糖尿病视网膜病变 手术治疗
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糖尿病视网膜病变 手术治疗. 复旦大学附属眼耳鼻喉科医院 陈钦元. 一,糖尿病视网膜病变概况. 发病率 发病机理 形态 分期 转归 治疗. DR 的发病情况. 糖尿病视网膜病变是目前成人致盲的首要原因,糖尿病患者失明的危险性比正常人高 25 倍。 糖尿病的人群发病率 , 发达国家 9%, 我国(城市) 3-7% 糖尿病例的 DR 发病率约 15% ; 15 年后增至 80 %. 危险因素: 高血糖 高血压 尿蛋白 其他:年龄、病程 ……. DR 的发病机理. 视网膜微血管病变 毛细血管阻塞 高血粘度 高血小板凝聚力 - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
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糖尿病视网膜病变手术治疗
复旦大学附属眼耳鼻喉科医院
陈钦元
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一,糖尿病视网膜病变概况•发病率•发病机理•形态•分期•转归•治疗
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DR 的发病情况• 糖尿病视网膜病变是目前成人致盲的首要原因,
糖尿病患者失明的危险性比正常人高25倍。
• 糖尿病的人群发病率,发达国家 9%,我国(城市)3-7%
• 糖尿病例的DR发病率约15%; 15年后增至80%
危险因素: 高血糖 高血压 尿蛋白 其他:年龄、病程……
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DR 的发病机理
视网膜微血管病变• 毛细血管阻塞 高血粘度 高血小板凝聚力 血管腔变窄 /粗细不均• 毛细血管通透性增高 周细胞消失 血眼屏障破坏
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DR 的发病机理玻璃体病变 玻璃体液化 不完全性 PVD
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DR 的眼底形态
• 出血微 /血管瘤• 水肿 /渗出• 棉毛斑• 新生血管 (视网膜 /视乳头)
• 纤维血管膜增殖• 牵引性 RD• 黄斑水肿
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DR 的 分 期国际分期标准(三期)
非增殖期 增殖前期 增殖期 无 / 有小片缺血区 大片缺血区 大量新生血管 少量新生血管 纤维血管膜牵引 RD
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DR 的分期全国眼底病学组分期标准 1984 年(二型六
期)
单纯型 增殖型1. 出血斑点 /微血管瘤 4. 新生血管 /玻血2.伴硬性渗出 5. 伴增殖3.伴棉毛斑 6. 伴牵引 RD
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增殖性病变的转归
玻璃体液化 玻璃体液化腔
视网膜缺氧 新生血管
不完全 PVD
纤维血管膜 玻血
牵引视网膜
增殖性玻璃体视网膜病变新生血管性青光眼
DRDR PDRPDR
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DR 的主要并发症
•玻璃体出血
•牵引性 RD
•新生血管性青光眼
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DRS 研究提示
高危 PDR (有高度视力丧失危险)
具备以下四者之三: 1, 网膜前 \玻璃体出血 2, 眼底出现新生血管 3, 新生血管位于视乳头或距乳头 1PD 以内 4, 中 \重度的新生血管 PRP 可减少 50% 视力丧失的危险
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DR 的光凝治疗 适应症
背景期:部分光凝(根据 FAG )
增殖前期 / 增殖期: PRP
黄斑水肿: MGP
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DR 的治疗现状• DM 患者忽视眼部并发症
•没有正规的治疗方案 •没能恰当地掌握治疗手段(药物、激光、手术)和时机
•不重视随访
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二, PDR 的手术治疗
• 病变特点• 手术目的• 适应症• 主要操作方法• 术后并发症
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1.PDR 病变特点
• 网膜出血、水肿、血管闭塞• 玻璃体不完全后脱离• 血管纤维膜增生• V--R 粘连含血管• 牵引性 RD
手术难度大 并发症多而严重
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2. 手术适应症• 严重难吸收的玻血• 玻璃体机化伴 V-R牵引• 黄斑前 / 下出血• 早期的虹膜红变
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3. 手术主要操作方法
手术要求 :• 切除全部玻璃体• 剥除 / 分割全部前膜• 全视网膜光凝
( 术后 FFAG 补充激光 )
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4. 术中填充物的使用
• 重水• 气体• 硅油
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重水的应用
适应证:• 视网膜活动性出血,有利止血。• 分离膜,有利剥膜。• 视网膜水肿 /脱离,使视网膜紧贴色素上皮,有利光凝。
术毕取尽眼内重水
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气体的应用
•视网膜有裂孔
•视网膜水肿 /脱离
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硅油的应用• 严重PDR:成片纤维血管膜≥ 2个象限• 显著的牵引性视网膜脱离、黄斑囊样水肿、• 乳头上 \前新生血管襻• 网膜前或下有较多无法清除的积血• 多处视网膜裂孔• 易出血• 独眼• 全身情况差
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硅油的作用•持久顶压:有利网膜复位、减少出血
•术后及时补激光
•阻碍眼内液流动,减少虹膜新生血管 ?
