医保就医、结算流程和注意事项

医保办

已发社保卡参保人员到具备持卡结算条件的医院就医

• 医保门、急诊就医和结算流程• 医保住院类就医和结算流程• 注意事项

一、医保门、急诊就医 结算流程

医 保 种 类

城镇职工

2009年社保卡实施

挂 号1、已发卡的参保人员到定点医院就医时，必须持

社保卡、《北京市基本医疗保险手册》和北京市卫生局规定使用的《北京市地区医疗机构门急诊病历手册》，并主动出示。

2、挂号室审核社保卡和《医保手册》是否一致，扫描社保卡上的信息，如患者享受红名单，可以按医保挂号，诊疗费 4元（其中 2元定额纳入报销范围， 2元患者个人负担）。

3、如患者不享受红名单，由挂号室负责联系计算机中心专门负责人，查明原因，患者不可以按医保挂号。

就 医• 1、参保人员就医时要主动出示社保卡，医生要

查看并按卫生行政管理规定书写《病历手册》，进行处置。未按规定查看、书写《病历手册》，造成违反规定的医疗费用，医保基金不予支付。

• 2、医生要使用“费别”为医保的处方，为参保人员开具符合医疗保险报销规定药品。要严格掌握药品适应症、说明书和用量，做到“急三慢七”。否则医保基金不予支付。

就 医• 3、逐项填写各项内容，字迹清楚，书写规范，

机打处方必须有医生签名。• 4、诊断及病情摘要与用药相符。• 5、提供药品收费清单或在处方上逐药划价。• 6、“毒麻药品”使用“毒麻处方”，急诊应使

用急诊处方。• 7、对于反复来开药的患者，注意查看历史开药

记录，不要重复开药。

结 算• 1、参保人员持社保卡到收费处计价结算医疗费

用时，计价结算结果写入社保卡。• 2、医院垫付基金及个人账户支付部分。其余费

用患者现金交纳。• 3、医院为参保人员出具机打的“中国人民武装

警察部队医疗单位专用收费票据（门急诊类）”，加盖医院收费章，急诊应加盖急诊章。

• 4、检查、治疗费用明细可以机打或手写，也可为科室收费明细。

• 5、机打明细不需要加盖收费章，手写明细及科室收费清单应有填写人签字并加盖收费章。

数据上传• 1、医院计算机中心专人负责数据上传及入

库复核工作，要在完成结算后 48小时内，通过网络或报盘方式将结算数据上传到医疗保险信息系统。

• 2、对于入库成功数据，医院可打印《北京市医疗保险门（急）诊医疗费用申报结算明细表》，并向医院所属区县经办机构进行费用申报。

转 诊• 1、参保人员因病情需要转诊治疗的，医院

医生开具《北京市医疗保险转诊（院）单》，医院医疗保险办公室必须使用参保人员社保卡为其办理审批。

• 2、参保人员办理转诊手续后，在转入医院发生的医疗费用可按医疗保险有关规定结算。

二、医保住院就医 结算流程

1、住院类业务包括普通住院、门诊特殊病、急诊留观和家庭病床2、患者首次持社保卡办理住院类业务时，由医院核对《医保手册》与医疗保险信息系统待遇信息是否一致，不一致的要认真查找原因，准确录入个人历史待遇，完成登记，并在《医保手册》首页书写“社保卡启用”字样，加盖医院结算用章。

普通住院

入院登记• 1、住院处必须在患者入院当日使用社保卡为其

进行入院登记，如患者在红名单内可按医保入院，并留下患者的社保卡，交医保办公室留存。如患者不在红名单内不享受医保待遇，按公费入院（但要按医保政策给予治疗），全额结算，到区县手工报销。

