιβιοτικη αγωγή με διαδερματικη παροχέτευση
bull Νεφρεκτομή μπορεί να χρειάζεταιbull Η παρουσία ge2 παραγόντων
κινδύνου ισοδυναμεί με άμεση νεφρεκτομή (θρομβοπενεία οξεία νεφρική ανεπάρκεια βυθιότης shock)
Εμφυσηματώδη χολοκυστίτις
bull Σπάνια αλλά σοβαρή bull Παράγοντες κινδύνου σδ
άντρες χολολιθίαση χειρουργείο σε ενεργό λοίμωξη χοληφόρων
bull Αέρας στη χοληδόχο κύστη περιχολοκυστικά
bull Πολυμικροβιακή (gram αρνητικά αναερόβια)
bull Επιπλέκεται συχνά με διάτρηση ή γάγγραινα
er119testblogspotcom200709emphysematous αντιμικροβιακή αγωγή Χολοκυστεκτομή (άμεση)ΧολοκυστοστομίαΘνητότητα 15-25
Μουκορμύκωση ή Ζυγομύκωση
bull Μυκητιασική λοίμωξη από γένος mucorales (mucor rhizopus absidia) που ευρίσκεται παντού στη φύση κυρίως σε σάπια χόρτα και στο έδαφος
bull Μύκητας επιβιώνει σε περιβάλλον υψηλής πυκνότητας γλυκόζης και σε συνθήκες οξεωτικές λόγω Κετονικής Αναγωγάσης (Rhiropus)
bull Τα 23 των ασθενών έχουν Διαβήτη rarr Διαβητική κετοξέωση
bull Οι σπόροι διασπείρονται στον αέρα και εισπνέονται -gt παραρρίνοια εγκέφαλο
bull Ρινική συμφόρηση σκούρα αιματοβαφής ρινόροια ή επίσταξη ευαισθησία στα ιγμόρεια οπισθοβολβική κεφαλαλγία πυρετός
bull Επέκταση οιδήματος στο πρόσωπο και στον οφθαλμικό κόγχο θάμβος οράσεως διπλωπία τύφλωση
NEJM 1995333564NEJM 1995333564
Θνητότητα 25-60Θνητότητα 25-60
bull CT και MRI επιβεβαιώνουν διάγνωση
bull Βιοψίες χρώσεις Lactophenol-blue stain και KOH αναδεικνύουν τις υφές
bull Καλλιέργεια σε Sabouraud dextrose agar αναδεικνύει sporangia and rhizoids
CT Scan of brain
Fungal culture in SDA
Biopsy NEJM 1995 333564
Mucor Lactophenol-blue stainΔΙΑΓΝΩΣΗ
bull Ο χειρουργικός καθαρισμός πρέπει να είναι άμεσος ευρύς και όσο το δυνατόν επί υγιών ορίων
bull συχνά απαιτούνται ακρωτηριαστές επεμβάσεις όπως γναθεκτομή και εξόρυξη οφθαλμού
bull Αντιμυκητιασική αγωγή
Liposomal amphotericin B 7-10mgkg ΙV
Posaconazole 400mg12hourly rarr Μακροχρόνια
Έλεγχος παραγόντων υπεργλυκαιμία οξέωση
bull Τα τελευταία χρόνια στο πλαίσιο της θεραπείας εφαρμόζονται συνεδρίες με υπερβαρικό οξυγόνο είτε σε κλειστό θάλαμο είτε με μάσκα
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
bull 90 ασθενών είναι διαβητικοί
bull Κυτταρίτιδα εξελισσόμενη σε οστεομυελίτιδα της βάσης του κρανίου και του λιθοειδούς
bull Παθογένεια Η μικροαγγειοπάθεια του έξω ακουστικού πόρου στους ηλικιωμένους η αύξηση του pH στο έκκριμα του έξω ακουστικού πόρου και οι συχνές πλύσεις του έξω ακουστικού πόρου
bull Αίτια Pseudomonas aeruginosa (Aspergillus spp Staphylococcus aureus)
bull Έντονο νυχτερινό άλγος βαρηκοΐα ωτόρροια
bull Παρουσία χαρακτηριστικών κοκκιωμάτων στην ένωση χόνδρου-οστεΐνης μοίρας στον έξω ακουστικό πόρο
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
bull Η προσβολή προς την βάση του κρανίου και των οστών της κροταφογναθικής άρθρωσης οδηγούν σε παραλύσεις νεύρων (VI έως XII)
bull Χαρακτηριστική η μεγάλη αύξηση της ΤΚΕ
bull Η MRICT αποτελεί εξέταση επιλογής
bull Θνητότητα 10-20 -gt 100bull Η σιπροφλοξασίνη (750mg x
2) επί 3 έως 12 μήνες θεραπεία εκλογής
χειρουργικός καθαρισμός των νεκρωμένων ιστών και βιοψία εν τω βάθει ιστών για καλλιέργειες
Νεκρωτικές λοιμώξεις δέρματος
Θανατηφόρες (20-50) θνητότητα
Πολυμικροβιακές S aureus anaerobes and Group A streptococci
Παρουσίαση Έντονος και συνεχής
πόνος νέκρωση δέρματος και φυσαλίδες αέρας στα μαλακά μόρια τοξική εικόνα γρήγορη επέκταση παρά τα αντιβιοτικά
Νεκρωτικές λοιμώξεις δέρματος Αντιμετώπιση
bull Χειρουργικός καθαρισμός όλων των νεκρωμένων ιστών
bull Εμπειρικό αντιβιοτικό σχήμα ndash piperacillintazobactam 45g IV every 6 hours
+ndash clindamycin 600-900mg IV every 8 hours
+
ndash vancomycin 15-20mgkg IV every 12 hoursndash Πιθανά και αντιψευδομοναδική fluoroquinolone ή
αμινογλυκοσίδη Fish DN Pendland SL Danziger LH Skin and Soft-Tissue Infections Dipiro et al Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach 7th Ed McGraw-Hill 20081899-1913
Νεκρωτική Απονευρωσίτιδα τύπου Ι Πολυμικροβιακή
bull Staphylococcus aureus
bull Streptococcus spp
bull Εντεροβακτηριακά (συχνότερα αν έχει πάρει αντιμικροβιακά το τελευταίο τρίμηνο)
bull Pseudomonas aeruginosa επί υδροθεραπείας
bull Αναερόβια
Κλινικά Ευρήματα
Πυρετός
Τοπικός πόνος
Συστηματική τοξικότητα
Αέρας στους ιστούς
Πύλη εισόδου προφανής
Σακχαρώδης διαβήτης
Γάγγραινα Fournier
bull νεκρωτική φασιίτιδα του οσχέου
bull Συνυπάρχει συνήθως λοίμωξη του δέρματος των όρχεων ουρολοίμωξη ή περιεδρικό απόστημα
bull Συνήθως πρόκειται για πολυμικροβιακή λοίμωξη από E Coli Pseudomonas StreptococcusS Aureus Bacteroides Clostridium Salmonella Klebsiella Enterococcus και αναερόβια
bull Ro αέρα υποδορίως στο 89
bull usαέρα στο υποδόριο και πάχυνση περιτονιών
bull Η θνητότητα είναι 15-52 Χειρουργικός καθαρισμός εντός 24 ωρών μειώνει την θνητότητα κατά 71
bull SOS Οι ασθενείς έχουν όψη βαρέως πάσχοντος
Fournier γάγγραιναΑντιμετώπιση
bull Αντιβιοτικά σχήματαbull Αμοξυκιλλίνηκλαβουλανικό αμπικιλλίνησουλμπακτάμη κεφαλοσπορίνη γrsquo
γενεάς + κλινδαμυκίνη ή μετρονιδαζόλη
bull Σιπροφλοξασίνη ή μοξιφλοξασίνη+μετρονιδαζόλη
bull Πιπερακιλλίνη-ταζομπακτάμη
bull Σε υψηλή υποψία σταφυλοκόκκων βανκομυκίνη τεϊκοπλανίνη δαπτομυκίνη
bull Ευρύς χειρουργικός καθαρισμός bull Το υπερβαρικό οξυγόνο είναι διφορούμενης
αποτελεσματικότητας αλλά πάντως η αυξημένη ιστική οξυγόνωση ίσως αναστρέφει την ισχαιμία και βελτιώνει την ανοσία
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ και ΣΔ
Συχνές σε διαβητικούς
bull Περιοδοντίτις
bull Πνευμονία και ΤΒC
bull πυελονεφρίτις κυστίτις περινεφρικό απόστημα
bull Βλεγγονοδερματικές μυκητίασεις
bull Λοιμώξεις μαλακών μορίων (και διαβητικό πόδι οστεομυελίτιδα)
bull Νεκρωτική μυοσίτις
Αποκλειστικά σε διαβητικούς
bull Κακοήθης εξωτερική ωτίτιςbull Ρινοεγκεφαλική μουρκομύκωση bull Εμφυσηματώδεις λοιμώξεις
( πυελονεφρίτις και χολοκυστίτις )bull Μαλακών μορίων
1048696 νεκρωτική φασιίτιδα
1048696 γάγγραινα Fournier
ΜΕΘΟΔΟΙ ΠΡΟΛΗΨΗΣ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ
Πρόληψη λοιμώξεων
bull Tight blood glucose control
Glycemic Measurement
ADA AACE
Average preprandial plasma glucose (mgdL)
70-130 lt110
Peak postprandial plasma glucose (mgdL)
lt180 lt140
HbA1C () lt7 lt65
American Diabetes Association Standard of Medical Care in Diabetes-2011 Diabetes Care 201134S11-S61The American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice for the Management of Diabetes Mellitus 2007 Endocr Pract 200713S3-S76
Πρόληψη λοιμώξεων
bull Επίτευξη στόχων χοληστερόλης και ΑΠ θα αποτρέψει περαιτέρω μικροαγγειακή και μακροαγγειακές επιβάρυνση ndash LDL lt 100mgdL ή lt70mgdL iσε ασθενεις με
καρδιαγγειακή νόσο (MI ΑΕΕ)ndash Τριγλυκερίδια lt 150mgdLndash HDL gt 40mgdL σε άντρες and gt50mgdL σε
γυναίκεςndash ΑΠ lt13080 mmHg
American Diabetes Association Standard of Medical Care in Diabetes-2011 Diabetes Care 201134S11-S61
Six Principles of Prevention of Foot Ulcers
1 Podiatric care
2 Pulse examination
3 Protective shoes
4 Pressure reduction
5 Prophylactic surgery
6 Patient Education
Πρόληψη ndashεκπαίδευση ασθενή
bull Περιποίηση άκρων bull Υποδήματα και κάλτσες bull Έλεγχος για φυσαλίδες
εκδορέςτραύματα bull Λάδια ενυδατικά λοσιόν
για αποφυγή ελκών
bull Καλή υγιεινή ουροποιητικούbull Εκκένωση της κύστης μετά
επαφήbull Επαρκή λήψη υγρών bull Αποφυγή σπερματοκτόνων bull Λήψη γιαουρτιού για
βακίλουςbull Εμβολιασμοί
Λοιμώξεις σε διαβητικούςΓενικές αρχές
Αναμένετε το χειρότερο και να είστε ευχαριστημένοι με ότι καλύτερο
Βαριές λοιμώξεις και με επιπλοκές είναι συχνέςo πνευμονία mdashgt αυξημένος κίνδυνος μικροβιαιμίας θανάτουo Χολοκυστίτιδαmdashgt εμφυσηματώδης o Πυελονεφρίτιδαmdashgt αποστήματα εμφυσηματώδη μορφή
νεκρωτική πυελίτιδα επιθετική αντιμετώπισηmdash θεραπεύετε νωρίς
επαγρύπνηση ndashσυνεχή προσεχτική παρακολούθηση
Κατάταξη του Διαβητικού Έλκους κατά Wagner
Βαθμός 0 Φυσιολογικό πόδι χωρίς έλκος
Βαθμός 1 Επιφανειακό έλκος
Βαθμός 2 Βαθύ έλκος
Βαθμός 3 Βαθύ έλκος με απόστημα και οστεομυελίτιδα
Βαθμός 4 Τοπική γάγγραινα
Βαθμός 5 Εκτεταμένη γάγγραινα σε όλο το πόδι
Classification
Foot ndash Infection Pathogens
Cellulitis without an open skin wound b-Hemolytic streptococcus and Staphylococcus aureus
Infected ulcer and antibiotic naive S aureus and b-hemolytic streptococcus
Infected ulcer that is chronic or was previously treated with antibiotic therapy
S aureus b-hemolytic streptococcus andEnterobacteriaceae
Ulcer that is macerated because of soaking Pseudomonas aeruginosa (often in combination with other organisms)
Long duration nonhealing wounds with prolonged broad-spectrum antibiotic therapy
Aerobic gram-positive cocci (S aureus coagulase-negative staphylococci and enterococci) diphtheroids EnterobacteriaceaePseudomonas species nonfermentative gram negative rods and possibly fungi
ldquoFetid footrdquo extensive necrosis or gangrene malodorous
Mixed aerobic gram-positive cocci including enterococci Enterobacteriaceae nonfermentative gram-negative rodsand obligate anaerobes
IDSA Guidelines for Diabetic Foot Infections CID 2004 39(1 Oct) 885-910
Παθογόνα σε λοιμώξεις διαβητικού ποδιού
1 2 3 4
Μικροβιακό φορτίο
Βαρύτητα
Βάθος
Νέκρωση
Αναερόβια
Αερόβια Gram αρνητικά
Αερόβια Gram θετικά
Παθογόνα αίτια
Υπάρχει οστεομυελίτιδα
Κλινική διάγνωση οστεομυελίτιδας
Παράγοντες κινδύνου
bull Εμφανές οστούν ή στυλεός που αγγίζει το οστούν
bull Διαστάσεις έλκους gt2 x 2cm
bull Παρουσία έλκους gt1-2 εβδομάδες
bull Η αποφόρτιση πιέσεων δεν συνοδεύεται από βελτίωση ενός μη
ισχαιμικού έλκους μετά από 6 εβδομάδες
bull Δάκτυλο με εικόνα ldquoλουκάνικουrdquo
bull Εάν υπάρχει ισχαιμία τα σημεία φλεγμονής μπορεί να είναι
Λοίμωξη
bull Probe to bone (+) - Οστεομυελίτιδα
Δάκτυλο με εικόνα ldquoλουκάνικουrdquo
Rajbhandari et al Diabet Med 2000 1774-77
Ποια είναι η καλύτερη μέθοδος για τη διάγνωση της οστεομυελίτιδας
ldquoGold standardrdquo βιοψία οστού και καλλιέργεια διαμέσου μη μολυσμένου ιστού
Λοίμωξη
bull MRI άκρου ποδός
Μύθοι σχετικά με την θεραπεία
bull Τα έλκη χωρίς λοίμωξη πρέπει να θεραπεύονται για να
επιταχύνουμε την επούλωση
bull Τα μολυσμένα έλκη πρέπει να θεραπεύονται μέχρι να
επουλωθούν
bull Να θεραπεύονται όλα τα παθογόνα που απομονώνονται στις
καλλιέργειες
bull Απαραίτητη η νοσηλεία των ασθενών
bull Μόνο ενδοφλέβια αγωγή
Είδος αντιμικροβιακής αγωγής
bull Σε ήπιες λοιμώξεις συχνά δεν είναι απαραίτητες οι καλλιέργειες
bull Έναρξη εμπειρικής αγωγής
bull Τροποποίηση μετά την λήψη των αποτελεσμάτων
ndash Απλούστευση εφόσον είναι δυνατόν
ndash Όχι αλλαγή εάν υπάρχει καλή κλινική ανταπόκριση
ndash Ευρύτερο φάσμα αντιμικροβιακής κάλυψης εάν υπάρχει πτωχή ανταπόκριση και οι
καλλιέργειες δεν ανέδειξαν παθογόνο
bull Επανεκτίμηση εάν υπάρχει πτωχή αντπόκριση ενώ ο ασθενής λαμβάνει την
κατάλληλη θεραπεία
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΚΑΤΕΞΟΧΗΝ ΣΕ ΣΔ
Εμφυσηματώδη πυελονεφρίτιδαbull Αποκλειστικώς σε ΣΔ (70-
90)bull Πιθανόν τα υψηλά επίπεδα
γλυκόζης στους ιστούς δημιουργούν ευνοϊκό laquoμικροπεριβάλλονraquo για μικρόβια που παράγουν αέρα
bull Ecoli (πιο συχνό) enterobacter klebsiella proteus streptococcus and candida
bull Παρατηρούνται σε γυναίκες gt60 ετών
bull Αέρας στην απλή Ro στο 85 των περιπτώσεων
bull CT scan εξέταση εκλογήςbull Θνητότητα υψηλή 60-80
μόνο με συντηρητική αντιμετώπιση
bull Θεραπεία είναι αντιβιοτικη αγωγή με διαδερματικη παροχέτευση
bull Νεφρεκτομή μπορεί να χρειάζεταιbull Η παρουσία ge2 παραγόντων
κινδύνου ισοδυναμεί με άμεση νεφρεκτομή (θρομβοπενεία οξεία νεφρική ανεπάρκεια βυθιότης shock)
Εμφυσηματώδη χολοκυστίτις
bull Σπάνια αλλά σοβαρή bull Παράγοντες κινδύνου σδ
άντρες χολολιθίαση χειρουργείο σε ενεργό λοίμωξη χοληφόρων
bull Αέρας στη χοληδόχο κύστη περιχολοκυστικά
bull Πολυμικροβιακή (gram αρνητικά αναερόβια)
bull Επιπλέκεται συχνά με διάτρηση ή γάγγραινα
er119testblogspotcom200709emphysematous αντιμικροβιακή αγωγή Χολοκυστεκτομή (άμεση)ΧολοκυστοστομίαΘνητότητα 15-25
Μουκορμύκωση ή Ζυγομύκωση
bull Μυκητιασική λοίμωξη από γένος mucorales (mucor rhizopus absidia) που ευρίσκεται παντού στη φύση κυρίως σε σάπια χόρτα και στο έδαφος
bull Μύκητας επιβιώνει σε περιβάλλον υψηλής πυκνότητας γλυκόζης και σε συνθήκες οξεωτικές λόγω Κετονικής Αναγωγάσης (Rhiropus)
bull Τα 23 των ασθενών έχουν Διαβήτη rarr Διαβητική κετοξέωση
bull Οι σπόροι διασπείρονται στον αέρα και εισπνέονται -gt παραρρίνοια εγκέφαλο
bull Ρινική συμφόρηση σκούρα αιματοβαφής ρινόροια ή επίσταξη ευαισθησία στα ιγμόρεια οπισθοβολβική κεφαλαλγία πυρετός
bull Επέκταση οιδήματος στο πρόσωπο και στον οφθαλμικό κόγχο θάμβος οράσεως διπλωπία τύφλωση
NEJM 1995333564NEJM 1995333564
Θνητότητα 25-60Θνητότητα 25-60
bull CT και MRI επιβεβαιώνουν διάγνωση
bull Βιοψίες χρώσεις Lactophenol-blue stain και KOH αναδεικνύουν τις υφές
bull Καλλιέργεια σε Sabouraud dextrose agar αναδεικνύει sporangia and rhizoids
CT Scan of brain
Fungal culture in SDA
Biopsy NEJM 1995 333564
Mucor Lactophenol-blue stainΔΙΑΓΝΩΣΗ
bull Ο χειρουργικός καθαρισμός πρέπει να είναι άμεσος ευρύς και όσο το δυνατόν επί υγιών ορίων
bull συχνά απαιτούνται ακρωτηριαστές επεμβάσεις όπως γναθεκτομή και εξόρυξη οφθαλμού
bull Αντιμυκητιασική αγωγή
Liposomal amphotericin B 7-10mgkg ΙV
Posaconazole 400mg12hourly rarr Μακροχρόνια
Έλεγχος παραγόντων υπεργλυκαιμία οξέωση
bull Τα τελευταία χρόνια στο πλαίσιο της θεραπείας εφαρμόζονται συνεδρίες με υπερβαρικό οξυγόνο είτε σε κλειστό θάλαμο είτε με μάσκα
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
bull 90 ασθενών είναι διαβητικοί
bull Κυτταρίτιδα εξελισσόμενη σε οστεομυελίτιδα της βάσης του κρανίου και του λιθοειδούς
bull Παθογένεια Η μικροαγγειοπάθεια του έξω ακουστικού πόρου στους ηλικιωμένους η αύξηση του pH στο έκκριμα του έξω ακουστικού πόρου και οι συχνές πλύσεις του έξω ακουστικού πόρου
bull Αίτια Pseudomonas aeruginosa (Aspergillus spp Staphylococcus aureus)
bull Έντονο νυχτερινό άλγος βαρηκοΐα ωτόρροια
bull Παρουσία χαρακτηριστικών κοκκιωμάτων στην ένωση χόνδρου-οστεΐνης μοίρας στον έξω ακουστικό πόρο
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
bull Η προσβολή προς την βάση του κρανίου και των οστών της κροταφογναθικής άρθρωσης οδηγούν σε παραλύσεις νεύρων (VI έως XII)
bull Χαρακτηριστική η μεγάλη αύξηση της ΤΚΕ
bull Η MRICT αποτελεί εξέταση επιλογής
bull Θνητότητα 10-20 -gt 100bull Η σιπροφλοξασίνη (750mg x
2) επί 3 έως 12 μήνες θεραπεία εκλογής
χειρουργικός καθαρισμός των νεκρωμένων ιστών και βιοψία εν τω βάθει ιστών για καλλιέργειες
Νεκρωτικές λοιμώξεις δέρματος
Θανατηφόρες (20-50) θνητότητα
Πολυμικροβιακές S aureus anaerobes and Group A streptococci
Παρουσίαση Έντονος και συνεχής
πόνος νέκρωση δέρματος και φυσαλίδες αέρας στα μαλακά μόρια τοξική εικόνα γρήγορη επέκταση παρά τα αντιβιοτικά
Νεκρωτικές λοιμώξεις δέρματος Αντιμετώπιση
bull Χειρουργικός καθαρισμός όλων των νεκρωμένων ιστών
bull Εμπειρικό αντιβιοτικό σχήμα ndash piperacillintazobactam 45g IV every 6 hours
+ndash clindamycin 600-900mg IV every 8 hours
+
ndash vancomycin 15-20mgkg IV every 12 hoursndash Πιθανά και αντιψευδομοναδική fluoroquinolone ή
αμινογλυκοσίδη Fish DN Pendland SL Danziger LH Skin and Soft-Tissue Infections Dipiro et al Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach 7th Ed McGraw-Hill 20081899-1913
Νεκρωτική Απονευρωσίτιδα τύπου Ι Πολυμικροβιακή
bull Staphylococcus aureus
bull Streptococcus spp
bull Εντεροβακτηριακά (συχνότερα αν έχει πάρει αντιμικροβιακά το τελευταίο τρίμηνο)
bull Pseudomonas aeruginosa επί υδροθεραπείας
bull Αναερόβια
Κλινικά Ευρήματα
Πυρετός
Τοπικός πόνος
Συστηματική τοξικότητα
Αέρας στους ιστούς
Πύλη εισόδου προφανής
Σακχαρώδης διαβήτης
Γάγγραινα Fournier
bull νεκρωτική φασιίτιδα του οσχέου
bull Συνυπάρχει συνήθως λοίμωξη του δέρματος των όρχεων ουρολοίμωξη ή περιεδρικό απόστημα
bull Συνήθως πρόκειται για πολυμικροβιακή λοίμωξη από E Coli Pseudomonas StreptococcusS Aureus Bacteroides Clostridium Salmonella Klebsiella Enterococcus και αναερόβια
bull Ro αέρα υποδορίως στο 89
bull usαέρα στο υποδόριο και πάχυνση περιτονιών
bull Η θνητότητα είναι 15-52 Χειρουργικός καθαρισμός εντός 24 ωρών μειώνει την θνητότητα κατά 71
bull SOS Οι ασθενείς έχουν όψη βαρέως πάσχοντος
Fournier γάγγραιναΑντιμετώπιση
bull Αντιβιοτικά σχήματαbull Αμοξυκιλλίνηκλαβουλανικό αμπικιλλίνησουλμπακτάμη κεφαλοσπορίνη γrsquo
γενεάς + κλινδαμυκίνη ή μετρονιδαζόλη
bull Σιπροφλοξασίνη ή μοξιφλοξασίνη+μετρονιδαζόλη
bull Πιπερακιλλίνη-ταζομπακτάμη
bull Σε υψηλή υποψία σταφυλοκόκκων βανκομυκίνη τεϊκοπλανίνη δαπτομυκίνη
bull Ευρύς χειρουργικός καθαρισμός bull Το υπερβαρικό οξυγόνο είναι διφορούμενης
αποτελεσματικότητας αλλά πάντως η αυξημένη ιστική οξυγόνωση ίσως αναστρέφει την ισχαιμία και βελτιώνει την ανοσία
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ και ΣΔ
Συχνές σε διαβητικούς
bull Περιοδοντίτις
bull Πνευμονία και ΤΒC
bull πυελονεφρίτις κυστίτις περινεφρικό απόστημα
bull Βλεγγονοδερματικές μυκητίασεις
bull Λοιμώξεις μαλακών μορίων (και διαβητικό πόδι οστεομυελίτιδα)
bull Νεκρωτική μυοσίτις
Αποκλειστικά σε διαβητικούς
bull Κακοήθης εξωτερική ωτίτιςbull Ρινοεγκεφαλική μουρκομύκωση bull Εμφυσηματώδεις λοιμώξεις
( πυελονεφρίτις και χολοκυστίτις )bull Μαλακών μορίων
1048696 νεκρωτική φασιίτιδα
1048696 γάγγραινα Fournier
ΜΕΘΟΔΟΙ ΠΡΟΛΗΨΗΣ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ
Πρόληψη λοιμώξεων
bull Tight blood glucose control
Glycemic Measurement
ADA AACE
Average preprandial plasma glucose (mgdL)
70-130 lt110
Peak postprandial plasma glucose (mgdL)
lt180 lt140
HbA1C () lt7 lt65
American Diabetes Association Standard of Medical Care in Diabetes-2011 Diabetes Care 201134S11-S61The American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice for the Management of Diabetes Mellitus 2007 Endocr Pract 200713S3-S76
Πρόληψη λοιμώξεων
bull Επίτευξη στόχων χοληστερόλης και ΑΠ θα αποτρέψει περαιτέρω μικροαγγειακή και μακροαγγειακές επιβάρυνση ndash LDL lt 100mgdL ή lt70mgdL iσε ασθενεις με
καρδιαγγειακή νόσο (MI ΑΕΕ)ndash Τριγλυκερίδια lt 150mgdLndash HDL gt 40mgdL σε άντρες and gt50mgdL σε
γυναίκεςndash ΑΠ lt13080 mmHg
American Diabetes Association Standard of Medical Care in Diabetes-2011 Diabetes Care 201134S11-S61
Six Principles of Prevention of Foot Ulcers
1 Podiatric care
2 Pulse examination
3 Protective shoes
4 Pressure reduction
5 Prophylactic surgery
6 Patient Education
Πρόληψη ndashεκπαίδευση ασθενή
bull Περιποίηση άκρων bull Υποδήματα και κάλτσες bull Έλεγχος για φυσαλίδες
εκδορέςτραύματα bull Λάδια ενυδατικά λοσιόν
για αποφυγή ελκών
bull Καλή υγιεινή ουροποιητικούbull Εκκένωση της κύστης μετά
επαφήbull Επαρκή λήψη υγρών bull Αποφυγή σπερματοκτόνων bull Λήψη γιαουρτιού για
βακίλουςbull Εμβολιασμοί
Λοιμώξεις σε διαβητικούςΓενικές αρχές
Αναμένετε το χειρότερο και να είστε ευχαριστημένοι με ότι καλύτερο
Βαριές λοιμώξεις και με επιπλοκές είναι συχνέςo πνευμονία mdashgt αυξημένος κίνδυνος μικροβιαιμίας θανάτουo Χολοκυστίτιδαmdashgt εμφυσηματώδης o Πυελονεφρίτιδαmdashgt αποστήματα εμφυσηματώδη μορφή
νεκρωτική πυελίτιδα επιθετική αντιμετώπισηmdash θεραπεύετε νωρίς
επαγρύπνηση ndashσυνεχή προσεχτική παρακολούθηση
Classification
Foot ndash Infection Pathogens
Cellulitis without an open skin wound b-Hemolytic streptococcus and Staphylococcus aureus
Infected ulcer and antibiotic naive S aureus and b-hemolytic streptococcus
Infected ulcer that is chronic or was previously treated with antibiotic therapy
S aureus b-hemolytic streptococcus andEnterobacteriaceae
Ulcer that is macerated because of soaking Pseudomonas aeruginosa (often in combination with other organisms)
Long duration nonhealing wounds with prolonged broad-spectrum antibiotic therapy
Aerobic gram-positive cocci (S aureus coagulase-negative staphylococci and enterococci) diphtheroids EnterobacteriaceaePseudomonas species nonfermentative gram negative rods and possibly fungi
ldquoFetid footrdquo extensive necrosis or gangrene malodorous
Mixed aerobic gram-positive cocci including enterococci Enterobacteriaceae nonfermentative gram-negative rodsand obligate anaerobes
IDSA Guidelines for Diabetic Foot Infections CID 2004 39(1 Oct) 885-910
Παθογόνα σε λοιμώξεις διαβητικού ποδιού
1 2 3 4
Μικροβιακό φορτίο
Βαρύτητα
Βάθος
Νέκρωση
Αναερόβια
Αερόβια Gram αρνητικά
Αερόβια Gram θετικά
Παθογόνα αίτια
Υπάρχει οστεομυελίτιδα
Κλινική διάγνωση οστεομυελίτιδας
Παράγοντες κινδύνου
bull Εμφανές οστούν ή στυλεός που αγγίζει το οστούν
bull Διαστάσεις έλκους gt2 x 2cm
bull Παρουσία έλκους gt1-2 εβδομάδες
bull Η αποφόρτιση πιέσεων δεν συνοδεύεται από βελτίωση ενός μη
ισχαιμικού έλκους μετά από 6 εβδομάδες
bull Δάκτυλο με εικόνα ldquoλουκάνικουrdquo
bull Εάν υπάρχει ισχαιμία τα σημεία φλεγμονής μπορεί να είναι
Λοίμωξη
bull Probe to bone (+) - Οστεομυελίτιδα
Δάκτυλο με εικόνα ldquoλουκάνικουrdquo
Rajbhandari et al Diabet Med 2000 1774-77
Ποια είναι η καλύτερη μέθοδος για τη διάγνωση της οστεομυελίτιδας
ldquoGold standardrdquo βιοψία οστού και καλλιέργεια διαμέσου μη μολυσμένου ιστού
Λοίμωξη
bull MRI άκρου ποδός
Μύθοι σχετικά με την θεραπεία
bull Τα έλκη χωρίς λοίμωξη πρέπει να θεραπεύονται για να
επιταχύνουμε την επούλωση
bull Τα μολυσμένα έλκη πρέπει να θεραπεύονται μέχρι να
επουλωθούν
bull Να θεραπεύονται όλα τα παθογόνα που απομονώνονται στις
καλλιέργειες
bull Απαραίτητη η νοσηλεία των ασθενών
bull Μόνο ενδοφλέβια αγωγή
Είδος αντιμικροβιακής αγωγής
bull Σε ήπιες λοιμώξεις συχνά δεν είναι απαραίτητες οι καλλιέργειες
bull Έναρξη εμπειρικής αγωγής
bull Τροποποίηση μετά την λήψη των αποτελεσμάτων
ndash Απλούστευση εφόσον είναι δυνατόν
ndash Όχι αλλαγή εάν υπάρχει καλή κλινική ανταπόκριση
ndash Ευρύτερο φάσμα αντιμικροβιακής κάλυψης εάν υπάρχει πτωχή ανταπόκριση και οι
καλλιέργειες δεν ανέδειξαν παθογόνο
bull Επανεκτίμηση εάν υπάρχει πτωχή αντπόκριση ενώ ο ασθενής λαμβάνει την
κατάλληλη θεραπεία
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΚΑΤΕΞΟΧΗΝ ΣΕ ΣΔ
Εμφυσηματώδη πυελονεφρίτιδαbull Αποκλειστικώς σε ΣΔ (70-
90)bull Πιθανόν τα υψηλά επίπεδα
γλυκόζης στους ιστούς δημιουργούν ευνοϊκό laquoμικροπεριβάλλονraquo για μικρόβια που παράγουν αέρα
bull Ecoli (πιο συχνό) enterobacter klebsiella proteus streptococcus and candida
bull Παρατηρούνται σε γυναίκες gt60 ετών
bull Αέρας στην απλή Ro στο 85 των περιπτώσεων
bull CT scan εξέταση εκλογήςbull Θνητότητα υψηλή 60-80
μόνο με συντηρητική αντιμετώπιση
bull Θεραπεία είναι αντιβιοτικη αγωγή με διαδερματικη παροχέτευση
bull Νεφρεκτομή μπορεί να χρειάζεταιbull Η παρουσία ge2 παραγόντων
κινδύνου ισοδυναμεί με άμεση νεφρεκτομή (θρομβοπενεία οξεία νεφρική ανεπάρκεια βυθιότης shock)
Εμφυσηματώδη χολοκυστίτις
bull Σπάνια αλλά σοβαρή bull Παράγοντες κινδύνου σδ
άντρες χολολιθίαση χειρουργείο σε ενεργό λοίμωξη χοληφόρων
bull Αέρας στη χοληδόχο κύστη περιχολοκυστικά
bull Πολυμικροβιακή (gram αρνητικά αναερόβια)
bull Επιπλέκεται συχνά με διάτρηση ή γάγγραινα
er119testblogspotcom200709emphysematous αντιμικροβιακή αγωγή Χολοκυστεκτομή (άμεση)ΧολοκυστοστομίαΘνητότητα 15-25
Μουκορμύκωση ή Ζυγομύκωση
bull Μυκητιασική λοίμωξη από γένος mucorales (mucor rhizopus absidia) που ευρίσκεται παντού στη φύση κυρίως σε σάπια χόρτα και στο έδαφος
bull Μύκητας επιβιώνει σε περιβάλλον υψηλής πυκνότητας γλυκόζης και σε συνθήκες οξεωτικές λόγω Κετονικής Αναγωγάσης (Rhiropus)
bull Τα 23 των ασθενών έχουν Διαβήτη rarr Διαβητική κετοξέωση
bull Οι σπόροι διασπείρονται στον αέρα και εισπνέονται -gt παραρρίνοια εγκέφαλο
bull Ρινική συμφόρηση σκούρα αιματοβαφής ρινόροια ή επίσταξη ευαισθησία στα ιγμόρεια οπισθοβολβική κεφαλαλγία πυρετός
bull Επέκταση οιδήματος στο πρόσωπο και στον οφθαλμικό κόγχο θάμβος οράσεως διπλωπία τύφλωση
NEJM 1995333564NEJM 1995333564
Θνητότητα 25-60Θνητότητα 25-60
bull CT και MRI επιβεβαιώνουν διάγνωση
bull Βιοψίες χρώσεις Lactophenol-blue stain και KOH αναδεικνύουν τις υφές
bull Καλλιέργεια σε Sabouraud dextrose agar αναδεικνύει sporangia and rhizoids
CT Scan of brain
Fungal culture in SDA
Biopsy NEJM 1995 333564
Mucor Lactophenol-blue stainΔΙΑΓΝΩΣΗ
bull Ο χειρουργικός καθαρισμός πρέπει να είναι άμεσος ευρύς και όσο το δυνατόν επί υγιών ορίων
bull συχνά απαιτούνται ακρωτηριαστές επεμβάσεις όπως γναθεκτομή και εξόρυξη οφθαλμού
bull Αντιμυκητιασική αγωγή
Liposomal amphotericin B 7-10mgkg ΙV
Posaconazole 400mg12hourly rarr Μακροχρόνια
Έλεγχος παραγόντων υπεργλυκαιμία οξέωση
bull Τα τελευταία χρόνια στο πλαίσιο της θεραπείας εφαρμόζονται συνεδρίες με υπερβαρικό οξυγόνο είτε σε κλειστό θάλαμο είτε με μάσκα
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
bull 90 ασθενών είναι διαβητικοί
bull Κυτταρίτιδα εξελισσόμενη σε οστεομυελίτιδα της βάσης του κρανίου και του λιθοειδούς
bull Παθογένεια Η μικροαγγειοπάθεια του έξω ακουστικού πόρου στους ηλικιωμένους η αύξηση του pH στο έκκριμα του έξω ακουστικού πόρου και οι συχνές πλύσεις του έξω ακουστικού πόρου
bull Αίτια Pseudomonas aeruginosa (Aspergillus spp Staphylococcus aureus)
bull Έντονο νυχτερινό άλγος βαρηκοΐα ωτόρροια
bull Παρουσία χαρακτηριστικών κοκκιωμάτων στην ένωση χόνδρου-οστεΐνης μοίρας στον έξω ακουστικό πόρο
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
bull Η προσβολή προς την βάση του κρανίου και των οστών της κροταφογναθικής άρθρωσης οδηγούν σε παραλύσεις νεύρων (VI έως XII)
bull Χαρακτηριστική η μεγάλη αύξηση της ΤΚΕ
bull Η MRICT αποτελεί εξέταση επιλογής
bull Θνητότητα 10-20 -gt 100bull Η σιπροφλοξασίνη (750mg x
2) επί 3 έως 12 μήνες θεραπεία εκλογής
χειρουργικός καθαρισμός των νεκρωμένων ιστών και βιοψία εν τω βάθει ιστών για καλλιέργειες
Νεκρωτικές λοιμώξεις δέρματος
Θανατηφόρες (20-50) θνητότητα
Πολυμικροβιακές S aureus anaerobes and Group A streptococci
Παρουσίαση Έντονος και συνεχής
πόνος νέκρωση δέρματος και φυσαλίδες αέρας στα μαλακά μόρια τοξική εικόνα γρήγορη επέκταση παρά τα αντιβιοτικά
Νεκρωτικές λοιμώξεις δέρματος Αντιμετώπιση
bull Χειρουργικός καθαρισμός όλων των νεκρωμένων ιστών
bull Εμπειρικό αντιβιοτικό σχήμα ndash piperacillintazobactam 45g IV every 6 hours
+ndash clindamycin 600-900mg IV every 8 hours
+
ndash vancomycin 15-20mgkg IV every 12 hoursndash Πιθανά και αντιψευδομοναδική fluoroquinolone ή
αμινογλυκοσίδη Fish DN Pendland SL Danziger LH Skin and Soft-Tissue Infections Dipiro et al Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach 7th Ed McGraw-Hill 20081899-1913
Νεκρωτική Απονευρωσίτιδα τύπου Ι Πολυμικροβιακή
bull Staphylococcus aureus
bull Streptococcus spp
bull Εντεροβακτηριακά (συχνότερα αν έχει πάρει αντιμικροβιακά το τελευταίο τρίμηνο)
bull Pseudomonas aeruginosa επί υδροθεραπείας
bull Αναερόβια
Κλινικά Ευρήματα
Πυρετός
Τοπικός πόνος
Συστηματική τοξικότητα
Αέρας στους ιστούς
Πύλη εισόδου προφανής
Σακχαρώδης διαβήτης
Γάγγραινα Fournier
bull νεκρωτική φασιίτιδα του οσχέου
bull Συνυπάρχει συνήθως λοίμωξη του δέρματος των όρχεων ουρολοίμωξη ή περιεδρικό απόστημα