•玻璃体腔透明度增加
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环扎的应用•周边增殖的玻璃体残留较多
•周边牵引未能完全松解
•周边多发性视网膜变性 /裂孔 (尤其下方 )
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5. 手术并发症
• 术中并发症
• 术后并发症
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术中并发症 (1)角膜混浊 :•眼内压高 上皮水肿•眼内压低 后弹力膜皱褶
处理:1,尽量稳定眼内压。2,刮去上皮。3,无晶体眼,前房注透明质酸钠。
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术中并发症 (2)晶体混浊:• 后囊压迹• 局限混浊• 全混• 羽毛样混浊
处理1. 尽量保留较透明的晶状体2. 晶状体摘除者保留完整前 /后囊膜3. 植入人工晶体
灌注液内每 500ml 加 50 %葡萄糖 3-4ml,可减少术中或术后晶状体混浊。
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术中并发症 (3)
瞳孔缩小:•眼内压低•虹膜受刺激
处理:1 ,滴扩瞳剂2 ,灌注液内每 500ml 加肾上腺素 0.1ml3 ,无晶体眼用虹膜钩或切开瞳孔
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术中并发症 (4)眼内出血:• 眼内压低• 损伤血管• 全身凝血机制差 (肾功能差、长期服抗凝剂 )
处理:1,电凝出血点2,升高灌注压3,应用重水4,全身用止血剂
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术中并发症 (5)视网膜裂孔:• 器械损伤• 膜的牵引• 基底玻璃体牵拉
处理:1 ,清除孔周前膜2 ,光 /冷凝3 ,气体 /硅油填充
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术后并发症 (1)玻璃体出血:• I型糖尿病• 伴高血压 /肾功能差• 术中止血 /光凝不充分• 气体填充
处理:下列情况行玻璃体腔灌洗术1, 2周一 2月积血不吸收2,出现大量血影细胞3,眼内压升高4, B 超提示眼底有增殖病变
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术后并发症 (2)眼内压升高 :• 角膜…滤帘水肿 (20-40 %有高眼压 )• PRP ,约 31 %发生房角关闭 (大量光凝 脉络膜 V回流 睫状体肿胀 房角关闭 )
• 气体膨胀 /硅油过量或乳化• 血影细胞 ,虹膜红变 (新生血管性青光眼 )• 环扎处理:1,药物2,对因治疗3,手术
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新生血管性青光眼 是导致术后失明的主要并发症之一 发生率约 18一 33 %• 与晶状体有关:有晶状体 (IOL)/囊膜完整眼发生率低• 与周边玻璃体视网膜增殖有关• 与有无硅油无关 中华眼底病杂志 2002.3. Vol l8 No.1处理:1,补充眼底光凝2,降压药物3,手术
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术后其他并发症
•角膜病变•白内障•视网膜脱离•葡萄膜反应 /眼内炎•中央动脉阻塞•视神经萎缩
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术后血糖变化
•术后 1-2h达高峰,以后下降,第 5天回落至术前水平。
•术后血糖变化与病程、术前血糖水平、手术时间及麻醉效果等有关。
•术后血糖升高与术后手术并发症有直接关系
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手术的价值 ------- 手术后视力
视力改善 〉 0.l 失明黄斑未受累 51~83% 40~62% 5~17%
黄斑受牵拉 59~80% 21~58% 11~19%
牵引网脱 32~53% 25~36% 9~23%
手术有希望保持 /提高视力中华眼底病杂志 Vol 17 . No 3