発達障害児への発達障害児への訪問リハビリテーションの訪問リハビリテーションの

現状と課題現状と課題ー多職種連携の視点からーー多職種連携の視点からー

　　　　　　　　　　　　　　

スマイル訪問看護ステーションスマイル訪問看護ステーション　　　　　　　理学療法士　直井　寿　　　　　　　理学療法士　直井　寿徳徳　　　　　　　 　　　　　　　　　 　　

スマイル訪問看護ステーションのスマイル訪問看護ステーションの紹介紹介

２０００年１２月、小児の訪問を主に行うこと２０００年１２月、小児の訪問を主に行うことを目的に会社設立。を目的に会社設立。

訪問域訪問域　足立区全域、近隣地区　足立区全域、近隣地区 手段手段　車、バイク、自転車　車、バイク、自転車 スタッフスタッフ　看護師４名、　看護師４名、 PTPT ３＋３名、３＋３名、 OTOT ２名２名　　　　　　　相談員１名、保育士１名、社長１　　　　　　　相談員１名、保育士１名、社長１

名　　　　名　　　　　　２、３年前は全国的に見ても小児専門での訪　　２、３年前は全国的に見ても小児専門での訪

問は一般業者ではスマイルだけであったようで問は一般業者ではスマイルだけであったようです。す。

訪問看護ステーションの制度訪問看護ステーションの制度19921992 年年 老人保健法の老人保健法の

一部改正一部改正在宅の在宅の寝たきり老人寝たきり老人

１９９４年１９９４年 健康保険の健康保険の一部改正一部改正

すべてのすべての在宅療養者在宅療養者

２０００年２０００年 介護保険制度の介護保険制度の発足発足

居宅要介護者居宅要介護者

２００６年２００６年 介護保険の介護保険の一部改正一部改正

回数軽減による回数軽減による訪問リハの抑制訪問リハの抑制

現在現在 医療保険医療保険介護保険介護保険

障害児・者障害児・者要介護者要介護者

利用者の現況ー年齢別ー利用者の現況ー年齢別ー

20%

35%10%

6%

10%

19%

未就学児

小学生中学生

６０歳以上

第 50 回全国療研発表資料より

利用者の現況ー年齢別ー利用者の現況ー年齢別ー15%

41%12%

5%

15%

12%

未就学児

小学生中学生

６０歳以上

2007 年 11 月現在

利用者の現況ー疾患別ー利用者の現況ー疾患別ー

65%8%

6%

5%

3%

13%

脳性まひ精神発達遅滞脳炎後遺症神経筋疾患二分脊椎その他

脳性まひ

第 50 回全国療研発表資料より

利用者の現況ー疾患別ー利用者の現況ー疾患別ー

71%

7%

6%

6%

1%9%

脳性まひ精神発達遅滞脳炎後遺症神経筋疾患二分脊椎その他

脳性まひ

２００７年１１月現在

利用者の運動レベル利用者の運動レベル

16%

33%

11%

40%

歩行

座位

寝たきり

臥位

第 50 回全国療研発表資料より

利用者のニード利用者のニード

29%

34%

25%

5%7%

発達援助

回数確保

他にない

通えない

レスパイト

発達援助

回数確保

他にない

第 50 回全国療研発表資料より

他職種との連携他職種との連携 肢体不自由児養護学校　→自立活動部肢体不自由児養護学校　→自立活動部　　　　　　　　　　　　　　　　　 →教　　　　　　　　　　　　　　　　　 →教

室の担任室の担任 地域普通保育園地域普通保育園 通園施設・福祉園・作業所通園施設・福祉園・作業所 装具・車椅子業者装具・車椅子業者 地域の大工さん地域の大工さん 肢体不自由児施設　→肢体不自由児施設　→ PTPT ・・ OTOT ・・ MDMD ヘルパー、訪問保育士、訪問看護師ヘルパー、訪問保育士、訪問看護師

連携例　　　連携例　　　ー自立活動部ーー自立活動部ー 外部専門家として　東京都は都内の全ての養護学校に外部専

門家として PT ・ OT ・ ST ・心理を非常勤で入れることを計画している。

　その計画は 2003 年より開始され、現在６校に外部専門家が導入されている。

求められていること・・・　教師への助言と指導

連携例　　　連携例　　　ー自立活動部ーー自立活動部ー 担当 PT として　方針の統一をはかる。　家での様子や関わり方の情報交換を行う。　装具や車椅子の作成に関しての情報交換。　ハンドリングなどの助言や指導。

→ 共通の土台がないと話し合いにならない。

連携例　　　連携例　　　ー教室ーー教室ー 教室での関わり方や授業姿勢の提案を行う。 教育場面での課題の情報交換。 授業の提案や相談。

小中高一貫校である特色を活かしきれていない。卒業に向かってのゴールを見据えて関わることが少ない。→年度変わりに方針が変わらないように橋渡しをする。

連携例　　　連携例　　　ー教室ーー教室ー

一番子ども達が長くいる場所であり、影響力がある。　

例１：年度で担任が変わった途端に表情がよくなる、歩行距離が増えた。

　　反対に身体が硬くなった。緊張が強くなり落ち着かなくなったなどもよくある。

連携例　　　連携例　　　ー教室ーー教室ー

一番子ども達が長くいる場所であり、影響力がある。

例２：朝の取り組みでのストレッチが積み重なり胡座が簡単にとれるようになった。

　　　　　　　　　　　　　　↓　　取り組み自体をルーティーンでこなすだけに

なっていませんか？　　しっかりと目標を持ってやると変化がわかっ

て　　モチベーションがあがります。

連携例　　　連携例　　　ー福祉機器業者ーー福祉機器業者ー 発注や修理についての検討　　実際に使用する場面での情報の整理や使用方法

を検討できる。　　それを元に必要なものを選択することができる。 出張判定の立会い　　どういった福祉機器が必要であるか、採型や工夫などいつも見ている立場から意見することができる。