bull Συνήθως πρόκειται για πολυμικροβιακή λοίμωξη από E Coli Pseudomonas StreptococcusS Aureus Bacteroides Clostridium Salmonella Klebsiella Enterococcus και αναερόβια
bull Ro αέρα υποδορίως στο 89
bull usαέρα στο υποδόριο και πάχυνση περιτονιών
bull Η θνητότητα είναι 15-52 Χειρουργικός καθαρισμός εντός 24 ωρών μειώνει την θνητότητα κατά 71
bull SOS Οι ασθενείς έχουν όψη βαρέως πάσχοντος
Fournier γάγγραιναΑντιμετώπιση
bull Αντιβιοτικά σχήματαbull Αμοξυκιλλίνηκλαβουλανικό αμπικιλλίνησουλμπακτάμη κεφαλοσπορίνη γrsquo
γενεάς + κλινδαμυκίνη ή μετρονιδαζόλη
bull Σιπροφλοξασίνη ή μοξιφλοξασίνη+μετρονιδαζόλη
bull Πιπερακιλλίνη-ταζομπακτάμη
bull Σε υψηλή υποψία σταφυλοκόκκων βανκομυκίνη τεϊκοπλανίνη δαπτομυκίνη
bull Ευρύς χειρουργικός καθαρισμός bull Το υπερβαρικό οξυγόνο είναι διφορούμενης
αποτελεσματικότητας αλλά πάντως η αυξημένη ιστική οξυγόνωση ίσως αναστρέφει την ισχαιμία και βελτιώνει την ανοσία
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ και ΣΔ
Συχνές σε διαβητικούς
bull Περιοδοντίτις
bull Πνευμονία και ΤΒC
bull πυελονεφρίτις κυστίτις περινεφρικό απόστημα
bull Βλεγγονοδερματικές μυκητίασεις
bull Λοιμώξεις μαλακών μορίων (και διαβητικό πόδι οστεομυελίτιδα)
bull Νεκρωτική μυοσίτις
Αποκλειστικά σε διαβητικούς
bull Κακοήθης εξωτερική ωτίτιςbull Ρινοεγκεφαλική μουρκομύκωση bull Εμφυσηματώδεις λοιμώξεις
( πυελονεφρίτις και χολοκυστίτις )bull Μαλακών μορίων
1048696 νεκρωτική φασιίτιδα
1048696 γάγγραινα Fournier
ΜΕΘΟΔΟΙ ΠΡΟΛΗΨΗΣ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ
Πρόληψη λοιμώξεων
bull Tight blood glucose control
Glycemic Measurement
ADA AACE
Average preprandial plasma glucose (mgdL)
70-130 lt110
Peak postprandial plasma glucose (mgdL)
lt180 lt140
HbA1C () lt7 lt65
American Diabetes Association Standard of Medical Care in Diabetes-2011 Diabetes Care 201134S11-S61The American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice for the Management of Diabetes Mellitus 2007 Endocr Pract 200713S3-S76
Πρόληψη λοιμώξεων
bull Επίτευξη στόχων χοληστερόλης και ΑΠ θα αποτρέψει περαιτέρω μικροαγγειακή και μακροαγγειακές επιβάρυνση ndash LDL lt 100mgdL ή lt70mgdL iσε ασθενεις με
καρδιαγγειακή νόσο (MI ΑΕΕ)ndash Τριγλυκερίδια lt 150mgdLndash HDL gt 40mgdL σε άντρες and gt50mgdL σε
γυναίκεςndash ΑΠ lt13080 mmHg
American Diabetes Association Standard of Medical Care in Diabetes-2011 Diabetes Care 201134S11-S61
Six Principles of Prevention of Foot Ulcers
1 Podiatric care
2 Pulse examination
3 Protective shoes
4 Pressure reduction
5 Prophylactic surgery
6 Patient Education
Πρόληψη ndashεκπαίδευση ασθενή
bull Περιποίηση άκρων bull Υποδήματα και κάλτσες bull Έλεγχος για φυσαλίδες
εκδορέςτραύματα bull Λάδια ενυδατικά λοσιόν
για αποφυγή ελκών
bull Καλή υγιεινή ουροποιητικούbull Εκκένωση της κύστης μετά
επαφήbull Επαρκή λήψη υγρών bull Αποφυγή σπερματοκτόνων bull Λήψη γιαουρτιού για
βακίλουςbull Εμβολιασμοί
Λοιμώξεις σε διαβητικούςΓενικές αρχές
Αναμένετε το χειρότερο και να είστε ευχαριστημένοι με ότι καλύτερο
Βαριές λοιμώξεις και με επιπλοκές είναι συχνέςo πνευμονία mdashgt αυξημένος κίνδυνος μικροβιαιμίας θανάτουo Χολοκυστίτιδαmdashgt εμφυσηματώδης o Πυελονεφρίτιδαmdashgt αποστήματα εμφυσηματώδη μορφή
νεκρωτική πυελίτιδα επιθετική αντιμετώπισηmdash θεραπεύετε νωρίς
επαγρύπνηση ndashσυνεχή προσεχτική παρακολούθηση
Foot ndash Infection Pathogens
Cellulitis without an open skin wound b-Hemolytic streptococcus and Staphylococcus aureus
Infected ulcer and antibiotic naive S aureus and b-hemolytic streptococcus
Infected ulcer that is chronic or was previously treated with antibiotic therapy
S aureus b-hemolytic streptococcus andEnterobacteriaceae
Ulcer that is macerated because of soaking Pseudomonas aeruginosa (often in combination with other organisms)
Long duration nonhealing wounds with prolonged broad-spectrum antibiotic therapy
Aerobic gram-positive cocci (S aureus coagulase-negative staphylococci and enterococci) diphtheroids EnterobacteriaceaePseudomonas species nonfermentative gram negative rods and possibly fungi
ldquoFetid footrdquo extensive necrosis or gangrene malodorous
Mixed aerobic gram-positive cocci including enterococci Enterobacteriaceae nonfermentative gram-negative rodsand obligate anaerobes
IDSA Guidelines for Diabetic Foot Infections CID 2004 39(1 Oct) 885-910
Παθογόνα σε λοιμώξεις διαβητικού ποδιού
1 2 3 4
Μικροβιακό φορτίο
Βαρύτητα
Βάθος
Νέκρωση
Αναερόβια
Αερόβια Gram αρνητικά
Αερόβια Gram θετικά
Παθογόνα αίτια
Υπάρχει οστεομυελίτιδα
Κλινική διάγνωση οστεομυελίτιδας
Παράγοντες κινδύνου
bull Εμφανές οστούν ή στυλεός που αγγίζει το οστούν
bull Διαστάσεις έλκους gt2 x 2cm
bull Παρουσία έλκους gt1-2 εβδομάδες
bull Η αποφόρτιση πιέσεων δεν συνοδεύεται από βελτίωση ενός μη
ισχαιμικού έλκους μετά από 6 εβδομάδες
bull Δάκτυλο με εικόνα ldquoλουκάνικουrdquo
bull Εάν υπάρχει ισχαιμία τα σημεία φλεγμονής μπορεί να είναι
Λοίμωξη
bull Probe to bone (+) - Οστεομυελίτιδα
Δάκτυλο με εικόνα ldquoλουκάνικουrdquo
Rajbhandari et al Diabet Med 2000 1774-77
Ποια είναι η καλύτερη μέθοδος για τη διάγνωση της οστεομυελίτιδας
ldquoGold standardrdquo βιοψία οστού και καλλιέργεια διαμέσου μη μολυσμένου ιστού
Λοίμωξη
bull MRI άκρου ποδός
Μύθοι σχετικά με την θεραπεία
bull Τα έλκη χωρίς λοίμωξη πρέπει να θεραπεύονται για να
επιταχύνουμε την επούλωση
bull Τα μολυσμένα έλκη πρέπει να θεραπεύονται μέχρι να
επουλωθούν
bull Να θεραπεύονται όλα τα παθογόνα που απομονώνονται στις
καλλιέργειες
bull Απαραίτητη η νοσηλεία των ασθενών
bull Μόνο ενδοφλέβια αγωγή
Είδος αντιμικροβιακής αγωγής
bull Σε ήπιες λοιμώξεις συχνά δεν είναι απαραίτητες οι καλλιέργειες
bull Έναρξη εμπειρικής αγωγής
bull Τροποποίηση μετά την λήψη των αποτελεσμάτων
ndash Απλούστευση εφόσον είναι δυνατόν
ndash Όχι αλλαγή εάν υπάρχει καλή κλινική ανταπόκριση
ndash Ευρύτερο φάσμα αντιμικροβιακής κάλυψης εάν υπάρχει πτωχή ανταπόκριση και οι
καλλιέργειες δεν ανέδειξαν παθογόνο
bull Επανεκτίμηση εάν υπάρχει πτωχή αντπόκριση ενώ ο ασθενής λαμβάνει την
κατάλληλη θεραπεία
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΚΑΤΕΞΟΧΗΝ ΣΕ ΣΔ
Εμφυσηματώδη πυελονεφρίτιδαbull Αποκλειστικώς σε ΣΔ (70-
90)bull Πιθανόν τα υψηλά επίπεδα
γλυκόζης στους ιστούς δημιουργούν ευνοϊκό laquoμικροπεριβάλλονraquo για μικρόβια που παράγουν αέρα
bull Ecoli (πιο συχνό) enterobacter klebsiella proteus streptococcus and candida
bull Παρατηρούνται σε γυναίκες gt60 ετών
bull Αέρας στην απλή Ro στο 85 των περιπτώσεων
bull CT scan εξέταση εκλογήςbull Θνητότητα υψηλή 60-80
μόνο με συντηρητική αντιμετώπιση
bull Θεραπεία είναι αντιβιοτικη αγωγή με διαδερματικη παροχέτευση
bull Νεφρεκτομή μπορεί να χρειάζεταιbull Η παρουσία ge2 παραγόντων
κινδύνου ισοδυναμεί με άμεση νεφρεκτομή (θρομβοπενεία οξεία νεφρική ανεπάρκεια βυθιότης shock)
Εμφυσηματώδη χολοκυστίτις
bull Σπάνια αλλά σοβαρή bull Παράγοντες κινδύνου σδ
άντρες χολολιθίαση χειρουργείο σε ενεργό λοίμωξη χοληφόρων
bull Αέρας στη χοληδόχο κύστη περιχολοκυστικά
bull Πολυμικροβιακή (gram αρνητικά αναερόβια)
bull Επιπλέκεται συχνά με διάτρηση ή γάγγραινα
er119testblogspotcom200709emphysematous αντιμικροβιακή αγωγή Χολοκυστεκτομή (άμεση)ΧολοκυστοστομίαΘνητότητα 15-25
Μουκορμύκωση ή Ζυγομύκωση
bull Μυκητιασική λοίμωξη από γένος mucorales (mucor rhizopus absidia) που ευρίσκεται παντού στη φύση κυρίως σε σάπια χόρτα και στο έδαφος
bull Μύκητας επιβιώνει σε περιβάλλον υψηλής πυκνότητας γλυκόζης και σε συνθήκες οξεωτικές λόγω Κετονικής Αναγωγάσης (Rhiropus)
bull Τα 23 των ασθενών έχουν Διαβήτη rarr Διαβητική κετοξέωση
bull Οι σπόροι διασπείρονται στον αέρα και εισπνέονται -gt παραρρίνοια εγκέφαλο
bull Ρινική συμφόρηση σκούρα αιματοβαφής ρινόροια ή επίσταξη ευαισθησία στα ιγμόρεια οπισθοβολβική κεφαλαλγία πυρετός
bull Επέκταση οιδήματος στο πρόσωπο και στον οφθαλμικό κόγχο θάμβος οράσεως διπλωπία τύφλωση
NEJM 1995333564NEJM 1995333564
Θνητότητα 25-60Θνητότητα 25-60
bull CT και MRI επιβεβαιώνουν διάγνωση
bull Βιοψίες χρώσεις Lactophenol-blue stain και KOH αναδεικνύουν τις υφές
bull Καλλιέργεια σε Sabouraud dextrose agar αναδεικνύει sporangia and rhizoids
CT Scan of brain
Fungal culture in SDA
Biopsy NEJM 1995 333564
Mucor Lactophenol-blue stainΔΙΑΓΝΩΣΗ
bull Ο χειρουργικός καθαρισμός πρέπει να είναι άμεσος ευρύς και όσο το δυνατόν επί υγιών ορίων
bull συχνά απαιτούνται ακρωτηριαστές επεμβάσεις όπως γναθεκτομή και εξόρυξη οφθαλμού
bull Αντιμυκητιασική αγωγή
Liposomal amphotericin B 7-10mgkg ΙV
Posaconazole 400mg12hourly rarr Μακροχρόνια
Έλεγχος παραγόντων υπεργλυκαιμία οξέωση
bull Τα τελευταία χρόνια στο πλαίσιο της θεραπείας εφαρμόζονται συνεδρίες με υπερβαρικό οξυγόνο είτε σε κλειστό θάλαμο είτε με μάσκα
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
bull 90 ασθενών είναι διαβητικοί
bull Κυτταρίτιδα εξελισσόμενη σε οστεομυελίτιδα της βάσης του κρανίου και του λιθοειδούς
bull Παθογένεια Η μικροαγγειοπάθεια του έξω ακουστικού πόρου στους ηλικιωμένους η αύξηση του pH στο έκκριμα του έξω ακουστικού πόρου και οι συχνές πλύσεις του έξω ακουστικού πόρου
bull Αίτια Pseudomonas aeruginosa (Aspergillus spp Staphylococcus aureus)
bull Έντονο νυχτερινό άλγος βαρηκοΐα ωτόρροια
bull Παρουσία χαρακτηριστικών κοκκιωμάτων στην ένωση χόνδρου-οστεΐνης μοίρας στον έξω ακουστικό πόρο
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
bull Η προσβολή προς την βάση του κρανίου και των οστών της κροταφογναθικής άρθρωσης οδηγούν σε παραλύσεις νεύρων (VI έως XII)
bull Χαρακτηριστική η μεγάλη αύξηση της ΤΚΕ
bull Η MRICT αποτελεί εξέταση επιλογής
bull Θνητότητα 10-20 -gt 100bull Η σιπροφλοξασίνη (750mg x
2) επί 3 έως 12 μήνες θεραπεία εκλογής
χειρουργικός καθαρισμός των νεκρωμένων ιστών και βιοψία εν τω βάθει ιστών για καλλιέργειες
Νεκρωτικές λοιμώξεις δέρματος
Θανατηφόρες (20-50) θνητότητα
Πολυμικροβιακές S aureus anaerobes and Group A streptococci
Παρουσίαση Έντονος και συνεχής
πόνος νέκρωση δέρματος και φυσαλίδες αέρας στα μαλακά μόρια τοξική εικόνα γρήγορη επέκταση παρά τα αντιβιοτικά
Νεκρωτικές λοιμώξεις δέρματος Αντιμετώπιση
bull Χειρουργικός καθαρισμός όλων των νεκρωμένων ιστών
bull Εμπειρικό αντιβιοτικό σχήμα ndash piperacillintazobactam 45g IV every 6 hours
+ndash clindamycin 600-900mg IV every 8 hours
+
ndash vancomycin 15-20mgkg IV every 12 hoursndash Πιθανά και αντιψευδομοναδική fluoroquinolone ή
αμινογλυκοσίδη Fish DN Pendland SL Danziger LH Skin and Soft-Tissue Infections Dipiro et al Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach 7th Ed McGraw-Hill 20081899-1913
Νεκρωτική Απονευρωσίτιδα τύπου Ι Πολυμικροβιακή
bull Staphylococcus aureus
bull Streptococcus spp
bull Εντεροβακτηριακά (συχνότερα αν έχει πάρει αντιμικροβιακά το τελευταίο τρίμηνο)
bull Pseudomonas aeruginosa επί υδροθεραπείας
bull Αναερόβια
Κλινικά Ευρήματα
Πυρετός
Τοπικός πόνος
Συστηματική τοξικότητα
Αέρας στους ιστούς
Πύλη εισόδου προφανής
Σακχαρώδης διαβήτης
Γάγγραινα Fournier
bull νεκρωτική φασιίτιδα του οσχέου
bull Συνυπάρχει συνήθως λοίμωξη του δέρματος των όρχεων ουρολοίμωξη ή περιεδρικό απόστημα
bull Συνήθως πρόκειται για πολυμικροβιακή λοίμωξη από E Coli Pseudomonas StreptococcusS Aureus Bacteroides Clostridium Salmonella Klebsiella Enterococcus και αναερόβια
bull Ro αέρα υποδορίως στο 89
bull usαέρα στο υποδόριο και πάχυνση περιτονιών
bull Η θνητότητα είναι 15-52 Χειρουργικός καθαρισμός εντός 24 ωρών μειώνει την θνητότητα κατά 71
bull SOS Οι ασθενείς έχουν όψη βαρέως πάσχοντος
Fournier γάγγραιναΑντιμετώπιση
bull Αντιβιοτικά σχήματαbull Αμοξυκιλλίνηκλαβουλανικό αμπικιλλίνησουλμπακτάμη κεφαλοσπορίνη γrsquo
γενεάς + κλινδαμυκίνη ή μετρονιδαζόλη
bull Σιπροφλοξασίνη ή μοξιφλοξασίνη+μετρονιδαζόλη
bull Πιπερακιλλίνη-ταζομπακτάμη
bull Σε υψηλή υποψία σταφυλοκόκκων βανκομυκίνη τεϊκοπλανίνη δαπτομυκίνη
bull Ευρύς χειρουργικός καθαρισμός bull Το υπερβαρικό οξυγόνο είναι διφορούμενης
αποτελεσματικότητας αλλά πάντως η αυξημένη ιστική οξυγόνωση ίσως αναστρέφει την ισχαιμία και βελτιώνει την ανοσία
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ και ΣΔ
Συχνές σε διαβητικούς
bull Περιοδοντίτις
bull Πνευμονία και ΤΒC
bull πυελονεφρίτις κυστίτις περινεφρικό απόστημα
bull Βλεγγονοδερματικές μυκητίασεις
bull Λοιμώξεις μαλακών μορίων (και διαβητικό πόδι οστεομυελίτιδα)
bull Νεκρωτική μυοσίτις
Αποκλειστικά σε διαβητικούς
bull Κακοήθης εξωτερική ωτίτιςbull Ρινοεγκεφαλική μουρκομύκωση bull Εμφυσηματώδεις λοιμώξεις
( πυελονεφρίτις και χολοκυστίτις )bull Μαλακών μορίων
1048696 νεκρωτική φασιίτιδα
1048696 γάγγραινα Fournier
ΜΕΘΟΔΟΙ ΠΡΟΛΗΨΗΣ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ
Πρόληψη λοιμώξεων
bull Tight blood glucose control
Glycemic Measurement
ADA AACE
Average preprandial plasma glucose (mgdL)
70-130 lt110
Peak postprandial plasma glucose (mgdL)
lt180 lt140
HbA1C () lt7 lt65
American Diabetes Association Standard of Medical Care in Diabetes-2011 Diabetes Care 201134S11-S61The American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice for the Management of Diabetes Mellitus 2007 Endocr Pract 200713S3-S76
Πρόληψη λοιμώξεων
bull Επίτευξη στόχων χοληστερόλης και ΑΠ θα αποτρέψει περαιτέρω μικροαγγειακή και μακροαγγειακές επιβάρυνση ndash LDL lt 100mgdL ή lt70mgdL iσε ασθενεις με
καρδιαγγειακή νόσο (MI ΑΕΕ)ndash Τριγλυκερίδια lt 150mgdLndash HDL gt 40mgdL σε άντρες and gt50mgdL σε
γυναίκεςndash ΑΠ lt13080 mmHg
American Diabetes Association Standard of Medical Care in Diabetes-2011 Diabetes Care 201134S11-S61
Six Principles of Prevention of Foot Ulcers
1 Podiatric care
2 Pulse examination
3 Protective shoes
4 Pressure reduction
5 Prophylactic surgery
6 Patient Education
Πρόληψη ndashεκπαίδευση ασθενή
bull Περιποίηση άκρων bull Υποδήματα και κάλτσες bull Έλεγχος για φυσαλίδες
εκδορέςτραύματα bull Λάδια ενυδατικά λοσιόν
για αποφυγή ελκών
bull Καλή υγιεινή ουροποιητικούbull Εκκένωση της κύστης μετά
επαφήbull Επαρκή λήψη υγρών bull Αποφυγή σπερματοκτόνων bull Λήψη γιαουρτιού για
βακίλουςbull Εμβολιασμοί
Λοιμώξεις σε διαβητικούςΓενικές αρχές
Αναμένετε το χειρότερο και να είστε ευχαριστημένοι με ότι καλύτερο
Βαριές λοιμώξεις και με επιπλοκές είναι συχνέςo πνευμονία mdashgt αυξημένος κίνδυνος μικροβιαιμίας θανάτουo Χολοκυστίτιδαmdashgt εμφυσηματώδης o Πυελονεφρίτιδαmdashgt αποστήματα εμφυσηματώδη μορφή
νεκρωτική πυελίτιδα επιθετική αντιμετώπισηmdash θεραπεύετε νωρίς
επαγρύπνηση ndashσυνεχή προσεχτική παρακολούθηση
1 2 3 4
Μικροβιακό φορτίο
Βαρύτητα
Βάθος
Νέκρωση
Αναερόβια
Αερόβια Gram αρνητικά
Αερόβια Gram θετικά
Παθογόνα αίτια
Υπάρχει οστεομυελίτιδα
Κλινική διάγνωση οστεομυελίτιδας
Παράγοντες κινδύνου
bull Εμφανές οστούν ή στυλεός που αγγίζει το οστούν
bull Διαστάσεις έλκους gt2 x 2cm
bull Παρουσία έλκους gt1-2 εβδομάδες
bull Η αποφόρτιση πιέσεων δεν συνοδεύεται από βελτίωση ενός μη
ισχαιμικού έλκους μετά από 6 εβδομάδες
bull Δάκτυλο με εικόνα ldquoλουκάνικουrdquo
bull Εάν υπάρχει ισχαιμία τα σημεία φλεγμονής μπορεί να είναι
Λοίμωξη
bull Probe to bone (+) - Οστεομυελίτιδα
Δάκτυλο με εικόνα ldquoλουκάνικουrdquo
Rajbhandari et al Diabet Med 2000 1774-77
Ποια είναι η καλύτερη μέθοδος για τη διάγνωση της οστεομυελίτιδας
ldquoGold standardrdquo βιοψία οστού και καλλιέργεια διαμέσου μη μολυσμένου ιστού
Λοίμωξη
bull MRI άκρου ποδός
Μύθοι σχετικά με την θεραπεία
bull Τα έλκη χωρίς λοίμωξη πρέπει να θεραπεύονται για να
επιταχύνουμε την επούλωση
bull Τα μολυσμένα έλκη πρέπει να θεραπεύονται μέχρι να
επουλωθούν
bull Να θεραπεύονται όλα τα παθογόνα που απομονώνονται στις
καλλιέργειες
bull Απαραίτητη η νοσηλεία των ασθενών
bull Μόνο ενδοφλέβια αγωγή
Είδος αντιμικροβιακής αγωγής
bull Σε ήπιες λοιμώξεις συχνά δεν είναι απαραίτητες οι καλλιέργειες
bull Έναρξη εμπειρικής αγωγής
bull Τροποποίηση μετά την λήψη των αποτελεσμάτων
ndash Απλούστευση εφόσον είναι δυνατόν
ndash Όχι αλλαγή εάν υπάρχει καλή κλινική ανταπόκριση
ndash Ευρύτερο φάσμα αντιμικροβιακής κάλυψης εάν υπάρχει πτωχή ανταπόκριση και οι
καλλιέργειες δεν ανέδειξαν παθογόνο
bull Επανεκτίμηση εάν υπάρχει πτωχή αντπόκριση ενώ ο ασθενής λαμβάνει την
κατάλληλη θεραπεία
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΚΑΤΕΞΟΧΗΝ ΣΕ ΣΔ
Εμφυσηματώδη πυελονεφρίτιδαbull Αποκλειστικώς σε ΣΔ (70-
90)bull Πιθανόν τα υψηλά επίπεδα
γλυκόζης στους ιστούς δημιουργούν ευνοϊκό laquoμικροπεριβάλλονraquo για μικρόβια που παράγουν αέρα
bull Ecoli (πιο συχνό) enterobacter klebsiella proteus streptococcus and candida
bull Παρατηρούνται σε γυναίκες gt60 ετών
bull Αέρας στην απλή Ro στο 85 των περιπτώσεων
bull CT scan εξέταση εκλογήςbull Θνητότητα υψηλή 60-80
μόνο με συντηρητική αντιμετώπιση
bull Θεραπεία είναι αντιβιοτικη αγωγή με διαδερματικη παροχέτευση
bull Νεφρεκτομή μπορεί να χρειάζεταιbull Η παρουσία ge2 παραγόντων
κινδύνου ισοδυναμεί με άμεση νεφρεκτομή (θρομβοπενεία οξεία νεφρική ανεπάρκεια βυθιότης shock)
Εμφυσηματώδη χολοκυστίτις
bull Σπάνια αλλά σοβαρή bull Παράγοντες κινδύνου σδ
άντρες χολολιθίαση χειρουργείο σε ενεργό λοίμωξη χοληφόρων
bull Αέρας στη χοληδόχο κύστη περιχολοκυστικά
bull Πολυμικροβιακή (gram αρνητικά αναερόβια)
bull Επιπλέκεται συχνά με διάτρηση ή γάγγραινα
er119testblogspotcom200709emphysematous αντιμικροβιακή αγωγή Χολοκυστεκτομή (άμεση)ΧολοκυστοστομίαΘνητότητα 15-25
Μουκορμύκωση ή Ζυγομύκωση
bull Μυκητιασική λοίμωξη από γένος mucorales (mucor rhizopus absidia) που ευρίσκεται παντού στη φύση κυρίως σε σάπια χόρτα και στο έδαφος
bull Μύκητας επιβιώνει σε περιβάλλον υψηλής πυκνότητας γλυκόζης και σε συνθήκες οξεωτικές λόγω Κετονικής Αναγωγάσης (Rhiropus)
bull Τα 23 των ασθενών έχουν Διαβήτη rarr Διαβητική κετοξέωση
bull Οι σπόροι διασπείρονται στον αέρα και εισπνέονται -gt παραρρίνοια εγκέφαλο
bull Ρινική συμφόρηση σκούρα αιματοβαφής ρινόροια ή επίσταξη ευαισθησία στα ιγμόρεια οπισθοβολβική κεφαλαλγία πυρετός
bull Επέκταση οιδήματος στο πρόσωπο και στον οφθαλμικό κόγχο θάμβος οράσεως διπλωπία τύφλωση
NEJM 1995333564NEJM 1995333564
Θνητότητα 25-60Θνητότητα 25-60
bull CT και MRI επιβεβαιώνουν διάγνωση
bull Βιοψίες χρώσεις Lactophenol-blue stain και KOH αναδεικνύουν τις υφές
bull Καλλιέργεια σε Sabouraud dextrose agar αναδεικνύει sporangia and rhizoids
CT Scan of brain
Fungal culture in SDA
Biopsy NEJM 1995 333564
Mucor Lactophenol-blue stainΔΙΑΓΝΩΣΗ
bull Ο χειρουργικός καθαρισμός πρέπει να είναι άμεσος ευρύς και όσο το δυνατόν επί υγιών ορίων
bull συχνά απαιτούνται ακρωτηριαστές επεμβάσεις όπως γναθεκτομή και εξόρυξη οφθαλμού
bull Αντιμυκητιασική αγωγή
Liposomal amphotericin B 7-10mgkg ΙV
Posaconazole 400mg12hourly rarr Μακροχρόνια
Έλεγχος παραγόντων υπεργλυκαιμία οξέωση
bull Τα τελευταία χρόνια στο πλαίσιο της θεραπείας εφαρμόζονται συνεδρίες με υπερβαρικό οξυγόνο είτε σε κλειστό θάλαμο είτε με μάσκα
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
bull 90 ασθενών είναι διαβητικοί
bull Κυτταρίτιδα εξελισσόμενη σε οστεομυελίτιδα της βάσης του κρανίου και του λιθοειδούς
bull Παθογένεια Η μικροαγγειοπάθεια του έξω ακουστικού πόρου στους ηλικιωμένους η αύξηση του pH στο έκκριμα του έξω ακουστικού πόρου και οι συχνές πλύσεις του έξω ακουστικού πόρου
bull Αίτια Pseudomonas aeruginosa (Aspergillus spp Staphylococcus aureus)
bull Έντονο νυχτερινό άλγος βαρηκοΐα ωτόρροια
bull Παρουσία χαρακτηριστικών κοκκιωμάτων στην ένωση χόνδρου-οστεΐνης μοίρας στον έξω ακουστικό πόρο
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
bull Η προσβολή προς την βάση του κρανίου και των οστών της κροταφογναθικής άρθρωσης οδηγούν σε παραλύσεις νεύρων (VI έως XII)
bull Χαρακτηριστική η μεγάλη αύξηση της ΤΚΕ
bull Η MRICT αποτελεί εξέταση επιλογής
bull Θνητότητα 10-20 -gt 100bull Η σιπροφλοξασίνη (750mg x
2) επί 3 έως 12 μήνες θεραπεία εκλογής
χειρουργικός καθαρισμός των νεκρωμένων ιστών και βιοψία εν τω βάθει ιστών για καλλιέργειες
Νεκρωτικές λοιμώξεις δέρματος
Θανατηφόρες (20-50) θνητότητα
Πολυμικροβιακές S aureus anaerobes and Group A streptococci
Παρουσίαση Έντονος και συνεχής
πόνος νέκρωση δέρματος και φυσαλίδες αέρας στα μαλακά μόρια τοξική εικόνα γρήγορη επέκταση παρά τα αντιβιοτικά
Νεκρωτικές λοιμώξεις δέρματος Αντιμετώπιση
bull Χειρουργικός καθαρισμός όλων των νεκρωμένων ιστών
bull Εμπειρικό αντιβιοτικό σχήμα ndash piperacillintazobactam 45g IV every 6 hours
+ndash clindamycin 600-900mg IV every 8 hours
+
ndash vancomycin 15-20mgkg IV every 12 hoursndash Πιθανά και αντιψευδομοναδική fluoroquinolone ή
αμινογλυκοσίδη Fish DN Pendland SL Danziger LH Skin and Soft-Tissue Infections Dipiro et al Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach 7th Ed McGraw-Hill 20081899-1913
Νεκρωτική Απονευρωσίτιδα τύπου Ι Πολυμικροβιακή
bull Staphylococcus aureus
bull Streptococcus spp
bull Εντεροβακτηριακά (συχνότερα αν έχει πάρει αντιμικροβιακά το τελευταίο τρίμηνο)
bull Pseudomonas aeruginosa επί υδροθεραπείας
bull Αναερόβια
Κλινικά Ευρήματα
Πυρετός
Τοπικός πόνος
Συστηματική τοξικότητα
Αέρας στους ιστούς
Πύλη εισόδου προφανής
Σακχαρώδης διαβήτης
Γάγγραινα Fournier
bull νεκρωτική φασιίτιδα του οσχέου
bull Συνυπάρχει συνήθως λοίμωξη του δέρματος των όρχεων ουρολοίμωξη ή περιεδρικό απόστημα
bull Συνήθως πρόκειται για πολυμικροβιακή λοίμωξη από E Coli Pseudomonas StreptococcusS Aureus Bacteroides Clostridium Salmonella Klebsiella Enterococcus και αναερόβια
bull Ro αέρα υποδορίως στο 89
bull usαέρα στο υποδόριο και πάχυνση περιτονιών
bull Η θνητότητα είναι 15-52 Χειρουργικός καθαρισμός εντός 24 ωρών μειώνει την θνητότητα κατά 71
bull SOS Οι ασθενείς έχουν όψη βαρέως πάσχοντος
Fournier γάγγραιναΑντιμετώπιση
bull Αντιβιοτικά σχήματαbull Αμοξυκιλλίνηκλαβουλανικό αμπικιλλίνησουλμπακτάμη κεφαλοσπορίνη γrsquo
γενεάς + κλινδαμυκίνη ή μετρονιδαζόλη
bull Σιπροφλοξασίνη ή μοξιφλοξασίνη+μετρονιδαζόλη
bull Πιπερακιλλίνη-ταζομπακτάμη
bull Σε υψηλή υποψία σταφυλοκόκκων βανκομυκίνη τεϊκοπλανίνη δαπτομυκίνη
bull Ευρύς χειρουργικός καθαρισμός bull Το υπερβαρικό οξυγόνο είναι διφορούμενης
αποτελεσματικότητας αλλά πάντως η αυξημένη ιστική οξυγόνωση ίσως αναστρέφει την ισχαιμία και βελτιώνει την ανοσία
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ και ΣΔ
Συχνές σε διαβητικούς
bull Περιοδοντίτις
bull Πνευμονία και ΤΒC
bull πυελονεφρίτις κυστίτις περινεφρικό απόστημα
bull Βλεγγονοδερματικές μυκητίασεις
bull Λοιμώξεις μαλακών μορίων (και διαβητικό πόδι οστεομυελίτιδα)
bull Νεκρωτική μυοσίτις
Αποκλειστικά σε διαβητικούς
bull Κακοήθης εξωτερική ωτίτιςbull Ρινοεγκεφαλική μουρκομύκωση bull Εμφυσηματώδεις λοιμώξεις
( πυελονεφρίτις και χολοκυστίτις )bull Μαλακών μορίων
1048696 νεκρωτική φασιίτιδα
1048696 γάγγραινα Fournier
ΜΕΘΟΔΟΙ ΠΡΟΛΗΨΗΣ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ
Πρόληψη λοιμώξεων
bull Tight blood glucose control
Glycemic Measurement
ADA AACE
Average preprandial plasma glucose (mgdL)
70-130 lt110
Peak postprandial plasma glucose (mgdL)
lt180 lt140
HbA1C () lt7 lt65
American Diabetes Association Standard of Medical Care in Diabetes-2011 Diabetes Care 201134S11-S61The American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice for the Management of Diabetes Mellitus 2007 Endocr Pract 200713S3-S76
Πρόληψη λοιμώξεων
bull Επίτευξη στόχων χοληστερόλης και ΑΠ θα αποτρέψει περαιτέρω μικροαγγειακή και μακροαγγειακές επιβάρυνση ndash LDL lt 100mgdL ή lt70mgdL iσε ασθενεις με
καρδιαγγειακή νόσο (MI ΑΕΕ)ndash Τριγλυκερίδια lt 150mgdLndash HDL gt 40mgdL σε άντρες and gt50mgdL σε
γυναίκεςndash ΑΠ lt13080 mmHg
American Diabetes Association Standard of Medical Care in Diabetes-2011 Diabetes Care 201134S11-S61
Six Principles of Prevention of Foot Ulcers
1 Podiatric care
2 Pulse examination
3 Protective shoes
4 Pressure reduction
5 Prophylactic surgery
6 Patient Education
Πρόληψη ndashεκπαίδευση ασθενή
bull Περιποίηση άκρων bull Υποδήματα και κάλτσες bull Έλεγχος για φυσαλίδες
εκδορέςτραύματα bull Λάδια ενυδατικά λοσιόν
για αποφυγή ελκών
bull Καλή υγιεινή ουροποιητικούbull Εκκένωση της κύστης μετά
επαφήbull Επαρκή λήψη υγρών bull Αποφυγή σπερματοκτόνων bull Λήψη γιαουρτιού για
βακίλουςbull Εμβολιασμοί
Λοιμώξεις σε διαβητικούςΓενικές αρχές
Αναμένετε το χειρότερο και να είστε ευχαριστημένοι με ότι καλύτερο
Βαριές λοιμώξεις και με επιπλοκές είναι συχνέςo πνευμονία mdashgt αυξημένος κίνδυνος μικροβιαιμίας θανάτουo Χολοκυστίτιδαmdashgt εμφυσηματώδης o Πυελονεφρίτιδαmdashgt αποστήματα εμφυσηματώδη μορφή
νεκρωτική πυελίτιδα επιθετική αντιμετώπισηmdash θεραπεύετε νωρίς
επαγρύπνηση ndashσυνεχή προσεχτική παρακολούθηση
Υπάρχει οστεομυελίτιδα
Κλινική διάγνωση οστεομυελίτιδας
Παράγοντες κινδύνου
bull Εμφανές οστούν ή στυλεός που αγγίζει το οστούν
bull Διαστάσεις έλκους gt2 x 2cm
bull Παρουσία έλκους gt1-2 εβδομάδες
bull Η αποφόρτιση πιέσεων δεν συνοδεύεται από βελτίωση ενός μη
ισχαιμικού έλκους μετά από 6 εβδομάδες
bull Δάκτυλο με εικόνα ldquoλουκάνικουrdquo
bull Εάν υπάρχει ισχαιμία τα σημεία φλεγμονής μπορεί να είναι
Λοίμωξη
bull Probe to bone (+) - Οστεομυελίτιδα
Δάκτυλο με εικόνα ldquoλουκάνικουrdquo
Rajbhandari et al Diabet Med 2000 1774-77
Ποια είναι η καλύτερη μέθοδος για τη διάγνωση της οστεομυελίτιδας
ldquoGold standardrdquo βιοψία οστού και καλλιέργεια διαμέσου μη μολυσμένου ιστού
Λοίμωξη
bull MRI άκρου ποδός
Μύθοι σχετικά με την θεραπεία
bull Τα έλκη χωρίς λοίμωξη πρέπει να θεραπεύονται για να
επιταχύνουμε την επούλωση
bull Τα μολυσμένα έλκη πρέπει να θεραπεύονται μέχρι να
επουλωθούν
bull Να θεραπεύονται όλα τα παθογόνα που απομονώνονται στις
καλλιέργειες
bull Απαραίτητη η νοσηλεία των ασθενών
bull Μόνο ενδοφλέβια αγωγή
Είδος αντιμικροβιακής αγωγής
bull Σε ήπιες λοιμώξεις συχνά δεν είναι απαραίτητες οι καλλιέργειες
bull Έναρξη εμπειρικής αγωγής
bull Τροποποίηση μετά την λήψη των αποτελεσμάτων
ndash Απλούστευση εφόσον είναι δυνατόν
ndash Όχι αλλαγή εάν υπάρχει καλή κλινική ανταπόκριση
ndash Ευρύτερο φάσμα αντιμικροβιακής κάλυψης εάν υπάρχει πτωχή ανταπόκριση και οι
καλλιέργειες δεν ανέδειξαν παθογόνο
bull Επανεκτίμηση εάν υπάρχει πτωχή αντπόκριση ενώ ο ασθενής λαμβάνει την
κατάλληλη θεραπεία
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΚΑΤΕΞΟΧΗΝ ΣΕ ΣΔ
Εμφυσηματώδη πυελονεφρίτιδαbull Αποκλειστικώς σε ΣΔ (70-
90)bull Πιθανόν τα υψηλά επίπεδα
γλυκόζης στους ιστούς δημιουργούν ευνοϊκό laquoμικροπεριβάλλονraquo για μικρόβια που παράγουν αέρα
bull Ecoli (πιο συχνό) enterobacter klebsiella proteus streptococcus and candida
bull Παρατηρούνται σε γυναίκες gt60 ετών
bull Αέρας στην απλή Ro στο 85 των περιπτώσεων
bull CT scan εξέταση εκλογήςbull Θνητότητα υψηλή 60-80
μόνο με συντηρητική αντιμετώπιση
bull Θεραπεία είναι αντιβιοτικη αγωγή με διαδερματικη παροχέτευση
bull Νεφρεκτομή μπορεί να χρειάζεταιbull Η παρουσία ge2 παραγόντων
κινδύνου ισοδυναμεί με άμεση νεφρεκτομή (θρομβοπενεία οξεία νεφρική ανεπάρκεια βυθιότης shock)
Εμφυσηματώδη χολοκυστίτις
bull Σπάνια αλλά σοβαρή bull Παράγοντες κινδύνου σδ
άντρες χολολιθίαση χειρουργείο σε ενεργό λοίμωξη χοληφόρων
bull Αέρας στη χοληδόχο κύστη περιχολοκυστικά
bull Πολυμικροβιακή (gram αρνητικά αναερόβια)
bull Επιπλέκεται συχνά με διάτρηση ή γάγγραινα