• 2、医院使用社保卡为患者办理入院登记后，因故需要撤销入院登记的，必须使用社保卡办理。

就 医• 1、患者住院期间，医生要严格按照物价和医保

的要求合理检查、合理治疗、合理用药。• 2、自费项目要及时与患者签订《自费协议书》。• 3、出院通知书一式两份，要将患者住院期间的所有诊断写全。

• 4、如是外伤患者，病历和出院通知书上要写清外伤原因。

• 5、出院日期以患者离院日期为准。

转 院

• 患者因病情需要转院治疗的，医院医生开具《北京市医疗保险转诊（院）单》，患者到医院医保办办理审批手续，医院应及时为患者办理结算。

结 算• 1、患者出院时先到医保办留联系电话就可离院，待接到电话通知结帐时，带押金条到医保结算窗口结算，结算结果写入社保卡中。

• 2、医院应为患者出具机打专用收费票据（住院类）和“北京市医疗保险住院费用清单”及“北京市医疗保险住院类费用结算单”。

• 3、医院垫付基金及个人账户支付部分。其余费用患者现金交纳。

急诊留观

• 1、患者急诊留观就医、结算及申报流程按普通住院的要求办理，医院应为患者建立留观病历并按卫生行政部门的有关规定进行管理。

• 2、结算时必须使用计算机打印有“急诊留观”字样的收费票据和“北京市医疗保险住院类费用清单”及“北京市医疗保险住院类费用结算单”。

• 3、出示急诊留观证明，说明患者留观原因，并标明留观起止日期。

门诊特殊病

审 批

• 患者未持社保卡办理过门诊特殊病种审批的，首次持社保卡进行门诊特殊病或住院治疗前，患者应先持社保卡和《医保手册》到区县经办机构更新社保卡内信息。

就 医• 1、医保办为患者做特殊病登记，核对个人历史

记录，留存社保卡，为患者建门诊特殊病病历。• 2、医生根据病情开处方和检查治疗单，并书写特殊病病历。

• 3、患者到医保办审验处方和检查单，加盖“特殊病”章。

• 4、患者持盖有“特殊病”章的单据到收费处划价，再到医保办加盖“医疗保险专用章”。

结 算• 1、医保办将患者特殊病费用进行输入结算并将

结算结果写入社保卡。• 2、给患者出具机打有“门诊特殊病”字样到门

诊收费单据和“北京市医疗保险住院类费用清单”及“北京市医疗保险住院类费用结算单”。。

• 3、“住院类费用结算单”上要写明“费用发生时段”。

• 4、肾移植术后抗排异治疗定额付费结算时，医院提供“北京市医疗保险肾移植术后抗排异治疗患者结算明细表”。

数据上传

• 医院医保办每日向区县医保中心上传住院类业务信息，向区县进行费用申报。

三、注意事项

医保三大目录库的维护• 1、自费药品和医保药品都要维护在药品目录库

中，保证准确无误，由药剂中心负责。• 2、自费检查治疗项目和自费的材料，如门诊已

开展使用并收费，必须维护在诊疗库中，由经济管理科和器材科负责

• 3、所有门诊涉及到的服务设施项目，必须维护在服务设施库中，由经济管理科负责。

红名单 及时更新“享受医保待遇人员名单”　由于医保专用网络无法连通造成无法更“新红名”单时，应立即通过其他备用方式下载更新“红名单”，同时拨打 96102进行断网备案，保证费用正常结算

　红名单未及时更新前，原“红名单”可以继续延用

　　事后区分网络无法连通责任，如由医疗机构原因造成，医保基金不予支付。

入院登记持卡参保人员首次入院

☆参保人员：同时出示“社保卡”和“医疗手册☆定点医疗机构：核对手册记录和后台调出的待遇信息是否一致，不一致查找原因；准确录入个人历史待遇，书写“社保卡启用”字样，加盖结算用章☆以后参保人员的费用分解以此次录入为准

入院登记撤销

转 院

　　参保人员因病情需要转院治疗的，定点医疗机构医生开具《北京市医疗保险转院单》，参保人员到定点医疗机构医疗保险办公室办理审批手续，定点医疗机构应及时为参保人员办理结算

特殊病首次审批

★未持“社保卡”办理过特殊病种审批的，首次持“社保卡”进行门诊特殊病种或住院治疗前，参保人员应先持“社保卡”和“医保手册”到区县经办机构更新“社保卡”内信息。

已发社保卡参保人员到不具备持卡结算条件的医院就医

普通门（急）诊、急诊留观

• 1、医院依据社保卡采集有关信息，并上传医疗费用明细。

• 2、医院为参保人员结算医疗费用时，全额收取现金，出具相关单据，患者按原有流程进行医疗费用申报。

住院、门诊特殊病

• 医院留存患者《医保手册》《病历手册》和社保卡，按原流程办理费用结算和申报。

未发社保卡参保人员到医院就医仍按原流程办理

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