利用者さんと業者との通訳という仕事もあります。　　

連携例　　　連携例　　　ー地域のかたーー地域のかたー 普通の大工さん　　玄関からは車椅子が出ずに外出がしにくかった。

地域の大工さんに相談しスロープを作ってもらった。

　いかにも“福祉”という感じでないものを作ってくれた。

　　　　　　　　　　　　　　↓利用者さんが生活しているのは地域です。そこでの資源は有効に使うべきです。　

連携例　　　連携例　　　ー医療施設ーー医療施設ー 例１：作業療法士との連

携　　姿勢保持の道具の作成

を薦められた。しかし家の状況がわからないため相談される。

　　→今あるものを工夫して使用することとして、やり方を母と確認した。

　　

例２：理学療法士との連携

　　 PT の後に訪問が入っていた。 PT では下肢の選択的な動きの練習をしていた。家でそれを日常使用できるようにと床からの立ち上がりを試すと、今までつかまってしか立てなかったのが片膝立ちから初めて立つことができた。

連携例　　　連携例　　　ー医療施設ーー医療施設ー 例３：理学療法士と

の連携　　ＰＴにて上下肢の

活動性向上と体幹を働かせて後方に重心移動できることを練習し、訪問では割り座になってから胡座にまでなることを行うように話し合った。

　

例４①：医師との連携　　呼吸器外来の受診を勧めた。肺内パーカッションの家庭への導入に伴って適正な姿勢の検討を医師と行った。

②訪問看護師との連携　

　　肺内パーカッション使用時の姿勢を伝達した。　

連携例　　　連携例　　　ーヘルパー・訪問保育士・訪問看護師ーーヘルパー・訪問保育士・訪問看護師ー

子どもとの関わり方などを教えてほしいと依頼されることがある。

　　抱っこの仕方　　遊び方　　姿勢変換　　など　

　介助の仕方ひとつでハンドリングになる。　子どもが楽しく、生活しているという場所であり

その手伝いであることは忘れないようにしている。

困った例　　　困った例　　　ー医療施設ーー医療施設ー 医療施設入所中に在宅に向けて家屋内の調整を行っていた。

　　→階段昇降機を導入していたが風呂場の扉の前にレールが延び一度別室に降りてからでないと入浴できない状態になっていた。

　　知識だけではカバーできない難しさ

困った例　　　困った例　　　ー医療施設ーー医療施設ー 車椅子・姿勢保持具の作成

→ 作成に当たり検討されていたが、月一回の頻度での PT であるため話が進まず、こちらでリードすることになった。

→ あまり会わないので、頻回に見ているそちらでやってくれと作成途中の車椅子を渡された。

外来など頻度が少ないことが問題である。　　

困った例　　　困った例　　　ー医療施設ーー医療施設ー 装具の作成

→アライメントはいいが長い時間使うことができない装具。

→訓練室という特別な場所で使っている物を家の中に入れるというミスマッチ。

想像力の欠如？セラピストの質？　　

困った例　　　困った例　　　ー学校ーー学校ー 装具の作成

→ 専門的な知識がなく作成してしまう。

→先生の思いだけで家屋状況、将来のことを考えずに進めてしまう。

本人によりすぎ？必要なことは何？　　

場面での役割の違い場面での役割の違い 医療の医療の PTPT とはとは　子ども自身の運動や姿勢を変えること。　子ども自身の運動や姿勢を変えること。（質）（質）

学校、通園での対応は学校、通園での対応は　毎日の関わりで積み重ねていくこと。（量）　毎日の関わりで積み重ねていくこと。（量） 家での家での PTPT とはとは　どうやったら生活がしやすくなるか実践する　どうやったら生活がしやすくなるか実践する

こと。（実践）こと。（実践）

連携の仕方連携の仕方　　　　　　　　気づいた人間が動く！　　　　　　　　気づいた人間が動く！　　　　　　　　　みんな忙しいんだ！　　　　　　　　　みんな忙しいんだ！　「気づいてしまった」人間は、責任もって目　「気づいてしまった」人間は、責任もって目

の前の子どもの幸せを考えて行動あるのみ。の前の子どもの幸せを考えて行動あるのみ。

　　ただし、連携するには相手を知ることが大切。ただし、連携するには相手を知ることが大切。　　　　　　　　　　　　　　↓　　　　　　　　　　　　　　↓

相手を知る相手を知る どんな人が？どんな人が？ どんなことをしている？どんなことをしている？ 何が得意なの？何が得意なの？ どんな考えを持っている？どんな考えを持っている？ 共通理解を得られるの？共通理解を得られるの？　　　　　　　　　　　↓　　　　　　　　　　　↓実際に会って話し合うのが一番！！実際に会って話し合うのが一番！！　　　　　　　　　　

共通の理解

まとめまとめ

通園・学校・通所

訪問

医療機関

一貫した方針

それぞれの

　　　アプローチ

目の前の子どもが幸せになるように　　　できることを精一杯やりましょう。スマイル訪問看護ステーションHP

　　　　　 http://www.smile-st.com

別版スマイル訪問看護ステーションHP

　　　ｈ ttp://www.geocities.jp/smilehoumon

　　　　　　　　　　 (なの独り言・・・読んでみてください )