er119testblogspotcom200709emphysematous αντιμικροβιακή αγωγή Χολοκυστεκτομή (άμεση)ΧολοκυστοστομίαΘνητότητα 15-25
Μουκορμύκωση ή Ζυγομύκωση
bull Μυκητιασική λοίμωξη από γένος mucorales (mucor rhizopus absidia) που ευρίσκεται παντού στη φύση κυρίως σε σάπια χόρτα και στο έδαφος
bull Μύκητας επιβιώνει σε περιβάλλον υψηλής πυκνότητας γλυκόζης και σε συνθήκες οξεωτικές λόγω Κετονικής Αναγωγάσης (Rhiropus)
bull Τα 23 των ασθενών έχουν Διαβήτη rarr Διαβητική κετοξέωση
bull Οι σπόροι διασπείρονται στον αέρα και εισπνέονται -gt παραρρίνοια εγκέφαλο
bull Ρινική συμφόρηση σκούρα αιματοβαφής ρινόροια ή επίσταξη ευαισθησία στα ιγμόρεια οπισθοβολβική κεφαλαλγία πυρετός
bull Επέκταση οιδήματος στο πρόσωπο και στον οφθαλμικό κόγχο θάμβος οράσεως διπλωπία τύφλωση
NEJM 1995333564NEJM 1995333564
Θνητότητα 25-60Θνητότητα 25-60
bull CT και MRI επιβεβαιώνουν διάγνωση
bull Βιοψίες χρώσεις Lactophenol-blue stain και KOH αναδεικνύουν τις υφές
bull Καλλιέργεια σε Sabouraud dextrose agar αναδεικνύει sporangia and rhizoids
CT Scan of brain
Fungal culture in SDA
Biopsy NEJM 1995 333564
Mucor Lactophenol-blue stainΔΙΑΓΝΩΣΗ
bull Ο χειρουργικός καθαρισμός πρέπει να είναι άμεσος ευρύς και όσο το δυνατόν επί υγιών ορίων
bull συχνά απαιτούνται ακρωτηριαστές επεμβάσεις όπως γναθεκτομή και εξόρυξη οφθαλμού
bull Αντιμυκητιασική αγωγή
Liposomal amphotericin B 7-10mgkg ΙV
Posaconazole 400mg12hourly rarr Μακροχρόνια
Έλεγχος παραγόντων υπεργλυκαιμία οξέωση
bull Τα τελευταία χρόνια στο πλαίσιο της θεραπείας εφαρμόζονται συνεδρίες με υπερβαρικό οξυγόνο είτε σε κλειστό θάλαμο είτε με μάσκα
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
bull 90 ασθενών είναι διαβητικοί
bull Κυτταρίτιδα εξελισσόμενη σε οστεομυελίτιδα της βάσης του κρανίου και του λιθοειδούς
bull Παθογένεια Η μικροαγγειοπάθεια του έξω ακουστικού πόρου στους ηλικιωμένους η αύξηση του pH στο έκκριμα του έξω ακουστικού πόρου και οι συχνές πλύσεις του έξω ακουστικού πόρου
bull Αίτια Pseudomonas aeruginosa (Aspergillus spp Staphylococcus aureus)
bull Έντονο νυχτερινό άλγος βαρηκοΐα ωτόρροια
bull Παρουσία χαρακτηριστικών κοκκιωμάτων στην ένωση χόνδρου-οστεΐνης μοίρας στον έξω ακουστικό πόρο
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
bull Η προσβολή προς την βάση του κρανίου και των οστών της κροταφογναθικής άρθρωσης οδηγούν σε παραλύσεις νεύρων (VI έως XII)
bull Χαρακτηριστική η μεγάλη αύξηση της ΤΚΕ
bull Η MRICT αποτελεί εξέταση επιλογής
bull Θνητότητα 10-20 -gt 100bull Η σιπροφλοξασίνη (750mg x
2) επί 3 έως 12 μήνες θεραπεία εκλογής
χειρουργικός καθαρισμός των νεκρωμένων ιστών και βιοψία εν τω βάθει ιστών για καλλιέργειες
Νεκρωτικές λοιμώξεις δέρματος
Θανατηφόρες (20-50) θνητότητα
Πολυμικροβιακές S aureus anaerobes and Group A streptococci
Παρουσίαση Έντονος και συνεχής
πόνος νέκρωση δέρματος και φυσαλίδες αέρας στα μαλακά μόρια τοξική εικόνα γρήγορη επέκταση παρά τα αντιβιοτικά
Νεκρωτικές λοιμώξεις δέρματος Αντιμετώπιση
bull Χειρουργικός καθαρισμός όλων των νεκρωμένων ιστών
bull Εμπειρικό αντιβιοτικό σχήμα ndash piperacillintazobactam 45g IV every 6 hours
+ndash clindamycin 600-900mg IV every 8 hours
+
ndash vancomycin 15-20mgkg IV every 12 hoursndash Πιθανά και αντιψευδομοναδική fluoroquinolone ή
αμινογλυκοσίδη Fish DN Pendland SL Danziger LH Skin and Soft-Tissue Infections Dipiro et al Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach 7th Ed McGraw-Hill 20081899-1913
Νεκρωτική Απονευρωσίτιδα τύπου Ι Πολυμικροβιακή
bull Staphylococcus aureus
bull Streptococcus spp
bull Εντεροβακτηριακά (συχνότερα αν έχει πάρει αντιμικροβιακά το τελευταίο τρίμηνο)
bull Pseudomonas aeruginosa επί υδροθεραπείας
bull Αναερόβια
Κλινικά Ευρήματα
Πυρετός
Τοπικός πόνος
Συστηματική τοξικότητα
Αέρας στους ιστούς
Πύλη εισόδου προφανής
Σακχαρώδης διαβήτης
Γάγγραινα Fournier
bull νεκρωτική φασιίτιδα του οσχέου
bull Συνυπάρχει συνήθως λοίμωξη του δέρματος των όρχεων ουρολοίμωξη ή περιεδρικό απόστημα
bull Συνήθως πρόκειται για πολυμικροβιακή λοίμωξη από E Coli Pseudomonas StreptococcusS Aureus Bacteroides Clostridium Salmonella Klebsiella Enterococcus και αναερόβια
bull Ro αέρα υποδορίως στο 89
bull usαέρα στο υποδόριο και πάχυνση περιτονιών
bull Η θνητότητα είναι 15-52 Χειρουργικός καθαρισμός εντός 24 ωρών μειώνει την θνητότητα κατά 71
bull SOS Οι ασθενείς έχουν όψη βαρέως πάσχοντος
Fournier γάγγραιναΑντιμετώπιση
bull Αντιβιοτικά σχήματαbull Αμοξυκιλλίνηκλαβουλανικό αμπικιλλίνησουλμπακτάμη κεφαλοσπορίνη γrsquo
γενεάς + κλινδαμυκίνη ή μετρονιδαζόλη
bull Σιπροφλοξασίνη ή μοξιφλοξασίνη+μετρονιδαζόλη
bull Πιπερακιλλίνη-ταζομπακτάμη
bull Σε υψηλή υποψία σταφυλοκόκκων βανκομυκίνη τεϊκοπλανίνη δαπτομυκίνη
bull Ευρύς χειρουργικός καθαρισμός bull Το υπερβαρικό οξυγόνο είναι διφορούμενης
αποτελεσματικότητας αλλά πάντως η αυξημένη ιστική οξυγόνωση ίσως αναστρέφει την ισχαιμία και βελτιώνει την ανοσία
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ και ΣΔ
Συχνές σε διαβητικούς
bull Περιοδοντίτις
bull Πνευμονία και ΤΒC
bull πυελονεφρίτις κυστίτις περινεφρικό απόστημα
bull Βλεγγονοδερματικές μυκητίασεις
bull Λοιμώξεις μαλακών μορίων (και διαβητικό πόδι οστεομυελίτιδα)
bull Νεκρωτική μυοσίτις
Αποκλειστικά σε διαβητικούς
bull Κακοήθης εξωτερική ωτίτιςbull Ρινοεγκεφαλική μουρκομύκωση bull Εμφυσηματώδεις λοιμώξεις
( πυελονεφρίτις και χολοκυστίτις )bull Μαλακών μορίων
1048696 νεκρωτική φασιίτιδα
1048696 γάγγραινα Fournier
ΜΕΘΟΔΟΙ ΠΡΟΛΗΨΗΣ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ
Πρόληψη λοιμώξεων
bull Tight blood glucose control
Glycemic Measurement
ADA AACE
Average preprandial plasma glucose (mgdL)
70-130 lt110
Peak postprandial plasma glucose (mgdL)
lt180 lt140
HbA1C () lt7 lt65
American Diabetes Association Standard of Medical Care in Diabetes-2011 Diabetes Care 201134S11-S61The American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice for the Management of Diabetes Mellitus 2007 Endocr Pract 200713S3-S76
Πρόληψη λοιμώξεων
bull Επίτευξη στόχων χοληστερόλης και ΑΠ θα αποτρέψει περαιτέρω μικροαγγειακή και μακροαγγειακές επιβάρυνση ndash LDL lt 100mgdL ή lt70mgdL iσε ασθενεις με
καρδιαγγειακή νόσο (MI ΑΕΕ)ndash Τριγλυκερίδια lt 150mgdLndash HDL gt 40mgdL σε άντρες and gt50mgdL σε
γυναίκεςndash ΑΠ lt13080 mmHg
American Diabetes Association Standard of Medical Care in Diabetes-2011 Diabetes Care 201134S11-S61
Six Principles of Prevention of Foot Ulcers
1 Podiatric care
2 Pulse examination
3 Protective shoes
4 Pressure reduction
5 Prophylactic surgery
6 Patient Education
Πρόληψη ndashεκπαίδευση ασθενή
bull Περιποίηση άκρων bull Υποδήματα και κάλτσες bull Έλεγχος για φυσαλίδες
εκδορέςτραύματα bull Λάδια ενυδατικά λοσιόν
για αποφυγή ελκών
bull Καλή υγιεινή ουροποιητικούbull Εκκένωση της κύστης μετά
επαφήbull Επαρκή λήψη υγρών bull Αποφυγή σπερματοκτόνων bull Λήψη γιαουρτιού για
βακίλουςbull Εμβολιασμοί
Λοιμώξεις σε διαβητικούςΓενικές αρχές
Αναμένετε το χειρότερο και να είστε ευχαριστημένοι με ότι καλύτερο
Βαριές λοιμώξεις και με επιπλοκές είναι συχνέςo πνευμονία mdashgt αυξημένος κίνδυνος μικροβιαιμίας θανάτουo Χολοκυστίτιδαmdashgt εμφυσηματώδης o Πυελονεφρίτιδαmdashgt αποστήματα εμφυσηματώδη μορφή
νεκρωτική πυελίτιδα επιθετική αντιμετώπισηmdash θεραπεύετε νωρίς
επαγρύπνηση ndashσυνεχή προσεχτική παρακολούθηση
Κλινική διάγνωση οστεομυελίτιδας
Παράγοντες κινδύνου
bull Εμφανές οστούν ή στυλεός που αγγίζει το οστούν
bull Διαστάσεις έλκους gt2 x 2cm
bull Παρουσία έλκους gt1-2 εβδομάδες
bull Η αποφόρτιση πιέσεων δεν συνοδεύεται από βελτίωση ενός μη
ισχαιμικού έλκους μετά από 6 εβδομάδες
bull Δάκτυλο με εικόνα ldquoλουκάνικουrdquo
bull Εάν υπάρχει ισχαιμία τα σημεία φλεγμονής μπορεί να είναι
Λοίμωξη
bull Probe to bone (+) - Οστεομυελίτιδα
Δάκτυλο με εικόνα ldquoλουκάνικουrdquo
Rajbhandari et al Diabet Med 2000 1774-77
Ποια είναι η καλύτερη μέθοδος για τη διάγνωση της οστεομυελίτιδας
ldquoGold standardrdquo βιοψία οστού και καλλιέργεια διαμέσου μη μολυσμένου ιστού
Λοίμωξη
bull MRI άκρου ποδός
Μύθοι σχετικά με την θεραπεία
bull Τα έλκη χωρίς λοίμωξη πρέπει να θεραπεύονται για να
επιταχύνουμε την επούλωση
bull Τα μολυσμένα έλκη πρέπει να θεραπεύονται μέχρι να
επουλωθούν
bull Να θεραπεύονται όλα τα παθογόνα που απομονώνονται στις
καλλιέργειες
bull Απαραίτητη η νοσηλεία των ασθενών
bull Μόνο ενδοφλέβια αγωγή
Είδος αντιμικροβιακής αγωγής
bull Σε ήπιες λοιμώξεις συχνά δεν είναι απαραίτητες οι καλλιέργειες
bull Έναρξη εμπειρικής αγωγής
bull Τροποποίηση μετά την λήψη των αποτελεσμάτων
ndash Απλούστευση εφόσον είναι δυνατόν
ndash Όχι αλλαγή εάν υπάρχει καλή κλινική ανταπόκριση
ndash Ευρύτερο φάσμα αντιμικροβιακής κάλυψης εάν υπάρχει πτωχή ανταπόκριση και οι
καλλιέργειες δεν ανέδειξαν παθογόνο
bull Επανεκτίμηση εάν υπάρχει πτωχή αντπόκριση ενώ ο ασθενής λαμβάνει την
κατάλληλη θεραπεία
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΚΑΤΕΞΟΧΗΝ ΣΕ ΣΔ
Εμφυσηματώδη πυελονεφρίτιδαbull Αποκλειστικώς σε ΣΔ (70-
90)bull Πιθανόν τα υψηλά επίπεδα
γλυκόζης στους ιστούς δημιουργούν ευνοϊκό laquoμικροπεριβάλλονraquo για μικρόβια που παράγουν αέρα
bull Ecoli (πιο συχνό) enterobacter klebsiella proteus streptococcus and candida
bull Παρατηρούνται σε γυναίκες gt60 ετών
bull Αέρας στην απλή Ro στο 85 των περιπτώσεων
bull CT scan εξέταση εκλογήςbull Θνητότητα υψηλή 60-80
μόνο με συντηρητική αντιμετώπιση
bull Θεραπεία είναι αντιβιοτικη αγωγή με διαδερματικη παροχέτευση
bull Νεφρεκτομή μπορεί να χρειάζεταιbull Η παρουσία ge2 παραγόντων
κινδύνου ισοδυναμεί με άμεση νεφρεκτομή (θρομβοπενεία οξεία νεφρική ανεπάρκεια βυθιότης shock)
Εμφυσηματώδη χολοκυστίτις
bull Σπάνια αλλά σοβαρή bull Παράγοντες κινδύνου σδ
άντρες χολολιθίαση χειρουργείο σε ενεργό λοίμωξη χοληφόρων
bull Αέρας στη χοληδόχο κύστη περιχολοκυστικά
bull Πολυμικροβιακή (gram αρνητικά αναερόβια)
bull Επιπλέκεται συχνά με διάτρηση ή γάγγραινα
er119testblogspotcom200709emphysematous αντιμικροβιακή αγωγή Χολοκυστεκτομή (άμεση)ΧολοκυστοστομίαΘνητότητα 15-25
Μουκορμύκωση ή Ζυγομύκωση
bull Μυκητιασική λοίμωξη από γένος mucorales (mucor rhizopus absidia) που ευρίσκεται παντού στη φύση κυρίως σε σάπια χόρτα και στο έδαφος
bull Μύκητας επιβιώνει σε περιβάλλον υψηλής πυκνότητας γλυκόζης και σε συνθήκες οξεωτικές λόγω Κετονικής Αναγωγάσης (Rhiropus)
bull Τα 23 των ασθενών έχουν Διαβήτη rarr Διαβητική κετοξέωση
bull Οι σπόροι διασπείρονται στον αέρα και εισπνέονται -gt παραρρίνοια εγκέφαλο
bull Ρινική συμφόρηση σκούρα αιματοβαφής ρινόροια ή επίσταξη ευαισθησία στα ιγμόρεια οπισθοβολβική κεφαλαλγία πυρετός
bull Επέκταση οιδήματος στο πρόσωπο και στον οφθαλμικό κόγχο θάμβος οράσεως διπλωπία τύφλωση
NEJM 1995333564NEJM 1995333564
Θνητότητα 25-60Θνητότητα 25-60
bull CT και MRI επιβεβαιώνουν διάγνωση
bull Βιοψίες χρώσεις Lactophenol-blue stain και KOH αναδεικνύουν τις υφές
bull Καλλιέργεια σε Sabouraud dextrose agar αναδεικνύει sporangia and rhizoids
CT Scan of brain
Fungal culture in SDA
Biopsy NEJM 1995 333564
Mucor Lactophenol-blue stainΔΙΑΓΝΩΣΗ
bull Ο χειρουργικός καθαρισμός πρέπει να είναι άμεσος ευρύς και όσο το δυνατόν επί υγιών ορίων
bull συχνά απαιτούνται ακρωτηριαστές επεμβάσεις όπως γναθεκτομή και εξόρυξη οφθαλμού
bull Αντιμυκητιασική αγωγή
Liposomal amphotericin B 7-10mgkg ΙV
Posaconazole 400mg12hourly rarr Μακροχρόνια
Έλεγχος παραγόντων υπεργλυκαιμία οξέωση
bull Τα τελευταία χρόνια στο πλαίσιο της θεραπείας εφαρμόζονται συνεδρίες με υπερβαρικό οξυγόνο είτε σε κλειστό θάλαμο είτε με μάσκα
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
bull 90 ασθενών είναι διαβητικοί
bull Κυτταρίτιδα εξελισσόμενη σε οστεομυελίτιδα της βάσης του κρανίου και του λιθοειδούς
bull Παθογένεια Η μικροαγγειοπάθεια του έξω ακουστικού πόρου στους ηλικιωμένους η αύξηση του pH στο έκκριμα του έξω ακουστικού πόρου και οι συχνές πλύσεις του έξω ακουστικού πόρου
bull Αίτια Pseudomonas aeruginosa (Aspergillus spp Staphylococcus aureus)
bull Έντονο νυχτερινό άλγος βαρηκοΐα ωτόρροια
bull Παρουσία χαρακτηριστικών κοκκιωμάτων στην ένωση χόνδρου-οστεΐνης μοίρας στον έξω ακουστικό πόρο
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
bull Η προσβολή προς την βάση του κρανίου και των οστών της κροταφογναθικής άρθρωσης οδηγούν σε παραλύσεις νεύρων (VI έως XII)
bull Χαρακτηριστική η μεγάλη αύξηση της ΤΚΕ
bull Η MRICT αποτελεί εξέταση επιλογής
bull Θνητότητα 10-20 -gt 100bull Η σιπροφλοξασίνη (750mg x
2) επί 3 έως 12 μήνες θεραπεία εκλογής
χειρουργικός καθαρισμός των νεκρωμένων ιστών και βιοψία εν τω βάθει ιστών για καλλιέργειες
Νεκρωτικές λοιμώξεις δέρματος
Θανατηφόρες (20-50) θνητότητα
Πολυμικροβιακές S aureus anaerobes and Group A streptococci
Παρουσίαση Έντονος και συνεχής
πόνος νέκρωση δέρματος και φυσαλίδες αέρας στα μαλακά μόρια τοξική εικόνα γρήγορη επέκταση παρά τα αντιβιοτικά
Νεκρωτικές λοιμώξεις δέρματος Αντιμετώπιση
bull Χειρουργικός καθαρισμός όλων των νεκρωμένων ιστών
bull Εμπειρικό αντιβιοτικό σχήμα ndash piperacillintazobactam 45g IV every 6 hours
+ndash clindamycin 600-900mg IV every 8 hours
+
ndash vancomycin 15-20mgkg IV every 12 hoursndash Πιθανά και αντιψευδομοναδική fluoroquinolone ή
αμινογλυκοσίδη Fish DN Pendland SL Danziger LH Skin and Soft-Tissue Infections Dipiro et al Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach 7th Ed McGraw-Hill 20081899-1913
Νεκρωτική Απονευρωσίτιδα τύπου Ι Πολυμικροβιακή
bull Staphylococcus aureus
bull Streptococcus spp
bull Εντεροβακτηριακά (συχνότερα αν έχει πάρει αντιμικροβιακά το τελευταίο τρίμηνο)
bull Pseudomonas aeruginosa επί υδροθεραπείας
bull Αναερόβια
Κλινικά Ευρήματα
Πυρετός
Τοπικός πόνος
Συστηματική τοξικότητα
Αέρας στους ιστούς
Πύλη εισόδου προφανής
Σακχαρώδης διαβήτης
Γάγγραινα Fournier
bull νεκρωτική φασιίτιδα του οσχέου
bull Συνυπάρχει συνήθως λοίμωξη του δέρματος των όρχεων ουρολοίμωξη ή περιεδρικό απόστημα
bull Συνήθως πρόκειται για πολυμικροβιακή λοίμωξη από E Coli Pseudomonas StreptococcusS Aureus Bacteroides Clostridium Salmonella Klebsiella Enterococcus και αναερόβια
bull Ro αέρα υποδορίως στο 89
bull usαέρα στο υποδόριο και πάχυνση περιτονιών
bull Η θνητότητα είναι 15-52 Χειρουργικός καθαρισμός εντός 24 ωρών μειώνει την θνητότητα κατά 71
bull SOS Οι ασθενείς έχουν όψη βαρέως πάσχοντος
Fournier γάγγραιναΑντιμετώπιση
bull Αντιβιοτικά σχήματαbull Αμοξυκιλλίνηκλαβουλανικό αμπικιλλίνησουλμπακτάμη κεφαλοσπορίνη γrsquo
γενεάς + κλινδαμυκίνη ή μετρονιδαζόλη
bull Σιπροφλοξασίνη ή μοξιφλοξασίνη+μετρονιδαζόλη
bull Πιπερακιλλίνη-ταζομπακτάμη
bull Σε υψηλή υποψία σταφυλοκόκκων βανκομυκίνη τεϊκοπλανίνη δαπτομυκίνη
bull Ευρύς χειρουργικός καθαρισμός bull Το υπερβαρικό οξυγόνο είναι διφορούμενης
αποτελεσματικότητας αλλά πάντως η αυξημένη ιστική οξυγόνωση ίσως αναστρέφει την ισχαιμία και βελτιώνει την ανοσία
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ και ΣΔ
Συχνές σε διαβητικούς
bull Περιοδοντίτις
bull Πνευμονία και ΤΒC
bull πυελονεφρίτις κυστίτις περινεφρικό απόστημα
bull Βλεγγονοδερματικές μυκητίασεις
bull Λοιμώξεις μαλακών μορίων (και διαβητικό πόδι οστεομυελίτιδα)
bull Νεκρωτική μυοσίτις
Αποκλειστικά σε διαβητικούς
bull Κακοήθης εξωτερική ωτίτιςbull Ρινοεγκεφαλική μουρκομύκωση bull Εμφυσηματώδεις λοιμώξεις
( πυελονεφρίτις και χολοκυστίτις )bull Μαλακών μορίων
1048696 νεκρωτική φασιίτιδα
1048696 γάγγραινα Fournier
ΜΕΘΟΔΟΙ ΠΡΟΛΗΨΗΣ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ
Πρόληψη λοιμώξεων
bull Tight blood glucose control
Glycemic Measurement
ADA AACE
Average preprandial plasma glucose (mgdL)
70-130 lt110
Peak postprandial plasma glucose (mgdL)
lt180 lt140
HbA1C () lt7 lt65
American Diabetes Association Standard of Medical Care in Diabetes-2011 Diabetes Care 201134S11-S61The American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice for the Management of Diabetes Mellitus 2007 Endocr Pract 200713S3-S76
Πρόληψη λοιμώξεων
bull Επίτευξη στόχων χοληστερόλης και ΑΠ θα αποτρέψει περαιτέρω μικροαγγειακή και μακροαγγειακές επιβάρυνση ndash LDL lt 100mgdL ή lt70mgdL iσε ασθενεις με
καρδιαγγειακή νόσο (MI ΑΕΕ)ndash Τριγλυκερίδια lt 150mgdLndash HDL gt 40mgdL σε άντρες and gt50mgdL σε
γυναίκεςndash ΑΠ lt13080 mmHg
American Diabetes Association Standard of Medical Care in Diabetes-2011 Diabetes Care 201134S11-S61
Six Principles of Prevention of Foot Ulcers
1 Podiatric care
2 Pulse examination
3 Protective shoes
4 Pressure reduction
5 Prophylactic surgery
6 Patient Education
Πρόληψη ndashεκπαίδευση ασθενή
bull Περιποίηση άκρων bull Υποδήματα και κάλτσες bull Έλεγχος για φυσαλίδες
εκδορέςτραύματα bull Λάδια ενυδατικά λοσιόν
για αποφυγή ελκών
bull Καλή υγιεινή ουροποιητικούbull Εκκένωση της κύστης μετά
επαφήbull Επαρκή λήψη υγρών bull Αποφυγή σπερματοκτόνων bull Λήψη γιαουρτιού για
βακίλουςbull Εμβολιασμοί
Λοιμώξεις σε διαβητικούςΓενικές αρχές
Αναμένετε το χειρότερο και να είστε ευχαριστημένοι με ότι καλύτερο
Βαριές λοιμώξεις και με επιπλοκές είναι συχνέςo πνευμονία mdashgt αυξημένος κίνδυνος μικροβιαιμίας θανάτουo Χολοκυστίτιδαmdashgt εμφυσηματώδης o Πυελονεφρίτιδαmdashgt αποστήματα εμφυσηματώδη μορφή
νεκρωτική πυελίτιδα επιθετική αντιμετώπισηmdash θεραπεύετε νωρίς
επαγρύπνηση ndashσυνεχή προσεχτική παρακολούθηση
Λοίμωξη
bull Probe to bone (+) - Οστεομυελίτιδα
Δάκτυλο με εικόνα ldquoλουκάνικουrdquo
Rajbhandari et al Diabet Med 2000 1774-77
Ποια είναι η καλύτερη μέθοδος για τη διάγνωση της οστεομυελίτιδας
ldquoGold standardrdquo βιοψία οστού και καλλιέργεια διαμέσου μη μολυσμένου ιστού
Λοίμωξη
bull MRI άκρου ποδός
Μύθοι σχετικά με την θεραπεία
bull Τα έλκη χωρίς λοίμωξη πρέπει να θεραπεύονται για να
επιταχύνουμε την επούλωση
bull Τα μολυσμένα έλκη πρέπει να θεραπεύονται μέχρι να
επουλωθούν
bull Να θεραπεύονται όλα τα παθογόνα που απομονώνονται στις
καλλιέργειες
bull Απαραίτητη η νοσηλεία των ασθενών
bull Μόνο ενδοφλέβια αγωγή
Είδος αντιμικροβιακής αγωγής
bull Σε ήπιες λοιμώξεις συχνά δεν είναι απαραίτητες οι καλλιέργειες
bull Έναρξη εμπειρικής αγωγής
bull Τροποποίηση μετά την λήψη των αποτελεσμάτων
ndash Απλούστευση εφόσον είναι δυνατόν
ndash Όχι αλλαγή εάν υπάρχει καλή κλινική ανταπόκριση
ndash Ευρύτερο φάσμα αντιμικροβιακής κάλυψης εάν υπάρχει πτωχή ανταπόκριση και οι
καλλιέργειες δεν ανέδειξαν παθογόνο
bull Επανεκτίμηση εάν υπάρχει πτωχή αντπόκριση ενώ ο ασθενής λαμβάνει την
κατάλληλη θεραπεία
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΚΑΤΕΞΟΧΗΝ ΣΕ ΣΔ
Εμφυσηματώδη πυελονεφρίτιδαbull Αποκλειστικώς σε ΣΔ (70-
90)bull Πιθανόν τα υψηλά επίπεδα
γλυκόζης στους ιστούς δημιουργούν ευνοϊκό laquoμικροπεριβάλλονraquo για μικρόβια που παράγουν αέρα
bull Ecoli (πιο συχνό) enterobacter klebsiella proteus streptococcus and candida
bull Παρατηρούνται σε γυναίκες gt60 ετών
bull Αέρας στην απλή Ro στο 85 των περιπτώσεων
bull CT scan εξέταση εκλογήςbull Θνητότητα υψηλή 60-80
μόνο με συντηρητική αντιμετώπιση
bull Θεραπεία είναι αντιβιοτικη αγωγή με διαδερματικη παροχέτευση
bull Νεφρεκτομή μπορεί να χρειάζεταιbull Η παρουσία ge2 παραγόντων
κινδύνου ισοδυναμεί με άμεση νεφρεκτομή (θρομβοπενεία οξεία νεφρική ανεπάρκεια βυθιότης shock)
Εμφυσηματώδη χολοκυστίτις
bull Σπάνια αλλά σοβαρή bull Παράγοντες κινδύνου σδ
άντρες χολολιθίαση χειρουργείο σε ενεργό λοίμωξη χοληφόρων
bull Αέρας στη χοληδόχο κύστη περιχολοκυστικά
bull Πολυμικροβιακή (gram αρνητικά αναερόβια)
bull Επιπλέκεται συχνά με διάτρηση ή γάγγραινα
er119testblogspotcom200709emphysematous αντιμικροβιακή αγωγή Χολοκυστεκτομή (άμεση)ΧολοκυστοστομίαΘνητότητα 15-25
Μουκορμύκωση ή Ζυγομύκωση
bull Μυκητιασική λοίμωξη από γένος mucorales (mucor rhizopus absidia) που ευρίσκεται παντού στη φύση κυρίως σε σάπια χόρτα και στο έδαφος
bull Μύκητας επιβιώνει σε περιβάλλον υψηλής πυκνότητας γλυκόζης και σε συνθήκες οξεωτικές λόγω Κετονικής Αναγωγάσης (Rhiropus)
bull Τα 23 των ασθενών έχουν Διαβήτη rarr Διαβητική κετοξέωση
bull Οι σπόροι διασπείρονται στον αέρα και εισπνέονται -gt παραρρίνοια εγκέφαλο
bull Ρινική συμφόρηση σκούρα αιματοβαφής ρινόροια ή επίσταξη ευαισθησία στα ιγμόρεια οπισθοβολβική κεφαλαλγία πυρετός
bull Επέκταση οιδήματος στο πρόσωπο και στον οφθαλμικό κόγχο θάμβος οράσεως διπλωπία τύφλωση
NEJM 1995333564NEJM 1995333564
Θνητότητα 25-60Θνητότητα 25-60
bull CT και MRI επιβεβαιώνουν διάγνωση
bull Βιοψίες χρώσεις Lactophenol-blue stain και KOH αναδεικνύουν τις υφές
bull Καλλιέργεια σε Sabouraud dextrose agar αναδεικνύει sporangia and rhizoids
CT Scan of brain
Fungal culture in SDA
Biopsy NEJM 1995 333564
Mucor Lactophenol-blue stainΔΙΑΓΝΩΣΗ
bull Ο χειρουργικός καθαρισμός πρέπει να είναι άμεσος ευρύς και όσο το δυνατόν επί υγιών ορίων
bull συχνά απαιτούνται ακρωτηριαστές επεμβάσεις όπως γναθεκτομή και εξόρυξη οφθαλμού
bull Αντιμυκητιασική αγωγή
Liposomal amphotericin B 7-10mgkg ΙV
Posaconazole 400mg12hourly rarr Μακροχρόνια
Έλεγχος παραγόντων υπεργλυκαιμία οξέωση
bull Τα τελευταία χρόνια στο πλαίσιο της θεραπείας εφαρμόζονται συνεδρίες με υπερβαρικό οξυγόνο είτε σε κλειστό θάλαμο είτε με μάσκα
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
bull 90 ασθενών είναι διαβητικοί
bull Κυτταρίτιδα εξελισσόμενη σε οστεομυελίτιδα της βάσης του κρανίου και του λιθοειδούς
bull Παθογένεια Η μικροαγγειοπάθεια του έξω ακουστικού πόρου στους ηλικιωμένους η αύξηση του pH στο έκκριμα του έξω ακουστικού πόρου και οι συχνές πλύσεις του έξω ακουστικού πόρου
bull Αίτια Pseudomonas aeruginosa (Aspergillus spp Staphylococcus aureus)
bull Έντονο νυχτερινό άλγος βαρηκοΐα ωτόρροια
bull Παρουσία χαρακτηριστικών κοκκιωμάτων στην ένωση χόνδρου-οστεΐνης μοίρας στον έξω ακουστικό πόρο
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
bull Η προσβολή προς την βάση του κρανίου και των οστών της κροταφογναθικής άρθρωσης οδηγούν σε παραλύσεις νεύρων (VI έως XII)
bull Χαρακτηριστική η μεγάλη αύξηση της ΤΚΕ
bull Η MRICT αποτελεί εξέταση επιλογής
bull Θνητότητα 10-20 -gt 100bull Η σιπροφλοξασίνη (750mg x
2) επί 3 έως 12 μήνες θεραπεία εκλογής
χειρουργικός καθαρισμός των νεκρωμένων ιστών και βιοψία εν τω βάθει ιστών για καλλιέργειες
Νεκρωτικές λοιμώξεις δέρματος
Θανατηφόρες (20-50) θνητότητα
Πολυμικροβιακές S aureus anaerobes and Group A streptococci
Παρουσίαση Έντονος και συνεχής
πόνος νέκρωση δέρματος και φυσαλίδες αέρας στα μαλακά μόρια τοξική εικόνα γρήγορη επέκταση παρά τα αντιβιοτικά
Νεκρωτικές λοιμώξεις δέρματος Αντιμετώπιση
bull Χειρουργικός καθαρισμός όλων των νεκρωμένων ιστών
bull Εμπειρικό αντιβιοτικό σχήμα ndash piperacillintazobactam 45g IV every 6 hours
+ndash clindamycin 600-900mg IV every 8 hours
+
ndash vancomycin 15-20mgkg IV every 12 hoursndash Πιθανά και αντιψευδομοναδική fluoroquinolone ή
αμινογλυκοσίδη Fish DN Pendland SL Danziger LH Skin and Soft-Tissue Infections Dipiro et al Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach 7th Ed McGraw-Hill 20081899-1913
Νεκρωτική Απονευρωσίτιδα τύπου Ι Πολυμικροβιακή
bull Staphylococcus aureus
bull Streptococcus spp
bull Εντεροβακτηριακά (συχνότερα αν έχει πάρει αντιμικροβιακά το τελευταίο τρίμηνο)
bull Pseudomonas aeruginosa επί υδροθεραπείας
bull Αναερόβια
Κλινικά Ευρήματα
Πυρετός
Τοπικός πόνος
Συστηματική τοξικότητα
Αέρας στους ιστούς
Πύλη εισόδου προφανής
Σακχαρώδης διαβήτης
Γάγγραινα Fournier
bull νεκρωτική φασιίτιδα του οσχέου
bull Συνυπάρχει συνήθως λοίμωξη του δέρματος των όρχεων ουρολοίμωξη ή περιεδρικό απόστημα
bull Συνήθως πρόκειται για πολυμικροβιακή λοίμωξη από E Coli Pseudomonas StreptococcusS Aureus Bacteroides Clostridium Salmonella Klebsiella Enterococcus και αναερόβια
bull Ro αέρα υποδορίως στο 89
bull usαέρα στο υποδόριο και πάχυνση περιτονιών
bull Η θνητότητα είναι 15-52 Χειρουργικός καθαρισμός εντός 24 ωρών μειώνει την θνητότητα κατά 71
bull SOS Οι ασθενείς έχουν όψη βαρέως πάσχοντος
Fournier γάγγραιναΑντιμετώπιση
bull Αντιβιοτικά σχήματαbull Αμοξυκιλλίνηκλαβουλανικό αμπικιλλίνησουλμπακτάμη κεφαλοσπορίνη γrsquo
γενεάς + κλινδαμυκίνη ή μετρονιδαζόλη
bull Σιπροφλοξασίνη ή μοξιφλοξασίνη+μετρονιδαζόλη
bull Πιπερακιλλίνη-ταζομπακτάμη
bull Σε υψηλή υποψία σταφυλοκόκκων βανκομυκίνη τεϊκοπλανίνη δαπτομυκίνη
bull Ευρύς χειρουργικός καθαρισμός bull Το υπερβαρικό οξυγόνο είναι διφορούμενης
αποτελεσματικότητας αλλά πάντως η αυξημένη ιστική οξυγόνωση ίσως αναστρέφει την ισχαιμία και βελτιώνει την ανοσία
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ και ΣΔ
Συχνές σε διαβητικούς
bull Περιοδοντίτις
bull Πνευμονία και ΤΒC
bull πυελονεφρίτις κυστίτις περινεφρικό απόστημα
bull Βλεγγονοδερματικές μυκητίασεις
bull Λοιμώξεις μαλακών μορίων (και διαβητικό πόδι οστεομυελίτιδα)
bull Νεκρωτική μυοσίτις
Αποκλειστικά σε διαβητικούς
bull Κακοήθης εξωτερική ωτίτιςbull Ρινοεγκεφαλική μουρκομύκωση bull Εμφυσηματώδεις λοιμώξεις
( πυελονεφρίτις και χολοκυστίτις )bull Μαλακών μορίων
1048696 νεκρωτική φασιίτιδα
1048696 γάγγραινα Fournier
ΜΕΘΟΔΟΙ ΠΡΟΛΗΨΗΣ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ
Πρόληψη λοιμώξεων
bull Tight blood glucose control
Glycemic Measurement
ADA AACE
Average preprandial plasma glucose (mgdL)
70-130 lt110
Peak postprandial plasma glucose (mgdL)
lt180 lt140
HbA1C () lt7 lt65
American Diabetes Association Standard of Medical Care in Diabetes-2011 Diabetes Care 201134S11-S61The American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice for the Management of Diabetes Mellitus 2007 Endocr Pract 200713S3-S76
Πρόληψη λοιμώξεων
bull Επίτευξη στόχων χοληστερόλης και ΑΠ θα αποτρέψει περαιτέρω μικροαγγειακή και μακροαγγειακές επιβάρυνση ndash LDL lt 100mgdL ή lt70mgdL iσε ασθενεις με
καρδιαγγειακή νόσο (MI ΑΕΕ)ndash Τριγλυκερίδια lt 150mgdLndash HDL gt 40mgdL σε άντρες and gt50mgdL σε
γυναίκεςndash ΑΠ lt13080 mmHg
American Diabetes Association Standard of Medical Care in Diabetes-2011 Diabetes Care 201134S11-S61
Six Principles of Prevention of Foot Ulcers
1 Podiatric care
2 Pulse examination
3 Protective shoes
4 Pressure reduction
5 Prophylactic surgery
6 Patient Education
Πρόληψη ndashεκπαίδευση ασθενή
bull Περιποίηση άκρων bull Υποδήματα και κάλτσες bull Έλεγχος για φυσαλίδες
εκδορέςτραύματα bull Λάδια ενυδατικά λοσιόν
για αποφυγή ελκών
bull Καλή υγιεινή ουροποιητικούbull Εκκένωση της κύστης μετά
επαφήbull Επαρκή λήψη υγρών bull Αποφυγή σπερματοκτόνων bull Λήψη γιαουρτιού για
βακίλουςbull Εμβολιασμοί
Λοιμώξεις σε διαβητικούςΓενικές αρχές
Αναμένετε το χειρότερο και να είστε ευχαριστημένοι με ότι καλύτερο
Βαριές λοιμώξεις και με επιπλοκές είναι συχνέςo πνευμονία mdashgt αυξημένος κίνδυνος μικροβιαιμίας θανάτουo Χολοκυστίτιδαmdashgt εμφυσηματώδης o Πυελονεφρίτιδαmdashgt αποστήματα εμφυσηματώδη μορφή
νεκρωτική πυελίτιδα επιθετική αντιμετώπισηmdash θεραπεύετε νωρίς
επαγρύπνηση ndashσυνεχή προσεχτική παρακολούθηση
Δάκτυλο με εικόνα ldquoλουκάνικουrdquo
Rajbhandari et al Diabet Med 2000 1774-77
Ποια είναι η καλύτερη μέθοδος για τη διάγνωση της οστεομυελίτιδας
ldquoGold standardrdquo βιοψία οστού και καλλιέργεια διαμέσου μη μολυσμένου ιστού
Λοίμωξη
bull MRI άκρου ποδός
Μύθοι σχετικά με την θεραπεία
bull Τα έλκη χωρίς λοίμωξη πρέπει να θεραπεύονται για να
επιταχύνουμε την επούλωση
bull Τα μολυσμένα έλκη πρέπει να θεραπεύονται μέχρι να
επουλωθούν
bull Να θεραπεύονται όλα τα παθογόνα που απομονώνονται στις
καλλιέργειες
bull Απαραίτητη η νοσηλεία των ασθενών
bull Μόνο ενδοφλέβια αγωγή
Είδος αντιμικροβιακής αγωγής
bull Σε ήπιες λοιμώξεις συχνά δεν είναι απαραίτητες οι καλλιέργειες
bull Έναρξη εμπειρικής αγωγής
bull Τροποποίηση μετά την λήψη των αποτελεσμάτων
ndash Απλούστευση εφόσον είναι δυνατόν
ndash Όχι αλλαγή εάν υπάρχει καλή κλινική ανταπόκριση
ndash Ευρύτερο φάσμα αντιμικροβιακής κάλυψης εάν υπάρχει πτωχή ανταπόκριση και οι
καλλιέργειες δεν ανέδειξαν παθογόνο
bull Επανεκτίμηση εάν υπάρχει πτωχή αντπόκριση ενώ ο ασθενής λαμβάνει την
κατάλληλη θεραπεία
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΚΑΤΕΞΟΧΗΝ ΣΕ ΣΔ
Εμφυσηματώδη πυελονεφρίτιδαbull Αποκλειστικώς σε ΣΔ (70-
90)bull Πιθανόν τα υψηλά επίπεδα
γλυκόζης στους ιστούς δημιουργούν ευνοϊκό laquoμικροπεριβάλλονraquo για μικρόβια που παράγουν αέρα
bull Ecoli (πιο συχνό) enterobacter klebsiella proteus streptococcus and candida
bull Παρατηρούνται σε γυναίκες gt60 ετών
bull Αέρας στην απλή Ro στο 85 των περιπτώσεων
bull CT scan εξέταση εκλογήςbull Θνητότητα υψηλή 60-80
μόνο με συντηρητική αντιμετώπιση
bull Θεραπεία είναι αντιβιοτικη αγωγή με διαδερματικη παροχέτευση
bull Νεφρεκτομή μπορεί να χρειάζεταιbull Η παρουσία ge2 παραγόντων
κινδύνου ισοδυναμεί με άμεση νεφρεκτομή (θρομβοπενεία οξεία νεφρική ανεπάρκεια βυθιότης shock)
Εμφυσηματώδη χολοκυστίτις
bull Σπάνια αλλά σοβαρή bull Παράγοντες κινδύνου σδ
άντρες χολολιθίαση χειρουργείο σε ενεργό λοίμωξη χοληφόρων
bull Αέρας στη χοληδόχο κύστη περιχολοκυστικά
bull Πολυμικροβιακή (gram αρνητικά αναερόβια)
bull Επιπλέκεται συχνά με διάτρηση ή γάγγραινα
er119testblogspotcom200709emphysematous αντιμικροβιακή αγωγή Χολοκυστεκτομή (άμεση)ΧολοκυστοστομίαΘνητότητα 15-25
Μουκορμύκωση ή Ζυγομύκωση
bull Μυκητιασική λοίμωξη από γένος mucorales (mucor rhizopus absidia) που ευρίσκεται παντού στη φύση κυρίως σε σάπια χόρτα και στο έδαφος
bull Μύκητας επιβιώνει σε περιβάλλον υψηλής πυκνότητας γλυκόζης και σε συνθήκες οξεωτικές λόγω Κετονικής Αναγωγάσης (Rhiropus)
bull Τα 23 των ασθενών έχουν Διαβήτη rarr Διαβητική κετοξέωση
bull Οι σπόροι διασπείρονται στον αέρα και εισπνέονται -gt παραρρίνοια εγκέφαλο
bull Ρινική συμφόρηση σκούρα αιματοβαφής ρινόροια ή επίσταξη ευαισθησία στα ιγμόρεια οπισθοβολβική κεφαλαλγία πυρετός
bull Επέκταση οιδήματος στο πρόσωπο και στον οφθαλμικό κόγχο θάμβος οράσεως διπλωπία τύφλωση
NEJM 1995333564NEJM 1995333564
Θνητότητα 25-60Θνητότητα 25-60
bull CT και MRI επιβεβαιώνουν διάγνωση
bull Βιοψίες χρώσεις Lactophenol-blue stain και KOH αναδεικνύουν τις υφές
bull Καλλιέργεια σε Sabouraud dextrose agar αναδεικνύει sporangia and rhizoids
CT Scan of brain
Fungal culture in SDA
Biopsy NEJM 1995 333564
Mucor Lactophenol-blue stainΔΙΑΓΝΩΣΗ
bull Ο χειρουργικός καθαρισμός πρέπει να είναι άμεσος ευρύς και όσο το δυνατόν επί υγιών ορίων
bull συχνά απαιτούνται ακρωτηριαστές επεμβάσεις όπως γναθεκτομή και εξόρυξη οφθαλμού
bull Αντιμυκητιασική αγωγή
Liposomal amphotericin B 7-10mgkg ΙV
Posaconazole 400mg12hourly rarr Μακροχρόνια
Έλεγχος παραγόντων υπεργλυκαιμία οξέωση
bull Τα τελευταία χρόνια στο πλαίσιο της θεραπείας εφαρμόζονται συνεδρίες με υπερβαρικό οξυγόνο είτε σε κλειστό θάλαμο είτε με μάσκα
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
bull 90 ασθενών είναι διαβητικοί
bull Κυτταρίτιδα εξελισσόμενη σε οστεομυελίτιδα της βάσης του κρανίου και του λιθοειδούς
bull Παθογένεια Η μικροαγγειοπάθεια του έξω ακουστικού πόρου στους ηλικιωμένους η αύξηση του pH στο έκκριμα του έξω ακουστικού πόρου και οι συχνές πλύσεις του έξω ακουστικού πόρου
bull Αίτια Pseudomonas aeruginosa (Aspergillus spp Staphylococcus aureus)
bull Έντονο νυχτερινό άλγος βαρηκοΐα ωτόρροια
bull Παρουσία χαρακτηριστικών κοκκιωμάτων στην ένωση χόνδρου-οστεΐνης μοίρας στον έξω ακουστικό πόρο
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
bull Η προσβολή προς την βάση του κρανίου και των οστών της κροταφογναθικής άρθρωσης οδηγούν σε παραλύσεις νεύρων (VI έως XII)
bull Χαρακτηριστική η μεγάλη αύξηση της ΤΚΕ
bull Η MRICT αποτελεί εξέταση επιλογής
bull Θνητότητα 10-20 -gt 100bull Η σιπροφλοξασίνη (750mg x
2) επί 3 έως 12 μήνες θεραπεία εκλογής
χειρουργικός καθαρισμός των νεκρωμένων ιστών και βιοψία εν τω βάθει ιστών για καλλιέργειες
Νεκρωτικές λοιμώξεις δέρματος
Θανατηφόρες (20-50) θνητότητα
Πολυμικροβιακές S aureus anaerobes and Group A streptococci
Παρουσίαση Έντονος και συνεχής
πόνος νέκρωση δέρματος και φυσαλίδες αέρας στα μαλακά μόρια τοξική εικόνα γρήγορη επέκταση παρά τα αντιβιοτικά
Νεκρωτικές λοιμώξεις δέρματος Αντιμετώπιση
bull Χειρουργικός καθαρισμός όλων των νεκρωμένων ιστών
bull Εμπειρικό αντιβιοτικό σχήμα ndash piperacillintazobactam 45g IV every 6 hours
+ndash clindamycin 600-900mg IV every 8 hours
+
ndash vancomycin 15-20mgkg IV every 12 hoursndash Πιθανά και αντιψευδομοναδική fluoroquinolone ή
αμινογλυκοσίδη Fish DN Pendland SL Danziger LH Skin and Soft-Tissue Infections Dipiro et al Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach 7th Ed McGraw-Hill 20081899-1913
Νεκρωτική Απονευρωσίτιδα τύπου Ι Πολυμικροβιακή
bull Staphylococcus aureus
bull Streptococcus spp
bull Εντεροβακτηριακά (συχνότερα αν έχει πάρει αντιμικροβιακά το τελευταίο τρίμηνο)
bull Pseudomonas aeruginosa επί υδροθεραπείας
bull Αναερόβια
Κλινικά Ευρήματα
Πυρετός
Τοπικός πόνος
Συστηματική τοξικότητα
Αέρας στους ιστούς
Πύλη εισόδου προφανής
Σακχαρώδης διαβήτης
Γάγγραινα Fournier
bull νεκρωτική φασιίτιδα του οσχέου
bull Συνυπάρχει συνήθως λοίμωξη του δέρματος των όρχεων ουρολοίμωξη ή περιεδρικό απόστημα
bull Συνήθως πρόκειται για πολυμικροβιακή λοίμωξη από E Coli Pseudomonas StreptococcusS Aureus Bacteroides Clostridium Salmonella Klebsiella Enterococcus και αναερόβια
bull Ro αέρα υποδορίως στο 89
bull usαέρα στο υποδόριο και πάχυνση περιτονιών
bull Η θνητότητα είναι 15-52 Χειρουργικός καθαρισμός εντός 24 ωρών μειώνει την θνητότητα κατά 71
bull SOS Οι ασθενείς έχουν όψη βαρέως πάσχοντος
Fournier γάγγραιναΑντιμετώπιση
bull Αντιβιοτικά σχήματαbull Αμοξυκιλλίνηκλαβουλανικό αμπικιλλίνησουλμπακτάμη κεφαλοσπορίνη γrsquo
γενεάς + κλινδαμυκίνη ή μετρονιδαζόλη
bull Σιπροφλοξασίνη ή μοξιφλοξασίνη+μετρονιδαζόλη
bull Πιπερακιλλίνη-ταζομπακτάμη
bull Σε υψηλή υποψία σταφυλοκόκκων βανκομυκίνη τεϊκοπλανίνη δαπτομυκίνη
bull Ευρύς χειρουργικός καθαρισμός bull Το υπερβαρικό οξυγόνο είναι διφορούμενης
αποτελεσματικότητας αλλά πάντως η αυξημένη ιστική οξυγόνωση ίσως αναστρέφει την ισχαιμία και βελτιώνει την ανοσία
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ και ΣΔ
Συχνές σε διαβητικούς
bull Περιοδοντίτις
bull Πνευμονία και ΤΒC
bull πυελονεφρίτις κυστίτις περινεφρικό απόστημα
bull Βλεγγονοδερματικές μυκητίασεις
bull Λοιμώξεις μαλακών μορίων (και διαβητικό πόδι οστεομυελίτιδα)
bull Νεκρωτική μυοσίτις
Αποκλειστικά σε διαβητικούς
bull Κακοήθης εξωτερική ωτίτιςbull Ρινοεγκεφαλική μουρκομύκωση bull Εμφυσηματώδεις λοιμώξεις
( πυελονεφρίτις και χολοκυστίτις )bull Μαλακών μορίων
1048696 νεκρωτική φασιίτιδα
1048696 γάγγραινα Fournier
ΜΕΘΟΔΟΙ ΠΡΟΛΗΨΗΣ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ
Πρόληψη λοιμώξεων
bull Tight blood glucose control
Glycemic Measurement
ADA AACE
Average preprandial plasma glucose (mgdL)
70-130 lt110
Peak postprandial plasma glucose (mgdL)
lt180 lt140
HbA1C () lt7 lt65
American Diabetes Association Standard of Medical Care in Diabetes-2011 Diabetes Care 201134S11-S61The American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice for the Management of Diabetes Mellitus 2007 Endocr Pract 200713S3-S76
Πρόληψη λοιμώξεων
bull Επίτευξη στόχων χοληστερόλης και ΑΠ θα αποτρέψει περαιτέρω μικροαγγειακή και μακροαγγειακές επιβάρυνση ndash LDL lt 100mgdL ή lt70mgdL iσε ασθενεις με
καρδιαγγειακή νόσο (MI ΑΕΕ)ndash Τριγλυκερίδια lt 150mgdLndash HDL gt 40mgdL σε άντρες and gt50mgdL σε
γυναίκεςndash ΑΠ lt13080 mmHg
American Diabetes Association Standard of Medical Care in Diabetes-2011 Diabetes Care 201134S11-S61
Six Principles of Prevention of Foot Ulcers
1 Podiatric care
2 Pulse examination
3 Protective shoes
4 Pressure reduction
5 Prophylactic surgery
6 Patient Education
Πρόληψη ndashεκπαίδευση ασθενή
bull Περιποίηση άκρων bull Υποδήματα και κάλτσες bull Έλεγχος για φυσαλίδες
εκδορέςτραύματα bull Λάδια ενυδατικά λοσιόν
για αποφυγή ελκών
bull Καλή υγιεινή ουροποιητικούbull Εκκένωση της κύστης μετά
επαφήbull Επαρκή λήψη υγρών bull Αποφυγή σπερματοκτόνων bull Λήψη γιαουρτιού για
βακίλουςbull Εμβολιασμοί
Λοιμώξεις σε διαβητικούςΓενικές αρχές
Αναμένετε το χειρότερο και να είστε ευχαριστημένοι με ότι καλύτερο
Βαριές λοιμώξεις και με επιπλοκές είναι συχνέςo πνευμονία mdashgt αυξημένος κίνδυνος μικροβιαιμίας θανάτουo Χολοκυστίτιδαmdashgt εμφυσηματώδης o Πυελονεφρίτιδαmdashgt αποστήματα εμφυσηματώδη μορφή
νεκρωτική πυελίτιδα επιθετική αντιμετώπισηmdash θεραπεύετε νωρίς
επαγρύπνηση ndashσυνεχή προσεχτική παρακολούθηση
Ποια είναι η καλύτερη μέθοδος για τη διάγνωση της οστεομυελίτιδας
ldquoGold standardrdquo βιοψία οστού και καλλιέργεια διαμέσου μη μολυσμένου ιστού
Λοίμωξη
bull MRI άκρου ποδός
Μύθοι σχετικά με την θεραπεία
bull Τα έλκη χωρίς λοίμωξη πρέπει να θεραπεύονται για να
επιταχύνουμε την επούλωση
bull Τα μολυσμένα έλκη πρέπει να θεραπεύονται μέχρι να
επουλωθούν
bull Να θεραπεύονται όλα τα παθογόνα που απομονώνονται στις
καλλιέργειες
bull Απαραίτητη η νοσηλεία των ασθενών
bull Μόνο ενδοφλέβια αγωγή
Είδος αντιμικροβιακής αγωγής
bull Σε ήπιες λοιμώξεις συχνά δεν είναι απαραίτητες οι καλλιέργειες
bull Έναρξη εμπειρικής αγωγής
bull Τροποποίηση μετά την λήψη των αποτελεσμάτων
ndash Απλούστευση εφόσον είναι δυνατόν
ndash Όχι αλλαγή εάν υπάρχει καλή κλινική ανταπόκριση
ndash Ευρύτερο φάσμα αντιμικροβιακής κάλυψης εάν υπάρχει πτωχή ανταπόκριση και οι
καλλιέργειες δεν ανέδειξαν παθογόνο
bull Επανεκτίμηση εάν υπάρχει πτωχή αντπόκριση ενώ ο ασθενής λαμβάνει την
κατάλληλη θεραπεία
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΚΑΤΕΞΟΧΗΝ ΣΕ ΣΔ
Εμφυσηματώδη πυελονεφρίτιδαbull Αποκλειστικώς σε ΣΔ (70-
90)bull Πιθανόν τα υψηλά επίπεδα
γλυκόζης στους ιστούς δημιουργούν ευνοϊκό laquoμικροπεριβάλλονraquo για μικρόβια που παράγουν αέρα
bull Ecoli (πιο συχνό) enterobacter klebsiella proteus streptococcus and candida
bull Παρατηρούνται σε γυναίκες gt60 ετών
bull Αέρας στην απλή Ro στο 85 των περιπτώσεων
bull CT scan εξέταση εκλογήςbull Θνητότητα υψηλή 60-80
μόνο με συντηρητική αντιμετώπιση
bull Θεραπεία είναι αντιβιοτικη αγωγή με διαδερματικη παροχέτευση
bull Νεφρεκτομή μπορεί να χρειάζεταιbull Η παρουσία ge2 παραγόντων
κινδύνου ισοδυναμεί με άμεση νεφρεκτομή (θρομβοπενεία οξεία νεφρική ανεπάρκεια βυθιότης shock)
Εμφυσηματώδη χολοκυστίτις
bull Σπάνια αλλά σοβαρή bull Παράγοντες κινδύνου σδ
άντρες χολολιθίαση χειρουργείο σε ενεργό λοίμωξη χοληφόρων
bull Αέρας στη χοληδόχο κύστη περιχολοκυστικά
bull Πολυμικροβιακή (gram αρνητικά αναερόβια)
bull Επιπλέκεται συχνά με διάτρηση ή γάγγραινα
er119testblogspotcom200709emphysematous αντιμικροβιακή αγωγή Χολοκυστεκτομή (άμεση)ΧολοκυστοστομίαΘνητότητα 15-25
Μουκορμύκωση ή Ζυγομύκωση
bull Μυκητιασική λοίμωξη από γένος mucorales (mucor rhizopus absidia) που ευρίσκεται παντού στη φύση κυρίως σε σάπια χόρτα και στο έδαφος
bull Μύκητας επιβιώνει σε περιβάλλον υψηλής πυκνότητας γλυκόζης και σε συνθήκες οξεωτικές λόγω Κετονικής Αναγωγάσης (Rhiropus)
bull Τα 23 των ασθενών έχουν Διαβήτη rarr Διαβητική κετοξέωση
bull Οι σπόροι διασπείρονται στον αέρα και εισπνέονται -gt παραρρίνοια εγκέφαλο
bull Ρινική συμφόρηση σκούρα αιματοβαφής ρινόροια ή επίσταξη ευαισθησία στα ιγμόρεια οπισθοβολβική κεφαλαλγία πυρετός
bull Επέκταση οιδήματος στο πρόσωπο και στον οφθαλμικό κόγχο θάμβος οράσεως διπλωπία τύφλωση
NEJM 1995333564NEJM 1995333564
Θνητότητα 25-60Θνητότητα 25-60
bull CT και MRI επιβεβαιώνουν διάγνωση
bull Βιοψίες χρώσεις Lactophenol-blue stain και KOH αναδεικνύουν τις υφές
bull Καλλιέργεια σε Sabouraud dextrose agar αναδεικνύει sporangia and rhizoids
CT Scan of brain
Fungal culture in SDA
Biopsy NEJM 1995 333564
Mucor Lactophenol-blue stainΔΙΑΓΝΩΣΗ
bull Ο χειρουργικός καθαρισμός πρέπει να είναι άμεσος ευρύς και όσο το δυνατόν επί υγιών ορίων
bull συχνά απαιτούνται ακρωτηριαστές επεμβάσεις όπως γναθεκτομή και εξόρυξη οφθαλμού
bull Αντιμυκητιασική αγωγή
Liposomal amphotericin B 7-10mgkg ΙV
Posaconazole 400mg12hourly rarr Μακροχρόνια
Έλεγχος παραγόντων υπεργλυκαιμία οξέωση
bull Τα τελευταία χρόνια στο πλαίσιο της θεραπείας εφαρμόζονται συνεδρίες με υπερβαρικό οξυγόνο είτε σε κλειστό θάλαμο είτε με μάσκα
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
bull 90 ασθενών είναι διαβητικοί
bull Κυτταρίτιδα εξελισσόμενη σε οστεομυελίτιδα της βάσης του κρανίου και του λιθοειδούς
bull Παθογένεια Η μικροαγγειοπάθεια του έξω ακουστικού πόρου στους ηλικιωμένους η αύξηση του pH στο έκκριμα του έξω ακουστικού πόρου και οι συχνές πλύσεις του έξω ακουστικού πόρου
bull Αίτια Pseudomonas aeruginosa (Aspergillus spp Staphylococcus aureus)
bull Έντονο νυχτερινό άλγος βαρηκοΐα ωτόρροια
bull Παρουσία χαρακτηριστικών κοκκιωμάτων στην ένωση χόνδρου-οστεΐνης μοίρας στον έξω ακουστικό πόρο
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
bull Η προσβολή προς την βάση του κρανίου και των οστών της κροταφογναθικής άρθρωσης οδηγούν σε παραλύσεις νεύρων (VI έως XII)
bull Χαρακτηριστική η μεγάλη αύξηση της ΤΚΕ
bull Η MRICT αποτελεί εξέταση επιλογής
bull Θνητότητα 10-20 -gt 100bull Η σιπροφλοξασίνη (750mg x
2) επί 3 έως 12 μήνες θεραπεία εκλογής
χειρουργικός καθαρισμός των νεκρωμένων ιστών και βιοψία εν τω βάθει ιστών για καλλιέργειες
Νεκρωτικές λοιμώξεις δέρματος
Θανατηφόρες (20-50) θνητότητα
Πολυμικροβιακές S aureus anaerobes and Group A streptococci
Παρουσίαση Έντονος και συνεχής
πόνος νέκρωση δέρματος και φυσαλίδες αέρας στα μαλακά μόρια τοξική εικόνα γρήγορη επέκταση παρά τα αντιβιοτικά
Νεκρωτικές λοιμώξεις δέρματος Αντιμετώπιση
bull Χειρουργικός καθαρισμός όλων των νεκρωμένων ιστών
bull Εμπειρικό αντιβιοτικό σχήμα ndash piperacillintazobactam 45g IV every 6 hours
+ndash clindamycin 600-900mg IV every 8 hours
+
ndash vancomycin 15-20mgkg IV every 12 hoursndash Πιθανά και αντιψευδομοναδική fluoroquinolone ή
αμινογλυκοσίδη Fish DN Pendland SL Danziger LH Skin and Soft-Tissue Infections Dipiro et al Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach 7th Ed McGraw-Hill 20081899-1913
Νεκρωτική Απονευρωσίτιδα τύπου Ι Πολυμικροβιακή
bull Staphylococcus aureus
bull Streptococcus spp
bull Εντεροβακτηριακά (συχνότερα αν έχει πάρει αντιμικροβιακά το τελευταίο τρίμηνο)
bull Pseudomonas aeruginosa επί υδροθεραπείας
bull Αναερόβια
Κλινικά Ευρήματα
Πυρετός
Τοπικός πόνος
Συστηματική τοξικότητα
Αέρας στους ιστούς
Πύλη εισόδου προφανής
Σακχαρώδης διαβήτης
Γάγγραινα Fournier
bull νεκρωτική φασιίτιδα του οσχέου
bull Συνυπάρχει συνήθως λοίμωξη του δέρματος των όρχεων ουρολοίμωξη ή περιεδρικό απόστημα
bull Συνήθως πρόκειται για πολυμικροβιακή λοίμωξη από E Coli Pseudomonas StreptococcusS Aureus Bacteroides Clostridium Salmonella Klebsiella Enterococcus και αναερόβια
bull Ro αέρα υποδορίως στο 89
bull usαέρα στο υποδόριο και πάχυνση περιτονιών
bull Η θνητότητα είναι 15-52 Χειρουργικός καθαρισμός εντός 24 ωρών μειώνει την θνητότητα κατά 71
bull SOS Οι ασθενείς έχουν όψη βαρέως πάσχοντος
Fournier γάγγραιναΑντιμετώπιση
bull Αντιβιοτικά σχήματαbull Αμοξυκιλλίνηκλαβουλανικό αμπικιλλίνησουλμπακτάμη κεφαλοσπορίνη γrsquo
γενεάς + κλινδαμυκίνη ή μετρονιδαζόλη
bull Σιπροφλοξασίνη ή μοξιφλοξασίνη+μετρονιδαζόλη
bull Πιπερακιλλίνη-ταζομπακτάμη
bull Σε υψηλή υποψία σταφυλοκόκκων βανκομυκίνη τεϊκοπλανίνη δαπτομυκίνη
bull Ευρύς χειρουργικός καθαρισμός bull Το υπερβαρικό οξυγόνο είναι διφορούμενης
αποτελεσματικότητας αλλά πάντως η αυξημένη ιστική οξυγόνωση ίσως αναστρέφει την ισχαιμία και βελτιώνει την ανοσία
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ και ΣΔ
Συχνές σε διαβητικούς
bull Περιοδοντίτις
bull Πνευμονία και ΤΒC
bull πυελονεφρίτις κυστίτις περινεφρικό απόστημα
bull Βλεγγονοδερματικές μυκητίασεις
bull Λοιμώξεις μαλακών μορίων (και διαβητικό πόδι οστεομυελίτιδα)
bull Νεκρωτική μυοσίτις
Αποκλειστικά σε διαβητικούς
bull Κακοήθης εξωτερική ωτίτιςbull Ρινοεγκεφαλική μουρκομύκωση bull Εμφυσηματώδεις λοιμώξεις
( πυελονεφρίτις και χολοκυστίτις )bull Μαλακών μορίων
1048696 νεκρωτική φασιίτιδα
1048696 γάγγραινα Fournier
ΜΕΘΟΔΟΙ ΠΡΟΛΗΨΗΣ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ
Πρόληψη λοιμώξεων
bull Tight blood glucose control
Glycemic Measurement
ADA AACE
Average preprandial plasma glucose (mgdL)
70-130 lt110
Peak postprandial plasma glucose (mgdL)
lt180 lt140
HbA1C () lt7 lt65
American Diabetes Association Standard of Medical Care in Diabetes-2011 Diabetes Care 201134S11-S61The American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice for the Management of Diabetes Mellitus 2007 Endocr Pract 200713S3-S76
Πρόληψη λοιμώξεων
bull Επίτευξη στόχων χοληστερόλης και ΑΠ θα αποτρέψει περαιτέρω μικροαγγειακή και μακροαγγειακές επιβάρυνση ndash LDL lt 100mgdL ή lt70mgdL iσε ασθενεις με
καρδιαγγειακή νόσο (MI ΑΕΕ)ndash Τριγλυκερίδια lt 150mgdLndash HDL gt 40mgdL σε άντρες and gt50mgdL σε
γυναίκεςndash ΑΠ lt13080 mmHg
American Diabetes Association Standard of Medical Care in Diabetes-2011 Diabetes Care 201134S11-S61
Six Principles of Prevention of Foot Ulcers
1 Podiatric care
2 Pulse examination
3 Protective shoes
4 Pressure reduction
5 Prophylactic surgery
6 Patient Education
Πρόληψη ndashεκπαίδευση ασθενή
bull Περιποίηση άκρων bull Υποδήματα και κάλτσες bull Έλεγχος για φυσαλίδες
εκδορέςτραύματα bull Λάδια ενυδατικά λοσιόν
για αποφυγή ελκών
bull Καλή υγιεινή ουροποιητικούbull Εκκένωση της κύστης μετά
επαφήbull Επαρκή λήψη υγρών bull Αποφυγή σπερματοκτόνων bull Λήψη γιαουρτιού για
βακίλουςbull Εμβολιασμοί
Λοιμώξεις σε διαβητικούςΓενικές αρχές
Αναμένετε το χειρότερο και να είστε ευχαριστημένοι με ότι καλύτερο
Βαριές λοιμώξεις και με επιπλοκές είναι συχνέςo πνευμονία mdashgt αυξημένος κίνδυνος μικροβιαιμίας θανάτουo Χολοκυστίτιδαmdashgt εμφυσηματώδης o Πυελονεφρίτιδαmdashgt αποστήματα εμφυσηματώδη μορφή
νεκρωτική πυελίτιδα επιθετική αντιμετώπισηmdash θεραπεύετε νωρίς
επαγρύπνηση ndashσυνεχή προσεχτική παρακολούθηση
Λοίμωξη
bull MRI άκρου ποδός
Μύθοι σχετικά με την θεραπεία
bull Τα έλκη χωρίς λοίμωξη πρέπει να θεραπεύονται για να
επιταχύνουμε την επούλωση
bull Τα μολυσμένα έλκη πρέπει να θεραπεύονται μέχρι να
επουλωθούν
bull Να θεραπεύονται όλα τα παθογόνα που απομονώνονται στις
καλλιέργειες
bull Απαραίτητη η νοσηλεία των ασθενών
bull Μόνο ενδοφλέβια αγωγή
Είδος αντιμικροβιακής αγωγής
bull Σε ήπιες λοιμώξεις συχνά δεν είναι απαραίτητες οι καλλιέργειες
bull Έναρξη εμπειρικής αγωγής
bull Τροποποίηση μετά την λήψη των αποτελεσμάτων
ndash Απλούστευση εφόσον είναι δυνατόν
ndash Όχι αλλαγή εάν υπάρχει καλή κλινική ανταπόκριση
ndash Ευρύτερο φάσμα αντιμικροβιακής κάλυψης εάν υπάρχει πτωχή ανταπόκριση και οι
καλλιέργειες δεν ανέδειξαν παθογόνο
bull Επανεκτίμηση εάν υπάρχει πτωχή αντπόκριση ενώ ο ασθενής λαμβάνει την
κατάλληλη θεραπεία
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΚΑΤΕΞΟΧΗΝ ΣΕ ΣΔ
Εμφυσηματώδη πυελονεφρίτιδαbull Αποκλειστικώς σε ΣΔ (70-
90)bull Πιθανόν τα υψηλά επίπεδα
γλυκόζης στους ιστούς δημιουργούν ευνοϊκό laquoμικροπεριβάλλονraquo για μικρόβια που παράγουν αέρα
bull Ecoli (πιο συχνό) enterobacter klebsiella proteus streptococcus and candida
bull Παρατηρούνται σε γυναίκες gt60 ετών
bull Αέρας στην απλή Ro στο 85 των περιπτώσεων
bull CT scan εξέταση εκλογήςbull Θνητότητα υψηλή 60-80
μόνο με συντηρητική αντιμετώπιση
bull Θεραπεία είναι αντιβιοτικη αγωγή με διαδερματικη παροχέτευση
bull Νεφρεκτομή μπορεί να χρειάζεταιbull Η παρουσία ge2 παραγόντων
κινδύνου ισοδυναμεί με άμεση νεφρεκτομή (θρομβοπενεία οξεία νεφρική ανεπάρκεια βυθιότης shock)
Εμφυσηματώδη χολοκυστίτις
bull Σπάνια αλλά σοβαρή bull Παράγοντες κινδύνου σδ
άντρες χολολιθίαση χειρουργείο σε ενεργό λοίμωξη χοληφόρων
bull Αέρας στη χοληδόχο κύστη περιχολοκυστικά
bull Πολυμικροβιακή (gram αρνητικά αναερόβια)
bull Επιπλέκεται συχνά με διάτρηση ή γάγγραινα
er119testblogspotcom200709emphysematous αντιμικροβιακή αγωγή Χολοκυστεκτομή (άμεση)ΧολοκυστοστομίαΘνητότητα 15-25
Μουκορμύκωση ή Ζυγομύκωση
bull Μυκητιασική λοίμωξη από γένος mucorales (mucor rhizopus absidia) που ευρίσκεται παντού στη φύση κυρίως σε σάπια χόρτα και στο έδαφος
bull Μύκητας επιβιώνει σε περιβάλλον υψηλής πυκνότητας γλυκόζης και σε συνθήκες οξεωτικές λόγω Κετονικής Αναγωγάσης (Rhiropus)
bull Τα 23 των ασθενών έχουν Διαβήτη rarr Διαβητική κετοξέωση
bull Οι σπόροι διασπείρονται στον αέρα και εισπνέονται -gt παραρρίνοια εγκέφαλο
bull Ρινική συμφόρηση σκούρα αιματοβαφής ρινόροια ή επίσταξη ευαισθησία στα ιγμόρεια οπισθοβολβική κεφαλαλγία πυρετός
bull Επέκταση οιδήματος στο πρόσωπο και στον οφθαλμικό κόγχο θάμβος οράσεως διπλωπία τύφλωση
NEJM 1995333564NEJM 1995333564
Θνητότητα 25-60Θνητότητα 25-60
bull CT και MRI επιβεβαιώνουν διάγνωση
bull Βιοψίες χρώσεις Lactophenol-blue stain και KOH αναδεικνύουν τις υφές
bull Καλλιέργεια σε Sabouraud dextrose agar αναδεικνύει sporangia and rhizoids
CT Scan of brain
Fungal culture in SDA
Biopsy NEJM 1995 333564
Mucor Lactophenol-blue stainΔΙΑΓΝΩΣΗ
bull Ο χειρουργικός καθαρισμός πρέπει να είναι άμεσος ευρύς και όσο το δυνατόν επί υγιών ορίων
bull συχνά απαιτούνται ακρωτηριαστές επεμβάσεις όπως γναθεκτομή και εξόρυξη οφθαλμού
bull Αντιμυκητιασική αγωγή
Liposomal amphotericin B 7-10mgkg ΙV
Posaconazole 400mg12hourly rarr Μακροχρόνια
Έλεγχος παραγόντων υπεργλυκαιμία οξέωση
bull Τα τελευταία χρόνια στο πλαίσιο της θεραπείας εφαρμόζονται συνεδρίες με υπερβαρικό οξυγόνο είτε σε κλειστό θάλαμο είτε με μάσκα
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
bull 90 ασθενών είναι διαβητικοί
bull Κυτταρίτιδα εξελισσόμενη σε οστεομυελίτιδα της βάσης του κρανίου και του λιθοειδούς
bull Παθογένεια Η μικροαγγειοπάθεια του έξω ακουστικού πόρου στους ηλικιωμένους η αύξηση του pH στο έκκριμα του έξω ακουστικού πόρου και οι συχνές πλύσεις του έξω ακουστικού πόρου
bull Αίτια Pseudomonas aeruginosa (Aspergillus spp Staphylococcus aureus)
bull Έντονο νυχτερινό άλγος βαρηκοΐα ωτόρροια
bull Παρουσία χαρακτηριστικών κοκκιωμάτων στην ένωση χόνδρου-οστεΐνης μοίρας στον έξω ακουστικό πόρο
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
bull Η προσβολή προς την βάση του κρανίου και των οστών της κροταφογναθικής άρθρωσης οδηγούν σε παραλύσεις νεύρων (VI έως XII)
bull Χαρακτηριστική η μεγάλη αύξηση της ΤΚΕ
bull Η MRICT αποτελεί εξέταση επιλογής
bull Θνητότητα 10-20 -gt 100bull Η σιπροφλοξασίνη (750mg x
2) επί 3 έως 12 μήνες θεραπεία εκλογής
χειρουργικός καθαρισμός των νεκρωμένων ιστών και βιοψία εν τω βάθει ιστών για καλλιέργειες
Νεκρωτικές λοιμώξεις δέρματος
Θανατηφόρες (20-50) θνητότητα
Πολυμικροβιακές S aureus anaerobes and Group A streptococci
Παρουσίαση Έντονος και συνεχής
πόνος νέκρωση δέρματος και φυσαλίδες αέρας στα μαλακά μόρια τοξική εικόνα γρήγορη επέκταση παρά τα αντιβιοτικά
Νεκρωτικές λοιμώξεις δέρματος Αντιμετώπιση
bull Χειρουργικός καθαρισμός όλων των νεκρωμένων ιστών
bull Εμπειρικό αντιβιοτικό σχήμα ndash piperacillintazobactam 45g IV every 6 hours
+ndash clindamycin 600-900mg IV every 8 hours
+
ndash vancomycin 15-20mgkg IV every 12 hoursndash Πιθανά και αντιψευδομοναδική fluoroquinolone ή
αμινογλυκοσίδη Fish DN Pendland SL Danziger LH Skin and Soft-Tissue Infections Dipiro et al Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach 7th Ed McGraw-Hill 20081899-1913
Νεκρωτική Απονευρωσίτιδα τύπου Ι Πολυμικροβιακή
bull Staphylococcus aureus
bull Streptococcus spp
bull Εντεροβακτηριακά (συχνότερα αν έχει πάρει αντιμικροβιακά το τελευταίο τρίμηνο)
bull Pseudomonas aeruginosa επί υδροθεραπείας
bull Αναερόβια
Κλινικά Ευρήματα
Πυρετός
Τοπικός πόνος
Συστηματική τοξικότητα
Αέρας στους ιστούς
Πύλη εισόδου προφανής
Σακχαρώδης διαβήτης
Γάγγραινα Fournier
bull νεκρωτική φασιίτιδα του οσχέου
bull Συνυπάρχει συνήθως λοίμωξη του δέρματος των όρχεων ουρολοίμωξη ή περιεδρικό απόστημα
bull Συνήθως πρόκειται για πολυμικροβιακή λοίμωξη από E Coli Pseudomonas StreptococcusS Aureus Bacteroides Clostridium Salmonella Klebsiella Enterococcus και αναερόβια
bull Ro αέρα υποδορίως στο 89
bull usαέρα στο υποδόριο και πάχυνση περιτονιών
bull Η θνητότητα είναι 15-52 Χειρουργικός καθαρισμός εντός 24 ωρών μειώνει την θνητότητα κατά 71
bull SOS Οι ασθενείς έχουν όψη βαρέως πάσχοντος
Fournier γάγγραιναΑντιμετώπιση
bull Αντιβιοτικά σχήματαbull Αμοξυκιλλίνηκλαβουλανικό αμπικιλλίνησουλμπακτάμη κεφαλοσπορίνη γrsquo
γενεάς + κλινδαμυκίνη ή μετρονιδαζόλη
bull Σιπροφλοξασίνη ή μοξιφλοξασίνη+μετρονιδαζόλη
bull Πιπερακιλλίνη-ταζομπακτάμη
bull Σε υψηλή υποψία σταφυλοκόκκων βανκομυκίνη τεϊκοπλανίνη δαπτομυκίνη
bull Ευρύς χειρουργικός καθαρισμός bull Το υπερβαρικό οξυγόνο είναι διφορούμενης
αποτελεσματικότητας αλλά πάντως η αυξημένη ιστική οξυγόνωση ίσως αναστρέφει την ισχαιμία και βελτιώνει την ανοσία
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ και ΣΔ
Συχνές σε διαβητικούς
bull Περιοδοντίτις
bull Πνευμονία και ΤΒC
bull πυελονεφρίτις κυστίτις περινεφρικό απόστημα
bull Βλεγγονοδερματικές μυκητίασεις
bull Λοιμώξεις μαλακών μορίων (και διαβητικό πόδι οστεομυελίτιδα)
bull Νεκρωτική μυοσίτις
Αποκλειστικά σε διαβητικούς
bull Κακοήθης εξωτερική ωτίτιςbull Ρινοεγκεφαλική μουρκομύκωση bull Εμφυσηματώδεις λοιμώξεις
( πυελονεφρίτις και χολοκυστίτις )bull Μαλακών μορίων
1048696 νεκρωτική φασιίτιδα
1048696 γάγγραινα Fournier
ΜΕΘΟΔΟΙ ΠΡΟΛΗΨΗΣ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ
Πρόληψη λοιμώξεων
bull Tight blood glucose control
Glycemic Measurement
ADA AACE
Average preprandial plasma glucose (mgdL)
70-130 lt110
Peak postprandial plasma glucose (mgdL)
lt180 lt140
HbA1C () lt7 lt65
American Diabetes Association Standard of Medical Care in Diabetes-2011 Diabetes Care 201134S11-S61The American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice for the Management of Diabetes Mellitus 2007 Endocr Pract 200713S3-S76
Πρόληψη λοιμώξεων
bull Επίτευξη στόχων χοληστερόλης και ΑΠ θα αποτρέψει περαιτέρω μικροαγγειακή και μακροαγγειακές επιβάρυνση ndash LDL lt 100mgdL ή lt70mgdL iσε ασθενεις με
καρδιαγγειακή νόσο (MI ΑΕΕ)ndash Τριγλυκερίδια lt 150mgdLndash HDL gt 40mgdL σε άντρες and gt50mgdL σε
γυναίκεςndash ΑΠ lt13080 mmHg
American Diabetes Association Standard of Medical Care in Diabetes-2011 Diabetes Care 201134S11-S61
Six Principles of Prevention of Foot Ulcers
1 Podiatric care
2 Pulse examination
3 Protective shoes
4 Pressure reduction
5 Prophylactic surgery
6 Patient Education
Πρόληψη ndashεκπαίδευση ασθενή
bull Περιποίηση άκρων bull Υποδήματα και κάλτσες bull Έλεγχος για φυσαλίδες
εκδορέςτραύματα bull Λάδια ενυδατικά λοσιόν
για αποφυγή ελκών
bull Καλή υγιεινή ουροποιητικούbull Εκκένωση της κύστης μετά
επαφήbull Επαρκή λήψη υγρών bull Αποφυγή σπερματοκτόνων bull Λήψη γιαουρτιού για
βακίλουςbull Εμβολιασμοί
Λοιμώξεις σε διαβητικούςΓενικές αρχές
Αναμένετε το χειρότερο και να είστε ευχαριστημένοι με ότι καλύτερο
Βαριές λοιμώξεις και με επιπλοκές είναι συχνέςo πνευμονία mdashgt αυξημένος κίνδυνος μικροβιαιμίας θανάτουo Χολοκυστίτιδαmdashgt εμφυσηματώδης o Πυελονεφρίτιδαmdashgt αποστήματα εμφυσηματώδη μορφή
νεκρωτική πυελίτιδα επιθετική αντιμετώπισηmdash θεραπεύετε νωρίς
επαγρύπνηση ndashσυνεχή προσεχτική παρακολούθηση
Μύθοι σχετικά με την θεραπεία
bull Τα έλκη χωρίς λοίμωξη πρέπει να θεραπεύονται για να
επιταχύνουμε την επούλωση
bull Τα μολυσμένα έλκη πρέπει να θεραπεύονται μέχρι να
επουλωθούν
bull Να θεραπεύονται όλα τα παθογόνα που απομονώνονται στις
καλλιέργειες
bull Απαραίτητη η νοσηλεία των ασθενών
bull Μόνο ενδοφλέβια αγωγή
Είδος αντιμικροβιακής αγωγής
bull Σε ήπιες λοιμώξεις συχνά δεν είναι απαραίτητες οι καλλιέργειες
bull Έναρξη εμπειρικής αγωγής
bull Τροποποίηση μετά την λήψη των αποτελεσμάτων
ndash Απλούστευση εφόσον είναι δυνατόν
ndash Όχι αλλαγή εάν υπάρχει καλή κλινική ανταπόκριση
ndash Ευρύτερο φάσμα αντιμικροβιακής κάλυψης εάν υπάρχει πτωχή ανταπόκριση και οι
καλλιέργειες δεν ανέδειξαν παθογόνο
bull Επανεκτίμηση εάν υπάρχει πτωχή αντπόκριση ενώ ο ασθενής λαμβάνει την
κατάλληλη θεραπεία
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΚΑΤΕΞΟΧΗΝ ΣΕ ΣΔ
Εμφυσηματώδη πυελονεφρίτιδαbull Αποκλειστικώς σε ΣΔ (70-
90)bull Πιθανόν τα υψηλά επίπεδα
γλυκόζης στους ιστούς δημιουργούν ευνοϊκό laquoμικροπεριβάλλονraquo για μικρόβια που παράγουν αέρα
bull Ecoli (πιο συχνό) enterobacter klebsiella proteus streptococcus and candida
bull Παρατηρούνται σε γυναίκες gt60 ετών
bull Αέρας στην απλή Ro στο 85 των περιπτώσεων
bull CT scan εξέταση εκλογήςbull Θνητότητα υψηλή 60-80
μόνο με συντηρητική αντιμετώπιση
bull Θεραπεία είναι αντιβιοτικη αγωγή με διαδερματικη παροχέτευση
bull Νεφρεκτομή μπορεί να χρειάζεταιbull Η παρουσία ge2 παραγόντων
κινδύνου ισοδυναμεί με άμεση νεφρεκτομή (θρομβοπενεία οξεία νεφρική ανεπάρκεια βυθιότης shock)
Εμφυσηματώδη χολοκυστίτις
bull Σπάνια αλλά σοβαρή bull Παράγοντες κινδύνου σδ
άντρες χολολιθίαση χειρουργείο σε ενεργό λοίμωξη χοληφόρων
bull Αέρας στη χοληδόχο κύστη περιχολοκυστικά
bull Πολυμικροβιακή (gram αρνητικά αναερόβια)
bull Επιπλέκεται συχνά με διάτρηση ή γάγγραινα
er119testblogspotcom200709emphysematous αντιμικροβιακή αγωγή Χολοκυστεκτομή (άμεση)ΧολοκυστοστομίαΘνητότητα 15-25
Μουκορμύκωση ή Ζυγομύκωση
bull Μυκητιασική λοίμωξη από γένος mucorales (mucor rhizopus absidia) που ευρίσκεται παντού στη φύση κυρίως σε σάπια χόρτα και στο έδαφος
bull Μύκητας επιβιώνει σε περιβάλλον υψηλής πυκνότητας γλυκόζης και σε συνθήκες οξεωτικές λόγω Κετονικής Αναγωγάσης (Rhiropus)
bull Τα 23 των ασθενών έχουν Διαβήτη rarr Διαβητική κετοξέωση
bull Οι σπόροι διασπείρονται στον αέρα και εισπνέονται -gt παραρρίνοια εγκέφαλο
bull Ρινική συμφόρηση σκούρα αιματοβαφής ρινόροια ή επίσταξη ευαισθησία στα ιγμόρεια οπισθοβολβική κεφαλαλγία πυρετός
bull Επέκταση οιδήματος στο πρόσωπο και στον οφθαλμικό κόγχο θάμβος οράσεως διπλωπία τύφλωση
NEJM 1995333564NEJM 1995333564
Θνητότητα 25-60Θνητότητα 25-60
bull CT και MRI επιβεβαιώνουν διάγνωση
bull Βιοψίες χρώσεις Lactophenol-blue stain και KOH αναδεικνύουν τις υφές
bull Καλλιέργεια σε Sabouraud dextrose agar αναδεικνύει sporangia and rhizoids
CT Scan of brain
Fungal culture in SDA
Biopsy NEJM 1995 333564
Mucor Lactophenol-blue stainΔΙΑΓΝΩΣΗ
bull Ο χειρουργικός καθαρισμός πρέπει να είναι άμεσος ευρύς και όσο το δυνατόν επί υγιών ορίων
bull συχνά απαιτούνται ακρωτηριαστές επεμβάσεις όπως γναθεκτομή και εξόρυξη οφθαλμού
bull Αντιμυκητιασική αγωγή
Liposomal amphotericin B 7-10mgkg ΙV
Posaconazole 400mg12hourly rarr Μακροχρόνια
Έλεγχος παραγόντων υπεργλυκαιμία οξέωση
bull Τα τελευταία χρόνια στο πλαίσιο της θεραπείας εφαρμόζονται συνεδρίες με υπερβαρικό οξυγόνο είτε σε κλειστό θάλαμο είτε με μάσκα
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
bull 90 ασθενών είναι διαβητικοί
bull Κυτταρίτιδα εξελισσόμενη σε οστεομυελίτιδα της βάσης του κρανίου και του λιθοειδούς
bull Παθογένεια Η μικροαγγειοπάθεια του έξω ακουστικού πόρου στους ηλικιωμένους η αύξηση του pH στο έκκριμα του έξω ακουστικού πόρου και οι συχνές πλύσεις του έξω ακουστικού πόρου
bull Αίτια Pseudomonas aeruginosa (Aspergillus spp Staphylococcus aureus)
bull Έντονο νυχτερινό άλγος βαρηκοΐα ωτόρροια
bull Παρουσία χαρακτηριστικών κοκκιωμάτων στην ένωση χόνδρου-οστεΐνης μοίρας στον έξω ακουστικό πόρο
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
bull Η προσβολή προς την βάση του κρανίου και των οστών της κροταφογναθικής άρθρωσης οδηγούν σε παραλύσεις νεύρων (VI έως XII)
bull Χαρακτηριστική η μεγάλη αύξηση της ΤΚΕ
bull Η MRICT αποτελεί εξέταση επιλογής
bull Θνητότητα 10-20 -gt 100bull Η σιπροφλοξασίνη (750mg x
2) επί 3 έως 12 μήνες θεραπεία εκλογής
χειρουργικός καθαρισμός των νεκρωμένων ιστών και βιοψία εν τω βάθει ιστών για καλλιέργειες
Νεκρωτικές λοιμώξεις δέρματος
Θανατηφόρες (20-50) θνητότητα
Πολυμικροβιακές S aureus anaerobes and Group A streptococci
Παρουσίαση Έντονος και συνεχής
πόνος νέκρωση δέρματος και φυσαλίδες αέρας στα μαλακά μόρια τοξική εικόνα γρήγορη επέκταση παρά τα αντιβιοτικά
Νεκρωτικές λοιμώξεις δέρματος Αντιμετώπιση
bull Χειρουργικός καθαρισμός όλων των νεκρωμένων ιστών
bull Εμπειρικό αντιβιοτικό σχήμα ndash piperacillintazobactam 45g IV every 6 hours
+ndash clindamycin 600-900mg IV every 8 hours
+
ndash vancomycin 15-20mgkg IV every 12 hoursndash Πιθανά και αντιψευδομοναδική fluoroquinolone ή
αμινογλυκοσίδη Fish DN Pendland SL Danziger LH Skin and Soft-Tissue Infections Dipiro et al Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach 7th Ed McGraw-Hill 20081899-1913
Νεκρωτική Απονευρωσίτιδα τύπου Ι Πολυμικροβιακή
bull Staphylococcus aureus
bull Streptococcus spp
bull Εντεροβακτηριακά (συχνότερα αν έχει πάρει αντιμικροβιακά το τελευταίο τρίμηνο)
bull Pseudomonas aeruginosa επί υδροθεραπείας
bull Αναερόβια
Κλινικά Ευρήματα
Πυρετός
Τοπικός πόνος
Συστηματική τοξικότητα
Αέρας στους ιστούς
Πύλη εισόδου προφανής
Σακχαρώδης διαβήτης
Γάγγραινα Fournier
bull νεκρωτική φασιίτιδα του οσχέου
bull Συνυπάρχει συνήθως λοίμωξη του δέρματος των όρχεων ουρολοίμωξη ή περιεδρικό απόστημα
bull Συνήθως πρόκειται για πολυμικροβιακή λοίμωξη από E Coli Pseudomonas StreptococcusS Aureus Bacteroides Clostridium Salmonella Klebsiella Enterococcus και αναερόβια
bull Ro αέρα υποδορίως στο 89
bull usαέρα στο υποδόριο και πάχυνση περιτονιών
bull Η θνητότητα είναι 15-52 Χειρουργικός καθαρισμός εντός 24 ωρών μειώνει την θνητότητα κατά 71
bull SOS Οι ασθενείς έχουν όψη βαρέως πάσχοντος
Fournier γάγγραιναΑντιμετώπιση
bull Αντιβιοτικά σχήματαbull Αμοξυκιλλίνηκλαβουλανικό αμπικιλλίνησουλμπακτάμη κεφαλοσπορίνη γrsquo
γενεάς + κλινδαμυκίνη ή μετρονιδαζόλη
bull Σιπροφλοξασίνη ή μοξιφλοξασίνη+μετρονιδαζόλη
bull Πιπερακιλλίνη-ταζομπακτάμη
bull Σε υψηλή υποψία σταφυλοκόκκων βανκομυκίνη τεϊκοπλανίνη δαπτομυκίνη
bull Ευρύς χειρουργικός καθαρισμός bull Το υπερβαρικό οξυγόνο είναι διφορούμενης
αποτελεσματικότητας αλλά πάντως η αυξημένη ιστική οξυγόνωση ίσως αναστρέφει την ισχαιμία και βελτιώνει την ανοσία
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ και ΣΔ
Συχνές σε διαβητικούς
bull Περιοδοντίτις
bull Πνευμονία και ΤΒC
bull πυελονεφρίτις κυστίτις περινεφρικό απόστημα
bull Βλεγγονοδερματικές μυκητίασεις
bull Λοιμώξεις μαλακών μορίων (και διαβητικό πόδι οστεομυελίτιδα)
bull Νεκρωτική μυοσίτις
Αποκλειστικά σε διαβητικούς
bull Κακοήθης εξωτερική ωτίτιςbull Ρινοεγκεφαλική μουρκομύκωση bull Εμφυσηματώδεις λοιμώξεις
( πυελονεφρίτις και χολοκυστίτις )bull Μαλακών μορίων
1048696 νεκρωτική φασιίτιδα
1048696 γάγγραινα Fournier
ΜΕΘΟΔΟΙ ΠΡΟΛΗΨΗΣ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ
Πρόληψη λοιμώξεων
bull Tight blood glucose control
Glycemic Measurement
ADA AACE
Average preprandial plasma glucose (mgdL)
70-130 lt110
Peak postprandial plasma glucose (mgdL)
lt180 lt140
HbA1C () lt7 lt65
American Diabetes Association Standard of Medical Care in Diabetes-2011 Diabetes Care 201134S11-S61The American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice for the Management of Diabetes Mellitus 2007 Endocr Pract 200713S3-S76
Πρόληψη λοιμώξεων
bull Επίτευξη στόχων χοληστερόλης και ΑΠ θα αποτρέψει περαιτέρω μικροαγγειακή και μακροαγγειακές επιβάρυνση ndash LDL lt 100mgdL ή lt70mgdL iσε ασθενεις με
καρδιαγγειακή νόσο (MI ΑΕΕ)ndash Τριγλυκερίδια lt 150mgdLndash HDL gt 40mgdL σε άντρες and gt50mgdL σε
γυναίκεςndash ΑΠ lt13080 mmHg
American Diabetes Association Standard of Medical Care in Diabetes-2011 Diabetes Care 201134S11-S61
Six Principles of Prevention of Foot Ulcers
1 Podiatric care
2 Pulse examination
3 Protective shoes
4 Pressure reduction
5 Prophylactic surgery
6 Patient Education
Πρόληψη ndashεκπαίδευση ασθενή
bull Περιποίηση άκρων bull Υποδήματα και κάλτσες bull Έλεγχος για φυσαλίδες
εκδορέςτραύματα bull Λάδια ενυδατικά λοσιόν
για αποφυγή ελκών
bull Καλή υγιεινή ουροποιητικούbull Εκκένωση της κύστης μετά
επαφήbull Επαρκή λήψη υγρών bull Αποφυγή σπερματοκτόνων bull Λήψη γιαουρτιού για
βακίλουςbull Εμβολιασμοί
Λοιμώξεις σε διαβητικούςΓενικές αρχές
Αναμένετε το χειρότερο και να είστε ευχαριστημένοι με ότι καλύτερο
Βαριές λοιμώξεις και με επιπλοκές είναι συχνέςo πνευμονία mdashgt αυξημένος κίνδυνος μικροβιαιμίας θανάτουo Χολοκυστίτιδαmdashgt εμφυσηματώδης o Πυελονεφρίτιδαmdashgt αποστήματα εμφυσηματώδη μορφή
νεκρωτική πυελίτιδα επιθετική αντιμετώπισηmdash θεραπεύετε νωρίς
επαγρύπνηση ndashσυνεχή προσεχτική παρακολούθηση
Είδος αντιμικροβιακής αγωγής
bull Σε ήπιες λοιμώξεις συχνά δεν είναι απαραίτητες οι καλλιέργειες
bull Έναρξη εμπειρικής αγωγής
bull Τροποποίηση μετά την λήψη των αποτελεσμάτων
ndash Απλούστευση εφόσον είναι δυνατόν
ndash Όχι αλλαγή εάν υπάρχει καλή κλινική ανταπόκριση
ndash Ευρύτερο φάσμα αντιμικροβιακής κάλυψης εάν υπάρχει πτωχή ανταπόκριση και οι
καλλιέργειες δεν ανέδειξαν παθογόνο
bull Επανεκτίμηση εάν υπάρχει πτωχή αντπόκριση ενώ ο ασθενής λαμβάνει την
κατάλληλη θεραπεία
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΚΑΤΕΞΟΧΗΝ ΣΕ ΣΔ
Εμφυσηματώδη πυελονεφρίτιδαbull Αποκλειστικώς σε ΣΔ (70-
90)bull Πιθανόν τα υψηλά επίπεδα
γλυκόζης στους ιστούς δημιουργούν ευνοϊκό laquoμικροπεριβάλλονraquo για μικρόβια που παράγουν αέρα
bull Ecoli (πιο συχνό) enterobacter klebsiella proteus streptococcus and candida
bull Παρατηρούνται σε γυναίκες gt60 ετών
bull Αέρας στην απλή Ro στο 85 των περιπτώσεων
bull CT scan εξέταση εκλογήςbull Θνητότητα υψηλή 60-80
μόνο με συντηρητική αντιμετώπιση
bull Θεραπεία είναι αντιβιοτικη αγωγή με διαδερματικη παροχέτευση
bull Νεφρεκτομή μπορεί να χρειάζεταιbull Η παρουσία ge2 παραγόντων
κινδύνου ισοδυναμεί με άμεση νεφρεκτομή (θρομβοπενεία οξεία νεφρική ανεπάρκεια βυθιότης shock)
Εμφυσηματώδη χολοκυστίτις
bull Σπάνια αλλά σοβαρή bull Παράγοντες κινδύνου σδ
άντρες χολολιθίαση χειρουργείο σε ενεργό λοίμωξη χοληφόρων
bull Αέρας στη χοληδόχο κύστη περιχολοκυστικά
bull Πολυμικροβιακή (gram αρνητικά αναερόβια)
bull Επιπλέκεται συχνά με διάτρηση ή γάγγραινα
er119testblogspotcom200709emphysematous αντιμικροβιακή αγωγή Χολοκυστεκτομή (άμεση)ΧολοκυστοστομίαΘνητότητα 15-25
Μουκορμύκωση ή Ζυγομύκωση
bull Μυκητιασική λοίμωξη από γένος mucorales (mucor rhizopus absidia) που ευρίσκεται παντού στη φύση κυρίως σε σάπια χόρτα και στο έδαφος
bull Μύκητας επιβιώνει σε περιβάλλον υψηλής πυκνότητας γλυκόζης και σε συνθήκες οξεωτικές λόγω Κετονικής Αναγωγάσης (Rhiropus)
bull Τα 23 των ασθενών έχουν Διαβήτη rarr Διαβητική κετοξέωση
bull Οι σπόροι διασπείρονται στον αέρα και εισπνέονται -gt παραρρίνοια εγκέφαλο
bull Ρινική συμφόρηση σκούρα αιματοβαφής ρινόροια ή επίσταξη ευαισθησία στα ιγμόρεια οπισθοβολβική κεφαλαλγία πυρετός
bull Επέκταση οιδήματος στο πρόσωπο και στον οφθαλμικό κόγχο θάμβος οράσεως διπλωπία τύφλωση
NEJM 1995333564NEJM 1995333564
Θνητότητα 25-60Θνητότητα 25-60
bull CT και MRI επιβεβαιώνουν διάγνωση
bull Βιοψίες χρώσεις Lactophenol-blue stain και KOH αναδεικνύουν τις υφές
bull Καλλιέργεια σε Sabouraud dextrose agar αναδεικνύει sporangia and rhizoids
CT Scan of brain
Fungal culture in SDA
Biopsy NEJM 1995 333564
Mucor Lactophenol-blue stainΔΙΑΓΝΩΣΗ
bull Ο χειρουργικός καθαρισμός πρέπει να είναι άμεσος ευρύς και όσο το δυνατόν επί υγιών ορίων
bull συχνά απαιτούνται ακρωτηριαστές επεμβάσεις όπως γναθεκτομή και εξόρυξη οφθαλμού
bull Αντιμυκητιασική αγωγή
Liposomal amphotericin B 7-10mgkg ΙV
Posaconazole 400mg12hourly rarr Μακροχρόνια
Έλεγχος παραγόντων υπεργλυκαιμία οξέωση
bull Τα τελευταία χρόνια στο πλαίσιο της θεραπείας εφαρμόζονται συνεδρίες με υπερβαρικό οξυγόνο είτε σε κλειστό θάλαμο είτε με μάσκα
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
bull 90 ασθενών είναι διαβητικοί
bull Κυτταρίτιδα εξελισσόμενη σε οστεομυελίτιδα της βάσης του κρανίου και του λιθοειδούς
bull Παθογένεια Η μικροαγγειοπάθεια του έξω ακουστικού πόρου στους ηλικιωμένους η αύξηση του pH στο έκκριμα του έξω ακουστικού πόρου και οι συχνές πλύσεις του έξω ακουστικού πόρου
bull Αίτια Pseudomonas aeruginosa (Aspergillus spp Staphylococcus aureus)
bull Έντονο νυχτερινό άλγος βαρηκοΐα ωτόρροια
bull Παρουσία χαρακτηριστικών κοκκιωμάτων στην ένωση χόνδρου-οστεΐνης μοίρας στον έξω ακουστικό πόρο
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
bull Η προσβολή προς την βάση του κρανίου και των οστών της κροταφογναθικής άρθρωσης οδηγούν σε παραλύσεις νεύρων (VI έως XII)
bull Χαρακτηριστική η μεγάλη αύξηση της ΤΚΕ
bull Η MRICT αποτελεί εξέταση επιλογής
bull Θνητότητα 10-20 -gt 100bull Η σιπροφλοξασίνη (750mg x
2) επί 3 έως 12 μήνες θεραπεία εκλογής
χειρουργικός καθαρισμός των νεκρωμένων ιστών και βιοψία εν τω βάθει ιστών για καλλιέργειες
Νεκρωτικές λοιμώξεις δέρματος
Θανατηφόρες (20-50) θνητότητα
Πολυμικροβιακές S aureus anaerobes and Group A streptococci
Παρουσίαση Έντονος και συνεχής
πόνος νέκρωση δέρματος και φυσαλίδες αέρας στα μαλακά μόρια τοξική εικόνα γρήγορη επέκταση παρά τα αντιβιοτικά
Νεκρωτικές λοιμώξεις δέρματος Αντιμετώπιση
bull Χειρουργικός καθαρισμός όλων των νεκρωμένων ιστών
bull Εμπειρικό αντιβιοτικό σχήμα ndash piperacillintazobactam 45g IV every 6 hours
+ndash clindamycin 600-900mg IV every 8 hours
+
ndash vancomycin 15-20mgkg IV every 12 hoursndash Πιθανά και αντιψευδομοναδική fluoroquinolone ή
αμινογλυκοσίδη Fish DN Pendland SL Danziger LH Skin and Soft-Tissue Infections Dipiro et al Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach 7th Ed McGraw-Hill 20081899-1913
Νεκρωτική Απονευρωσίτιδα τύπου Ι Πολυμικροβιακή
bull Staphylococcus aureus
bull Streptococcus spp
bull Εντεροβακτηριακά (συχνότερα αν έχει πάρει αντιμικροβιακά το τελευταίο τρίμηνο)
bull Pseudomonas aeruginosa επί υδροθεραπείας
bull Αναερόβια
Κλινικά Ευρήματα
Πυρετός
Τοπικός πόνος
Συστηματική τοξικότητα
Αέρας στους ιστούς
Πύλη εισόδου προφανής
Σακχαρώδης διαβήτης
Γάγγραινα Fournier
bull νεκρωτική φασιίτιδα του οσχέου
bull Συνυπάρχει συνήθως λοίμωξη του δέρματος των όρχεων ουρολοίμωξη ή περιεδρικό απόστημα
bull Συνήθως πρόκειται για πολυμικροβιακή λοίμωξη από E Coli Pseudomonas StreptococcusS Aureus Bacteroides Clostridium Salmonella Klebsiella Enterococcus και αναερόβια
bull Ro αέρα υποδορίως στο 89
bull usαέρα στο υποδόριο και πάχυνση περιτονιών
bull Η θνητότητα είναι 15-52 Χειρουργικός καθαρισμός εντός 24 ωρών μειώνει την θνητότητα κατά 71
bull SOS Οι ασθενείς έχουν όψη βαρέως πάσχοντος
Fournier γάγγραιναΑντιμετώπιση
bull Αντιβιοτικά σχήματαbull Αμοξυκιλλίνηκλαβουλανικό αμπικιλλίνησουλμπακτάμη κεφαλοσπορίνη γrsquo
γενεάς + κλινδαμυκίνη ή μετρονιδαζόλη
bull Σιπροφλοξασίνη ή μοξιφλοξασίνη+μετρονιδαζόλη
bull Πιπερακιλλίνη-ταζομπακτάμη
bull Σε υψηλή υποψία σταφυλοκόκκων βανκομυκίνη τεϊκοπλανίνη δαπτομυκίνη
bull Ευρύς χειρουργικός καθαρισμός bull Το υπερβαρικό οξυγόνο είναι διφορούμενης
αποτελεσματικότητας αλλά πάντως η αυξημένη ιστική οξυγόνωση ίσως αναστρέφει την ισχαιμία και βελτιώνει την ανοσία
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ και ΣΔ
Συχνές σε διαβητικούς
bull Περιοδοντίτις
bull Πνευμονία και ΤΒC
bull πυελονεφρίτις κυστίτις περινεφρικό απόστημα
bull Βλεγγονοδερματικές μυκητίασεις
bull Λοιμώξεις μαλακών μορίων (και διαβητικό πόδι οστεομυελίτιδα)
bull Νεκρωτική μυοσίτις
Αποκλειστικά σε διαβητικούς
bull Κακοήθης εξωτερική ωτίτιςbull Ρινοεγκεφαλική μουρκομύκωση bull Εμφυσηματώδεις λοιμώξεις
( πυελονεφρίτις και χολοκυστίτις )bull Μαλακών μορίων
1048696 νεκρωτική φασιίτιδα
1048696 γάγγραινα Fournier
ΜΕΘΟΔΟΙ ΠΡΟΛΗΨΗΣ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ
Πρόληψη λοιμώξεων
bull Tight blood glucose control
Glycemic Measurement
ADA AACE
Average preprandial plasma glucose (mgdL)
70-130 lt110
Peak postprandial plasma glucose (mgdL)
lt180 lt140
HbA1C () lt7 lt65
American Diabetes Association Standard of Medical Care in Diabetes-2011 Diabetes Care 201134S11-S61The American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice for the Management of Diabetes Mellitus 2007 Endocr Pract 200713S3-S76
Πρόληψη λοιμώξεων
bull Επίτευξη στόχων χοληστερόλης και ΑΠ θα αποτρέψει περαιτέρω μικροαγγειακή και μακροαγγειακές επιβάρυνση ndash LDL lt 100mgdL ή lt70mgdL iσε ασθενεις με
καρδιαγγειακή νόσο (MI ΑΕΕ)ndash Τριγλυκερίδια lt 150mgdLndash HDL gt 40mgdL σε άντρες and gt50mgdL σε
γυναίκεςndash ΑΠ lt13080 mmHg
American Diabetes Association Standard of Medical Care in Diabetes-2011 Diabetes Care 201134S11-S61
Six Principles of Prevention of Foot Ulcers
1 Podiatric care
2 Pulse examination
3 Protective shoes
4 Pressure reduction
5 Prophylactic surgery
6 Patient Education
Πρόληψη ndashεκπαίδευση ασθενή
bull Περιποίηση άκρων bull Υποδήματα και κάλτσες bull Έλεγχος για φυσαλίδες
εκδορέςτραύματα bull Λάδια ενυδατικά λοσιόν
για αποφυγή ελκών
bull Καλή υγιεινή ουροποιητικούbull Εκκένωση της κύστης μετά
επαφήbull Επαρκή λήψη υγρών bull Αποφυγή σπερματοκτόνων bull Λήψη γιαουρτιού για
βακίλουςbull Εμβολιασμοί
Λοιμώξεις σε διαβητικούςΓενικές αρχές
Αναμένετε το χειρότερο και να είστε ευχαριστημένοι με ότι καλύτερο
Βαριές λοιμώξεις και με επιπλοκές είναι συχνέςo πνευμονία mdashgt αυξημένος κίνδυνος μικροβιαιμίας θανάτουo Χολοκυστίτιδαmdashgt εμφυσηματώδης o Πυελονεφρίτιδαmdashgt αποστήματα εμφυσηματώδη μορφή
νεκρωτική πυελίτιδα επιθετική αντιμετώπισηmdash θεραπεύετε νωρίς
επαγρύπνηση ndashσυνεχή προσεχτική παρακολούθηση
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΚΑΤΕΞΟΧΗΝ ΣΕ ΣΔ
Εμφυσηματώδη πυελονεφρίτιδαbull Αποκλειστικώς σε ΣΔ (70-
90)bull Πιθανόν τα υψηλά επίπεδα
γλυκόζης στους ιστούς δημιουργούν ευνοϊκό laquoμικροπεριβάλλονraquo για μικρόβια που παράγουν αέρα
bull Ecoli (πιο συχνό) enterobacter klebsiella proteus streptococcus and candida
bull Παρατηρούνται σε γυναίκες gt60 ετών
bull Αέρας στην απλή Ro στο 85 των περιπτώσεων
bull CT scan εξέταση εκλογήςbull Θνητότητα υψηλή 60-80
μόνο με συντηρητική αντιμετώπιση
bull Θεραπεία είναι αντιβιοτικη αγωγή με διαδερματικη παροχέτευση
bull Νεφρεκτομή μπορεί να χρειάζεταιbull Η παρουσία ge2 παραγόντων
κινδύνου ισοδυναμεί με άμεση νεφρεκτομή (θρομβοπενεία οξεία νεφρική ανεπάρκεια βυθιότης shock)
Εμφυσηματώδη χολοκυστίτις
bull Σπάνια αλλά σοβαρή bull Παράγοντες κινδύνου σδ
άντρες χολολιθίαση χειρουργείο σε ενεργό λοίμωξη χοληφόρων
bull Αέρας στη χοληδόχο κύστη περιχολοκυστικά
bull Πολυμικροβιακή (gram αρνητικά αναερόβια)
bull Επιπλέκεται συχνά με διάτρηση ή γάγγραινα
er119testblogspotcom200709emphysematous αντιμικροβιακή αγωγή Χολοκυστεκτομή (άμεση)ΧολοκυστοστομίαΘνητότητα 15-25
Μουκορμύκωση ή Ζυγομύκωση
bull Μυκητιασική λοίμωξη από γένος mucorales (mucor rhizopus absidia) που ευρίσκεται παντού στη φύση κυρίως σε σάπια χόρτα και στο έδαφος
bull Μύκητας επιβιώνει σε περιβάλλον υψηλής πυκνότητας γλυκόζης και σε συνθήκες οξεωτικές λόγω Κετονικής Αναγωγάσης (Rhiropus)
bull Τα 23 των ασθενών έχουν Διαβήτη rarr Διαβητική κετοξέωση
bull Οι σπόροι διασπείρονται στον αέρα και εισπνέονται -gt παραρρίνοια εγκέφαλο
bull Ρινική συμφόρηση σκούρα αιματοβαφής ρινόροια ή επίσταξη ευαισθησία στα ιγμόρεια οπισθοβολβική κεφαλαλγία πυρετός
bull Επέκταση οιδήματος στο πρόσωπο και στον οφθαλμικό κόγχο θάμβος οράσεως διπλωπία τύφλωση
NEJM 1995333564NEJM 1995333564
Θνητότητα 25-60Θνητότητα 25-60
bull CT και MRI επιβεβαιώνουν διάγνωση
bull Βιοψίες χρώσεις Lactophenol-blue stain και KOH αναδεικνύουν τις υφές
bull Καλλιέργεια σε Sabouraud dextrose agar αναδεικνύει sporangia and rhizoids
CT Scan of brain
Fungal culture in SDA
Biopsy NEJM 1995 333564
Mucor Lactophenol-blue stainΔΙΑΓΝΩΣΗ
bull Ο χειρουργικός καθαρισμός πρέπει να είναι άμεσος ευρύς και όσο το δυνατόν επί υγιών ορίων
bull συχνά απαιτούνται ακρωτηριαστές επεμβάσεις όπως γναθεκτομή και εξόρυξη οφθαλμού
bull Αντιμυκητιασική αγωγή
Liposomal amphotericin B 7-10mgkg ΙV
Posaconazole 400mg12hourly rarr Μακροχρόνια
Έλεγχος παραγόντων υπεργλυκαιμία οξέωση
bull Τα τελευταία χρόνια στο πλαίσιο της θεραπείας εφαρμόζονται συνεδρίες με υπερβαρικό οξυγόνο είτε σε κλειστό θάλαμο είτε με μάσκα
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
bull 90 ασθενών είναι διαβητικοί
bull Κυτταρίτιδα εξελισσόμενη σε οστεομυελίτιδα της βάσης του κρανίου και του λιθοειδούς
bull Παθογένεια Η μικροαγγειοπάθεια του έξω ακουστικού πόρου στους ηλικιωμένους η αύξηση του pH στο έκκριμα του έξω ακουστικού πόρου και οι συχνές πλύσεις του έξω ακουστικού πόρου
bull Αίτια Pseudomonas aeruginosa (Aspergillus spp Staphylococcus aureus)
bull Έντονο νυχτερινό άλγος βαρηκοΐα ωτόρροια
bull Παρουσία χαρακτηριστικών κοκκιωμάτων στην ένωση χόνδρου-οστεΐνης μοίρας στον έξω ακουστικό πόρο
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
bull Η προσβολή προς την βάση του κρανίου και των οστών της κροταφογναθικής άρθρωσης οδηγούν σε παραλύσεις νεύρων (VI έως XII)
bull Χαρακτηριστική η μεγάλη αύξηση της ΤΚΕ
bull Η MRICT αποτελεί εξέταση επιλογής
bull Θνητότητα 10-20 -gt 100bull Η σιπροφλοξασίνη (750mg x
2) επί 3 έως 12 μήνες θεραπεία εκλογής
χειρουργικός καθαρισμός των νεκρωμένων ιστών και βιοψία εν τω βάθει ιστών για καλλιέργειες
Νεκρωτικές λοιμώξεις δέρματος
Θανατηφόρες (20-50) θνητότητα
Πολυμικροβιακές S aureus anaerobes and Group A streptococci
Παρουσίαση Έντονος και συνεχής
πόνος νέκρωση δέρματος και φυσαλίδες αέρας στα μαλακά μόρια τοξική εικόνα γρήγορη επέκταση παρά τα αντιβιοτικά
Νεκρωτικές λοιμώξεις δέρματος Αντιμετώπιση
bull Χειρουργικός καθαρισμός όλων των νεκρωμένων ιστών
bull Εμπειρικό αντιβιοτικό σχήμα ndash piperacillintazobactam 45g IV every 6 hours
+ndash clindamycin 600-900mg IV every 8 hours
+
ndash vancomycin 15-20mgkg IV every 12 hoursndash Πιθανά και αντιψευδομοναδική fluoroquinolone ή
αμινογλυκοσίδη Fish DN Pendland SL Danziger LH Skin and Soft-Tissue Infections Dipiro et al Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach 7th Ed McGraw-Hill 20081899-1913
Νεκρωτική Απονευρωσίτιδα τύπου Ι Πολυμικροβιακή
bull Staphylococcus aureus
bull Streptococcus spp
bull Εντεροβακτηριακά (συχνότερα αν έχει πάρει αντιμικροβιακά το τελευταίο τρίμηνο)
bull Pseudomonas aeruginosa επί υδροθεραπείας
bull Αναερόβια
Κλινικά Ευρήματα
Πυρετός
Τοπικός πόνος
Συστηματική τοξικότητα
Αέρας στους ιστούς
Πύλη εισόδου προφανής
Σακχαρώδης διαβήτης
Γάγγραινα Fournier
bull νεκρωτική φασιίτιδα του οσχέου
bull Συνυπάρχει συνήθως λοίμωξη του δέρματος των όρχεων ουρολοίμωξη ή περιεδρικό απόστημα
bull Συνήθως πρόκειται για πολυμικροβιακή λοίμωξη από E Coli Pseudomonas StreptococcusS Aureus Bacteroides Clostridium Salmonella Klebsiella Enterococcus και αναερόβια
bull Ro αέρα υποδορίως στο 89
bull usαέρα στο υποδόριο και πάχυνση περιτονιών
bull Η θνητότητα είναι 15-52 Χειρουργικός καθαρισμός εντός 24 ωρών μειώνει την θνητότητα κατά 71
bull SOS Οι ασθενείς έχουν όψη βαρέως πάσχοντος
Fournier γάγγραιναΑντιμετώπιση
bull Αντιβιοτικά σχήματαbull Αμοξυκιλλίνηκλαβουλανικό αμπικιλλίνησουλμπακτάμη κεφαλοσπορίνη γrsquo
γενεάς + κλινδαμυκίνη ή μετρονιδαζόλη
bull Σιπροφλοξασίνη ή μοξιφλοξασίνη+μετρονιδαζόλη
bull Πιπερακιλλίνη-ταζομπακτάμη
bull Σε υψηλή υποψία σταφυλοκόκκων βανκομυκίνη τεϊκοπλανίνη δαπτομυκίνη
bull Ευρύς χειρουργικός καθαρισμός bull Το υπερβαρικό οξυγόνο είναι διφορούμενης
αποτελεσματικότητας αλλά πάντως η αυξημένη ιστική οξυγόνωση ίσως αναστρέφει την ισχαιμία και βελτιώνει την ανοσία
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ και ΣΔ
Συχνές σε διαβητικούς
bull Περιοδοντίτις
bull Πνευμονία και ΤΒC
bull πυελονεφρίτις κυστίτις περινεφρικό απόστημα
bull Βλεγγονοδερματικές μυκητίασεις
bull Λοιμώξεις μαλακών μορίων (και διαβητικό πόδι οστεομυελίτιδα)
bull Νεκρωτική μυοσίτις
Αποκλειστικά σε διαβητικούς
bull Κακοήθης εξωτερική ωτίτιςbull Ρινοεγκεφαλική μουρκομύκωση bull Εμφυσηματώδεις λοιμώξεις
( πυελονεφρίτις και χολοκυστίτις )bull Μαλακών μορίων
1048696 νεκρωτική φασιίτιδα
1048696 γάγγραινα Fournier
ΜΕΘΟΔΟΙ ΠΡΟΛΗΨΗΣ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ
Πρόληψη λοιμώξεων
bull Tight blood glucose control
Glycemic Measurement
ADA AACE
Average preprandial plasma glucose (mgdL)
70-130 lt110
Peak postprandial plasma glucose (mgdL)
lt180 lt140
HbA1C () lt7 lt65
American Diabetes Association Standard of Medical Care in Diabetes-2011 Diabetes Care 201134S11-S61The American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice for the Management of Diabetes Mellitus 2007 Endocr Pract 200713S3-S76
Πρόληψη λοιμώξεων
bull Επίτευξη στόχων χοληστερόλης και ΑΠ θα αποτρέψει περαιτέρω μικροαγγειακή και μακροαγγειακές επιβάρυνση ndash LDL lt 100mgdL ή lt70mgdL iσε ασθενεις με
καρδιαγγειακή νόσο (MI ΑΕΕ)ndash Τριγλυκερίδια lt 150mgdLndash HDL gt 40mgdL σε άντρες and gt50mgdL σε
γυναίκεςndash ΑΠ lt13080 mmHg
American Diabetes Association Standard of Medical Care in Diabetes-2011 Diabetes Care 201134S11-S61
Six Principles of Prevention of Foot Ulcers
1 Podiatric care
2 Pulse examination
3 Protective shoes
4 Pressure reduction
5 Prophylactic surgery
6 Patient Education
Πρόληψη ndashεκπαίδευση ασθενή
bull Περιποίηση άκρων bull Υποδήματα και κάλτσες bull Έλεγχος για φυσαλίδες
εκδορέςτραύματα bull Λάδια ενυδατικά λοσιόν
για αποφυγή ελκών
bull Καλή υγιεινή ουροποιητικούbull Εκκένωση της κύστης μετά
επαφήbull Επαρκή λήψη υγρών bull Αποφυγή σπερματοκτόνων bull Λήψη γιαουρτιού για
βακίλουςbull Εμβολιασμοί
Λοιμώξεις σε διαβητικούςΓενικές αρχές
Αναμένετε το χειρότερο και να είστε ευχαριστημένοι με ότι καλύτερο
Βαριές λοιμώξεις και με επιπλοκές είναι συχνέςo πνευμονία mdashgt αυξημένος κίνδυνος μικροβιαιμίας θανάτουo Χολοκυστίτιδαmdashgt εμφυσηματώδης o Πυελονεφρίτιδαmdashgt αποστήματα εμφυσηματώδη μορφή
νεκρωτική πυελίτιδα επιθετική αντιμετώπισηmdash θεραπεύετε νωρίς
επαγρύπνηση ndashσυνεχή προσεχτική παρακολούθηση
Εμφυσηματώδη πυελονεφρίτιδαbull Αποκλειστικώς σε ΣΔ (70-
90)bull Πιθανόν τα υψηλά επίπεδα
γλυκόζης στους ιστούς δημιουργούν ευνοϊκό laquoμικροπεριβάλλονraquo για μικρόβια που παράγουν αέρα
bull Ecoli (πιο συχνό) enterobacter klebsiella proteus streptococcus and candida
bull Παρατηρούνται σε γυναίκες gt60 ετών
bull Αέρας στην απλή Ro στο 85 των περιπτώσεων
bull CT scan εξέταση εκλογήςbull Θνητότητα υψηλή 60-80
μόνο με συντηρητική αντιμετώπιση
bull Θεραπεία είναι αντιβιοτικη αγωγή με διαδερματικη παροχέτευση
bull Νεφρεκτομή μπορεί να χρειάζεταιbull Η παρουσία ge2 παραγόντων
κινδύνου ισοδυναμεί με άμεση νεφρεκτομή (θρομβοπενεία οξεία νεφρική ανεπάρκεια βυθιότης shock)
Εμφυσηματώδη χολοκυστίτις
bull Σπάνια αλλά σοβαρή bull Παράγοντες κινδύνου σδ
άντρες χολολιθίαση χειρουργείο σε ενεργό λοίμωξη χοληφόρων
bull Αέρας στη χοληδόχο κύστη περιχολοκυστικά
bull Πολυμικροβιακή (gram αρνητικά αναερόβια)
bull Επιπλέκεται συχνά με διάτρηση ή γάγγραινα
er119testblogspotcom200709emphysematous αντιμικροβιακή αγωγή Χολοκυστεκτομή (άμεση)ΧολοκυστοστομίαΘνητότητα 15-25
Μουκορμύκωση ή Ζυγομύκωση
bull Μυκητιασική λοίμωξη από γένος mucorales (mucor rhizopus absidia) που ευρίσκεται παντού στη φύση κυρίως σε σάπια χόρτα και στο έδαφος
bull Μύκητας επιβιώνει σε περιβάλλον υψηλής πυκνότητας γλυκόζης και σε συνθήκες οξεωτικές λόγω Κετονικής Αναγωγάσης (Rhiropus)
bull Τα 23 των ασθενών έχουν Διαβήτη rarr Διαβητική κετοξέωση
bull Οι σπόροι διασπείρονται στον αέρα και εισπνέονται -gt παραρρίνοια εγκέφαλο
bull Ρινική συμφόρηση σκούρα αιματοβαφής ρινόροια ή επίσταξη ευαισθησία στα ιγμόρεια οπισθοβολβική κεφαλαλγία πυρετός
bull Επέκταση οιδήματος στο πρόσωπο και στον οφθαλμικό κόγχο θάμβος οράσεως διπλωπία τύφλωση
NEJM 1995333564NEJM 1995333564
Θνητότητα 25-60Θνητότητα 25-60
bull CT και MRI επιβεβαιώνουν διάγνωση
bull Βιοψίες χρώσεις Lactophenol-blue stain και KOH αναδεικνύουν τις υφές
bull Καλλιέργεια σε Sabouraud dextrose agar αναδεικνύει sporangia and rhizoids
CT Scan of brain
Fungal culture in SDA
Biopsy NEJM 1995 333564
Mucor Lactophenol-blue stainΔΙΑΓΝΩΣΗ
bull Ο χειρουργικός καθαρισμός πρέπει να είναι άμεσος ευρύς και όσο το δυνατόν επί υγιών ορίων
bull συχνά απαιτούνται ακρωτηριαστές επεμβάσεις όπως γναθεκτομή και εξόρυξη οφθαλμού
bull Αντιμυκητιασική αγωγή
Liposomal amphotericin B 7-10mgkg ΙV
Posaconazole 400mg12hourly rarr Μακροχρόνια
Έλεγχος παραγόντων υπεργλυκαιμία οξέωση
bull Τα τελευταία χρόνια στο πλαίσιο της θεραπείας εφαρμόζονται συνεδρίες με υπερβαρικό οξυγόνο είτε σε κλειστό θάλαμο είτε με μάσκα
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
bull 90 ασθενών είναι διαβητικοί
bull Κυτταρίτιδα εξελισσόμενη σε οστεομυελίτιδα της βάσης του κρανίου και του λιθοειδούς
bull Παθογένεια Η μικροαγγειοπάθεια του έξω ακουστικού πόρου στους ηλικιωμένους η αύξηση του pH στο έκκριμα του έξω ακουστικού πόρου και οι συχνές πλύσεις του έξω ακουστικού πόρου
bull Αίτια Pseudomonas aeruginosa (Aspergillus spp Staphylococcus aureus)
bull Έντονο νυχτερινό άλγος βαρηκοΐα ωτόρροια
bull Παρουσία χαρακτηριστικών κοκκιωμάτων στην ένωση χόνδρου-οστεΐνης μοίρας στον έξω ακουστικό πόρο
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
bull Η προσβολή προς την βάση του κρανίου και των οστών της κροταφογναθικής άρθρωσης οδηγούν σε παραλύσεις νεύρων (VI έως XII)
bull Χαρακτηριστική η μεγάλη αύξηση της ΤΚΕ
bull Η MRICT αποτελεί εξέταση επιλογής
bull Θνητότητα 10-20 -gt 100bull Η σιπροφλοξασίνη (750mg x
2) επί 3 έως 12 μήνες θεραπεία εκλογής
χειρουργικός καθαρισμός των νεκρωμένων ιστών και βιοψία εν τω βάθει ιστών για καλλιέργειες
Νεκρωτικές λοιμώξεις δέρματος
Θανατηφόρες (20-50) θνητότητα
Πολυμικροβιακές S aureus anaerobes and Group A streptococci
Παρουσίαση Έντονος και συνεχής
πόνος νέκρωση δέρματος και φυσαλίδες αέρας στα μαλακά μόρια τοξική εικόνα γρήγορη επέκταση παρά τα αντιβιοτικά
Νεκρωτικές λοιμώξεις δέρματος Αντιμετώπιση
bull Χειρουργικός καθαρισμός όλων των νεκρωμένων ιστών
bull Εμπειρικό αντιβιοτικό σχήμα ndash piperacillintazobactam 45g IV every 6 hours
+ndash clindamycin 600-900mg IV every 8 hours
+
ndash vancomycin 15-20mgkg IV every 12 hoursndash Πιθανά και αντιψευδομοναδική fluoroquinolone ή
αμινογλυκοσίδη Fish DN Pendland SL Danziger LH Skin and Soft-Tissue Infections Dipiro et al Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach 7th Ed McGraw-Hill 20081899-1913
Νεκρωτική Απονευρωσίτιδα τύπου Ι Πολυμικροβιακή
bull Staphylococcus aureus
bull Streptococcus spp
bull Εντεροβακτηριακά (συχνότερα αν έχει πάρει αντιμικροβιακά το τελευταίο τρίμηνο)
bull Pseudomonas aeruginosa επί υδροθεραπείας
bull Αναερόβια
Κλινικά Ευρήματα
Πυρετός
Τοπικός πόνος
Συστηματική τοξικότητα
Αέρας στους ιστούς
Πύλη εισόδου προφανής
Σακχαρώδης διαβήτης
Γάγγραινα Fournier
bull νεκρωτική φασιίτιδα του οσχέου
bull Συνυπάρχει συνήθως λοίμωξη του δέρματος των όρχεων ουρολοίμωξη ή περιεδρικό απόστημα
bull Συνήθως πρόκειται για πολυμικροβιακή λοίμωξη από E Coli Pseudomonas StreptococcusS Aureus Bacteroides Clostridium Salmonella Klebsiella Enterococcus και αναερόβια
bull Ro αέρα υποδορίως στο 89
bull usαέρα στο υποδόριο και πάχυνση περιτονιών
bull Η θνητότητα είναι 15-52 Χειρουργικός καθαρισμός εντός 24 ωρών μειώνει την θνητότητα κατά 71
bull SOS Οι ασθενείς έχουν όψη βαρέως πάσχοντος
Fournier γάγγραιναΑντιμετώπιση
bull Αντιβιοτικά σχήματαbull Αμοξυκιλλίνηκλαβουλανικό αμπικιλλίνησουλμπακτάμη κεφαλοσπορίνη γrsquo
γενεάς + κλινδαμυκίνη ή μετρονιδαζόλη
bull Σιπροφλοξασίνη ή μοξιφλοξασίνη+μετρονιδαζόλη
bull Πιπερακιλλίνη-ταζομπακτάμη
bull Σε υψηλή υποψία σταφυλοκόκκων βανκομυκίνη τεϊκοπλανίνη δαπτομυκίνη
bull Ευρύς χειρουργικός καθαρισμός bull Το υπερβαρικό οξυγόνο είναι διφορούμενης
αποτελεσματικότητας αλλά πάντως η αυξημένη ιστική οξυγόνωση ίσως αναστρέφει την ισχαιμία και βελτιώνει την ανοσία
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ και ΣΔ
Συχνές σε διαβητικούς
bull Περιοδοντίτις
bull Πνευμονία και ΤΒC
bull πυελονεφρίτις κυστίτις περινεφρικό απόστημα
bull Βλεγγονοδερματικές μυκητίασεις
bull Λοιμώξεις μαλακών μορίων (και διαβητικό πόδι οστεομυελίτιδα)
bull Νεκρωτική μυοσίτις
Αποκλειστικά σε διαβητικούς
bull Κακοήθης εξωτερική ωτίτιςbull Ρινοεγκεφαλική μουρκομύκωση bull Εμφυσηματώδεις λοιμώξεις
( πυελονεφρίτις και χολοκυστίτις )bull Μαλακών μορίων
1048696 νεκρωτική φασιίτιδα
1048696 γάγγραινα Fournier
ΜΕΘΟΔΟΙ ΠΡΟΛΗΨΗΣ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ
Πρόληψη λοιμώξεων
bull Tight blood glucose control
Glycemic Measurement
ADA AACE
Average preprandial plasma glucose (mgdL)
70-130 lt110
Peak postprandial plasma glucose (mgdL)
lt180 lt140
HbA1C () lt7 lt65
American Diabetes Association Standard of Medical Care in Diabetes-2011 Diabetes Care 201134S11-S61The American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice for the Management of Diabetes Mellitus 2007 Endocr Pract 200713S3-S76
Πρόληψη λοιμώξεων
bull Επίτευξη στόχων χοληστερόλης και ΑΠ θα αποτρέψει περαιτέρω μικροαγγειακή και μακροαγγειακές επιβάρυνση ndash LDL lt 100mgdL ή lt70mgdL iσε ασθενεις με
καρδιαγγειακή νόσο (MI ΑΕΕ)ndash Τριγλυκερίδια lt 150mgdLndash HDL gt 40mgdL σε άντρες and gt50mgdL σε
γυναίκεςndash ΑΠ lt13080 mmHg
American Diabetes Association Standard of Medical Care in Diabetes-2011 Diabetes Care 201134S11-S61
Six Principles of Prevention of Foot Ulcers
1 Podiatric care
2 Pulse examination
3 Protective shoes
4 Pressure reduction
5 Prophylactic surgery
6 Patient Education
Πρόληψη ndashεκπαίδευση ασθενή
bull Περιποίηση άκρων bull Υποδήματα και κάλτσες bull Έλεγχος για φυσαλίδες
εκδορέςτραύματα bull Λάδια ενυδατικά λοσιόν
για αποφυγή ελκών
bull Καλή υγιεινή ουροποιητικούbull Εκκένωση της κύστης μετά
επαφήbull Επαρκή λήψη υγρών bull Αποφυγή σπερματοκτόνων bull Λήψη γιαουρτιού για
βακίλουςbull Εμβολιασμοί
Λοιμώξεις σε διαβητικούςΓενικές αρχές
Αναμένετε το χειρότερο και να είστε ευχαριστημένοι με ότι καλύτερο
Βαριές λοιμώξεις και με επιπλοκές είναι συχνέςo πνευμονία mdashgt αυξημένος κίνδυνος μικροβιαιμίας θανάτουo Χολοκυστίτιδαmdashgt εμφυσηματώδης o Πυελονεφρίτιδαmdashgt αποστήματα εμφυσηματώδη μορφή
νεκρωτική πυελίτιδα επιθετική αντιμετώπισηmdash θεραπεύετε νωρίς
επαγρύπνηση ndashσυνεχή προσεχτική παρακολούθηση
Εμφυσηματώδη χολοκυστίτις
bull Σπάνια αλλά σοβαρή bull Παράγοντες κινδύνου σδ
άντρες χολολιθίαση χειρουργείο σε ενεργό λοίμωξη χοληφόρων
bull Αέρας στη χοληδόχο κύστη περιχολοκυστικά
bull Πολυμικροβιακή (gram αρνητικά αναερόβια)
bull Επιπλέκεται συχνά με διάτρηση ή γάγγραινα
er119testblogspotcom200709emphysematous αντιμικροβιακή αγωγή Χολοκυστεκτομή (άμεση)ΧολοκυστοστομίαΘνητότητα 15-25
Μουκορμύκωση ή Ζυγομύκωση
bull Μυκητιασική λοίμωξη από γένος mucorales (mucor rhizopus absidia) που ευρίσκεται παντού στη φύση κυρίως σε σάπια χόρτα και στο έδαφος
bull Μύκητας επιβιώνει σε περιβάλλον υψηλής πυκνότητας γλυκόζης και σε συνθήκες οξεωτικές λόγω Κετονικής Αναγωγάσης (Rhiropus)
bull Τα 23 των ασθενών έχουν Διαβήτη rarr Διαβητική κετοξέωση
bull Οι σπόροι διασπείρονται στον αέρα και εισπνέονται -gt παραρρίνοια εγκέφαλο
bull Ρινική συμφόρηση σκούρα αιματοβαφής ρινόροια ή επίσταξη ευαισθησία στα ιγμόρεια οπισθοβολβική κεφαλαλγία πυρετός
bull Επέκταση οιδήματος στο πρόσωπο και στον οφθαλμικό κόγχο θάμβος οράσεως διπλωπία τύφλωση
NEJM 1995333564NEJM 1995333564
Θνητότητα 25-60Θνητότητα 25-60
bull CT και MRI επιβεβαιώνουν διάγνωση
bull Βιοψίες χρώσεις Lactophenol-blue stain και KOH αναδεικνύουν τις υφές
bull Καλλιέργεια σε Sabouraud dextrose agar αναδεικνύει sporangia and rhizoids
CT Scan of brain
Fungal culture in SDA
Biopsy NEJM 1995 333564
Mucor Lactophenol-blue stainΔΙΑΓΝΩΣΗ
bull Ο χειρουργικός καθαρισμός πρέπει να είναι άμεσος ευρύς και όσο το δυνατόν επί υγιών ορίων
bull συχνά απαιτούνται ακρωτηριαστές επεμβάσεις όπως γναθεκτομή και εξόρυξη οφθαλμού
bull Αντιμυκητιασική αγωγή
Liposomal amphotericin B 7-10mgkg ΙV
Posaconazole 400mg12hourly rarr Μακροχρόνια
Έλεγχος παραγόντων υπεργλυκαιμία οξέωση
bull Τα τελευταία χρόνια στο πλαίσιο της θεραπείας εφαρμόζονται συνεδρίες με υπερβαρικό οξυγόνο είτε σε κλειστό θάλαμο είτε με μάσκα
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
bull 90 ασθενών είναι διαβητικοί
bull Κυτταρίτιδα εξελισσόμενη σε οστεομυελίτιδα της βάσης του κρανίου και του λιθοειδούς
bull Παθογένεια Η μικροαγγειοπάθεια του έξω ακουστικού πόρου στους ηλικιωμένους η αύξηση του pH στο έκκριμα του έξω ακουστικού πόρου και οι συχνές πλύσεις του έξω ακουστικού πόρου
bull Αίτια Pseudomonas aeruginosa (Aspergillus spp Staphylococcus aureus)
bull Έντονο νυχτερινό άλγος βαρηκοΐα ωτόρροια
bull Παρουσία χαρακτηριστικών κοκκιωμάτων στην ένωση χόνδρου-οστεΐνης μοίρας στον έξω ακουστικό πόρο
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
bull Η προσβολή προς την βάση του κρανίου και των οστών της κροταφογναθικής άρθρωσης οδηγούν σε παραλύσεις νεύρων (VI έως XII)
bull Χαρακτηριστική η μεγάλη αύξηση της ΤΚΕ
bull Η MRICT αποτελεί εξέταση επιλογής
bull Θνητότητα 10-20 -gt 100bull Η σιπροφλοξασίνη (750mg x
2) επί 3 έως 12 μήνες θεραπεία εκλογής
χειρουργικός καθαρισμός των νεκρωμένων ιστών και βιοψία εν τω βάθει ιστών για καλλιέργειες
Νεκρωτικές λοιμώξεις δέρματος
Θανατηφόρες (20-50) θνητότητα
Πολυμικροβιακές S aureus anaerobes and Group A streptococci
Παρουσίαση Έντονος και συνεχής
πόνος νέκρωση δέρματος και φυσαλίδες αέρας στα μαλακά μόρια τοξική εικόνα γρήγορη επέκταση παρά τα αντιβιοτικά
Νεκρωτικές λοιμώξεις δέρματος Αντιμετώπιση
bull Χειρουργικός καθαρισμός όλων των νεκρωμένων ιστών
bull Εμπειρικό αντιβιοτικό σχήμα ndash piperacillintazobactam 45g IV every 6 hours
+ndash clindamycin 600-900mg IV every 8 hours
+
ndash vancomycin 15-20mgkg IV every 12 hoursndash Πιθανά και αντιψευδομοναδική fluoroquinolone ή
αμινογλυκοσίδη Fish DN Pendland SL Danziger LH Skin and Soft-Tissue Infections Dipiro et al Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach 7th Ed McGraw-Hill 20081899-1913
Νεκρωτική Απονευρωσίτιδα τύπου Ι Πολυμικροβιακή
bull Staphylococcus aureus
bull Streptococcus spp
bull Εντεροβακτηριακά (συχνότερα αν έχει πάρει αντιμικροβιακά το τελευταίο τρίμηνο)
bull Pseudomonas aeruginosa επί υδροθεραπείας
bull Αναερόβια
Κλινικά Ευρήματα
Πυρετός
Τοπικός πόνος
Συστηματική τοξικότητα
Αέρας στους ιστούς
Πύλη εισόδου προφανής
Σακχαρώδης διαβήτης
Γάγγραινα Fournier
bull νεκρωτική φασιίτιδα του οσχέου
bull Συνυπάρχει συνήθως λοίμωξη του δέρματος των όρχεων ουρολοίμωξη ή περιεδρικό απόστημα
bull Συνήθως πρόκειται για πολυμικροβιακή λοίμωξη από E Coli Pseudomonas StreptococcusS Aureus Bacteroides Clostridium Salmonella Klebsiella Enterococcus και αναερόβια
bull Ro αέρα υποδορίως στο 89
bull usαέρα στο υποδόριο και πάχυνση περιτονιών
bull Η θνητότητα είναι 15-52 Χειρουργικός καθαρισμός εντός 24 ωρών μειώνει την θνητότητα κατά 71
bull SOS Οι ασθενείς έχουν όψη βαρέως πάσχοντος
Fournier γάγγραιναΑντιμετώπιση
bull Αντιβιοτικά σχήματαbull Αμοξυκιλλίνηκλαβουλανικό αμπικιλλίνησουλμπακτάμη κεφαλοσπορίνη γrsquo
γενεάς + κλινδαμυκίνη ή μετρονιδαζόλη
bull Σιπροφλοξασίνη ή μοξιφλοξασίνη+μετρονιδαζόλη
bull Πιπερακιλλίνη-ταζομπακτάμη
bull Σε υψηλή υποψία σταφυλοκόκκων βανκομυκίνη τεϊκοπλανίνη δαπτομυκίνη
bull Ευρύς χειρουργικός καθαρισμός bull Το υπερβαρικό οξυγόνο είναι διφορούμενης
αποτελεσματικότητας αλλά πάντως η αυξημένη ιστική οξυγόνωση ίσως αναστρέφει την ισχαιμία και βελτιώνει την ανοσία
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ και ΣΔ
Συχνές σε διαβητικούς
bull Περιοδοντίτις
bull Πνευμονία και ΤΒC
bull πυελονεφρίτις κυστίτις περινεφρικό απόστημα
bull Βλεγγονοδερματικές μυκητίασεις
bull Λοιμώξεις μαλακών μορίων (και διαβητικό πόδι οστεομυελίτιδα)
bull Νεκρωτική μυοσίτις
Αποκλειστικά σε διαβητικούς
bull Κακοήθης εξωτερική ωτίτιςbull Ρινοεγκεφαλική μουρκομύκωση bull Εμφυσηματώδεις λοιμώξεις
( πυελονεφρίτις και χολοκυστίτις )bull Μαλακών μορίων
1048696 νεκρωτική φασιίτιδα
1048696 γάγγραινα Fournier
ΜΕΘΟΔΟΙ ΠΡΟΛΗΨΗΣ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ
Πρόληψη λοιμώξεων
bull Tight blood glucose control
Glycemic Measurement
ADA AACE
Average preprandial plasma glucose (mgdL)
70-130 lt110
Peak postprandial plasma glucose (mgdL)
lt180 lt140
HbA1C () lt7 lt65
American Diabetes Association Standard of Medical Care in Diabetes-2011 Diabetes Care 201134S11-S61The American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice for the Management of Diabetes Mellitus 2007 Endocr Pract 200713S3-S76
Πρόληψη λοιμώξεων
bull Επίτευξη στόχων χοληστερόλης και ΑΠ θα αποτρέψει περαιτέρω μικροαγγειακή και μακροαγγειακές επιβάρυνση ndash LDL lt 100mgdL ή lt70mgdL iσε ασθενεις με
καρδιαγγειακή νόσο (MI ΑΕΕ)ndash Τριγλυκερίδια lt 150mgdLndash HDL gt 40mgdL σε άντρες and gt50mgdL σε
γυναίκεςndash ΑΠ lt13080 mmHg
American Diabetes Association Standard of Medical Care in Diabetes-2011 Diabetes Care 201134S11-S61
Six Principles of Prevention of Foot Ulcers
1 Podiatric care
2 Pulse examination
3 Protective shoes
4 Pressure reduction
5 Prophylactic surgery
6 Patient Education
Πρόληψη ndashεκπαίδευση ασθενή
bull Περιποίηση άκρων bull Υποδήματα και κάλτσες bull Έλεγχος για φυσαλίδες
εκδορέςτραύματα bull Λάδια ενυδατικά λοσιόν
για αποφυγή ελκών
bull Καλή υγιεινή ουροποιητικούbull Εκκένωση της κύστης μετά
επαφήbull Επαρκή λήψη υγρών bull Αποφυγή σπερματοκτόνων bull Λήψη γιαουρτιού για
βακίλουςbull Εμβολιασμοί
Λοιμώξεις σε διαβητικούςΓενικές αρχές
Αναμένετε το χειρότερο και να είστε ευχαριστημένοι με ότι καλύτερο
Βαριές λοιμώξεις και με επιπλοκές είναι συχνέςo πνευμονία mdashgt αυξημένος κίνδυνος μικροβιαιμίας θανάτουo Χολοκυστίτιδαmdashgt εμφυσηματώδης o Πυελονεφρίτιδαmdashgt αποστήματα εμφυσηματώδη μορφή
νεκρωτική πυελίτιδα επιθετική αντιμετώπισηmdash θεραπεύετε νωρίς
επαγρύπνηση ndashσυνεχή προσεχτική παρακολούθηση
Μουκορμύκωση ή Ζυγομύκωση
bull Μυκητιασική λοίμωξη από γένος mucorales (mucor rhizopus absidia) που ευρίσκεται παντού στη φύση κυρίως σε σάπια χόρτα και στο έδαφος
bull Μύκητας επιβιώνει σε περιβάλλον υψηλής πυκνότητας γλυκόζης και σε συνθήκες οξεωτικές λόγω Κετονικής Αναγωγάσης (Rhiropus)
bull Τα 23 των ασθενών έχουν Διαβήτη rarr Διαβητική κετοξέωση
bull Οι σπόροι διασπείρονται στον αέρα και εισπνέονται -gt παραρρίνοια εγκέφαλο
bull Ρινική συμφόρηση σκούρα αιματοβαφής ρινόροια ή επίσταξη ευαισθησία στα ιγμόρεια οπισθοβολβική κεφαλαλγία πυρετός
bull Επέκταση οιδήματος στο πρόσωπο και στον οφθαλμικό κόγχο θάμβος οράσεως διπλωπία τύφλωση
NEJM 1995333564NEJM 1995333564
Θνητότητα 25-60Θνητότητα 25-60
bull CT και MRI επιβεβαιώνουν διάγνωση
bull Βιοψίες χρώσεις Lactophenol-blue stain και KOH αναδεικνύουν τις υφές
bull Καλλιέργεια σε Sabouraud dextrose agar αναδεικνύει sporangia and rhizoids
CT Scan of brain
Fungal culture in SDA
Biopsy NEJM 1995 333564
Mucor Lactophenol-blue stainΔΙΑΓΝΩΣΗ
bull Ο χειρουργικός καθαρισμός πρέπει να είναι άμεσος ευρύς και όσο το δυνατόν επί υγιών ορίων
bull συχνά απαιτούνται ακρωτηριαστές επεμβάσεις όπως γναθεκτομή και εξόρυξη οφθαλμού
bull Αντιμυκητιασική αγωγή
Liposomal amphotericin B 7-10mgkg ΙV
Posaconazole 400mg12hourly rarr Μακροχρόνια
Έλεγχος παραγόντων υπεργλυκαιμία οξέωση
bull Τα τελευταία χρόνια στο πλαίσιο της θεραπείας εφαρμόζονται συνεδρίες με υπερβαρικό οξυγόνο είτε σε κλειστό θάλαμο είτε με μάσκα
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
bull 90 ασθενών είναι διαβητικοί
bull Κυτταρίτιδα εξελισσόμενη σε οστεομυελίτιδα της βάσης του κρανίου και του λιθοειδούς
bull Παθογένεια Η μικροαγγειοπάθεια του έξω ακουστικού πόρου στους ηλικιωμένους η αύξηση του pH στο έκκριμα του έξω ακουστικού πόρου και οι συχνές πλύσεις του έξω ακουστικού πόρου
bull Αίτια Pseudomonas aeruginosa (Aspergillus spp Staphylococcus aureus)
bull Έντονο νυχτερινό άλγος βαρηκοΐα ωτόρροια
bull Παρουσία χαρακτηριστικών κοκκιωμάτων στην ένωση χόνδρου-οστεΐνης μοίρας στον έξω ακουστικό πόρο
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
bull Η προσβολή προς την βάση του κρανίου και των οστών της κροταφογναθικής άρθρωσης οδηγούν σε παραλύσεις νεύρων (VI έως XII)
bull Χαρακτηριστική η μεγάλη αύξηση της ΤΚΕ
bull Η MRICT αποτελεί εξέταση επιλογής
bull Θνητότητα 10-20 -gt 100bull Η σιπροφλοξασίνη (750mg x
2) επί 3 έως 12 μήνες θεραπεία εκλογής
χειρουργικός καθαρισμός των νεκρωμένων ιστών και βιοψία εν τω βάθει ιστών για καλλιέργειες
Νεκρωτικές λοιμώξεις δέρματος
Θανατηφόρες (20-50) θνητότητα
Πολυμικροβιακές S aureus anaerobes and Group A streptococci
Παρουσίαση Έντονος και συνεχής
πόνος νέκρωση δέρματος και φυσαλίδες αέρας στα μαλακά μόρια τοξική εικόνα γρήγορη επέκταση παρά τα αντιβιοτικά
Νεκρωτικές λοιμώξεις δέρματος Αντιμετώπιση
bull Χειρουργικός καθαρισμός όλων των νεκρωμένων ιστών
bull Εμπειρικό αντιβιοτικό σχήμα ndash piperacillintazobactam 45g IV every 6 hours
+ndash clindamycin 600-900mg IV every 8 hours
+
ndash vancomycin 15-20mgkg IV every 12 hoursndash Πιθανά και αντιψευδομοναδική fluoroquinolone ή
αμινογλυκοσίδη Fish DN Pendland SL Danziger LH Skin and Soft-Tissue Infections Dipiro et al Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach 7th Ed McGraw-Hill 20081899-1913
Νεκρωτική Απονευρωσίτιδα τύπου Ι Πολυμικροβιακή
bull Staphylococcus aureus
bull Streptococcus spp
bull Εντεροβακτηριακά (συχνότερα αν έχει πάρει αντιμικροβιακά το τελευταίο τρίμηνο)
bull Pseudomonas aeruginosa επί υδροθεραπείας
bull Αναερόβια
Κλινικά Ευρήματα
Πυρετός
Τοπικός πόνος
Συστηματική τοξικότητα
Αέρας στους ιστούς
Πύλη εισόδου προφανής
Σακχαρώδης διαβήτης
Γάγγραινα Fournier
bull νεκρωτική φασιίτιδα του οσχέου
bull Συνυπάρχει συνήθως λοίμωξη του δέρματος των όρχεων ουρολοίμωξη ή περιεδρικό απόστημα
bull Συνήθως πρόκειται για πολυμικροβιακή λοίμωξη από E Coli Pseudomonas StreptococcusS Aureus Bacteroides Clostridium Salmonella Klebsiella Enterococcus και αναερόβια
bull Ro αέρα υποδορίως στο 89
bull usαέρα στο υποδόριο και πάχυνση περιτονιών
bull Η θνητότητα είναι 15-52 Χειρουργικός καθαρισμός εντός 24 ωρών μειώνει την θνητότητα κατά 71
bull SOS Οι ασθενείς έχουν όψη βαρέως πάσχοντος
Fournier γάγγραιναΑντιμετώπιση
bull Αντιβιοτικά σχήματαbull Αμοξυκιλλίνηκλαβουλανικό αμπικιλλίνησουλμπακτάμη κεφαλοσπορίνη γrsquo
γενεάς + κλινδαμυκίνη ή μετρονιδαζόλη
bull Σιπροφλοξασίνη ή μοξιφλοξασίνη+μετρονιδαζόλη
bull Πιπερακιλλίνη-ταζομπακτάμη
bull Σε υψηλή υποψία σταφυλοκόκκων βανκομυκίνη τεϊκοπλανίνη δαπτομυκίνη
bull Ευρύς χειρουργικός καθαρισμός bull Το υπερβαρικό οξυγόνο είναι διφορούμενης
αποτελεσματικότητας αλλά πάντως η αυξημένη ιστική οξυγόνωση ίσως αναστρέφει την ισχαιμία και βελτιώνει την ανοσία
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ και ΣΔ
Συχνές σε διαβητικούς
bull Περιοδοντίτις
bull Πνευμονία και ΤΒC
bull πυελονεφρίτις κυστίτις περινεφρικό απόστημα
bull Βλεγγονοδερματικές μυκητίασεις
bull Λοιμώξεις μαλακών μορίων (και διαβητικό πόδι οστεομυελίτιδα)
bull Νεκρωτική μυοσίτις
Αποκλειστικά σε διαβητικούς
bull Κακοήθης εξωτερική ωτίτιςbull Ρινοεγκεφαλική μουρκομύκωση bull Εμφυσηματώδεις λοιμώξεις
( πυελονεφρίτις και χολοκυστίτις )bull Μαλακών μορίων
1048696 νεκρωτική φασιίτιδα
1048696 γάγγραινα Fournier
ΜΕΘΟΔΟΙ ΠΡΟΛΗΨΗΣ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ
Πρόληψη λοιμώξεων
bull Tight blood glucose control
Glycemic Measurement
ADA AACE
Average preprandial plasma glucose (mgdL)
70-130 lt110
Peak postprandial plasma glucose (mgdL)
lt180 lt140
HbA1C () lt7 lt65
American Diabetes Association Standard of Medical Care in Diabetes-2011 Diabetes Care 201134S11-S61The American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice for the Management of Diabetes Mellitus 2007 Endocr Pract 200713S3-S76
Πρόληψη λοιμώξεων
bull Επίτευξη στόχων χοληστερόλης και ΑΠ θα αποτρέψει περαιτέρω μικροαγγειακή και μακροαγγειακές επιβάρυνση ndash LDL lt 100mgdL ή lt70mgdL iσε ασθενεις με
καρδιαγγειακή νόσο (MI ΑΕΕ)ndash Τριγλυκερίδια lt 150mgdLndash HDL gt 40mgdL σε άντρες and gt50mgdL σε
γυναίκεςndash ΑΠ lt13080 mmHg
American Diabetes Association Standard of Medical Care in Diabetes-2011 Diabetes Care 201134S11-S61
Six Principles of Prevention of Foot Ulcers
1 Podiatric care
2 Pulse examination
3 Protective shoes
4 Pressure reduction
5 Prophylactic surgery
6 Patient Education
Πρόληψη ndashεκπαίδευση ασθενή
bull Περιποίηση άκρων bull Υποδήματα και κάλτσες bull Έλεγχος για φυσαλίδες
εκδορέςτραύματα bull Λάδια ενυδατικά λοσιόν
για αποφυγή ελκών
bull Καλή υγιεινή ουροποιητικούbull Εκκένωση της κύστης μετά
επαφήbull Επαρκή λήψη υγρών bull Αποφυγή σπερματοκτόνων bull Λήψη γιαουρτιού για
βακίλουςbull Εμβολιασμοί
Λοιμώξεις σε διαβητικούςΓενικές αρχές
Αναμένετε το χειρότερο και να είστε ευχαριστημένοι με ότι καλύτερο
Βαριές λοιμώξεις και με επιπλοκές είναι συχνέςo πνευμονία mdashgt αυξημένος κίνδυνος μικροβιαιμίας θανάτουo Χολοκυστίτιδαmdashgt εμφυσηματώδης o Πυελονεφρίτιδαmdashgt αποστήματα εμφυσηματώδη μορφή
νεκρωτική πυελίτιδα επιθετική αντιμετώπισηmdash θεραπεύετε νωρίς
επαγρύπνηση ndashσυνεχή προσεχτική παρακολούθηση
bull CT και MRI επιβεβαιώνουν διάγνωση
bull Βιοψίες χρώσεις Lactophenol-blue stain και KOH αναδεικνύουν τις υφές
bull Καλλιέργεια σε Sabouraud dextrose agar αναδεικνύει sporangia and rhizoids
CT Scan of brain
Fungal culture in SDA
Biopsy NEJM 1995 333564
Mucor Lactophenol-blue stainΔΙΑΓΝΩΣΗ
bull Ο χειρουργικός καθαρισμός πρέπει να είναι άμεσος ευρύς και όσο το δυνατόν επί υγιών ορίων
bull συχνά απαιτούνται ακρωτηριαστές επεμβάσεις όπως γναθεκτομή και εξόρυξη οφθαλμού
bull Αντιμυκητιασική αγωγή
Liposomal amphotericin B 7-10mgkg ΙV
Posaconazole 400mg12hourly rarr Μακροχρόνια
Έλεγχος παραγόντων υπεργλυκαιμία οξέωση
bull Τα τελευταία χρόνια στο πλαίσιο της θεραπείας εφαρμόζονται συνεδρίες με υπερβαρικό οξυγόνο είτε σε κλειστό θάλαμο είτε με μάσκα
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
bull 90 ασθενών είναι διαβητικοί
bull Κυτταρίτιδα εξελισσόμενη σε οστεομυελίτιδα της βάσης του κρανίου και του λιθοειδούς
bull Παθογένεια Η μικροαγγειοπάθεια του έξω ακουστικού πόρου στους ηλικιωμένους η αύξηση του pH στο έκκριμα του έξω ακουστικού πόρου και οι συχνές πλύσεις του έξω ακουστικού πόρου
bull Αίτια Pseudomonas aeruginosa (Aspergillus spp Staphylococcus aureus)
bull Έντονο νυχτερινό άλγος βαρηκοΐα ωτόρροια
bull Παρουσία χαρακτηριστικών κοκκιωμάτων στην ένωση χόνδρου-οστεΐνης μοίρας στον έξω ακουστικό πόρο
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
bull Η προσβολή προς την βάση του κρανίου και των οστών της κροταφογναθικής άρθρωσης οδηγούν σε παραλύσεις νεύρων (VI έως XII)
bull Χαρακτηριστική η μεγάλη αύξηση της ΤΚΕ
bull Η MRICT αποτελεί εξέταση επιλογής
bull Θνητότητα 10-20 -gt 100bull Η σιπροφλοξασίνη (750mg x
2) επί 3 έως 12 μήνες θεραπεία εκλογής
χειρουργικός καθαρισμός των νεκρωμένων ιστών και βιοψία εν τω βάθει ιστών για καλλιέργειες
Νεκρωτικές λοιμώξεις δέρματος
Θανατηφόρες (20-50) θνητότητα
Πολυμικροβιακές S aureus anaerobes and Group A streptococci
Παρουσίαση Έντονος και συνεχής
πόνος νέκρωση δέρματος και φυσαλίδες αέρας στα μαλακά μόρια τοξική εικόνα γρήγορη επέκταση παρά τα αντιβιοτικά
Νεκρωτικές λοιμώξεις δέρματος Αντιμετώπιση
bull Χειρουργικός καθαρισμός όλων των νεκρωμένων ιστών
bull Εμπειρικό αντιβιοτικό σχήμα ndash piperacillintazobactam 45g IV every 6 hours
+ndash clindamycin 600-900mg IV every 8 hours
+
ndash vancomycin 15-20mgkg IV every 12 hoursndash Πιθανά και αντιψευδομοναδική fluoroquinolone ή
αμινογλυκοσίδη Fish DN Pendland SL Danziger LH Skin and Soft-Tissue Infections Dipiro et al Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach 7th Ed McGraw-Hill 20081899-1913
Νεκρωτική Απονευρωσίτιδα τύπου Ι Πολυμικροβιακή
bull Staphylococcus aureus
bull Streptococcus spp
bull Εντεροβακτηριακά (συχνότερα αν έχει πάρει αντιμικροβιακά το τελευταίο τρίμηνο)
bull Pseudomonas aeruginosa επί υδροθεραπείας
bull Αναερόβια
Κλινικά Ευρήματα
Πυρετός
Τοπικός πόνος
Συστηματική τοξικότητα
Αέρας στους ιστούς
Πύλη εισόδου προφανής
Σακχαρώδης διαβήτης
Γάγγραινα Fournier
bull νεκρωτική φασιίτιδα του οσχέου
bull Συνυπάρχει συνήθως λοίμωξη του δέρματος των όρχεων ουρολοίμωξη ή περιεδρικό απόστημα
bull Συνήθως πρόκειται για πολυμικροβιακή λοίμωξη από E Coli Pseudomonas StreptococcusS Aureus Bacteroides Clostridium Salmonella Klebsiella Enterococcus και αναερόβια
bull Ro αέρα υποδορίως στο 89
bull usαέρα στο υποδόριο και πάχυνση περιτονιών
bull Η θνητότητα είναι 15-52 Χειρουργικός καθαρισμός εντός 24 ωρών μειώνει την θνητότητα κατά 71
bull SOS Οι ασθενείς έχουν όψη βαρέως πάσχοντος
Fournier γάγγραιναΑντιμετώπιση
bull Αντιβιοτικά σχήματαbull Αμοξυκιλλίνηκλαβουλανικό αμπικιλλίνησουλμπακτάμη κεφαλοσπορίνη γrsquo
γενεάς + κλινδαμυκίνη ή μετρονιδαζόλη
bull Σιπροφλοξασίνη ή μοξιφλοξασίνη+μετρονιδαζόλη
bull Πιπερακιλλίνη-ταζομπακτάμη
bull Σε υψηλή υποψία σταφυλοκόκκων βανκομυκίνη τεϊκοπλανίνη δαπτομυκίνη
bull Ευρύς χειρουργικός καθαρισμός bull Το υπερβαρικό οξυγόνο είναι διφορούμενης
αποτελεσματικότητας αλλά πάντως η αυξημένη ιστική οξυγόνωση ίσως αναστρέφει την ισχαιμία και βελτιώνει την ανοσία
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ και ΣΔ
Συχνές σε διαβητικούς
bull Περιοδοντίτις
bull Πνευμονία και ΤΒC
bull πυελονεφρίτις κυστίτις περινεφρικό απόστημα
bull Βλεγγονοδερματικές μυκητίασεις
bull Λοιμώξεις μαλακών μορίων (και διαβητικό πόδι οστεομυελίτιδα)
bull Νεκρωτική μυοσίτις
Αποκλειστικά σε διαβητικούς
bull Κακοήθης εξωτερική ωτίτιςbull Ρινοεγκεφαλική μουρκομύκωση bull Εμφυσηματώδεις λοιμώξεις
( πυελονεφρίτις και χολοκυστίτις )bull Μαλακών μορίων
1048696 νεκρωτική φασιίτιδα
1048696 γάγγραινα Fournier
ΜΕΘΟΔΟΙ ΠΡΟΛΗΨΗΣ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ
Πρόληψη λοιμώξεων
bull Tight blood glucose control
Glycemic Measurement
ADA AACE
Average preprandial plasma glucose (mgdL)
70-130 lt110
Peak postprandial plasma glucose (mgdL)
lt180 lt140
HbA1C () lt7 lt65
American Diabetes Association Standard of Medical Care in Diabetes-2011 Diabetes Care 201134S11-S61The American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice for the Management of Diabetes Mellitus 2007 Endocr Pract 200713S3-S76
Πρόληψη λοιμώξεων
bull Επίτευξη στόχων χοληστερόλης και ΑΠ θα αποτρέψει περαιτέρω μικροαγγειακή και μακροαγγειακές επιβάρυνση ndash LDL lt 100mgdL ή lt70mgdL iσε ασθενεις με
καρδιαγγειακή νόσο (MI ΑΕΕ)ndash Τριγλυκερίδια lt 150mgdLndash HDL gt 40mgdL σε άντρες and gt50mgdL σε
γυναίκεςndash ΑΠ lt13080 mmHg
American Diabetes Association Standard of Medical Care in Diabetes-2011 Diabetes Care 201134S11-S61
Six Principles of Prevention of Foot Ulcers
1 Podiatric care
2 Pulse examination
3 Protective shoes
4 Pressure reduction
5 Prophylactic surgery
6 Patient Education
Πρόληψη ndashεκπαίδευση ασθενή
bull Περιποίηση άκρων bull Υποδήματα και κάλτσες bull Έλεγχος για φυσαλίδες
εκδορέςτραύματα bull Λάδια ενυδατικά λοσιόν
για αποφυγή ελκών
bull Καλή υγιεινή ουροποιητικούbull Εκκένωση της κύστης μετά
επαφήbull Επαρκή λήψη υγρών bull Αποφυγή σπερματοκτόνων bull Λήψη γιαουρτιού για
βακίλουςbull Εμβολιασμοί
Λοιμώξεις σε διαβητικούςΓενικές αρχές
Αναμένετε το χειρότερο και να είστε ευχαριστημένοι με ότι καλύτερο
Βαριές λοιμώξεις και με επιπλοκές είναι συχνέςo πνευμονία mdashgt αυξημένος κίνδυνος μικροβιαιμίας θανάτουo Χολοκυστίτιδαmdashgt εμφυσηματώδης o Πυελονεφρίτιδαmdashgt αποστήματα εμφυσηματώδη μορφή
νεκρωτική πυελίτιδα επιθετική αντιμετώπισηmdash θεραπεύετε νωρίς
επαγρύπνηση ndashσυνεχή προσεχτική παρακολούθηση
bull Ο χειρουργικός καθαρισμός πρέπει να είναι άμεσος ευρύς και όσο το δυνατόν επί υγιών ορίων
bull συχνά απαιτούνται ακρωτηριαστές επεμβάσεις όπως γναθεκτομή και εξόρυξη οφθαλμού
bull Αντιμυκητιασική αγωγή
Liposomal amphotericin B 7-10mgkg ΙV
Posaconazole 400mg12hourly rarr Μακροχρόνια
Έλεγχος παραγόντων υπεργλυκαιμία οξέωση
bull Τα τελευταία χρόνια στο πλαίσιο της θεραπείας εφαρμόζονται συνεδρίες με υπερβαρικό οξυγόνο είτε σε κλειστό θάλαμο είτε με μάσκα
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
bull 90 ασθενών είναι διαβητικοί
bull Κυτταρίτιδα εξελισσόμενη σε οστεομυελίτιδα της βάσης του κρανίου και του λιθοειδούς
bull Παθογένεια Η μικροαγγειοπάθεια του έξω ακουστικού πόρου στους ηλικιωμένους η αύξηση του pH στο έκκριμα του έξω ακουστικού πόρου και οι συχνές πλύσεις του έξω ακουστικού πόρου
bull Αίτια Pseudomonas aeruginosa (Aspergillus spp Staphylococcus aureus)
bull Έντονο νυχτερινό άλγος βαρηκοΐα ωτόρροια
bull Παρουσία χαρακτηριστικών κοκκιωμάτων στην ένωση χόνδρου-οστεΐνης μοίρας στον έξω ακουστικό πόρο
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
bull Η προσβολή προς την βάση του κρανίου και των οστών της κροταφογναθικής άρθρωσης οδηγούν σε παραλύσεις νεύρων (VI έως XII)
bull Χαρακτηριστική η μεγάλη αύξηση της ΤΚΕ
bull Η MRICT αποτελεί εξέταση επιλογής
bull Θνητότητα 10-20 -gt 100bull Η σιπροφλοξασίνη (750mg x
2) επί 3 έως 12 μήνες θεραπεία εκλογής
χειρουργικός καθαρισμός των νεκρωμένων ιστών και βιοψία εν τω βάθει ιστών για καλλιέργειες
Νεκρωτικές λοιμώξεις δέρματος
Θανατηφόρες (20-50) θνητότητα
Πολυμικροβιακές S aureus anaerobes and Group A streptococci
Παρουσίαση Έντονος και συνεχής
πόνος νέκρωση δέρματος και φυσαλίδες αέρας στα μαλακά μόρια τοξική εικόνα γρήγορη επέκταση παρά τα αντιβιοτικά
Νεκρωτικές λοιμώξεις δέρματος Αντιμετώπιση
bull Χειρουργικός καθαρισμός όλων των νεκρωμένων ιστών
bull Εμπειρικό αντιβιοτικό σχήμα ndash piperacillintazobactam 45g IV every 6 hours
+ndash clindamycin 600-900mg IV every 8 hours
+
ndash vancomycin 15-20mgkg IV every 12 hoursndash Πιθανά και αντιψευδομοναδική fluoroquinolone ή
αμινογλυκοσίδη Fish DN Pendland SL Danziger LH Skin and Soft-Tissue Infections Dipiro et al Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach 7th Ed McGraw-Hill 20081899-1913
Νεκρωτική Απονευρωσίτιδα τύπου Ι Πολυμικροβιακή
bull Staphylococcus aureus
bull Streptococcus spp
bull Εντεροβακτηριακά (συχνότερα αν έχει πάρει αντιμικροβιακά το τελευταίο τρίμηνο)
bull Pseudomonas aeruginosa επί υδροθεραπείας
bull Αναερόβια
Κλινικά Ευρήματα
Πυρετός
Τοπικός πόνος
Συστηματική τοξικότητα
Αέρας στους ιστούς
Πύλη εισόδου προφανής
Σακχαρώδης διαβήτης
Γάγγραινα Fournier
bull νεκρωτική φασιίτιδα του οσχέου
bull Συνυπάρχει συνήθως λοίμωξη του δέρματος των όρχεων ουρολοίμωξη ή περιεδρικό απόστημα
bull Συνήθως πρόκειται για πολυμικροβιακή λοίμωξη από E Coli Pseudomonas StreptococcusS Aureus Bacteroides Clostridium Salmonella Klebsiella Enterococcus και αναερόβια
bull Ro αέρα υποδορίως στο 89
bull usαέρα στο υποδόριο και πάχυνση περιτονιών
bull Η θνητότητα είναι 15-52 Χειρουργικός καθαρισμός εντός 24 ωρών μειώνει την θνητότητα κατά 71
bull SOS Οι ασθενείς έχουν όψη βαρέως πάσχοντος
Fournier γάγγραιναΑντιμετώπιση
bull Αντιβιοτικά σχήματαbull Αμοξυκιλλίνηκλαβουλανικό αμπικιλλίνησουλμπακτάμη κεφαλοσπορίνη γrsquo
γενεάς + κλινδαμυκίνη ή μετρονιδαζόλη
bull Σιπροφλοξασίνη ή μοξιφλοξασίνη+μετρονιδαζόλη
bull Πιπερακιλλίνη-ταζομπακτάμη
bull Σε υψηλή υποψία σταφυλοκόκκων βανκομυκίνη τεϊκοπλανίνη δαπτομυκίνη
bull Ευρύς χειρουργικός καθαρισμός bull Το υπερβαρικό οξυγόνο είναι διφορούμενης
αποτελεσματικότητας αλλά πάντως η αυξημένη ιστική οξυγόνωση ίσως αναστρέφει την ισχαιμία και βελτιώνει την ανοσία
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ και ΣΔ
Συχνές σε διαβητικούς
bull Περιοδοντίτις
bull Πνευμονία και ΤΒC
bull πυελονεφρίτις κυστίτις περινεφρικό απόστημα
bull Βλεγγονοδερματικές μυκητίασεις
bull Λοιμώξεις μαλακών μορίων (και διαβητικό πόδι οστεομυελίτιδα)
bull Νεκρωτική μυοσίτις
Αποκλειστικά σε διαβητικούς
bull Κακοήθης εξωτερική ωτίτιςbull Ρινοεγκεφαλική μουρκομύκωση bull Εμφυσηματώδεις λοιμώξεις
( πυελονεφρίτις και χολοκυστίτις )bull Μαλακών μορίων
1048696 νεκρωτική φασιίτιδα
1048696 γάγγραινα Fournier
ΜΕΘΟΔΟΙ ΠΡΟΛΗΨΗΣ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ
Πρόληψη λοιμώξεων
bull Tight blood glucose control
Glycemic Measurement
ADA AACE
Average preprandial plasma glucose (mgdL)
70-130 lt110
Peak postprandial plasma glucose (mgdL)
lt180 lt140
HbA1C () lt7 lt65
American Diabetes Association Standard of Medical Care in Diabetes-2011 Diabetes Care 201134S11-S61The American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice for the Management of Diabetes Mellitus 2007 Endocr Pract 200713S3-S76
Πρόληψη λοιμώξεων
bull Επίτευξη στόχων χοληστερόλης και ΑΠ θα αποτρέψει περαιτέρω μικροαγγειακή και μακροαγγειακές επιβάρυνση ndash LDL lt 100mgdL ή lt70mgdL iσε ασθενεις με
καρδιαγγειακή νόσο (MI ΑΕΕ)ndash Τριγλυκερίδια lt 150mgdLndash HDL gt 40mgdL σε άντρες and gt50mgdL σε
γυναίκεςndash ΑΠ lt13080 mmHg
American Diabetes Association Standard of Medical Care in Diabetes-2011 Diabetes Care 201134S11-S61
Six Principles of Prevention of Foot Ulcers
1 Podiatric care
2 Pulse examination
3 Protective shoes
4 Pressure reduction
5 Prophylactic surgery
6 Patient Education
Πρόληψη ndashεκπαίδευση ασθενή
bull Περιποίηση άκρων bull Υποδήματα και κάλτσες bull Έλεγχος για φυσαλίδες
εκδορέςτραύματα bull Λάδια ενυδατικά λοσιόν
για αποφυγή ελκών
bull Καλή υγιεινή ουροποιητικούbull Εκκένωση της κύστης μετά
επαφήbull Επαρκή λήψη υγρών bull Αποφυγή σπερματοκτόνων bull Λήψη γιαουρτιού για
βακίλουςbull Εμβολιασμοί
Λοιμώξεις σε διαβητικούςΓενικές αρχές
Αναμένετε το χειρότερο και να είστε ευχαριστημένοι με ότι καλύτερο
Βαριές λοιμώξεις και με επιπλοκές είναι συχνέςo πνευμονία mdashgt αυξημένος κίνδυνος μικροβιαιμίας θανάτουo Χολοκυστίτιδαmdashgt εμφυσηματώδης o Πυελονεφρίτιδαmdashgt αποστήματα εμφυσηματώδη μορφή
νεκρωτική πυελίτιδα επιθετική αντιμετώπισηmdash θεραπεύετε νωρίς
επαγρύπνηση ndashσυνεχή προσεχτική παρακολούθηση
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
bull 90 ασθενών είναι διαβητικοί
bull Κυτταρίτιδα εξελισσόμενη σε οστεομυελίτιδα της βάσης του κρανίου και του λιθοειδούς
bull Παθογένεια Η μικροαγγειοπάθεια του έξω ακουστικού πόρου στους ηλικιωμένους η αύξηση του pH στο έκκριμα του έξω ακουστικού πόρου και οι συχνές πλύσεις του έξω ακουστικού πόρου
bull Αίτια Pseudomonas aeruginosa (Aspergillus spp Staphylococcus aureus)
bull Έντονο νυχτερινό άλγος βαρηκοΐα ωτόρροια
bull Παρουσία χαρακτηριστικών κοκκιωμάτων στην ένωση χόνδρου-οστεΐνης μοίρας στον έξω ακουστικό πόρο
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
bull Η προσβολή προς την βάση του κρανίου και των οστών της κροταφογναθικής άρθρωσης οδηγούν σε παραλύσεις νεύρων (VI έως XII)
bull Χαρακτηριστική η μεγάλη αύξηση της ΤΚΕ
bull Η MRICT αποτελεί εξέταση επιλογής
bull Θνητότητα 10-20 -gt 100bull Η σιπροφλοξασίνη (750mg x
2) επί 3 έως 12 μήνες θεραπεία εκλογής
χειρουργικός καθαρισμός των νεκρωμένων ιστών και βιοψία εν τω βάθει ιστών για καλλιέργειες
Νεκρωτικές λοιμώξεις δέρματος
Θανατηφόρες (20-50) θνητότητα
Πολυμικροβιακές S aureus anaerobes and Group A streptococci
Παρουσίαση Έντονος και συνεχής
πόνος νέκρωση δέρματος και φυσαλίδες αέρας στα μαλακά μόρια τοξική εικόνα γρήγορη επέκταση παρά τα αντιβιοτικά
Νεκρωτικές λοιμώξεις δέρματος Αντιμετώπιση
bull Χειρουργικός καθαρισμός όλων των νεκρωμένων ιστών
bull Εμπειρικό αντιβιοτικό σχήμα ndash piperacillintazobactam 45g IV every 6 hours
+ndash clindamycin 600-900mg IV every 8 hours
+
ndash vancomycin 15-20mgkg IV every 12 hoursndash Πιθανά και αντιψευδομοναδική fluoroquinolone ή
αμινογλυκοσίδη Fish DN Pendland SL Danziger LH Skin and Soft-Tissue Infections Dipiro et al Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach 7th Ed McGraw-Hill 20081899-1913
Νεκρωτική Απονευρωσίτιδα τύπου Ι Πολυμικροβιακή
bull Staphylococcus aureus
bull Streptococcus spp
bull Εντεροβακτηριακά (συχνότερα αν έχει πάρει αντιμικροβιακά το τελευταίο τρίμηνο)
bull Pseudomonas aeruginosa επί υδροθεραπείας
bull Αναερόβια
Κλινικά Ευρήματα
Πυρετός
Τοπικός πόνος
Συστηματική τοξικότητα
Αέρας στους ιστούς
Πύλη εισόδου προφανής
Σακχαρώδης διαβήτης
Γάγγραινα Fournier
bull νεκρωτική φασιίτιδα του οσχέου
bull Συνυπάρχει συνήθως λοίμωξη του δέρματος των όρχεων ουρολοίμωξη ή περιεδρικό απόστημα
bull Συνήθως πρόκειται για πολυμικροβιακή λοίμωξη από E Coli Pseudomonas StreptococcusS Aureus Bacteroides Clostridium Salmonella Klebsiella Enterococcus και αναερόβια
bull Ro αέρα υποδορίως στο 89
bull usαέρα στο υποδόριο και πάχυνση περιτονιών
bull Η θνητότητα είναι 15-52 Χειρουργικός καθαρισμός εντός 24 ωρών μειώνει την θνητότητα κατά 71
bull SOS Οι ασθενείς έχουν όψη βαρέως πάσχοντος
Fournier γάγγραιναΑντιμετώπιση
bull Αντιβιοτικά σχήματαbull Αμοξυκιλλίνηκλαβουλανικό αμπικιλλίνησουλμπακτάμη κεφαλοσπορίνη γrsquo
γενεάς + κλινδαμυκίνη ή μετρονιδαζόλη
bull Σιπροφλοξασίνη ή μοξιφλοξασίνη+μετρονιδαζόλη
bull Πιπερακιλλίνη-ταζομπακτάμη
bull Σε υψηλή υποψία σταφυλοκόκκων βανκομυκίνη τεϊκοπλανίνη δαπτομυκίνη
bull Ευρύς χειρουργικός καθαρισμός bull Το υπερβαρικό οξυγόνο είναι διφορούμενης
αποτελεσματικότητας αλλά πάντως η αυξημένη ιστική οξυγόνωση ίσως αναστρέφει την ισχαιμία και βελτιώνει την ανοσία
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ και ΣΔ
Συχνές σε διαβητικούς
bull Περιοδοντίτις
bull Πνευμονία και ΤΒC
bull πυελονεφρίτις κυστίτις περινεφρικό απόστημα
bull Βλεγγονοδερματικές μυκητίασεις
bull Λοιμώξεις μαλακών μορίων (και διαβητικό πόδι οστεομυελίτιδα)
bull Νεκρωτική μυοσίτις
Αποκλειστικά σε διαβητικούς
bull Κακοήθης εξωτερική ωτίτιςbull Ρινοεγκεφαλική μουρκομύκωση bull Εμφυσηματώδεις λοιμώξεις
( πυελονεφρίτις και χολοκυστίτις )bull Μαλακών μορίων
1048696 νεκρωτική φασιίτιδα
1048696 γάγγραινα Fournier
ΜΕΘΟΔΟΙ ΠΡΟΛΗΨΗΣ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ
Πρόληψη λοιμώξεων
bull Tight blood glucose control
Glycemic Measurement
ADA AACE
Average preprandial plasma glucose (mgdL)
70-130 lt110
Peak postprandial plasma glucose (mgdL)
lt180 lt140
HbA1C () lt7 lt65
American Diabetes Association Standard of Medical Care in Diabetes-2011 Diabetes Care 201134S11-S61The American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice for the Management of Diabetes Mellitus 2007 Endocr Pract 200713S3-S76
Πρόληψη λοιμώξεων
bull Επίτευξη στόχων χοληστερόλης και ΑΠ θα αποτρέψει περαιτέρω μικροαγγειακή και μακροαγγειακές επιβάρυνση ndash LDL lt 100mgdL ή lt70mgdL iσε ασθενεις με
καρδιαγγειακή νόσο (MI ΑΕΕ)ndash Τριγλυκερίδια lt 150mgdLndash HDL gt 40mgdL σε άντρες and gt50mgdL σε
γυναίκεςndash ΑΠ lt13080 mmHg
American Diabetes Association Standard of Medical Care in Diabetes-2011 Diabetes Care 201134S11-S61
Six Principles of Prevention of Foot Ulcers
1 Podiatric care
2 Pulse examination
3 Protective shoes
4 Pressure reduction
5 Prophylactic surgery
6 Patient Education
Πρόληψη ndashεκπαίδευση ασθενή
bull Περιποίηση άκρων bull Υποδήματα και κάλτσες bull Έλεγχος για φυσαλίδες
εκδορέςτραύματα bull Λάδια ενυδατικά λοσιόν
για αποφυγή ελκών
bull Καλή υγιεινή ουροποιητικούbull Εκκένωση της κύστης μετά
επαφήbull Επαρκή λήψη υγρών bull Αποφυγή σπερματοκτόνων bull Λήψη γιαουρτιού για
βακίλουςbull Εμβολιασμοί
Λοιμώξεις σε διαβητικούςΓενικές αρχές
Αναμένετε το χειρότερο και να είστε ευχαριστημένοι με ότι καλύτερο
Βαριές λοιμώξεις και με επιπλοκές είναι συχνέςo πνευμονία mdashgt αυξημένος κίνδυνος μικροβιαιμίας θανάτουo Χολοκυστίτιδαmdashgt εμφυσηματώδης o Πυελονεφρίτιδαmdashgt αποστήματα εμφυσηματώδη μορφή
νεκρωτική πυελίτιδα επιθετική αντιμετώπισηmdash θεραπεύετε νωρίς
επαγρύπνηση ndashσυνεχή προσεχτική παρακολούθηση
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
bull Η προσβολή προς την βάση του κρανίου και των οστών της κροταφογναθικής άρθρωσης οδηγούν σε παραλύσεις νεύρων (VI έως XII)
bull Χαρακτηριστική η μεγάλη αύξηση της ΤΚΕ
bull Η MRICT αποτελεί εξέταση επιλογής
bull Θνητότητα 10-20 -gt 100bull Η σιπροφλοξασίνη (750mg x
2) επί 3 έως 12 μήνες θεραπεία εκλογής
χειρουργικός καθαρισμός των νεκρωμένων ιστών και βιοψία εν τω βάθει ιστών για καλλιέργειες
Νεκρωτικές λοιμώξεις δέρματος
Θανατηφόρες (20-50) θνητότητα
Πολυμικροβιακές S aureus anaerobes and Group A streptococci
Παρουσίαση Έντονος και συνεχής
πόνος νέκρωση δέρματος και φυσαλίδες αέρας στα μαλακά μόρια τοξική εικόνα γρήγορη επέκταση παρά τα αντιβιοτικά
Νεκρωτικές λοιμώξεις δέρματος Αντιμετώπιση
bull Χειρουργικός καθαρισμός όλων των νεκρωμένων ιστών
bull Εμπειρικό αντιβιοτικό σχήμα ndash piperacillintazobactam 45g IV every 6 hours
+ndash clindamycin 600-900mg IV every 8 hours
+
ndash vancomycin 15-20mgkg IV every 12 hoursndash Πιθανά και αντιψευδομοναδική fluoroquinolone ή
αμινογλυκοσίδη Fish DN Pendland SL Danziger LH Skin and Soft-Tissue Infections Dipiro et al Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach 7th Ed McGraw-Hill 20081899-1913
Νεκρωτική Απονευρωσίτιδα τύπου Ι Πολυμικροβιακή
bull Staphylococcus aureus
bull Streptococcus spp
bull Εντεροβακτηριακά (συχνότερα αν έχει πάρει αντιμικροβιακά το τελευταίο τρίμηνο)
bull Pseudomonas aeruginosa επί υδροθεραπείας
bull Αναερόβια
Κλινικά Ευρήματα
Πυρετός
Τοπικός πόνος
Συστηματική τοξικότητα
Αέρας στους ιστούς
Πύλη εισόδου προφανής
Σακχαρώδης διαβήτης
Γάγγραινα Fournier
bull νεκρωτική φασιίτιδα του οσχέου
bull Συνυπάρχει συνήθως λοίμωξη του δέρματος των όρχεων ουρολοίμωξη ή περιεδρικό απόστημα
bull Συνήθως πρόκειται για πολυμικροβιακή λοίμωξη από E Coli Pseudomonas StreptococcusS Aureus Bacteroides Clostridium Salmonella Klebsiella Enterococcus και αναερόβια
bull Ro αέρα υποδορίως στο 89
bull usαέρα στο υποδόριο και πάχυνση περιτονιών
bull Η θνητότητα είναι 15-52 Χειρουργικός καθαρισμός εντός 24 ωρών μειώνει την θνητότητα κατά 71
bull SOS Οι ασθενείς έχουν όψη βαρέως πάσχοντος
Fournier γάγγραιναΑντιμετώπιση
bull Αντιβιοτικά σχήματαbull Αμοξυκιλλίνηκλαβουλανικό αμπικιλλίνησουλμπακτάμη κεφαλοσπορίνη γrsquo
γενεάς + κλινδαμυκίνη ή μετρονιδαζόλη
bull Σιπροφλοξασίνη ή μοξιφλοξασίνη+μετρονιδαζόλη
bull Πιπερακιλλίνη-ταζομπακτάμη
bull Σε υψηλή υποψία σταφυλοκόκκων βανκομυκίνη τεϊκοπλανίνη δαπτομυκίνη
bull Ευρύς χειρουργικός καθαρισμός bull Το υπερβαρικό οξυγόνο είναι διφορούμενης
αποτελεσματικότητας αλλά πάντως η αυξημένη ιστική οξυγόνωση ίσως αναστρέφει την ισχαιμία και βελτιώνει την ανοσία
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ και ΣΔ
Συχνές σε διαβητικούς
bull Περιοδοντίτις
bull Πνευμονία και ΤΒC
bull πυελονεφρίτις κυστίτις περινεφρικό απόστημα
bull Βλεγγονοδερματικές μυκητίασεις
bull Λοιμώξεις μαλακών μορίων (και διαβητικό πόδι οστεομυελίτιδα)
bull Νεκρωτική μυοσίτις
Αποκλειστικά σε διαβητικούς
bull Κακοήθης εξωτερική ωτίτιςbull Ρινοεγκεφαλική μουρκομύκωση bull Εμφυσηματώδεις λοιμώξεις
( πυελονεφρίτις και χολοκυστίτις )bull Μαλακών μορίων
1048696 νεκρωτική φασιίτιδα
1048696 γάγγραινα Fournier
ΜΕΘΟΔΟΙ ΠΡΟΛΗΨΗΣ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ
Πρόληψη λοιμώξεων
bull Tight blood glucose control
Glycemic Measurement
ADA AACE
Average preprandial plasma glucose (mgdL)
70-130 lt110
Peak postprandial plasma glucose (mgdL)
lt180 lt140
HbA1C () lt7 lt65
American Diabetes Association Standard of Medical Care in Diabetes-2011 Diabetes Care 201134S11-S61The American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice for the Management of Diabetes Mellitus 2007 Endocr Pract 200713S3-S76
Πρόληψη λοιμώξεων
bull Επίτευξη στόχων χοληστερόλης και ΑΠ θα αποτρέψει περαιτέρω μικροαγγειακή και μακροαγγειακές επιβάρυνση ndash LDL lt 100mgdL ή lt70mgdL iσε ασθενεις με
καρδιαγγειακή νόσο (MI ΑΕΕ)ndash Τριγλυκερίδια lt 150mgdLndash HDL gt 40mgdL σε άντρες and gt50mgdL σε
γυναίκεςndash ΑΠ lt13080 mmHg
American Diabetes Association Standard of Medical Care in Diabetes-2011 Diabetes Care 201134S11-S61
Six Principles of Prevention of Foot Ulcers
1 Podiatric care
2 Pulse examination
3 Protective shoes
4 Pressure reduction
5 Prophylactic surgery
6 Patient Education
Πρόληψη ndashεκπαίδευση ασθενή
bull Περιποίηση άκρων bull Υποδήματα και κάλτσες bull Έλεγχος για φυσαλίδες
εκδορέςτραύματα bull Λάδια ενυδατικά λοσιόν
για αποφυγή ελκών
bull Καλή υγιεινή ουροποιητικούbull Εκκένωση της κύστης μετά
επαφήbull Επαρκή λήψη υγρών bull Αποφυγή σπερματοκτόνων bull Λήψη γιαουρτιού για
βακίλουςbull Εμβολιασμοί
Λοιμώξεις σε διαβητικούςΓενικές αρχές
Αναμένετε το χειρότερο και να είστε ευχαριστημένοι με ότι καλύτερο
Βαριές λοιμώξεις και με επιπλοκές είναι συχνέςo πνευμονία mdashgt αυξημένος κίνδυνος μικροβιαιμίας θανάτουo Χολοκυστίτιδαmdashgt εμφυσηματώδης o Πυελονεφρίτιδαmdashgt αποστήματα εμφυσηματώδη μορφή
νεκρωτική πυελίτιδα επιθετική αντιμετώπισηmdash θεραπεύετε νωρίς
επαγρύπνηση ndashσυνεχή προσεχτική παρακολούθηση
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
bull Η προσβολή προς την βάση του κρανίου και των οστών της κροταφογναθικής άρθρωσης οδηγούν σε παραλύσεις νεύρων (VI έως XII)
bull Χαρακτηριστική η μεγάλη αύξηση της ΤΚΕ
bull Η MRICT αποτελεί εξέταση επιλογής
bull Θνητότητα 10-20 -gt 100bull Η σιπροφλοξασίνη (750mg x
2) επί 3 έως 12 μήνες θεραπεία εκλογής
χειρουργικός καθαρισμός των νεκρωμένων ιστών και βιοψία εν τω βάθει ιστών για καλλιέργειες
Νεκρωτικές λοιμώξεις δέρματος
Θανατηφόρες (20-50) θνητότητα
Πολυμικροβιακές S aureus anaerobes and Group A streptococci
Παρουσίαση Έντονος και συνεχής
πόνος νέκρωση δέρματος και φυσαλίδες αέρας στα μαλακά μόρια τοξική εικόνα γρήγορη επέκταση παρά τα αντιβιοτικά
Νεκρωτικές λοιμώξεις δέρματος Αντιμετώπιση
bull Χειρουργικός καθαρισμός όλων των νεκρωμένων ιστών
bull Εμπειρικό αντιβιοτικό σχήμα ndash piperacillintazobactam 45g IV every 6 hours
+ndash clindamycin 600-900mg IV every 8 hours
+
ndash vancomycin 15-20mgkg IV every 12 hoursndash Πιθανά και αντιψευδομοναδική fluoroquinolone ή
αμινογλυκοσίδη Fish DN Pendland SL Danziger LH Skin and Soft-Tissue Infections Dipiro et al Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach 7th Ed McGraw-Hill 20081899-1913
Νεκρωτική Απονευρωσίτιδα τύπου Ι Πολυμικροβιακή
bull Staphylococcus aureus
bull Streptococcus spp
bull Εντεροβακτηριακά (συχνότερα αν έχει πάρει αντιμικροβιακά το τελευταίο τρίμηνο)
bull Pseudomonas aeruginosa επί υδροθεραπείας
bull Αναερόβια
Κλινικά Ευρήματα
Πυρετός
Τοπικός πόνος
Συστηματική τοξικότητα
Αέρας στους ιστούς
Πύλη εισόδου προφανής
Σακχαρώδης διαβήτης
Γάγγραινα Fournier
bull νεκρωτική φασιίτιδα του οσχέου
bull Συνυπάρχει συνήθως λοίμωξη του δέρματος των όρχεων ουρολοίμωξη ή περιεδρικό απόστημα
bull Συνήθως πρόκειται για πολυμικροβιακή λοίμωξη από E Coli Pseudomonas StreptococcusS Aureus Bacteroides Clostridium Salmonella Klebsiella Enterococcus και αναερόβια
bull Ro αέρα υποδορίως στο 89
bull usαέρα στο υποδόριο και πάχυνση περιτονιών
bull Η θνητότητα είναι 15-52 Χειρουργικός καθαρισμός εντός 24 ωρών μειώνει την θνητότητα κατά 71
bull SOS Οι ασθενείς έχουν όψη βαρέως πάσχοντος
Fournier γάγγραιναΑντιμετώπιση
bull Αντιβιοτικά σχήματαbull Αμοξυκιλλίνηκλαβουλανικό αμπικιλλίνησουλμπακτάμη κεφαλοσπορίνη γrsquo
γενεάς + κλινδαμυκίνη ή μετρονιδαζόλη
bull Σιπροφλοξασίνη ή μοξιφλοξασίνη+μετρονιδαζόλη
bull Πιπερακιλλίνη-ταζομπακτάμη
bull Σε υψηλή υποψία σταφυλοκόκκων βανκομυκίνη τεϊκοπλανίνη δαπτομυκίνη
bull Ευρύς χειρουργικός καθαρισμός bull Το υπερβαρικό οξυγόνο είναι διφορούμενης
αποτελεσματικότητας αλλά πάντως η αυξημένη ιστική οξυγόνωση ίσως αναστρέφει την ισχαιμία και βελτιώνει την ανοσία
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ και ΣΔ
Συχνές σε διαβητικούς
bull Περιοδοντίτις
bull Πνευμονία και ΤΒC
bull πυελονεφρίτις κυστίτις περινεφρικό απόστημα
bull Βλεγγονοδερματικές μυκητίασεις
bull Λοιμώξεις μαλακών μορίων (και διαβητικό πόδι οστεομυελίτιδα)
bull Νεκρωτική μυοσίτις
Αποκλειστικά σε διαβητικούς
bull Κακοήθης εξωτερική ωτίτιςbull Ρινοεγκεφαλική μουρκομύκωση bull Εμφυσηματώδεις λοιμώξεις
( πυελονεφρίτις και χολοκυστίτις )bull Μαλακών μορίων
1048696 νεκρωτική φασιίτιδα
1048696 γάγγραινα Fournier
ΜΕΘΟΔΟΙ ΠΡΟΛΗΨΗΣ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ
Πρόληψη λοιμώξεων
bull Tight blood glucose control
Glycemic Measurement
ADA AACE
Average preprandial plasma glucose (mgdL)
70-130 lt110
Peak postprandial plasma glucose (mgdL)
lt180 lt140
HbA1C () lt7 lt65
American Diabetes Association Standard of Medical Care in Diabetes-2011 Diabetes Care 201134S11-S61The American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice for the Management of Diabetes Mellitus 2007 Endocr Pract 200713S3-S76
Πρόληψη λοιμώξεων
bull Επίτευξη στόχων χοληστερόλης και ΑΠ θα αποτρέψει περαιτέρω μικροαγγειακή και μακροαγγειακές επιβάρυνση ndash LDL lt 100mgdL ή lt70mgdL iσε ασθενεις με
καρδιαγγειακή νόσο (MI ΑΕΕ)ndash Τριγλυκερίδια lt 150mgdLndash HDL gt 40mgdL σε άντρες and gt50mgdL σε
γυναίκεςndash ΑΠ lt13080 mmHg
American Diabetes Association Standard of Medical Care in Diabetes-2011 Diabetes Care 201134S11-S61
Six Principles of Prevention of Foot Ulcers
1 Podiatric care
2 Pulse examination
3 Protective shoes
4 Pressure reduction
5 Prophylactic surgery
6 Patient Education
Πρόληψη ndashεκπαίδευση ασθενή
bull Περιποίηση άκρων bull Υποδήματα και κάλτσες bull Έλεγχος για φυσαλίδες
εκδορέςτραύματα bull Λάδια ενυδατικά λοσιόν
για αποφυγή ελκών
bull Καλή υγιεινή ουροποιητικούbull Εκκένωση της κύστης μετά
επαφήbull Επαρκή λήψη υγρών bull Αποφυγή σπερματοκτόνων bull Λήψη γιαουρτιού για
βακίλουςbull Εμβολιασμοί
Λοιμώξεις σε διαβητικούςΓενικές αρχές
Αναμένετε το χειρότερο και να είστε ευχαριστημένοι με ότι καλύτερο
Βαριές λοιμώξεις και με επιπλοκές είναι συχνέςo πνευμονία mdashgt αυξημένος κίνδυνος μικροβιαιμίας θανάτουo Χολοκυστίτιδαmdashgt εμφυσηματώδης o Πυελονεφρίτιδαmdashgt αποστήματα εμφυσηματώδη μορφή
νεκρωτική πυελίτιδα επιθετική αντιμετώπισηmdash θεραπεύετε νωρίς
επαγρύπνηση ndashσυνεχή προσεχτική παρακολούθηση
Νεκρωτικές λοιμώξεις δέρματος
Θανατηφόρες (20-50) θνητότητα
Πολυμικροβιακές S aureus anaerobes and Group A streptococci
Παρουσίαση Έντονος και συνεχής
πόνος νέκρωση δέρματος και φυσαλίδες αέρας στα μαλακά μόρια τοξική εικόνα γρήγορη επέκταση παρά τα αντιβιοτικά
Νεκρωτικές λοιμώξεις δέρματος Αντιμετώπιση
bull Χειρουργικός καθαρισμός όλων των νεκρωμένων ιστών
bull Εμπειρικό αντιβιοτικό σχήμα ndash piperacillintazobactam 45g IV every 6 hours
+ndash clindamycin 600-900mg IV every 8 hours
+
ndash vancomycin 15-20mgkg IV every 12 hoursndash Πιθανά και αντιψευδομοναδική fluoroquinolone ή
αμινογλυκοσίδη Fish DN Pendland SL Danziger LH Skin and Soft-Tissue Infections Dipiro et al Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach 7th Ed McGraw-Hill 20081899-1913
Νεκρωτική Απονευρωσίτιδα τύπου Ι Πολυμικροβιακή
bull Staphylococcus aureus
bull Streptococcus spp
bull Εντεροβακτηριακά (συχνότερα αν έχει πάρει αντιμικροβιακά το τελευταίο τρίμηνο)
bull Pseudomonas aeruginosa επί υδροθεραπείας
bull Αναερόβια
Κλινικά Ευρήματα
Πυρετός
Τοπικός πόνος
Συστηματική τοξικότητα
Αέρας στους ιστούς
Πύλη εισόδου προφανής
Σακχαρώδης διαβήτης
Γάγγραινα Fournier
bull νεκρωτική φασιίτιδα του οσχέου
bull Συνυπάρχει συνήθως λοίμωξη του δέρματος των όρχεων ουρολοίμωξη ή περιεδρικό απόστημα
bull Συνήθως πρόκειται για πολυμικροβιακή λοίμωξη από E Coli Pseudomonas StreptococcusS Aureus Bacteroides Clostridium Salmonella Klebsiella Enterococcus και αναερόβια
bull Ro αέρα υποδορίως στο 89
bull usαέρα στο υποδόριο και πάχυνση περιτονιών
bull Η θνητότητα είναι 15-52 Χειρουργικός καθαρισμός εντός 24 ωρών μειώνει την θνητότητα κατά 71
bull SOS Οι ασθενείς έχουν όψη βαρέως πάσχοντος
Fournier γάγγραιναΑντιμετώπιση
bull Αντιβιοτικά σχήματαbull Αμοξυκιλλίνηκλαβουλανικό αμπικιλλίνησουλμπακτάμη κεφαλοσπορίνη γrsquo
γενεάς + κλινδαμυκίνη ή μετρονιδαζόλη
bull Σιπροφλοξασίνη ή μοξιφλοξασίνη+μετρονιδαζόλη
bull Πιπερακιλλίνη-ταζομπακτάμη
bull Σε υψηλή υποψία σταφυλοκόκκων βανκομυκίνη τεϊκοπλανίνη δαπτομυκίνη
bull Ευρύς χειρουργικός καθαρισμός bull Το υπερβαρικό οξυγόνο είναι διφορούμενης
αποτελεσματικότητας αλλά πάντως η αυξημένη ιστική οξυγόνωση ίσως αναστρέφει την ισχαιμία και βελτιώνει την ανοσία
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ και ΣΔ
Συχνές σε διαβητικούς
bull Περιοδοντίτις
bull Πνευμονία και ΤΒC
bull πυελονεφρίτις κυστίτις περινεφρικό απόστημα
bull Βλεγγονοδερματικές μυκητίασεις
bull Λοιμώξεις μαλακών μορίων (και διαβητικό πόδι οστεομυελίτιδα)
bull Νεκρωτική μυοσίτις
Αποκλειστικά σε διαβητικούς
bull Κακοήθης εξωτερική ωτίτιςbull Ρινοεγκεφαλική μουρκομύκωση bull Εμφυσηματώδεις λοιμώξεις
( πυελονεφρίτις και χολοκυστίτις )bull Μαλακών μορίων
1048696 νεκρωτική φασιίτιδα
1048696 γάγγραινα Fournier
ΜΕΘΟΔΟΙ ΠΡΟΛΗΨΗΣ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ
Πρόληψη λοιμώξεων
bull Tight blood glucose control
Glycemic Measurement
ADA AACE
Average preprandial plasma glucose (mgdL)
70-130 lt110
Peak postprandial plasma glucose (mgdL)
lt180 lt140
HbA1C () lt7 lt65
American Diabetes Association Standard of Medical Care in Diabetes-2011 Diabetes Care 201134S11-S61The American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice for the Management of Diabetes Mellitus 2007 Endocr Pract 200713S3-S76
Πρόληψη λοιμώξεων
bull Επίτευξη στόχων χοληστερόλης και ΑΠ θα αποτρέψει περαιτέρω μικροαγγειακή και μακροαγγειακές επιβάρυνση ndash LDL lt 100mgdL ή lt70mgdL iσε ασθενεις με
καρδιαγγειακή νόσο (MI ΑΕΕ)ndash Τριγλυκερίδια lt 150mgdLndash HDL gt 40mgdL σε άντρες and gt50mgdL σε
γυναίκεςndash ΑΠ lt13080 mmHg
American Diabetes Association Standard of Medical Care in Diabetes-2011 Diabetes Care 201134S11-S61
Six Principles of Prevention of Foot Ulcers
1 Podiatric care
2 Pulse examination
3 Protective shoes
4 Pressure reduction
5 Prophylactic surgery
6 Patient Education
Πρόληψη ndashεκπαίδευση ασθενή
bull Περιποίηση άκρων bull Υποδήματα και κάλτσες bull Έλεγχος για φυσαλίδες
εκδορέςτραύματα bull Λάδια ενυδατικά λοσιόν
για αποφυγή ελκών
bull Καλή υγιεινή ουροποιητικούbull Εκκένωση της κύστης μετά
επαφήbull Επαρκή λήψη υγρών bull Αποφυγή σπερματοκτόνων bull Λήψη γιαουρτιού για
βακίλουςbull Εμβολιασμοί
Λοιμώξεις σε διαβητικούςΓενικές αρχές
Αναμένετε το χειρότερο και να είστε ευχαριστημένοι με ότι καλύτερο
Βαριές λοιμώξεις και με επιπλοκές είναι συχνέςo πνευμονία mdashgt αυξημένος κίνδυνος μικροβιαιμίας θανάτουo Χολοκυστίτιδαmdashgt εμφυσηματώδης o Πυελονεφρίτιδαmdashgt αποστήματα εμφυσηματώδη μορφή
νεκρωτική πυελίτιδα επιθετική αντιμετώπισηmdash θεραπεύετε νωρίς
επαγρύπνηση ndashσυνεχή προσεχτική παρακολούθηση
Νεκρωτικές λοιμώξεις δέρματος Αντιμετώπιση
bull Χειρουργικός καθαρισμός όλων των νεκρωμένων ιστών
bull Εμπειρικό αντιβιοτικό σχήμα ndash piperacillintazobactam 45g IV every 6 hours
+ndash clindamycin 600-900mg IV every 8 hours
+
ndash vancomycin 15-20mgkg IV every 12 hoursndash Πιθανά και αντιψευδομοναδική fluoroquinolone ή
αμινογλυκοσίδη Fish DN Pendland SL Danziger LH Skin and Soft-Tissue Infections Dipiro et al Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach 7th Ed McGraw-Hill 20081899-1913
Νεκρωτική Απονευρωσίτιδα τύπου Ι Πολυμικροβιακή
bull Staphylococcus aureus
bull Streptococcus spp
bull Εντεροβακτηριακά (συχνότερα αν έχει πάρει αντιμικροβιακά το τελευταίο τρίμηνο)
bull Pseudomonas aeruginosa επί υδροθεραπείας
bull Αναερόβια
Κλινικά Ευρήματα
Πυρετός
Τοπικός πόνος
Συστηματική τοξικότητα
Αέρας στους ιστούς
Πύλη εισόδου προφανής
Σακχαρώδης διαβήτης
Γάγγραινα Fournier
bull νεκρωτική φασιίτιδα του οσχέου
bull Συνυπάρχει συνήθως λοίμωξη του δέρματος των όρχεων ουρολοίμωξη ή περιεδρικό απόστημα
bull Συνήθως πρόκειται για πολυμικροβιακή λοίμωξη από E Coli Pseudomonas StreptococcusS Aureus Bacteroides Clostridium Salmonella Klebsiella Enterococcus και αναερόβια
bull Ro αέρα υποδορίως στο 89
bull usαέρα στο υποδόριο και πάχυνση περιτονιών
bull Η θνητότητα είναι 15-52 Χειρουργικός καθαρισμός εντός 24 ωρών μειώνει την θνητότητα κατά 71
bull SOS Οι ασθενείς έχουν όψη βαρέως πάσχοντος
Fournier γάγγραιναΑντιμετώπιση
bull Αντιβιοτικά σχήματαbull Αμοξυκιλλίνηκλαβουλανικό αμπικιλλίνησουλμπακτάμη κεφαλοσπορίνη γrsquo
γενεάς + κλινδαμυκίνη ή μετρονιδαζόλη
bull Σιπροφλοξασίνη ή μοξιφλοξασίνη+μετρονιδαζόλη
bull Πιπερακιλλίνη-ταζομπακτάμη
bull Σε υψηλή υποψία σταφυλοκόκκων βανκομυκίνη τεϊκοπλανίνη δαπτομυκίνη
bull Ευρύς χειρουργικός καθαρισμός bull Το υπερβαρικό οξυγόνο είναι διφορούμενης
αποτελεσματικότητας αλλά πάντως η αυξημένη ιστική οξυγόνωση ίσως αναστρέφει την ισχαιμία και βελτιώνει την ανοσία
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ και ΣΔ
Συχνές σε διαβητικούς
bull Περιοδοντίτις
bull Πνευμονία και ΤΒC
bull πυελονεφρίτις κυστίτις περινεφρικό απόστημα
bull Βλεγγονοδερματικές μυκητίασεις
bull Λοιμώξεις μαλακών μορίων (και διαβητικό πόδι οστεομυελίτιδα)
bull Νεκρωτική μυοσίτις
Αποκλειστικά σε διαβητικούς
bull Κακοήθης εξωτερική ωτίτιςbull Ρινοεγκεφαλική μουρκομύκωση bull Εμφυσηματώδεις λοιμώξεις
( πυελονεφρίτις και χολοκυστίτις )bull Μαλακών μορίων
1048696 νεκρωτική φασιίτιδα
1048696 γάγγραινα Fournier
ΜΕΘΟΔΟΙ ΠΡΟΛΗΨΗΣ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ
Πρόληψη λοιμώξεων
bull Tight blood glucose control
Glycemic Measurement
ADA AACE
Average preprandial plasma glucose (mgdL)
70-130 lt110
Peak postprandial plasma glucose (mgdL)
lt180 lt140
HbA1C () lt7 lt65
American Diabetes Association Standard of Medical Care in Diabetes-2011 Diabetes Care 201134S11-S61The American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice for the Management of Diabetes Mellitus 2007 Endocr Pract 200713S3-S76
Πρόληψη λοιμώξεων
bull Επίτευξη στόχων χοληστερόλης και ΑΠ θα αποτρέψει περαιτέρω μικροαγγειακή και μακροαγγειακές επιβάρυνση ndash LDL lt 100mgdL ή lt70mgdL iσε ασθενεις με
καρδιαγγειακή νόσο (MI ΑΕΕ)ndash Τριγλυκερίδια lt 150mgdLndash HDL gt 40mgdL σε άντρες and gt50mgdL σε
γυναίκεςndash ΑΠ lt13080 mmHg
American Diabetes Association Standard of Medical Care in Diabetes-2011 Diabetes Care 201134S11-S61
Six Principles of Prevention of Foot Ulcers
1 Podiatric care
2 Pulse examination
3 Protective shoes
4 Pressure reduction
5 Prophylactic surgery
6 Patient Education
Πρόληψη ndashεκπαίδευση ασθενή
bull Περιποίηση άκρων bull Υποδήματα και κάλτσες bull Έλεγχος για φυσαλίδες
εκδορέςτραύματα bull Λάδια ενυδατικά λοσιόν
για αποφυγή ελκών
bull Καλή υγιεινή ουροποιητικούbull Εκκένωση της κύστης μετά
επαφήbull Επαρκή λήψη υγρών bull Αποφυγή σπερματοκτόνων bull Λήψη γιαουρτιού για
βακίλουςbull Εμβολιασμοί
Λοιμώξεις σε διαβητικούςΓενικές αρχές
Αναμένετε το χειρότερο και να είστε ευχαριστημένοι με ότι καλύτερο
Βαριές λοιμώξεις και με επιπλοκές είναι συχνέςo πνευμονία mdashgt αυξημένος κίνδυνος μικροβιαιμίας θανάτουo Χολοκυστίτιδαmdashgt εμφυσηματώδης o Πυελονεφρίτιδαmdashgt αποστήματα εμφυσηματώδη μορφή
νεκρωτική πυελίτιδα επιθετική αντιμετώπισηmdash θεραπεύετε νωρίς
επαγρύπνηση ndashσυνεχή προσεχτική παρακολούθηση
Νεκρωτική Απονευρωσίτιδα τύπου Ι Πολυμικροβιακή
bull Staphylococcus aureus
bull Streptococcus spp
bull Εντεροβακτηριακά (συχνότερα αν έχει πάρει αντιμικροβιακά το τελευταίο τρίμηνο)
bull Pseudomonas aeruginosa επί υδροθεραπείας
bull Αναερόβια
Κλινικά Ευρήματα
Πυρετός
Τοπικός πόνος
Συστηματική τοξικότητα
Αέρας στους ιστούς
Πύλη εισόδου προφανής
Σακχαρώδης διαβήτης
Γάγγραινα Fournier
bull νεκρωτική φασιίτιδα του οσχέου
bull Συνυπάρχει συνήθως λοίμωξη του δέρματος των όρχεων ουρολοίμωξη ή περιεδρικό απόστημα
bull Συνήθως πρόκειται για πολυμικροβιακή λοίμωξη από E Coli Pseudomonas StreptococcusS Aureus Bacteroides Clostridium Salmonella Klebsiella Enterococcus και αναερόβια
bull Ro αέρα υποδορίως στο 89
bull usαέρα στο υποδόριο και πάχυνση περιτονιών
bull Η θνητότητα είναι 15-52 Χειρουργικός καθαρισμός εντός 24 ωρών μειώνει την θνητότητα κατά 71
bull SOS Οι ασθενείς έχουν όψη βαρέως πάσχοντος
Fournier γάγγραιναΑντιμετώπιση
bull Αντιβιοτικά σχήματαbull Αμοξυκιλλίνηκλαβουλανικό αμπικιλλίνησουλμπακτάμη κεφαλοσπορίνη γrsquo
γενεάς + κλινδαμυκίνη ή μετρονιδαζόλη
bull Σιπροφλοξασίνη ή μοξιφλοξασίνη+μετρονιδαζόλη
bull Πιπερακιλλίνη-ταζομπακτάμη
bull Σε υψηλή υποψία σταφυλοκόκκων βανκομυκίνη τεϊκοπλανίνη δαπτομυκίνη
bull Ευρύς χειρουργικός καθαρισμός bull Το υπερβαρικό οξυγόνο είναι διφορούμενης
αποτελεσματικότητας αλλά πάντως η αυξημένη ιστική οξυγόνωση ίσως αναστρέφει την ισχαιμία και βελτιώνει την ανοσία
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ και ΣΔ
Συχνές σε διαβητικούς
bull Περιοδοντίτις
bull Πνευμονία και ΤΒC
bull πυελονεφρίτις κυστίτις περινεφρικό απόστημα
bull Βλεγγονοδερματικές μυκητίασεις
bull Λοιμώξεις μαλακών μορίων (και διαβητικό πόδι οστεομυελίτιδα)
bull Νεκρωτική μυοσίτις
Αποκλειστικά σε διαβητικούς
bull Κακοήθης εξωτερική ωτίτιςbull Ρινοεγκεφαλική μουρκομύκωση bull Εμφυσηματώδεις λοιμώξεις
( πυελονεφρίτις και χολοκυστίτις )bull Μαλακών μορίων
1048696 νεκρωτική φασιίτιδα
1048696 γάγγραινα Fournier
ΜΕΘΟΔΟΙ ΠΡΟΛΗΨΗΣ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ
Πρόληψη λοιμώξεων
bull Tight blood glucose control
Glycemic Measurement
ADA AACE
Average preprandial plasma glucose (mgdL)
70-130 lt110
Peak postprandial plasma glucose (mgdL)
lt180 lt140
HbA1C () lt7 lt65
American Diabetes Association Standard of Medical Care in Diabetes-2011 Diabetes Care 201134S11-S61The American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice for the Management of Diabetes Mellitus 2007 Endocr Pract 200713S3-S76
Πρόληψη λοιμώξεων
bull Επίτευξη στόχων χοληστερόλης και ΑΠ θα αποτρέψει περαιτέρω μικροαγγειακή και μακροαγγειακές επιβάρυνση ndash LDL lt 100mgdL ή lt70mgdL iσε ασθενεις με
καρδιαγγειακή νόσο (MI ΑΕΕ)ndash Τριγλυκερίδια lt 150mgdLndash HDL gt 40mgdL σε άντρες and gt50mgdL σε
γυναίκεςndash ΑΠ lt13080 mmHg
American Diabetes Association Standard of Medical Care in Diabetes-2011 Diabetes Care 201134S11-S61
Six Principles of Prevention of Foot Ulcers
1 Podiatric care
2 Pulse examination
3 Protective shoes
4 Pressure reduction
5 Prophylactic surgery
6 Patient Education
Πρόληψη ndashεκπαίδευση ασθενή
bull Περιποίηση άκρων bull Υποδήματα και κάλτσες bull Έλεγχος για φυσαλίδες
εκδορέςτραύματα bull Λάδια ενυδατικά λοσιόν
για αποφυγή ελκών
bull Καλή υγιεινή ουροποιητικούbull Εκκένωση της κύστης μετά
επαφήbull Επαρκή λήψη υγρών bull Αποφυγή σπερματοκτόνων bull Λήψη γιαουρτιού για
βακίλουςbull Εμβολιασμοί
Λοιμώξεις σε διαβητικούςΓενικές αρχές
Αναμένετε το χειρότερο και να είστε ευχαριστημένοι με ότι καλύτερο
Βαριές λοιμώξεις και με επιπλοκές είναι συχνέςo πνευμονία mdashgt αυξημένος κίνδυνος μικροβιαιμίας θανάτουo Χολοκυστίτιδαmdashgt εμφυσηματώδης o Πυελονεφρίτιδαmdashgt αποστήματα εμφυσηματώδη μορφή
νεκρωτική πυελίτιδα επιθετική αντιμετώπισηmdash θεραπεύετε νωρίς
επαγρύπνηση ndashσυνεχή προσεχτική παρακολούθηση
Γάγγραινα Fournier
bull νεκρωτική φασιίτιδα του οσχέου
bull Συνυπάρχει συνήθως λοίμωξη του δέρματος των όρχεων ουρολοίμωξη ή περιεδρικό απόστημα
bull Συνήθως πρόκειται για πολυμικροβιακή λοίμωξη από E Coli Pseudomonas StreptococcusS Aureus Bacteroides Clostridium Salmonella Klebsiella Enterococcus και αναερόβια
bull Ro αέρα υποδορίως στο 89
bull usαέρα στο υποδόριο και πάχυνση περιτονιών
bull Η θνητότητα είναι 15-52 Χειρουργικός καθαρισμός εντός 24 ωρών μειώνει την θνητότητα κατά 71
bull SOS Οι ασθενείς έχουν όψη βαρέως πάσχοντος
Fournier γάγγραιναΑντιμετώπιση
bull Αντιβιοτικά σχήματαbull Αμοξυκιλλίνηκλαβουλανικό αμπικιλλίνησουλμπακτάμη κεφαλοσπορίνη γrsquo
γενεάς + κλινδαμυκίνη ή μετρονιδαζόλη
bull Σιπροφλοξασίνη ή μοξιφλοξασίνη+μετρονιδαζόλη
bull Πιπερακιλλίνη-ταζομπακτάμη
bull Σε υψηλή υποψία σταφυλοκόκκων βανκομυκίνη τεϊκοπλανίνη δαπτομυκίνη
bull Ευρύς χειρουργικός καθαρισμός bull Το υπερβαρικό οξυγόνο είναι διφορούμενης
αποτελεσματικότητας αλλά πάντως η αυξημένη ιστική οξυγόνωση ίσως αναστρέφει την ισχαιμία και βελτιώνει την ανοσία
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ και ΣΔ
Συχνές σε διαβητικούς
bull Περιοδοντίτις
bull Πνευμονία και ΤΒC
bull πυελονεφρίτις κυστίτις περινεφρικό απόστημα
bull Βλεγγονοδερματικές μυκητίασεις
bull Λοιμώξεις μαλακών μορίων (και διαβητικό πόδι οστεομυελίτιδα)
bull Νεκρωτική μυοσίτις
Αποκλειστικά σε διαβητικούς
bull Κακοήθης εξωτερική ωτίτιςbull Ρινοεγκεφαλική μουρκομύκωση bull Εμφυσηματώδεις λοιμώξεις
( πυελονεφρίτις και χολοκυστίτις )bull Μαλακών μορίων
1048696 νεκρωτική φασιίτιδα
1048696 γάγγραινα Fournier
ΜΕΘΟΔΟΙ ΠΡΟΛΗΨΗΣ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ
Πρόληψη λοιμώξεων
bull Tight blood glucose control
Glycemic Measurement
ADA AACE
Average preprandial plasma glucose (mgdL)
70-130 lt110
Peak postprandial plasma glucose (mgdL)
lt180 lt140
HbA1C () lt7 lt65
American Diabetes Association Standard of Medical Care in Diabetes-2011 Diabetes Care 201134S11-S61The American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice for the Management of Diabetes Mellitus 2007 Endocr Pract 200713S3-S76
Πρόληψη λοιμώξεων
bull Επίτευξη στόχων χοληστερόλης και ΑΠ θα αποτρέψει περαιτέρω μικροαγγειακή και μακροαγγειακές επιβάρυνση ndash LDL lt 100mgdL ή lt70mgdL iσε ασθενεις με
καρδιαγγειακή νόσο (MI ΑΕΕ)ndash Τριγλυκερίδια lt 150mgdLndash HDL gt 40mgdL σε άντρες and gt50mgdL σε
γυναίκεςndash ΑΠ lt13080 mmHg
American Diabetes Association Standard of Medical Care in Diabetes-2011 Diabetes Care 201134S11-S61
Six Principles of Prevention of Foot Ulcers
1 Podiatric care
2 Pulse examination
3 Protective shoes
4 Pressure reduction
5 Prophylactic surgery
6 Patient Education
Πρόληψη ndashεκπαίδευση ασθενή
bull Περιποίηση άκρων bull Υποδήματα και κάλτσες bull Έλεγχος για φυσαλίδες
εκδορέςτραύματα bull Λάδια ενυδατικά λοσιόν
για αποφυγή ελκών
bull Καλή υγιεινή ουροποιητικούbull Εκκένωση της κύστης μετά
επαφήbull Επαρκή λήψη υγρών bull Αποφυγή σπερματοκτόνων bull Λήψη γιαουρτιού για
βακίλουςbull Εμβολιασμοί
Λοιμώξεις σε διαβητικούςΓενικές αρχές
Αναμένετε το χειρότερο και να είστε ευχαριστημένοι με ότι καλύτερο
Βαριές λοιμώξεις και με επιπλοκές είναι συχνέςo πνευμονία mdashgt αυξημένος κίνδυνος μικροβιαιμίας θανάτουo Χολοκυστίτιδαmdashgt εμφυσηματώδης o Πυελονεφρίτιδαmdashgt αποστήματα εμφυσηματώδη μορφή
νεκρωτική πυελίτιδα επιθετική αντιμετώπισηmdash θεραπεύετε νωρίς
επαγρύπνηση ndashσυνεχή προσεχτική παρακολούθηση
Fournier γάγγραιναΑντιμετώπιση
bull Αντιβιοτικά σχήματαbull Αμοξυκιλλίνηκλαβουλανικό αμπικιλλίνησουλμπακτάμη κεφαλοσπορίνη γrsquo
γενεάς + κλινδαμυκίνη ή μετρονιδαζόλη
bull Σιπροφλοξασίνη ή μοξιφλοξασίνη+μετρονιδαζόλη
bull Πιπερακιλλίνη-ταζομπακτάμη
bull Σε υψηλή υποψία σταφυλοκόκκων βανκομυκίνη τεϊκοπλανίνη δαπτομυκίνη
bull Ευρύς χειρουργικός καθαρισμός bull Το υπερβαρικό οξυγόνο είναι διφορούμενης
αποτελεσματικότητας αλλά πάντως η αυξημένη ιστική οξυγόνωση ίσως αναστρέφει την ισχαιμία και βελτιώνει την ανοσία
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ και ΣΔ
Συχνές σε διαβητικούς
bull Περιοδοντίτις
bull Πνευμονία και ΤΒC
bull πυελονεφρίτις κυστίτις περινεφρικό απόστημα
bull Βλεγγονοδερματικές μυκητίασεις
bull Λοιμώξεις μαλακών μορίων (και διαβητικό πόδι οστεομυελίτιδα)
bull Νεκρωτική μυοσίτις
Αποκλειστικά σε διαβητικούς
bull Κακοήθης εξωτερική ωτίτιςbull Ρινοεγκεφαλική μουρκομύκωση bull Εμφυσηματώδεις λοιμώξεις
( πυελονεφρίτις και χολοκυστίτις )bull Μαλακών μορίων
1048696 νεκρωτική φασιίτιδα
1048696 γάγγραινα Fournier
ΜΕΘΟΔΟΙ ΠΡΟΛΗΨΗΣ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ
Πρόληψη λοιμώξεων
bull Tight blood glucose control
Glycemic Measurement
ADA AACE
Average preprandial plasma glucose (mgdL)
70-130 lt110
Peak postprandial plasma glucose (mgdL)
lt180 lt140
HbA1C () lt7 lt65
American Diabetes Association Standard of Medical Care in Diabetes-2011 Diabetes Care 201134S11-S61The American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice for the Management of Diabetes Mellitus 2007 Endocr Pract 200713S3-S76
Πρόληψη λοιμώξεων
bull Επίτευξη στόχων χοληστερόλης και ΑΠ θα αποτρέψει περαιτέρω μικροαγγειακή και μακροαγγειακές επιβάρυνση ndash LDL lt 100mgdL ή lt70mgdL iσε ασθενεις με
καρδιαγγειακή νόσο (MI ΑΕΕ)ndash Τριγλυκερίδια lt 150mgdLndash HDL gt 40mgdL σε άντρες and gt50mgdL σε
γυναίκεςndash ΑΠ lt13080 mmHg
American Diabetes Association Standard of Medical Care in Diabetes-2011 Diabetes Care 201134S11-S61
Six Principles of Prevention of Foot Ulcers
1 Podiatric care
2 Pulse examination
3 Protective shoes
4 Pressure reduction
5 Prophylactic surgery
6 Patient Education
Πρόληψη ndashεκπαίδευση ασθενή
bull Περιποίηση άκρων bull Υποδήματα και κάλτσες bull Έλεγχος για φυσαλίδες
εκδορέςτραύματα bull Λάδια ενυδατικά λοσιόν
για αποφυγή ελκών
bull Καλή υγιεινή ουροποιητικούbull Εκκένωση της κύστης μετά
επαφήbull Επαρκή λήψη υγρών bull Αποφυγή σπερματοκτόνων bull Λήψη γιαουρτιού για
βακίλουςbull Εμβολιασμοί
Λοιμώξεις σε διαβητικούςΓενικές αρχές
Αναμένετε το χειρότερο και να είστε ευχαριστημένοι με ότι καλύτερο
Βαριές λοιμώξεις και με επιπλοκές είναι συχνέςo πνευμονία mdashgt αυξημένος κίνδυνος μικροβιαιμίας θανάτουo Χολοκυστίτιδαmdashgt εμφυσηματώδης o Πυελονεφρίτιδαmdashgt αποστήματα εμφυσηματώδη μορφή
νεκρωτική πυελίτιδα επιθετική αντιμετώπισηmdash θεραπεύετε νωρίς
επαγρύπνηση ndashσυνεχή προσεχτική παρακολούθηση
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ και ΣΔ
Συχνές σε διαβητικούς
bull Περιοδοντίτις
bull Πνευμονία και ΤΒC
bull πυελονεφρίτις κυστίτις περινεφρικό απόστημα
bull Βλεγγονοδερματικές μυκητίασεις
bull Λοιμώξεις μαλακών μορίων (και διαβητικό πόδι οστεομυελίτιδα)
bull Νεκρωτική μυοσίτις
Αποκλειστικά σε διαβητικούς
bull Κακοήθης εξωτερική ωτίτιςbull Ρινοεγκεφαλική μουρκομύκωση bull Εμφυσηματώδεις λοιμώξεις
( πυελονεφρίτις και χολοκυστίτις )bull Μαλακών μορίων
1048696 νεκρωτική φασιίτιδα
1048696 γάγγραινα Fournier
ΜΕΘΟΔΟΙ ΠΡΟΛΗΨΗΣ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ
Πρόληψη λοιμώξεων
bull Tight blood glucose control
Glycemic Measurement
ADA AACE
Average preprandial plasma glucose (mgdL)
70-130 lt110
Peak postprandial plasma glucose (mgdL)
lt180 lt140
HbA1C () lt7 lt65
American Diabetes Association Standard of Medical Care in Diabetes-2011 Diabetes Care 201134S11-S61The American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice for the Management of Diabetes Mellitus 2007 Endocr Pract 200713S3-S76
Πρόληψη λοιμώξεων
bull Επίτευξη στόχων χοληστερόλης και ΑΠ θα αποτρέψει περαιτέρω μικροαγγειακή και μακροαγγειακές επιβάρυνση ndash LDL lt 100mgdL ή lt70mgdL iσε ασθενεις με
καρδιαγγειακή νόσο (MI ΑΕΕ)ndash Τριγλυκερίδια lt 150mgdLndash HDL gt 40mgdL σε άντρες and gt50mgdL σε
γυναίκεςndash ΑΠ lt13080 mmHg
American Diabetes Association Standard of Medical Care in Diabetes-2011 Diabetes Care 201134S11-S61
Six Principles of Prevention of Foot Ulcers
1 Podiatric care
2 Pulse examination
3 Protective shoes
4 Pressure reduction
5 Prophylactic surgery
6 Patient Education
Πρόληψη ndashεκπαίδευση ασθενή
bull Περιποίηση άκρων bull Υποδήματα και κάλτσες bull Έλεγχος για φυσαλίδες
εκδορέςτραύματα bull Λάδια ενυδατικά λοσιόν
για αποφυγή ελκών
bull Καλή υγιεινή ουροποιητικούbull Εκκένωση της κύστης μετά
επαφήbull Επαρκή λήψη υγρών bull Αποφυγή σπερματοκτόνων bull Λήψη γιαουρτιού για
βακίλουςbull Εμβολιασμοί
Λοιμώξεις σε διαβητικούςΓενικές αρχές
Αναμένετε το χειρότερο και να είστε ευχαριστημένοι με ότι καλύτερο
Βαριές λοιμώξεις και με επιπλοκές είναι συχνέςo πνευμονία mdashgt αυξημένος κίνδυνος μικροβιαιμίας θανάτουo Χολοκυστίτιδαmdashgt εμφυσηματώδης o Πυελονεφρίτιδαmdashgt αποστήματα εμφυσηματώδη μορφή
νεκρωτική πυελίτιδα επιθετική αντιμετώπισηmdash θεραπεύετε νωρίς
επαγρύπνηση ndashσυνεχή προσεχτική παρακολούθηση
ΜΕΘΟΔΟΙ ΠΡΟΛΗΨΗΣ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ
Πρόληψη λοιμώξεων
bull Tight blood glucose control
Glycemic Measurement
ADA AACE
Average preprandial plasma glucose (mgdL)
70-130 lt110
Peak postprandial plasma glucose (mgdL)
lt180 lt140
HbA1C () lt7 lt65
American Diabetes Association Standard of Medical Care in Diabetes-2011 Diabetes Care 201134S11-S61The American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice for the Management of Diabetes Mellitus 2007 Endocr Pract 200713S3-S76
Πρόληψη λοιμώξεων
bull Επίτευξη στόχων χοληστερόλης και ΑΠ θα αποτρέψει περαιτέρω μικροαγγειακή και μακροαγγειακές επιβάρυνση ndash LDL lt 100mgdL ή lt70mgdL iσε ασθενεις με
καρδιαγγειακή νόσο (MI ΑΕΕ)ndash Τριγλυκερίδια lt 150mgdLndash HDL gt 40mgdL σε άντρες and gt50mgdL σε
γυναίκεςndash ΑΠ lt13080 mmHg
American Diabetes Association Standard of Medical Care in Diabetes-2011 Diabetes Care 201134S11-S61
Six Principles of Prevention of Foot Ulcers
1 Podiatric care
2 Pulse examination
3 Protective shoes
4 Pressure reduction
5 Prophylactic surgery
6 Patient Education
Πρόληψη ndashεκπαίδευση ασθενή
bull Περιποίηση άκρων bull Υποδήματα και κάλτσες bull Έλεγχος για φυσαλίδες
εκδορέςτραύματα bull Λάδια ενυδατικά λοσιόν
για αποφυγή ελκών
bull Καλή υγιεινή ουροποιητικούbull Εκκένωση της κύστης μετά
επαφήbull Επαρκή λήψη υγρών bull Αποφυγή σπερματοκτόνων bull Λήψη γιαουρτιού για
βακίλουςbull Εμβολιασμοί
Λοιμώξεις σε διαβητικούςΓενικές αρχές
Αναμένετε το χειρότερο και να είστε ευχαριστημένοι με ότι καλύτερο
Βαριές λοιμώξεις και με επιπλοκές είναι συχνέςo πνευμονία mdashgt αυξημένος κίνδυνος μικροβιαιμίας θανάτουo Χολοκυστίτιδαmdashgt εμφυσηματώδης o Πυελονεφρίτιδαmdashgt αποστήματα εμφυσηματώδη μορφή
νεκρωτική πυελίτιδα επιθετική αντιμετώπισηmdash θεραπεύετε νωρίς
επαγρύπνηση ndashσυνεχή προσεχτική παρακολούθηση
Πρόληψη λοιμώξεων
bull Tight blood glucose control
Glycemic Measurement
ADA AACE
Average preprandial plasma glucose (mgdL)
70-130 lt110
Peak postprandial plasma glucose (mgdL)
lt180 lt140
HbA1C () lt7 lt65
American Diabetes Association Standard of Medical Care in Diabetes-2011 Diabetes Care 201134S11-S61The American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice for the Management of Diabetes Mellitus 2007 Endocr Pract 200713S3-S76
Πρόληψη λοιμώξεων
bull Επίτευξη στόχων χοληστερόλης και ΑΠ θα αποτρέψει περαιτέρω μικροαγγειακή και μακροαγγειακές επιβάρυνση ndash LDL lt 100mgdL ή lt70mgdL iσε ασθενεις με
καρδιαγγειακή νόσο (MI ΑΕΕ)ndash Τριγλυκερίδια lt 150mgdLndash HDL gt 40mgdL σε άντρες and gt50mgdL σε
γυναίκεςndash ΑΠ lt13080 mmHg
American Diabetes Association Standard of Medical Care in Diabetes-2011 Diabetes Care 201134S11-S61
Six Principles of Prevention of Foot Ulcers
1 Podiatric care
2 Pulse examination
3 Protective shoes
4 Pressure reduction
5 Prophylactic surgery
6 Patient Education
Πρόληψη ndashεκπαίδευση ασθενή
bull Περιποίηση άκρων bull Υποδήματα και κάλτσες bull Έλεγχος για φυσαλίδες
εκδορέςτραύματα bull Λάδια ενυδατικά λοσιόν
για αποφυγή ελκών
bull Καλή υγιεινή ουροποιητικούbull Εκκένωση της κύστης μετά
επαφήbull Επαρκή λήψη υγρών bull Αποφυγή σπερματοκτόνων bull Λήψη γιαουρτιού για
βακίλουςbull Εμβολιασμοί
Λοιμώξεις σε διαβητικούςΓενικές αρχές
Αναμένετε το χειρότερο και να είστε ευχαριστημένοι με ότι καλύτερο
Βαριές λοιμώξεις και με επιπλοκές είναι συχνέςo πνευμονία mdashgt αυξημένος κίνδυνος μικροβιαιμίας θανάτουo Χολοκυστίτιδαmdashgt εμφυσηματώδης o Πυελονεφρίτιδαmdashgt αποστήματα εμφυσηματώδη μορφή
νεκρωτική πυελίτιδα επιθετική αντιμετώπισηmdash θεραπεύετε νωρίς
επαγρύπνηση ndashσυνεχή προσεχτική παρακολούθηση
Πρόληψη λοιμώξεων
bull Επίτευξη στόχων χοληστερόλης και ΑΠ θα αποτρέψει περαιτέρω μικροαγγειακή και μακροαγγειακές επιβάρυνση ndash LDL lt 100mgdL ή lt70mgdL iσε ασθενεις με
καρδιαγγειακή νόσο (MI ΑΕΕ)ndash Τριγλυκερίδια lt 150mgdLndash HDL gt 40mgdL σε άντρες and gt50mgdL σε
γυναίκεςndash ΑΠ lt13080 mmHg
American Diabetes Association Standard of Medical Care in Diabetes-2011 Diabetes Care 201134S11-S61
Six Principles of Prevention of Foot Ulcers
1 Podiatric care
2 Pulse examination
3 Protective shoes
4 Pressure reduction
5 Prophylactic surgery
6 Patient Education
Πρόληψη ndashεκπαίδευση ασθενή
bull Περιποίηση άκρων bull Υποδήματα και κάλτσες bull Έλεγχος για φυσαλίδες
εκδορέςτραύματα bull Λάδια ενυδατικά λοσιόν
για αποφυγή ελκών
bull Καλή υγιεινή ουροποιητικούbull Εκκένωση της κύστης μετά
επαφήbull Επαρκή λήψη υγρών bull Αποφυγή σπερματοκτόνων bull Λήψη γιαουρτιού για
βακίλουςbull Εμβολιασμοί
Λοιμώξεις σε διαβητικούςΓενικές αρχές
Αναμένετε το χειρότερο και να είστε ευχαριστημένοι με ότι καλύτερο
Βαριές λοιμώξεις και με επιπλοκές είναι συχνέςo πνευμονία mdashgt αυξημένος κίνδυνος μικροβιαιμίας θανάτουo Χολοκυστίτιδαmdashgt εμφυσηματώδης o Πυελονεφρίτιδαmdashgt αποστήματα εμφυσηματώδη μορφή
νεκρωτική πυελίτιδα επιθετική αντιμετώπισηmdash θεραπεύετε νωρίς
επαγρύπνηση ndashσυνεχή προσεχτική παρακολούθηση
Six Principles of Prevention of Foot Ulcers
1 Podiatric care
2 Pulse examination
3 Protective shoes
4 Pressure reduction
5 Prophylactic surgery
6 Patient Education
Πρόληψη ndashεκπαίδευση ασθενή
bull Περιποίηση άκρων bull Υποδήματα και κάλτσες bull Έλεγχος για φυσαλίδες
εκδορέςτραύματα bull Λάδια ενυδατικά λοσιόν
για αποφυγή ελκών
bull Καλή υγιεινή ουροποιητικούbull Εκκένωση της κύστης μετά
επαφήbull Επαρκή λήψη υγρών bull Αποφυγή σπερματοκτόνων bull Λήψη γιαουρτιού για
βακίλουςbull Εμβολιασμοί
Λοιμώξεις σε διαβητικούςΓενικές αρχές
Αναμένετε το χειρότερο και να είστε ευχαριστημένοι με ότι καλύτερο
Βαριές λοιμώξεις και με επιπλοκές είναι συχνέςo πνευμονία mdashgt αυξημένος κίνδυνος μικροβιαιμίας θανάτουo Χολοκυστίτιδαmdashgt εμφυσηματώδης o Πυελονεφρίτιδαmdashgt αποστήματα εμφυσηματώδη μορφή
νεκρωτική πυελίτιδα επιθετική αντιμετώπισηmdash θεραπεύετε νωρίς
επαγρύπνηση ndashσυνεχή προσεχτική παρακολούθηση
Πρόληψη ndashεκπαίδευση ασθενή
bull Περιποίηση άκρων bull Υποδήματα και κάλτσες bull Έλεγχος για φυσαλίδες
εκδορέςτραύματα bull Λάδια ενυδατικά λοσιόν
για αποφυγή ελκών
bull Καλή υγιεινή ουροποιητικούbull Εκκένωση της κύστης μετά
επαφήbull Επαρκή λήψη υγρών bull Αποφυγή σπερματοκτόνων bull Λήψη γιαουρτιού για
βακίλουςbull Εμβολιασμοί
Λοιμώξεις σε διαβητικούςΓενικές αρχές
Αναμένετε το χειρότερο και να είστε ευχαριστημένοι με ότι καλύτερο
Βαριές λοιμώξεις και με επιπλοκές είναι συχνέςo πνευμονία mdashgt αυξημένος κίνδυνος μικροβιαιμίας θανάτουo Χολοκυστίτιδαmdashgt εμφυσηματώδης o Πυελονεφρίτιδαmdashgt αποστήματα εμφυσηματώδη μορφή
νεκρωτική πυελίτιδα επιθετική αντιμετώπισηmdash θεραπεύετε νωρίς
επαγρύπνηση ndashσυνεχή προσεχτική παρακολούθηση
Λοιμώξεις σε διαβητικούςΓενικές αρχές
Αναμένετε το χειρότερο και να είστε ευχαριστημένοι με ότι καλύτερο
Βαριές λοιμώξεις και με επιπλοκές είναι συχνέςo πνευμονία mdashgt αυξημένος κίνδυνος μικροβιαιμίας θανάτουo Χολοκυστίτιδαmdashgt εμφυσηματώδης o Πυελονεφρίτιδαmdashgt αποστήματα εμφυσηματώδη μορφή
νεκρωτική πυελίτιδα επιθετική αντιμετώπισηmdash θεραπεύετε νωρίς
επαγρύπνηση ndashσυνεχή προσεχτική παρακολούθηση